Direction de la Stratégie

Demande de prise en charge (*) Direction Régionale

………………….
Conventions Internationales de Sécurité Sociale - Soins de santé

Réf : 459-1-37

N° de code à barre: Traçabilité Nom de l'établissement de soins

:………………………………………………………….…………………
N° de Prise en charge sur Application Code Etablissement :…………………………………………………………………………………..……… Accord du médecin contrôleur de la CNSS
N°Chambre:………………………………………………………………………………..……………………

Nom du médecin contrôleur

A remplir par l'établissement Estimation du coût de l'hospitalisation par l'établissement
…………………………………………………….
Montant de
Assuré : Base de Taux de
Frais de séjour Nbrs Jours P.U Total H.T prise en
remboursement remboursement
(4) charge
N° d'immatriculation CE :…………………………..
Séjour Normal
Nom et Prénom:………………………………… (1)
Durée prévisible Soins Intensifs
N° CIN :…………………………………………… (1)
Réanimation
Adresse : …………………………………………
Pays d'affiliation………………………………….. Couveuse
Nature de Prestation Code des Lettre clé et Valeur clé Montant
Bénéficiaire des soins : actes cotation NGAP
Actes médicaux
Nom et Prénom:………………………………… Actes chirurgicaux
N° CIN :…………………………………………… Actes paramédicaux
Date de Naissance Actes d'odontologie
Kinésithérapie
Sexe : Féminin Masculin Anesthésie
Bloc opératoire/Salle
Lien de parenté : Assuré Principal d'accouchement
Enfant Surveillance Réanimation
(2)
Conjoint Surveillance médicale
Examens
Biologie
Hospitalisation : Radiologie et imagerie médicale

Nature de la maladie : Autres (anatomopathologie

Nature d'intervention et d'hospitalisation : ECG,EEG,Endoscopie…)
Nature d'hospitalisation : Fournitures Total :
Pharmacie
Prise en charge accordée par le médecin contrôleur (en
Appareils et dispositifs médicaux chiffres)………………………………………………………………..
Motif d'hospitalisation :
Sang et dérivés (En toutes lettres)…………………………………………….……
Date prévisible d'hospitalisation :
(3)
En urgence le : …. / …. / ……………. Total Estimation
(*) La prise en charge par la CNSS est sous réserve de tous les contrôles prévus par la législation en vigueur
Signature et cachet de l'établissement de soins (1) Pour les établissements de soins disposant de ces unités Signature et cachet du médecin contrôleur de la CNSS
(2) A détailler dans le pli confidentiel
(3) La facture correspondante doit parvenir à la CNSS dans un délai de 90 jours.
Date :…………………. (4) CE : Caisse Etrangère
Date :…………………….

Indice de révision : 01