Accueil de professionnels internationaux en Wallonie
ou à Bruxelles
(cinéma/audiovisuel, arts visuels, danse, design, mode,
musique, théâtre, humour, cirque et arts de la rue)
Formulaire
Qui êtes-vous ?
1. Les informations sur le bénéficiaire
Il s’agit de la personne physique ou morale recevant la subvention. Les justificatifs
comptables devront être à ce nom.
Si c’est une personne physique
Nom et Prénom
Numéro de registre national
Numéro de TVA
Adresse (domicile légal)
RIB Le relevé d’identité bancaire doit être joint au
formulaire.
Adresse mail
Téléphone 1
Téléphone 2
Si c’est une personne morale
Nom
Numéro d’entreprise
Numéro de TVA
RIB Le relevé d’identité bancaire doit être joint au
formulaire.
Adresse (siège social)
Adresse mail
Téléphone 1
Téléphone 2
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2. Personne de contact
Nom et prénom
Adresse mail
Téléphone 1
Téléphone 2
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Quel est votre projet ?
1. Le projet d’accueil
Précisez le domaine :
Théâtre
Humour
Cirque
Arts de la rue
2
Danse
Musique
Cinéma/Audiovisuel
Arts visuels
Mode
Design
Autre (à préciser)
Précisez le contexte de l’accueil
Festival
Création d’un spectacle ou d’un œuvre
Action de visibilité
Autre (à préciser)
Expliquez les retombées attendues (vente d’un spectacle, partenariat, visibilité, …).
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Précisez les noms, fonction, nationalité et dates de séjour des professionnels internationaux
attendus.
Nom Fonction Nationalité Dates de séjour
2
Listez les artiste(s), création(s), œuvres de la Fédération Wallonie-Bruxelles qui seront
présentés.
2. Les dates et lieux de la ou des prestations
Artiste(s), création(s),
Dates Lieu Villes
œuvres présentés
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Quel est votre budget ?
La constitution de votre budget est prise en compte dans l’évaluation de votre projet (critère
de sélection).
1. Recettes
Indiquez les demandes de subventions introduites auprès d’autres institutions.
2
Institution Montant demandé Statut (en attente, acceptée, …)
2. Dépenses
Logement
Nom du Dates de séjour Nombre de nuitées Prix par nuitée Nombre de nuitées
professionnel prévues prévues x prix par nuit
Total
Frais de repas estimé par jour (forfait éventuel)
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Nom du professionnel Montant
Total
Frais de déplacement(s) en Fédération Wallonie-Bruxelles (à préciser)
2
Nom du professionnel Montant
Total
Autres
Total des dépenses
(additionnez toutes les dépenses
reprises ci-dessus)
3. Demande d’intervention à WBI
Votre demande peut porter sur 50% de toutes les dépenses éligibles dans le cadre de ce
dispositif.
Avance
Si vous souhaitez une avance, expliquez-en la raison.
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Commentaires éventuels
2
Les informations communiquées engagent votre responsabilité. Ces informations sont
certifiées sincères et véritables.
Vous confirmez que l’artiste ou le groupe visé(e) par cette demande en est informé(e) et a
marqué son accord.
Date
Signature
Pour l’envoi de votre formulaire et les documents à joindre, voyez le chapitre « Votre
demande » dans la description de ce dispositif.
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