Prise en charge d'une
décompensation de BPCO
Cas clinique Meet the experts:
Pr Laurent Brochard & Pr Fekri Abroug
Présenté par: Dr Jamoussi Amira
Service de Réanimation Médicale
Hôpital A. Mami-Ariana 02 décembre 2017
• Mr BH
• 88 ans
• Tabagique à 50 PA non sevré
• ATCD:
• Diabète type 2 au stade de complications dégénératives
• HTA sous monotildiem
• TACFA sous cordarone et sintrom
• BPCO sous miflonide400, foradil et spiriva
• Exacerbateur fréquent, 2 à 3 hospitalisations par an
• Dyspnée stade III à l’état de base
Admis en réanimation pour
« détresse respiratoire avec encéphalopathie respiratoire »
• Malade obnubilé, agité, orthopnéique.
• Distension thoracique ++
• Fréquence respiratoire = 28 cycles/mn
• Légère cyanose des lèvres et des extrémités,
• Signes de lutte respiratoire
• SpO2 = 83 % à l’AA (mis sous lunettes d’O2 3l/mn)
• Auscultation pulmonaire: freinage marqué avec sibilants expiratoires.
• Pression artérielle= 160/70, pouls à 92 bpm.
• Discrets OMI, RHJ
• Apyrétique
• Le reste de l’examen est sans particularités.
GDS sous O2 3l/mn (lunettes): Biologie:
• NFS : GB = 14000/mm3, Ht = 45% ;
Hb=15.8g/l;
• Ph = 7,28 plaquettes =350000/mm3
• PaO2 = 94 mmHg
• Urée = 18 mmol/l,
• PaCO2 = 70 mmHg
• HCO3- = 30 mmol/l • Glycémie = 8 mmol/l
• SaO2 = 98 % • Na+ = 140 mEq/l, K+ = 5.2 mEq/l.
• Lactates= 2.4 mmol/l
• TP=35 %, INR=2.4
Quel serait le facteur de décompensation ?
CAT initiale ?
• O2 ?
• Nébulisations β2 mimétiques ?
• Corticoïdes ?
• Antibiotiques ?
• VNI ?
• Le médecin en charge a considéré le diagnostic de:
« exacerbation sévère de BPCO en rapport avec un bronchospasme
sévère »
• Il décide de mettre le malade sous:
• Nébulisations de β2mimétiques horaires
• Corticoides HSHC 150 mg * 4/j IVD
• VNI
Réglages VNI ?
• Mode ? • MODE VS-AI-PEP
• Paramètres ? • AI= 18 cmH2O
• PEEP= 4 cmH2O
• Pente = 100 ms
• Trigger = -3 cmH2O
• Cyclage = 35%
VSAI
AI=18 cmH2O PEEP=4 cmH2O Pente = 100 ms Trigger = -3 cmH2O Cyclage 35%
Type d’asynchronie ?
• Doubles déclenchements ?
• Efforts inefficaces ?
• Auto-déclenchements ?
• Cycle écourté (cyclage précoce) ?
Type d’asynchronie = Efforts inefficaces
• Augmenter AI ?
• Diminuer Trigger ?
• Augmenter PEEP ?
• Allonger cyclage ?
VS-AI-PEP
AI=18 cmH2O PEEP=4 cmH2O Pente = 100 ms Trigger = -3 cmH2O Cyclage 35%
AI=14 cmH2O PEEP=6 cmH2O Pente = 100 ms Trigger = -1 cmH2O Cyclage 25%
EVOLUTION
• H2: majoration des signes de lutte, épuisement, altération de l’état de
conscience
• Intubation, VMI, Mode VAC (Vt=360 ml; FR=14 cycles/mn; PEP=4
cmH2O; FiO2 =30 %; débit = 60 l/mn)
• Sédation-analgésie pour les besoins de la VM;
VAC
Vt=360 ml FR=14 cycles/mn PEP=4 cmH2O FiO2 =30 % débit = 60 l/mn
EVOLUTION
• Correction progressive des échanges gazeux.
• Arrêt des curares à J2, arrêt de la sédation à J3, réveil et passage en
mode spontané
• J4: AI = 12 cmH2O, PEEP = 5 cmH2O, FiO2 = 35 %
• Ph = 7,42 ; PaO2 = 72 mmHg ; PaCO2 = 48 mmHg ; HCO3- = 32 mmol/l ;
SaO2 = 94 %
EVOLUTION
• Le malade est calme, réveillé, apyrétique
• Stable sur le plan hémodynamique sans amines
• Non encombré, réflexe de toux présent
• Sevrage envisagé
Épreuve de sevrage ?
• VS-tube ?
• AI=7cmH2O et PEEP =0 ?
• VS-PEP ?
• Dès les premières 10 mn après la mise sous Pièce en T avec 3l O2:
• Polypnée, sueurs
• Tirage, respiration paradoxale
• HTA 180/110 cmH2O
• Désaturation
• AP: sibilants ++ et quelques crépitants
Cause d’échec de sevrage ?
• PAVM ?
• Bronchospasme ?
• OAP ?
• Embolie pulmonaire ?
• Neuromyopathie de réanimation ?
• Autre réponse ??
• Right heart catheterization: Gold standard; augmentation de la PAPO ou
baisse de la SvO2
• Transthoracic echocardiography
• Cardiac biomarkers
Exploration de la fonction diaphragmatique ?
• Gold standard: électrostimulation du diaphragme
• Échographie diaphragmatique ?
CAT ? ordre ++
• Enquête bactériologique ? • Rx Thorax?
• Pro BNP ? Troponines ? • ECG ?
• Ht – Protidémie? • Échocardiographie ?
• Bilan phosphocalcique ? • Échographie diaphragmatique ?
• Procalcitonie ? • Angio-TDM thoracique ?
• On décide d’explorer la fonction cardiaque (ETT+biomarqueurs) et de
faire un bilan métabolique.
On rebranche et on fait une ETT :
• Échogénicité médiocre, voie sous costale accessible:
• FE VG 45-50 %
• Légère hypokinésie de la paroi antérieure
• PR VG (sous réserve FA, valeurs moyennées): Em/Am < 1, Em/E’ 10.5
• Cavités droites dilatées
• PAPs = 45 mmHg
• Rectitude du SIV
• SDTi= 15 cm/s TAPSE=1.8 cm
Le lendemain, avant la 2ème tentative:
• Ht, Protidémie
• Pro-BNP
• ETT
Pièce en T 3l/mn, épuisement au bout de 15
mn, avant de rebrancher:
• Ht, Protidémie
• Pro-BNP
• ETT
Avant Pièce en T Sous pièce en T ▲
Hématocrite (%) 42 47 12 %
Protidémie (g/l) 55 61 11 %
Pro-BNP (pg/ml) 700 1300 85 %
Em/Am 0.67 1.20 79 %
Em/E’ 10 14 40 %
OAP de sevrage
Traitement ?
• Diurétiques ?
• Dérivés nitrés ?
• Dobutamine ?
• IEC ?
• Lévosimendan ?
• Le patient a bénéficié de
• Correction de l’hypophosphorémie
• Dérivés nitrés IVL (selon PA)
• Lasilix 40 mg * 2 /j IVD
• Il a été extubé à J9.
• Précaution après extubation ?
43 malades dont 77 % IRC
VNI (2h)
Intubatio
n et VI
Sédation Arrêt SBT
et curares curares VS AI 2
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13
SBT Dérivés nitrés Arrêt Sortie à
Arrêt 1 + diurétiques SBT 3 domicile
sédation VNI
Extubation
VNI
MERCI
