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Dossiers
transversaux
Agathe Giltaire
RELECTEURS Dr Yohan N'Guyen, Médecin spécialiste en Maladies infectieuses, hôpital de Reims
Dr Jean-Charles Kleiber, Chef de Clinique, service de Neurochirurgie, hôpital de Reims

Dossiers et questions isolées

type concours
100 % QRM
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 LES DOSSIERS ECNi
DOSSIERS
TRANSVERSAUX
Agathe Giltaire
e
12 aux ECN 2015, Interne d’anesthésie-réanimation à Reims
Ingénieur diplômée d'Agroparitech

Relecture :
Dossiers cliniques : Dr Yohan N’Guyen,
Praticien Hospitalier, Spécialiste en maladies infectieuses, Hôpital Robert Debré, Reims.

Questions isolées : Dr Jean-Charles Kleiber,

Chef de clinique en Neurochirurgie, Hôpital Maison Blanche, Reims.
ISBN : 978-2-84371-879-3
Couverture : Primo & Primo
Intérieur : Patrick Leleux PAO

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants
droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par
quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

© Estem-Vuibert – mars 2016 – 5, allée de la 2e DB – 75015 Paris

Site Internet : [Link]
DOSSIER

18
N°
Les tontons flingueurs

Items 11 – 62 – 72 – 265 – 326

Énoncé
Mme L., 31 ans, est amenée par son mari pour une modification récente de son comportement. Depuis 10 jours, elle
est absolument infernale. Elle court partout, ne cesse d’avoir des projets différents, plus farfelus les uns que les autres.
Elle a d’abord voulu construire une piscine dans le jardin, a loué une mini-pelle et creusé une tranchée dans la pelouse.
Le lendemain, elle a décidé de créer une marque de vêtements, elle a fait 200 km en voiture pour aller acheter pour
plus de 1 000 € de prêt-à-porter et de cosmétiques dans les magasins, pour s’inspirer explique-t-elle avant d’aller
déposer des demandes de prêt à la banque. Les soirs, elle se rend en boîte de nuit pour recruter des mannequins et
rentre ivre au petit matin.
La nuit dernière, elle n’est pas sortie car elle devait écrire ses mémoires. À 5 h du matin, elle faisait du vélo elliptique
dans l’appartement.
« Elle parle tout le temps et ne dort plus. Je n’arrive plus à la suivre, elle n’a jamais été comme ça. »
Habituellement, elle est plutôt calme, travaille comme infirmière en cardiologie.
Elle a comme antécédent des migraines qu’elle traite par anti-inflammatoires et sumatriptan. Elle se trouve un peu
ronde et aurait commandé il y a six mois des médicaments sur Internet, il ne sait pas de quoi il s’agit. Elle a fait une
bouffée délirante aiguë vers 16 ans et ne prend plus de traitement depuis. Sa mère s’est suicidée quand elle avait
15 ans et son frère ainé est aussi suivi par un psychiatre. Il ne sait pas pourquoi car ils ne se fréquentent plus depuis
plusieurs années.
Quant à Mme L. elle vous dit : « Je ne vois pas pourquoi je suis là, docteur ! Je n’ai jamais été aussi en forme, au top,
au top du top ! Mais bon, vous êtes cool, Raoul ! comme dans le film : J’vais lui montrer qui c’est Raoul ! » Elle éclate
de rire. « Trop marrant ce film, je me souviens plus du titre. Tiens, je mangerai bien un panini, pas vous ? »

1. Sur la citation ci-dessus soulignée, quel(s) élément(s) sémiologique(s) identifiez-vous ?

❏ A. Hypersyntonie
❏ B. Néologismes
❏ C. Rires immotivés
❏ D. Anosognosie
❏ E. Tachypsychie

Bien que logorrhéique, la patiente ne semble pas délirante. Il n’y a pas de désorientation temporospatiale. Elle se lève
et commence à se déshabiller au milieu de la pièce. En enlevant son soutien-gorge, elle vous dit « Examinez-moi,
docteur, je suis toute à vous ! »

2. À ce stade de l’observation quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) pour le trouble
présenté par la patiente ?
❏ A. Érotomanie
❏ B. Épisode maniaque
❏ C. Pharmacopsychose
❏ D. Syndrome frontal
❏ E. Bouffée délirante aiguë

DOSSIER N° 18 135
 À l’examen clinique : la pression artérielle est à 130/80 mmHg, le pouls à 88 bpm, la température est à 37,2 °C.
L’examen cardio-vasculaire est normal, l’abdomen est souple. Il n’y a pas de trouble du transit.

3. Quel(s) signe(s) clinique(s) serait (seraient) en faveur d’un syndrome frontal chez cette patiente ?
❏ A. Dysarthrie
❏ B. Grasping reflex
❏ C. Prosopagnosie
❏ D. Hallucinations visuelles
❏ E. Persévérations dans les épreuves type Go, no go

L’examen neurologique est normal.

Sur le bilan biologique : hémogramme, ionogramme, calcémie, bilan thyroïdien, rénal et hépatique, tout est normal.
Les recherches de toxiques sanguins et urinaires sont négatives. Les dosages médicamenteux aussi. Les médicaments
achetés par la patiente sur Internet étaient en fait des laxatifs osmotiques. L’IRM cérébrale est normale.

4. Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) pour le trouble présenté par la patiente ?
❏ A. Trouble bipolaire de type 1
❏ B. Trouble bipolaire de type 2
❏ C. Trouble bipolaire de type 3
❏ D. Cyclothymie
❏ E. Trouble de la personnalité de type histrionique

Vous concluez donc à un premier épisode maniaque inaugural d’un trouble bipolaire de type 1 chez cette femme de
31 ans.

5. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) lié(s) à son état actuel ?

❏ A. Conduites à risques : rapports sexuels non protégés
❏ B. Dépenses inconsidérées
❏ C. Risque suicidaire
❏ D. Ictus amnésique
❏ E. Virage dépressif

La patiente refuse une hospitalisation en service de psychiatrie. De toute façon, elle se sent très bien et a beaucoup
de projets à réaliser. Vous envisagez une hospitalisation sans consentement.

6. Quelle(s) modalité(s) d’hospitalisation peut (peuvent) être mise(s) en œuvre ici ?

❏ A. Soins psychiatriques en péril imminent
❏ B. Soins psychiatriques à la demande d’un tiers
❏ C. Soins psychiatriques en procédure d’urgence
❏ D. Soins psychiatriques sur demande d’un représentant de l’État
❏ E. Hospitalisation par ordonnance de placement provisoire

Vous décidez de faire hospitaliser la patiente selon une procédure de soins psychiatriques à la demande d’un tiers. Vous
rédigez un certificat médical en ce sens.

7. Quel(s) élément(s) doit (doivent) figurer dans ce certificat médical ?

❏ A. « L’état mental de la patiente nécessite des soins continus et une surveillance constante »
❏ B. « La patiente souffre d’un trouble bipolaire de type 1 »
❏ C. « Certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en mains propres pour faire valoir ce que
de droit »
❏ D. « Les troubles mentaux rendent impossibles le consentement de la patiente »
❏ E. « En référence à l’article L.31212-3 du Code de la santé publique »

8. Quelle(s) pièce(s) est (sont) à fournir pour une hospitalisation en soins psychiatriques à la demande
d’un tiers ?
❏ A. Deux certificats médicaux circonstanciés dont un médecin appartenant à l’établissement d’accueil
❏ B. Deux certificats médicaux circonstanciés dont un médecin n’appartenant pas à l’établissement
d’accueil
❏ C. Demande du juge des tutelles
❏ D. Arrêté préfectoral
❏ E. Demande du tiers avec preuve de son identité et de celle du patient

136 ÉNONCÉ
La patiente est finalement hospitalisée en milieu psychiatrique. Devant son agitation initiale elle reçoit un traitement
neuroleptique sédatif. Vous souhaitez instaurer également un traitement de fond pour le trouble bipolaire.

9. Quelle(s) est (sont) le(s) traitement(s) envisageable(s) en première intention ?

❏ A. Thymorégulateur : lithium
❏ B. Antiépileptiques : ex. : carbamazépine
❏ C. Sismothérapie
❏ D. Antidépresseurs hors catégorie : mirtazapine
❏ E. Neuroleptiques atypiques à visée thymorégulatrice : olanzapine

Vous décidez d’introduire un traitement thymorégulateur par lithium chez cette patiente.

10. Quel(s) examen(s) doit comporter votre bilan préthérapeutique ?

❏ A. ECG
❏ B. TSHus
❏ C. Bandelette urinaire +/- protéinurie des 24 h
❏ D. β-hCG
❏ E. Sérologies VHB, VHC

11. Quelle(s) mesure(s) non médicamenteuse(s) associez-vous pour la prise en charge au long cours du trouble
bipolaire ?
❏ A. Thérapie cognitivo-comportementale avec technique d’exposition progressive
❏ B. Contraception efficace par ligature des trompes
❏ C. Éducation thérapeutique : observance du traitement, effets indésirables
❏ D. ALD 100 %
❏ E. Repérer les signes annonciateurs de rechutes

Le trouble thymique de la patiente est bien équilibré sous traitement. L’observance est bonne. Les lithémies réalisées
pendant le suivi sont dans l’intervalle thérapeutique. Elle consulte son médecin traitant ce jour devant l’apparition
récente d’un syndrome polyuro-polydipsique.
À l’examen clinique, la pression artérielle est à 120/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 70 bpm, la température à
37,2 °C. Il n’y a pas de perte de poids récente, pas de pli cutané persistant, pas d’œdème des membres inférieurs. La
langue est discrètement sèche. Le reste de l’examen clinique est normal.
Un bilan biologique est demandé, dont les résultats sont les suivants :
– Na+ : 149 mmol/L, K+ : 3,6 mmol/L, Cl- : 119 mmol/L, RA : 25 mmol/L ;
– glycémie : 1 g/L ;
– urée : 4 mmol/L, créatinine : 68 μmol/L.

12. Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) concernant l’osmolalité plasmatique de cette patiente ?
❏ A. Elle ne peut pas être calculée à partir des données disponibles
❏ B. L’osmolalité est de 299 mOsm/kg d’eau
❏ C. L’osmolalité est de 303,5 mOsm/kg d’eau
❏ D. La patiente est en hyperosmolalité
❏ E. La patiente est en hypo-osmolalité

13. Au vu de ces éléments, quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) concernant l’état d’hydratation
de la patiente ?
❏ A. Il existe une hyperhydratation intracellulaire
❏ B. Il existe une déshydratation intracellulaire
❏ C. Il existe une hyperhydratation extracellulaire
❏ D. Il existe une déshydratation extracellulaire
❏ E. Le secteur extracellulaire est normal

14. Devant un syndrome polyuro-polydipsique, quelle(s) est (sont) la (les) principale(s) cause(s) à évoquer ?
❏ A. Diabète sucré
❏ B. Diabète insipide
❏ C. Insuffisance surrénalienne
❏ D. Hypocalcémie
❏ E. Potomanie

DOSSIER N° 18 137
 L’osmolalité urinaire est anormalement abaissée. Lors du test de restriction hydrique, elle ne se corrige pas. De même
après l’injection d’ADH exogène, l’osmolalité urinaire reste de l’ordre de 100 mOsm/kg d’eau.

15. Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) au vu des éléments ci-dessus ?
❏ A. Il existe un diabète insipide central
❏ B. Il existe un diabète insipide néphrogénique
❏ C. Il existe une potomanie
❏ D. Probablement iatrogène au lithium
❏ E. Probablement d’origine paranéoplasique

138 ÉNONCÉ
Corrigé
Réponse Cotation Commentaire
Le sujet réagit de façon excessive à l’ambiance. Il est tout de suite très à l’aise,
A ✕ 10
dans toutes les situations, ce qui donne une impression de familiarité.
C’est la création de nouveaux mots, il fait partie du syndrome dissociatif dans
B
la schizophrénie.
QRM 1

Aux ECN, cette expression est réservée à la dissociation émotionnelle du patient

schizophrène.
C Un rire immotivé c’est quand la patiente vous dit « Je pense à mon petit chat
qui est mort » et se met à rire. Il n’a pas essayé de faire une blague.
Ici le tableau est davantage un tableau de ludisme.
D ✕ 5 La patiente ne reconnaît pas le trouble.
Avec ses passages « du coq à l’âne », la patiente est difficile à suivre, mais
E ✕ 5
non délirante.

Réponse Cotation Commentaire

L’érotomanie est une psychose chronique non dissociative avec un délire systé-
A
matisé basé sur la conviction délirante d’être aimée.
QRM 2

B ✕ 10
C ✕ 5
D ✕ 5
E Pas d’argument pour un délire ici.
Le piège dans cette question est l’expression « À ce stade de l’observation » car vous n’avez pas pu examiner la patiente,
notamment au point de vue neurologique.
La prise de toxique ne peut pas non plus être éliminée, d’autant plus qu’il y a notion d’un traitement commandé sur
Internet.

Réponse Cotation Commentaire

A Sur le plan neurologique, elle est plutôt d’origine cérébelleuse.
B ✕ 10 La patiente saisit tous les objets à sa portée.
QRM 3

Trouble de la reconnaissance des visages, qui provient plutôt de lésions des

C
lobes temporaux et occipitaux.
Causes très variables, plutôt d’origine neurologique que psychiatrique. Elles ne
D
sont pas spécifiques du syndrome frontal.
E ✕ 10 La patiente n’arrive pas à se contrôler, à retenir la réponse impulsive.
Une question de cours sur la sémiologie neurologique. Le syndrome frontal est souvent évoqué devant une désinhibition,
il ne faut pas oublier qu’il peut aussi donner des tableaux d’apathie (le plus fréquent).

Réponse Cotation Commentaire

Tout épisode maniaque authentifié suffit à porter le diagnostic de trouble bipo-
A ✕ 20
laire de type 1. Il n’y a pas de délai spécifique.
B Au moins un épisode hypomaniaque
QRM 4

C’est le virage maniaque sous antidépresseur. Un sujet peut être bipolaire de

C
types 1 et 3, ce n’est pas mutuellement exclusif.
Il n’y a pas de franc retentissement sur le quotidien. C’est la différence avec la
D
maladie psychiatrique.
Les troubles de la personnalité correspondent à des états permanents stables
E
dans le temps, on ne peut pas conclure lors d’un épisode aigu.

DOSSIER N° 18 139
 Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 5 Liée à la désinhibition.
QRM 5 B ✕ 5
Réponse indispensable**. Toujours : du fait de la forte labilité émotionnelle
C ✕ 10 et de l’impulsivité de cet état. De manière générale : 15 % des bipolaires
décèdent par suicide.
D
E Le virage dépressif est plutôt un risque à long terme pour le patient bipolaire.

Réponse Cotation Commentaire

Dans les situations où aucun tiers ne peut être sollicité, ou si le tiers risque de
A
devenir persécuteur désigné dans les paranoïas.
✕
QRM 6

B 20 Ici le tiers est présent : il s’agit du mari de la patiente.

C Tiers + 1 seul certificat médical.
Lorsque le comportement du patient compromet la sûreté des personnes ou
D
peut porter atteinte de façon grave à l’ordre public.
Il s’agit des soins sans consentement destinés aux mineurs. Elle concerne les
E
soins urgents pour lesquels on n’a pas l’accord des parents.

Réponse Cotation Commentaire

A ✕ 10
QRM 7

B Il ne faut pas donner le diagnostic. en revanche il faut décrire les troubles.

Cette phrase est à mettre quand le patient ou un tiers demande un certificat
C
médical, par exemple pour des coups et blessures.
D ✕ 10
E Pour la SPDT, c’est L.3212-1.

Réponse Cotation Commentaire

A
C’est subtil, mais cette procédure est à bien connaître. On ajoutera qu’il s’agit
B ✕ 10
QRM 8

de médecins thésés et qu’ils ne sont pas obligés d’être psychiatres.

Pas dans ces procédures, ils sont impliqués dans les mesures de protection
C
juridique : tutelle et curatelle.
Pour les soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un représen-
D
tant de l’état.
E ✕ 10 La preuve de l’identité : copie de la pièce d’identité du tiers et du patient.

Réponse Cotation Commentaire

Réponse indispensable**. Le traitement thymorégulateur à connaître parfai-
A ✕ 10
tement.
Deux alternatives : carbamazépine (Tegretol®) et divalproate de sodium (Depa-
B ✕ 5
kote®).
QRM 9

C’est un traitement en aigu en cas de fureur maniaque ou de résistance au

C
traitement.
Réponse Contre-indication absolue de tous les antidépresseurs chez les patients bipo-
D inaccep- laires : ils peuvent être à l’origine de virages maniaques.
table*
Les neuroleptiques ayant l’AMM dans le traitement de l’accès maniaque sont
E ✕ 5 olanzapine, rispéridone, quiétapine et en prévention des rechutes du trouble
bipolaire.

* Réponse inacceptable = 0 à la question si cochée.

** Réponse indispensable = 0 à la question si non cochée.

140 CORRIGÉ
 Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 5 Peut donner des troubles du rythme.
B ✕ 5 Hypothyroïdie sous lithium.
QRM 10

Associé bien sûr au dosage de la créatininémie. Il s’agit d’éliminer toute

C ✕ 5
néphropathie sous-jacente.
Réponse indispensable**. Risque de cardiopathie chez le fœtus. Le lithium
D ✕ 5
doit être associé à une contraception efficace.
E Plutôt avant les immunosuppresseurs.

Réponse Cotation Commentaire

A Pour le traitement des phobies.
Réponse
QRM 11

La ligature des trompes n’est pas une méthode de contraception mais une
B inaccep- stérilisation.
table*
C ✕ 10 Pour une meilleure alliance thérapeutique.
D ✕ 5
E ✕ 5 C’est l’un des volets de la PSYCHOÉDUCATION.

Réponse Cotation Commentaire

A
B
QRM 12

La formule est 2 Na+ en mmol + glycémie en mmol (on rappelle 1 g/L =

5,5 mmol/L)
C ✕ 10
L’urée n’est pas prise en compte dans le calcul de l’osmolalité plasmatique en
raison de son libre passage à travers les membranes cellulaires.
Le seuil est de 285 mOsm/kg d’eau. Cela correspond à une déshydratation
D ✕ 10
intracellulaire.
E

Réponse Cotation Commentaire

A
QRM 13

B ✕ 10 Comme le traduit l’hyperosmolalité.

C
D
E ✕ 10 Ni pli cutané persistant, ni œdème, ni variation du poids.

Réponse Cotation Commentaire

A ✕ 5
QRM 14

B ✕ 10
L’insuffisance surrénalienne donne un tableau de déshydratation extracellulaire
C
avec hypoglycémie, hyponatrémie et hyperkaliémie.
D C’est l’hypercalcémie.
E ✕ 5
Une question de cours, hyperclassique.

* Réponse inacceptable = 0 à la question si cochée.

** Réponse indispensable = 0 à la question si non cochée.

DOSSIER N° 18 141
 Réponse Cotation Commentaire
A Augmentation de l’osmolalité urinaire après l’injection de minirin (ADH exogène)
QRM 15 B ✕ 10
Augmentation de l’osmolalité urinaire après l’épreuve de restriction hydrique
C
en milieu hospitalier.
D ✕ 10 La première cause de diabète insipide néphrogénique.
E
Une question difficile : je vous invite à regarder le lien suivant, dont le schéma est assez clair : [Link]
maladie-chroniquE/d %C3 %A9marche-diagnostique-devant-un-syndrome-poly-uropolydipsique
Total ........... / 300

Synthèse

Zoom ici sur le lithium : c’est le traitement de référence du trouble bipolaire.

Réflexe : lithium + CONTRACEPTION EFFICACE.

Bilan préthérapeutique Effets indésirables Suivi

Comme pour tous les traitements en À court terme : Tous les 3 mois :
psychiatrie : – prise de poids ; – ionogramme, urée, créatinine ;
– NFS, plaquettes ; – tremblements ; – lithémie.
– glycémie à jeun et exploration – nausées, vomissements diarrhées ; Tous les ans : TSH, PTH, calcémie,
d’une anomalie lipidique ; – syndrome polyuro-polydipsique ; ECG.
– ionogramme, urée, créatinine ; – acné, psoriasis.
– bilan hépatique ; À court terme :
– ECG ; – insuffisance rénale (tubulopa-
– β-hCG +++. thies +++) ;
Spécial lithium : – hypothyroïdie ;
– TSH ; – hyperparathyroïdie.
– PTH ; Interactions avec les AINS, diuré-
– BU +/– protéinurie des 24 h ; tiques et certains antibiotiques.
– EEG si antécédents d’épilepsie.
Au niveau des troubles de l’hydratation le diabète insipide fait partie des plus difficiles à comprendre pour les étudiants.
Il faut retenir les éléments suivants :
– il est souvent présenté à partir d’un tableau de déshydratation intracellulaire ou globale ;
– il se manifeste sous forme d’un tableau de syndrome polyuro-polydipsique ;
– il correspond à un défaut de sécrétion ou de fixation de l’ADH qui est à l’origine d’une dilution (hypo-osmolalité)
permanente des urines quel que soit le niveau d’hydratation. C’est ce qui est testé par l’épreuve de restriction
hydrique : pour distinguer central (défaut de sécrétion) et néphrogénique (inefficacité des récepteurs), on injecte de
l’ADH exogène = test au minirin, qui corrige logiquement le diabète insipide central.

Items abordés dans ce dossier

N° 11 : Soins psychiatriques sans consentement L’avis du conférencier
N° 62 : Trouble bipolaire de l’adolescent et de
l’adulte Avec la nouvelle formule en QCM, les dossiers de
N° 72 : Prescription et surveillance des psychotropes psychiatrie vont laisser la part belle aux traitements
(voir item 326) et à leurs effets indésirables.
La traditionnelle question « Faites l’analyse sémiolo-
N° 265 : Troubles de l’équilibre acidobasique et
gique de l’énoncé » n’étant plus possible, il va bien
désordres hydroélectrolytiques
falloir trouver des alternatives.
N° 326 : Prescription et surveillance des classes C’est donc le pari le plus judicieux quand on travaille
de médicaments les plus courantes chez l’adulte et la psychiatrie : maîtriser les traitements.
chez l’enfant

142 CORRIGÉ
 DOSSIER

26
N°
Lolita

Items 47 – 51 – 143 – 173 – 253 – 296

Énoncé
Médecin généraliste, vous recevez en consultation Lolita, 16 ans pour un certificat médical. Elle souhaite pratiquer
l’aviron à la rentrée scolaire. Elle passe en 1re ES.
Vous connaissez bien cette patiente que vous suivez depuis son plus jeune âge. Mais, comme elle n’est plus malade,
vous ne l’aviez pas vue depuis quelques années. Vous en profitez pour refaire le point sur son carnet de santé.

1. Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) concernant les certificats médicaux rédigés en vue
d’une pratique sportive ?
❏ A. Ce sont des certificats d’aptitude à la pratique sportive
❏ B. Ce sont des certificats de non contre-indication à la pratique sportive
❏ C. La réalisation d’un ECG est indispensable
❏ D. Ces certificats doivent être rédigés par un médecin du sport
❏ E. Ces certificats engagent la responsabilité du médecin qui les rédige

Vous regardez le carnet de vaccination et constatez que votre patiente n’est pas à jour concernant la vaccination contre
le papillomavirus humain (HPV).

2. Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) concernant la vaccination contre l’HPV ?
❏ A. La calendrier vaccinal la recommande pour tous les enfants de 11-13 ans
❏ B. La patiente est trop âgée pour bénéficier du protocole de rattrapage pour cette vaccination
❏ C. Il existe sous forme de vaccin trivalent et de vaccin tétravalent
❏ D. Il est remboursé par la Sécurité sociale
❏ E. Il dispense la patiente d’un suivi par frottis cervicovaginal

196 ÉNONCÉ
Vous tracez la courbe de croissance staturopondérale de votre patiente et obtenez le résultat suivant :

3. Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) au sujet ce document ?

❏ A. C’est une courbe de croissance normale
❏ B. Il y a une cassure de la courbe de croissance staturale
❏ C. La taille actuelle de la patiente est inférieure à -2 DS par rapport à la taille attendue pour l’âge
❏ D. La cassure pondérale est moins marquée que la cassure staturale
❏ E. Le poids n’est pas dans la même courbe de croissance que la taille, la patiente est en surpoids

Vous mettez en évidence un retard de croissance staturopondéral.

À l’interrogatoire, les parents de Lolita vous confirment qu’elle est la plus petite de sa classe. Cela les étonne un peu
car sa mère fait 1,67 m et son père 1,80 m. Sa corpulence est normale, elle a une alimentation variée plutôt équilibrée
avec quelques grignotages occasionnels. Vous n’identifiez pas de dysmorphie particulière.
Sa mère rapporte qu’elle n’a pas encore ses règles, ce qui l’étonne car chez elle c’était arrivé vers 14 ans. Elle tient à
vous préciser que depuis l’année dernière Lolita travaille moins bien à l’école, elle était première de sa classe pendant
le collège, mais cette année, elle a fortement baissé. « Elle dit que c’est à cause des maux de tête qui l’empêchent de
se concentrer, mais je crois qu’elle est surtout un peu fainéante, c’est l’âge qui fait ça. »
En termes de développement pubertaire, vous observez que les glandes mammaires dépassent la surface de l’aréole et
qu’elle a quelques poils sur le pubis.

4. Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) concernant le stade de Tanner de cette patiente ?
❏ A. S2P3
❏ B. S2P2
❏ C. S3P2
❏ D. S3P3
❏ E. Le stade de Tanner n’est pas applicable en cas de retard de croissance staturopondéral associé

La patiente présente bien un retard pubertaire.

5. Parmi le bilan biologique suivant, quel(s) élément(s) proposez-vous en première intention pour trouver
l’étiologie de ce retard ?
❏ A. FSH
❏ B. LH
❏ C. β-hCG
❏ D. Prolactine
❏ E. Échographie pelvienne

DOSSIER N° 26 197
 Les examens demandés montrent des taux de LH et de FSH effondrés.

6. Quelle(s) est (sont) la (les) conclusion(s) que vous pouvez tirer des résultats de dosage de gonadotrophines
de cette patiente ?
❏ A. Il existe un hypogonadisme hypogonadotrope
❏ B. Il existe un hypogonadisme hypergonadotrope
❏ C. Il existe un retard pubertaire d’origine centrale
❏ D. Il existe un retard pubertaire d’origine périphérique
❏ E. Il existe une ménopause précoce

Vous vous dirigez donc vers un hypogonadisme hypogonadotrope.

7. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) biologique(s) demandez-vous ?

❏ A. Caryotype
❏ B. Testostérone, D4 androstènedione, 17-OH progestérone
❏ C. TSH, IGF1, cortisol, prolactine
❏ D. Œstradiol
❏ E. Ionogramme, urée, créatinine

8. Quel(s) examen(s) d’imagerie demandez-vous ?

❏ A. Un TDM cérébral, sans et avec injection de produit de contraste, centré sur la selle turcique
❏ B. Une IRM cérébrale avec injection de gadolinium, centrée sur la selle turcique
❏ C. Une ponction lombaire avec iso-électro-focalisation des immunoglobulines
❏ D. Une échographie pelvienne
❏ E. Une IRM des orbites à la recherche d’une hémianopsie bitemporale

Votre patiente bénéficie d’un examen d’imagerie dont voici une coupe :

2
3
4

9. Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) concernant l’imagerie ci-dessus ?

❏ A. C’est une IRM en coupe sagittale
❏ B. C’est une IRM en coupe coronale
❏ C. C’est une séquence d’angio-IRM
❏ D. C’est une séquence T2
❏ E. C’est une séquence T2 flair

198 ÉNONCÉ
 10. Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) vraie(s) concernant l’imagerie ?
❏ A. La structure n° 1, apparaissant en hyposignal correspond aux ventricules latéraux
❏ B. Il existe une lésion hétérogène à l’emplacement de l’hypophyse qui exerce un effet de masse sur le
chiasma optique
❏ C. Le chiasma optique correspond à la structure n° 2
❏ D. Le chiasma optique correspond à la structure n° 3
❏ E. Le chiasma optique correspond à la structure n° 4

11. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous au vu de l’ensemble du tableau clinique de cette patiente ?

❏ A. Microadénome hypophysaire
❏ B. Craniopharyngiome
❏ C. Neuroblastome
❏ D. Hémangioblastome
❏ E. Neurinome de l’acoustique

La patiente est orientée vers un service de neurochirurgie. Elle est finalement opérée et l’examen anatomopathologique
confirme qu’il s’agissait bien d’un craniopharyngiome.
Le lendemain de l’opération, les infirmières vous appellent : la patiente commence à boire et uriner en grande quantité.
Les urines sont claires, leur densité est à 1 005.

12. Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?

❏ A. Diabète insulinodépendant
❏ B. Diabète insipide d’origine centrale
❏ C. Diabète insipide d’origine périphérique
❏ D. Potomanie
❏ E. Syndrome de levée d’obstacle

Le problème est rapidement corrigé. Vingt-quatre heures plus tard, elle se plaint d’avoir le nez qui coule. Vous suspectez
une rhinoliquorrhée.

13. Quel(s) élément(s) peut (peuvent) vous aider à savoir qu’il s’agit bien d’une fuite de LCR ?
❏ A. Elle est majorée tête penchée en arrière
❏ B. Elle est douloureuse
❏ C. Le liquide récupéré placé sur une bandelette urinaire révèle la présence de protéines
❏ D. Le liquide récupéré placé sur une bandelette urinaire révèle la présence de glucides
❏ E. Le liquide récupéré placé sur une bandelette urinaire révèle la présence de leucocytes

La patiente présente enfin quelques heures après une fièvre à 38,3 °C avec des céphalées. Vous trouvez une légère
raideur méningée en fin de course. Il n’y a pas de trouble de la conscience. L’examen neurologique ne retrouve pas de
déficit neurologique focal.

14. Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?

❏ A. Infection de site opératoire
❏ B. Méningite nosocomiale
❏ C. Encéphalite aiguë
❏ D. Abcès à pyogène
❏ E. Sinusite frontale aiguë

15. Quel(s) élément(s) fait (font) partie de votre attitude thérapeutique en urgence ?
❏ A. Antibiothérapie probabiliste en urgence par C3G + fosfomycine IV avant tout prélèvement
bactériologique.
❏ B. Antibiothérapie probabiliste en urgence par amoxicilline + acide clavulanique après ponction
lombaire et hémocultures
❏ C. Antibiothérapie probabiliste en urgence par C3G + fosfomycine IV après ponction lombaire
et hémocultures
❏ D. Antibiothérapie IV, forte dose, retardée adaptée à l’antibiogramme pour prévenir l’apparition
de bactéries multirésistantes
❏ E. Reprise chirurgicale en urgence avec lavage abondant du site opératoire et envoi de prélèvements
locaux en bactériologie

DOSSIER N° 26 199
 Corrigé
Réponse Cotation Commentaire
La nuance est importante : on n’atteste pas de l’aptitude mais de l’absence de
A
contre-indications.
B ✕ 10
Pas nécessairement, il sera en revanche fait en cas de signes fonctionnels
QRM 1

C cardiaques ou de souffle à l’auscultation, et chez les sujets présentant des

facteurs de risque cardio-vasculaire.
Seuls les certificats concernant des sports à risque le doivent : c’est le cas des
D sports sous-marins, mécaniques, aériens, des sports utilisant des armes à feu,
des sports de combat avec KO autorisé et de l’alpinisme de pointe.
Réponse indispensable**. D’où l’intérêt de ne jamais rédiger de certificat de
E ✕ 10
complaisance.

Réponse Cotation Commentaire

A Uniquement chez les filles pour le moment.
B Le rattrapage est possible jusque 19 ans.
QRM 2

C 2 et 4 valences.
D ✕ 20 Comme tous les vaccins figurant sur le calendrier vaccinal.
Réponse Tous les HPV oncogènes ne sont pas couverts par les vaccins disponibles.
E inaccep-
table*

Réponse Cotation Commentaire

A
B ✕ 8 L’infléchissement semble débuter vers l’âge de 11 ans.
Il faut regarder les chiffres à droite sur la courbe.
QRM 3

C ✕ 6
-2DS correspond au seuil pathologique.
L’ordre est important : une cassure staturale initiale est en faveur d’une cause
D ✕ 6 endocrinienne, une cassure pondérale initiale est en faveur d’une cause diges-
tive.
Pour parler de surpoids et d’obésité chez un enfant, il faut regarder la courbe
E
d’IMC, cette courbe seule ne permet aucune conclusion.

Réponse Cotation Commentaire

A
QRM 4

B
C ✕ 20
D
E Pas de conditions d’application particulière pour la classification de Tanner.

Réponse Cotation Commentaire

A ✕ 10
✕
QRM 5

B 10
C La grossesse peut être une cause d’aménorrhée mais pas de retard pubertaire.
Idem pour la prolactine. Elle pourra être dosée en 2e ligne dans le cadre du
D
bilan hypophysaire.
E Biologique...
Lors de la découverte d’un retard pubertaire, l’objectif du premier bilan biologique est de savoir s’il s’agit d’un retard
d’origine centrale ou périphérique. Pour cela, on dose les gonadotrophines. Chez la jeune fille, l’œstradiol est difficile-
ment interprétable car il peut varier fortement.

* Réponse inacceptable = 0 à la question si cochée.

** Réponse indispensable = 0 à la question si non cochée.

200 CORRIGÉ
 Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 10 Les 2 réponses proposées sont synonymes.
B
QRM 6

La distinction entre origine centrale et périphérique est au centre de la réflexion

C ✕ 10
en endocrinologie.
Si l’hypogonadisme avait été périphérique les gonadotrophines auraient été
D
normales ou augmentées.
E

Réponse Cotation Commentaire

En cas de retard pubertaire d’origine périphérique, à la recherche d’un syndrome
A
de Turner.
B Devant une aménorrhée avec signes d’hyperandrogénie.
QRM 7

Le retard pubertaire d’origine central fait suspecter chez l’adolescente un

C ✕ 20 craniopharyngiome ou toute autre tumeur de la selle turcique. Il faut donc faire
un bilan des différentes fonctions hypophysaires.
N’apporte pas d’éléments complémentaires dans ce cas, on s’attend à ce qu’il
D
soit bas.
E

Réponse Cotation Commentaire

A La TDM est beaucoup moins précise pour ces images.
Le Gold Standard dans ce contexte, il est important de préciser les coupes
B ✕ 20 fines sur la selle turcique qui permettent d’avoir des coupes frontales pour une
QRM 8

bonne visualisation de l’hypophyse.

C Dans la sclérose en plaques, rien à voir.
Là, tous les éléments orientent vers une cause d’origine centrale. L’échographie
D
sera a priori normale.
L’hémianopsie bitemporale est recherchée par un examen du champ visuel
E
statique, ex. : campimétrie de Goldman.

Réponse Cotation Commentaire

A
La coupe coronale sera celle le plus souvent présentée quand il s’agit de ques-
QRM 9

B ✕ 10 tions d’hypophyse : elle permet de bien voir la selle turcique, les carotides et
le chiasma optique.
C
D ✕ 10 Le LCR est blanc comme on peut le voir au niveau des ventricules.
E

Réponse Cotation Commentaire

A Ils apparaissent en hypersignal.
C’est un aspect très hétérogène, avec présence de kystes, beaucoup plus en
QRM 10

B ✕ 10
faveur d’un craniopharyngiome que d’un adénome hypophysaire.
On remarque l’effet de masse exercé par la lésion sur le chiasma. Il y a proba-
C ✕ 10
blement une hémianopsie bitemporale.
D
E Carotide interne.

DOSSIER N° 26 201
 Réponse Cotation Commentaire
Un microadénome ne donne pas d’effet de masse sur le chiasma optique et son
A
diagnostic est plus biologique que remnographique.
C’est la cause centrale de retard pubertaire de l’adolescent(e) à connaître. C’est
B ✕ 20 une tumeur bénigne qui donnera au final un tableau clinique proche de celui
QRM 11

de l’adénome hypophysaire, en plus gros généralement…

Le neuroblastome est une tumeur maligne de l’enfant, elle se développe en
C
générale à proximité du rachis ou au niveau de l’abdomen.
Plutôt au niveau du cervelet à évoquer dans les syndromes familiaux de prédis-
D
position au cancer (Von Hippel Lindau), cf. ECN 2013.
Il se développe dans l’angle pontocérébelleux et donne en général un tableau
E
d’hypoacousie de perception unilatérale chez le sujet âgé.

Réponse Cotation Commentaire

A Aucun argument dans le contexte.
C’est une complication assez fréquente en postopératoire de la chirurgie de l’hy-
pophyse. Elle est due à des lésions de la posthypophyse. Cela impose une surveil-
B ✕ 20
QRM 12

lance clinique de la diurèse des patients et une surveillance de la natrémie.

Il est le plus souvent transitoire et est corrigé par de le Minirin.
C Non corrigé par le Minirin, mais pas de survenue en contexte post-neurochirurgical.
D Diagnostic différentiel du SIADH.
Le syndrome de levée d’obstacle survient en général au sondage d’un patient
E en rétention aiguë d’urine. Il impose une compensation volume par volume en
fonction du bilan entrée/sortie.

Réponse Cotation Commentaire

A Tête penchée en avant
QRM 13

B
C
Une astuce à connaître y compris pour les traumatismes craniofaciaux où sa
D ✕ 20
présence signe une brèche ostéoméningée.
E

Réponse Cotation Commentaire

A ✕ 5
Réponse indispensable**. Pas de piège ici, les complications infectieuses de
QRM 14

B ✕ 15 la chirurgie sont fonction des zones opérées : orthopédie : arthrite, ostéite ;

viscéral : péritonite ; neurochirurgie : méningite.
C
C’est un tableau généralement bruyant qui donne des déficits focaux et/ou des
D
crises d’épilepsie.
E Il y a quand même du LCR qui coule par le nez là…

Réponse Cotation Commentaire

A Il n’y a rien de pire qu’une infection grave non documentée : d’autant plus
Réponse
qu’elle est nosocomiale, d’autant plus qu’elle touche le LCR l’un des milieux
inaccep-
où la diffusion des antibiotiques est la plus mauvaise.
B table*
C’est une faute grave.
QRM 15

Fosfomycine IV puis cefotaxime IV , l’antibiothérapie de choix des méningites

C ✕ 20
nosocomiales en Europe ( à la place de vancomycine-cefotaxime aux États-Unis).
Il s’agit quand même d’une méningite, on ne va pas laisser la patiente comme
D
ça pendant 48 h...
Ce qui est vrai en orthopédie n’est pas forcément vrai en neurochirurgie. La
E reprise chirurgicale n’est très souvent pas possible en chirurgie hypophysaire :
laver le cerveau à grande eau, ça fait un peu peur…
Total ........... / 300
* Réponse inacceptable = 0 à la question si cochée.
** Réponse indispensable = 0 à la question si non cochée.

202 CORRIGÉ
 Synthèse

Pour le diagnostic n° 1 : la courbe de croissance pour orienter et les stades de Tanner

Développement mammaire
S1 Absence de développement mammaire
S2 Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole
S3 Glande mammaire dépassant la surface de l’aréole
S4 Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande
S5 Aspect adulte
Développement des OGE du garçon
G1 Testicules et verge de taille infantile
G2 Augmentation du volume testiculaire de 4 à 6 mL
G3 Augmentation du volume testiculaire de 6 à 12 mL et accroissement de la verge
G4 Augmentation du volume testiculaire de 12 à 16 mL et accroissement de la verge
G5 Aspect adulte
Pilosité pubienne
P1 Absence de pilosité
P2 Quelques poils sur le pubis
P3 Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse
P4 Pilosité pubienne fournie
P5 Aspect adulte (triangulaire chez la femme, losangique chez l’homme)
Pour le diagnostic n° 2 : FSH, LH :
– si augmenté ou normal ≥ causes périphériques : Turner +++ chez la fille (le plus tombable)/Klinefelter chez le garçon
ou anomalie gonadique ;
– si abaissé ≥ causes centrales : tumeurs hypothalamo-hypophysaires (craniopharyngiome +++), maladies chroniques,
anorexie mentale.
Pour faire simple par rapport aux questions qui seront posées aux ECN, le craniopharyngiome est l’adénome hypophy-
saire de l’enfant et de l’adolescent.
Même principe :
– triade clinique : signes ophtalmologiques/endocriniens/neurologiques ;
– triade paraclinique : IRM cérébrale, bilan neuro-ophtalmologique, dosages hormonaux.

Items abordés dans ce dossier

N° 47 : Puberté normale et pathologique L’avis du conférencier
N° 51 : Retard de croissance staturopondérale
N° 143 : Vaccinations Le retard pubertaire fait partie des items mal aimés
des ECN. Souvent peu abordé en cours car très trans-
N° 173 : Prescription et surveillance des anti-
versal, il figure dans les polycopiés d’endocrinologie,
infectieux chez l’adulte et l’enfant (voir item 326)
de pédiatrie et de gynécologie. Le piège : se dire
N° 253 : Aptitude au sport chez l’adulte et l’enfant ; qu’on aura le temps de le faire plus tard et ne jamais
besoins nutritionnels chez le sportif (voir item 78) s’y pencher….
N° 296 : Tumeurs intracrâniennes Ce n’est pas difficile.

DOSSIER N° 26 203
 Dossiers
transversaux
Les modalités des ECN changent. Le nouveau concours proposera 18 dossiers progressifs
constitués exclusivement de questions sous la forme de QRM, ainsi que 120 questions isolées,
potentiellement très discriminantes. Afin de répondre à ces nouvelles exigences, les éditions
Estem vous proposent leur nouvelle collection,
Dans cette édition spéciale de dossiers transversaux, Agathe Giltaire, 12e aux ECN 2015, vous
propose 30 dossiers progressifs et 80 questions isolées pour votre entrainement du « dernier tour ».
Le but de cet ouvrage est de vous préparer à affronter les nouvelles ECNi, bien plus sélectives,
pour que vous puissiez atteindre, vous aussi, le haut du classement !
Cet ouvrage vous propose un contenu adapté aux nouvelles modalités des ECNi :
des dossiers progressifs avec 15 questions ;
des questions sous la forme exclusive de QRM selon les dernières modalités du concours ;
un classement par niveau de difficulté, de 1 à 3 étoiles ;
la liste des items du nouveau programme abordés dans chaque dossier ;
des corrigés cotés et commentés, avec des conseils et astuces ;
des pondérations « réponse inacceptable » et « réponse indispensable » s’il y a lieu ;
une rubrique « L’avis du conférencier » avec les réflexes à avoir ;
une iconographie riche et en couleur ;
des questions isolées, pour faire le tour des items susceptibles de vous discriminer.

Et pour vous mettre à 100 % dans les conditions réelles du concours,

un accès à l’application « Objectif ECNi » vous est offert en exclusivité !
Dans la même
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ISBN : 978-2-84371-879-3

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