DOSSIER COMPLEMENTAIRE FAMILLE
Nom de l’enfant Danguiri: …………….. Prénom : ……Oubay…………….
Sexe : Fille ☐ Garçon X☐
Date de naissance…15.../…06…/……2018……… Lieu : ……Montpellier …………………..
Nom du médecin traitant : …crasset de paulet ………………
Mère Père
Nom et prénom Mahouachi Lamia Danguiri samir
Date de 16/07/1976 17/11/1974
naissance
Adresse 17 av de la Galine résidence
le Clairval 34170 castelnau le
lez
Téléphone 07 61 77 59 85 0638605307
Adresse mail [Link]@[Link]
Profession Accompagnant éducatif petit Manutentionnaire cariste
enfance
• Situation parentale :
☐ Mariés ☐ Union libre ☐ Pacsés ☐X Divorcés ☐ Séparés ☐ Veuf(ve)
• Autorité parentale :
☐ Père ☐ Mère ☐X Les deux ☐ Autres représentant légal (précisez )
1
• Fratrie :
☐ X oui ☐ non
Si oui nombre de frères et sœurs et date de naissance 3
- 06/07/2005 - 27/03/2008. - 20/07/20013
• Bénéficiez-vous d’une notification MDPH pour votre enfant : ☐ OUI ☐X NON ☐
Date de dépôt / /
• BENEFICIEZ-VOUS D’AIDES :
AEEH ☐ OUI ☐ NON X
AVS ☐ OUI ☐ NON X
PPS (plan personnalisé de scolarisation) ☐ OUI ☐ NON X
AJPP ☐ OUI ☐ NON X
Suivi par une structure (CAMPS, CMPP, CMPEA, SESSAD, autres...) ☐ OUI ☐ X NON
Votre enfant est-il suivi régulièrement par des professionnels (ex : orthophoniste,
psychomotricien, psychologue, ergothérapeute, neuropédiatre, généticien…) ? si oui veuillez
indiquer les noms des intervenants et leurs coordonnées. Merci de nous joindre les comptes
rendus qui vous paraissent utiles à l’évaluation de la demande.
Nom Spécialité Coordonnées Fréquence Depuis
(Mail et téléphone) quand
Bourgouin Jennifer Orthophoniste 4 Place de l’Europe 2 fois par 1 an
34170 CASTELNAU LE semaine
LEZ
04 67 72 59 64
• Quelles sont vos inquiétudes concernant le développement de votre enfant ?
…… troubles du développement intellectuel
Troubles de déficit l’attention
2
SIGNATURE OBLIGATOIRE DES DEUX PARENTS
En sollicitant la plateforme, j’autorise l’équipe de coordination à échanger des
informations médicales avec les professionnels médicaux et paramédicaux de mon enfant.
Signature de la mère : Signature du père :
Si impossibilité de signer d’un des deux parents :
Je soussignée Mahouachi Lamia
certifie avoir informé le 2ème parent Danguiri samir Responsable légal de l’enfant mineur
Danguiri Oubay de la prise en charge par la plateforme.
A transmettre par courrier ou par mail à la plateforme de coordination et d’orientation TND 34
CHU de Montpellier – Hôpital La Colombière
SMPEA Peyre Plantade
PCO TND 34
291 Av. du Doyen Gaston GIRAUD
34295 Montpellier cedex 5
pcotnd34@[Link]
Pièces à joindre
▪ Photocopie de l’attestation de la sécurité sociale (avec rattachement de l’enfant)
▪ Photocopie de la carte de mutuelle
▪ Photocopie du livret de famille
▪ Photocopie des pièces d’identité des deux parents
▪ En cas de divorce photocopie du jugement indiquant l’autorité parentale
▪ Compte rendus des professionnels qui suivent votre enfant (ORL, orthophonie,
courriers médicaux)
