Année 2022 Thèse N°209

Le traitement chirurgical conservateur de

l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.
.

THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15/07/2022
PAR
Mr. Hamza CHANCHABI
Né Le 12 Juillet 1995 à Inezgane
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE
MOTS-CLÉS
Ostéonécrose-Tête fémorale-Forage-Greffe osseuse-Traitement conservateur

JURY
Mr. Y.NAJEB PRESIDENT
Professeur de Traumatologie-orthopédie
Mr. I.ABKARI RAPPORTEUR
Professeur de Traumatologie-orthopédie
Mme. M. OUALI IDRISSI
Professeur de Radiologie
Mr M.A.BENHIMA JUGES
Professeur de Traumatologie-orthopédie
Mr A.BELBACHIR
Professeurd’Anatomie-pathologique
 Serment d'hippocrate
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale,
Je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades
sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales
d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

LISTE DES PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI
: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRATION
Doyen : Pr Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen à la Recherche et la coopération : Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux affaires pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
Vice doyen chargé de la Pharmacie : Pr. Said ZOUHAIR
Secrétaire Général : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABKARI Imad Traumato-orthopédie ELOMRANI Abdelhamid Radiothérapie
ABOUCHADI Stomatologie et chirurgie
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne
Abdeljalil maxillo faciale
ABOU EL HASSAN
Anésthésie-réanimation FADILI Wafaa Néphrologie
Taoufik
ABOULFALAH
Gynécologie-obstétrique FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique
Abderrahim
Histologie-embryologie
ABOUSSAIR Nisrine Génétique FAKHRI Anass
cytogénétique
ADALI Imane Psychiatrie FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AGHOUTANE
Chirurgie pédiatrique GHOUNDALE Omar Urologie
El Mouhtadi
AISSAOUI Younes Anésthésie-réanimation HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale
AIT AMEURMustapha Hématologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AIT BENALI Said Neurochirurgie HAROU Karam Gynécologie- obstétrique
AIT BENKADDOUR
Gynécologie-obstétrique HOCAR Ouafa Dermatologie
Yassir
AIT SAB Imane Pédiatrie JALAL Hicham Radiologie
ALJ Soumaya Radiologie KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique
AMAL Said Dermatologie KHALLOUKI Mohammed Anésthésie- réanimation
AMINE Mohamed Epidemiologie clinique KHATOURI Ali Cardiologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
AMRO Lamyae Pneumo-phtisiologie KISSANI Najib Neurologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie KRATI Khadija Gastro-entérologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie-virologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ASMOUKI Hamid Gynécologie-obstétrique LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
LAKMICHI Mohamed
ATMANE El Mehdi Radiologie Urologie
Amine
 Endocrinologie et LAKOUICHMI Stomatologie et
BAIZRI Hicham
maladies métaboliques Mohammed chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LAOUAD Inass Néphrologie
BASSIR Ahlam Gynécologie-obstétrique LOUHAB Nissrine Neurologie
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale LOUZI Abdelouahed Chirurgie générale
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MADHAR Si Mohamed Traumato-orthopédie
BENALI Abdeslam Psychiatrie MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BENCHAMKHA Chirurgie réparatrice et Stomatologie et chirurgie
MANSOURI Nadia
Yassine plastique maxillo faciale
MAOULAININE Fadl
BEN DRISS Laila Cardiologie Pédiatrie
mrabih rabou
BENELKHAIAT
Chirurgie générale MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
BENOMAR Ridouan
BENHIMA Mohamed
Traumato-orthopédie MOUAFFAK Youssef Anésthésie- réanimation
Amine
BENJELLOUN MOUDOUNI Said
Pneumo-phtisiologie Urologie
HARZIMI Amine Mohammed
BENJILALI Laila Médecine interne MOUFID Kamal Urologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUCHENTOUF MOUTAOUAKIL
Pneumo-phtisiologie Ophtalmologie
Rachid Abdeljalil
BOUKHANNI Lahcen Gynécologie-obstétrique MSOUGAR Yassine Chirurgie thoracique
BOUKHIRA
Biochimie-chimie NAJEB Youssef Traumato-orthopédie
Abderrahman
Chirurgie Cardio-
BOUMZEBRA Drissi NARJIS Youssef Chirurgie générale
vasculaire
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie NEJMI Hicham Anésthésie- réanimation
BOURROUS Monir Pédiatrie NIAMANE Radouane Rhumatologie
BOUSKRAOUI
Pédiatrie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie
Mohammed
BSISS Mohammed
Biophysique OUBAHA Sofia Physiologie
Aziz
CHAFIK Rachid Traumato-orthopédie OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pédiatrique
CHAKOUR
Hématologie QACIF Hassan Médecine interne
Mohammed
CHELLAK Laila Biochimie-chimie QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation
CHERIF IDRISSI EL
Radiologie RABBANI Khalid Chirurgie générale
GANOUNI Najat
CHOULLI Mohamed
Neuro pharmacologie RADA Noureddine Pédiatrie
Khaled
DAHAMI Zakaria Urologie RAIS Hanane Anatomie pathologique
DAROUASSI Youssef Oto-rhino-laryngologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino- laryngologie
DRAISS Ghizlane Pédiatrie ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL ADIB Ahmed SAMKAOUI Mohamed
Anésthésie-réanimation Anésthésie- réanimation
Rhassane Abdenasser
ELAMRANI Moulay
Anatomie SAMLANI Zouhour Gastro-entérologie
Driss
Endocrinologie et
EL ANSARI Nawal SARF Ismail Urologie
maladies métaboliques
EL BARNI Rachid Chirurgie générale SORAA Nabila Microbiologie- virologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SOUMMANI Abderraouf Gynécologie- obstétrique
Stomatologie et chirurgie
EL BOUIHI Mohamed TASSI Noura Maladies infectieuses
maxillo faciale
EL FEZZAZIRedouane Chirurgie pédiatrique TAZI Mohamed Illias Hématologie clinique
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anésthésie- réanimation
EL HAOURY Hanane Traumato-orthopédie ZAHLANE Kawtar Microbiologie- virologie
EL
Cardiologie ZAHLANE Mouna Médecine interne
HATTAOUIMustapha
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL IDRISSI SLITINE
Pédiatrie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie
Nadia
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anésthésie- réanimation
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZOUHAIR Said Microbiologie
EL KHAYARI Mina Réanimation médicale ZYANI Mohammad Médecine interne
EL MGHARI TABIB Endocrinologie et
Ghizlane maladies métaboliques

Professeurs Agrégés
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
Chirurgie Cardio- HAZMIRI Fatima Histologie-embryologie-
ABDOU Abdessamad
vasculaire Ezzahra cytogénétique
Stomatologie et
ABIR Badreddine JANAH Hicham Pneumo-phtisiologie
chirurgie maxillo faciale
Médecine communautaire
ADARMOUCH Latifa (médecine préventive, KADDOURI Said Médecine interne
santé publique et hygiène)
LAFFINTI Mahmoud
AIT BATAHAR Salma Pneumo-phtisiologie Psychiatrie
Amine
ALAOUI Hassan Anésthésie-réanimation LAHKIM Mohammed Chirurgie générale
ALJALIL Abdelfattah Oto-rhino-laryngologie MARGAD Omar Traumato-orthopédie
Médecine physique et MESSAOUDI
ARABI Hafid Ophtalmologie
réadaptation fonctionnelleRedouane
MLIHA TOUATI
ARSALANE Adil Chirurgie thoracique Oto-rhino-laryngologie
Mohammed
ASSERRAJI
Néphrologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie
Mohammed
BELBACHIR Anass Anatomie patologique NADER Youssef Traumato-orthopédie
NASSIM SABAH Chirurgie réparatrice et
BELHADJ Ayoub Anesthésie-réanimation
Taoufik plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie RHARRASSI Issam Anatomie pathologique
CHRAA Mohamed Physiologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique
Chirurgie Cardio-
EL HAOUATI Rachid SEDDIKI Rachid Anésthésie-réanimation
vasculaire
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie-virologie SERGHINI Issam Anésthésie-réanimation
EL MEZOUARI Chirurgie réparatrice et
Parasitologie-mycologie TOURABI Khalid
El Mostafa plastique
ESSADI Ismail Oncologie médicale ZARROUKI Youssef Anésthésie-réanimation
ZIDANE Moulay
GHAZI Mirieme Rhumatologie Chirurgie thoracique
Abdelfettah
HAMMOUNE Nabil Radiologie

Professeurs Assistants
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
Endocrinologie et maladies
AABBASSI Bouchra Psychiatrie EL JADI Hamza
métaboliques
ABALLA Najoua Chirurgie pédiatrique EL-QADIRY Rabiy Pédiatrie
Rééducation et
ABDELFETTAH FASSI FIHRI
réhabilitation Chirurgie générale
Youness Mohamed jawad
fonctionnelle
Chimie de coordination bio-
ABOUDOURIB Maryem Dermatologie FDIL Naima
organique
ABOULMAKARIM SihamBiochimie FENANE Hicham Chirurgie thoracique
ACHKOUN AbdessalamAnatomie GEBRATI Lhoucine Chimie physique
AHBALA Tariq Chirurgie générale HAJHOUJI Farouk Neurochirurgie
AIT ERRAMI Adil Gastro-entérologie HAJJI Fouad Urologie
AKKA Rachid Gastro-entérologie HAMRI Asma Chirurgie Générale
AMINE Abdellah Cardiologie HAZIME Raja Immunologie
Chirurgie réparatrice et
ARROB Adil IDALENE Malika Maladies infectieuses
plastique
AZAMI Mohamed
Anatomie pathologiqueKHALLIKANE Said Anesthésie-réanimation
Amine
Stomatologie et chirurgie
AZIZ Zakaria LACHHAB Zineb Pharmacognosie
maxillo faciale
AZIZI Mounia Néphrologie LAHLIMI Fatima Ezzahra Hématologie clinique
BAALLAL Hassan Neurochirurgie LAHMINI Widad Pédiatrie
BABA Hicham Chirurgie générale LAMRANI HANCHI AsmaeMicrobiologie- virologie
Microbiologie et toxicolgie
BELARBI Marouane Néphrologie LOQMAN Souad
environnementale
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie JALLAL Hamid Cardiologie
BELGHMAIDI Sarah Ophtalmologie MAOUJOUD Omar Néphrologie
Endocrinologie et maladies
BELLASRI Salah Radiologie MEFTAH Azzelarab
métaboliques
BENAMEUR Yassir Médecine nucléaire MILOUDI Mouhcine Microbiologie-virologie
BENANTAR Lamia Neurochirurgie MOUGUI Ahmed Rhumatologie
BENCHAFAI Ilias Oto- rhino- laryngologieMOULINE Souhail Microbiologie-virologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie NASSIH Houda Pédiatrie
Traumatologie- OUERIAGLI NABIH
BENYASS Youssef Psychiatrie
orthopédie Fadoua
BENZALIM Meriam Radiologie OUMERZOUK Jawad Neurologie
BOUHAMIDI Ahmed Dermatologie RAGGABI Amine Neurologie
BOUTAKIOUTE Badr Radiologie RAISSI Abderrahim Hématologie clinique
CHAHBI Zakaria Maladies infectieuses REBAHI Houssam Anesthésie-réanimation
CHEGGOUR Mouna Biochimie RHEZALI Manal Anesthésie-réanimation
CHETOUI AbdelkhalekCardiologie ROUKHSI Redouane Radiologie
SAHRAOUI Houssam
CHETTATI Mariam Néphrologie Anesthésie-réanimation
Eddine
DAMI Abdallah Médecine légale SALLAHI Hicham Traumatologie- orthopédie
DARFAOUI Mouna Radiothérapie SAYAGH Sanae Hématologie
Anesthésie
DOUIREK Fouzia SBAAI Mohammed Parasitologie-mycologie
réanimation
DOULHOUSNE Hassan Radiologie SBAI Asma Informatique
Médecine Communautaire
EL-AKHIRI Oto- rhino-
SEBBANI Majda (Médecine préventive, santé
Mohammed laryngologie
publique et hygiène)
EL AMIRI Moulay Chimie de coordination Médecine d’urgence et
SIRBOU Rachid
Ahmed bio-organique de catastrophe
Chirurgie réparatrice et
ELATIQI Oumkeltoum SLIOUI Badr Radiologie
plastique
ELBAZ Meriem Pédiatrie WARDA Karima Microbiologie
EL FADLI Mohammed Oncologie médicale YAHYAOUI Hicham Hématologie
EL FAKIRI Karima Pédiatrie YANISSE Siham Pharmacie galénique
EL GAMRANI Younes Gastro-entérologie ZBITOU Mohamed AnasCardiologie
EL HAKKOUNI Awatif Parasitologie-mycologie ZIRAOUI Oualid Chimie thérapeutique
ELJAMILI Mohammed Cardiologie ZOUITA Btissam Radiologie
EL KHASSOUI Amine Chirurgie pédiatrique ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio- vasculaire
ELOUARDI Youssef Anésthésie-réanimation
Liste Arrêtée Le 03/03/2022
DÉDICACES
Sois reconnaissant envers les gens qui te rendent heureux. Ils sont les jardiniers qui font
fleurir ton âme." Marcel Proust

Je dédie cette thèse

 A Allah
Le tout puissant qui m’a inspiré, m’a guidé dans le bon chemin, m’a donné la force
pour survivre et l’audace de dépasser toutes les difficultés. Ta bonté est grande
envers moi… Il a voulu et permis que ce jour arrive. Je lui dois ce que je suis devenu,
louanges et remerciements pour sa clémence et sa miséricorde. Merci pour les roses,
merci pour les épines.

À mes parents
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, la loyauté et le respect que j’ai
toujours eu pour vous. Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit pour
mon éducation et mon bien-être. Ce travail est le fruit de vos sacrifices pour mon
éducation et ma formation. Vous m’avez toujours soutenu, vous étiez, vous êtes et
vous serez toujours ce que j’ai de plus cher. Aucune dédicace ne saurait exprimer
ma gratitude et reconnaissance. J’implore dieu qu’il vous procure santé et qu’il
m’aide à vous récompenser pour tous vos sacrifices.

À mon très cher père, « Chanchabi Ahmed »

Toute l’encre du monde ne pourrait suffire pour exprimer mes sentiments et ma
reconnaissance. Vous avez été le meilleur père, vous m’avez tout donné sans
compter, vous m’avez éduqué, aimé et soutenu tant moralement que matériellement.
Vous avez été, êtes et serez toujours mon école et ma référence. Vous m’avez guetté
les pas, et m’avez couvé de tendresse. Je te dois ce que je suis aujourd'hui, ce que je
serai demain et je ferai éternellement de mon mieux pour rester ta fierté et ne
jamais te décevoir. Que Dieu le plus puissant te protège, cher papa, de tout mal,
t'accorde sérénité, bonheur et bonne santé.
 À ma très chère mère, « Faouzi Fadma »
À la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans, aucune dédicace ne
saura transmettre la profondeur de ma reconnaissance et le degré d’affection et de
respect que je ressens pour toi. Tu étais toujours présente à mes côtés pour me
consoler et tu n’as jamais cessé de me soutenir et m’encourager. Tes prières ont été
pour moi un grand soutien et une énorme source de force et de courage tout au long
de mon parcours. Il me faudra plus que les mots pour t’exprimer mon amour. C’est
grâce à ta présence constante et ton soutien que j’ai dû surmonter des longues
années d’étude. Aujourd'hui, je réalise un rêve partagé, notre rêve. Aujourd'hui, je
t'offre maman, ma thèse, ma réussite. Quoique je puisse dire et écrire, je ne pourrais
exprimer ma profonde reconnaissance. Puisse Dieu tout puissant te protéger du
mal, te procurer longue vie, santé et bonheur, afin que je puisse te rendre un
minimum de ce que je te dois.

À ma très chère sœur, « Nouzha Chanchabi »

Aucune dédicace ne peut exprimer la profondeur des sentiments d’amour,
d’attachement et de respect que j’éprouve à ton égard. Je te dédie ce travail en
témoignage de ma profonde affection en souvenir de notre indéfectible union qui
s’est tissée au fil des années. Tu étais et tu resteras pour jamais ma sœur et ma
confidente. Mon estime pour ta personne est sans limite, tu es l’exemple de la sagesse
et de la sœur parfaite. Merci pour ton grand soutien dans les moments difficiles, qui
m’a toujours rendu plus fort. Que mon travail soit témoignage de mon grand amour
et respect. Puisse Allah te protéger, te procurer bonne santé et t’aider à réaliser tes
vœux les plus chers.

À ma très chère sœur, « Latifa Chanchabi »

Aucun mot ne pourrait exprimer mon amour et mon attachement à toi. Merci pour
ta manière de me motiver, ton soutien, ton aide et ta générosité qui ont été pour moi
une source de courage et de confiance.Je te remercie pour tous les agréables
moments qu’on a passé ensemble, pour tout ce que tu as fait pour moi. Que Dieu le
tout puissant te préserve, t’accorde santé, bonheur, quiétude de l’esprit et te protège
de tout mal. Je te dédie ce travail, pour tous les moments de joie, de complicité, et de
taquinerie qu’on a pu partager ensemble.
 A mon frère, « Khalid Chanchabi »
Nulle expression ne saurait exprimer l’amour et la tendresse que j’ai pour toi. On se
le dit très rarement mais je t’aime, Dada Khalid. Ta présence nous manque ; Je te
dédie ce travail en témoignage de l’amour et des liens de sang qui nous unissent.
Merci de toujours veiller sur moi ; A nos beaux souvenirs, à nos voyages et nos
aventures. Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidèles à l’éducation que
nous avons reçue. J'implore Dieu qu’il t’apporte bonheur, longue vie et t’aide à
réaliser tous tes vœux. Loin des yeux, près du cœur. Je t’aime frérot.

A ma toute belle nièce qui vient de naitre, Mayssa Chanchabi

C’est un tonton épanoui qui t’envoies ce message ! Et c’est avec impatience que
j’attends le jour où je te prendrai dans mes bras. Que dieu t’apporte bonheur,
prospérité et beaucoup de réussite dans l’avenir, petit ange.

A ma tante adorée, Khadija Faouzi

Celle qui sait donner sans rien attendre en retour. Je ne te le dis jamais assez, mais
merci de toujours veiller sur moi ; à ta force et à ton courage. Je te promets d’être
ton fils, ton ami et toute ta famille quand tu le voudras. Je te dédie ce travail qui ne
vaut rien devant tout l’amour que tu m’as donné et tous les sacrifices que tu aies
faits pour toute la famille. Que ce que tu m’as apporté te soit rendu au centuple !
Qu’en récompense, ton chemin de vie soit parsemé de 1000petits bonheurs ! Je t’aime.

A la mémoire de mes grands parents, mes oncles et ma tante

A mon grand père Mohamed Faouzi, à ma grand-mère Aicha Alahyane

A mes oncles Mohamed et Lahcen Chanchabi

A ma tante Fadma Chanchabi

J’aurai tant aimé que vous soyez présents. Je vous dédie aujourd’hui ma réussite.
Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde. Vous êtes loin des yeux mais
vivants dans mon esprit et proche de mon cœur.
 A mon très cher ami, Hassan EL Gana
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour t’exprimer mon affection et
respect. Merci d’avoir toujours été là pour moi. En témoignage de l’amitié qui nous
unit et des souvenirs de tous ces moments passés ensemble, je te souhaite une vie
pleine de santé de bonheur. Que notre amitié reste éternelle. « I got your back,gros
achir »

A toute la famille Aboubaigi

Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, la loyauté et la gratitude envers
vous et votre Maman !Je vous remercie énormément pour tout ce que vous avez fait
pour moi depuis mon arrivée à Marrakech !Je vous dédie ce travail en témoignage
de mon amour, en voussouhaitant beaucoup de bonheur et de réussite. Puisse dieu
protéger, garder et renforcer notre amitié et notre amour.J’implore dieu qu’il vous
procure santé et qu’il m’aide à vous récompenser pour tous vos sacrifices.

A mes amis Sbayto, Amalki, Anass, Meryem, Sara,

Soukaina, Zakaria, Abderrahim, Fatza, Rim et Amine
Votre amitié a doublé mes joies et a réduit mes peines. Votre présence à mes côtés
m’a toujours honoré, merci pour les beaux moments que nous avons passé ensemble.
Votre présence m’a été d’un grand soutien au cours de mon parcours. Que la bonté
de Dieu illumine votre chemin.

A tous ceux qui me sont chers et que j’ai involontairement omis de citer.

A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce travail.

REMERCIEMENTS
 À MON MAITRE ET PRESIDENT DE THESE :
U

PROFESSEUR Y. Najeb
U

Professeur d’Enseignement Supérieur, Chef du service

U

Traumatologie-orthopédie A, Hôpital Ibn Tofail.

Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de présider le jury de

notre thèse. Nous avons eu la chance et le privilège de travailler sous votre
direction, de profiter de votre culture scientifique, vos compétences professionnelles
incontestables ainsi que vos qualités humaines qui vous valent l’admiration et le
respect. Veuillez trouver ici, l’expression de notre grande estime.

À NOTRE CHER MAITRE ET RAPPORTEUR DE

U

THESE :
PROFESSEUR I. Abkari
U

Professeur d’Enseignement Supérieur, Chef du service

U

Traumatologie-orthopédie B,
CHU Mohammed VI de Marrakech.
U

Vous m’avez fait un grand honneur en acceptant de me confier ce travail auquel

vous avez grandement contribué en me guidant, en me conseillant et en me
consacrant une grande partie de votre précieux temps. Je vous remercie de votre
patience, votre disponibilité, de vos encouragements et de vos précieux conseils dans
la réalisation de ce travail. Votre compétence, votre dynamisme et votre rigueur
ont suscité en moi une grande admiration et un profond respect. Vos qualités
professionnelles et humaines me servent d’exemple. Votre exigence et votre souci du
détail m’ont incité à approfondir ma reflexion. Ce fut très agréable de travailler
avec vous pendant cette période. Veuillez accepter, cher maître, l’assurance de mon
estime et de mon profond respect. Puisse ce travail être à la hauteur de la confiance
et l’intérêt que vous m’avez accordés.
 À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
Professeur M. OUALI IDRISSI
Professeur d'enseignement supérieur en Radiologie,
CHU Mohammed VI de Marrakech

Permettez-nous de vous exprimer toute notre gratitude pour l’immense honneur que
vous nous faites en acceptant de faire partie de notre noble Jury. Nous vous
remercions pour la grande amabilité avec laquelle vous nous avez accueillis et aidé.
Nous avons eu la chance et le privilège de travailler sous votre direction, de profiter
de votre culture scientifique, de vos compétences professionnelles incontestables
ainsi que de vos qualités humaines qui vous valent l’admiration et le respect.
Puissent des générations et des générations avoir la chance de profiter de votre
savoir qui n'a d'égal que votre sagesse et votre bonté. Veuillez, Chère Professeur,
trouver dans ce modeste travail l’expression de notre haute considération et de
notre profond respect pour avoir guidé les premiers pas de ma carrière.

À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE :

Professeur M.A. Benhima

Professeur d'enseignement supérieur en

Traumatologie-Orthopédie, CHU Mohammed VI de
Marrakech.
Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de
juger ce travail. Nous sommes très sensibles à votre gentillesse et à votre accueil très
aimable. Que ce travail soit pour nous l’occasion de vous exprimer notre admiration
ainsi que notre gratitude. Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments les plus
respectueux.
 À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE :
Professeur A. Belbachir

Professeur agrégé en Anatomie Pathologique, CHU

Mohammed VI de Marrakech.
C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre jury. Nous vous
sommes très reconnaissants de la spontanéité et de l’amabilité avec lesquelles vous
avez accepté de juger notre travail. Je vous prie cher maître de trouver ici
l’expression de mes remerciements et de mon grand respect.

A NOTRE MAITRE : Professeur F. Ait Essi

Professeur d'enseignement supérieur en Traumatologie-

Orthopédie
Il m’est impossible de dire en quelques mots ce que je vous dois. Vous m’avez fait le
grand honneur de me reçevoir chez vous et de nous aider à bien mener ce travail en
consacrant de votre temps précieux pour le parachever.Aujourd’hui, nous vous
prions, cher Maitre, de bien vouloir accepter ce travail en témoignage à notre
grande estime et profonde gratitude.

A Dr Mehdi Boumediane, Médecin spécialiste en

traumatologie-orthopédie.
Vous m’avez accordé beaucoup de votre temps précieux. Vous m’avez soutenu par
vos conseils et vos remarques pertinentes. Nous vous sommes reconnaissants de
l’aide apportée tout au long de ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de mes
sincères remerciements.
ABRÉVIATIONS
 Liste des abréviations :
AR : Arthroplastie de resurfçage.

ARCO :Association Research Circulation Osseous

BMP : Bone morphogenetic protein

CEMP : Champs électromagnétique pulsé

CHU : Centre hospitalier universitaire

CS : cortico-spongieuse

CSH : Cellules souches hématopoïétiques

CSM : Cellules souches mésenchymateuses.

EIAS : Epine iliaque antéro supérieure

EVA : échelle visuelle analogique

FD : Forage de décompression

FPM : Forage percutané multiple.

GONV : Greffe osseuse non vascularisée

GOV : Greffe osseuse vascularisée

IRM : Imagerie par résonnance magnétique

OMS : Organisation mondiale de santé.

ON : Ostéonécrose

ONATF : Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

OTR : Ostéotomie transtrochantérienne de rotation

OTIV : Ostéotomie transtrochantérienne incurvée de varisation

OH : Oxygénothérapie hyperbare.

PM : Périmètre de marche

PMA : Postel Merle d’Aubigné

PIM : Pression intra-médullaire

PRP : Plasma riche en plaquettes

PTH : Prothèse totale de hanche

TDM : Tomodensitométrie

VIH : Virus d’immunodéficience humaine

VEGF : Vascular endothelial growth factor.

PLAN
INRODUCTION 1
MATERIELS ET METHODES 3
I. Présentation de l’étude 4
II. Population cible 4
III. Critères d’inclusion et d’exclusion 4
IV. Recueil des données 5
V. Analyse statistique 5
VI. Epidémiologie : 6
VII. Etude avant traitement conservateur 9
RESULTATS 21
I. Le recul 22
II. Etude clinique 22
1. La douleur 22
2. Le périmètre de marche 23
3. Mobilité articulaire 24
4. Le score PMA 25
III. Etude radiologique 26
1. Radiographie standard 26
2. IRM 27
IV. Etude clinico-radiologique 27
V. Evolution
29
1. Complications 29
2. Retentissement socio-professionnel 30
VI. Satisfaction personnelle du résultat : 30
VII. Résultats globaux 30
1. Le taux de survie global 31
2. Le taux de survie selon les stades radiologiques 31
3. Taux de survie selon la technique chirurgicale 32
ICONOGRAPHIE 34
DISCUSSION 49
I. L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale 50
1. Définition 50
2. Epidémiologie 50
3. Physiopathologie 53
4. Anatomopathologie 53
5. Facteurs étiologiques 58
6. Diagnostic positif 62
7. Les examens complémentaires 64
8. Evolution naturelle et pronostic 81
9. Traitements de l’ONATF 81
10. LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES 112
II. Discussion des résultats 115
1. Le recul 115
 2. Résultats cliniques 116
3. Evolution 118
4. Satisfaction personnelle du traitement 120
5. Résultats globaux 121
CONCLUSION 126
RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUE 128
RESUMES 130
ANNEXES 136
BIBLIOGRAPHIE 143
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

INTRODUCTION

-1-
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

L'ostéonécrose ou nécrose avasculaire de la tête fémorale, une maladie récalcitrante

caractérisée par la mort des ostéocytes et de la moelle osseuse, causée par un apport sanguin

inadéquat au segment affecté de l'os sous-chondral résultante d’une altération de la circulation

sanguine osseuse qui peut être consécutive à des conditions traumatiques ou non

traumatiques.(1)

L'ostéonécrose de la tête fémorale (ONTF) touche le plus souvent les jeunes adultes dans la

troisième et quatrième décennie de leur vie et chez qui l'incidence de la maladie bilatérale est

étonnement élevée. L'ostéonécrose de la hanche peut passer par différents stades et évoluer

vers une arthrite dégénérative de l'articulation de la hanche.

Sur le plan clinique elle se manifeste essentiellement par une douleur de type mécanique

avec dans les stades évolués une limitation des mouvements de la hanche, source de gêne voire

invalidité professionnelle. Le diagnostic repose sur la radiographie standard et surtout sur l’IRM

pour les formes précoces.

Les options de traitement sont nombreuses. Certaines procédures qui auraient pu être

pratiquées il y’a des années ne sont plus recommandées.

Les traitements actuels de l'ostéonécrose aseptique se divisent en traitements

conservateurs et non conservateurs.

Dans le premier groupe du traitement, l'objectif est de sauvegarder la tête fémorale. Ces

traitements reposent sur le forage du col ou la décompression du noyau qui est actuellement

associée à des tentatives biologiques d’injection de protéines ostéoinductives ou de cellules

souches mésenchymateuses autologues ainsi que des techniques d’ostéotomie et

cimentoplastie.

Le but de notre étude est d’évaluer les résultats du traitement chirurgical conservateur à

travers une étude de 10 cas d’ONTF.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

MATERIELS ET METHODES

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

I. Présentation de l’étude :

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 16 hanches de 10 patients. Il s'agit d'une

étude colligée au service de traumato-orthopédie B du CHU Mohammed VI de Marrakech sur une

durée de 6 ans, étalée de juin 2016 à juin 2022.

Afin de réaliser ce travail, nous nous sommes basés sur les données présentes dans les

dossiers des patients. Nous avons inclus dans notre étude tout patient âgé de plus de 15 ans,

ayant un dossier clinique complet avec un bilan radiologique initial, des contrôles post

opératoires et un suivi en consultation externe.

II. Population cible :

Cette étude a été menée chez l’ensemble des patients présentant une ostéonécrose

aseptique de la tête fémorale ayant reçu un traitement conservateur et hospitalisés au service de

traumato-orthopédie B du CHU Mohammed VI.

III. Critères d’inclusion et d’exclusion :

1. Critères d’inclusion :

Sont inclus dans notre étude :

- Les patients d’âge supérieur à 15 ans.

- Tous les patients ayant une ONTF traité de façon conservatrice.

- Dossiers complets et exploitables.

2. Critères d’exclusion :

Sont exclus de l’étude :

- Patients de moins de 15 ans ou pris en charge par le service de chirurgie

pédiatrique.

- Patients été traités par PTH ou autre méthode non conservatrice.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

- Dossiers incomplets.

IV.Recueil des données :

Tous les dossiers des patients hospitalisés pour ONTF ont été analysés mais seulement 10

dossiers ont été retenus et ont fait l’objet de recueil de données à l’aide d’une fiche

d’exploitation.

Les données épidémiologiques, cliniques, para cliniques et thérapeutiques ont été

recueillies à partir des dossiers médicaux et ont été répertoriées dans une fiche d’exploitation

(Annexe I).

Les paramètres étudiés sont les suivants :

• La douleur : que nous avons évalué par l’intermédiaire de l’échelle visuelle

analogique (EVA).

• Le périmètre de marche.

• Les amplitudes articulaires à l’examen clinique.

• Le score de Postel-Merle d’Aubigné (PMA).

• L’évolution radiologique des têtes fémorales opérées par la radiographie standard en

per et post-opératoires.

• La situation professionnelle : pour évaluer le retentissement éventuel de la

pathologie.

• La satisfaction personnelle du malade vis-à-vis du traitement.

• La recherche de complications possibles après le geste chirurgical

Toutes les données recueillies sont saisies dans une fiche d’exploitation qui suit le patient

pendant toute l’étude. (Annexe I)

V. Analyse statistique :
• Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Microsoft Office Word 2016.

• L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Microsoft Office Excel 2016.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

• Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage, alors que les variables

quantitatives sont exprimées en moyenne.

VI.Epidémiologie :

1. Le sexe :

La majorité des cas de notre série étaient de sexe féminin avec 8 femmes soit 80% pour 2

hommes soit 20% (Figure 1), avec un sexe ratio de 4 en faveur des femmes.

Sexe

20%

Masculin
Féminin

80%

Figure 1 : Répartition des patients selon le sexe.

2. L’âge :

Dans notre série l’âge moyen a été de 34.3 ans avec des extrêmes de 19 et 47ans.L’âge

moyen féminin est de 35 ans contre un âge moyen masculin de 31.5 ans.

La répartition par tranches d’âge montre un pic pour la tranche d’âge >40 ans (Figure 2).

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
< 20 ans 20-30 ans 30-40 ans > 40 ans

Figure 2 : Répartition des patients selon la tranche d’âge

3. Le côté atteint :

L’ostéonécrose est bilatérale dans 6 cas soit 60% des cas et unilatérale dans 4 cas soit 40%.

(Figure3)

Dans notre série, le nombre total de hanches malades est de 16 hanches et réparti de façon

égale pour les deux côtés droit et gauche.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Bilatéralité

40% Bilatérale

60% Unilatérale

Figure 3 : Fréquence de la bilatéralité.

4. Facteurs étiologiques :

Les facteurs étiologiques de l’ONTF sont divers dans notre série (tableau I).

Tableau I Pourcentage des étiologies de l’ONTF

Etiologies Nombre de patients Pourcentage

Idiopathique 5 50%

Corticothérapie 2 20 %

LED 1 10 %

Ethylisme 1 10 %

Tabagisme 1 10 %

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Etiologies

10%
Idiopathique
10%
LED
50% Corticothérapie
20% Tabac
Alcool

10%

Figure 4 : Etiologies de l’ONTF

VII. Etude avant traitement conservateur :

1. Le délai diagnostique :

Le délai diagnostique moyen de l’ONTF dans notre série est de 1.6 ans avec des extrêmes

de 3mois à 6 ans.

2. Etude clinique :
2.1 La douleur :

La douleur a été notée chez toutes les hanches de nos patients. L’évaluation de la douleur

était au moyen de l’échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 1 à 10. (Figure 5)

Le score moyen EVA de la douleur initiale était de 6.93 avec des extrêmes de 5 et 8.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

EVA
10
9
8
Intensité de la douleur

7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Hanches

Figure 5 : Intensité de la douleur selon l’EVA chez les patients atteints d’ONTF.

2.2 Le périmètre de marche :

Le périmètre de marche était réduit chez tous nos patients.

Le PM moyen initial était de 440 m d’avec des extrêmes de 200 et 700. (Figure 6)

Périmètre de marche
10 400
9 700
8 200
7 500
Patients

6 500
5 400
4 400
3 300
2 500
1 500

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Distance en mètres

Mètres

Figure 6 : Périmètre de marche selon les patients.

- 10 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

2.3 Amplitudes articulaires :

Dans notre série tous les patients avaient une limitation des mouvements articulaires.

Nous avons calculé la moyenne pour chaque mouvement articulaire. Les résultats sont
répartis comme suit (Figure7).

Amplitudes articulaires
65
Degrè d'amplitude

30
23,1

14,6 15,5
8,75

FLEXION EXTENSION ROTATION ROTATION ABDUCTION ADDUCTION

INTERNE EXTERNE
Les mouvements articulaires

Figure 7 : Moyennes en degré pour chaque mouvement articulaire

2.4 La boiterie et l’amyotrophie quadricipitale :

La boiterie a été retrouvée chez tous nos patients alors que l’amyotrophie quadricipitale
était retrouvée chez 2 patients. (Tableau II)

Tableau II : Pourcentage des anomalies retrouvées à l’examen clinique chez les patients

Anomalies. Boiterie Amyotrophie quadricipitale.

Nombre de cas. 10 2

Pourcentage. 100 % 20 %

2.5 Le score de Postel-Merle d’Aubigné :

L’évaluation de nos patients en préopératoire était à l’aide du score Postel-Merle d’Aubigné

(PMA).

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Nous nous sommes contenté que des hanches traitées de façon conservatrice et qui étaient
au nombre de 16 hanches. Les résultats étaient situés entre 8 (mauvais) et 13 (passable).
(Tableau III)

Le score PMA moyen initial a été de 10.3 qualifié de médiocre.

Ci-dessous les scores PMA des différentes hanches de notre série. (Figure 8)

Tableau III : Scores PMA et leurs pourcentages de nos différents patients.

Score PMA Mauvais ( <9) Médiocre (10-12) Passable (13-15)

Nombre de hanches. 7 7 2

Pourcentage 43.75 % 43.75 % 12.5 %

PMA PRÉ-OPÉRATOIRE
13

13
12

12

12
11

11

11

11
9

9
8

8
SCORE PMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
HANCHES

Figure 8 : Score PMA en préopératoire

3. Etude radiologique :
3.1 Les radiographies standard :

- 12 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tous nos patients ont bénéficié de radiographies standards du bassin face et/ou de la
hanche face alors que 6 patients ont bénéficié de radiographies de la hanche profil. Nous avons
utilisé la classification radiologique d’Arlet et Ficat.

Selon cette classification nous avons eu 3 hanches stade I soit 19 %, 4 hanches stade IIa soit
25 %, 3 hanches stade IIb soit 19 % et 6 hanches stade III soit 37 %. (Tableau IV).

Tableau IV : Répartition des hanches selon le stade radiologique.

Classification d’Arlet Stade I Stade IIa Stade IIb Stade III

et Ficat

Nombre de hanches 3 4 3 6

Pourcentage 19 % 25 % 19 % 37 %

3.2 L’IRM :

Six de nos patients (9 hanches), ont bénéficié d’une IRM de la hanche en préopératoire.

Nous avons étudié les types de lésions visualisés à l’IRM chez ces patients.

L’IRM a permis de visualiser la zone de nécrose dans toutes les hanches mais l’étendue de
cette zone n’a pas été précisée chez tous ces patients.

Un seul patient avait des remaniements arthrosiques. (Tableau V)

TableauV :Pourcentage des différentes lésions retrouvées sur l’IRM.

Nature des Zone de Œdème. Epanchement Remaniements

lésions . nécrose. articulaire. dégénératifs.

Nombre de 9 4 5 1
hanches.

Pourcentage 100 % 44 % 55 % 11 %

4. Retentissement socio-professionnel :

- 13 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Nous avons évalué le retentissement de l’ONATF sur la vie professionnelle de nos patients.

Les résultats sont résumés dans le tableau suivant (Tableau VI) :

Tableau VI : Retentissement de l’ONATF sur la vie professionnelle de nos patients.

Retentissement Aucun Gêne Invalidité

Nombre de patients. 0 6 4

Pourcentage. 0% 60 % 40 %

L’ONTF a retenti sur la vie professionnelle de tous nos patients dont la majorité s’est
retrouvée en gêne.

5. Traitement :

Tous nos patients ont été traitées par plusieurs types de forages de la tête fémorale.

Le forage simpleétait la technique la plus utilisée chez nos patients avec un pourcentage

de 44 %. (Tableau VII).

Le traitement médical et la mise en décharge ont été instaurés chez tous nos patients en

postopératoire. Tous nos patients ont pris des antalgiques et/ou des AINS.

La mise en décharge a été conseillée chez tous nos patients avec un délai d’appui moyen

de 11.4 semaines avec des extrêmes de 6 à 18 semaines.

Tableau VII : Pourcentages des différents types de forage dans notre série.

Type du forage. Forage simple Forage + greffe cortico- Forage+ PRP.

spongieuse.

Nombre de 7 5 4
hanches.

Pourcentage. 44 % 31% 25 %

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Pourcentages de hanches

25 %
Forage simple
44%
Forage+ greffe osseuse,
Forage+ PRP
31 %

Figure 9 : Le pourcentage des différents types de forage effectués à nos malades.

5.1 Traitement chirurgical conservateur :
5.1.1 Technique du forage de décompression isolé :

L’acte chirurgical se déroule au bloc opératoire, sous rachianesthésie pour un forage

unilatéral et sous anesthésie générale si forage bilatéral, tout en respectant les règles d’asepsie

et sous amplificateur de brillance.

Le patient est installé sur une table orthopédique en décubitus dorsal. (Figure10)

Figure 10 : Installation du patient

- 15 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

La hanche malade est mise en légère rotation interne alors que le côté opposé est mis en

position gynécologique.

Pour les atteintes bilatérales, le forage est réalisé dans un même temps opératoire, en

repositionnant l’autre hanche après changement des champs opératoires. Une orientation de la

broche repère est simulée avant incision à l’aide d’un amplificateur de brillance afin d’obtenir un

meilleur point d’entrée.

On réalise une incision de 2cm au niveau de la région trochantérienne. (Figure11)

Figure 11 : Incision au niveau de de la partie supéro-externe de la cuisse.

Après vérification exacte du siège de la nécrose sous l’amplificateur de brillance, une

broche guide est introduite dans le col du fémur en direction de la nécrose de la tête fémorale.

(Figure12)

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 12 : Introduction d'une broche guide avec moteur sous contrôle scopique.

Une mèche perforée de 7.5 mm de diamètre est introduite suivant la broche guide sous

contrôle radioscopique de la région sous-trochantérienne jusqu’à la zone de nécrose.

L’extrémité de la mèche est placée à 5 mm du cartilage articulaire. A l’aide d’un jeu de curettes

de différents diamètres, l’os nécrotique est prélevé. (Figure13)

Figure 13 : Forage de la tête fémorale avec une mèche de 7.5mm à 5mm du cartilage articulaire
et prélèvement de la nécrose par une curette.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

La fermeture de la plaie opératoire est effectuée plan par plan, avec la mise en place d’un
drain de Redon.

Dans la suite du forage, une mise en décharge pendant 03 mois est nécessaire.

5.1.2 Technique du forage associé à une greffe osseuse :

Cette technique comporte 2 temps opératoires :

a. La création d’un trou de décompression par forage de la tête fémorale.

b. Le prélèvement d’un greffon cortico-spongieux de la crête iliaque :

Le greffon est prélevé de l’EIAS à l’aide de ciseaux à os. L’os cortico-spongieux est ensuite
préparé et taillé pour être en adéquation avec le trou de forage. Le greffon est poussé tout au
long du canal de forage jusqu’à la zone de nécrose. Un contrôle scopique est nécessaire pour
vérifier la progression du greffon. (Figures 14-15)

Figure 14 : Préparation d'un greffon iliaque.

- 18 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 15 : Greffon poussé à travers le trou de forage vers la zone de nécrose.

5.1.3 Forage de la tête fémorale avec adjonction du PRP :

Avant l’anesthésie, 25 ml du sang veineux ont été prélevé et collecté dans des tubes
citratés puis acheminés au laboratoire pour une centrifugation pendant 15 minutes. (Figure 16)

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 16 : Concentré de PRP recueilli après centrifugation.

Entre-temps le forage de la tête fémorale est effectué ainsi que le recueil de l’os
spongieux sain de la région trochantérienne. Ensuite les concentrés de PRP sont instillés dans la
zone de nécrose avec impaction de l’os spongieux préalablement recueilli dans le trou de forage
pour prévenir la fuite du liquide plasmatique.

5.2 Durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation moyenne est de 4.4 jours avec des extrêmes de 3 et 7jours.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

RESULTATS

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

I. Le recul :
Tous les patients ont été revus. Le recul moyen était de 28.4 mois avec des extrêmes de 3
mois et 5 ans.

II. Etude clinique :

1. La douleur :

La douleur a été évaluée à l’aide de l’EVA avant et après traitement conservateur. Les
hanches opérées par traitement conservateur sont numérotées de 1 à 16. (Figure 17)

Les différentes valeurs de l’EVA sont répertoriées dans le tableau ci-dessous. (Tableau VIII)

Tableau VIII : Valeurs de l'EVA avant et après traitement conservateur des différentes hanches
opérées
Hanches EVA AVANT EVA APRES

Hanche 1 8 0

Hanche 2 7 8

Hanche 3 5 3

Hanche 4 8 0

Hanche 5 5 0

Hanche 6 6 0

Hanche 7 7 6

Hanche 8 8 8

Hanche 9 7 9

Hanche 10 7 4

Hanche 11 7 3

Hanche 12 6 6

Hanche 13 8 7

Hanche 14 6 4

Hanche 15 9 0

Hanche 16 7 0

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

EVA AVANT ET APRÈS TRAITEMENT

CONSERVATEUR
AVANT APRES

9
8

8
8

8
7

7
VALEUR SELON L'EVA

6
6

6
5

4
3

3
0

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
HANCHES

Figure 17 : Evaluation de la douleur selon l'EVA avant et après traitement chirurgical

conservateur.

La douleur moyenne après traitement chirurgical conservateur a été de 3.6 avec des
extrêmes de 0 et 9, ce qui correspond à une diminution de 48% par rapport à la douleur initiale.

Le forage a permis de supprimer complètement la douleur pour 6 hanches soit 37.5%.

2. Le périmètre de marche :

Après forage, la majorité des patients ont vu leur périmètre de marche s’améliorer.
(Figure18)

Au dernier recul, deux patients ont retrouvé un périmètre de marche illimité.

- 23 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Périmètre de marche
10 1000
400
9 1200
700
8 1000
200
7 1200
500
Patients

6 300
500
5 500
400
4 Illimité
400
3 Illimité
300
2 600
500
1 1000
500

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Distance en mètres

Après Avant

Figure 18 : Périmètre de marche avant et après forage.

3. Mobilité articulaire :

Après le forage, une amélioration des amplitudes articulaires a été notée chez la majorité
des patients.

Nous avons calculé la moyenne en degré pour chaque mouvement chez les 10 patients dont
les résultats préopératoires étaient disponibles. (Figure 19)

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Amplitudes articulaires avant et après le forage

100 90
90
80
65
Degré d'amplitude

70
60
50
36,7
40 30
28,5 25,3
30 23,4 23,1
20 12,5 14,6 15,5
8,75
10
0
Flexion Extension Rotation interne Rotation Abduction Adduction
externe

Mouvement articulaires
Avant Après

Figure 19 : Moyenne des amplitudes articulaires des hanches avant et après forage.

4. Le score PMA :

Nous avons objectivé une amélioration du score PMA chez la majorité de nos patients avec
des résultats qui varient entre 6 /18 (mauvais) et 18/18 (excellent). (Figure 20)

Le score moyen a été de 13.9/18 (passable) après le forage, contre 10.3/18 (médiocre)
avant le geste ce qui correspond à un gain de 3.6 points.

- 25 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Score PMA avant et après

20 18
18 17 17 17
16 16 16 16
16 15 15 15
14 13 13
12 12 12 12
Score de PMA

12 11 11 11 11 11
10
10 9 9 9 9 9
8 8
8 7
6
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Hanches

Avant Après

Figure 20 : Score PMA avant et après forage des différentes hanches opérées.

III. Etude radiologique :

1. Radiographie standard :

L’évolution radiologique des ONTF après traitement chirurgical conservateur au dernier

recul se présente comme suit : (Tableau IX)

- Une hanche au stade I d’Arlet et Ficat qui correspond à un pourcentage de 6%.

- 5 hanches au stade IIa d’Arlet et Ficat qui correspondent à 40 %.

- 2 hanches stade IIb d’Arlet et Ficat qui correspond à 13 %.

- 3 hanches stade III d’Arlet et Ficat qui correspond à 19 %.

- 5 hanches de destruction arthrosique de la hanche (stade IV), ce qui correspond à

un 31 %.

- 26 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau IX : Stades radiologiques au dernier recul

Classification Stade I Stade IIa Stade IIb Stade III Stade IV

d’Arlet et Ficat

Nombre de 1 5 2 3 5
hanches

Pourcentage 6% 31 % 13 % 19 % 31%

2. IRM :

Notre objectif était d’évaluer nos résultats par l’IRM. Cependant, suite à plusieurs problèmes
de prise de rendez-vous et de panne de l’appareil IRM, notre objectif n’a pas pu aboutir.

IV.Etude clinico-radiologique :

Nous avons décidé d’évaluer les résultats du traitement chirurgical conservateur par la
clinique et la radiologie.

Le succès clinique a été défini par une amélioration du score PMA après traitement et
l’échec radiologique par la progression du stade d’Arlet et Ficat.

Le taux de succès clinique global est de 93.8 % et le taux d’échec radiologique global est de
50 %.

Ainsi cette différence, nous amène à constater qu’il n’y a pas de parallélisme entre la
radiologie et la clinique. (Tableau X)

- 27 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau X : Evaluation des résultats clinico-radiologiques après traitement chirurgical

conservateur.

Hanches Préopératoire Postopératoire Résultats

Technique PMA Stade PMA Stade Clinique Radiologique

radiologique radiologique

1 Forage+GONV 12 IIb 17 IIb Succès Succès

2 Forage+GONV 9 III 11 IV Succès Echec

3 Forage simple 13 I 15 IIb Succès Echec

4 Forage+ PRP 9 IIa 16 IIa Succès Succès

5 Forage+ PRP 11 IIa 16 IIa Succès Succès

6 Forage simple 13 I 17 I Succès Succès

7 Forage simple 9 III 10 IV Succès Echec

8 Forage simple 8 IIb 9 IV Succès Echec

9 Forage simple 11 IIa 6 IV Echec Echec

10 Forage+ PRP 12 III 17 III Succès Succès

11 Forage+ PRP 12 IIa 18 IIa Succès Succès

12 Forage simple 11 I 15 IIa Succès Echec

13 Forage+GONV 8 III 12 IV Succès Echec

14 Forage simple 11 IIb 16 III Succès Echec

15 Forage+GONV 7 III 15 III Succès Succès

16 Forage+GONV 9 III 16 IIa Succès Succès

Le succès clinique et radiologique a été évalué selon la technique chirurgicale employée. Les
résultats étaient comme suit :

-100 % de succès clinique et radiologique pour le forage avec PRP

-100 % de succès clinique et 60 % de succès radiologique pour le forage avec GONV.

- 28 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

- 85.7 % de succès clinique et 14.3 % de succès radiologique pour le forage simple.

Tableau XI : Taux de succès clinique et radiologique selon la méthode chirurgicale.

Technique Nombre de hanches Succès clinique Succès radiologique

Forage simple 7 85.7 % 14.3 %

Forage + GONV 5 100 % 60 %

Forage + PRP 4 100 % 100 %

Cela montre que le forage amélioré (PRP, GONV), offre un succès clinique et radiologique
meilleurs que le forage simple.

V. Evolution :
1. Complications :
• Immédiates :

Aucun cas de notre série n’a présenté de complications immédiates au forage à type de
lésions vasculaires ou nerveuse ni d’infection ou de fracture itérative.

• A long terme :

Les complications possibles recherchées après forage de décompression sont la raideur de

la hanche et l’arthrose.

Dans notre série les résultats des complications sont résumés dans le tableau ci-dessous :

Tableau XII : Les complications à long terme dans notre série.

Complications. Raideur Arthrose

Nombre de hanches. 5 5

- 29 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

2. Retentissement socio-professionnel :

La majorité de nos patients ont vu leur situation professionnelle s’améliorer, plus que la

moitié des patients ont repris de façon partielle leur travail. (Tableau XIII)

Tableau XIII : Situation socio-professionnelle en postopératoire.

Situation Reprise totale Reprise partielle Invalidité
professionnelle

Nombre de patients 2 6 2

Pourcentage 20 % 60 % 20 %

VI.Satisfaction personnelle du résultat :

La moitié de nos patients ont déclaré être moyennement satisfaits du résultat en
postopératoire. (Tableau XIV)

Tableau XIV : Satisfaction des résultats dans notre série.

Satisfaction personnelle Satisfait Moyennement Non satisfait

satisfait
Nombre de patients 3 5 2

Pourcentage 30 % 50 % 20 %

- 30 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

VII. Résultats globaux :

1. Le taux de survie global :

Le taux de survie global est le pourcentage de hanches n’ayant pas recours à la PTH au

dernier recul.

Le forage de décompression effectué sur 16 hanches a eu de bons résultats avec un taux

de réussite de 69 % à un recul moyen de 28.4 mois. Pour le reste des hanches (31%), le forage

s’est avéré insuffisant avec indication d’une PTH. (Figure 21)

Survie globale

31%
Succès
Echec
69%

Figure 21 : Taux de survie global après traitement chirurgical conservateur au recul moyen de
28.4 mois

2. Le taux de survie selon les stades radiologiques :

Les résultats en fonction des stades radiologiques préopératoires selon la classification

d’Arlet et Ficat au dernier recul étaient comme suit : (Figure 22)

- 100 % de survie pour les hanches stade I

- 75 % de survie pour les hanches stade IIa

- 66 % de survie pour les hanches stade IIb

- 31 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

- 50 % de survie pour les hanches stade III

Survie des hanches selon le stade radiologique initial

120
100 %
100

80 75 %
Pourcentage

[VALEUR]%
60 [VALEUR] %

40

20

0
Stade I Stade II a Stade II b Stade III

Stades radiologiques

Figure 22 : Taux de survie des hanches selon le stade radiologique au recul moyen de 28.4 mois

Une corrélation significative existe entre le stade radiologique au moment du forage et les

résultats. Plus le stade de la nécrose est précoce mieux est le résultat obtenu par le forage de

décompression et la survie dans ce cas est meilleure.

3. Taux de survie selon la technique chirurgicale :

Les résultats de survie en fonction des techniques chirurgicales au dernier recul étaient

comme suit :

- Survie de 100% des hanches traitées par forage associé au PRP.

- Survie de 60 % des hanches traitées par forage +GONV.

- Survie de 57 % des hanches traitées par forage simple.

- 32 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XV : Taux de survie des hanches selon la technique chirurgicale

Technique Nombre de hanches Taux de survie

Forage simple 7 57 %

Forage + GONV 5 60 %

Forage + PRP 4 100 %

Ainsi, nos résultats suggèrent que le forage amélioré (PRP, GONV) offre des meilleurs

résultats que le forage simple et ceci est valide pour les stades précoces de la maladie.

- 33 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Iconographie

- 34 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cas n°1 :

Patiente de 19 ans qui présente une ONATF gauche idiopathique classée stade IIb d’Arlet et

Ficat, traitée par forage associé à une greffe cortico-spongieuse. L’évolution est favorable avec

amélioration clinique au recul de 4 mois.

Figure 23 : IRM préopératoire des hanches, séquence T1 coronale avec lésion d'ONATF G stade III
de l'ARCO.

- 35 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 14: Rx de la hanche gauche classée stade IIb de Ficat après recul de 4 mois avec fracture
sous chondrale (flèche)

Cas n°2 :

Patiente de 47 ans, présentant une ONATF idiopathique bilatérale classée stade III de Ficat à

droite traité par forage associé à une greffe CS et stade I à gauche traité par forage simple. Les

résultats étaient favorables après 2 ans à gauche, avec amélioration de la clinique, mais avec une

progression radiologique vers le stade IIb. Pour la hanche droite, l’évolution était défavorable

avec une dégradation arthrosique après 3 ans, ce qui a nécessité la mise en place d’une PTH.

- 36 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

A B C

Figure 25 : Evolution de la hanche droite après forage

A : Rx de la hanche droite en préopératoire classée stade III de Ficat

B : Hanche droite au recul de 3 mois stade III de Ficat
C : Mise en place de la PTH au stade IV après recul de 37.5 mois

A B

Figure 26 : Evolution de la hanche gauche après forage.

A : Rx préopératoire de la hanche gauche stade I d’Arlet et Ficat

B : Rx de la hanche gauche stade IIb après forage, au recul de 28 mois

- 37 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cas n°3 :

Patiente de 47 ans, qui présente une ONATF idiopathique bilatérale classés stade IIa selon
Arlet et Ficat des 2 côtés traités par forage associé au PRP. L’évolution est marquée par une
amélioration clinico-radiologique avec une stabilisation des hanches en stade IIa radiologique au
recul de 6 mois.

Figure 27 : IRM des hanches séquence T1 coronale.

Figure 28 : IRM des hanches séquence T2 coronale.

- 38 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 29 : Rx de la hanche droite stade IIa au recul de 6mois

Figure 30 : Rx de la hanche gauche stade IIa, recul de 6mois

- 39 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cas n°4 :

Patient de 27 ans, sous corticothérapie chronique pour asthme bronchique, qui présente
une ONATF gauche stade I de Ficat et Arlet, traitée par forage simple. L’évolution est favorable
sans aucune progression radiologique.

Figure 31 : Rx de la hanche gauche en préopératoire avec ONATF stade I de Ficat

Figure 32 : Rx de la hanche gauche après forage classée stade I au recul de 6 mois

- 40 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cas n°5 :

Patiente de 25 ans, sous corticothérapie pour LED, qui présente une ONATF bilatérale
classées stade III à droite et stade IIb à gauche selon Arlet et Ficat et traitées par forage simple
des 2 côtés.

L’évolution est défavorable avec progression des 2 hanches en stade IV, ce qui a nécessité
la mise en place de PTH.

Figure 33 : Rx du bassin en préopératoire avec une ONATF bilatérale stade III à droite et stade IIb
à gauche

Figure 34 : Rx du bassin au recul de 3 ans, avec mise en place de PTH des 2 côtés.

- 41 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cas n°6 :

Patiente de 41 ans, sans antécédents, qui présente une ONATF idiopathique droite classée
stade IIa traitée par forage simple. L’évolution clinico-radiologique est défavorable après 5 ans
avec progression de la hanche droite en stade IV radiologique de Ficat. La patiente a bénéficié
d’un remplacement prothétique de la hanche droite.

Figure 35 : IRM des 2 hanches séquence T1 sagittal.

Figure 36 : IRM des hanches séquence T2 FATSAT coronale.

- 42 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 37 : Rx de la hanche droite classée stade IV de Ficat, recul de 5 ans

Cas n°7 :

Patiente de 47 ans, sans antécédents qui présente une ONATF bilatérale stade III à droite et
stade IIa à gauche traitées par forage avec PRP. L’évolution clinique est favorable avec
amélioration de tous les paramètres cliniques ainsi qu’une absence de progression radiologique
pour les deux hanches.

Figure 38 : Rx de la hanche droite après forage classée stade III au recul de 7 mois.

- 43 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 39 : Rx de la hanche droite stade III de Ficat au recul de 16 mois.

Figure 40 : Rx de la hanche gauche en préopératoire avec ONATF gauche stade IIa de Ficat.

- 44 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 41 : Rx de la hanche gauche avec ONATF stade IIa de Ficat au recul de 6 mois

Cas n°8 :

Patient de 36 ans, tabagique à 12 PA qui présente une ONATF bilatérale classées stade I à
droite traitée par forage simple et stade III à gauche traitée par forage associé à une greffe CS.
L’évolution clinique est favorable pour la hanche droite avec diminution de la douleur et
amélioration des amplitudes articulaires. Au dernier recul, la hanche droite a progressé en stade
IIa de Ficat et la hanche gauche en stade IV. Le patient est ainsi programmé pour arthroplastie
totale de la hanche gauche.

Figure 42 : Rx du bassin en préopératoire avec ONATF bilatérale, stade I à droite et stade III à
gauche selon Ficat

- 45 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 43 : ONATF gauche stade III de Ficat avec fracture sous chondrale (flèche) et perte de la
sphéricité de la tête fémorale

Figure 44 : Rx du bassin au recul de 4 ans, avec ONATF droite stade IIa et gauche stade IV selon
Ficat

- 46 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cas n°9 :

Patiente de 27 ans, alcoolo-tabagique pendant 7 ans qui présente une ONATF droite stade
IIb traitée par forage simple. Au recul d’un an, l’évolution clinique est favorable. La hanche droite
a progressé à un stade III de Ficat.

Figure 45 : Rx de la hanche droite en préopératoire stade IIb de Ficat.

- 47 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 46 : Rx de la hanche droite stade III de Ficat au recul d’un an

Cas n°10 :

Patiente de 25 ans, sous corticothérapie pendant 2 ans qui présente une ONATF bilatérale stade
III des deux côtés, traitées par forage associé à une greffe CS. Au recul de 3 mois, une
amélioration clinique des deux hanches est notée. L’évolution radiologique est favorable avec
stabilisation de la hanche droite en stade III et régression de la hanche gauche en stade IIa.

Figure 47 : Rx du bassin avec ONATF stade III à gauche (fracture sous-chondrale + perte de la
sphéricité) et stade IIa à gauche au recul de 3 mois

- 48 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

DISCUSSION

- 49 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

I. L ’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale :

1. Définition :(2–4)

L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale n'est pas une entité diagnostique

spécifique, mais est considérée comme un processus physiopathologique très compliqué qui

implique une congestion veineuse et l'altération ou l'interruption de l'apport sanguin provoquant

la mort cellulaire à l'intérieur de la tête fémorale.

A l’histologie, l'ONATF se caractérise par la mort des ostéocytes, des éléments de moelle

nécrosés et l’absence de vascularisation dans une région définie de la tête fémorale. Dans la

plupart des cas, ces changements conduisent finalement à l'effondrement de l'os sous-chondral

et à la destruction de l'articulation de la hanche chez ces patients.

2. Epidémiologie :
2.1. La fréquence :

La prévalence de l’ONATF est inconnue, mais on estime que 10000 à 20000 nouveaux

cas sont diagnostiqués chaque année aux Etats unis(5), 12000 à 24000 nouveaux cas au

Japon(6) et un minimum de 5000 ostéonécroses en France(7).

La plupart des séries de prothèses totales de hanche montrent que 10 % des patients

opérés par prothèses totales de hanche sont opérés en raison d’une ostéonécrose.(8)

Bien que le diagnostic de l’ONATF soit unilatéral au début, la participation bilatérale dans

deux ans peut arriver jusqu'à 72%.(9)

2.2. L’âge :

Les ONATF, surviennent chez des patients jeunes, généralement entre 30 et 50ans.(9)

L’âge moyen des patients opérés par prothèses totales de hanche pour ostéonécrose est

en moyenne de 38 ans dans l’expérience de P.Hernigou et seulement 10 % des patients ont plus

de 50 ans au moment de l’intervention chirurgicale lorsqu’ils sont opérés de prothèses pour

ostéonécrose.(8)

- 50 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

2.3. Le sexe :

La maladie affecte principalement le sexe masculin avec un sexratio de 4/1 en faveur des

hommes.(10)

3. Physiopathologie :(11)

On admet que la cause générale et ultime des ONATF est une ischémie par :

- lésion directe des vaisseaux (ONATF post-traumatique).

- obstruction intravasculaire « vasculopathie ».

- compression extrinsèque des vaisseaux dans la moelle osseuse «médullopathie

».

Un autre phénomène serait une toxicité directe sur les cellules médullaires et osseuses.

(Figure48)
3.1. L’obstruction intravasculaire :

L’obstruction intravasculaire pourrait survenir de diverses manières :

o Une véritable pluie de micro-emboles lipidiques entraînerait, de façon directe ou par le

biais d’une coagulation intravasculaire, une ischémie critique puis la nécrose des

zones plus vulnérables, comme les épiphyses. De tels micro-emboles ont été mis en

évidence au voisinage des ostéonécroses, et pourraient être provoquées par la

corticothérapie et les dyslipidémies.(12)

o Les ONATF suite à la drépanocytose sont secondaires à des thrombi lors des crises

vaso-occlusives de falciformation.

o Les ONATF dysbariques pourraient être dues à des micro embolies gazeuses obstruant

la lumière vasculaire, mais on incrimine aussi des micro thromboses intravasculaires

ou une compression extrinsèque par du gaz ou un œdème intramédullaire.(13)

3.2. La compression extrinsèque des vaisseaux :

La compression extrinsèque des vaisseaux résulterait d’un véritable syndrome de loge :

L’os représente un espace clos et inextensible. Ainsi toute élévation de pression dans le secteur

médullaire extravasculaire réduit d ’autant le flux sanguin intra-osseux.

- 51 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cette élévation critique de la pression intramédullaire serait secondaire à l’hypertrophie

adipocytaire (corticoïdes, éthylisme, dyslipidémie), un œdème ou des bulles gazeuses (maladie

des caissons), la prolifération d’histiocytes de surcharge (maladie de Gaucher) et des

hémorragies intramédullaires.(14)
3.3. Toxicité cellulaire directe :

Un autre mécanisme serait la toxicité cellulaire directe de certains agents. Une

augmentation de l’apoptose des ostéocytes dans des ONATF cortico-induites et alcooliques a

récemment été montrée chez l ’ homme.(15,16)

Figure 48 : Physiopathologie de l'ONTF.(11)

- 52 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

4. Anatomopathologie :

La description des lésions anatomo-pathologiques de l’ONTF revient à MERLE D’AUBIGNÉ

et MAZABRAUD (17) en 1963, à partir de l’analyse de plusieurs têtes fémorales prélevées en bloc

avant la mise en place de prothèse de la hanche.

4.1. Etude macroscopique : (18)

La lésion d’ostéonécrose se présente comme un cône de nécrose, localisée

habituellement sur le quadrant antérieur et supérieur de la tête fémorale affectant la zone

d’appui. C’est un processus évolutif impliquant successivement :

1. La nécrose médullaire est la mort des ostéocytes.

2. Le processus de réparation autour de la zone nécrotique.

3. L’effondrement de l'os nécrotique puis une atteinte dégénérative de la hanche par

arthrose.

La zone nécrotique a un aspect blanchâtre, limitée en profondeur par un croissant

hémorragique, doublé d’une zone d’ostéosclérose. Une fois la tête fémorale nécrosée, elle peut

servir de charpente mécanique et fonctionner pendant des années, mais avec un changement

des propriétés mécaniques de l’os et créant ainsi une zone de moindre résistance, aboutissant à

la dissection sous-chondrale qui est une fissure entre la plaque osseuse sous chondrale et l’os

nécrosé sous-jacent. Cette ligne de fracture est à l’origine de l’image radiologique connue sous

le nom de « coquille d’œuf ». (Figures 49-50)

La tête fémorale commence à partir de ce stade à perdre sa sphéricité, ceci est dû à

l’effondrement de la tête fémorale d’une part, et aux lésions du cartilage qui induisent une

déformation de la tête fémorale, déclenchant une incongruence avec le cotyle, puis une

coxarthrose s’installe avec la destruction de l’articulation coxo-fémorale.

- 53 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 49: Illustration des différentes zones de la tête fémorale lors de l'ONTF.(18)

Figure50 : Illustration et radiographie d’une coupe frontale d’une tête fémorale nécrotique.

(N:nécrose, R: Remodelage , V : Zone viable) (18)

- 54 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

4.2. Etude microscopique :

La souffrance de l’os suite à l’ischémie déclenche une réponse de défense sous la forme

d’une réaction inflammatoire, faite d’une accumulation de macrophages sur les tissus de

granulation et les tissus fibreux. La défaillance de cette réaction est à l’origine de la mort

cellulaire qui engendre un processus de réparation au niveau de la jonction os vivant, os mort

pour tenter de remplacer la masse cellulaire perdue.(19–21)

Cette réparation se fait par deux processus :

• La prolifération cellulaire et l’envahissement de la tête fémorale par le tissu de

réparation.

• La différenciation des cellules souches en ostéoblastes, qui forment le tissu

osseux jeune à la surface des travées mortes.

Au niveau de la plaque sous-cartilagineuse, la résorption osseuse est bien plus

importante que la formation d’os jeune destiné à le remplacer d’où une véritable perte de

substance à ce niveau. Le processus de réparation ne s’arrête pas à la plaque sous

cartilagineuse, mais il poursuit sa course jusqu’au cartilage articulaire en l’ossifiant parfois, ce

qui est à la base des altérations arthrosiques.(22,23)

Il n’y a pas de substitution de l’os ancien par le nouvel os, mais une superposition des

deux, d’où l’épaississement des travées et l’augmentation de la densité radiologique. Un bord

sclérotique sur la radiographie est généralement utilisé comme marqueur de la frontière entre la

nécrose et la zone viable, avec une présence diffuse de lacunes dans les trabécules osseux,

accompagnées de moelle osseuse nécrotique périphérique. Ces lacunes aboutissent à la

dissection sous chondrale.(24)

- 55 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 51: Coupe histologique d’une nécrose de la tête fémorale.(25)

4.3. Histologie :

L’anatomopathologie de l’ostéonécrose est complexe, car on est en général confronté à

une ischémie chronique incomplète avec des lésions ischémiques vraies, des lésions

réactionnelles secondaires et des phénomènes de reconstruction qui peuvent être à la fois

successifs et concomitants selon l’ancienneté de la nécrose et le site observé.

Une classification des lésions observées en quatre types a été proposée. (Tableau XVI)

 Classification d’Arlet et Durroux :

Tableau XVI : Classification histologique de l’ostéonécrose de la tête fémorale.(26)

Types Description des lésions

Type 1 Anomalies limitées à la moelle avec parfois des cellules spumeuses, de petites zones de
nécrose réticulée éosinophile de la moelle graisseuse. La lésion la plus commune est
l’œdème interstitiel ou plasmostase. Ces lésions ne sont pas spécifiques de la nécrose.

Type 2 Nécrose médullaire réticulée éosinophile. Les lésions précoces sont l’œdème, les
hémorragies, la fibroréticulose, l’hypocellularité, la nécrose des cellules
hématopoïétiques, la désorganisation et l’atrophie réticulaire éosinophile des adipocytes.
Ces lésions d'abord focales s’étendent.

Type 3 Nécrose médullaire du type 2 et nécrose trabéculaire. Le seul signe de nécrose est la
disparition des ostéocytes. Il faut 50 à 100 % de lacunes vides pour affirmer la nécrose
trabéculaire.

Type 4 Nécrose mixte de type 3 et petites plages de fibrose. Les trabécules mortes sont
entourées par des appositions d’os vivant signe de réparation.

- 56 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Une histologie "positive", est caractérisée par une nécrose trabéculaire (plus de 50% de lacunes

ostéocytaires vides) et une nécrose de la moelle hématopoïétique, en l’absence de lésions

spécifiques, d’inflammation, d’infection ou de cellules tumorales.(27–29) (Figures 52-53).

Figure 52 : Histologie de la zone nécrotique : (18)

Figure 53: Histologie de la zone de réparation.(18)

- 57 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

5. Facteurs étiologiques :

En dehors des formes traumatiques, le lien de causalité exact entre les facteurs

favorisants et la constitution d’une ONTF reste souvent incertain et il s’agit de facteurs de risque

plutôt que de causes proprement dites(30) ( Figure 54) :

5.1 Facteurs de risques bien identifiés :

 Le traumatisme :(31)

L’ostéonécrose post-traumatique peut survenir après une fracture du col fémoral, après

une luxation ou après un traumatisme indirect.

Elle survient par une lésion vasculaire et d’autres facteurs s’y ajoutent :

Un effet tamponnade lié à un hématome, ou une augmentation des pressions médullaires

par modification du positionnement articulaire.

 La corticothérapie :

La corticothérapie est un des principaux facteurs de risque en cause dans 0,6 à 38% des

ONTF non traumatiques(31). Les corticoïdes, par voie systémique, peuvent entraîner des ONTF,

notamment en cas de fortes doses (bolus) non seulement en cure courte(32), mais également en

cas de prise prolongée de doses plus faibles(33,34). Bien qu’une dose seuil n’ait pas été établie,

le degré d’exposition reste un facteur déterminant dans la survenue de l’ON cortico-induite (35).

Les cas d’ONTF secondaires aux corticoïdes topiques sont extrêmement rares et ne concernent

que des doses massives appliquées sur l’ensemble du corps. Les corticoïdes ont une toxicité

directe sur les ostéocytes, et favorisent l’adipogénèse intra-médullaire, responsable d’une

augmentation délétère de la pression intra-médullaire.(31)

 L’éthylisme :

L’éthylisme chronique ou les fortes consommations aiguës, ont été impliqués dans la

survenue d’ONTF (36). Une consommation de plus de 400 ml d’alcool par semaine conduit à un

risque 9,8 fois supérieur de développer une ONTF par rapport à ceux qui ne boivent pas, ce

risque étant multiplié par 17 chez les individus buvant plus de 1000 ml par semaine(37). L’alcool

- 58 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

contribuerait à un métabolisme lipidique anormal au sein des cellules stromales de la moelle

osseuse, favorisant l'adipogénèse associée à une toxicité ostéocytaire.(31)

 Greffes, hémopathies, et néoplasies :

Les ONTF ont été rapportées chez 2 à 37% des patients ayant bénéficié d’une greffe

d’organe ou de moelle osseuse.(38) La réaction du greffon contre l’hôte et la dose cumulée de

corticoïdes sont les principaux facteurs de risque associés chez ces patients.(31)

Les hémopathies (lymphomes, leucémies) et les néoplasies solides (sein, testicule,

poumon, ovaire, colon) ont été également associées à la survenue d’ONTF ou d’infarctus osseux

(via leurs traitements antinéoplasiques associés à la corticothérapie)(39,40).

 Lupus systémique :

Les maladies auto-immunes systémiques, tel que le lupus érythémateux systémique sont

fortement associées à la survenue des ONTF(41,42). Cette association est en grande partie

expliquée par le traitement composé de corticoïdes systémiques. Cependant il existe

indépendamment de la prise de corticoïdes, un excès de risque d’ONTF au cours du lupus.

 Drépanocytose :

La drépanocytose (par les accès vaso-occlusifs) est une grande pourvoyeuse d’ONTF. La

falciformation des globules rouges, entraîne une obstruction intravasculaire, responsable d’une

ONTF ou d’infarctus osseux. (43)

 Maladie de Gaucher :

La maladie de Gaucher est à l’origine d’ONTF (44). Cette sphingolipidose, est une maladie

de surcharge lysosomale, au cours de laquelle 25% des patients présentent des ONTF ou des

infarctus osseux(31). Elle est due à une déficience de l'enzyme lysosomale b-glucocérébrosidase,

ce qui entraîne une accumulation de gluco-cérébroside dans les lysosomes des phagocytes

mononucléaires, principalement dans le foie, la rate et la moelle osseuse. L’infiltration

progressive de la moelle osseuse par les cellules de Gaucher provoque une expansion volumique

médullaire, augmentant la pression intra-médullaire qui est à l’origine des ONTF.(45)

- 59 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

 Dysbarique (maladie des caissons) :

Les ONTF ont également été décrites lors des décompressions chez des patients soumis

de manière prolongée à un environnement hyperbare notamment chez les plongeurs ou les

aviateurs(46). Le mécanisme serait lié à la libération, lors de la décompression, de bulles intra-

et/ou extravasculaires d'azote dissoutes lors de l’exposition hyperbare(47).

 Thrombophilie et syndrome des anti phospholipides :

La survenue d’une ONTF est rapportée avec une fréquence élevée (jusqu’à 20%) chez les

malades atteints d’un syndrome des anti-phospholipides(48). Tout état d’hypercoagulabilité a

été mis en cause dans la survenue des ONTF.

o Facteurs de risques plus rares :

Certains facteurs de risques sont moins rapportés comme causes d’ONTF et nous

citons :

 Tabac :

Il a été démontré que le tabagisme inhibe l'ostéogenèse et la guérison des fractures, il

n’est donc pas surprenant qu'il soit un facteur de risque d'ostéonécrose.

La physiopathologie exacte est incertaine, mais un compromis vasculaire et une

diminution de l'activité de la moelle ont été proposés comme mécanismes possibles.

 Grossesse :(49)

La grossesse peut être compliquée par l'ostéonécrose. Ces patientes ne présentent

généralement aucun autre facteur de risque. Cela peut être expliqué par l’effet hormonal,

hypercoagulabilité de la grossesse et la stase veineuse.

 VIH :(50,51)

L’infection par le VIH et son traitement (par l’effet péjoratif des inhibiteurs de protéases

sur le métabolisme lipidique) sont également en cause dans la survenue des ONTF.

 COVID et ONTF :

Après avoir connu le COVID-19, plusieurs systèmes de santé au monde se demandent

s’ils vont faire face à une épidémie d’ON et plus précisément de l’ONTF.(52,53)

- 60 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Malgré sa prévalence inconnue jusqu’à présent, il est crucial de comprendre le

mécanisme physiopathologique et l’implication du COVID-19 dans l’ONTF.(52)

Ainsi, le COVID-19 pourrait être impliqué selon les chercheurs par 2 façons :

o La pathogénie angiocentrique du COVID-19 (52) : Le SARS-CoV-2 peut infecter

directement les cellules endothéliales en utilisant le récepteur de l'enzyme de

conversion de l'angiotensine 2 (ECA2), ce qui provoque des lésions endothéliales à

médiation immunitaire. De plus le virus est responsable d’une réponse immunitaire

sévère menant à des phénomènes d’hypercoagulabilité.

o L’ONTF cortico-induite(54) : De nombreux patients rétablis du SARS-CoV-2 ont

souffert d’ONTF en raison d’une utilisation massive de corticostéroïdes durant la

période d’infection. Des doses cumulatives plus élevées et des durées de traitement

plus longues sont plus susceptibles d'entraîner l'apparition ou le développement

d’ONTF chez ces patients.

 ONTF idiopathique :

Dans un tiers des ONTF, aucune étiologie précise n’est identifiée. Il s’agit

préférentiellement d’hommes de la quarantaine. Cependant plusieurs articles dans la littérature

ont révélé que plusieurs cas d’ONTF sont liés à leurs génétiques.(30)

- 61 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 54 : Les différents facteurs conduisant à l'ONTF.(9)

6. Diagnostic positif :

L’ONTF n’a pas de signes spécifiques, il s’agit bien souvent d’une maladie liée au terrain.

Ainsi, la présence de quelques signes cliniques associés à une notion de facteurs de risque est

évocatrice de la pathologie.
6.1 Interrogatoire :(55)

Un interrogatoire minutieux cherche les facteurs de risque impliqués dans la

maladie.

La douleur à l'aine est le symptôme le plus fréquemment rapporté, suivie par la douleur

référée dans la cuisse et la région fessière. L’intensité de la douleur peut varier selon l’étendue

de l’infarctus et du caractère insidieux ou aigue. Elle peut se manifester lors de la mise en

charge ou lors du mouvement de la hanche. La douleur au repos est présente chez environ deux

tiers des patients souffrant d’ONTF, la douleur nocturne chez environ un tiers des patients et est

- 62 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

synonyme d’un stade avancé de la maladie(56). L’absence de douleur de la hanche ne permet

pas d’écarter un diagnostic d’ONTF.

6.2 Examen clinique :

L'examen physique peut être normal ou une limitation des mouvements de la hanche, en

particulier de la rotation interne et de l’abduction. Une perte considérable de la rotation interne

peut être associée à un effondrement de la tête fémorale.

L’amyotrophie du quadriceps peut aussi être présente et témoigne de l’ancienneté de la

maladie.

L’examen physique peut révéler une douleur lors des mouvements actifs et passifs, en

particulier en rotation interne forcée. Une limitation de l’abduction passive est généralement

obtenue et une rotation passive et active de la jambe étendue peut provoquer une douleur.

L’amyotrophie du quadriceps peut se témoigner d’une boiterie.

6.3 Les scores d’évaluation clinique de la fonction de la hanche :

Plusieurs scores sont proposés dans la littérature, mais les plus utilisés sont le Score de

PMA et le score de Harris.

6.3.1. Le score de Postel Merle d’Aubigné (PMA) :

C’est la cotation qui a l’avantage d’être la référence dans les pays francophones, elle est

simple à réaliser sur la base d’un examen clinique(57). Elle est basée sur trois paramètres ; la

douleur, la marche et la mobilité articulaire. Chaque paramètre est noté de 0 à 6 selon la gravité

du stade, l’addition des trois chiffres obtenus donne le score de Postel et Merle D’Aubigné, qui

varie de 0 à 18. (Annexe II)

6.3.2. Le score de Harris :

C’est la classification la plus utilisée dans la littérature internationale. Elle comporte 4

critères : La douleur est cotée à 44, la fonction cotée à 47 et l’évaluation de l’activité à 9.

L’ensemble est noté sur 100. Sa longévité et complexité le rend moins pratique.(58)

(Figure55)

- 63 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 55 :L’évaluation de la fonction de la hanche selon Harris :(58)

7. Les examens complémentaires :

Lorsque le diagnostic est suspecté cliniquement, il peut être confirmé par des études

d'imagerie radiologique. Il n’existe aucune anomalie biologique en dehors de celle liée au terrain

de survenue.

L’imagerie joue un rôle important dans l'établissement du diagnostic de l’ONTF et la

détermination du stade de la maladie.(59)

- 64 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

7.1 Classifications radiologiques :

La classification aide à établir le diagnostic, pronostic, à suivre l’amélioration ou la

dégradation des hanches, et enfin à comparer l’efficacité des différentes méthodes de

traitement.

Plusieurs classifications ont été décrites dans le cadre de cette pathologie, les plus

utilisées sont : la classification de Ficat et Arlet, la classification de Steinberg et la classification

de l’Association Circulation Research Osseuse (ARCO), cependant la classification d’Arlet et Ficat

(19) demeure la plus utilisée.

7.1.1 Classification d’Arlet et Ficat :

La classification d’Arlet et Ficat détaille les différents stades radiographiques des ONTF.

Ce système a été développé pour la première fois dans les années 1960.(22)

C'est la classification le plus couramment utilisée et la plus simple, mais elle ne tient pas

en compte la taille ou la localisation de la lésion ostéonécrotique, qui sont désormais considérés

comme des facteurs importants pour prédire les résultats du traitement.(60) (Tableau XVII).

- 65 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XVII : Classification radiologique d’Arlet et Ficat(22)

Stades Description

Stade I -Radiographie sans anomalies.

Stade II -Plages hétérogènes d’ostéocondensation et ou de radio-clarté au

sein de la tête fémorale.

-Respect de la sphéricité de la tête fémorale.

Stade III -Aux anomalies déjà cités, s’ajoute une fracture sous-chondrale, qui

constitue le tournant évolutif de l’affection.

Cette fracture se signale par une perte de sphéricité de la tête

fémorale ou par une radio-clarté sous-chondrale « en coquille d’œuf »

ou un « Crescent sign » pour les anglo-saxons.

-Perte de la sphéricité de la tête fémorale.

Stade IV Coxarthrose secondaire, pincement articulaire, aspect hétérogène et

condensé de la tête fémorale.

Une modification de cette classification a été introduite en 1985 pour inclure le stade 0 ainsi que

la subdivision du stade II.(19) (Tableau XVIII)

- 66 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XVIII: Classification d'Arlet et Ficat modifiée.(19)

Stades Description

Stade 0 Radiographie normale (hanche silencieuse).

Stade I Constatations ou changements radiologiques mineures (ostéopénie,

changement du schéma trabéculaire de l’os).

Stade II IIa : Changement radiologique focal ou diffus (Ostéoporose, sclérose,

kyste).

IIb : Fracture sous-chondrale et/ou méplat segmentaire de la tête

fémorale

Stade III Perte de la sphéricité de la tête fémorale, présence de séquestres

osseux.

Respect de l’interligne articulaire.

Stade IV Effondrement de la tête fémorale et ostéo-arthrite de la hanche

(pincement de l’interligne articulaire, atteinte acétabulaire).

7.1.2 Classification de l’ARCO :

Le premier système de classification ARCO a été établi en 1994 sur la base de la

classification Steinberg mais avec 4 sous-classifications supplémentaires pour indiquer la

localisation de la lésion et le pourcentage de nécrose de la tête fémorale.(60,61)

(TableauXIX)

- 67 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XIX :Classification de l’ARCO(62)

STADES CARACTERISTIQUES

-Résultat de biopsie compatible avec une ON, tous les autres examens
complémentaires étant normaux.
STADE 0

- Scintigraphie positive ou aspect en IRM d’ON ou les deux examens positifs.

Ia Atteinte< 15 % de la tête fémorale

Ib Atteinte entre 15 et 30 % de la tête fémorale

STADE I Ic Atteinte > 30 % de la tête fémorale

-Présence d’anomalies radiologiques (condensation ou aspect kystique, ou

aspect déminéralisé, mais conservation de la sphéricité de la tête fémorale sur
STADE II
les radiographies et/ou le scanner).

Diagnostic d’ostéonécrose confirmé par l’IRM.

IIa Atteinte < 15 % de la tête fémorale.

IIb Nécrose entre 15 et 30 % de la tête fémorale.

IIc Atteinte > 30 % de la tête fémorale.

- Dissection sous chondrale / Perte de la sphéricité de la tête fémorale

STADE III IIIa Zone nécrotique < 15 % de la circonférence de la tête

fémorale ou enfoncement < 2 mm

IIIb Zone nécrotique entre 15 à 30 % ou enfoncement compris entre 2 et 4 mm.

IIIc Zone nécrotique > 30 % de la circonférence de la tête fémorale ou

enfoncement de plus de 4 mm de la tête fémorale

STADE IV Arthrose avec pincement de l’interligne articulaire

- 68 -
 Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

En 2019 le système ARCO a été récemment révisé par un groupe d'experts internationaux

pour mieux intégrer les résultats de l'IRM et de la radiographie standard.(63) (Tableau XX)

Tableau XX : La classification de l'ARCO révisée.(63)

Stades Résultats de l’imagerie Description

Stade I Rx standard normale. -Lésion d’hyposignal entourant la zone

de nécrose.
IRM pathologique.

Stade II Rx standard et IRM -Ostéosclérose, ostéoporose focale ou

pathologiques. lésions cystiques de la tête fémorale.

-Absence de fracture sous chondrale

ou dans la zone de nécrose ou de
dépression de la tête fémorale.

Stade III Fracture sous-chondrale à la IIIa : Dépression de la Fracture sous-

Rx standard ou à la TDM tête fémorale < 2mm. chondrale ou
dans la zone
IIIb : Dépression de la de nécrose et/
tête fémorale > 2mm. perte de la
sphéricité de
la tête.

Stades IV Ostéoarthrite à la Rx Phénomènes dégénératifs de

standard. l’articulation de la hanche.

7.1.3 La classification de Steinberg :

- 69 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Le système de classification de l'Université de Pennsylvanie/Steinberg a été mis au point

en 1980. Cette classification intègre les résultats de de tous les moyens diagnostiques surtout

l’IRM, ainsi que la taille et l'implication articulaire de la lésion ostéonécrotique.(61) (Tableau XXI)

Tableau XXI : Classification de STEINBERG/ Université de Pennsylvanie(64)

U U

STADES CARACTERISQUES

STADE 0 -Radiographies, TDM et IRM normales.

STADE I -Radiographies normales, TDM et IRM pathologiques.

Ia Léger ( Atteinte < 15 % de la tête fémorale sur l’IRM)

Ib Modéré( Atteinte entre 15% et 30 % de la tête fémorale sur l’IRM)

Ic Sévère( Atteinte > 30 % de la tête fémorale sur l’IRM)

STADE II -Radiographies pathologiques montrant des lésions cystiques et

sclérotiques de la tête fémorale.

IIa Léger( Atteinte < 15 % de la tête fémorale sur les radios ou la TDM)

IIb Modéré (Atteinte entre 15% et 30 % )

IIc Sévère ( Atteinte > 30 % )

STADE III -Effondrement sous chondral produisant le « crescent sign»

IIIa Léger ( Atteinte < 15 % de la surface articulaire)

IIIb Modéré( Atteinte entre 15% et 30 %)

IIIc Sévère ( Atteinte > 30 %)

STADE IV Aplatissement de la tête fémorale sans rétrécissement de l'articulation

IVa Léger (<15% de la surface s'est effondrée, et la dépression est <2

mm.)

IVb Modéré (effondrement entre 15% et 30% ou une dépression entre 2

mm et 4mm)

- 70 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

IVc Sévère(effondrement > 30 % ou dépression >4mm)

STADE V Rétrécissement articulaire avec ou sans atteinte acétabulaire( la

détermination de l’atteinte de la tête fémorale est identique au stade IV
ainsi que l’estimation de l’atteinte acétabulaire).

STADE VI Remaniements dégénératifs avancés.

7.2 Radiographie standard :

La radiographie peut être normale initialement, et peut même le rester durant plusieurs

mois après la survenue de l’ONTF. Cet examen peut montrer des anomalies non spécifiques, tel

que des plages de condensations ou d’hyper clartés au sein de l’épiphyse.

En cas d’ONTF déjà évoluée, il existe une fine clarté sous-chondrale dite « en coquille

d’œuf », déformant l’aspect normal de la surface articulaire, correspondant à une fracture sous-

chondrale et donnant l’aspect d’un « crescent sign » résultant d’un collapsus du segment de

nécrose de l’os trabéculaire sous chondral parfois responsable d’une perte de sphéricité ou d’un

méplat de la tête fémorale.

A ce stade la maladie est déjà irréversible et l’évolution se fait fréquemment vers de

l’arthrose secondaire, plus tardive (associant des signes non spécifiques, tel un pincement focal

de l’interligne, des ostéophytes, des géodes et une condensation sous chondrale).

La radiographie conventionnelle des hanches comprend systématiquement un cliché de

face, une incidence de hanche fléchie à 135° (profil urétral). Ces incidences doivent être

complétées par un faux profil de Lequesne. L’étude des deux hanches est nécessaire pour cette

pathologie souvent bilatérale.

- 71 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

(31,65)

Figure 56 : ONTF stade IIa radiologique(30)

Figure 57 : ONTF stade IIb avec aspect en coquille d'œuf.(66)

- 72 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 58 : Stade IIb « débutant » : clarté en coquille d’œuf sous-chondrale (pro fil urétral). (30)

Figure 59 : Stade III : signes d’ostéonécrose, avec perte de sphéricité de la tête fémorale et
présence d’un séquestre osseux.(30)

- 73 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 60 : Stade IV avec remaniements arthrosiques.(67)

7.3 L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) :

Qu’elle soit de découverte fortuite, ou en lien avec une symptomatologie douloureuse,

l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est le Gold Standard des examens, combinant la

meilleure sensibilité (99%) et spécificité (99%) pour le diagnostic(68). L’IRM est habituellement

effectué sur les deux hanches, étant la maladie fréquemment bilatérale(69).

Les coupes sont effectuées habituellement en séquences d’écho de spin pondérés en T1

et T2. Les séquences T2 peuvent être remplacées ou complétées par des séquences de type T2

avec effacement du signal de la graisse(STIR) dans le but de dépister plus facilement la présence

de liquide ou d’œdème. Les séquences en T1 peuvent être effectuées avec injection

intraveineuse de gadolinium. Sur les images obtenues, l’analyse cherche à préciser les éléments

suivants :

- 74 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

 Le liseré de démarcation :

C’est le signe spécifique de l’ostéonécrose : il correspond à l’interface réactive qui

entoure l’os nécrosé. En T1, il apparaît sous la forme d’une bande en hyposignal continu, allant «

d’une corticale à l’autre » ; ce liseré est sinueux et dans l’ensemble, concave vers le haut. Son

signal varie dans le temps sur les séquences T2 et T1 après injection intraveineuse de

gadolinium.

Au début de la maladie, le liseré de démarcation est un signal dit vasculaire pur, c’est à

dire en hyposignal en T1 et en hypersignal sur les séquences T2 ou T1 après injection

intraveineuse de gadolinium. Secondairement, ce liseré va présenter sur les séquences en T2

l’aspect dit de la « double ligne de Mitchell », c’est-à-dire une bande périphérique en hyposignal

sur laquelle s’adosse en dedans une bande en hypersignal. Cet aspect serait en rapport, soit

avec un début de calcification de la zone de démarcation, soit avec un aspect de fibrose située
(8)
sur le front de revascularisation.

À un stade plus tardif, le liseré de démarcation est calcifié sur les radiographies, ce qui

se traduit par un hyposignal sur toutes les séquences en IRM (T1, T2, STIR).

Ce signe de démarcation est le signe le plus précoce de l’ostéonécrose de la hanche.

- 75 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

(8)

Figure 61: Image IRM en T1 d'une ONTF, montrant une lésion en hyposignal.

Figure 62 : La double ligne de Mitchell sur l'IRM vue en séquence T2, avec un contour externe en
U

hyposignal (flèches blanches) et un hypersignal en dedans (flèches noires)

- 76 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

 La zone de nécrose : (8)

C’est la zone comprise entre le liseré de démarcation et la lame osseuse sous-

chondrale. Son siège est le plus souvent antéro-supérieur. Le signal dans la zone nécrotique

varie au cours du temps. Les modifications du signal dans le temps peuvent permettre de dater

éventuellement l’ancienneté de l’ostéonécrose et d’estimer les modifications histologiques qui

peuvent survenir au sein de cette ostéonécrose.

Quatre types de signaux différents peuvent être observés dans l’ONTF suivant la phase

évolutive selon Mitchell :

Tableau XXII : Classification de Mitchell.(70)

Stades Type du signal Séquence T1 Séquence

(66) T2

A Graisseux Hypersignal Iso-signal

B Hémorragique Hypersignal Hypersignal

C Liquidien Hyposignal Hypersignal

D Fibreux Hyposignal Hyposignal

 L’épanchement articulaire :

Un épanchement articulaire est un signe fréquent qui accompagne les ONTF et ne se

voit habituellement que dans les ON symptomatiques. Il se caractérise par un hyposignal en T1

et un hypersignal en T2.

Sur les séquences en T1 après injection intraveineuse de gadolinium, l’épanchement

reste en hyposignal, ce qui contraste avec la synovite inflammatoire dont le signal est nettement

rehaussé par l’injection de gadolinium.

- 77 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

 Œdème de la zone péri nécrotique :

Il se traduit par un hyposignal en T1 et un hypersignal sur les séquences T2 et T1 après

injection intraveineuse de gadolinium. Quand il est intense, cet œdème réactionnel peut masquer

le liseré de démarcation, en particulier dans les petites ostéonécroses.

Cet œdème réactionnel est habituellement concomitant de douleurs et ne se voit pas

dans les ON asymptomatiques.

(8)

Figure 63 : ONTF bilatérale avec un oedème de la moelle à gauche hypointense en T1 et en

U

hypersignal en séquence T2 et STIR. On note également un épanchement bilatéral en hypersignal

en T2 et en STIR.

A ) T1 coronale
U b) T2 coronale c) STIR coronale (71)
U

- 78 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

7.4 La tomodensitométrie : (8)

La tomodensitométrie (TDM), parfois pratiquée en raison de son accessibilité par rapport

à l’IRM, montre les mêmes lésions que la radiographie standard, mais de manière plus détaillée.

Son intérêt réside dans la capacité à mieux identifier les fractures sous-chondrales et les débuts

d’effondrement de l’épiphyse.

La TDM montre une structure en forme d'étoile que l'on appelle l'astérisque ou le signe

astérisque. Ce dernier est formé par l'épaississement des travées osseuses dans les zones de

charge de la tête fémorale.(72)

La disparition totale ou l’altération de l’astérisque par perte de ses rayons et par

augmentation périphérique de la densité traduit une nécrose extensive de la tête(Figure66) (72).

Au stade avancé, elle révèle des zones hypodenses entourées d’hyperdensité correspondant aux

séquestres osseux.(73). La TDM avec reconstruction permet de mesurer l’étendue de la nécrose.

Figure 64 : -Image normale de l’astérisque (A)

-ONTF caractérisée par la disparition complète de l’astérisque (B, C) (72)

7.5 La scintigraphie osseuse :

Comme l’IRM, la scintigraphie permet de visualiser des modifications précoces. Malgré sa

sensibilité élevée, sa spécificité reste faible(74). La scintigraphie osseuse au 99mTc, peut

montrer une zone en cocarde, avec une hyperfixation péri-lésionnelle, entourant une zone

hypofixante, témoignant de la tentative de réparation.(31). Son intérêt réside dans la possibilité

- 79 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

d’identifier en un seul examen d’autres localisations d’ONA récentes ou semi-récentes sur

l’ensemble du squelette, mais elle reste moins sensible que l’IRM(75).

Figure 65 : Scintigraphie osseuse : hyper fixation en cocarde des deux têtes fémorales,
hyperfixations symétriques des métaphyses tibiales et fémorales ainsi que des épaules
témoignant d’ostéonécroses multiples. (30) :

Figure 66 : Image scintigraphique caractéristique d’ONTF ; Zone centrale froide ( flèche noire),
entourée d’une zone chaude (flèches blanches).

- 80 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

8. Evolution naturelle et pronostic :

En l’absence de traitement, l’évolution naturelle de l’ONTF est la fracture sous-chondrale,

puis une déformation irréversible de la surface articulaire, responsable d’un pronostic articulaire

péjoratif. Si ce collapsus de la surface articulaire survient, il a généralement lieu dans les deux

ans suivant le diagnostic des ONTF(76). Entre 32 et 79% des ONTF aboutissent à un

effondrement de la surface articulaire(76,77).

La possibilité de régression d’une ONTF constituée reste débattue. Certains auteurs

évoquent une possibilité de régression de la zone de nécrose à l’IRM, mais uniquement pour les

ON de petite taille(78).

Tout l’enjeu d’une ONTF dépend de l’évolution de la surface articulaire, en fonction de la

survenue ou non d’une fracture sous-chondrale. Lorsque l’ONTF est asymptomatique, de petite

taille (<15% de l’épiphyse et/ou < 1/3 de la surface portante), et en l’absence d’œdème

médullaire en IRM, elle peut rester stable, et ne pas aboutir à la fracture sous-chondrale

pourvoyeuse d’arthrose secondaire(4,79,80).

9. Traitements de l’ONATF :
9.1 Traitement fonctionnel :
9.1-1 La mise en décharge :

La mise en décharge de la hanche malade, pendant un à plusieurs mois en utilisant des

cannes ou des béquilles, a été proposée comme méthode thérapeutique afin d’éviter le passage

à l’effondrement de la tête fémorale. Elle présente cependant certaines limites, car elle ne

supprime pas totalement le tonus musculaire péri articulaire même en position couchée. Sachant

qu’il s’agit de patients jeunes en pleine activité professionnelle, il est difficile de les convaincre

de se déplacer avec des béquilles pour une très longue durée. Cette démarche est

habituellement vouée à l’échec et même à une aggravation inévitable en l’absence d’une prise en

charge chirurgicale.(8)

- 81 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cette méthode peut cependant être utilisée dans l’attente du traitement chirurgical ou

après ce dernier.

9.2 Traitement médical :

9.2-1 Agents pharmacologiques :

• Antalgiques et anti inflammatoires :

La douleur est le principal symptôme rendant cette pathologie handicapante. Ainsi une

prise en charge antalgique adéquate doit être entreprise tout en respectant les règles de l’OMS.

Un intérêt particulier sera accordé à l’acide acétylsalicylique qui est un antiagrégant, un

anti- inflammatoire et un antalgique, qui permet d’empêcher la formation de micro-thrombis, de

réduire l’inflammation et de calmer la douleur.(81)

• Les biphosphonates :

Il est bien connu que la progression de l’ONTF vers la fracture sous-chondrale est lié à la

résorption osseuse des ostéoclastes autour de la région nécrotique.

Les biphosphonates sont un groupe de médicaments qui agissent en réduisant l’activité

des ostéoclastes et du remodelage osseux et qui sont proposés dans le traitement des stades de

pré-effondrement de la tête fémorale (Stades I-II de Ficat et Arlet).(82)

-Agarwala et al(83), ont suivi dans une étude cohorte de 1 an , 60 patients (100 hanches)

traités par alendronate (10mg/jour ou 70mg/semaine) avec une supplémentation journalière de

500mg à 1g de calcium et vitamine D. Les patients ont présenté une réduction significative de la

douleur, une augmentation du périmètre de marche ainsi qu’une amélioration de tous les

mouvements de la hanche. Sur le plan radiologique, la maladie a été stabilisée ou a progressé

d'un grade et l’IRM a noté une diminution de l’œdème de la moelle osseuse chez la plupart des

cas. Seuls 6 patients (10 hanches) ont dû être opérés.

Cependant, un essai randomisé avec un suivi plus long est nécessaire pour déterminer

l'efficacité de ce traitement. Ainsi compte tenu ses effets indésirables (irritation œsogastrique ,

- 82 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

ostéonécrose de la mâchoire), les biphosphonates ne sont pas recommandés pour le traitement

de l’ONTF(84).

• Les vasodilatateurs :

Les vasodilatateurs comme l'iloprost (un dérivé de la prostacycline) ont prouvé leur

efficacité dans le traitement des vascularites, du lupus et du syndrome de Raynaud. Ils sont

utilisés comme un « off label use » dans le traitement de l’ONTF.(85)

L’iloprost est responsable d’une dilatation artérielle systémique ainsi qu’une inhibition de

l’agrégation plaquettaire.

 Disch et al (86), ont étudié de manière prospective les effets de l’ilosprost chez 16

patients présentant un œdème isolé de la moelle (groupe1) et 17 patients présentant

une ONTF (groupe2). Les 2 groupes ont été traité pendant 5 jours et la moyenne du

suivi était de 2ans.Les résultats en été significativement meilleurs en terme de score de

Harris, amplitudes des mouvements de la hanche, étendue de l’œdème sur les IRM et la

douleur sur l’échelle visuelle analogique. Aucune des hanches des 2 groupes ne s’est

compliquée ou subie une intervention chirurgicale.

 Claßen et al.(87) ont traité 108 patients souffrant de 136 ostéonécroses de diverses

articulations en utilisant l'iloprost. Leurs patients ont été suivis pendant une durée

moyenne de 50 mois. La plupart d'entre eux (74,8 %) avaient une diminution de la

douleur selon l'échelle visuelle analogique (EVA) après le traitement. Cependant, 20 %

des articulations stade II de l'ARCO, 71 % des patients stade III de l’ARCO et 100 % des

patients stade IV de l’ARCO ont subi un remplacement prothétique.

Bien que les résultats à court terme soient encourageants, des études randomisées à long

terme sont nécessaires pour mieux comprendre l’efficacité et l’innocuité de ce genre de

traitement.

- 83 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

• Les statines :

L’ONTF cortico-induite se caractérise par l'accumulation de graisses dans la moelle,

conduisant à une hypertension intra-osseuse et une diminution du débit sanguin(88). Les

statines, qui abaissent les niveaux de lipides en bloquant la synthèse du cholestérol, pourraient

potentiellement prévenir ces effets(89).

o Pritchett(90) a rapporté qu'après un suivi moyen de 7,5 ans, seulement 1% des patients

prenant de fortes doses de corticoïdes et de statines ont développé une ONTF alors que la

prévalence était de 3 à 20 % chez les patients recevant de fortes doses de corticostéroïdes

sans statines.

o Ajmal et al.(91) ont analysé rétrospectivement 2881 patients qui ont reçu des corticoïdes à

forte dose après une transplantation rénale. Ils ont sélectionné 338 patients qui prenaient

à la fois des statines et des corticoïdes et ont comparé l'incidence de l’ONTF avec celle de

2543 patients qui prenaient seulement des corticostéroïdes. Le suivi moyen était de 7,5

ans. Ils ont constaté que 4,4% des patients prenant des corticostéroïdes et des statines ont

développé une ONTF contre 7 % des patients prenant uniquement des corticostéroïdes. La

différence n'était pas significative.

• Anticoagulants :

Plusieurs études concernant les anticoagulants ont été réalisées sur des patients dans

les premiers stades de la maladie (Stades I et II de Ficat et Arlet) afin de juger sur leur efficacité

dans le traitement de l’ONTF primitive ou secondaire.

- 84 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XXIII : Résultat des anticoagulants dans le traitement de l'ONATF des séries de la

littérature

Nature de Nombre de Traitement et durée Résultats

l’ONTF. patients/hanches. de suivi.
Auteurs

Primitive 20 hanches. Enoxaparine - 19 hanches (95%)

(60mg/jr) pendant sont restées
Glueck et
3mois. inchangées.
al.(2005)(92)
Secondaire 15 hanches. -12hanches (80%)
se sont aggravées.
Suivi total de
180semaines.

Primitive 13hanches Enoxaparine(60mg/jr -Aucune hanche ne

) pendant 3mois s’est aggravée avec
suivie de : une amélioration
radiologique pour
-Warfarine (INR 2-
une hanche.
Glueck et al. 2.5) pour 4 patients.
(2020)(93)
-Anticoagulant direct
oral pour 3 patients.

-Enoxaparine 120mg
/jr pour 1 patient.

Pour un suivi total de

12ans .

Primitive -Groupe traité : Enoxaparine -15 hanches (57.7%)

26hanches. (60mg/jr) pendant sont restés dans les
3mois. Durée totale stades de pré-
de suivi est de 2ans. collapsus.

Chotanaphuti et -Groupe témoin : Placebo -5 hanches (21.7%)

al.(2013)(94) 23hanches. sont restés dans les
stades de pré-
collapsus.

Ainsi les anticoagulants ont montré de bons résultats dans le traitement de l’ONTF

primitive contrairement aux causes secondaires.

- 85 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Une autre étude a été menée par Nagasawa et al.(95), afin d’étudier l’effet préventif des

anticoagulants sur les ONTF cortico-induites chez des patients récemment diagnostiqués pour

un lupus érythémateux disséminé. Les auteurs ont conclu ainsi , qu’il n’y avait aucun effet

significatif des anticoagulants dans la prévention des ONTF cortico-induites.(96)

9.2-2 Les modalités biophysiques :

• Les ondes de choc :

En étant une méthode sûre, non invasive et peu coûteuse, les ondes de choc ont joué un

rôle prometteur en médecine orthopédique.(97–99)

Sur ce constat, plusieurs chercheurs ont étudié son utilité dans le traitement de

l’ONTF.(100)

Le mécanisme exact des bénéfices de cette thérapie dans l’ONTF reste inconnu.

Cependant plusieurs chercheurs pensent qu’elle favorise la néo vascularisation en stimulant

l’expression des facteurs de croissance angiogèniques (VEGF) en induisant des micro fractures

pour accélérer la rémission osseuse.(84)(100)

Dans une revue systématique comportant 17 études publiée par Qingyu Zhang et al

(101) , les auteurs ont pu conclure que les ondes de choc pourraient agir comme une méthode

efficace et sûre pour améliorer la mobilité et soulager la douleur des patients atteints d’ONTF, en

particulier ceux aux stades précoces (Stade I-II de Ficat ). L’imagerie a révélé une significative

disparition de l’œdème de la moelle osseuse mais pas de la zone nécrotique de la tête fémorale.

Ainsi, cette technique pourrait ralentir ou même bloquer la progression de l'ONTF et donc

réduire le recours à la chirurgie et apporte plus de bénéfices.

• Les champs électromagnétiques :

Les champs électromagnétiques connaissent plusieurs applications cliniques

notamment dans les troubles musculo-squelettiques comme les pseudarthroses, l’ostéo-

arthrite, l’ostéoporose et les affections tendineuses (102). Il a été démontré que les champs

- 86 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

électromagnétiques pulsés diminuent l'activité des récepteurs de la parathormone sur les

ostéoblastes ,réduisent le contenu lysosomal des ostéoclastes diminuant ainsi la résorption

osseuse (103) mais également la production des facteurs de croissance nécessaires pour

l’angiogenèse.(104)

Cebrián et al (105), a conduit une étude rétrospective sur 70 hanches classées ARCO

stades I et II traités de façon non-invasive par le port d’un dispositif générant un CEMP par une

paire de bobines montée autour de la cuisse pendant 8heures/jour durant 6mois .Ils retrouvent

au recul de 26 mois une préservation de 88.57% des hanches ainsi qu’une amélioration du score

PMA chez 78.57% des hanches.

Fornell et al (106), a mené une étude rétrospective sur 55 hanches classées stades 0-I-

II-III de Steinberg traités de façon invasive par l’implantation d’un électro stimulateur

interne(Figure67). L'objectif de cette étude était d'examiner si l'utilisation de cette technique

pouvait améliorer les résultats obtenus avec le forage isolé. Ainsi les chercheurs ont conclu que

l’addition d’un EI associé à un forage de la tête fémorale fournissent de meilleurs résultats que le

forage isolé pour les stades précoces de l’ONTF (Stades I-II-III de Steinberg).

Cependant, le véritable inconvénient de ces techniques est le coût onéreux et le

caractère contraignant (le port de 8h/jr ou l’implantation).

- 87 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 67 : Patient classé stade II selon Steinberg traité avec un forage+ EI.
On note une cathode dans le trou de forage, montée jusqu’à la zone de nécrose.(106)

• L’oxygénothérapie hyperbare :

Dans les pathologies caractérisées par des ostéonécroses, telles que l'ostéonécrose du

genou(107–109), l'ostéo-radionécrose, l'ostéomyélite mandibulaire et les implants dentaires

l’OH a été utilisée avec succès(110).

Compte tenu du débit sanguin fémoral faible dans cette maladie, l’étude histologique

de l’os atteint de nécrose a montré une Po2faible (44mmgH) qu’un os sain

(Po2=71mmHg).(111,112)

L’OH consiste à respirer de fortes concentrations d’oxygène en plusieurs séances à des

pressions dépassant 1 atm. Cette technique a démontré pouvoir réduire les marqueurs pro-

inflammatoires tels que la TNF-α et IL-6 ainsi que la production de facteurs de croissance

comme la VEGF.(108)

Dans une revue systématique de Paderno et al(10) traitant 10 études rétrospectives, les

résultats de leur méta-analyse indiquent que l’OH peut significativement améliorer les résultats

cliniques aux stades précoces de la maladie, et qu’elle pourrait être une alternative à la

chirurgie.

- 88 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Isam et al(113) ont comparé dans une étude rétrospective menée sur 23 hanches stades

II de Ficat au recul de 12mois, les résultats l’OH par rapport au forage simple et ont conclu que

l’OH est prometteuse et aussi efficace que le forage aux stades précoces de l’ONTF.

9.3 Le traitement chirurgical :

9.3-1 Traitement chirurgical conservateur :

 Le forage isolé :

Le forage est la procédure la plus couramment utilisée pour le traitement des stades de

précoces de l'ONTF. L'objectif de ce traitement est de réduire la pression intra-osseuse dans la

tête fémorale et d'augmenter le flux sanguin dans la zone affectée afin de stimuler une nouvelle

ostéogenèse.(114)

o Historique :(115)

Initialement, le forage était pratiqué, dans des études diagnostiques incluant

notamment la mesure de la pression intra-médullaire et la vénographie.

En 1964, Arlet et Ficat posent l’hypothèse lors de leurs nombreuses recherches sur les

hanches douloureuses avec radiographies normales que le forage pourrait être un outil non

seulement diagnostique (biopsie et mesure de la PIM), mais aussi thérapeutique. Dans leur

étude, ils démontrent la présence d’os nécrosé au niveau de leurs biopsies et rapportent une

diminution quasi immédiate des douleurs de hanche chez leurs patients.

Depuis de ce temps le forage a été utilisé dans plusieurs pays mais son efficacité à

prévenir la progression de la maladie a été débattue.

o Technique :(116,117)

Le patient est placé sur une table de traction. La meilleure visualisation de la tête

fémorale par amplificateur de brillance est obtenue en maintenant le membre affecté dans une

position d'abduction de 30° et 20° de rotation interne alors que le membre controlatéral est placé

- 89 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

en position gynécologique. La meilleure orientation de la broche repère et du tunnel de forage

qui va s’en suivre est obtenue lorsque le point d'entrée est situé au niveau du bord proximal du

petit trochanter. Ensuite une incision cutanée médio-latérale longitudinale de 2cm est réalisée,

le fascia lata est sectionné et la partie latéro-inférieure du grand trochanter est atteinte. Une

mèche est utilisée pour effondrer la partie externe de la région trochantérienne. Il est préférable

d’avoir une ouverture osseuse plus importante que le diamètre de la tréphine. Une fois la fenêtre

osseuse réalisée, une broche peut être manipulée à l’intérieur sous contrôle scopique tout en

respectant le plan antéropostérieur. Si le point d’entrée est trop antérieur ou postérieur, le

ciblage de la zone nécrotique sera difficile. Ainsi, une fois la broche est introduite à travers le

rebord scléreux entourant la zone ischémique, une tréphine de 8-10 mm de diamètre est

avancée à travers un trocart et traverse la zone nécrotique, s’arrêtant à 3-5 mm du cartilage

articulaire et ramenant une carotte cylindrique qui pourra être utilisée par la suite comme

greffon. Il est habituellement demandé au patient d’effectuer une mise en décharge stricte

pendant 45 jours puis un appui à 50% pendant 45jrs.

Des complications telles que la perforation de l’os sous chondral, fracture itérative per-

trochantérienne, l’hématome et l’infection sont possibles.

- 90 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 68 : A) Incision cutanée de 2cm à la partie supéro-externe de la cuisse. Le point d’incision est décidé
par l’amplificateur de brillance. (116)

B) Introduction d’une broche repère et d’une mèche dans l’os.(116)

C) introduction d’une tréphine à travers un trocart récupérant ainsi une carotte osseuse. (116)

D) Carotte cylindrique typique prélevée à l’aide d’une tréphine , avec une zone de nécrose évidente dans
le segment proximal.(118)

- 91 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 69 : Technique du forage décompressif.(119)

 Le forage percutané multiple :

La technique du forage classique s’est améliorée au fil du temps. La procédure de

multiples petits forages a été présentée à la réunion annuelle de l'ARCO par Kim et al. en 2004

(120).Par la suite, Mont et al(121),dans leur première étude, ont décrit le forage multiple avec

une mèche de petit diamètre (mèche de 3,2 mm). Ils ont recommandé de réaliser 2 à 3 forages

dans la lésion avec une broche de Steinmann de 3mm.Le nombre de forages est déterminé par la

taille de la zone nécrotique.

La technique du forage multiple est avantageuse en réduisant les événements de

perforation de l’os sous chondral et les fractures per-trochantériennes que l'on observe dans la

technique classique nécessitante un diamètre plus grand de forage(121,122).

- 92 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 70 :Forage percutané multiple utilisant 2 broches de 2.5mm de Kirschner

et 3 broches de 3mm de Steinmann.(123)

 Les techniques dérivées du forage

A. La thérapie cellulaire ou thérapie régénérative :

L’ONTF est caractérisée par un approvisionnement vasculaire compromis, une nécrose et

des micro-fractures subséquentes sans remodelage osseux.(124) Il a également été démontré

que le nombre de cellules ostéoprogénitrices dans les compartiments hématopoïétiques et

stromales de la moelle sont diminués dans cette pathologie ce qui compromet les phénomènes

de remodelage et de guérison osseuse.(125,126).

Afin de promouvoir le remodelage et la néoangiogenèse au niveau de la tête fémorale, de

nouvelles thérapies cellulaires ont été proposées comme traitement adjuvant aux techniques de

forage.(124,127)

- 93 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

• Les cellules souches mésenchymateuses (CSM) :

Les CSM ont la capacité de se différencier en de multiples lignées cellulaires, y compris

les ostéoblastes, les chondrocytes et les adipocytes ainsi que les propriétés d’angiogenèses

décrites par plusieurs chercheurs.(84)

Les CSM peuvent être implantées sous forme de concentrés de cellules mononucléaires

de la moelle osseuse autologue ou une culture ex vivo de cellules souches dérivées de la moelle

osseuse.(128)

Hernigou et Beaujean (69), ont été les premiers à rapporter la technique de forage

combinée à une greffe de moelle osseuse autologue. Leur technique consiste à prélever

plusieurs fractions de moelle osseuse dans les crêtes iliaques qui seront centrifugés pour garder

que les cellules mononuclées (cellules souches mononuclées, monocytes et lymphocytes). Ces

CSM sont ensuite injectés dans la zone de nécrose après forage de la tête fémorale. Les

chercheurs ont conclu que le forage combiné aux CSM peut donner de meilleurs résultats que le

recours au forage seul. Ainsi, le forage combiné aux CSM peut être prometteur à l'avenir en tant

que thérapie adjuvante.

Figure 71 : Aspiration de la moelle osseuse de la crête iliaque pour greffe ultériere après forage
de la tête fémorale.(129)

- 94 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 72 : Principe du traitement des ostéonécroses de hanche par forage et greffe de moelle
osseuse.(8)

• Forage et PRP :

Le composant plaquettaire du sang contient de nombreuses protéines bioactives et

facteurs de croissance (facteur de croissance transformant β [TGF-β], facteur de croissance

dérivé des plaquettes [PDGF], fibroblastique [FGF], endothélial [EGF] et vasculaire [VEGF]) stockés

dans les granules α des plaquettes. Ces facteurs de croissance sont libérés lorsque les

plaquettes sont activées, montrant une stimulation de la néoangiogenèse, un effet

chimiotactique sur les CSM, et la prolifération des précurseurs ostéoblastiques.(130)

Ainsi le mécanisme d’action du forage associé aux PRP dans l’ONATF pourrait être

résumée en 3 processus :(131)

o L’accélération de l’angiogenèse et l’ostéogenèse (Phénomène

d’ostéoinduction)

o L’inhibition des réactions inflammatoires.

o La prévention de l’apoptose cellulaire induite par la corticothérapie.

- 95 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Bien que le potentiel de régénération du PRP a été évalué dans de nombreuses

pathologies dégénératives chroniques du système musculo-squelettique, son applicabilité à

l’ONTF est relativement nouvelle.

Figure 73 : Mécanisme d’action du PRP dans l’ONATF.(131)

B. Autres techniques :

• Forage et BMP :(8)

La découverte des BMP (bone morphogentic proteins) dérive des expériences qui avaient

montré en 1965, la capacité de la matrice osseuse déminéralisée à induire la formation osseuse

en sites extra osseux. L’activité ostéo-inductrice de la matrice osseuse extracellulaire a été par

la suite attribuée à une protéine appelée bone morphogenetic protein. Cette BMP a été purifiée à

partir d’extraits osseux. En fait, la capacité d’ostéo-induction de la matrice osseuse

déminéralisée n’est pas le fait d’une seule protéine mais de plusieurs. Ces protéines ostéo-

inductrices ont été progressivement purifiées, clonées puis séquencées.

L’utilisation des BMP dans l’ONTF s’est effectuée à partir de l’implantation dans le canal

de forage. Des études ont montré que de la même manière que pour les autogreffes, une

- 96 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

diminution du volume de l’ostéonécrose pouvait être obtenue à l’aide des BMP. L’utilisation des

BMP dans l’ONTF s’oriente actuellement soit vers une utilisation de la BMP directement dans le

canal de forage, soit vers un abord direct de l’ostéonécrose en relevant le séquestre et en

implantant la BMP sous le séquestre.

 Les tiges de tantale :

Le tantale est un métal présentant une bonne biocompatibilité permettant une

croissance rapide des tissus osseux et vasculaires dans l'articulation de la hanche.

Le tantale métallique a le même module d'élasticité et structure trabéculaire de l’os avec

une porosité élevée. La tige de tantale (Zimmer) a une structure cylindrique avec des pores de

430 μm de taille, un diamètre de 10 mm, avec une porosité de 75%-80%, et une longueur de 70-

130 mm.(132)

Le forage de la tête fémorale combiné à la tige de tantale, a été proposé pour éviter le

risque de prélèvement d'autogreffes ou d'infections des allogreffes osseuses. Cette méthode a

été proposée pour la première fois par Pedersen et al.(133) qui ont suggéré que les tiges de

tantale poreux pourraient être un substitut mécanique raisonnable aux greffes fibulaires.

Elle présente l'avantage de fournir un support mécanique à l'os sous-chondral de la tête

fémorale et de combler le canal de forage. Le tantale poreux a une capacité d’ostéo-conduction

permettant la multiplication des ostéoblastes et activant également le phénomène

d’angiogenèse. (132)

Cependant, son coût onéreux, la durée prolongée du geste opératoire et la difficulté de

son extraction lors de la conversion à la PTH sont les principaux problèmes de cette technique. A

ce stade, le forage de la tête fémorale combiné à la tige de tantale poreux ne peut pas être

considéré comme un mode de traitement standard dans l'ONTF. (84)

- 97 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 74 :Tige de tantale poreux.(66)

Figure 75: Rx du bassin montrant une ONTF bilatérale traitées par forage combiné à la tige de

tantale .(66)

• Greffe osseuse :

La greffe osseuse, quel qu'en soit le type, est une option thérapeutique avantageuse

dans la mesure où elle combine le bénéfice du forage la tête fémorale avec le bénéfice

supplémentaire d'introduire un matériel ostéo-conducteur et ostéo-inducteur dans la tête

fémorale tout en préservant sa géométrie ainsi que celle du cartilage articulaire. (134)

- 98 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Les greffes osseuses servent également d'échafaudage pour la croissance d'un nouvel

os et permettent une meilleure stabilité de la tête fémorale.(85)

Les greffons osseux peuvent être divisés en deux grandes catégories : les greffons

vascularisés et les greffons non vascularisés.

1. Greffons non vascularisés :

Les greffes utilisées peuvent provenir de différentes origines : (allogreffe, autogreffe),

elles sont utilisées pour combler la zone nécrotique de la tête fémorale(135). La technique la

plus utilisée est celle décrite par Steinberg(136) : elle consiste lors de l’abord chirurgical de la

région inter trochantérienne, à prélever une greffe osseuse de la métaphyse fémorale de la

région inter trochantérienne. Le bout distal de la carotte sera impacté au fond du canal de

forage. Le prélèvement peut s’effectuer aussi en percutané, une autogreffe spongieuse au

dépend de la crête iliaque, car la moelle de la crête iliaque est plus riche que la moelle

métaphysaire fémorale supérieure.

Il existe actuellement trois approches distinctes par lesquelles le greffon osseux est

introduit dans la tête fémorale :

o La technique de Phemister(137) qui consiste à greffer à travers le canal de forage un

greffon cortical sous forme triangulaire tibiale, fibulaire ou iliaque.

o “Light bulb technique“ (138): introduite par Ganz and Buchler(139), puis popularisée par

Rosenwasser et al. (140), elle consiste à créer une fenêtre corticale 2x2 cm au niveau du

col fémoral ou à la jonction col tête fémorale après arthrotomie puis à retirer tout l’os

nécrotique à l'aide d'une fraise à grande vitesse. Après le débridement du segment

nécrotique, la lésion est visualisée à l'aide d’une source lumineuse afin de s'assurer de

l'élimination adéquate de la lésion (présence d'os saignant tout autour de la cavité

lésionnelle). La zone débridée peut être comblée de diverses formes de greffes osseuses

(allogreffes corticaux ou cortico-spongieuses isolés ou en association avec une matrice

- 99 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

osseuse déminéralisée). Enfin, le segment cortical précédemment retiré doit être replacé et

fixé avec 2-3 broches résorbables.

Figure 76 : Illustration montrant les étapes clés de la technique « Light bulb »(135).

a b

c
Figure 77 a) Réalisation de la « Light bulb » technique avec création d’une fenêtre corticale à la
jonction chondrale avec curetage de l’os nécrotique jusqu’à l’os sous chondral.
b) Une source de lumière externe éclairant la tête fémorale avant l’impaction des greffes
osseuses.(122)

- 100 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

- Trapdoor“ technique(85) : Cette technique a été rapportée pour la première fois

en 1983 par Meyers et al(141), et a montré de bons résultats pour les stades

d’effondrement de la tête fémorale (III et IV de Ficat). Elle consiste après une

arthrotomie et une dislocation de la tête fémorale à créer sous visualisation

directe une fenêtre au niveau du cartilage articulaire suivie d’un débridement de

l’os nécrotique jusqu’au saignement témoignant de la présence d’un os sain puis

à greffer en fonction la lésion par des greffons corticaux disposés de façon

perpendiculaire et des greffons spongieux. L’espace restant au niveau de la tête

fémorale est comblé par des greffes d’os spongieux prélevé au préalable.

Figure 78 :Etapes de la technique « Trapdoor »(85)

- 101 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

a b

Figure 79 : a) La technique « Trapdoor », permet la visualisation directe de la lésion nécrotique,

le curetage et la greffe.

b) Suture de la fenêtre cartilagineuse à son origine.(142)

2. Greffons vascularisés :

Les greffons vascularisés peuvent être divisés en 2 types :

La greffe fibulaire vascularisée et la greffe iliaque vascularisée.

La greffe osseuse vascularisée a généralement été recommandée pour les ONTF stades I

à III de Ficat. Elle fournit un support structurel viable (greffe fibulaire vascularisée) pour

empêcher l'effondrement du cartilage articulaire. Et tenant compte de son apport sanguin intact

et de son potentiel ostéogénique (greffe vascularisée de la crête iliaque), elle contribue à la

guérison de la zone nécrosée .(119)

• La greffe fibulaire vascularisée :(85)

Cette technique consiste à la réalisation d’un forage de la tête fémorale, débridant son

contenu nécrotique avec un canal de forage de 16-21mm de diamètre. Le greffon fibulaire doit

être prélevé sur la jambe ipsilatérale et mesure généralement environ 13 cm. Il est important de

laisser au moins 10 cm du péroné non récolté à chaque extrémité.

Le pédicule vasculaire du péroné doit être laissé aussi long que possible et attaché au

greffon. Ce dernier peut être taillé pour obtenir la longueur désirée et ensuite inséré dans le

- 102 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

canal de forage tout en s’assurant que le diamètre du canal dépasse celui greffon à au moins

2mm pour ne pas compromettre sa vascularisation. Une anastomose est faite entre les vaisseaux

péroniers et le pédicule circonflexe externe préalablement isolé.

Le greffon est ensuite stabilisé sur le fémur avec une broche de Kirschner. Après

l'achèvement de la procédure, un saignement à la base du greffon fibulaire doit être obtenu pour

s’assurer de la viabilité du greffon. Cette technique devrait idéalement être effectuée de manière

simultanément par deux équipes.

Figure 80 : Prélèvement du greffon fibulaire avec son pédicule (2 veines et 1artère). (134)

Figure 81 : Pose du greffon fibulaire au niveau du canal de forage avec anastomose avec les

vaisseaux circonflexes externes. (85) :

- 103 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 82 : Image radiographique de la hanche montrant un greffon fibulaire vascularisé sécurisé

par une broche de Kirschner. (66)

• Greffe iliaque vascularisée :

Elle consiste à prélever un greffon osseux iliaque tri-cortical, en conservant son

pédicule vasculaire intact ainsi que des copeaux d’os spongieux prélevés de la crête

iliaque. Une fenêtre corticale est créé au niveau de la jonction tête-col permettant le forage

de la zone nécrotique. Le greffon iliaque pédiculé est ainsi fixé au niveau du canal de

forage déjà impacté par de l’os spongieux.(85)

La greffe vascularisée n'est pas une technique couramment utilisée, probablement

en raison de sa complexité chirurgicale et de la longévité du temps chirurgical qui est en

moyenne 210mins pour une greffe fibulaire vascularisée avec l’implication de plusieurs

équipes chirurgicales.(142) Elle doit être évitée chez des patients ayants des antécédents

de tabagisme d’alcoolisme ou d’autres facteurs qui pourraient affecter la cicatrisation des

anastomoses vasculaires.(119)

- 104 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 83 : Greffe iliaque vascularisée (85)

a) La cimentoplastie :(143,144)(145)

L’idée est de reconstruire la sphéricité de la tête fémorale en relevant le séquestre et en

le maintenant relevé par injection de ciment.

Le but du ciment acrylique est donc ici de rétablir la sphéricité de la tête fémorale, la

survie des cellules cartilagineuses étant assurée par le liquide synovial.

Après arthrotomie, le cartilage articulaire de la zone nécrotique est facilement repéré

car cette zone est entourée par un sillon ou un petit bourrelet.

Le séquestre peut aussi être repéré en appuyant à l’aide d’une spatule sur la tête

fémorale se laissant déprimer.

Le relèvement de la zone cartilagineuse et le rétablissement de la sphéricité s’effectuent

habituellement sans difficulté par l’introduction d’une broche à la jonction entre la zone saine et

la zone nécrotique par phénomène de levier.

Le ciment est injecté sous forme liquide à l’aide d’une seringue. Il est injecté à la fois

sous le séquestre et au besoin dans la zone sous-chondrale. Le but est d’obtenir, à la fin de

l’intervention chirurgicale une tête sphérique avec une zone séquestrée qui est parfaitement

immobile et qui ne se laisse plus déprimer.

- 105 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cette technique montre qu’il est possible au début du stade III de rétablir la sphéricité

de la tête fémorale et que l’immobilisation du séquestre donne un effet antalgique immédiat.

Les inconvénients majeurs de cette technique sont dus au fait que lors de la phase de

polymérisation du ciment, ce dernier entraine une chaleur locale qui peut aggraver la nécrose

ainsi qu’elle n’a pas pu arrêter la progression des hanches opérées vers l’arthrose.

Actuellement cette technique est délaissée au profit d’autres techniques moins

agressives.

Figure 84 : Etapes clés de la cimentoplastie. (145):

a b c

Figure 85 : a) Débridement de la tête fémorale et remplissage par du ciment acrylique.

b) Radiographie de la hanche 5 ans post-opératoire.

c) Aspect de la tête fémorale au moment de l’arthroplastie, 12 ans en post-opératoire. (146) :

- 106 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

b) Les ostéotomies :

L'objectif des ostéotomies dans l'ONTF est de déplacer la lésion nécrotique de la

zone d’appui de l'articulation et de rediriger les forces vers la partie saine de la tête afin de

favoriser sa guérison et d'empêcher son effondrement.

Deux types d’ostéotomies sont utilisées : l’ostéotomie intertrochantérienne

varisante ou valgisante et l’ostéotomie transtrochantérienne de rotation.

Parmi elles, l'ostéotomie oblique intertrochantérienne de varisation et l'ostéotomie

transtrochantérienne de rotation sont bien connues et très utilisées. Le choix d'ostéotomie

dépend de la localisation et de la taille du segment nécrotique.

• L’ostéotomie transtrochantérienne de rotation :(147,148)

Deux techniques ont été décrites ; une ostéotomie de rotation vers l’avant

proposée par Sugioka et une ostéotomie de rotation vers l’arrière proposée par Kempf. Le

but est de soustraire la zone de nécrose de la zone d’appui. Cette intervention s’adresse

aux nécroses d’un volume ne dépassant pas le tiers du diamètre de la tête et de préférence

avant l’effondrement de celle-ci.

Figure 86 : Ostéotomie transtrochanterienne de rotation antérieure de Sugioka.(149)

- 107 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

• L’ostéotomie intertrochanterienne de varisation :(147,150)

L'ostéotomie de varisation est conçue pour déplacer la lésion nécrotique et à amener la

surface articulaire latérale intacte en position d'appui. Cette technique a été initialement conçue

comme un traitement de l'arthrose de la hanche par Pauwels, puis adaptée à l'ostéonécrose par

Merle d'Aubigné et al.

Ce geste présente toutefois certains inconvénients, comme l'élévation ou le déplacement

latéral du grand trochanter, la pseudarthrose et l’inégalité des membres.

Afin de surmonter ces problèmes, Nishio et Sugioka ont développé en 1971 une

ostéotomie intertrochantérienne de varisation entre le grand et le petit trochanter qui est

incurvée de manière à placer la tête fémorale en position de varisation en la faisant tourner dans

le plan coronal.

Figure 87 : Principe de l’ostéotomie incurvée intertrochantérienne de varisation.(150)

- 108 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

9.3-2 Techniques chirurgicales prothétiques :

• L’arthroplastie par cupule de Vernon-Luck :(151)

L’arthroplastie de hanche par cupule de Vernon-Luck dans la nécrose de la tête fémorale

est une arthroplastie de surfaçage dont le principe est attribué à Merle d’Aubigné (1964).

Le but est de protéger le séquestre céphalique qui tend à s’enfoncer et à protéger le

cotyle des surcharges localisées qu’entraine la tête déformée, ce qui aboutirait à l’arthrose. C’est

dire que cette arthroplastie est réservée aux ONTF stade III mais au stade IV il faudra un geste

sur le cotyle et donc une arthroplastie totale.

La cupule ajustée à la taille du cotyle est en vitallium et présente une majeure partie

sphérique se continuant par une courte jupe cylindrique.

Figure 88 : Cupule de Vernon-Luck.

• L’arthroplastie par implant de resurfaçage partiel M.S :(152)

L’implant intra-articulaire M.S de surfaçage qui a été mis au point pour le traitement de

l’ONTF répond à la préoccupation chez les sujets jeunes, de conserver tout le capital de cartilage

sain.

- 109 -
 Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

L’implant ne remplace que la zone de cartilage affecté et son séquestre osseux, restituant

ainsi la sphéricité de la tête fémorale.

Le but de l’intervention est le remplacement de la zone ostéo-cartilagineuse nécrosée et

séquestrée par un implant parfaitement centré restaurant la sphéricité de la tête fémorale.

Cet implant doit s’inscrire sans débord ni surplomb dans la sphéricité retrouvée de la tête

fémorale.

Figure 89 : Implant de surfaçage partiel.

• La prothèse totale de la hanche :(153)(154)

La PTH est la procédure chirurgicale la plus courante pour le traitement de l'ONTF. Elle

est particulièrement efficace chez les patients à des stades avancés de la maladie, associés à une

tête fémorale affaissée et une arthrose acétabulaire sévère (stade III et IV de Ficat), et après échec

du traitement conservateur.

La PTH est considérée comme traitement de dernier recours car les victimes de l'ONTF

sont généralement de jeunes adultes dont les exigences fonctionnelles sont élevées et aussi, il y a

une forte probabilité de devoir recourir à une arthroplastie de révision chez ces patients.

- 110 -
 Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cependant le type de prothèse et le choix des implants sont des objets de controverse. Il

semble que l’utilisation de ciment de seconde génération ainsi que l’utilisation de prothèses en

céramique permettent d’améliorer les résultats des PTH.

Les facteurs qui peuvent compromettre la longévité de la prothèse totale de hanche sont

les antécédents de chirurgie par ostéotomie, une activité physique élevée et l’augmentation du

poids corporel. Ainsi, les taux d'échec et de complications sont plus élevés dans les cas d'ONTF

causés par l'utilisation de stéroïdes ou associés à des comorbidités (drépanocytose, lupus

érythémateux disséminé, transplantation rénale) que dans les cas d’ONTF idiopathique.

La place de la PTH dans le traitement de l’ONTF est considérable, vu son utilisation de

plus en plus chez le sujet jeune en utilisant des matériaux résistants, avec des couples de

frottements qui permettent d’améliorer la longévité de ces prothèses.

Figure 90 : Prothèse totale de la hanche avant et après assemblage.

- 111 -
 Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

10. LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

Le choix des plans de traitement de l'ONTF doit prendre en compte des facteurs

complets, notamment les résultats de l'IRM, le stade et la classification de l'ostéonécrose, le

volume de la nécrose, la fonction articulaire ainsi que l'âge du patient.

Les indications thérapeutiques peuvent être classées en fonction de :

10.1 Indications selon la clinique :

10.1-1 Patients asymptomatiques :(6)

Les apports de l’IRM et la clinique aident à mieux traiter les patients atteints de l’ONTF.

• Ainsi pour les patients asymptomatiques avec une zone de nécrose < 15 % en

dehors des zones de charge de la tête fémorale peuvent être traités par

traitement médical à base d’anticoagulants, de vasodilatateurs, une mise en

décharge partielle et un suivi régulier.

• Pour les patients asymptomatiques avec une zone de nécrose > 30% et/ou

dans les zones de charge de la tête fémorale, le forage de décompression peut

être entrepris avec ou sans combinaison du traitement médical.

10.1-2 Patients symptomatiques :

Les indications du traitement sont posées selon le stade de l’ONTF.

10.2 Indications selon le stade radiologique :

Les traitements sont indiqués en fonction des stades radiologiques selon l’ARCO.

- 112 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XXIV : Indications thérapeutiques selon la classification de l’ARCO.

Stades Traitement

ARCO 0 Traitement médical avec suivi régulier tous les 3-6 mois.(6)

ARCO I FD avec ou sans traitement médical.(6,84)

ARCO II IIa GONV ± CSM et/ PRP avec traitement médical.(84,131)

IIb -GONV / GOV ± CSM et/ PRP avec traitement médical.(84,131)

- Ostéotomie.(147)

IIc -GONV/ GOV ± CSM et / PRP.(84,131)

-Ostéotomie.(147)

ARCO III IIIa -GOV/GONV.(84)

-Ostéotomie.(147)
-AR.(84)

IIIb-IIIC -AR / PTH.(84)

ARCO IV -AR / PTH.(84)

FD : forage de décompression, GONV : Greffe osseuse non vascularisée, GOV : Greffe osseuse

vascularisée, CSM : cellules souches mésenchymateuses, PRP : Plasma riche en plaquettes,

AR : arthroplastie de resurfçage, PTH : Prothèse totale de la hanche.

- 113 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Figure 91 : Algorithme de prise en charge de l'ONTF.(84)

- 114 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

II. Discussion des résultats :

La revue des séries de la littérature ayant utilisées le traitement chirurgical conservateur

de l’ONTF a objectivé une grande variabilité des paramètres cliniques et radiologiques étudiés

pour l’évaluation des résultats des différentes techniques. Malgré cette disparité, l’objectif

commun était de retarder le recours à la PTH dont la mise en place a été considérée comme

critère d’échec dans la majorité des séries.

1. Le recul :

La majorité des séries de la littérature montrent un recul moyen compris entre 2.5 ans

et 8 ans.

Tableau XXV : Recul moyen des différents traitements chirurgicaux conservateurs de l'ONTF dans

la littérature.

Séries Méthode Nombre de Recul(mois)

hanches
Maniwa et al(155) Forage simple. 26 94

Aigner et al.(156) Forage simple. 45 68.9

Jawish et al (157) Forage simple. 17 96

SHAHREZAEE et al.(158) Forage+ GONV 56 55

Zhang et al.(159) Forage+ GOV 26 31.5

Houdek et al.(160) Forage+ CSM+PRP 35 36

Dean et al.(161) OTR 18 60

Notre série Forage simple/Forage 16 28.4

+PRP/Forage + greffe osseuse.

Les séries de la littérature montrent un recul moyen supérieur à notre série. Ceci peut

être expliqué par le faible nombre de patients de notre série ainsi que plusieurs patients ont été

perdus de vue à cause de la pandémie COVID -19.

- 115 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

2. Résultats cliniques :
2.1 La douleur :

Selon Tan et al(123), une réduction de 39 % de la douleur initiale a été notée chez 24

patients. La moyenne du score EVA est passée de 5.1 à 3.1 au recul de 24 mois.

Une réduction très significative de la douleur estimée à 78 % a été obtenue par

Farahmandi et al.(162) après greffe osseuse non vascularisée par la technique du “Lightbulb ”

chez 96 patients. La moyenne du score EVA est passée de 6.3 à 1.4 au recul de 48.5 mois.

Tableau XXVI : Evaluation de la douleur avant et après traitement chirurgical conservateur selon

la littérature :

Séries Méthode EVA pré-op EVA post- Taux de

op régression

Yang Tan et al. (123) FPM 5.1 3.1 39 %

Kang et al (163) Forage + CSM 4.8 2.3 52 %

Tabatabaee et al (164) Forage +CSM 3.59 1.6 55%

Farahmandi et al.(162) GONV (Lightbulb) 6.3 1.4 78%

Akman et al (165) GONV( Trapdoor) 7.85 3.05 61%

Yuan et al (166) GONV ( Greffon fibulaire non vascularisé) 2.7 1.4 48%

YIN et al(167) GOV (greffe fibulaire vascularisée) 5.4 1.8 67 %

Xian et al. (168) Forage+ greffe osseuse autologue + PRP 4.1 0.9 78%
Malizos et al(169) Forage + tiges de tantale 5.2 2.6 50 %
Gangji et al.(170) Cimentoplastie. 6.4 4.4 31%

Abdellah El Messaoudi Forage + cimentoplastie 5.27 0.36 93.1 %

Brojeni et al (171) GONV ( Lightbulb ) 8.2 2.9 65 %

Notre série Forage isolé/ Forage + GONV/ Forage 6.93 3.6 48 %

+PRP

Le traitement chirurgical conservateur a permis de réduire la douleur dans notre série,

ce qui rejoint les résultats des autres séries de la littérature.

- 116 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

2.2 Mobilité articulaire :

Nous nous sommes contentés d’étudier les mouvements articulaires les plus atteints

dans l’ONTF qui sont l’abduction et la rotation interne.

Une amélioration significative des amplitudes articulaires a été notée par

Mohammadreza et al. (172) après forage simple .

Tableau XXVII : Evaluation de la mobilité articulaire avant et après traitement chirurgical

conservateur selon la littérature.

Séries Technique Rotation interne Abduction

Avant Après Avant Après

Yoon et al(173) OTR modifiée 8 13.3 24.3 27

Farahmandi et al GONV (Lightbulb) 12.3 24.6 12.5 37.5

(162)
Mohammadreza et al Forage simple - - 16.8 27
(172)
Brojeni et al(171) GONV (Lightbulb) - - 12.5 30

Notre série Forage simple/ 14.6 23.4 30 36.7

Forage+ PRP /
Forage greffe
osseuse.
Ainsi il existe une amélioration des résultats de la mobilité articulaire dans les séries de

la littérature ce qui est de même pour notre série.

2.3 Score PMA :

Jawish et al (157)trouvent une amélioration du score PMA des 17 hanches traitées par

forage simple au recul moyen de 8 ans.

En outre, les résultats de Miyahara et al(174) , Maniwa et al(155) et Malizos et al(169)

semblent avoir des résultats identiques avec un gain de points allant de 3 à 3.6 points. (Tableau

XXVIII)

- 117 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

TableauXXVIII : Evaluation de score PMA du traitement chirurgical conservateur de l'ONTF selon

la littérature.

Séries Technique Stades PMA pré-op PMA post-op Gain

Miyahara et al Forage simple. Stades I-II 10.4 13.9 3.5

(174)
Maniwa et al Forage simple. Stades I-II 13.3 16.5 3.2
(155)
Lee et al (175) OTR. Stades IIb- 14.9 17.4 2.5
III
Lee et al(175) OTIV. 14.7 17.1 2.4

Kaci Forage simple. Stades I-II 11.6 14.1 2.5

Allache(176)
Abdelhadi El Forage+ Stades II-III 12 17 5
Messoudi(177) cimentoplastie.
Malizos et Forage + tiges de Stades I-II- 13 16 3
al.(169) tantale III
Jawish et Forage simple Stade I 13 18 5
al(157)
Notre série Forage simple/ Stades I-II- 10.3 13.9 3.6
Forage + greffe III
osseuse/ Forage
+PRP

Il y’a une amélioration significative entre les moyennes du score PMA avant et après

traitement chirurgical conservateur des séries de la littérature ce qui rejoint le résultat de notre

série

3. Evolution :
3.1 Complications :

Markel et al(178), ont eu 3 complications postopératoires après avoir traité leurs

patients par forage simple. Ainsi 2 patients avaient une fracture inter-trochantérienne et 1

patient avait une infection superficielle

- 118 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Cependant Jawish et al(157) et D’Ambrosi et al(179) n’ont pas eu de complications

après forage de la tête fémorale ce qui rejoint les résultats de notre série.

Karasuyama et al.(180) ont rapporté 11 complications après OTR, à type d’infections

profondes, pseudarthroses du grand trochanter et du site de l’ostéotomie inter-trochantérienne.

Les auteurs ont posé l’hypothèse qu’une corrélation peut exister entre l’abus d’alcool et les

complications postopératoires à l’OTR.

Gaskill et al(181) ont étudié la morbidité de la greffe fibulaire libre vascularisée

autogène sur 946 patients atteints d’ONTF. Ainsi les complications notées au site donneur sont :

la contracture du grand orteil, les douleurs de la cheville, des déficits sensitifs et moteurs de la

cheville et du pied et des infections superficielles et profondes. Les complications au niveau du

site receveur sont : les fractures inter et sous-trochantériennes, la migration des broches de

Kirschner, la thrombose veineuse profonde, des infections superficielles et profondes ainsi que

les hématomes. Il est alors important de bien évaluer la balance bénéfice risque de cette

technique.

Ces données témoignent de la rareté des complications qui peuvent survenir après un

forage de décompression, et confirmant ainsi l’absence de nocivité de cette technique comparée

aux autres moyens chirurgicaux conservateurs.

3.2 Retentissement socio-professionnel :

Dans notre série le taux de reprise du travail après traitement chirurgical conservateur

est de 80 % avec 20 % de reprise totale et 60 % de reprise partielle.

Shaw et al(182) ont trouvé un taux de 21 % de reprise d’activité chez 27 militaires

opérés par forage de décompression. Ce résultat est similaire à notre série avec un taux de

reprise totale de 20 %.

Selon Reuter et al(183), parmi 29 patients qui travaillaient avant cimentoplastie, un taux

de 31 % ont repris de façon totale leur travail.

- 119 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Hasegawa et al(184) trouvent un taux de reprise de travail de 50 % après forage et

greffe iliaque vascularisée et de 54 % après ostéotomie de rotation.

Tableau XXIX : Taux de reprise totale du travail après traitement chirurgical conservateur selon la

littérature

Séries Technique Taux de reprise totale

Shaw et al(182) Forage simple 21 %

Reuter et al(183) Cimentoplastie 31%

Notre série Forage simple/ Forage + 20 %

greffe CS / Forage + PRP

Dans notre série le taux de reprise de travail totale après traitement chirurgical

conservateur rejoint les résultats des séries de la littérature.

4. Satisfaction personnelle du traitement :

Le taux de satisfaction personnelle global du traitement chirurgical conservateur est de

80%.

Yassen et al(185), rapportent un taux de satisfaction personnelle de 58 % après forage

multiple de la tête fémorale.

Selon Yen et al(186), 82% des patients du groupe traité par greffe iliaque vascularisée

ont exprimé leur satisfaction du résultat ainsi que 73% du groupe traité par greffe fibulaire

vascularisé.

- 120 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XXX : Taux de satisfaction global après traitement chirurgical conservateur selon la

littérature

Séries Technique Taux de satisfaction global

Yassen et al(185) Forage multiple 58 %

Yen et al (186) Greffe iliaque vascularisée 82 %

Greffe fibulaire vascularisée 73 %

Notre série Forage simple/ Forage + greffe 80 %

CS/ Forage + PRP
Les résultats subjectifs de satisfaction personnelle du traitement chirurgical

conservateur de la tête fémorale témoignent de l’amélioration de la qualité de vie des patients

atteints d’ONATF. Ainsi nos résultats rejoignent ceux de la littérature.

5. Résultats globaux :
5.1 Résultat de survie globale :

Yoo et al(187) ont utilisé le forage associé à la greffe fibulaire vascularisé sur 124

hanches. Leurs résultats sont satisfaisants avec un taux de succès global de 90 %, ce qui est

impressionnant au recul moyen de 13.9 ans.

Ha et al(175) ont pratiqué l’OTR sur 113 hanches atteintes d’ONATF, et ont rapporté un

taux de succès de 88 % au recul de 51.6 mois.

Les séries de Martinot et al(188), Mont et al(121), Kang et al(163), Kaci Allache(176) et

Maniwa et al(155) rapportent des taux de succès global variant entre 66 et 73 % après forage de

la tête fémorale. Ces résultats concordent ainsi avec celui de notre série avec taux de succès de

69 % (Tableau XXXI)

- 121 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XXXI : Taux de succès global après traitement chirurgical conservateur selon la
littérature.

Séries Technique Hanches Recul moyen Taux de succès

Martinot et al(188) Forage simple/ forage+ 263 24 73 %
greffe osseuse
Mont et al (121) FPM 45 24 71%
Kang et al (163) Forage + CSM 53 51.4 71.7 %
Abdelhadi El Forage et cimentoplastie 11 30 100 %
Messoudi(177)
Yoo et al (187) Forage+ GOV 124 166.8 90%
Ha et al (189) OTR 113 51.6 88 %
Kaci Allache(176) Forage simple 90 36 73.3 %
Miyahara et al(174) Forage simple 30 6 50 %
Chang et al (190) GONV(Lightbulb) 11 61 73 %
Maniwa et al (155) Forage simple 26 94 66 %
Notre série Forage simple/ Forage+ 16 28.4 69 %
greffe CS/ Forage+ PRP

5.2 Résultats de survie globale selon les stades radiologiques :

Nos résultats selon les stades radiologiques sont conformes à ceux de la littérature avec

un taux de succès pour le stade I de 100% comme pour les études de Neumayr et al(191), Zhao

et al.(192), Al Omran(193), Kaci Allache(176) et Yang et al (194).

Concernant le stade IIA d’Arlet et Ficat, le taux de succès du traitement par forage de

décompression dans notre étude est de 75 %. Ce taux de succès est similaire à celui de Kaci

Allache(176), Martinot et al(188), Al Omran(193) et Neumayr et al(191).

Pour le stade IIB d’Arlet et Ficat, le taux de succès du traitement est similaire aux

résultats de Martinot et al(188) et Yang et al(194). (Tableau XXXII)

A propos du stade III d’Arlet et Ficat le taux de succès de notre série est de 50 %. Ce

résultat est similaire à celui de Kang et al(195).(Tableau XXXII)

- 122 -
 Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Tableau XXXII : Taux de succès du traitement chirurgical conservateur selon les stades
radiologiques selon la littérature

Séries Technique Hanches Recul Succès Succès Succès Succès

moyen stade I stade stade stade
(mois) IIa IIb III

Kaci Allache (176) Forage simple 90 36 100 % 76.2 % 47.1 % -

Neumayr et al Forage simple 17 36 100 % 80 % 80 % -

(191)
Zhao et al. (192) Forage+ CSM 51 - 100 % 90 % - -

Martinot et al(188) Forage simple 79 24 87.1% 60.5% 60%

Forage+ greffe 184 80% 74.8% 88.2 % -
osseuse/ Forage
+PRP/ Forage CSH
Al Omran(193) FPM 33 73.2 100 % 78 % 53.8 % -

Kang et al (195) FPM 107 63 - 91 % 82 % 54 %

Yang et al (194) Forage + tiges de 38 21.6 100 % 81 % 60 % -

tantale
Notre série Forage simple/ 16 28.4 100 % 75 % 66 % 50 %
forage + greffe CS/
Forage + PRP

5.3 Taux de survie selon la technique chirurgicale :

5.3.1 Le forage simple :

Martinot et al(188) ont traité 79 hanches par forage simple. Au recul de 2 ans, le taux

de survie des hanches opérées était de 71 %.

De même, Kaci Allache(176) trouve un taux de survie de 73.3 % après avoir traité 90

hanches par forage simple.

Miyahara el al (174)ont utilisé le forage simple sur 30 hanches et trouvent un taux de

survie de 50 %, ce qui rejoint le résultat de notre série.

- 123 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

TableauXXXIII : Taux de survie de hanches après forage simple selon la littérature

Séries Technique Nombre de hanches Taux de survie

Martinot et al(188) Forage simple 79 71 %

Kaci Allache(176) Forage simple 90 73.3 %

Miyahara et al(174) Forage simple 30 50 %

Notre série Forage simple 7 57%

5.3.2 Le forage associé à une GONV :

L’étude de Tetik et al (196)qui porte sur 15 hanches opérées par forage associé à une

GONV, trouve un taux de survie de 87 % au recul moyen de 42 mois.

Hsu et al (197)rapportent un taux de survie de 63 % après avoir traité 62 hanches par

forage associé à la GONV.

Un résultat similaire a été retrouvé chez Israelite et al(198), après forage et greffe de

276 hanches avec un taux de survie de 62 %, ce qui rejoint le résultat de notre série.

TableauXXXIV : Taux de survie des hanches après forage et GONV selon la littérature

Séries Technique Nombres de hanches Taux de survie

Hsu et al.(197) Forage + GONV 62 63 %
Tetik et al.(196) Forage + GONV 15 87 %
Israelite et al.(198) Forage + GONV 276 62 %
Notre série Forage + GONV 5 60 %

5.3.3Le forage associé au PRP :

Aggarwal et al(199) ont rapporté une survie de 92 % des 19 hanches traitées par forage

associé au PRP à un recul moyen de 64.3 mois.

- 124 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

De même, Chen et al(200) trouvent de bons résultats avec un taux de survie de 96.25%

après forage et adjonction du PRP à 80 hanches ce qui rejoint le résultat de notre série.

Tableau XXXV : Taux de survie des hanches après forage et PRP selon la littérature

Séries Technique Nombre de hanches Taux de survie

Aggarwal et al.(199) Forage + PRP 19 92 %

Chen et al.(200) Forage + PRP 80 96.25 %

Notre série Forage + PRP 4 100 %

- 125 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

CONCLUSION

- 126 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale est une pathologie débilitante rencontrée

de plus en plus chez les sujets jeunes conduisant à la destruction de l’articulation de la hanche

et par la suite à un remplacement prothétique.

L'IRM est un outil de dépistage sensible et spécifique pour établir un diagnostic précoce

qui est un paramètre crucial pour une prise en charge adéquate.

Pour la communauté orthopédique, le traitement chirurgical conservateur a été adopté

pour éviter ou retarder la nécessité à une PTH surtout chez les sujets jeunes.

De loin, le forage de décompression reste la méthode chirurgicale conservatrice la plus

utilisée au monde. Cette technique peut être améliorée par l’injection de produits biologiques ou

synthétiques dans le tunnel de forage donnant ainsi plus de chance au rétablissement de la tête

fémorale.

Il est important de citer les limites de cette étude comme le faible nombre de cas et du

recul ainsi que l’évaluation radiologique qui devrait être faite par l’IRM.

Nos résultats suggèrent que le forage de décompression offre de meilleurs résultats

pour les stades précoces de la maladie avec un taux de succès global de 69%, mais également

d’effets antalgiques pour les stades de collapsus de la tête fémorale. De plus les paramètres

cliniques et radiologiques se sont améliorés au recul moyen de 28.4 mois.

Cependant dans notre pays, une enquête épidémiologique de grande envergure est

nécessaire, elle permettra non seulement de déterminer avec exactitude l’incidence de cette

pathologie au Maroc, mais aussi d’analyser les différentes attitudes thérapeutiques employées

dans la prise en charge de cette maladie.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Recomandations thérapeutiques

- 128 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Le diagnostic précoce de l’ostéonécrose de la tête fémorale repose surtout sur l’IRM, qui
permet un diagnostic aux stades infra-cliniques et infra-radiologiques, à condition que l’IRM
soit demandée à temps lors d’une douleur de hanche persistante et en présence d’un des
facteurs de risque de la maladie. Le diagnostic précoce repose aussi sur la formation continue
des médecins généralistes, ainsi que sur le recyclage des spécialistes en zone éloignée pour
cette pathologie, qui reste souvent non diagnostiquée ou découverte à un stade avancé,
réduisant ainsi les choix thérapeutiques.

Il n’y a pas de prévention proprement dite pour les ONTF, excepté pour les personnes
exposées au barotraumatisme, qui peut diminuer la fréquence de l’ostéonécrose de la tête
fémorale. Un dépistage par une IRM peut être fait pour la hanche controlatérale même si elle est
indolore, vu la fréquence de l’atteinte bilatérale.

On recommande vivement le traitement par forage de décompression pour tout patient

atteint d’une ostéonécrose de la tête fémorale au stade I, stade II A. C’est un traitement qui agit
sur le mécanisme physiopathologique de l’ostéonécrose. Le forage représente une chirurgie
mini-invasive à foyer fermé et de réalisation assez simple, pouvant à elle seule assurer
l’indolence et la stabilisation de la nécrose osseuse. Nous recommandons le forage de
décompression associé aux agents biologiques dans un but antalgique pour les stades IIb et III
en attendant la chirurgie prothétique puisque ce forage ne va pas changer l’architecture de la
tête fémorale et n’interfère pas avec les autres traitements.

Le forage de décompression ne peut pas se substituer à l’arthroplastie totale de la hanche

aux stades avancés de la maladie, mais utilisé au bon moment et pour la meilleure indication, il
constitue un moyen thérapeutique incontournable.

- 129 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

RESUMES

- 130 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Résumé :
L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale se caractérise par une perturbation de la
perfusion de la tête fémorale provoquée par plusieurs facteurs étiologiques. Il s'agit d'une
maladie insidieuse et progressive qui peut conduire à la détérioration complète de l'articulation
de la hanche et qui survient le plus souvent chez des individus âgés de 30 à 50 ans.

L’objectif du traitement chirurgical conservateur est de préserver l'articulation de la hanche

et d'éviter ou de retarder le recours à la PTH, en particulier chez les sujets jeunes.

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 16 hanches de 10 patients présentant des
ONATF stade I, II et III selon la classification d’Arlet et Ficat et traitées par forage simple ou
amélioré.

L’âge moyen était de 34,4 ans. Le sexe féminin était le plus prédominant avec un sex-ratio
de 4. L’ONTF était d’origine idiopathique chez la moitié de nos patients. La douleur moyenne
initiale était de 6.93 sur l’échelle visuelle analogique (EVA). Le périmètre de marche moyen initial
était réduit à 440 mètres. Le score de Postel-Merle d’Aubigné (PMA) moyen initial était de
10.3/18. D’après la classification d’Arlet et Ficat, 3 hanches étaient stade I, 4 hanches étaient
stade IIa, 3 hanches étaient stade IIb et 6 hanches stade III.

Le forage simple a été pratiqué pour 6 hanches, le forage avec greffe cortico-spongieuse
pour 6 hanches et le forage avec instillation du PRP pour 4 hanches.

A un recul moyen de 28.4 mois, aucune complication liée au traitement n’est survenue et
la majorité de nos patients ont objectivé une nette diminution de la douleur avec un score moyen
de 3.6 sur l’EVA. La majorité des patients ont vu leur périmètre de marche s’améliorer dont deux
cas avec un périmètre de marche illimité. Le score de PMA moyen après traitement a été de
13.9/18.

La répartition des hanches selon les stades radiologiques d’Arlet et Ficat au dernier recul
est comme suit : 1 hanche stade I, 5 hanches stade IIa, 2 hanches stade IIb, 3 hanches stade III et
5 hanches stade IV.

- 131 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

La technique du forage a été considérée comme réussie, avec un taux de survie global de
69 %. Le taux survie des hanches selon les stades radiologiques était de 100% pour le stade I,
75% pour le stade IIa, 66% pour le stade IIb et 50 % pour le stade III.

Le forage de décompression est une méthode bonne et sûre qui peut être utilisée aux
stades débutants (Stades I et II d’Arlet et Ficat) où il trouve sa meilleure indication, mais en plus
dans les stades avancés, son efficacité est prouvée dans un but antalgique en attendant le
recours à la PTH.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Abstract
Osteonecrosis of the femoral head is characterized by a disruption of the perfusion of the
femoral head caused by several etiological factors. It is an insidious and progressive disease that
can lead to complete deterioration of the hip joint and occurs most often in individuals between
the ages of 20 and 50.

The aim of conservative surgical treatment is to preserve the joint and to avoid or delay the
hip replacement, in particular in young patients.

We conducted a retrospective study that included 16 hips of 10 patients with ONFH stage I,
II, and III according to the Arlet and Ficat classification and treated by augmented and non-
augmented core decompression.

The mean age was 34.4 years. Female gender was the most predominant with a sex ratio
of 4. ONTF was of idiopathic in half of our patients. The mean initial pain was 6.93 on the visual
analogue scale (VAS). The initial mean walking distance was reduced to 440 meters. The initial
mean Merle d'Aubigné-Postel score (PMA) was 10.3/18. According to the classification of Arlet
and Ficat, 3 hips were stage I, 4 hips were stage IIa, 3 hips were stage IIb and 6 hips were stage
III.

Core decompression alone was performed for 6 hips, CD with cortico-cancellous bone
grafting for 6 hips, and CD with PRP instillation for 4 hips.

At a mean follow-up of 28.4 months, no complications related to the treatment occurred

and most of our cases showed a significant reduction in pain with a mean score of 3.6 on the
VAS. Many patients had an improvement in their walking distance, including two cases with an
unlimited walking distance. The average MAP score after treatment was 13.9/18.

According to the classfication of Arlet and Ficat 1 hip was stage I, 5 hips stage IIa, 2 hips
stage IIb, 3 hips stage III and 5 hips stage IV.

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

CD considered successful, with an overall survival rate of 69%. The survival rate was 100%
for stage I, 75% for stage IIa, 66% for stage IIb and 50% for stage III.

Core decompression is a good and safe method that can be used in the early stages
(Stages I and II of Arlet and Ficat) where it’s the most effective, but also in the advanced stages,
where it can be used for pain relief until total hip replacement.

- 134 -
‫‪Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.‬‬

‫ﻣﻠﺧﺹ‬
‫ﺗﻧﺧﺭ ﺭﺃﺱ ﻋﻅﻡ ﺍﻟﻔﺧﺫ )ﻥ ﺭ ﻉ ﻑ( ﻫﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺅﺩﻱ ﺇﻟﻰ ﺿﻣﻭﺭ ﺭﺃﺱ ﻋﻅﻣﺔ ﺍﻟﻔﺧﺫ ﻧﺗﻳﺟﺔ ﻋﺩﻡ ﻭﺻﻭﻝ ﺍﻟﺩﻡ‬
‫ﺍﻟﻳﻬﺎ ﻭﺫﻟﻙ ﻷﺳﺑﺎﺏ ﻣﺗﻌﺩﺩﺓ‪ .‬ﺗﻁﻭﺭ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻣﺭﺽ ﻳﻣﻛﻥ ﺃﻥ ﻳﺅﺩﻱ ﺇﻟﻰ ﺗﺩﻫﻭﺭ ﻛﺎﻣﻝ ﻟﻣﻔﺻﻝ ﺍﻟﻭﺭﻙ ﻭﻳﺣﺩﺙ ﻫﺫﺍ ﻏﺎﻟﺑًﺎ‬
‫ﻟﺩﻯ ﺍﻷﻓﺭﺍﺩ ﺍﻟﺫﻳﻥ ﺗﺗﺭﺍﻭﺡ ﺃﻋﻣﺎﺭﻫﻡ ﺑﻳﻥ ‪ 30‬ﻭ‪ 50‬ﻋﺎﻣًﺎ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻬﺩﻑ ﻣﻥ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﻲ ﺍﻟﺗﺣﻔﻅﻲ ﻫﻭ ﺍﻟﺣﻔﺎﻅ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻣﻔﺻﻝ ﻭﺗﺟﻧﺏ ﺃﻭ ﺗﺄﺧﻳﺭ ﺍﺳﺗﺑﺩﺍﻝ ﻣﻔﺻﻝ ﺍﻟﻭﺭﻙ‬
‫ﺧﺎﺻﺔ ﻋﻧﺩ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﺍﻟﺷﺑﺎﺏ‬

‫ﺃﺟﺭﻳﻧﺎ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﺳﺗﺭﺩﺍﺩﻳﺔ ﺣﻭﻝ ‪ 16‬ﺣﺎﻟﺔ ﻟﺩﻯ ‪ 10‬ﻣﺭﺿﻰ ﻣﺻﺎﺑﻳﻥ ﺏ )ﻥ ﺭ ﻉ ﻑ( ﺩﺭﺟﺔ ‪ 2‬ﻭ‪ 3‬ﺣﺳﺏ‬
‫ﺃﺭﻟﻲ ﻭﻓﻳﻛﺎ ﻭﺍﻟﺫﻳﻥ ﻋﻭﻟﺟﻭﺍ ﻋﻥ ﻁﺭﻳﻕ ﺣﻔﺭ ﺭﺃﺱ ﻋﻅﻣﺔ ﺍﻟﻔﺧﺫ‬

‫ﻛﺎﻥ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﻋﻣﺭ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﻫﻭ ‪ 43.3‬ﺳﻧﺔ ﻣﻊ ﻫﻳﻣﻧﺔ ﻟﻠﻧﺳﺎء ﺑﻣﻌﺎﻣﻝ ‪) .4‬ﻥ ﺭﻉ ﻑ( ﻛﺎﻥ ﻣﺟﻬﻭﻝ ﺍﻟﺳﺑﺏ‬
‫ﻟﺩﻯ ﻧﺻﻑ ﺍﻟﺣﺎﻻﺕ‪ .‬ﻣﻌﺩﻝ ﺍﻷﻟﻡ ﺍﻷﺻﻠﻲ ﻗﺩﺭ ﺏ ‪ 6.93‬ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺳﻠﻡ ﺍﻟﻧﻅﺭﻱ ﺍﻟﺗﻣﺎﺛﻠﻲ ﺑﻳﻧﻣﺎ ﻭﺻﻝ ﻣﻌﺩﻝ ﻣﺳﺎﻓﺔ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﻲ ﺇﻟﻰ ‪ 440‬ﻣﺗﺭﺍ ﻓﻲ ﺣﻳﻥ ﻛﺎﻧﺕ ﻧﺗﻳﺟﺔ ﺑﻭﺳﺗﻳﻝ ﻣﻳﺭﻝ ﺩﻭﺑﻧﻳﻲ ﺍﻟﺑﺩﻧﻳﺔ ‪ .18/10.93‬ﺣﺳﺏ ﺃﺭﻟﻲ ﻭﻓﻳﻛﺎ‪3،‬‬
‫ﺃﻭﺭﺍﻙ ﻛﺎﻧﻭﺍ ﺩﺭﺟﺔ )‪ 3 ،(1‬ﺃﻭﺭﺍﻙ ﺩﺭﺟﺔ )‪2‬ﺃ(‪ 3 ،‬ﺃﻭﺭﺍﻙ ﺩﺭﺟﺔ )‪2‬ﺏ( ﻭ‪ 6‬ﺃﻭﺭﺍﻙ ﺩﺭﺟﺔ ‪(3).3‬‬

‫ﺗﻡ ﺣﻔﺭ ﺭﺃﺱ ﺍﻟﻔﺧﺫ ﺑﺩﻭﻥ ﺇﺿﺎﻓﺔ ﻟـ ‪ 6‬ﺃﻭﺭﺍﻙ‪ ،‬ﺣﻔﺭ ﻣﻊ ﺗﻁﻌﻳﻡ ﻋﻅﻣﻲ ﻝ ‪ 6‬ﺃﻭﺭﺍﻙ‪،‬ﻭﻣﻊ ﺗﻘﻁﻳﺭ ﺍﻟﺑﻼﺯﻣﺎ‬
‫ﺍﻟﻐﻧﻳﺔ ﺑﺎﻟﺻﻔﺎﺋﺢ ﺍﻟﺩﻣﻭﻳﺔ ﻟـ ‪ 4‬ﺃﻭﺭﺍﻙ‬

‫ﻓﻲ ﻓﺗﺭﺓ ﻣﺗﺎﺑﻌﺔ ﻣﻌﺩﻟﻬﺎ ‪ 28.4‬ﺷﻬﺭً ﺍ‪ ،‬ﻟﻡ ﺗﺣﺩﺙ ﺃﻱ ﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ ﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻌﻼﺝ ﻭﺃﻅﻬﺭﺕ ﻣﻌﻅﻡ ﺣﺎﻻﺗﻧﺎ‬
‫ً‬
‫ﻣﻠﺣﻭﻅﺎ ﻓﻲ ﺍﻷﻟﻡ ﺑﻣﺗﻭﺳﻁ ﺩﺭﺟﺔ ‪ 3.6‬ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺳﻠﻡ ﺍﻟﻧﻅﺭﻱ ﺍﻟﺗﻣﺎﺛﻠﻲ‪ .‬ﻛﺎﻥ ﻟﺩﻯ ﺍﻟﻌﺩﻳﺩ ﻣﻥ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﺗﺣﺳﻥ‬ ‫ﺍﻧﺧﻔﺎﺿًﺎ‬
‫ﻓﻲ ﻣﺳﺎﻓﺔ ﺍﻟﻣﺷﻲ‪ ،‬ﺑﻣﺎ ﻓﻲ ﺫﻟﻙ ﺣﺎﻟﺗﺎﻥ ﺑﻣﺳﺎﻓﺔ ﻣﺷﻲ ﻏﻳﺭ ﻣﺣﺩﻭﺩﺓ‪ .‬ﻛﺎﻥ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﺩﺭﺟﺔ ﺑﻭﺳﺗﻳﻝ ﻣﻳﺭﻝ ﺩﻭﺑﻧﻳﻲ ﺍﻟﺑﺩﻧﻳﺔ‬
‫ﺑﻌﺩ ﺍﻟﻌﻼﺝ ‪18 / 13.9‬‬

‫ﻭﻓ ًﻘﺎ ﻟﺗﺻﻧﻳﻑ ﺃﺭﻟﻳﺕ ﻭﻓﻳﻛﺎ ‪ ،‬ﻭﺭﻙ ﻭﺍﺣﺩ ﺻﻧﻑ ﺩﺭﺟﺔ)‪ 5 ،(1‬ﺃﻭﺭﺍﻙ ﺩﺭﺟﺔ )‪2‬ﺃ( ‪ ،‬ﻭﺭﻛﻳﻥ ﺩﺭﺟﺔ )‪2‬ﺏ(‬
‫‪ 3،‬ﺃﻭﺭﺍﻙ ﺩﺭﺟﺔ )‪ (3‬ﻭ ‪ 5‬ﺃﻭﺭﺍﻙ ﺩﺭﺟﺔ ‪4‬‬

‫ﺃﻋﺗﺑﺭﺕ ﻋﻣﻠﻳﺔ ﺣﻔﺭ ﺭﺃﺱ ﻋﻅﻡ ﺍﻟﻔﺧﺫﻧﺎﺟﺣﺔ‪ ،‬ﺣﻳﺙ ﺑﻠﻐﺕ ﻧﺳﺑﺔ ﺍﻟﻧﺟﺎﺡ ‪ ٪ 69‬ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ ﺇﻟﻰ ﻣﻌﺩﻝ ﻋﻳﺵ‬
‫ﺍﻷﻭﺭﺍﻙ ﺑﻧﺳﺑﺔ ‪ ٪100‬ﻟﻠﺩﺭﺟﺔ )‪ ٪75 ، (1‬ﻟﻠﺩﺭﺟﺔ )‪2‬ﺃ(‪ ٪66 ،‬ﻟﻠﺩﺭﺟﺔ)‪2‬ﺏ( ﻭ‪ ٪50‬ﻟﻠﺩﺭﺟﺔ ‪3‬ﻳﻌﺗﺑﺭ ﺣﻔﺭ ﺭﺃﺱ‬
‫ﻋﻅﻡ ﺍﻟﻔﺧﺩ ﻁﺭﻳﻘﺔ ﺟﻳﺩﺓ ﻭﺁﻣﻧﺔ ﻳﻣﻛﻥ ﺍﺳﺗﺧﺩﺍﻣﻬﺎ ﻓﻲ ﺍﻟﻣﺭﺍﺣﻝ ﺍﻟﻣﺑﻛﺭﺓ )ﺍﻟﺩﺭﺟﺔ ﺍﻷﻭﻟﻰ ﻭﺍﻟﺛﺎﻧﻳﺔ ﺣﺳﺏ ﺃﺭﻟﻳﺕ ﻭ ﻓﻳﻛﺎ(‬
‫ﺣﻳﺙ ﺗﻛﻭﻥ ﺃﻛﺛﺭ ﻓﻌﺎﻟﻳﺔ‪ ،‬ﻭﻟﻛﻥ ﺃﻳ ً‬
‫ﺿﺎ ﻓﻲ ﺍﻟﻣﺭﺍﺣﻝ ﺍﻟﻣﺗﻘﺩﻣﺔ‪ ،‬ﺣﻳﺙ ﻳﻣﻛﻥ ﺍﺳﺗﺧﺩﺍﻣﻬﺎ ﻟﺗﺧﻔﻳﻑ ﺍﻷﻟﻡ ﺇﻟﻰ ﺣﻳﻥ ﺍﻟﻠﺟﻭء‬
‫ﻟﻠﻭﺭﻙ ﺍﻻﺹﻁﻧﺎﻋﻲ‪.‬‬

‫‪- 135 -‬‬

Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

ANNEXES

- 136 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Annexe 1 :

CHU MedVI Marrakech

Service de Traumatologie Orthopédie-B

Fiche d’exploitation

Traitement conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

1. GENERALITES :

- Identité :

Nom…………… Prénom…………. Age ………….

Sexe…………………. Profession…………………………….

- Antécédents :

Médicaux :…………… Chirurgicaux :……………………......

- Facteurs étiologiques :

- Corticothérapie Ethylisme Dyslipidémie Tabac

-Idiopathique Pathologie vasculaire Notion de traumatisme LED

-Autres : ……………….

- Coté atteint :

Droit :

Gauche

Les deux

2. TABLEAU CLINIQUE :

-Le délai du diagnostic :

- 137 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

-Signes cliniques :

Signes fonctionnels :

- Douleur :

- intensité : ….. EVA

- La marche : - périmètre : …….mètres

- Boiterie : Présente Absente

Signes physiques :

- Mobilité articulaire passive – F:.… EX…. ADD…… RI……. RE….. AB…...

-Amyotrophie quadricipitale :

Présente Absente

- Score de Postel-Merle d’Aubigné (PMA) :

douleur …/6

mobilité …/6

marche …/6

Total …/18

-Autres :……………………………..

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

-Classification radiologique d’Arlet et Ficat : I IIa IIb III IV

-IRM des hanches :

Zone de nécrose :

Œdème :

Epanchement :

- 138 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Arthrose :

Autres :……………………………

Retentissement professionnel :

-Aucun
- Gène
- Invalidité

3. Traitement Chirurgical :

-Type d’anesthésie :
Rachianesthésie
Anesthésie générale

-Délai d’appui : ………… semaines

-Durée d’hospitalisation :

-Type de chirurgie :

Forage Simple

Forage + PRP

Forage avec greffe osseuse

Forage avec greffe de CSM

Forage avec greffon vascularisé

Forage avec injection de ciment

Cimentoplastie

Ostéotomie

RESULTATS :

- 139 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

-Résultat clinique :

Recul : …… ans

- Douleur :

- âge d’apparition ….. ans

- La marche :- périmètre :…….. métres

- intensité ….. EVA

- Mobilité articulaire passive F:… EX…. RI…. RE….. AB…... ADD……

- Score de Postel-Merle d ’Aubigné (PMA) :

Douleur …/6

Mobilité …/6 Total …/18

Marche…/6

- Résultat radiologique :

-Radiographie standard de 3 et 6 mois :

Stable Dégradation

-IRM après 1 an :

Stable Dégradation

4. EVOLUTION :

-Complications :

Infection

Fracture

Autres

- 140 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

- Situation professionnelle :

Reprise totale

Partielle

Invalidité

5. Satisfaction personnelle du résultat :

- Satisfait

- Moyennement satisfait

- Non satisfait

- 141 -
Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

Annexe II : Le score Postel Merle D’Aubigné :

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Le traitement chirurgical conservateur de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

BIBLIOGRAPHIE

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 ‫ﻗﺴﻢ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫ﺎﻟﻠﻬﺎﻟﻌﻅِ ﻳﻡ‬
‫َ‬ ‫ﺃ ْﻗﺳِ ِ‬
‫ﻣﺑ‬
‫ﺃﻧﺄﺭﺍﻗ َﺑﺎﻟﻠﻬﻔﻲِﻣ ْﻬ َﻧﺗِﻲ‪.‬‬
‫ﺻﻭ َﻧﺣﻳﺎﺓﺍﻹﻧﺳﺎﻧﻔﻳﻛﺂ ّﻓﺔ َ‬
‫ِﺃﻁﻭﺍﺭﻫَﺎﻓﻳﻛﻼﻟﻅﺭﻭﻑ‬ ‫ﻭﺃﻧﺄ ُ‬
‫ﺽ‬
‫ِﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻭﺳﻌِﻳﻔﻳﺎﻥﻗﺎﺫﻫﺎﻣِﻧﺎﻟ َﻬﻼﻛ‬
‫ﻭﺍﻷﺣﻭﺍﻟﺑﺎﺫﻻ ْ‬
‫َ‬

‫ﻭﺍﻷﻟَﻣﻭﺍﻟ َﻘﻠَﻕ‪.‬‬

‫ﺗﺭﻋ ْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡﺳِ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬

‫ﻡ‪،‬ﻭﺃﺳ َ‬
‫ْ‬ ‫ﻭﺃﻧﺄﺣ َﻔ َﻅﻠِﻠ َﻧﺎﺳِ َ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬ‬
‫ﻠﯩﺎﻟﺩﻭﺍﻣﻣﻧﻭﺳﺎﺋِﻠﺭﺣﻣﺔﷲ‪،‬‬
‫َ‬ ‫ﻭﺃﻧﺄﻛﻭ َﻧ َﻌ‬

‫ﺑﺎﺫﻻ ِﺭ َﻋﺎ َﻳﺗﻳﺎﻟﻁﺑﻳﺔﻟﻠﻘﺭﻳﺑﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪،‬ﻟﻠﺻﺎﻟﺣﻭﺍﻝﻁﺎﻟﺢ‪،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻕﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻧﻼﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬
‫ﺳ ﱢﺧ َﺭﻫﻠِ َﻧ ْﻔﻌِﺎﻹِ ْﻧ َ‬
‫ﻭﺃﻧﺄﺛﺎﺑﺭﻋﻠﯩﻁﻠﺑﺎﻟﻌﻠﻡ‪،‬ﻭﺃ َ‬
‫ﻠﯩﺎﻟﺑﺭﻭﺍﻟﺕ‬
‫ﱢ‬ ‫ﻐﺭﻧﻲ‪،‬ﻭﺃﻛﻭﻧﺄﺥﺍﻟِ ُﻛﻠﱢ َﺯﻣﻳﻠٍﻔﻳﺎﻟﻣِﻬ َﻧﺔِﺍﻟ ﱢﻁ ﱢﺑ َﻳﺔ ُﻣ َ‬
‫ﺗﻌﺎﻭﻧِﻳ َﻧ َﻌ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻧﺄ ُ َﻭ ّﻗ َﺭ َﻣﻧ َﻌﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪،‬ﻭﺃ ُ َﻋﻠّ َﻣ َﻣﻧ َﻳ ْ‬

‫ﻗﻭﻯ‪.‬‬
‫ِﺻ َﺩﺍﻗﺈﻳ َﻣﺎﻧﻳﻔﻳﺳِ ّﺭ َ‬
‫ﻳﻭ َﻋﻼﻧ َﻳﺗﻲ‪،‬‬ ‫ﻭﺃﻧﺗﻛﻭﻧﺣﻳﺎﺗﻳﻣ ْ‬

‫ﺳﻭﻟِ ِﻬ َﻭﺍﻟﻣﺅﻣِﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫َﺎﻟﻠﻬﻭ َﺭ ُ‬
‫ﺎﺗﺟﺎﻫ َ‬‫َﻧﻘِ ﱠﻳﺔ ِﻣ ّﻣﺎ ُﻳﺷﻳﻧ َﻬ َ‬

‫ﻭﺍﻟﻠﻬﻌﻠﯩﻣﺎﺃﻗﻭﻟﺷﻬﻳﺩ‬
 ‫ﺃﻁﺭﻭﺣﺔ ﺭﻗﻡ ‪209‬‬ ‫ﺳﻧﺔ ‪2022‬‬
‫ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﻲ ﺍﻟﻣﺣﺎﻓﻅ ﻝﻧﺧﺭﺭﺃﺱ ﻋﻅﻣﺎﻟﻔﺧﺫ‪.‬‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺩﻣﺕ ﻭﻧﻭﻗﺷﺕ ﻋﻼﻧﻳﺔ ﻳﻭﻡ‪2022/07/15‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺷﻨﺶﺑﻲ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﺣﻤﺰﺓ ﺍﻝ ﺍ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﺏ ‪ 1995/07/12‬ﺑﺈﻧﺰﻛﺎﻥ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺗﺎﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺗﻧﺧﺭ ﺍﻟﻌﻅﻡ ‪ -‬ﺣﻔﺭ ﺭﺃﺱ ﺍﻟﻔﺧﺫ ‪ -‬ﺍﻟﺗﻁﻌﻳﻡ ﺍﻟﻌﻅﻣﻲ‪ -‬ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻣﺣﺎﻓﻅ‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﻱ‪.‬ﻧﺎﺟﺏ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﻅﺎﻡ ﻭ ﺍﻟﻣﻔﺎﺻﻝ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﻉ‪.‬ﻋﺑﻘﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﻅﺎﻡ ﻭ ﺍﻟﻣﻔﺎﺻﻝ‬
‫ﻡ‪.‬ﻭﺍﻟﻲ ﺍﻹﺩﺭﻳﺳﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻓﻲ ﻁﺏ ﺍﻷﺷﻌﺔ‬
‫ﻡ‪.‬ﺍ‪.‬ﺑﻧﻬﻳﻣﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﺎﻡ‬ ‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﻅﺎﻡ ﻭ ﺍﻟﻣﻔﺎﺻﻝ‬
‫ﺃ‪.‬ﺑﻠﺑﺷﻳﺭ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﻣﺭﺿﻲ‪.‬‬