P.P.S.P.S.
(Plan Particulier de Sécurité et de Protection de la Santé)
Opération :
Entreprise :
(Coordonnées)
Lot :
Intervenants :
Maître d’ouvrage Maître d’œuvre Coordonnateur SPS
C SPS Prévention
8 rue du Buisson d’argent
21220 Epernay Sous Gevrey
Tel. 06 60 37 92 27
[Link]@[Link]
Référence Indice Date
PPSPS 0
Mise à jour PPSPS 1
Code du travail : Article R4532-56 : L'entrepreneur tenu de remettre un plan particulier de sécurité et de santé au
coordonnateur ou au maître d'ouvrage, en application du premier alinéa de l'article L. 4532-9 , dispose de trente jours
à compter de la réception du contrat signé par le maître de l'ouvrage pour établir ce plan.
Code du travail : Article L4532-9 : Sur les chantiers soumis à l'obligation d'établir un plan général de coordination,
chaque entreprise, y compris les entreprises sous-traitantes, appelée à intervenir à un moment quelconque des
travaux, établit, avant le début des travaux, un plan particulier de sécurité et de protection de la santé. Ce plan est
communiqué au coordonnateur. Toute entreprise appelée à exécuter seule des travaux dont la durée et le volume
prévus excèdent certains seuils établit également ce plan. Elle le communique au maître d'ouvrage.
Page 1 sur 4
I- Renseignements généraux
Designation Description de l’opération:
du chantier
Nature des travaux à effectuer par l’entreprise :
-
Nature des travaux sous-traités par l’entreprise :
-
Délais de réalisation (de nos travaux en semaines) :
Date de début :
Durée total prévisible du chantier :
Effectifs Effectifs prévisibles du personnel sur le chantier :
personnel En moyenne :
Au maximum :
Horaires Les horaires de l’entreprise sur le chantier sont les suivants :
Du lundi au jeudi :
Le Vendredi :
Sous-traitants Oui/Non
Noms et adresses des sous-traitants prévus :
Lot Nom
Organismes Coordonnées et noms des représentants des différents organismes de
de prévention prévention :
CARSAT Service Prévention BFC
Parc Valmy
210044 Dijon CEDEX
OPPBTP 6 rue John perse
21000 DIJON
DIRRECTE 19bis-21 boulevard Voltaire
21000 DIJON
Médecin du
travail
Page 2 sur 4
II- Dispositions en matière de secours et d’évacuation
Travailleurs Nom(s) Identification
secouristes de
l’entreprise
Matériel médical Voici le matériel médical de l’entreprise présent sur le chantier :
Matériel Quantité Emplacement
Trousse de premiers secours…
Services Coordonnées des organismes à contacter en cas d’urgence :
d’urgence
Organisme Adresse & représentant Tel/Fax
Samu 15
Police 17
Hôpitaux
Pompiers 18/112
Médecin
Ophtalmologiste
Centre
antipoison
Pharmacie
Ambulance
III- Mesures d’hygiène
Installations à Les installations mises à disposition du personnel sont les suivantes (préciser
disposition du au mieux : nombre, ventilation, lumière, etc.) : se référer au PGC.
personnel
Parking
véhicules
personnel
Vestiaires
Sanitaires
Réfectoire
Points d’eau
Page 3 sur 4
IV- Analyse des risques et prévention
Risques propres : Les risques propres sont ceux qui sont générés par votre
propre activité et concernent votre propre personnel.
Description des travaux Risques repérés Moyens de Prévention
Risques exportés : Les risques exportés sont ceux que votre propre activité
fait encourir au chantier ou aux autres personnels travaillant à proximité.
Description des travaux Risques repérés Moyens de Prévention
Risques importés : Les risques importés sont ceux qui sont générés par
l’activité du chantier ou d’autres entreprises à proximité et qui concernent votre
personnel.
Description des travaux Risques repérés Moyens de Prévention
Page 4 sur 4
