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Questionnaire IRM

Le document est un questionnaire médical demandant des informations sur l'état de santé d'un patient, notamment la présence d'implants métalliques ou de dispositifs médicaux, ainsi que des détails sur les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient.

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Le document est un questionnaire médical demandant des informations sur l'état de santé d'un patient, notamment la présence d'implants métalliques ou de dispositifs médicaux, ainsi que des détails sur les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient.

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QUESTIONNAIRE IRM

NOM : PRENOM :
POIDS :
TAILLE :
Avez-vous une pile cardiaque – Pace Maker ?  oui  non

Avez-vous une valve cardiaque ?  oui  non

Avez-vous subi une opération il y a moins de 3 mois ?  oui  non

Si oui laquelle :

Avez-vous reçu des éclats métalliques dans les yeux ? (limaille de fer)  oui  non

Avez-vous des éclats métalliques ou d’obus dans le corps ?  oui  non

Si oui où :

Avez-vous une prothèse dentaire (qui se retire) ?  oui  non

Avez-vous une prothèse auditive ?  oui  non

Etes-vous diabétique ?  oui  non

Avez-vous une pompe à insuline ?  oui  non

Avez-vous une insuffisance rénale ?  oui  non

Avez-vous des clips chirurgicaux ?  oui  non

Si oui où :

Avez-vous du matériel chirurgical métallique dans le corps ?  oui  non

Si oui où :

Avez-vous un neurostimulateur dans le corps ?  oui  non

Si oui où :

Avez-vous une maladie transmissible par le sang ?  oui  non

Pour vous MADAME,


Etes vous enceinte ou susceptible de l’être ?  oui  non

Allaitez-vous ?  oui  non

Date : Signature (obligatoire) :

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