Volet 8 a adresser > avis d’arrét - ruriovrt = de travail ~ KR POLE EMPL Ot anne . msn fade de Temetopne ML ide coe Nilssire @ iniiaatriculation : 166069933004901 Noma et Prénam :DIALLO. DIALLO DIAKARIAOU 27 RUE DU POIRIER FOURCHU (CBkefposesd 77178 Ville ST PATHUS N * de telephone : 0628804302 Bitiowent Escalier ‘Appartement Code d'acets de la ésidence Pap re ce OLIGATIRE stare ort erent erect ctv salariée[C] fooctionnsire [] profession indépendante (] activité non slarte agricole [] Saademplot )ate de cessation S activité précisez VOTE sitaionértnaee 8) [Distt prescric fat suite & un acident causé par un tiers sor notice @) oui [] date oa MESSAGE A L'ATTENTION DE L°EMPLOYEUR, dis réception de ce volet, merci d'établir l'attestation de salaire dans les meilleur délai afin de permettre a organisme de calculer les indemnités journaligres de votre salarie(). Nomi prénom ou dénomination sociale % prénom ou dénomin TT + et prénom): DIALLO DIAKARIAOU fen toutes lettres. Vingt six septembre 2022 ta compléter obligatoirement) 26/09/2022 Je, soussignX), certifie avoir examine (n et preserit un art de travail jusqu'au L cten chifres) 1 durée (voir noice @) [Enrrapport a¥ec une affection de long! ‘Sans rapport avec un état pathologique résultant de Ia grossesse (vir nonce @) eur chague Uige, une des deux cases dot tre obigatoirementcockée Sorties autorisées : Non a partir du: (dL essurte) det tre présente) sn dom Par exception, pour raison médicale diment justfie, fe ire 9 et 11 heures ev entre 14 et 16 heures. Voir notice ®) sorties autorisées sans restriction d’horaire: & partir du (voir notice) {oH TEE presérit un temps paniel pour raison médicale du // au //- (voir notice@) ‘avec une affection de longue durée (voir notice Q) : emda na et eet chi we ht ide! jentification du praticien (oom et prévom) Utilise Presripteur :pdclaagedemew- DE LAAGE DE MEUX Raison sociale: Fondation Adalpe de Rothschild il Adresse 29 rue Manin 75019 PARIS Fine: 090972022 Signature 1 structure (FINESS) 750000549 © PRN-PRE SS116h (ences vo concert y OmeATTESTATION INCAPACITE DE TRAVAIL Ral Daas) 'ACOMPLETER PAR L'ASSURE, Informations concemant assuré oe — Nomdenassance: DIALLO...... co Nem manta Prinom(s): Diakariaou sos . oe as an powse 29 Pu ndun pode ACR MA ARIA. St.- Pots ema: Wo wracyela @ hotmail e 7 [omeeroveat: 00 Of Gail 2 | protaon ocrcte avmemant de faret aotmat: ABSA. TONS. Statut: Cl salané 0 fonctonnaire Eyiravailleur indépendant O]auto-entrepreneur Cl inact retraite CD autre, précisez aot Sa oe << TV cnerge ened ei crip nen rat mea a imac vos tye + Sune mute cause (gression, tentative de sue, ee)? C10ui {Non En cas d'accident ou d'agression, joindre les copies de tous documents en votre jon précisions sur votre arrét de travail actuel : Possession apportant des Proce. verbal, rapport dienquéte, document office! de ‘auton intervenue sur kes keux relatant es fats, articles de presse, etc. article: ‘A défaut, indiquer chapres, le nom et fadresse du tnbunal susceptible de délivrer ces documents ainsi que leurs réléronces '5 | indiquez la nature de Taffecton ou des blessures & Torigine de votre arrét de travail actuel maacke Lorccone © [prone arin as ALY A YANT 7 | Décrvez les crconstances en cas «accident ou d'agression &- | -bate des pemerssymptines de accent oud egeeson al gigi 9 | - Date de a 1** consultation chez votre médecin ol G9 Lal (TT Atestaton 4972025 11210 | Suivez-vous un Sted Cromanton ely ih Lele _Mevreneneor Sera you ty oui priser Ente: OC OF LO Sone: G4 OR ZeLy CNon ‘aitement médical constant? [Oui CNon 11 | Avez-vous été: - opért ? Oui précisez § Quand? Lay Ly byNon PF _Joindre ta copie des comptes rendus établis rune rechute d'accident ou de matathe antérieure? Oui Non. 12 | Saga Sioul — - Précisez la nature de accident ou de Faffection Z _Joindre une copie des documents/examens en possession en lien cet accident ou cette affection 13 | Etes-vous ttulaie: - d'une pension dinvalicité ? Goa whoa - dune rente accident de travail ou de malate professionnelle? Oui FYNon - d'une allocation ou prestation pour handicap ? DOM then - d'une allocation personnalisée d'autonomie (APA) ? GoM ron ‘ge Jindre la copie de i notification atribution indiquant Ia atégore, le taux ou la classification ainsi que la date d'attribution “Toutes les informations colleciées lors de Tadhésion/souscripton au présent contrat, de méme que calles recuciies Tats etn a yr Sa San tis are a es contradualication, ke su et 'exécuton des contrats d'assurance, ainsi que pour la résiliation de votre ancien contrat aupré's de votre anci pore Contract fs te tre usage de we ra retin inane dare loos 8 cota cone Pasay Sante conplomentare i) la mse en eure des obligations légales eVou réglemeniaires de TAssurew notamment en mate dE suas Gane complement a focale ou de litte conte le blanchiment ¢argent et de financement du terrerisme et (i) Famélioration des produits ou dos Chater en ates colotoes sont transmisos :() ux équipes ou sousraitants de TAssureur i) au préteurle cas échant (pour le donnos Peat ements vous renoncer la confident), (8) aux membres du groupe BPCE, (W) aux organises proessionnels Rabies, (+) ux Pantene eevemreiaux de 'Assureur, comme des intermédaires, mandalaires ou réassureurs, (vi) au médecn consel le cas échéant pout ce Qu Te re iearcoionieea bbs tree eee rer eae ae ‘conceme les données FrAssureur, sur la base de vos données Les données personnelles collectées sont stockées 4 intérieur de TUnion européenne ou dans des pays dont la potecbon des données personnelles a été jugde adequate par la Commission européenne. Elles sont conservées, par ie Cee ay on te tontormeémert 8 la réglementation et, pour la durée réglementaire corespondant sot 4 la prescription Wigale, sat & la a re vos données personales de sat sont pariculremert praiges, screanbles et ates uiqueme yard Fee eee oes Aevement formes el scumis 8 ne cnfidentaltéréglementaie. Vous dsposez dun drat acai, de rectfeation, de maton, de Cea eer copcation pour most légiime, Sun dot la potabite de vos données, du drt de din des directives post-mortem ton, de Seer eo perio eke cas échéark. de retvr vere consentemert @ tout moment, hormis les cas od la réglementation ne permet Fa ne es ce ment mPa (dp0@prepar-vie com) ou le médecin conseil de TAssureur (service [email protected]) pour vos données de santé, ou par courier CREP AR: eee reere La vibgo 1, Ovarter Vary, 33 Place Ronde, CS 90241, 92981 Pans La Défense cadex ou PREPAR IARD Immeoublo Le Vilage 1, ‘Quarter Valny. 33 Place Ronde, CS 20243, 92981 Paris La Défense cedex pour les informations figurant dans ses propres fichiers ou ceux de sos Feat er aostde sto aut lisentfcaion dela personne concemée, une plécejustiicaive didentté peu re demondée, Pour plus informations, True poe vous reporter tout moment, a note Poligue de données personneles, susceptible dévoluer au fi du temps, sur note site inlemet yn: prepare f ‘Sice document es eniane J acopte les Conditions Générales du sto et la Politique de données personneles. “Je soussigné, déclare les réponses ci-dessus completes et sincéres. SIGNATURE Fata St-~ foANNO a te ca OF oa ITT Anestation 412021212| CERTIFICAT MEDICAL INCAPACITE DE TRAVAIL fate AFAIRE REMPUR PAR LE MEDECIN TRAITANT 4468050, ‘fin de faciiter le traitement a ca crtical mecca et commande’ en pc pels as ones on posessn oO a om pe. {ensemble est emetre 4 Tassurt pout fare vo oe que de ra. Pur en scepes de coirbver dune Pmfidentel is peuvent etre transmes Sous pl fermé « secret médical » Prisorver le caractire sick [Ifomaton concern Tassort DIALLO.. bs “ .. Nom marital : Nom de naissance Prenom(s): .DEAKAMAOU........... ae 08 Date denaissance: 15 (16 | | stout -Patoioge exacte Date des premers symptémes : Gi 08 Lads dae oe dpeste @b @) Bal? = Bente union err Tafiection en cause tun tat antéieur? Ou Not Sioui Date ¢appantion de état anténeur? LL) LL = Nature travail esti la conséquence dun accident? Oui ofen 3. | Laretde Sioui - Date de survenance: Luy LU Liew de survenance : - Dearie les circonstances | 4 | Lanatce woo esta consqunce une aur cause (agresin trative de suicde etx)? CO SAB — Sioul - Précisez taquelle - Décnve les circonstances 5 | Décrre les mantestations pathologiques ou les blessures Nara Un tement medeal ots mis en place ? Ou Gun si E i i EB & ' i } E E E ITT_om_s12021.193Coon sin ota et nécessaes ? ASOu CINon Sloul CHospitaisation Entrée: Ly LL LLL Sore: LULL Linty “gtiicanoncirgese rnd BOF ALG wot: Recipes” Jo Plo. Ci Kinésithérapie Nombre de séances ‘Séances en cours Cou Autre, tequel recsrscomtmetnn: — Cletinseicd euch An Décrire Févolution et 'étal clinique actuel : Velvoya ce 10) {June invalcité est-ole envisagée ? hoi ONon | Me Copension dinvalisté: Ceatégorie 1 FEatéqorie 2 Ch eatégone 3 avee tierce personne Larrét de travail estil toujours en cours ? : Gg : [46% préciser la durée prevsible de a prolongation: He theme C1Non, indiquez ta date dela reprise? LL) LL 1A mitemps thérapeutique Sioul TD Rente accident de travail ou de maladie professionnelle (I Allocation ou prestation pour handicap D Allocation personnalisée d'autonomie (APA): Classification GIR = nature de lincapacité de travail, existe-il des antécédents médicaux antérieurs & Tart de travail (em geosi bla Dia ete 1" antécédent médical 2 anléeédent médical ‘3 antécédent médical = Nature Date des 1° symplémes uu Lu LL uuu gieLy - Date du Diagnostic: Wo uw uu uo uu uous uuu = Traitement médical suivi: Nature ; Dales de début et de fin ~ Examens réalisés : Natures ; Dates ~ Arréts de travail Dates de début et de fin = Hospitalisations Motifs ; Dates de début et de fin + Interventions chirurgicales Motif; Dates TT_CM_1172021_2/312. | Observations éventuolies GF Ences dhospfatzatons elou dinterverion chirargicales,jlnde la copie des comptes ieee eas rina tanger ame Seca teres area eae pwnage sims cons i eae a mar ia ame se ent a ese tee ce pac eater ao ice tenn rcanes sn eranicae raa deen the eeme a fee cma a cree neo onion er Cee cee et coxformament aia regiemertalon Ol. pow la durée réglementai corespendant sot 8 ia prescrolcn 'e TRoemeniston des assurances. Vos données personnels de sarié sont partculérement protégtes, accessibles et vat oe st 3 recmoneetssoacitquement xmes et sours 8 une confidenbaite régierenare. Vous disposez Gun dot cota, de reeieaton de erasin ak So ectin denpostion pou mot lage, Cun drat & la potablaé de vos données, du Got de defn des drectves post mart an ce Jer denne porsnnelcs ee cs echtart, de rere vere corsertemert & lou moment horns les cas ci la regerroneaSon ve pees ot TShrcndos de ces ots, Pour exsrcer nou paseurs de ces rats coment de contacter le deli la protection des dommes de fAcsscer fret (pofapreperve cam) od le médecn conse de FAssureu (service mecialflorepar-ve om) pour vos donne de sate. ou par coumer: PREPA, Ve Paras La Vilage 1. Quer Vly, 33 Place Ronde, CS 90241, 92961 Pars La Défense cedex ou PREPAR IARD Fnmecbue Le Vile ¢ Quarts vary, 33 Place Ronde, CS 20242, 92981 Pars La Défense cedex pour les informations figurant dans ses propres felis ov fauna ees eaaetives En cas de dost su idertfeation dela personne concemée, une pce istficatve didere peut tre Gemarnice, Pour ps Sees Yous reporter. tout moment, 8 nave Poltique de données personnels, susceptble éévluer af ds temps, our nose she mee vat ST er en ige exept kes Caton Gnas te ta Pola de dommes peonnates & PUA Gegane | sawrune er osc ou mencon 9 kL. | —HOPITAL FONDATION ROTHSCHILD ° gaa Cc 29, rue Mania”75019 PARIS. rata We) FT_cusrea21_a3.