REPUBLIQUE DU SENEGAL
L ANNEE VOLET 1
Région Departement.
... RLJbT
Arrondissement.. *************** . * *******
A
Commune Communaute Ruraie de ... .. CICR
Centre.....n .a....... Ot
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s.....i. TC
ACTE DE NAISSANCE
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N° IL
RENSEIGNEMENTS SURL'ENFANT
Prenoms:.[Link].. **** ****************°
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Sexe . t
Date de naissance... d KmJ.. . J U L M M ANNÉE
........... ssesssee **** ****
Heure ..s. si*i*i**************
Lieu de naissance: . .
.. ** ********************************************* ,
Formation sanitaire: *. . ...*************************************************** LFS
RENSEIGNEMENTS SUR LE PÉRE
Prénoms .....
Date de naissance.. . , d. JJJL||MMLILANNEE
Lieu de naissance:kaZK. * * * * ° ° * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ********************
Profession i.u LPP
Domicile: . . A. ***********°****°°°°°**°*°**°**** ** DP
RENSEIGNEMENTS SUR LA MERE
Prénoms: ... .
Date de naissance...hdr t.d. LLJJ MM ANNEE
Lieu de naissance g. .
Profession, .[Link] rfo **** ** ************ *******"************ ... PM
[Link].. DM
SUR LADECLARATION DE. ****** ******************
. . . O u dee
Prénoms MiAA. .
Profession:...
4)
Adresse:............ .. h ku *.*7i****asens************
Numéro d'ldentification/......o...
L ns.. adi
Date de la déclaration LLJu MM L ANNEE
Jugement d'autorisation N°.
EN FOI DE QUONOUS AVONS REDIGË LE PRESENT ACTE
Fait&
L'Officier d'Etat-Civil Le Déclarant Les Temoins
MENTIONSs MARGINALES
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