Item 356
: Pneumothorax (PNO)
Définition : Epanchement pleural gazeux lié à l'irruption d'air dans la cavité pleurale, avec en
conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon
Diagnostic de certitude = RXT /!\ de face en inspiration
Spontané Provoqué
Primaire Traumatisme direct → plaies
◦ Sujets jeunes longilignes, fumeurs et poumon sain pénétrantes
◦ Anomalie microscopique de la plèvre viscérale, la Traumatisme indirect →
rendant poreuse hyperpression intra-thoracique par
Secondaire écrasement thoracique ou par onde
◦ Sujets > 40 ans + pathologie pulmonaire connue de choc (= blast pulmonaire)
(BPCO, Mucoviscidose …) Iatrogène → ponction pleurale,
◦ Parfois mieux toléré que les PNO spontanés primaires trans-thoracique, VVC, biopsies,
mais peut décompenser la pathologie pulmonaire pose de pace-maker, DAI
chronique sous-jacente
PHYSIOPAHTOLOGIE
Collapsus du poumon élastique + Désolidarisation de la paroi thoracique et du diaphragme dont les
mouvements ne lui sont plus transmis → hypoventilation alvéolaire
Effet shunt = territoires perfusées mais non ventilés → hypoxémie (GDS)
Le pronostic vital peut être mis en jeu si :
◦ PNO compressif = fuite aérienne ne pouvant pas s'évacuer vers l'extérieur (= fistule à soupape)
▪ ↑ Pression intra-pleurale qui devient positive
▪ Refoulement du médiastin vers le côté opposé
▪ Gêne au retour veineux = Tamponnade gazeuse par compression des cavités cardiaques D
◦ PNO bilatéral
◦ PNO sur insuffisance respiratoire pré-existante
ETIOLOGIES
PNO SPONTANES
Blebs (+++) → essentiellement apicales
Bulles d'emphysème
Lésions kystiques (ex : Histiocytose Langerhansienne, Lymphangiomatose) ou nécrosantes
(Mucoviscidose, Fibrose pulmonaire, BK) du parenchyme pouvant se rompre dans la cavité
pleurale
PNO cataméniaux → 24 – 72h après le début des menstruations
Lésions très limitées (< 1 cm) à la corticalité (périphérie) pulmonaire
BLEBS Très fréquentes dans la pop. générale
Lésion le + souvent incriminée dans les PNO spontanés primaires
Bulles Lésions > 1 cm à la corticalité du poumon
d'Emphysème Destruction localisée du parenchyme au delà de la bronchiole terminale
Conséquence du tabagisme le + souvent (= emphysème centro-lobulaire)
PNO TRAUMATIQUES
Traumatismes Fermés Traumatismes Ouverts
Côte fracturée (+++) Arme blanche
Blast Pulmonaire (cf. ci dessous) Balle
Rupture alvéolaires multiples par hyperpression intra-thoracique
Gauche : Emphysème sous-cutanée et pneumomédiastin
Milieu : Emphysème sous-cutanée (flèches noires), Pneumomédiastin (flèches noires fines) et PNO
(flèches blanche)
Droite : Emphysème sous-cutanée (flèches noires), Pneumopéricarde (flèches noires fines) et PNO
(flèches blanche)
EPIDEMIOLOGIE
PNO Spontané Primaire PNO Spontané Secondaire
Adulte < 35 ans BPCO +++
Sexe Masculin (80 % ) Asthme
Longiligne et de grande taille (/!\ Sd Marfanoïde) Mucoviscidose
Fumeur 3x / 4 Exceptionnellement :
◦ ↑ Résistance des VAI ◦ Maladies infiltrantes pulmonaires
◦ favorise la formation de blebs et de bulles ◦ K pulmonaires
d'emphysème ◦ Infections parenchymateuses
nécrosantes
/!\ Facteurs favorisants
Grande variation de pression atmosphérique (orages, Tabagisme actif
ouragans) Facteurs génétiques
Vols aériens
Plongée sub-aquatique
/!\ Q. Ø Efforts physiques ni efforts à glotte fermée
DIAGNOSTIC
CLINIQUE /!\ Q.
Signes Fonctionnels Signes Physiques Signes de Gravité
DT Hémithorax normal PAS < 90 mmHg
◦ Brutale ou distendu et – Bradycardie < 60 /min
◦ Latéro-thoracique ou mobile Désaturation
Postérieure
◦ ↑ Respiration et Toux ↓ ou Abolition du + collège réa
◦ S'estompe rapidement MV ◦ Polypnée ≥ 30 / min
◦ Cyanose
Dyspnée d'intensité variable Abolition des VV ◦ Malaise
et inconstante ◦ Tachycardie ≥ 120
Tympanisme à la ◦ IRC
Toux sèche irritative percussion ◦ Survenue sous ventilation
mécanique (invasif ou non)
Parfois Ø symptômes ◦ Bilatéral
◦ Sur poumon unique
RXT
/!\ RXT de face en inspiration confirme le diagnostic clinique avec les signes suivants :
◦ Rétraction du parenchyme pulmonaire « en moignon » autour du hile
◦ Refoulement controlatéral du médiastin
◦ Abaissement voir éversion de la coupole diaphragmatique ipsilatéral
◦ Elargissement des espaces intercostaux
/!\ CZ. La RXT en expiration ne doit plus être réalisée → risque d'arrêt cardiaque
L'échographie pleurale sus-xiphoïdienne permet aussi le diagnostic d'un PNO au lit du patient →
utile si met en évidence un artefact de type « queue de comète » + Absence de signe de glissement
du parenchyme pulmonaire
On distingue 3 types de PNO (du + petit au + grand) :
◦ Apicaux = décollement à l'apex
◦ Axillaire = décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire
◦ Complet = le poumon est tassé sur le hile
TDM thoracique sans injection si :
◦ Doute diagnostique
◦ Traumatiques
◦ Recherche d'une éventuelle pathologie sous-jacente (bulle d'emphysème)
PNO droit et PNO gauche complets PNO droit incomplet
GRAVITE = PNO GRAVE
Définition (clinique) = PNO + Dyspnée sévère et/ou collapsus
tensionnel, quelle que soit l'importance du décollement pleural
/!\ Q. La déviation du médiastin n'est pas en elle-même un
signe de gravité
Image = PNO Compressif
Correspond :
◦ PNO Compressif → fistule bronchopleurale réalisant une valve unidirectionnelle laissant
passer l'air dans la plèvre à l'inspiration mais empêchant sa sortie à l'expiration
◦ PNO chez un patient avec ↓ réserve ventilatoire pré-existante, en raison d'une pathologie
respiratoire chronique
FORMES PARTICULIERES
PNO Récidivant
30 % des PNO spontanés primaires et > 50 % des PNO spontanés secondaires récidivent après
le 1er épisode
50 % des PNO récidivent après le 2nd épisode
Récidive le + souvent homolatérale, parfois controlatérale
PNO + PNEUMOMÉDIASTIN (rare)
Emphysème sous-cutanée cervical (+++) /!\
Lorsque le PNO se développe :
◦ En plèvre partiellement cloisonnée, canalisant l'épanchement en direction du hile pulmonaire
puis vers le médiastin
◦ Secondairement à une brèche pleurale située au niveau du hile pulmonaire
PNO sous Ventilation Mécanique (réa.)
/!\ Q. Toujours rechercher un PNO chez un patient sous ventilation mécanique si :
◦ ↑ Brutale des pressions d'insufflation du respirateur = ↑ pressions intra-pleurales et thoraciques
◦ Collapsus brutal
◦ Tentative de ponction pleurale ou de pose d'une VVC sub-clavière = Iatrogène
Le décollement peut ne pas être visible sur la RXT en cas de décubitus dorsal → Intérêt de
l'échographie thoracique au lit du patient
Risque TDR supra-ventriculaire, bradycardie extrême, voir ACR réfractaire à la ressuscitation
DD
Toute DT aiguë
Toute dyspnée sans syndrome pleural typique
Toute décompensation aiguë d'une pathologie
respiratoire chronique
/!\ Bulle géantes d'emphysème chez un
patient BPCO sévère (cf. ci-contre)
TRAITEMENT
ABSTENTION
/!\ Toute PNO spontané finit pas se réabsorber spontanément (+++)
Indications :
◦ PNO de petite taille
◦ Bien toléré = Ø Dyspnée et Ø ↓ SAT
/!\ Q. On évacue l'air d'un PNO quand il existe un
décollement ≥ 2 cm sur toute la hauteur de la ligne axillaire → Exsufflation ou drainage pleural
EXSUFFLATION
KT par voie thoracique antérieure dans le 2-3ème espace intercostal,
juste en dehors de la ligne médio-claviculaire pour éviter l'artère
mammaire interne
Position semi-assise ou décubitus dorsal, Sous AL, Méthode bien tolérée
Hospitalisation courte ou réalisable en ambulatoire grâce à un « Mini
Drain » connecté à une valve anti-retour
Indications :
◦ PNO sur poumon sain, bien toléré cliniquement et de grande taille
(≥ 2 cm) /!\
◦ En urgence en cas de PNO compressif en attendant la pose d'un drain
thoracique secondairement
T% de réussite = 50 % → indépendamment de la taille du PNO
Drain en 2nd intention si échec
DRAINAGE PLEURAL
En 1ère intention si : /!\
◦ Pathologie pulmonaire sous-jacente (= PNO secondaire)
◦ PNO Bilatéral
◦ Epanchement pleural associé
◦ PNO Compressif après exsufflation
◦ PNO sous ventilation mécanique
◦ PNO Traumatique
Bilan hémostase + groupe sanguin
Evacuation de l'air soit :
◦ spontanément par le drain relié à une valve unidirectionnelle (valve anti-retour)
◦ activement par le drain mis en aspiration douce sur le bocal → – 10 à – 20 cm H2O pour
éviter l'OAP de ré-expansion (OAP a vacuo)
Ablation du drain après ré-expansion complète du poumon, en l'absence de fuite persistante
Position du malade :
◦ Décubitus dorsal et attitude assise si possible
◦ Tête de lit surélevé à 30 – 45 °
◦ Bras homolatéral à l'épanchement en abduction – RE
◦ Avant-bras replié pour caler la main derrière la tête
◦ /!\ Drainage par voie antérieure (idem exsufflation) ou axillaire toujours précédé par une
ponction exploratrice permettant d'anesthésier l'espace intercostal et de vérifier la présence d'air
dans la cavité pleurale
Modalités de surveillance d'un drain :
◦ RXT quotidienne
◦ Oscillation et Bullage
◦ Surveillance quotidienne du point d'insertion
Complications : rares si opérateur entrainé
◦ Hémorragie → plaie d'un vaisseau intercostal ou pleural
◦ DT
◦ Emphysème sous-cutanée
◦ Syncope vagale
◦ OAP unilatéral a vacuo (cf. Epanchement pleural)
Le calibre du drain importe peu /!\ → pas d'avantage des drains de
gros calibre
Voie thoracique axillaire :
◦ 4-5ème EIC sur la ligne axillaire moyenne entre le bord postérieur
du grand pectoral et le bord antérieur du grand dentelé
◦ Patient en décubitus latéral ou à défaut en décubitus dorsal bras
reculé en haut et en arrière
◦ La ligne horizontale passant par le mamelon chez l'homme
délimite le 5ème ou le 6ème EIC sur la ligne axillaire moyenne
◦ On appelle cette voie le « triangle de sécurité »
CAT
PNO Bien Toléré Mal Toléré
Spontané Petite taille → Surveillance Exsufflation
Primaire Grande taille → Exsufflation puis puis drain si échec
drain si échec
Spontané Drain sauf si tout petit décollement Drain
Secondaire
Traumatique Drain sauf si tout petit décollement Drain
Cas Particulier : PNO COMPRESSIF
Tamponnade gazeuse = Urgence vitale (+++ )
Clinique :
◦ Tachycardie (+++) → signe le + précoce = signe d'alerte ET de gravité
◦ Hypotension
◦ TJ (+++)
ECG : non spécifique
◦ Déviation de l'axe des QRS à droite ou à gauche selon le côte du PNO
◦ Alternance électrique – Microvoltage
◦ Inversion des ondes T dans les pré-cordiales
Décompression immédiate à l'aiguille simple +++
◦ réduction de la pression positive intra-pleurales
◦ planter perpendiculairement au thorax sur la ligne médio-claviculaire (2ème – 3ème espace
intercostal)
PREVENTION RECIDIVE
PLEURODESE = Accolement du feuillet pariétal et viscéral, réalisée sous thoracoscopie par
différentes cliniques (Insufflation de talc calibré, Abrasion mécanique pleurale, Pleurectomie)
Les 2/3 des récidives surviennent dans les 2ères années
/!\ La taille du PNO et son traitement initial n'influencent pas la récidive
/!\ La présence de bulles ou de blebs au TDM n'a aucune utilité pour prédire le risque de récidive
homo- ou controlatérale
Indications : /!\
◦ Récidive homolatérale
◦ 1ère épisode controlatéral (à discuter)
◦ PNO persistant après 3-5 jours de drainage
◦ PNO compliqué → compressif ou hémo-pneumothorax
◦ PNO bilatéral
Conseils :
◦ Sevrage tabagique (+++) → FDR survenue + récidive PNO
◦ Ø Preuve de limitation de l'activité physique des patients (ni à la trompette)
◦ Altitude (vols)
▪ Ne favorise pas l'apparition d'un PNO
▪ Augmentation le volume des PNO → délai de 2 – 3 semaines après épisode
◦ CI à vie à la plongée sous-marine, quand la lésion bulleuse est à l'origine d'un PNO (même
après chirurgie)
◦ La grossesse augmente le risque de récidive → privilégier les techniques les – invasives
Le PNO cataménial nécessite une double PEC :
◦ Chirurgicale
◦ Gynécologique → analogue de la GnRh
/!\ Chez le patient VIH +
◦ PNO le + souvent secondaire à Pneumocystis Jiroveci
◦ Risque de fistule persistante avec recours à la pleurodèse chirurgicale
PNO et Mucoviscidose → Pleurodèse dès le 1er épisode
