Les angines Pr Ag. O.
MEGHERBI
INTRODUCTION:
o Inflammation aigue des amygdales palatines.
o Enfant et adolescent. Rare avant 18 mois et chez l’adulte.
o Origine virale (60 à 90% des cas).
o Si origine bactérienne: Streptocoque béta hémolytique du groupe A+++ (SBHA).
o Les angines évoluent généralement favorablement.
o Des complication sont possibles :Complications locorégionales- Sd post
streptococcique
o Le traitement est symptomatique, seules les angines à SBHA sont justifiable
d’une antibiothérapie. .
1. ANATOMIE DE L’OROPHARYNX
2.ETIOLOGIES
Etiologies virales:
Adénovirus
HSV-1 ( herpes simplex virus de type 1)
EBV ( Epstein-Barr virus, virus de la mononucléose infectieuse)
RSV (virus respiratoire syncitial)
Myxovirus.
étiologies bactériennes:
Streptocoques: SBHA+++
Haemophilus influenzae.
Staphylocoque.
Fusobacterium necrophorum.
Mycoplasma pneumoniae.
Corynebacterium diphteriae.
Les germes anaérobies ont souvent une action pathogène associée.
3.ETUDE CLINIQUE
TDD: Angine érythémateuse de l’enfant
Signes fonctionnels:
Fièvre.
Odynophagie.
Otalgie reflexe .
Autres signes parfois révélateurs: douleurs abdominales, éruption cutanée,
signes respiratoire: toux, enrouement et gène respiratoire.
Examen physique:
L’examen de l’oropharynx à l’abaisse langue fait le diagnostic.
Des ADP cervicales satellites peuvent être présentes (origine bactérienne).
Facteurs prédictif des angine à SBHA:
L’aspect de l’oropharynx seul n’est pas prédictif de l’atteinte au SBHA.
Certains signes cliniques par contre peuvent orienter le diagnostic
Sont en faveur d’une atteinte au SBHA:
Le caractère épidémique (hiver et début de printemps) chez les enfant et les
adolescents.
La survenue brusque.
L’intensité de l’odynophagie.
Les douleurs abdominales.
Le score de Mac Isaak: (Sensibilité insuffisante)
Score clinique prenant en compte quatre items:
Fièvre > 38°. Oui /Non
Présence d’exsudat/hypertrophie amygdalienne: Oui/Non
Adénopathie cervicales douloureuses. Oui/Non
Toux: Oui/Non
Score ≥ 2 forte suspicion d’un SBHA.
4.Diagnostic microbiologique des angines :
o Sur un prélèvement oropharyngé.
o Deux techniques permettent de confirmer la présence du SBHA: la mise en
culture du prélèvement et la pratique du test de diagnostic rapide (TDR).
a) La culture:
Culture classique 24 à 48h.
Spécificité 90 à 95%.
Indications :
Résistances à l’antibiothérapie à spectre classique.
Devant certaines complications.
Suspicion de germes particuliers: Fusobacterium necrophorum ,
corynebacterium diphteriae.
b) Test de détection rapide des angines streptococciques (TDR):
Recommandé chez les adultes et les enfants de plus de 3 ans.
But: Déterminer en cours même de la consultation (résultats en 3 minutes) la
présence ou non du streptocoques devant une angine érythémateuse ou
érythématopultacée.
Test positif justifiant l’antibiothérapie
Spécificité: 98%. Sensibilité: 90%.
5.FORMES CLINIQUES
Selon l’aspect de l’oropharynx à l’examen clinique on distingue:
Angines blanches ou érythématopultacées:
Succèdent généralement à la formes décrite en TDD.
Amygdales rouges recouvertes d’un exsudat pultacé, facilement décollable et
ne débordant pas de la surface de l’amygdale.
Signes fonctionnels plus marqués.
Angines pseudomembraneuses:
Fausses membranes nacrées pouvant déborder de la surface de l’amygdale
(voile et piliers).
Deux diagnostic à évoquer:
MNI: ADP diffuses, SPMG, asthénie, purpura du voile, les fausses membranes se
décollent facilement. A la FNS Sd mononucléosique.
Diphtérie: Exceptionnelle de nos jours, les fausses membranes sont rapidement
extensives et adhérentes,
Angines ulcéro-nécrotiques:
Présence d’une ulcération en règle unilatérale, profonde et recouverte d’un
enduit nécrotique.
Forme typique: angine de Vincent:
-Début insidieux.
-Examen présence sur une seule amygdale d’un enduit pultacé recouvrant une
ulcération à bords irrégulier non indurée au toucher.
- Souvent point de départ bucco-dentaire
(hygiène médiocre)
- Sur le prélèvement de gorge: Fusobacterium nécrophorum.
- TRT: Imidazoles
Angines vésiculeuses:
L’angine herpétique en est l’exemple type:
-Herpes simplex type 1.
-Début brutal fièvre 39-40°, odynophagie intense.
-Bouquet de vésicules observées sur des amygdales rouge vif.
-Fréquemment associés des herpes narinaires et labiaux.
5.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
o Cancer de l’amygdale
o Hémopathie
o Zona pharyngien
o Aphtose
o MST: VIH -Chancre syphilitique.
6.COMPLICATIONS
Complications locorégionales:
1. Phlegmon péri amygdalien:
2. Abcès para pharyngé et cellulite cervicales:
3. Syndrome de Lemierre:
Complication rare des angine nécrotiques (Fusobacterium necrophorum).
Association angine ulcéro-nécrotique+ thrombose de la VJI (emboles
sceptiques).
Dc: TDM cervicales.
TRT: ATB +/- chirurgie et anticoagulants.
Complications post streptococciques:
1-Rhumatisme articulaire aigu (RAA):
1 à 2 semaines après l’infection amygdalienne.
Mono ou polyarthrites migratrices asymétriques des grosses articulations.
Celles-ci disparaissent au bout d’un mois sans séquelles. - L’atteinte cardiaque
conditionne le pronostic:
Aigue: IC avec troubles du rythme.
A distance: atteinte valvulaire: Insuffisance (IM, IA) puis rétrécissement.
2- Glomérulonéphrite aigue:
Hématurie survenant 10 à 20 jours après l’angine.
Evolution favorable surtout chez l’enfant. Chez l’adulte risque d’évolution vers
une IR
3- Autres:Plus rares ; Chorée de Sydenham, érythème noueux.
7.TRAITEMENT
Le traitement symptomatique est systématique dans tous les cas par antalgique
et antipyrétique (paracétamol 60 mg/kg par jour, en trois prises),
éventuellement associé à de la codéine selon la douleur.
Éviter la prise d’AINS , car ils risquent de masquer les signes cliniques d’une
évolution vers une complication, en particulier le phlegmon amygdalien et la
cellulite cervico-faciale.
A . Angine virale:
Traitement symptomatique (antalgiques + antipyrétiques) et surveillance.
L ’automédication du patient devra être prévenue
B . Angine bactérienne à streptocoque:
Traitement antibiotique probabiliste per os
La finalité du traitement antibiotique est :
o d’accélérer la disparition des symptômes
o de prévenir les complications post-streptococciques (RAA surtout)
o de réduire les risques de suppuration locorégionale
o de diminuer la dissémination du streptocoque β -hémolytique A.
o Il repose en première intention sur une pénicilline, en seconde intention sur une
céphalosporine orale et, en cas d’allergie aux β-lactamines, sur les macrolides
On privilégie des antibiotiques dont la durée d’administration est courte pour
améliorer l’observance :
Pénicilline A (amoxicilline, Clamoxyl) : adulte 1 g deux fois par jour et enfant 50
mg/kg par jour (en deux prises) pendant 7 jours
Macrolides ( Josacine, par exemple) pendant 5 jours.
Céphalosporine de 2 e ou 3 e génération (cefpodoxime-proxétil, Orelox),
pendant 5 jours.
CONCLUSION :
Pathologie ORL pédiatrique fréquente.
Origine virales+++
Si origine bactérienne: SBHA+++
Diagnostic clinique et bactériologique (TDR)
Evolution favorable. Possibilité de complication (angines bactérienne)
TRT symptomatique si origine virale. Antibiothérapie probabiliste de courte
durée si étiologie bactérienne.
