MISE AU POINT

CLASSIFICATIONS DES
SCLERODERMIES SYSTEMIQUES
[Link]
CCSSSM/Ain Turck/2°RM

1
 POINTS ESSENTIELS

→Les critères de classification de la sclérodermie systémique ont évolué

au cours de trois dernières décennies, permettant une classification de plus
en plus précoce.

→ À la fin des années 2000, le groupe européen de recherche sur les

sclérodermies (groupe EUSTAR) a validé les notions de sclérodermies très
précoces et précoces.

→ Le phénomène de Raynaud, la présence d’anticorps antinucléaires ou de

doigts boudinés sont des « drapeaux rouges ».

→ Au stade de sclérodermie très précoce, une atteinte cardiaque,

pulmonaire ou digestive peut déjà être présente et doit donc être
systématiquement recherchée.

M. Michaud et al. / La Revue de médecine interne 40 (2019) 517–5222

 INTRODUCTION
La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie rare, complexe et
chronique.

Son évolution est potentiellement grave, et cette affection s’accompagne

souvent d’une morbidité considérable et d’une mortalité accrue.

Son pronostic dépend de l’atteinte viscérale, notamment de la présence

d’une pneumopathie infiltrative diffuse, d’une hypertension artérielle
pulmonaire, d’une atteinte cardiaque primitive et de la survenue d’une crise
rénale sclérodermique.

Le diagnostic de la maladie à un stade très précoce et

précoce est crucial .

3
Clin Exp Rheumatol 2022; 40: 1911-1920.
 INTRODUCTION
 La classification des sclérodermies est difficile mais indispensable
car elle permet de décrire les différentes formes cliniques et d’estimer leur
pronostic.

 L’ hétérogénéité clinique + la complexité des variations des

différentes atteintes viscérales tout au long de l’évolution de la
sclerodermie rendent délicates le choix des critères à la fois diagnostique et
d’évaluation.

 Les critères actuellement utilisés pour le diagnostic sont des critères

de classification, peu fiables en cas de maladie débutante, rendant
nécessaire le développement de nouveaux outils afin d’améliorer le
diagnostic précoce de cette maladie.

4
 Classification des sclérodermies

 1964. CREST Winterbauer

 1969. Classification de Barnett selon l’extension

cutanée.

 1980. American College of Rheumatology

 1988. Leroy et al. Formes cutanées diffuses/cutanées

limitées

 2001. Leroy and Medsger. ScS limitée/cutanée limitée.

 2013. van den Hoogen F et al. ACR/EULAR criteria

5
 Classification en formes limitées et diffuses par
Leroy et al en 1988
Sclérodermie systémique cutanée diffuse Sclérodermie systémique cutanée limitée
(40%)
• Syndrome de Raynaud depuis des années
• Sujet jeune
• Syndrome de Raynaud ayant débuté moins • Atteinte cutanée acrale: limitée aux
d’un an avant le début des signes cutanés extrémités (mains, pieds, avant- bras) et à
(sclérose ou oedème) la face, ou absente (forme limitée sine
• Atteinte sclérodermique acrale et proximale scléroderma)
• Crissements tendineux • Atteinte tardive de la vascularisation
• Atteinte précoce et significative des pulmonaire (HTAP), avec ou sans
viscères : Pneumopathie interstitielle,
insuffisance rénale oligurique, atteinte pneumopathie interstitielle, calcinoses
gastro- intestinale diffuse, atteinte cutanées, télangiectasies.
myocardique • Incidence élevée d’anticorps anti
• Absence d’anticorps anticentromère centromères (70-80 % des patients)
• Capillaroscopie: dilatations et destructions
capillaires • Capillaroscopie: dilatations capillaires le
• Anticorps antitopo-isomérase I (30 % des plus souvent sans zones désertes
patients).

LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA et

al. Scleroderma (systemic sclerosis). Classification, subsets, and
pathogenesis. J Rheumatol. 1988; 15: 202-5. 6
Critères diagnostiques de LeRoy et Medsger (2001)

LeRoy EC, Medsger TA Jr. J. Rheumatol. 2001;28:1573–1576. 7

Critères diagnostiques de sclérodermies limitées
proposés par LeRoy et al.2001

8
 Critères de classification de l’American Collège of
Rheumatology (ACR)1980
797 patients (distinguer au sein des connectivites les patients ScS)

Critère majeur
-Sclérodermie cutanée proximale*
Critères mineurs
-Sclérodactylie
-Cicatrice déprimée d’un doigt ou perte de substance de la partie distale de la pulpe
digitale
-Fibrose pulmonaire des bases

Le diagnostic de ScS peut être porté si le patient a 1 critère majeur ou 2 critères

mineurs.

*sclérose cutanée remontant vers la racine des membres au-delà des articulations
métacarpo- et/ou métatarsophalangiennes

Spécificité de 98 %.
Subcommittee for scleroderma criteria of the american rheumatism
association diagnostic and therapeutic criteria committee. Preliminary criteria
for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum.
1980; 23: 581-90. 9
 Critères de classification EULAR/ACR 2013
de la sclérodermie systémique
Classification Criteria for Systemic Sclerosis: Preliminary Results. Janet E. Pope et [Link] 2012, Washington, 9-14/11/2012

Items Score
Épaississement de la peau des doigts des 2 9
mains s’étendant au delà des MCP

Score
Épaississement detotal = somme
la peau du score maximal
des doigts de chaque catégorie
Sclérodactylie 4
Diagnostic de sclérodermie systémique si score total = 9
Doigts boudinés 2
Lésions de l’extrémité des doigts Cicatrices pulpaires 3
Sensibilité diagnostique de déprimées
91 %, spécificité de 92 %
Ulcérations digitales 2
Télangiectasies 2
Capillaires unguéaux anormaux 2
HTAP et/ou atteinte pulmonaire interstitielle 2
Syndrome de Raynaud 3
Autoanticorps spécifiques de la SSc Ac anti-centromères
Ac anti-topoisomérase I 3
Ac anti-RNA polymérase III
10
van den Hoogen. Arthritis Rheum 2013
 Concept de sclérodermie très précoce et
précoce

Phénomène de Raynaud

Etudes sur les sclérodermies très précoce et

précoce ( Koenig/VEDOSS)

11
 les études de cohorte ont montré qu’un traitement à un stade précoce
améliore le pronostic de cette maladie.

 Il est donc important d’avoir des critères de classification sensibles

pour la sclérodermie systémique, afin d’avoir une « fenêtre d’opportunité »
pour l’instauration d’un traitement avant le stade de fibrose .

 Le groupe européen EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research

Group) a engagé le projet VEDOSS (Very Early Diagnosis Of Systemic
Sclerosis) pour le diagnostic très précoce des sclérodermies systémiques et a
ensuite défini la notion de sclérodermie précoce (early systemic sclerosis)
pour les patients ne remplissant pas les critères ACR/EULAR de 2013

12
Critères de sclérodermies très précoce et précoce.
Présence, chez un patient présentant un phénomène de Raynaud des
doigts boudinés et/ou des anticorps antinucléaires .
Sclérodermie très
précoce - d’anomalies capillarocopiques à type de paysage sclérodermique
et/ou d’anticorps spécifique (anti-Scl70 ou anti-centromère)

Sclérodermie précoce Sclérodermie très précoce et au moins une atteinte viscérale .Parmi :
 Atteinte œsophagienne (reflux clinique ou hypotonie du sphincter
inférieur de l’œsophage sans trouble de la mobilité du corps de
l’œsophage)
 Diminution de la DLCO sans HTAP ni pneumopathie interstitielle
 Dysfonction cardiaque diastolique (en l’absence d’hypertension
artérielle), Cardiopathie ischémique ou atteinte liée à l’âge).
 Ulcération digitale ou cicatrice, télangiectasie, calcinose, arthrite

Sans définir les critères EULAR/ACR de sclérodermie

systémique (score < 9)

-Matucci-Cerinic M, Allanore Y, Czirják L, Tyndall A, Müller-Ladner U, Denton C, et al. The challenge of early systemic sclerosis for the EULAR Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) community. It is
time to cut the Gordian knot and develop a prevention or rescue strategy. Ann Rheum Dis 2009;68:1377–80.

-Valentini G, Cuomo G, Abignano G, Petrillo A, Vettori S, Capasso A, et al. Early systemic sclerosis: assessment of clinical and pre-clinical organ involvement in patients with different disease
features. Rheumatology 2011;50:317–23.

-Avouac J, Fransen J, Walker UA, Riccieri V, Smith V, Muller C, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from
EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis 2011;70:476–81. 13
 Le premier signe clinique de la
sclérodermie est habituellement
le phénomène Raynaud

Phase syncopale
Les caractéristiques d’un phénomène de
Raynaud devant faire suspecter une
connectivite sous-jacente sont:

 un âge de survenue tardif.

 une survenue récente (moins de 2 ans).
 l’atteinte des pouces.
Phase asphyxique
 la persistance en dehors de la période
hivernale.
 la présence de signes extra-cutanés ou
d’autres signes cutanés associés (calcinose,
ulcération, etc).

Walker UA, Tyndall A, Czirják L, Denton C, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka

O,et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a
Phase érythermalgique
report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann
Rheum Dis2007;66:754–63 14
 PAYSAGE SCLERODERMIQUE

L’étude rétrospective PRINCE a retrouvé :

 la raréfaction capillaire (densité capillaire <
7/mm dans l’étude PRINCE, 8/mm dans d’autres
études),
 la présence de mégacapillaires
 la présence de microhémorragies

Paysage sclérodermique (mire de 1 mm de longueur) :

stade précoce (a) avec peu de mégacapillaires et
absence de diminution importante de la densité
capillaire ;
stade actif (b) avec nombreux mégacapillaires et
hémorragies ;
stade tardif (c) avec densité capillaire très
diminuée et désorganisation architecturale.
15
 LE PHÉNOMÈNE RAYNAUD

 Le délai moyen entre l’apparition du phénomène de Raynaud et la

survenue du premier symptôme de la maladie est de:(*)
- 4,8 ans pour les sclérodermies systémiques limitées
- 1,9 ans pour les sclérodermies systémiques diffuses

 la moitié des atteintes d’organe survient dans les deux ans qui suivent
l’apparition du phénomène de Raynaud(*)
Ceci confirme que le diagnostic très précoce doit se situer autour de la
période de l’apparition du phénomène de Raynaud.

 Les Facteurs prédictifs d’évolution vers la sclérodermie systémique en cas

de phénomène de Raynaud sont(**)
- la présence des auto anticorps spécifiques et des anomalies
capillaroscopiques typiques de la sclérodermie systémique
(*) Walker UA, Tyndall A, Czirják L, Denton C, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka O,et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in
systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann Rheum Dis2007;66:754–63.
(**) Jaeger VK, Wirz EG, Allanore Y, Rossbach P, Riemekasten G, Hachulla E,et al. Incidences and Risk Factors of Organ Manifestations in the Early
Course of Systemic Sclerosis: A Longitudinal EUSTAR Study. PLoS ONE 2016;11(10):e0163894.
Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ, Roussin A, Abrahamowicz M, Boire G, et al. Autoantibodies and microvascular damage are independent
predictive factors for the progression of Raynaud’s phenomenon to systemic sclerosis: a twenty year prospective study of 586 patients, with validation of
proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2008;58:3902–12. 16
Facteurs associés au risque d’évolution vers une sclérodermie systémique.

Études Population Caractéristiques Risque relatif

d’evolution vers
une SS
Koenig et al Sclérodermie - Doigts boudinés 1.89
très précoce - Anomalie capillaroscopique 4.5
a twenty year - Présence d’anticorps
Prospective study of 586 5.67
patients, with validation of antinucléaires
4.7
proposed criteria for - Présence d’anticorps spécifique
early systemic sclerosis.
- Anticorps spécifique ou anomalie 20
Arthritis
Rheum2008;58:3902–12. capillaroscopique
- Anticorps spécifique et anomalie 60
capillaroscopique
Valentini et al Sclérodermie très - Anticorps spécifique et anomalie 3.13
Arthritis Care Res précoce capillaroscopique
2014:66;1520-7

Trapiella Sclérodermie - Anticorps spécifique et anomalie 18.46

Martinez et al précoce capillaroscopique
Ann Rheum Dis - Atteinte digestive
[Link]-21 17

Valentini et al Sclérodermie - Capillaroscopie : zones 4.39

Arthritis Res Ther précoce avasculaires
2012:14;R188
17
 Auto-anticorps et capillaroscopie anormale =
Facteurs prédictifs indépendants de l'évolution du Ph Raynaud vers
ScS

Les patients qui avaient à la fois une capillaroscopie anormale et un

auto anticorps spécifique avaient une probabilité de 79,5 % d’évoluer
vers une sclérodermie

Association d’auto-anticorps spécifique ET d’anomalies capillaroscopiques

=
RISQUE
x 60 d’évolution vers une ScS
x 5 pour la capillaroscopie seule
x 8 pour les auto-anticorps seuls 18
 ? Evolution systématique vers une sclérodermie ?

ACR 1980+

À la fin du suivi, 54 % des patients du premier groupe

AAN +
Doigts (76/140)
boudinés ont développé une sclérodermie systémique AAN +
contre 1,8 % (8/446) des patients du second groupe. Paysage
Capillaro normale
sclérodermique
Anticorps spécifiques –
OU anticorps spécifique
+

Médiane
4,5 ans

3,4% 47%

19
Koenig M. Arthritis Rheum 2008;58:3902-12.
 la présence d’anomalies capillaroscopiques et/ou d’autoanticorps
spécifiques sont bien les éléments majeurs permettant la reconnaissance
précoce des patients sclérodermiques.

20
Evolution systématique vers une sclérodermie ACR/EULAR 2013 +?

Sclérodermie très Précoce/Précose

Cohorte RESCLE n = 36+111 suivi ? 3-10 ans

Cohorte Valentini n= 60 suivi 3 ans
Cohorte brésilienne n=44 suivi 3ans

3-5ans

6-35%
Valentini Arthritis Care Res 2014;66:1520-7
Trapiella-Martinez L. Autoimmun Rev 2017;796-802
Camargo CZ. Int J Rheumatol Dis212019.
 VEDOSS:
Etude Européenne Observationnelle Longitudinale et
Muticentrique

22
 VEDOSS: Etude observationnelle longitudinale
multicentrique
analyse
finale 42 centres

1° analyse
1115 Patients
Critères d’inclusion:
ACR/ EULAR
2013 Patient avec Raynaud
Age > 18 ans

Critères d’exclusion:Critères
Raynaud + ANA+ (>800) ACR 1980 + ou patients avec
syndrome de chevauchement
3 examens annuels consécutifs
Raynaud + ANA- (>200) non réalisés

1 2 3 4 5 years
2010 2013

Suivi Extension du suivi à 15 ans

23
 1.115 patients recrutés,
380 exclus car ils remplissaient les critères ACR 1980 ou 2013 à l’inclusion
(235) ou AAN non disponibles

735 patients dans la cohorte

●  498 VEDOSS: groupe ANA+/pRP

=> 401 (80,5%) avec suivi
237 ●  237 Contrôles: groupe ANA-/pRP

498 => 143 (60%) avec suivi

=> 544 analysables pour le suivi

contrôle
VEDOS 24
Cohorte VEDOSS : Critères ACR/EULAR 2013 + au cours du suivi

401 patients ANA + /RP+ 143 patients ANA- /RP+

7.4% à 1 an 0 % à 1 an
29.3% à 3 ans 4.6% à 3 ans
44.1% à 5 ans 4.6% à 5 ans

25
 V Drapeau rouge
Phénomène de Raynaud
E Doigts boudinés
Présence d’Ac Antinucléaires
D
Evaluation des patients:
O Capillaroscopie, Autoanticorps, specifiques

S Paysage sclerodermiques sur la capillaroscopie

Ou
Presence d’anticorps specifiques (Anticentromeres;AntiScl70)

Non oui

Diagnostic Alternatif Sclérodermie très précoce

Evaluation d’organe:
Echocardiographie
Avouac J, Fransen J, Walker U, et al. Preliminary criteria for the very early
diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from
EFR
EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis. Manometrie oesophagienne
2011;70(3):476–81. 26
 Evolution vers la sclérodermie systémique?

9 % des patients ayant une

sclérodermie très précoce et 28 %
des patients ayant un sclérodermie
précoce ont évolué vers une
sclérodermie systémique à 4 ans

27
 COMMENT PREDIRE L’EVOLUTION VERS LA Scs

VPP : 94,1%

Ac Spécifiques + Doigts boudinés

VPP : 82,2%

Ac Spécifiques + Paysage sclerodermique

Patients PF + AAN + ¾ ACR 2013 + à 5 ans

28
Quelle Atteinte d’organe au cours de l’evolution ?

29
 MCTD : Connectivite Mixte
Stade précoce ou Etat pre-sclerodermique ?

> 5 ans : 55% evoluent vers une connectivite

 Anti-U1RNP : 7-21% des ScS
1/3 des MCTD évoluent vers une Scs
 10% des patients présentant un phenomene de Raynaud évoluent vers
une Scs

Hesselstrand R, Scheja A, Shen GQ, Wiik A, Akesson A. The association of antinuclear antibodies with organ involvement and survival in
systemic sclerosis. Rheumatology. 2003;42(4):534–40.
Meyer O, Fertig N, Lucas M, Somogyi N, Medsger T. Disease subsets, antinuclear antibody profile, and clinical features in 127 French
and
247 US adult patients with systemic sclerosis. J Rheumatol. 2007;34(1):104–9.
van den Hoogen FH, Spronk PE, Boerbooms AM, et al. Long-term follow-up of 46 patients with anti-(U1)snRNP antibodies. Br J
Rheumatol.
1994;33(12):1117–20.
30
la ScS sine scleroderma ?

31
 Ne pas hésiter devant ces
manifestations !!!

Doigts boudines /
Phenomene de Raynaud sclerodactylie

Anomalies capillaroscopiques
de ScS
Anticorps anti-centromeres (+)
Anticorps anti-topoisomerase I (+)
Avouac J, Fransen J, Walker U, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus
Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):476–81.

32
 À retenir
Parce que :
 Un risque de décès 3,5 fois plus élevé que les sujets sains du même
âge.
 Moins bon pronostic / Le pronostic est d’autant plus péjoratif que le
patient a une forme cutanée diffuse, fréquemment associée à des atteintes
viscérales : atteinte interstitielle pulmonaire, digestive , rénale ou cardiaque.

Il faut donc:
 Diagnostiquer une sclérodermie à un stade très précoce est crucial
pour permettre un bilan exhaustif et une thérapeutique adaptée et efficace
puisque les différentes études nous ont montré que l’atteinte d’organe est
potentiellement déjà présente et conditionne ainsi le pronostic.
 Capillaroscope et bilan immunologique
33
34
 Au Total

Un diagnostic précoce de la sclérodermie systémique (SSc) peut permettre

d’instaurer un traitement pouvant ralentir la progression de la maladie.

Cependant, le manque de critères diagnostiques et de « prédicteurs » valides

limite considérablement l'évaluation des patients et l'utilisation de médicaments
potentiellement efficaces dans la phase la plus précoce de la SSc.

La ScS précoce peut être suspectée sur la base du phénomène de Raynaud, des
doigts boudinés , des auto-anticorps et du paysage sclerodermique par la
capillaroscopie.

En pratique,
l'objectif est de disposer de critères pour le diagnostic de la ScS
très précoce.

Les critères proposés sont évidemment provisoires et doivent être

validés.
35