1- Caractéristiques sociodémographiques des
gestantes Q1 :
Nom :…………………………...…………………………………….
Prénom :…………………………………………… Q2 Age (ans) : …………..
Q3 Ethnie : ……………….. Q5 profession ……………………….
……………….
Q4 Niveau scolaire : 1=Analphabète ; 2=primaire ; 3=secondaire ; 4=supérieur ;
5=coran
Q5 Etat matrimonial : 1=célibataire ; 2=mariée ; 3=veuve ;
4=divorcé Q6 Régime matrimonial 1= polygamie ; 2= monogamie
Q7 Résidence :……………………………………………………......
Q8 Distance parcourue ………………………………………………
2-Antécédents obstétricaux de la gestante
Q9 Aviez-vous prévu la grossesse : 1(oui) - 2 (non)
Q10 G P V A D
Q11 Nombre de CPN réalisées ?
Q12 Avez-vous un antécédent de césarienne ? 1(oui) - 2 (non)
Q13 Si oui combien de fois avez-vous été opère ? /………/
Q14 Selon vous quel est le temps qui doit exister entre deux maternités ?
1-Moins 2 ans, 2-Entre 2 – 3 ans, 3- Plus de 3ans, 4- Ne sait pas
3-Evaluer la perception des femmes par rapport à l’accessibilité des soins
au niveau géographique, économique organisationnel et socioculturel Q15
Pourquoi utilisez-vous ce service en particulier ?
1- Etablissement est proche de mon domicile 2- L’attente n’est pas longue
3- Personnel accueillant 4- Personnel compètent 5- Les structures sont bonnes
6- Je connais quelqu’un dans ce centre 7- Les tarifs sont élevés,
8-Les tarifs sont moins chers, 9- Autres à préciser
Q16 Modalités de transports : 1- A pied 2- Transport collectif 3- Taxi
4- Véhicule personnel 5- Autres à préciser.
Q17- Le personnel sanitaire qui vous a reçu a-t ’elle-été ? /……/
1- Agréable 2- Désagréable 3- Indifférente 4- attentive et poli
Q18- Le cout de prestation vous est-il favorable ? oui /…/ non /…./
Q19- La consultation a-t-elle été confidentielle ? oui /…/ non /…./
Q20- Comment avez trouvé les locaux : 1- Propre 2- sale 3- Passable
Q21- Avez-vous acheté les médicaments qui vous ont été prescris ?
oui /…/ non /…/ Si non :
Q22- Quelle est la raison? 1-Manque d’argent /…./
2-Rupture des médicaments /…./
3- Cherté du produits /…/ 4- Autres /…./
Q23- Quand vous tombez malades qui prend en charge les soins médicaux ?
1- L’entreprise/../ 2- Mon mari /../ 3- les parents /../ 4- Autres /../
4-Evaluer la connaissance des femmes enceintes sur l’utilisation des soins
prénataux
Q24- Avez-vous effectué votre bilan prénatal ? 1- oui /../ non /../
Q25- si oui Combien de visite de CPN ? /…../
Q26 -si non pour quelle raison vous ne faites pas les CPN ?
/
…………………………………………………………………………………….
/
Q28- Connaissez-vous l’importance de la CPN ? oui /…/ non /…/
Q29- Si oui 1- Préviens une grossesse à risque /…/
2- Préviens le risque lié à l’accouchement /…/ 3- Protège la mère /…/
4- Protège l’enfant /…/ 5- Protège la mère et l’enfant /…/ 6- Préviens la
grossesse suivante /../
Q30- Quel était l’âge de la grossesse à la CPN1 ? /……………./
Q31- Êtes-vous vaccinée au cours de la grossesse ?oui /…/ non /…/
Q32- Connaissez-vous le nombre minimum de CPN ? oui /…/ non /…./
Q33-si oui Combien ?/……/
Q34- Selon vous à quel âge de la grossesse doit on effectuer la CPN1 ?
1-Moins de 3mois 2- 3 mois 3- Entre 4 et 6 mois 4- Plus de 6 mois 5- Aucune
idée
5-Evaluer la satisfaction des femmes par rapport à la qualité soins offerts
Q35- Etes-vous satisfait des soins globalement offerts ? oui /…/ non /…/ Plus
ou moins /…./
Q36- Que proposez-vous pour améliorer la qualité des soins prénataux ?
