ITEM

26 : RISQUE FŒTAL - MEDICAMENT

- Classification des médicaments : contre-indiqué pendant la grossesse, déconseillée, à éviter par prudence, utilisation
envisageable ou utilisation possible
- Avant d’arrêter un traitement : évaluer le rapport bénéfice/risque ± consultation spécialisée si besoin
- La plupart des médicaments passent la barrière placentaire
- 0 à J10 post-conceptionnelle (entre fécondation et implantation) : loi du « tout ou rien » ’ avortement spontané
Risque

- 4 à 10 SA = organogenèse : embryopathie ’ risque tératogène maximal (cause de 5% des malformations) (

- > 10 SA = période fœtale : foetopathie = atteinte du développement et de la maturation fœtale
- Exposition survenue en fin de grossesse ou pendant l’accouchement : effets néonataux
= Consultation pré-conceptionnelle : nécessite de prise du traitement ’ choisir le traitement maternel
le moins nocif pour le fœtus sans sous-traiter la mère
Démarche
- Recherche d’interactions possibles
préventive
- Si traitement au long cours : programmer la grossesse, préférer le traitement le moins tératogène
- Surveillance orientée de la mère et de l’enfant
= Découverte de grossesse : prise de traitement par une patiente ne se sachant pas enceinte ’ évaluer
Situations

le risque pour l’enfant

Démarche
- Selon l’âge gestationnel au moment de l’exposition, la durée et la posologie
prospective
- Analyse des données pharmacologiques, embryologiques et épidémiologiques du médicament
’ Peu de médicaments sont à l’origine d’une décision d’IMG
= Découverte anté- ou néonatale d’une pathologie avec notion de prise médicamenteuse pendant la
grossesse ’ rechercher la possibilité d’un lien entre l’exposition in utéro et la pathologie de l’enfant
Démarche
- Compte rendu détaillé et spécialisé du déroulement de la grossesse, de la malformation/pathologie
rétrospective
- Recherche une cause non médicamenteuse (conseil génétique)
- Notifier le cas à un centre de pharmacovigilance
= Dérivés de vitamine A : indiqué dans l’acné sévère (isotrétinoïne) ou le psoriasis sévère (acitrétine)
- Effet tératogène majeur : SNC, oreille externe, cœur, squelette
Isotrétinoïne
- Prescription sous contraception orale exclusive, avec remise d’un carnet de suivi, après dosage des
Roaccutane®
hCG 3 jours avant, à 1 mois, tous les 2 mois et 5 semaines après arrêt

- Contraception efficace obligatoire : de 1 mois avant le début jusqu’à 1 mois (isotrétinoïne) ou 2 ans
Acitrétine (acitrétine) après la fin du traitement
Soriatane®
- Don du sang contre-indiqué pendant 1 an après arrêt du traitement par acitrétine
- En cas de grossesse : CPDPN pour discuter une IMG (suivi échographique difficile)
= Carbamazépine et valproate de sodium :
- Risque d’anomalie de fermeture du tube neural (1-2%) : spina bifida, myélo-méningocèle,
+ Sous valproate : - Hémorragie néonatale par thrombopénie ou baisse de l’activité plaquettaire, du
Anti- fibrinogène et des facteurs de coagulation
épileptique - Malformation cranio-faciale, cardiopathie, trouble du neuro-développement
- Prévention : supplémentation renforcée en acide folique à 5 mg/j (peu efficace)
- En cas de grossesse : - Echographie spécialisée à la recherche d’anomalie
Tératogène

- Dosage de l’αFP : & en cas d’anomalie de fermeture du tube neural

Lithium - Risque de malformation cardiaque (4-8%) : canal artériel, CIV
Théralite® - En cas de grossesse : suivi en CPDPN, échocardiographie fœtale
er
- Warfarin fetal syndrom au 1 trimestre (4-6%) : dysmorphie faciale (hypoplasie nasale, des
dernières phalanges), calcifications osseuses prématurées
e
- Anomalie cérébrale au 2-3 trimestre (2%): microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie optique
AVK - Hémorragie néonatale
er ème ème
- Contre-indication formelle au 1 et 3 trimestre ± envisageable au 2 trimestre
- En cas de grossesse : échographie et IRM cérébrale fœtale à la recherche d’anomalies
’ L’héparine ne franchit pas la barrière placentaire : aucun problème spécifique pendant la grossesse
er
- Syndrome de Moebius au 1 trimestre (par mauvaise vascularisation fœtale) : paralyse centrale des
e e
Misoprostol 6 et 7 paires crâniennes, rétrognathie, trismus, anomalies distales des membres
e
Cytotec® - Mort fœtale in utero au 3 trimestre
- En cas de grossesse : échographie à la recherche d’anomalies, surveillance en CPDPN
- Risque important d’arrêt de grossesse
Méthotrexate
- Craniosténose, dysmorphie faciale, RCIU, cardiopathie congénitale
 Myco- - Fausse couche spontanée (50%)
phénolate - Malformation de l’oreille externe, fente labio-palatine, fente narinaire, micrognathie
Cellcept® - En cas de grossesse : adaptation rapide du traitement
= Carbimazole (Néomercazole®), propylthiouracile PTU (Propylex®)
- Aplasie du cuir chevelu, atrésie des choanes, fistule oeso-trachéale, dysmorphie faciale, atteinte
Tératogène

Anti-
de la paroi abdominale (omphalocèle, gastroschisis)
thyroïdien de e
- En cas de grossesse : - Risque malformatif sous carbimazole : remplacé par le PTU au 1 trimestre
synthèse e e
- Risque hépatique sous PTU : remplacé par carbimazole au 2 et 3 trimestres
- Surveillance thyroïdienne fœtale (surtout si TRAK+)
= Ribavirine, efavirenz :
Anti- - Tératogène chez l’animal : malformation faciale, des membres, digestive, osseuse
rétroviral - Risque d’anomalie de fermeture du tube neural (0,07%)
er
- En cas de grossesse : traitement à éviter au 1 trimestre, suivi au CPDPN
- Atteinte rénale fœtale : oligo-anurie (oligo-amnios), insuffisance rénale à la naissance
IEC
- Anomalie de la voûte du crâne décrite pour les IEC
ARA2 - En cas de grossesse : contre-indiqué ’ relai par un autre antihypertenseur
= Aspirine, ibuprofène, inhibiteur de Cox2
- Risque : - Mort fœtale in utero
- Fermeture prématurée du canal artériel : HTAP, IVD, détresse respiratoire néonatale
- Insuffisance rénale fœtale avec oligo-anurie et oligoamnios
Foetopathie

AINS - Risque hémorragique néonatal

ème
- Contre-indication absolue après le 6 mois de grossesse (éviter l’automédication)
- En cas de grossesse : échocardiographie fœtale et surveillance de quantité de liquide amniotique si
prise > 24 SA (sauf aspirine à dose antiagrégant : jusqu’à 36 SA)
’ Seul antalgique contre-indiqué pendant la grossesse : utiliser paracétamol, morphine…
= Rifampicine (Rifadine®), phénobarbital (Gardénal®), phénytoïne, carbamazépine (Tegretol®) :
- Déficit en vitamine K : syndrome hémorragique pendant le travail et J1 du nouveau-né
Inducteur - Déficit en vitamine D : anomalies du bilan phosphocalciques
enzymatique - Chez la mère : - Vitamine K : 10-20 mg/j, voie orale le dernier mois de la grossesse
- Vitamine D : 1000-1500 UI/j le dernier trimestre
- Chez le nouveau-né : vitamine K1 en IV dès la naissance
= Classe : - Neuroleptique : phénothyazine (Largactil®), butyrophérone (Haldol®), chlorpromazine
- Antidépresseur imipraminique : clomipramine (Anafranil®)
- Antidépresseur ISRS : fluoxétine, paroxétine, citalopram
- Benzodiazépine : diazépam, nordazépam
- Détresse respiratoire dès la naissance : polypnée, acidose, respiration irrégulière, RP normale
- Risque de syndrome de sevrage néonatal ou de syndrome sérotoninergique : trémulations,
Risque néonatal

hypertonie, troubles alimentaires, agitation, troubles respiratoires, pleurs, troubles du sommeil

Psychotrope - Hypotonie axiale, troubles de succion, mauvaise courbe pondérale
- Syndrome extrapyramidal : hypertonie, mouvements anormaux, opisthotonos
- Signes atropiniques : tachycardie, distension vésicale, agitation, troubles digestifs (retard à
l’émission du méconium, voire iléus paralytique)
- A posologie maternelle élevée : syndrome du petit colon gauche, entérocolite nécrosante
’ Ne pas arrêter brutalement en cours de grossesse : risque de syndrome de sevrage
’ Durée des signes d’imprégnation variable : jusqu’à 3 semaines pour les médicaments à élimination
longue (nordazépam), privilégier les médicaments à ½ vie courte
- Risque néonatal : hypoglycémie, bradycardie, insuffisance cardiaque aiguë
β-bloquants
- Surveillance du nouveau-né pendant 3 à 5 jours : rythme cardiaque, glycémie
- A éviter : - Tétracycline : coloration jaune des dents de lait
- Aminoside : ototoxicité
Antibiotiques
- Quinolone : atteinte articulaire
- Sulfamide : hémolyse, ictère nucléaire si prise en fin de grossesse
Autres

- Vaccins vivant-atténués : BCG, rubéole, anti-poliomyélique par souche vivante (voie orale),
rougeole, oreillons, fièvre jaune, varicelle
Vaccins ’ Le vaccin contre la fièvre jaune peut être réalisé en cas de nécessité de voyage en zone d’endémie
- Vaccin avec risque de réaction vaccinale importante : diphtérie, coqueluche
- Innocuité non prouvée : choléra, VHA, typhoïde (sauf voyage en zone à risque)