FICHE D’IDENTIFICATION DE LA
CLIENTÈLE
CONNA^ITRE SON CLIENT (KYC) Date de la demande*
Personne Morale
Objet d’Ouverture de Comptes*
Produits du guichet islamique
Informations Générales
Dénomination sociale *
Groupe :
Forme juridique * : EURL SARL SPA SNC Autre (préciser) :
Résidence en Algérie * : Société résidente Société non résidente
Type de client * : Administration publique Rep. Diplomatique Compagnie cotée en bourse EPIC
Compagnie privée Compagnie d’assurance Institution financière Correspondant bancaire Société multinationale
Institution publique Société à capitaux mixtes EPE EPE Institution financière réglementée
Autre (préciser)
Capital social * (DZD) Date de création*
Identification des Actionnaires*: Nombre d'actionnaires*:.....................
Nom/Prénom ou raison sociale * Nationalité * % du Capital *
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Les réponses aux questions suivies d’une (*) sont obligatoires 1/7
Informations Générales
Identification des bénéficiaires effectifs:
Si l’actionnaire est une personne morale détenant 25 % et plus du capital ou droit de vote pour les nationaux et 10% ou plus pour les
étrangers, indiquez ses actionnaires personnes Physique ou Morale associés*:
Personne Morale Associée * Nom et prénom des associés Date de naissance/Date Création* Nationnalité* % du capital
personne physique ou
Morale
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Registre de commerce électronique * : RCE N°
Valide du : Au :
Numéro d’immatriculation *
NIF N° NIS N°
Agrément et/ou Autorisation N° Date de délivrance
Adresse du siège social *
Commune * Daïra*
Wilaya*
Commune * Daïra*
Wilaya*
Nº Tél. cellulaire 1 * Nº Tél cellulaire 2
Nº Tél fixe Nº Fax *
E-mail*
Web
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Informations Activité
Activité principale *
Activité secondaire : Non Oui (préciser) :
Date de création de l’activité * Chiffre d’affaires * (dernier exercice ) : en Dinars
Nombre d'effectif* : ...............................................Total bilan ( dernier exercice ) * en Dinars
Vos flux moyens créditeurs / trimestre *
Si applicable en commerce extérieur : % du CA
(Le volume des opérations transfrontalières réalisé et/ou prévisionnel)
Vos principaux clients : Pays
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Vos principaux fournisseurs Pays
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Modalités d’utilisation de compte *
Encaissements / paiements de chèque
Versements / retraits d’espèce
Virements
Encaissements / Paiement d’effet
Opérations monétiques
Autre (préciser) :
Autres sources de revenu *
Revenu locatif, montant approximatif
Les dividendes
Autre, à préciser
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Informations Additionnelles
Les biens de l’entreprise sont-ils *
En location
En toute propriété
Autre (préciser) :
Autre domiciliation bancaire*
Banque 1
Banque 2
Banque 3
Engagements et placements chez les confrères *
Ligne de crédit
DAT/BDC
Opération de commerce extérieur
Autre (préciser) :
Y a-t-il des procurations se rapportant au compte de la société *:
Non
Oui (préciser le nom du mandataire )
Banque à distance
AGBONLINE
TPE
Carte Business
WEB Marchand
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Informations du/des Gérant(s)/Représentant légal
Si le nombre de dirigent est supérieur à 1, rajoutez une fiche de renseignement pour chaque dirigeant.
Civilité * Monsieur Madame
Nom *
Nom de jeune fille
Prénom *
Date et lieu de naissance * :
N° Acte de naissance *
Lieu de naissance * Date de naissance *
Pays de naissance * Nationalité actuelle *
Nationalité 2 (en cas de double nationalité)* : ...........................
Document d’identification * : Catre d’identité nationale Permis de conduire Passeport (uniquement pour personne étrangère)
Autre, préciser
N° du document * N° d’identification nationale NIN
Délivré le * Date d’expiration *
Délivré à
Commune * Daïra*
Wilaya*
Contacts
Nº Tél. cellulaire 1 * Nº Tél cellulaire 2
Nº Tél fixe Nº Fax *
E-mail*
Résident: Oui Non (à préciser): ..............
PPE*:
Est-ce que vous (ou l'un de vos proches) occupez ou avez occupé une haute fonction (élu ou nommé par décret): Oui Non
Si oui, veuillez remplir le formulaire PPE en vigueur.
Indices d'américanité FATCA*:
Détenez-vous au moins un des critères d'américanité ci-dessous? Oui Non
- Né aux Etats-Unis, nationalité Américaine, Résident Américain, détenteur de Green card , téléphone américain, adresse aux USA
Séjour de plus de 183 jours aux USA. Autre lien avec les Etats-Unis..........
Si Oui, la procédure FATCA vous est applicable.
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Informations des Actionnaires
Si le nombre d’actionnaires est supérieur à 1, détenant directement ou indirectement plus de 25 % du capital
social pour les algériens et 10% pour les étrangers, rajoutez une fiche de renseignement pour chaque actionnaire.
Actionnaire N° *
Type de personne * : Personne Physique Personne Morale
Civilité (Si personne Physique)* Monsieur Madame
Identification*
Nom et Prénom/
Dénomination sociale
Nom de jeune fille
Date de naissance /
Date de création
Lieu de naissance /
Lieu de création
Nationalité /
Pays d’origine
Coordonnées*
Adresse
Commune
Wilaya / Département Pays
Participation*
Participation dans le capital en % %
Nature de l’apport : En numéraire Nature Technique
PPE*:
Est-ce que vous (ou l'un de vos proches) occupez ou avez occupé une haute fonction (élu ou nommé par décret):
Oui Non
Si oui, veuillez remplir le formulaire PPE en vigueur.
Indices d'américanité FATCA*:
Détenez-vous au moins un des critères d'américanité ci-dessous? Oui Non
- Né aux USA, nationalité USA, résident aux USA, détenteur de Green card, adresse aux USA, séjour de
plus de 183 jours aux USA. Autres liens avec les USA (à préciser):…………………………….
Si Oui, la procédure FATCA vous est applicable.
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Déclaration
Je m’engage et j’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci
sont obligatoires. Je m'engage également à mettre à jour mon dossier dès qu'un changement survient par rapport aux
informations reprises ci-dessus ou en cas de demande émanant de AGB. Par ailleurs, j’autorise l’utilisation de ces
informations pour permettre à la banque d’établir une parfaite connaissance de son client conformément à la
réglementation en vigueur.
Cadre réservé au client * Cadre réservé à la banque *
Cachet et signature du client (e) précédée Signature et griffe du conseiller clientèle en agence
de la mention « Lu et Approuvé » Fait à
Le
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