Formation initiale

Fiche d’inscription 2023‐2024

Les rubriques comportant un  sont à compléter à l’aide de la notice d’inscription
IMPORTANT : vous devez être en règle vis-à-vis de la CVEC avant de vous inscrire à l’université.
La Contribution de Vie Etudiante et de Campus (CVEC)  est obligatoire et forfaitaire (95€ pour 2023-2024). Chaque
étudiant.e. doit obligatoirement être en règle avec la CVEC avant l’inscription à l'université en se connectant au site
[Link]
Une attestation de quittance avec un numéro sera générée, elle sera exigée et contrôlée lors de l'inscription à
l'université. Les boursier.ière.s doivent se connecter pour obtenir gratuitement leur attestation.

N° ETUDIANT : | | | | | | | | |

NOM DE FAMILLE (figure sur l’acte de naissance) :...............................................................................................

PRÉNOM 1 : .................................................................. PRÉNOM 2 : ...........................................................
NOM D’USAGE : ............................................................................................................................................
N° INE (identifiant national étudiant) OBLIGATOIRE en majuscule : | | | | | | | | | | | | |
Mettre les accents sur les noms et prénoms le cas échéant Attention : écrire le zéro = Ø
 FÉMININ  MASCULIN
DATE DE NAISSANCE | | |/| | |/| | | | |DÉPARTEMENT | | | |
PAYS DE NAISSANCE :.................................................... NATIONALITÉ : .......................................................
VILLE DE NAISSANCE :..........................................................................ARRONDISSEMENT :

SITUATION FAMILIALE  1 Seul.e sans enfant  2 En couple sans enfant

 3 Seul.e avec enfant.s  4 En couple avec enfant.s Nombre d’enfants : | | |

SITUATION DE HANDICAP  A - Auditif  V - Visuel  M - Moteur  AM - Auditif Moteur

 AV - Auditif Visuel  T - Auditif Moteur Visuel MV - Moteur Visuel  XX – Autres
Relais Handicap [Link]
Adresse : La Passerelle, 2 rue Lakanal (campus de Belle Beille) courriel : handi3@[Link]

SITUATION MILITAIRE 
 Étudiant né avant le 1er janvier 1979, dans quelle situation êtes-vous ?
 3 Exempté  4 Service accompli  5 Sursitaire
 Étudiant né à partir du 1er janvier 1979, étudiante née à partir du 1er janvier 1983, avez-vous accompli :
 6 J.A.P.D. ou J.D.C.  8 Recensement  7 en Attente
PREMIÈRE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR FRANÇAIS  Année : | | | | | /| | | | |
Établissement :.............................................................................................................................................
PREMIÈRE INSCRIPTION EN UNIVERSITÉ PUBLIQUE FRANÇAISE Année : | | | | | /| | | | |
Établissement :.............................................................................................................................................
Précisez l’Université de rattachement en cas de site délocalisé :...........................................................................
PREMIÈRE INSCRIPTION A L’UNIVERSITÉ D’ANGERS Année : | | | | | /| | | | |

BACCALAURÉAT OU ÉQUIVALENCE 
Série : .......... Spécialité 1 : ......................................... Spécialité 2 :…………………………………
Spécialité classe de 1ère : .........................................
Mention..........................Année d’obtention | | | | |
Équivalence  préciser : ................................................. ou Baccalauréat étranger  Année d’obtention| | | | |
Établissement fréquenté :  LY Lycée  16 Université  15 Autres écoles
Nom de l’établissement :........................................................................................Département : | | | |
ADRESSES 
Adresse permanente (en général celle des parents) :..................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Code postal | | | | | | Ville :..........................................................................Arrondissement :
Pays : ..........................................................................................................
N° de téléphone| | | | | | | | | | |
Type d’hébergement pour l’année en cours :
 1 Résidence universitaire  2 Foyer agréé  3 Logement HLM-CROUS  4 Domicile parental
 5 Logement personnel indépendant (hors chambre étudiant)  6 Chambre étudiant (chez un particulier)
 7 Autre
Adresse pour l’année en cours (si différente de l’adresse permanente) : ..............................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Code postal | | | | | | Ville :..........................................................................Arrondissement :
Pays : ....................................................................................................... Adresse mail : …………………………………………………
N° de portable de l’étudiant.e | | | | | | | | | | | N° de téléphone | | | | | | | | | | |
Régime d’Inscription   1 Formation initiale  4 Formation par apprentissage
STATUT :  01 Étudiant  02 Auditeur libre  04 Capacitaire 1ère année

PROFESSION DE L’ÉTUDIANT.E ................................................................................................................................................................................

Catégorie socio-professionnelle de l’étudiant.e | | |
Si vous travaillez, précisez :
- Votre activité professionnelle au cours de l’année universitaire | |
- Votre quotité de travail :
 1 - Temps complet
 2 - Temps partiel supérieur au mi-temps
 4 - Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps

PROFESSION DU PARENT RÉFÉRENT :...................................Catégorie socio-prof.| | |

PROFESSION DU SECOND PARENT......................................Catégorie socio-prof.| | |

[Link] DE HAUT NIVEAU Reconnu par la Direction de la Jeunesse et des Sports (joindre un justificatif)
 Départemental  Régional  National

Contribution de Vie Etudiante et Campus (CVEC) 

N° d’attestation d’acquittement | | | | |-| | | | | | |-| | |

Bénéficiez-vous d’un financement ?  Si oui, précisez le type de financement (autre que les bourses d’enseignement
Supérieur) :
 E Aide au mérite  G Aide à la mobilité  D Aide spécifique (ex-FNAU)
 H Bourse non exonérante des droits d’inscription attribuée par un gouvernement étranger
 I Allocation pour la diversité dans la fonction publique
 J Soutien financier aux doctorants

ÊTES-VOUS INSCRIT.E DANS LE CADRE D’UN PROGRAMME D’ÉCHANGE INTERNATIONAL ?

si oui, à compléter obligatoirement : Sens de l’échange :  A Accueil  E Départ
 ERASMUS+ (études)  ERASMUS+ (stage)  ERASMUS double diplôme
 ERASMUS MUNDUS  Accord bilatéral  Accord bilatéral double diplôme
 Autres programmes financés par l’Union Européenne  Programmes ISEP
 Programme BCI (Bureau de Coopération Interuniversitaire) (ex-CREPUQ)  Délocalisation
Pays : ..........................................................................................................................................................................................................
Etablissement étranger (obligatoire pour les départs) : ...................................................................................................................

DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ

 01 BTS  02 Classe Prépa Grandes Écoles ou Prépa intégrée
 03 École de commerce, gestion, compta (hors prépa)  04 École d’ingénieurs
 05 Établissement privé d’enseignement univer.(ex: UCO)  06 Établissement d’ens. sup. artistique ou culturel
 10 Établissement étranger  11 École Normale Supérieure
 13 École d’architecture  16 Université (y compris INSPE)
 15 Autres écoles ou cursus
 18 Établissement de formations paramédicales ou sociales
 LY Lycée
 00 Sans objet
NOM DE CET ÉTABLISSEMENT : ......................................................................................................................
DÉPARTEMENT : | | | | PAYS : .............................................................. ANNÉE | | | | | /
| | | | |

SITUATION EN 2022-2023
 A Enseignement secondaire (y compris par correspondance et y compris les lycées français à l’étranger)
 B BTS  C IUT  D CPGE (non inscrit à l’université)
 E Ecole d’Ingénieurs (universitaire ou non)
 G CNED (uniquement pour la préparation des concours de l’enseignement)
 H Université (hors IUT – INSPÉ - École Ingénieur Universitaire)
 J École de Management (école de commerce, gestion)
 K Grands établissements (Instituts catholiques, École Normale Supérieure, CNAM, ENSAM, Etablissement hors
université préparant aux concours paramédicaux …)
 M INSPÉ
 Q Établissement étranger d’enseignement secondaire, y compris en France
 R Établissement étranger d’enseignement supérieur, y compris en France
 S Autre établissement ou cursus (hors secondaire, BTS, école d’ingénieurs, CPGE, université, IUT, INSPÉ,
institut catholique, établissement préparant aux concours paramédicaux)
 T Non scolarisé en 2022-2023 et jamais entré dans l’enseignement supérieur (études différées)
 U Non scolarisé en 2022-2023 mais précédemment entré dans l’enseignement supérieur universitaire ou non
(reprise d’études)
 Nom de cet établissement :....................................................................................................................................................................
Département  | | | | Pays : ....................................................................................................................................................

DERNIER DIPLÔME OBTENU  Dans le cas où vous avez obtenu plusieurs diplômes, il convient de retenir :
- le diplôme de niveau le plus élevé
- l’attestation de CPGE si vous possédez à la fois une attestation de CPGE et un DEUG
- le diplôme d’ingénieur lorsque vous avez à la fois un diplôme d’ingénieur et un master
Libellé du dernier diplôme obtenu .........................................................................................................................................................
Code | | | | (reportez-vous au tableau page 2, rubrique  de la notice d’inscription)
Département : | | | | Pays : ..................................................................................... Année | | | | | /
| | | | |
Etablissement : .........................................................................................................................................................................................

ÊTES-VOUS INSCRIT.E DANS UN AUTRE ÉTABLISSEMENT EN 2022-2023 ? 

 01 BTS  02 Classe Prépa Grandes Ecoles ou Prépa intégrée
 03 École de commerce, gestion, compta (hors prépa)  04 École d’ingénieurs
 05 Établissement privé d’enseignement univ. (ex: UCO)  06 Établissement d’ens. sup. artistique ou culturel
 10 Établissement étranger  11 École normale supérieure
 13 École d’architecture  16 Université (y compris INSPÉ)
 15 Autres écoles ou cursus (hors CNAM)
 17 CNED pour les préparations aux concours de l’enseignement
 18 Établissement de formations paramédicales ou sociales
 00 Sans objet, pas d’autres cursus

INSCRIPTION AU DIPLÔME POUR L’ANNÉE 2022-2023

Type de diplôme :  Licence  Master  Licence professionnelle  DUT/BUT  Autres
Intitulé du diplôme  : ..................................................................................................................................................................................................................................

Parcours : ...................................................................................................................................................................................................
Candidat.e.s de Parcousup pour une Licence 1, si vous avez obtenu une réponse ‘oui si’ (aménagement)
cocher cette case 
Régime d’inscription :  1 Formation initiale  4 Formation par apprentissage
Si vous êtes boursier, indiquez le type de bourse :...........................................................................................................................
.........................
 01 Gouvernement français  Enseignement supérieur (fournir la notification conditionnelle de bourse)
Titre d’accès :  Interne Intitulé du diplôme : ........................................................................................................................
 Externe Diplôme autre cursus  ..........................................................................................
| | | |
Type établissement (cf. tableau en haut de page) | | |
Établissement ....................................................................................................................................
Département ou Pays...............................................................................| | |
Année universitaire | | | | | /| | | | |

ÉTRANGER.E HORS UNION EUROPÉENNE, ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN ET SUISSE

Code de non assujettissement aux tarifs différenciés
Êtes-vous concernée par l’une des situations suivantes ?  (justificatif à fournir)
 Inscription pour un Diplôme d’Université (DU), un DIU, un CU ou en formation professionnelle continue (00000)
 Inscription en 3ème cycle (B1DOC)  Inscription en apprentissage (B1APP)
 Bénéficiaire d’une Bourse du Gouvernement Français (B4EXB)  Inscription en CPGE (B1CPG)
 Réfugié.e ou bénéficiaire de la protection subsidiaire (B1REF)  Résident longue durée en France (B1RES)
 Inscription dans le cadre d’un échange international (B7EXT,B8EXP)  Étudiant.e québécois.e (B1QEB)
 Scolarité débutée en France avant la rentrée 2019 dans un établissement public (B1A19)
 Membre de la famille d’un citoyen d’un état membre de l’UE, EEE ou Suisse (B1FAM)
 Rattaché.e à un foyer fiscal domicilié en France depuis au moins deux ans au 1er janvier 2022 (B1FIS)
 Aucune situation précédente (APOB6)

INSCRIPTION A UN DEUXIÈME DIPLÔME

Intitulé du diplôme  : ..............................................................................................................................................................................................
Parcours : ...................................................................................................................................................................................................
Régime d’inscription :  1 Formation initiale  4 Formation par apprentissage

INSCRIPTION A UN TROISIÈME DIPLÔME

Intitulé du diplôme  : ...............................................................................................................................................................................................
Parcours : ....................................................................................................................................................
Régime d’inscription :  1 Formation initiale  4 Formation par apprentissage

CURSUS EXTERNE  Formations suivies antérieurement - à compléter obligatoirement

1° Année universitaire | | | | | /| | | | | Niveau de formation (années après bac) | |
 Diplôme autre cursus  | | | |
Libellé et Type de diplôme (cf. ) ................................................................................................................................................

Code | | | | cursus :  L  M 
D Département/Pays | | |
Libellé et type établissement (cf. ci-dessus)........................................................................................| | |
Obtention :  Niveau  Diplôme Crédits acquis : | | | |  VAE Situation année antérieure| |

2° Année universitaire | | | | | /| | | | | Niveau de formation (années après bac) | |

Diplôme autre cursus  | | | |
Libellé et Type de diplôme (cf. ) ................................................................................................................................................

Code | | | | cursus :  L  M 
D Département/Pays | | |
Libellé et type établissement (cf. ci-dessus)........................................................................................| | |
Obtention :  Niveau  Diplôme Crédits acquis : | | | |  VAE Situation année antérieure| |

En application de la loi n°78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés : les informations mentionnées
dans ce dossier seront utilisées par l’université d’Angers dans le cadre de mon inscription, du déroulement de ma
scolarité et pour la délivrance des titres et diplômes relatifs à mon inscription. Elles peuvent être utilisées dans le
cadre de statistiques pour l’établissement ou pour le ministère. Un droit d’accès, de modification, de rectification et,
pour un motif légitime, de suppression des données me concernant est possible. Dans ce cas, l’adresse courriel à
utiliser est : scolarite@[Link]

J'accepte que l'Université d'Angers traite ma photo d'identité afin de créer ma carte multiservices Pass Sup' nécessaire
à mon identification à des fins pédagogiques, administratives et de sécurité, ainsi que pour afficher ma photo dans
mon appli mobile Univangers. Par ailleurs l'Université d'Angers est susceptible de me prendre en photo dans le cadre
de mes activités universitaires (cours, pratiques sportives…) et de reproduire ces images dans ses différents supports
de communication (agenda étudiant, site internet…). Le photographe ou le réalisateur me préviendra sur place de
mes droits et de ma possibilité de me retirer du champ.

Pour en savoir plus sur la gestion de mes données personnelles : [Link]/donneespersonnelles

Je soussigné.e, certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans ce document

Fait à , le signature :

OBLIGATOIRE
Signature des parents pour l’étudiant.e mineur.e.
Je soussigné.e, autorise l'étudiant.e mineur.e désigné.e ci-dessus à s'inscrire à l'Université d’Angers.

NOM, prénom :

Fait à , le signature :

Vérifiez les informations affichées sur votre certificat de scolarité et votre carte d’étudiant Pass sup’