Colloque de médecine de premier recours
11/10/2017
Dr Dupuis Arnaud Dr Ris Fréderic
Chef de clinique Médecin adjoint
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Vaste sujet….
Anamnèse Examen clinique
Examens
paracliniques
Définition et épidémiologie
Anamnèse
Examen clinique
Examens paracliniques
Vignettes cliniques
Douleurs spontanées, se projetant sur l’abdomen et
évoluant depuis moins de 7 jours [Flament Y, MASSON 1991]
10% des consultations aux urgences [Bouillot et Bressler, Congrès AFC
2004]
Médicale 80% versus chirurgicale 20%
35% sans diagnostic
<30 ans : Appendicite, affections
gynécologiques et les douleurs abdominales
non spécifiées (DANS) sont les pathologies
les plus fréquentes.
>70ans, les pathologies les plus fréquentes
sont les hernies étranglées, les anévrysmes
rompus, les cancers, les sigmoïdites, les
cholécystites et les péritonites
Plus
le patient est âgé plus la pathologie est
organique et souvent chirurgicale.
[Bouillot et Bressler, congrès AFC, 2004]
Références Wilson De Dombal AURC et ARC Bouillot et Bressler
BJS Scand J Gastro Nouv Press Med Congrès AFC
Année 1977 1979 1981 2004
Nombre de cas 991 6097 3772 953
Douleurs abdominales 53.3% 43.0% 22.0% 34.8%
non spécifiées
Appendicite 18.8% 24.1% 26.0% 7.5%
Cholécystite 7.0% 8.9% 10.0% 6.1%+1.5% colique
hépatique
Occlusion intestinales 3.2% 4.0% 9.0%+3.0% hernie 6.7%+3.4% hernie
aigues
Coliques néphrétiques 5.8% 2.8% 4.0% 11%
Ulcère perforé 2.8% 2.8% 4.0% -
Pancréatite aigue 1.7% 2.1% 4.0% 4.3%
Diverticulite 1.4% 2.1% 2.0% 3.8%
Pathologies 3.2% - 7.0% 6.1%
gynécologiques
Autres diagnostics 1.3% 9.3% 6.0% 6.0%
• Antécédents
• AINS : Perforation ulcéreuse , VPP/P = 6,4
• Laparotomie : occlusion, VPP/P = 2,7
• Ingestion d’alcool : pancréatite, VPP/P = 4,9
• Traitement
• Age
<20 ans 20-29 40-49 60-69 70-79
Diagnostic
Appendicite 37 31 6 2 3
UGD 4 14 36 12 23
Occlusion 4 11 12 14 19
Cholécystite 1 4 10 16 23
Pyélonéphrite 18 22 8 4 4
CN 6 14 20 8 8
Sigmoidite 0 1 10 14 21
Gynéco 18 51 5 4 5
Anévrysme Ao 0 0 0 27 36
Non spécifique 33 28 8 6 6
[AURC, 1992 / Dombal,1991]
Type et intensité
Localisation
Migration
Irradiation
• Scapulalgie des affections biliaires (VPP/P : 3,6)
• Irradiation descendante des coliques néphrétiques (VPP/P : 4,5)
Position antalgique
[Brouillette N. Le médecin du Québec, 2003]
• Hématurie : CN (VPP/P 13,8)
• Vomissements fécaloïdes : Occlusion (VPP/P 5,4)
• Arrêt des gaz : Occlusion (VPP/P 3,5)
• Vomissements répétés : Occlusion (VPP/P 1,9)
• Diarrhées : sigmoïdite (VPP/P 1,4)
Constantes hémodynamiques
Température
Inspection
Auscultation
Palpation (Cave : orifices herniaires)
Toucher rectal
Valeurs prédictives positives de l’examen clinique
> 70 % pour l’appendicite, la colique néphrétique,
la pancréatite et la hernie étranglée (90%).
VPP médiocres pour les coliques hépatiques, les
ulcères, les occlusions.
Après examens complémentaires, VPP >80%.
Sigmoïdite nécéssité examens complémtaires
(50% de VPP)
[Bouillot et Bressler, congrès AFC, 2004]
Sang (FSC, électrolytes, créatinémie, tests
hépato-pancréatiques, CRP, coagulation,
lactates)
Urines (Leucocytes, nitrites, érythrocytes)
ECG (cave : STEMI inf.)
Ultrason abdominal
• Pathologie urinaire ou biliaire
Radiographie conventionnelle
Scanner
Radiographie conventionnelle
• Abdo : corps étrangers ou test
gastrographine
• Thorax : DD ou pneumopéritoine
CT low dose (même irradiation et plus
d’informations)
Sur 150 patients, récoltés prospectivement,
avec une suspicion clinique de diverticulite,
seuls 64 (43%) seront confirmé par scanner.
[Rao et al. AJR, 1998]
Sur 120 patients suspectés cliniquement de
présenter une diverticulite aigue, seulement
67 (56%) auront une confirmation par scanner.
[Werner et al. Eur Radiol, 2003]
Sensibilité 98 %
Spécificité 99 %
Diagnostique
Scorer la séverité
[Ambrosetti P et al. Dis Colon Rectum 2000]
Douleurs pelviennes chez patiente en âge de
procréer : enceinte dans 13 % [Ann Emerg Med,1994]
• Interrogatoire et contexte non fiable => Béta HCG
FSC normale : 10 à 60 % des appendicites chez
l’adulte [Br J Clin Pract,1987]
CRP dans le diagnostic d’appendicite [Scand J Clin Lab invest,1997]
• Sensibilité : 62 % (+NFS : 88%)
• Spécificité : 66 % (+NFS 90%)
Leucocyturie dans 20-30 % des appendicites
Hématurie dans 30 % des ruptures d’anévrysme
abdominal
Délai de réalisation de l’imagerie
Immédiat Rapide (<6h) Différé
Ischémie mésentérique Cholécystite Pancréatite aigue
Anévrysme aorte Appendicite
Occlusion avec signe Colite
d’ischémie Diverticulite
Perforation Occlusion sans
Péritonite signe d’ischémie
Homme, 25 ans
Douleurs FID depuis 48H, afébrile
Défense localisée au McBurney
Leuco 11, CRP 10
Pathologie fréquente (7-10%)
Tableauclassique versus présentation
atypique (VPP 70% après US 74%)
Appendicectomie
Traitement conservateur (63% d’éviction de chirurgie
à 1 an, ATB IV 1 semaine) [Hanson, BJS 2009]
Femme, 25 ans
Douleurs FID depuis 48H, subfébrile
Défense localisée au Mc Burney
Leuco 12, CRP 110
Symptômes gynécologiques +
CAVE : DD = GEU!!!!
MST
Antibiothérapie adaptée (Zithromax et
Vibramycine)
Homme, 18 ans
Douleurs FID depuis 48H, afébrile
Défense localisée au McBurney
Leuco 13, CRP 80
Maladie inflammatoire chronique de
l’intestin (diagnostic anatomopathologique)
Pathologie infectieuse (Campylobacter, Yersinia
enterocolitica, Y. pseudotuberculosis)
Traitement médical > chirurgical
Homme, 43 ans
Choc (hypotension, tachycardie)
Douleurs abdominales vives, ventre de
bois
Patient
sous AINS pour des
lombosciatalgies
Bulbaire +
Si gastrique : cave néoplasie
SNG, ATBttt, IPP
Lavage et raphie d’ulcère par laparoscopie
Antrectomie rare mais parfois nécessaire
Homme, 65 ans
Tabac ++, HTA
Douleurs abdominales vives
Pasde péritonisme, masse pulsatile
palpable.
Urgence vitale
Si rupture contenue : ttt endovasculaire
Si rupture intrapérionéale : laparotomie
Mortalité importante
Femme, 40 ans
Douleurs HCD
Murphy +
Leuco14, CRP 75, test hépato-
pancréatique dans la norme.
Une expression de la lithiase vésiculaire
• Asymptomatique
• Colique biliaire
• Cholécystite aigue ou chronique
• Migration biliaire
• Pancréatite
• Cholangite
• Iléus biliaire
4F (Female, Forty, Fatty, Fertility)
US est l’examen de référence
Cholécystectomie versus ATBttt et opération
différée
Homme, 56 ans
Douleursabdominales vives sans réponse
aux opiacés
FRCV
AOMI bilat.
Pas de péritonisme
Urgence vitale
Revascularisation +/- résection intestinale
Approcheendovasculaire et
laparoscopique combinée
Diagnostic retardé => mortalité importante
Homme, 35 ans
Douleurs abdominales crampiformes
d’apparition brutale
Pas de syndrome inflammatoire
Détente +, défense -
Enfant
: ttt conservateur (lavement,
colonoscopie insufflation)
Adulte : chirurgie
Etiologie sous-jacente : néoplasie!
(adénocarcinome, lymphome, métastase, lipome)
Homme, 63 ans
Douleurs abdominales avec arrêt du
transit, distension abdominale
Abdomen distendu, hypertympanisme,
défense –
Leuco 13, CRP 12
Exsufflation
par colonoscopie en urgence
(ou lavement gastrografine)
Sigmoidectomie
Volvulus du caecum moins fréquent
Femme, 56 ans
Douleursabdominales, arrêt du transit,
perte pondérale récente
Abdomen distendu, défense -, TR -
Rectum (1/3) > colon G > colon D
Opération en urgence
Colectomie (+/- anastomose) versus
colo/iléostomie d’amont
+/- Stent endoscopique
Femme, 33 ans
ATCD de Bypass gastrique
Douleurs abdominales vives
Défense -, détente +
Leuco 9, CRP 1
5-10%
Si diagnostic retardé => nécrose grêle
Examen clinique difficile : obésité
Laparoscopie exploratrice : réduction et
fermeture fenêtres (Laparotomie +)
Femme, 57 ans
Douleurs
abdominales FIG en
augmentation progressive
Défense localisée FIG, détente +
Leuco 13, CRP 145
CT scanner nécessaire
Hinchey I
Ttt conservateur pas ATB
Sigmoidectomie élective en fonction du
nombre de récidive, de l’âge et des
comorbidités du patient
Femme, 57 ans
Douleurs
abdominales FIG en
augmentation progressive
Défense localisée FIG, détente +
Leuco 13, CRP 145
CT scanner
Hinchey II (15-20% des diverticulites)
ATB
+/-
Drainage sous scanner vs drainage
laparoscopique
Sigmoidectomie élective après
refroidissement
Femme, 57 ans
Douleurs
abdominales FIG en
augmentation progressive
Péritonisme diffus
Leuco 13, CRP 145
CT scanner: Hinchey III et IV
Opération en urgence
Sigmoidectomie avec colostomie terminale
selon Hartmann
Rétablissement de continuité en différé
Femme, 80 ans
Arrêt
du transit depuis 4J, distension
abdominal et vomissement
Voussure inguinale gauche
Leuco 8, CRP 57
Palpation de creux herniaires devant toute
occlusion
Scanner souvent pas nécessaire
Curede hernie et laparoscopie
exploratrice (+/- laparotomie)
Femme, 29 ans
S/P APP par laparotomie sous ombilicale
pour une péritonite en 2015
Douleurs
abdominales, arrêt du transit,
vomissement
Leuco 9, CRP 2, lactates 1
Mécanique VS paralytique
Critères d’urgence :
• Scanner : liquide libre, défaut de réhaussement
pariétal, infiltration mésentère
• Biologie : sd inflammatoire, lactates
• Clinique : défense, pas d’amélioration par SNG
Test gastrographine
Laparoscopie possible mais conversion
fréquente
Clinique
permet le plus souvent un
diagnostic correct
La radiologie est une aide décisionnel pour
la prise en charge mais ne doit pas
retarder la prise en charge
80% des douleurs abdominales ne sont
pas chirurgicales
