MINISTERE DE L’EDUCATION REPUBLIQUE DU MALI

NATIONALE Un Peuple Un But Une Foi

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UNIVERSITE DE BAMAKO
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FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE
****************

ANNEE ACADEMIQUE 2005-2006

Thèse No
THEME

GROSSESSE EXTRA – UTERINE : ASPECTS

EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE, DIAGNOSTIQUE,
THERAPEUTIQUE ET PRONOSTIQUE AU CENTRE
DE SANTE DE REFERENCE DE LA COMMUNE V DU
DISTRIT DE BAMAKO A PROPOS DE 128 CAS

Thèse présentée et soutenue publiquement, le…………/………../ 2006

Devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odontostomatologie par :
Monsieur Yaya DEMBELE
Pour l’obtention du grade de docteur en Médecine
(Diplôme d’Etat)

JURY

Président : Professeur Mamadou TRAORE

Membres : Docteur Issa DIARRA

: Docteur Adama DIAWARA
Directrice de thèse : Professeur SY Aïssata SOW

Les Grossesses Extra-Utérines 1

 DEDICACES
REMERCIEMENTS
Je dédie ce travail à ALLAH, le tout puissant ; le Miséricordieux ; le Maître des
destins, de m’avoir guidé et surtout assisté tout au long de mes études jusqu’à la
réalisation de ce document.
Qu’il guide d’avantage mes pas pour le reste de mon existence.
A mes mères : Haoua SOGOBA et Djata DEMBELE
Ce travail est le couronnement de vos souffrances et de vos patiences. Nous
avons bénéficié auprès de vous de toute la tendresse affectueuse qu’une mère
doit à ses enfants. Vos soutiens moral et maternel ne nous ont jamais fait défaut.
Puisse ALLAH, le tout puissant vous faites bénéficier du fruit de votre patience.
Amen
A mon père : Chacka DEMBELE
La sagesse de vos conseils, la confiance, et l’attention avec lesquelles vous
m’avez assisté me resterons inoubliables.
Jamais, je ne saurais vous rendre un hommage à la hauteur de vos efforts
consentis. Retrouvez ici toute ma gratitude.
A mon tonton : Danza DEMBELE
En ce moment solennel de ma vie, il me des mots pour exprimer ma
reconnaissance et mon attachement à vous. Votre gentillesse, votre disponibilité
et votre esprit de sacrifice nous ont beaucoup marqué.
Merci d’avoir fait de moi ce que je suis aujourd’hui qu’ALLAH le tout puissant
vous préserve longtemps à nos cotés. Amen !
A ma tante : Aissata CISSE
Votre affection, votre courage et vos bénédictions m’ont apporté réconfort et
consolation.
Une fois de plus les mots me manquent pour vous exprimer toute ma
reconnaissance, car vous avez été une mère pour moi. Que Dieu le tout puissant
vous accorde une longue vie. Amen !
A ma tante : Assitant DEMBELE
Ce travail est le résultat de vos bénédictions et prières. Vous avez toujours été à
coté de nous même aux moments les plus difficiles.
Que Dieu vous donne longue vie et surtout la bonne santé. Amen !
A mes tontons et oncles
IL m’est impossible de traduire ici tous les liens qui unissent un enfant à ses
parents.
Sans vos conseils, vos sacrifices, vos prières et vos encouragements, ce travail
n’aurait jamais pu être réalisé.
Recevez ainsi toute ma gratitude.
A mes tantes :
Vous avez été d’un apport inestimable dans l’élaboration de ce travail. Soyez
rassurer de ma sincère reconnaissance.
A mon frère : Yacouba DEMBELE
Vous avez été d’un soutien infaillible tout au long mes études. Que ce travail
soit un facteur de renforcement de nos liens et recevez ainsi toute ma gratitude.
A mes frères et sœurs :
Ce travail est le votre, il est le fruit des liens sacrés qui nous unissent. Trouvez
ici l’expression de mes sentiments fraternels.
A ma femme et à ma fille :
Rokia COULIBALY et Aissata DEMBELE
Ce travail est le vôtre. Il est le fruit des liens sacrets qui nous unissent. Merci
pour votre soutien moral et affectif.
A mon cousin : Mohamed .D. DEMBELE
Je souhaite que ce travail soit pour toi une source d’inspiration, de motivation et
d’encouragement. Je serai toujours à tes cotés.
A mes cousins et cousines :
Merci pour l’estime et le respect que chacun de vous à manifesté à mon égard.
A mes amis :
IB KEITA ; Robert ; Alou ; Ousmane SANOGO ; Bakarin ; Kaou ; Drissa
GUINDO ; Boubacar OUATTARA ; Kominba DEMBELE ; Mamadou
BARRY ; Hamidou DIALLO ; Hawa THIAM ; Gundo TRAORE.
Recevez ici l’expression de ma sincère sympathie.
A toute ma promotion :
Abdoulaye dit YAP ; Abraham ; Bouba KIRE ; COD ; Damas ; Issa DOGONI ;
Jean GABRIEL ; Julien YVES ; Joseph NORAMOU ; Nouhoum CAMARA ;
Kanda ; Malick ; Zou .B. tous les travailleurs de DIAWARA Center que ce
travail soit un facteur de renforcement de nos liens d’amitié.
A tout le corps professoral de la FMPOS.
A mes maîtres :
Dr TOGO Abdramane ; Dr SISSOKO Sara
Dr GUINDO Abdramane ; Dr TRAORE Soumana Oumar
Dr TRAORE Oumar M dit DIAH ; Dr KEÏTA Dou
Dr COULIBALY Amadou
Pour les enseignements de qualité que nous avons reçu de vous.
A mes aînés :
Dr DISSA Labassou ; Dr SANOGO Siaka ; Dr OUATTARA Aly
Dr DIAKITE Gaoussou ; Dr Souleymane SIDIBE et les CES qui ont passé dans
le service
Merci pour votre disponibilité et vos conseils précieux.
A mes collègues internes :
Nagnan GOITA ; Siriba KOITA ; Kadidiatou CISSE ; Naman KEITA ; Seba
KONATE ; Ibrahim COULIBALY ; Nouhoum COULIBALY et tous les autres.
Pour votre collaboration et votre esprit d’équipe.
A mes cadets :
Nouhoum DIAKITE ; Mounè KONE ; Garba SAMASSEKOU ; Lamine
DIARRA ; et tous les autres.
Pour votre disponibilité et votre respect.
A tout le personnel du centre de santé de référence de la commune V du district
de Bamako.
Remerciements aux membres de jury

A notre maître et président du jury

Pr. Mamadou TRAORE

¾ Professeur agrégé de gynécologie et d’obstétrique.
¾ Secrétaire général adjoint de la Société Africaine de
gynécologie et d’obstétrique (S.A.G.O).
¾ Membre du réseau malien de la lutte contre la mortalité
maternelle.
¾ Médecin chef du centre de santé de référence de la commune
V du district de Bamako.
¾ Chef de service de gynécologie et d’obstétrique du centre de
santé de référence de la commune V du district de Bamako

Cher maître vous nous faites un grand honneur en acceptant de

présider ce jury de thèse malgré vos multiples occupations.
Nous apprécions en vous l’homme de science modeste et calme.
Votre expérience et qualité exceptionnelle de votre enseignement font
que nous sommes fiers d’être parmi vos élèves.
Aussi nous avons été émerveillés par vos éminentes qualités humaines
de courtoisie et de sympathie.
Cher maître, vous êtes et resterez un modèle à suivre.
Soyez rassurer de notre profonde gratitude.
A notre maître et juge
Dr Issa DIARRA
Spécialiste en gynécologie et d’obstétrique.
Maître assistant à la FMPOS.
Médecin colonel de l’armée nationale du Mali.
Directeur des services de santé de l’armée.
C’est un grand honneur pour nous de vous avoir comme membre de
jury.
Votre simplicité, votre disponibilité en plus de vos compétences vous
ont valu une très grande renommée hors de nos frontières notamment
au Rwanda.
Nous avons le sérieux que vous attachez à notre formation et les
efforts que vous déployez dans ce sens.
Permettez nous cher maître de vous adresser nos sincères
remerciements.

A notre maître et juge

Dr Adama DIAWARA

Spécialiste en santé publique.

Assistant chef de clinique à la FMPOS.
Chef de division Assurance qualité et économie du médicament à
la direction de la pharmacie et du médicament (DPM).
La Spontanéité avec la quelle vous avez accepter de siéger dans ce
jury nous est allée droit au cœur.
Votre courage, votre grande amitié pour vos collaborateurs et vos
étudiants, vos qualités d’homme de science et votre enthousiasme à
transmettre votre savoir ont forcé l’admiration de tous.
Cher maître soyez rassuré de notre profonde gratitude.
A notre maître et directrice de thèse

Pr. SY Aïssata SOW

Professeur titulaire de gynécologie et d’obstétrique.

Chef de service de gynécologie et d’obstétrique du centre de santé
de référence de la commune II du district de Bamako.
Chargée de cours de gynécologie et d’obstétrique à la FMPOS.

En acceptant de diriger ce travail, vous nous avez signifié par la même

occasion votre confiance.
Femme de science réputée et admirée par tous, nous avons été très
impressionné par votre simplicité, votre grande disponibilité, et votre
amour du travail bien fait.
Nous avons été également comblés par les enseignements de qualité
dont nous avons bénéficié à vos cotés, vos qualités intellectuelles et
vos connaissances larges et toujours d’actualité font de vous un
modèle de maître souhaité par tout élève.
Cher maître, veuillez accepter nos sincères remerciements.
SOMMAIRE

I-INTRODUCTION ET OBJECTIFS

II-GENERALITES

III-METHODOLOGIE

IV-NOTRE ETUDE :
- RESULTATS
- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

V-BIBLIOGRAPHIE

VI-ANNEXES
- QUESTIONNAIRES
- SERMENT D’HIPPOCRATE
ABREVIATION

GEU : Grossesse extra-utérine

IST : Infections sexuellement transmissibles

MST : Maladies sexuellement transmissibles

IVG : Interruption volontaire de grossesse

GIU : Grossesse intra-utérine

DIU : Dispositif intra-utérin

ADN : Acide désoxyribonucléique

FIV : Fécondation in vitro

AMP : Assistance médicale à la procréation

HIFT : Transfert immédiat des gamètes dans les trompes

CSRéf CV : Centre santé de référence de la commune V

OMS : Organisation mondiale de la santé

HMG : Hormone mammo-gonadotrophine

HCG : Hormone chorio-gonadotrophine

Coll : Collaborateur

TC : Test à chlamydia

FIVETE : Fécondation in vitro et transfert d’embryon

VIH : Virus de l’immunodéficience humaine.

INTRODUCTION
OBJECTIFS
Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

I .INTRODUCTION :

1-1 DEFINITION :
Le terme de Grossesse Extra-utérine s’applique aux grossesses qui s’implantent
et se développent en dehors de la cavité utérine [42].
Près de 95% des Grossesses Extra-utérines sont localisées dans la trompe et
principalement dans l’ampoule tubaire. Parmi les autres localisations ectopiques
figurent les grossesses abdominales, ovariennes et exceptionnellement
cervicales.
Cette Pathologie reste potentiellement létale. Aux USA (Etats-Unis), elle est
responsable de 9% de morts maternelles (36) et grève la fertilité ultérieure des
patientes. Au MALI : au centre de santé de référence de la commune V du
district de Bamako, la GEU était responsable de 2,3% de décès maternels de
1994 à 1999 [14], en 2000 au même centre la GEU était la quatrième (4eme)
cause de mortalité maternelle [99], de 1996 à 1997 à l’hôpital Gabriel Touré le
taux de mortalité de la GEU était de 1,92% [29].

La grossesse Extra-utérine occupe le deuxième rang des urgences

gynécologiques et obstétricales après la césarienne au Mali [2 ; 89]. Elle est en
croissance régulière au Mali et dans les pays en voie de développement [2.4].
Cette croissance est liée à l’augmentation des IST et MST.

D’autres facteurs de risques sont évoqués notamment les interruptions

volontaires de grossesses (IVG) clandestines compliquées d’infection génitale,
le tabagisme au moment de la conception, la chirurgie tubaire (plastie tubaire),
les antécédents de chirurgie abdominale compliquée d’adhérence pelvienne, le
fibromyome de la corne utérine, les malformations tubaires (diverticules), les
infestations parasitaires (Schistosoma haematobium), les DUI (dispositifs

Les Grossesses Extra-Utérines 1

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

intra-utérins), les échecs de stérilisation tubaires, et l’utilisation de micropilules [

41]. Son diagnostic est souvent tardif en raison des formes trompeuses et ceci
surtout dans les pays en voie de développement malgré les avancées des
nouvelles techniques de Biologie de radiologie et l’échographie. Cela pose un
certain nombre de problème à savoir :

- L’importante morbidité due à la découverte tardive de la G.E.U

essentiellement en phase de rupture avec hémorragie dont la conséquence
est la perte de la trompe par salpingectomie et parfois le décès maternel par
hémorragie.
- L’avenir obstétrical de la femme qui reste (2) tributaire de l’état du pelvis
et de la trompe controlatérale.
- La fertilité ultérieure de la patiente est gravement compromise surtout si
elle avait été opérée pour G.E.U avec salpingectomie ou si elle était
porteuse d’une trompe unique pour une raison ou une autre dans un
contexte social où la stérilité même secondaire constitue un véritable
drame.
Cette pathologie a enfin la particularité de faire appel à un arsenal thérapeutique
de plus en plus large allant de l’abstention au traitement chirurgical radical en
passant par le traitement médical.

Peu de travaux au Mali et plus précisément au centre de santé de référence de la

commune V du district de Bamako ont porté sur une étude transversale
descriptive avec recrutement prospectif des grossesses extra-utérines, c’est pour
combler cette lacune que nous avons entrepris le présent travail avec comme
objectifs :

Les Grossesses Extra-Utérines 2

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

1-2 OBJECTIFS

1-2-1 Objectif général :

¾ Étudier les aspects épidémiologique, clinique, diagnostique,

thérapeutique, et pronostique de la Grossesse Extra Utérine dans le service de
Gynéco-obstétrique du Centre de Santé de référence de la Commune V du
District de Bamako (quartier Mali)

1_2-2 Objectifs spécifiques :

¾ Déterminer la fréquence de la Grossesse Extra Utérine dans le service.

¾ Rapporter les formes cliniques de la GEU dans le service.
¾ Préciser les méthodes diagnostiques de la GEU dans le service.
¾ Déterminer les principales complications de la Grossesse Extra Utérine dans
le service.

¾ Rapporter les moyens et les méthodes de traitement de la Grossesse Extra

Utérine dans le service.

¾ Déterminer la morbidité et la mortalité maternelle liée à la Grossesse Extra-

utérine dans le service.

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Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

II. GENERALITES :

A. Historique :

La Grossesse Extra-utérine, il y a un siècle, était considérée comme une

fatalité. C’est Lawson TAIT [10], en 1888 qui a été le premier auteur d’un
nouveau concept : une intervention chirurgicale pouvait sauver la patiente.
Cette technique consistait en une salpingectomie. Depuis, le traitement de la
Grossesse Extra-utérine a évolué à travers le temps.
En 1953, Stromne [10 ; 21] montrait que le traitement conservateur de la
Grossesse Extra-utérine était possible par laparotomie.
Jusqu’en 1977, la laparotomie était la conclusion inévitable du diagnostic de
la Grossesse Extra Utérine.
Le traitement conservateur cœlioscopique de la Grossesse Extra Utérine a été
proposé pour la première fois en 1977 par MANHES et BRUHAT [56].
Depuis d’autres techniques, non plus chirurgicales, mais médicales sont
apparues.
Aujourd’hui dans les pays développés le Traitement médical est utilisé. La
première tentative a été rapportée en 1982 par TANAKA [83] au Japon par le
Methotrexate. Depuis, d’autres substances sont utilisées notamment la RU
486 et les prostaglandines dont les premiers essais ont été réalisées en
cœlioscopie par injection intra – tubaire de prostaglandine F2 alpha.
En France Fernandez le pratique sous échographie [41].
L’abstinence thérapeutique est évoquée par certains auteurs DARGENT [20]

Les Grossesses Extra-Utérines 4

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

B. Définition :

C’est la grossesse qui s’implante et se développe en dehors de la cavité

utérine.

C. Fréquence :

Affection assez fréquente, une grossesse extra utérine sur 300 grossesses
intra utérine au Mali CISSE H [14].
Ces vingt dernières années, on assiste à un dédoublement de son incidence.
Selon les rapports d’activités du service de Gynéco-obstétrique du CHU de
Cocody, le traitement de la GEU représente 45% des interventions
chirurgicales en urgence.
SEFFERT à Lyon observe une fréquence de 1 GEU pour 200 GIU.
Au Mali :
- l’étude de CISSE H [ 14 ] trouve une fréquence de 2,65% soit 1 GEU pour
38 accouchements au centre de santé de référence de la commune V du
district de Bamako de 1994 à 1999 ;
- l’étude de TRAORE M [ 89 ] trouve une fréquence de 1,71% en 1985 à
l’hôpital national du point G ;
- l’étude de SOUMARE M [ 29 ] trouve une fréquence de 2,87% soit 1
GEU pour 35 accouchements de 1996 à 1997 au CHU Gabriel TOURE.

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 Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

D. Rappel de la physiologie, de la fécondation et de la nidation de l’œuf

1. La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans

l’ovule mûr, puis la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux
gamètes qui donne un œuf diploïde et déclenche le développement FERRANDS
MADE LENAT P. [31]

- La pénétration du spermatozoïde dans les voies génitales féminines

Au moment de l’orgasme, le sperme est projeté dans le cul de sac postérieur du
vagin et sur le col de l’utérus.
Les spermatozoïdes, dont la mobilité est accrue par l’acidité du milieu vaginal,
fuient vers le col, où ils rencontrent un milieu alcalin. Un petit nombre
seulement traverse le mucus cervical, qui possède au moment de l’ovulation sa
perméabilité maximale (que caractérise la glaire filante et translucide), puis
remontent les voies génitales pour atteindre en quelques heures la portion
externe des trompes. En traversant la partie proximale de la trompe les
spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant ou capacitation qui les rend
apte à pénétrer dans l’ovule.

- L’ovule : l’ovule pondu est recueilli par la trompe utérine ; les franges du
pavillon tubaire entrent en turgescence, soit qu’elles viennent aspirer l’ovule à la
surface de l’ovaire, soit que la principale d’entre elles, la frange de Richard, lui
serve de vecteur ; Leur rôle est primordial dans ce premier stade de la migration.
On comprend la gravité des stérilités dues à leur destruction.

Lieu de la fécondation :
On admet que la fécondation se fait, en général dans le tiers externe de la
trompe, mais elle peut avoir lieu à la surface même de l’ovaire.

Les Grossesses Extra-Utérines 6

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

- Moment de la fécondation : dans l’espèce humaine, le moment de la

fécondation est mal connu. Il suit probablement de peu l’ovulation.
- Mécanisme : il comprend trois étapes

Première étape : La pénétration du spermatozoïde dans l’ovule :

Les spermatozoïdes arrivés dans la trompe entourent l’ovule. Celui – ci est
doublé d’une coque de cellules granuleuses qui, dans l’espèce humaine, doit
disparaître pour permettre la pénétration des spermatozoïdes. Cette résorption
serait due à des fibrinolysines, mucoprotéïnes élaborées par la muqueuse tubaire.
Le spermatozoïde s’accole alors à la zone pellucide, accolement assuré par une
liaison physico–chimique entre une fertilisine contenue dans la zone pellucide et
certains ferments de la tête du spermatozoïde.

Pour traverser ensuite la membrane vitelline, le spermatozoïde, par un

phénomène de lyse au cours duquel disparaît l’acrosome, creuse un tunnel et
pénètre dans l’espace péri-vitellin, puis dans le cytoplasme. Les autres sont
résorbés. Le flagelle du spermatozoïde disparaît, la tête et les centrosomes se
gonflent et se transforment en un corpuscule allongé, le pronucléus mâle, qui se
place au centre du cytoplasme.

Deuxième étape : l’activation de l’ovocyte

La pénétration du spermatozoïde active l’ovocyte et la maturation nucléaire
repart. Il se forme un ovule et le deuxième globule polaire est expulsé. Le noyau
de l’ovule grossit et devient le pronucléus femelle, qui vient s’accoler au
pronucléus mâle.

Troisième étape : Fusion des gamètes

La synthèse d’A.D.N préparatoire de la deuxième division segmentaire
s’effectue.

Les Grossesses Extra-Utérines 7

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Entre les deux pronucléi se constituent un fuseau achromatique. La chromatine

de chacun des noyaux se condense en N-chromosomes qui se réunissent pour
former une même plaque équatoriale. Celle ci est donc formée de 2N
chromosomes (soit 2 fois 23 chez l’homme), nombre spécifique de l’espèce
humaine.

La constitution chromosomique mâle xy est définitive; elle restera la même pour

toutes les cellules de l’organisme. L’étude du caryotype d’un individu permettra
de déterminer son sexe génétique. Dans les cellules de la femme se trouve un
petit corpuscule foncé, le corpuscule de BARR situé presque au contact de la
membrane nucléaire, il détermine le sexe chromatinien.

Cette formation de la première cellule diploïde, en puissance de créer l’individu

parfait ou zygote, est tout de suite suivie de la mitose. Une anomalie en ce
moment de la répartition chromosomique peut être à l’origine de malformations
ovulaires souvent suivie d’avortement. Chaque anse chromatique se scinde en
deux et se distribue également aux deux extrémités du fuseau chromatique : une
cloison apparaît dans le cytoplasme. C’est donc une mitose équationnelle banale
qui aboutit à la formation des deux premiers blastomères de l’œuf. Ce stade est
atteint de 20 à 30 heures après la pénétration spermatique.

Modification volontaire de la fécondation :

La fécondation in – vitro [FIV] consiste à réaliser la fusion des gamètes hors de
l’organisme. Elle est utilisée pour remédier à certaines stérilités tubaires ou liées
à des déficiences spermatiques. Une stimulation ovarienne permet de recueillir
un certain nombre d’ovocytes et plusieurs embryons sont souvent obtenus
simultanément. Le transfert dans l’utérus maternel peut être effectué 1 à 3 jours
plus tard. Il doit être restreint pour limiter le risque de grossesse multiple.

Les Grossesses Extra-Utérines 8

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

D’autres techniques d’assistances médicales à la procréation (A.M.P) sont

utilisées dont le transfert immédiat des gamètes dans les trompes (G.I.F.T).

2. Segmentation :

Les phénomènes de la segmentation suivent immédiatement ceux de la

fécondation pendant la migration de l’œuf dans la trompe vers l’utérus. L’œuf se
divise en deux cellules égales, puis en quatre et huit blastomères.
A partir de ce stade atteint le 4e jour, la division devient inégale. On observe de
petites cellules claires, les micromères, et de grosses cellules sombres, les
macromères.

Les micromères se multiplient plus rapidement que les macromères et les

enveloppes d’une couche périphérique ou trophoblaste qui formera les annexes
de l’œuf. Les macromères constituent l’embryon proprement dit.
A ce stade, les cellules de l’œuf sont rassemblées en un amas sphérique, la
morula.

A la périphérie persiste encore la zone pellucide, légèrement amincie. La

croissance du trophoblaste est rapide ; une fente apparaît entre ces cellules et
celles de l’embryon constituant la cavité du blastocyte. Cette cavité centrale se
remplit de liquide, les macromères forment un amas de cellules, le bouton
embryonnaire, et se localisent à un pôle de l’œuf. A ce stade l’œuf arrive dans
l’utérus.

3. Migration
Pour arriver dans l’utérus, l’ovule fécondé chemine dans la lumière de la
trompe, c’est la migration. La progression est assurée surtout par les
mouvements péristaltiques de la trompe, qui atteignent leur amplitude maximale

Les Grossesses Extra-Utérines 9

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

après l’ovulation ; accessoirement par les mouvements vibratiles de l’épithélium

tubaire et par le courant liquidien de la sérosité péritonéale vers la cavité utérine.
Les hormones ovariennes jouent un rôle dans la migration en réglant la
contractilité musculaire de la trompe.
- Les oestrogènes amplifient la contractilité tubaire et provoquent son
hypertonie.
- La progestérone diminue le tonus et laisse persister quelques ondes
péristaltiques qui permettent la progression lente de l’œuf vers la cavité utérine.

On a avancé que, pendant la migration, la nutrition de l’œuf est assurée par

l’imbibition des secrétions tubaires. La durée de la migration polaire semble être
de 3 à 4 jours. La partie externe de la trompe est parcourue plus rapidement que
la partie interne. L’œuf arrive alors libre dans la cavité utérine.

4. Implantation ou Nidation :
L’Implantation (ou nidation) est la fixation de l’œuf dans la cavité utérine. Le
blastocyte pénètre au sein de la muqueuse utérine progestative. Différents
phénomènes sont nécessaires :
- Phénomènes histologiques
L’implantation implique d’abord une préparation hormonale de l’endomètre par
l’œstradiol et la progestérone.
- Préimplantation :
La muqueuse utérine subit les transformations suivantes :
- Au cours de la deuxième phase du cycle menstruel, phase lutéale ou, mieux,
état folliculo–lutéinique, des phénomènes de secrétions apparaissent dans
l’épithélium glandulaire suivi de modification caractéristique du stroma.

Les culs de sacs glandulaires s’allongent et deviennent flexueux. Les tubes

contiennent un mucus abondant. Les cellules de l’épithélium deviennent plus

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Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

volumineuses, les cils vibratiles disparaissent. Les limites cellulaires ne sont

plus visibles. Le noyau est refoulé vers le pôle apical, c’est à dire vers la cavité
utérine.

Des enclaves, contenant du glycogène, apparaissent dans la zone basale. Le

stroma est œdémateux contient de nombreux leucocytes. La vascularisation est
riche, des artérioles spiralées commencent à se différencier.
- Au vingt et deuxième jour du cycle menstruel, la muqueuse est au stade pré
gravidique. La lumière des tubes est déformée par des saillies conjonctives et
prend un contour caractéristique en dents de scie. Dans l’épithélium, le noyau
est devenu basal, les enclaves de glycogène se retrouvent au pôle apical comme
au pôle basal.

Le stroma est très œdémateux, les artérioles spiralées prennent toute leur netteté.
Il semble indispensable que l’endomètre ait subi cette transformation sécrétoire
pour que l’implantation soit possible.

A son arrivé dans l’utérus, l’œuf reste libre dans la cavité utérine pendant au
moins trois jours. Cette période de pré–implantation est critique pour le
blastocyte qui continue à se développer, augmente considérablement de volume
et doit se nourrir non pas des réserves vitellines minimes dans l’espèce humaine,
mais des secrétions de la muqueuse utérine. Celles-ci dépendent, on le verra, de
l’incrétion de progestérone.
En absence de corps jaune, l’œuf meurt avant même de s’implanter.

Les Grossesses Extra-Utérines 11

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

L’implantation

L’œuf, au stade de blastocyte, se fixe par son pôle embryonnaire à la surface de

la muqueuse utérine et pénètre dans l’épaisseur du chorion entre les tubes
glandulaires. Il se recouvre d’un coagulum qui le sépare de la cavité utérine.
Cette action s’explique par le rôle actif du trophoblaste doué de mouvements
amiboïdes et d’un intense pouvoir protéolytique et phagocytaire. La muqueuse
environnante réagit par une forte congestion. Le mode d’action du trophoblaste
est le même que dans la placentation étudiée plus loin.
Les deux phénomènes se constituent l’un et l’autre. Identiques dans leur
essence, on ne les sépare ici que pour la commodité didactique. Mais le tropisme
du trophoblaste pour l’oxygène du sang est à la base des deux actions.

Dès lors, entourés de débits cellulaires et baignant dans une sérosité

hémorragique, l’œuf se développe rapidement et établit ses connexions avec la
circulation maternelle.

L’implantation a lieu normalement sur le fond utérin ou à son voisinage ;

Accidentellement l’œuf peut s’implanter sur un autre point de l’utérus, au
voisinage de l’isthme par exemple, origine possible du placenta praevia. Il peut
même s’implanter en dehors de l’utérus, sur une trompe, un ovaire, le péritoine,
lorsque la migration ne s’est pas faite ou s’est arrêtée trop tôt, origine des
diverses variétés topographiques de grossesses ectopiques.

L’évolution de l’implantation : Dès que l’œuf est logé dans la muqueuse utérine,
celle-ci est le siège d’importantes modifications cytologiques. La menstruation
ne se faisant pas, l’endomètre se transforme et prend désormais, le nom de
caduque, car il est destiné à tomber partiellement lors de l’expulsion du placenta.

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Les caractères morphologiques de la caduque sont les suivants :

- Le stroma est oedémateux ;
- La substance fondamentale du chorion se ramollit ;
- surtout les cellules déciduales apparaissent : grandes cellules de 30 à 100
microns, claires, polyédriques, à protoplasme aréolaire. Leur noyau est central,
régulier, avec un nucléole et des amas de chromatine. Leur taille permet de
distinguer, à la superficie de petites cellules à activité mitotique intenses ; en
profondeur, de grandes cellules, parfois multinuclées, contenant des enclaves de
glycogènes et de la graisse.
Les cellules déciduales ont une origine mésenchymateuse : elles naissent par
transformation des éléments conjonctifs jeunes du chorion de la muqueuse
utérine qui se multiplient jusqu’à se juxtaposer pour devenir épithelioïde.

Cette métaplasie n’est pas nécessaire à la nidation, elle ne survient qu’après elle.
Elle débute par la zone d’implantation et, dans l’espèce humaine, s’étend à tout
l’endomètre. La décidualisation se fait surtout dans la zone superficielle de la
muqueuse où les glandes finissent par disparaître, envahie par la prolifération
cellulaire : c’est la couche compacte. En revanche, la partie profonde des
glandes persiste et reste active, constituant la couche spongieuse de la caduque
où se fera le clivage lors de la délivrance.

La transformation déciduale de la muqueuse utérine existe même dans la

grossesse ectopique. Sa signification est encore mal connue.
D’autres phénomènes : outre leur action sur la structure de l’endomètre,
l’œstradiol et la progestérone sont responsables de la secrétions par celui-ci de
différentes protéines qui agissent sur les mécanismes enzymatiques et
immunitaires. De plus l’embryon lui-même intervient sur le fonctionnement du
corps jaune.

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E Rappel Physiopathologique de la Grossesse Extra Utérine

1. Anatomie et physiologie pathologique

a. Introduction

Toute grossesse dans laquelle le produit de la conception s’implante en dehors la

cavité utérine est dite ectopique ou extra utérine [42]
Le lieu d’implantation ectopique est en règle générale la muqueuse de la trompe.
La majorité des grossesses extra utérines sont donc des grossesses tubaires.
Cependant, d’autres nidations aberrantes peuvent survenir telles qu’ovarienne,
abdominale, cervicale, intra-ligamentaire, cornuale et dans une corne utérine
rudimentaire.
Il faut mentionner également d’autres variantes de nidation ectopique telles que
les grossesses extra et intra-utérines simultanées, la grossesse ectopique multiple
(grossesse extra-utérine) tubaire bilatérale ou unilatérale.
On a même décrit des grossesses extra-utérines survenues après hystérectomie
sub-totale ou totale avec nidation dans la trompe restante ou dans le col restant
[97].

b. Localisation des implantations ectopiques :

• Les implantations tubaires : La localisation tubaire est de loin la plus

fréquente (95%). L’implantation peut se faire sur n’importe quel segment
de la trompe. [42]
• Les grossesses interstitielles : Leur fréquence est de 1-2% JANECEKP et
COLL [42]. On distingue trois types topographiques de grossesses
interstitielles :

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Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

- Les grossesses tubo-utérines (tiers internes), siégeant sur le premier

tiers proximal de la portion interstitielle, en dedans du ligament rond,
difficile à distinguer des grossesses angulaires dont l’existence
comme variante anatomique est fortement discutée. [42]
- Les grossesses intra-murales situées sur le tiers moyen, sous le
ligament rond. Comme les précédentes, elles peuvent évoluer vers
l’avortement endo-utérin avec expulsion du fœtus et de ses annexes
par les voies naturelles ou vers la rupture de la corne utérine. [42]
- Les grossesses interstitielles tubo-utérines : situées sur le tiers distal
en dehors du ligament rond. Elles évoluent rapidement vers la
rupture. Cette classification n’est valable que pour les grossesses
précoces. Plus tard, il n’est plus possible de localiser le siège électif
de la grossesse extra utérine sur le trajet de la portion interstitielle
[42].

• La grossesse isthmique : Dans cette variété relativement fréquente

(environ 25%), l’œuf s’implante dans la région para-utérine. L’isthme
étant la partie étroite et inextensible de l’oviducte et la grossesse extra
utérine localisée dans cette région évolue rapidement vers la rupture. [42]
• La grossesse ampulaire : c’est l’implantation la plus fréquente
représentant environ 55% des cas. [42]
• La grossesse fimbriale et infundibulaire : ces deux dernières
localisations sont souvent difficiles à distinguer l’une de l’autre. Au cours
de leur croissance, elles font saillie dans la cavité abdominale et forment
des adhérences avec les organes pelviens (ovaire, intestins, épiploon).
Dans ce cas, on parle plutôt de grossesse tubo-abdominale et tubo-
ovarienne.

Les Grossesses Extra-Utérines 15

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Localisation ovarienne :
(0,7 à 1,7%) Elle est caractérisée par l’intégrité tubaire homo et controlatérale
avec présence d’un sac ovulaire sur l’ovaire relié à l’utérus par le ligament
utéro-ovarien, ainsi que par la présence de tissu ovarien en contact direct avec le
sac ovulaire. [42]

On distingue :
- La grossesse ovarienne primaire où le tissu ovarien forme une coque
complète de l’œuf ; grossesse intra-folliculaire. Sa fréquence serait de 0,4 à
0,7%.
- La grossesse ovarienne combinée où le tissu ovarien ne forme pas de
coque complète autour de l’œuf. C’est la forme la plus fréquente.
L’évolution de la grossesse ovarienne peut se faire soit in situ, soit vers la greffe
abdominale secondaire, certains auteurs pensent que la forme intra-ligamentaire
de la grossesse extra-utérine pourrait être une variété de l’implantation
ovarienne.

L’implantation abdominale :
L’œuf se développe primitivement ou secondairement (après avortement tubo-
abdominal), par exemple dans la cavité péritonéale, en se fixant sur n’importe
quel organe. La grossesse abdominale primitive est exceptionnelle. L’évolution
peut se prolonger au delà du cinquième mois, mais des accidents hémorragiques
graves peuvent survenir. [42]

L’implantation cervicale :
C’est une localisation très rare, environ 1 cas / 15 000 grossesses PAALMAN
[63], ROTHE [77]. On doit la distinguer de l’avortement incomplet avec
rétention et transplantation secondaire du trophoblaste au niveau de l’endo-col,
et aussi des grossesses cervico-ishtmique, qui de part leur implantation basse et

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partiellement intra-utérine, peuvent évoluer jusqu’à terme. La grossesse

cervicale est caractérisée par le fait qu’elle se termine avant le troisième mois et
qu’à l’examen histologique, la cavité utérine présente les caractéristiques d’une
caduque ectopique sans aucun élément trophoblastique. Sa rareté pourrait
s’expliquer par la structure de la muqueuse endo-cervicale, constituée par un
épithélium cylindrique qui secrète continuellement du mucus à la moindre
irritation s’opposant ainsi à toute tentative de nidation…

L’implantation intra-ligamentaire :

Il s’agit d’une grossesse extra-péritoneale limitée médianement par l’utérus,

latéralement par le bassin osseux, distalement par les organes extra-péritonéaux
du petit bassin et du côté crânial par la trompe.
Les feuillets du ligament large sont écartés et la trompe, distendue s’enfonce
profondément dans le tissu conjonctif. Si la paroi musculaire amincie de
l’oviducte se rompt, l’œuf entier ou le fœtus seul peut être entouré directement
par les feuillets du ligament large. [45]

L’implantation dans une corne utérine rudimentaire :

C’est une localisation très rare dont l’incidence varierait de 1/5000 à 1/150 000
grossesses. Elle n’est pratiquement jamais diagnostiquée avant l’apparition des
complications. Embryologiquement, la corne utérine rudimentaire appartient au
groupe des malformations utérines majeures caractérisées par une agénésie
unilatérale due à un arrêt de développement des canaux de Müller.

Comme dans la plupart des cas, il n y a pas de communication avec la corne

normale, il est évident que les spermatozoïdes doivent monter par le tractus

Les Grossesses Extra-Utérines 17

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normal et faire une migration péritonéale, étant donné que dans 95% des cas le
cors jaune se trouve du même coté que la corne rudimentaire OLEARY J.L [61].
Dans certains cas, il s’agit probablement d’embryon d’une grossesse gémellaire,
l’un avec évolution normale dans la corne utérine et l’autre avec évolution dans
la corne rudimentaire.

Cette possibilité est mentionnée dans la littérature WAHLENT [93]. L’évolution

de cette localisation de grossesse extra utérine jusqu’à terme est rare : environ
1% OLEARY J.L [61]
L’image classique est la rupture pendant le deuxième trimestre avec tous les
signes d’une rupture de grossesse extra utérine.

L’implantation cornuale : il s’agit d’une nidation dans une corne d’un utérus
bicorne ou didelphe ou d’un utérus avec septum.

L’implantation multiple : l’incidence de Grossesse Extra Utérine combinée

à une grossesse tubaire est approximativement de 1/30 000 grossesses BERGER
M.J [4]
La possibilité de super fécondation dans ce cas a été évoquée.

2. Etiopathogénies des Grossesses Extra Utérine :

Dans environ 50% des cas, l’étiologie de la Grossesse Extra Utérine est
inconnue. Plusieurs facteurs peuvent intervenir, mais le retard dans le délai du
transport de l’œuf à travers l’oviducte est le facteur constant de l’implantation
extra-utérine. Mais plusieurs raisons ont été évoquées [42] :
- Le retard de la captation ovulaire : Il serait responsable dans environ
10% des cas, surtout lorsque la ponte ovulaire surviendrait sur l’ovaire

Les Grossesses Extra-Utérines 18

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controlatéral. Ainsi la nidation du blastocyte se ferait avant l’arrivée dans la

cavité utérine. Cette hypothèse serait confirmée par la présence d’un corps jaune
sur l’ovaire controlatéral dans environ 10-50% des cas [5] ; [36] ; [81]
- Les troubles de la migration ovulaire : ils sont responsables dans
environ 80% des cas et peuvent être dus à différentes causes qu’il faut essayer
de retrouver car elles conditionnent le pronostic ultérieur [42]
- Remaniement tubaire inflammatoire : la salpingite a comme
conséquence une destruction des cils vibratiles de l’épithélium tubaire [53].
Cette affection serait responsable dans environ 30-50% des cas de grossesses
extra-utérine [37]
- Endométriose : Selon certains auteurs, cette affection serait responsable
d’une grossesse extra-utérine dans 10-20% des cas. La localisation typique est la
partie interstitielle de la trompe [39]
- Statuts post opératoire : Les statuts après plastie tubaire sont considérés
comme facteurs importants. Le traumatisme post-opératoire vient s’ajouter aux
lésions pré-existantes [42]
- Tuberculose : Il s’agit d’une affection tubaire qui aboutit dans la majorité
des cas à la stérilité [42]
Elle avait connu un certain recul mais en ces dernières années avec l’avènement
de l’infection VIH, le nombre de cas de tuberculose a augmenté, par conséquent
on doit s’attendre à un regain de cas de tuberculose génitale.
- Troubles du péristaltisme : En particulier les spasmes, sont reconnus
comme facteurs étiologiques GRANT A [34]
- Malformations tubaires : diverticules et hypoplasie, ainsi qu’une
longueur exagérée de la trompe [42]
- Contraception : le rôle du stérilet dans la survenue d’une Grossesse extra-
utérine est peu vraisemblable. Il faut cependant penser systématiquement à
la grossesse extra-utérine lors de tout retard de règles chez une porteuse de
stérilet BREMOND A, [7]. Il admet que le risque de faire une GEU se situe

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Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

entre 20 et 40 pour 1.000 grossesses en cas de présence du dispositif intra-

utérin, contre 3 à 12 pour 1.000 dans la population en général. LEHFELD
[52] a montré que si le DIU= dispositif intra-utérin est de moindre
efficacité contre la GEU, il réduit cependant sa fréquence. Pour WEI [23] à
Formose, le stérilet n’a aucune incidence sur la survenue des GEU, ce qui
n’est pas retenu par d’autres auteurs. ASPAGNO [23] en France, pense que
le DIU joue probablement un rôle, trouvant 3,18% de GEU sur DIU contre
1,8% dans une population témoin non porteuse de DIU = (dispositif intra-
utérin ). La relation entre la survenue de GEU et l’utilisation de DIU est
complexe. Le DIU étant souvent associé aux maladies sexuellement
transmissibles et infections sexuellement transmissibles, certains auteurs
avaient conclu à une relation secondaire entre DIU et GEU RUBIN [78]

VILLE et COLL [91] concluent à une multiplicité des facteurs de risques, avec
en particulier un risque multiplié par 9 en cas de port de DIU. De plus le type de
Dispositif Intra-utérin semble avoir une importance capitale dans la survenue de
la grossesse extra-utérine :

Pour BURILE [11], il existe une différence selon que le Dispositif Intra-utérin
est de première génération (5%) ou de deuxième génération (2%). Mais les
études à ce sujet sont trop peu nombreuses pour conclure.

Quant au temps d’utilisation du Dispositif Intra-utérin, HALLATT [36]

remarque que sur 70 Grossesses extra-utérines sur Dispositif Intra-utérin, les 2/3
sont survenues sur des Dispositifs Intra-utérins en place depuis deux ans
maximum. Pour ORY [62], les femmes utilisant un Dispositif Intra-utérin depuis
25 mois ont trois fois plus de risque de faire une Grossesse extra-utérine que
celles qui l’utilisent depuis peu de temps.

Les Grossesses Extra-Utérines 20

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Pour COSTE [18] le Dispositif Intra-utérin prévient beaucoup plus efficacement

la Grossesse intra-utérine que la grossesse extra-utérine.
Pour FERRAND S et P MADELENAT [32] les Dispositifs Intra-utérins à forte
teneur en cuivre offriraient une protection contre la survenue de grossesse
ectopique.

Aussi ils trouvent qu’une femme qui devient enceinte alors qu’elle est porteuse
d’un stérilet a un risque élevé entre 0,8 et 10% de présenter une grossesse extra-
utérine. Pour eux, la comparaison des risques entre les différents types de stérilet
n’est pas toujours facile à établir en raison des variations possibles des
caractéristiques des utilisatrices. Cependant les taux pour les dispositifs inertes
et les dispositifs en cuivre sont voisins d’une grossesse extra-utérine pour 1 000
années femmes.

Il est pour l’instant impossible de savoir si cette différence est due au stérilet ou
aux caractéristiques particulières des femmes utilisant ce modèle de Dispositif
Intra-Utérin.
Ils trouvent que le risque absolu de Grossesse extra-utérine chez les utilisatrices
est stable quelle que soit la durée d’utilisation.

Il est impossible de tirer une conclusion concernant les rares cas de Grossesse
Extra-utérine survenues après contraception post coïtale par des oestrogènes. On
sait que les oestrogènes accélèrent les contractions péristaltiques de la trompe,
mais il ne semble pas que l’implantation ectopique soit favorisée. A noter que
SMYTHE [48] rapporte un cas de Grossesse Extra-utérine survenue après la
prise de diéthyl-stolbestérol administré comme pilule du lendemain.

Essayant de préciser les mécanismes présidant à la survenue des Grossesses

Extra-utérines sous micro-progestatifs purs, il faut souligner que leur utilisation

Les Grossesses Extra-Utérines 21

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

à petites doses ne prévient pas toujours l’ovulation, de plus il semble que la

progestérone diminue l’intensité des mouvement péristaltiques de la trompe
[18].Il ne semble y avoir aucune relation entre Grossesse Extra-utérine et
utilisation antérieure de contraceptif, creux [58] ; [32]. En conclusion il faut
toujours rester vigilant devant toute symptomatologie anormale en cas de prise
de contraception orale (l’ovule étant fréquent et souvent non avoué)

- les facteurs hormonaux : A la faute d’une ovulation et conception tardive

l’œuf n’aurait pas encore fait sa nidation et serait refoulé dans la trompe par le
flux menstruel survenu quelques jours plus tard, un pourcentage élevé de
Grossesse Extra-utérine a été observé après induction de l’ovulation, en
particulier de grossesses combinées simultanées (Grossesse Extra-utérine
bilatérales, Grossesse Extra-utérine avec Grossesse Intra-utérine grossesse
gémellaires…) BERBER MJ. [4]

Au niveau de l’utérus, le développement d’une grossesse ectopique va entraîner

deux types de modifications :
- Une hyperplasie et hypertrophie du muscle utérin ;
- Une réaction déciduale observable dans un tiers de cas environ, en
l’absence de villosités choriales.

F. Etude clinique :

Nous envisageons dans ce chapitre l’étude de la grossesse tubaire avant sa

complication, la grossesse tubaire compliquée, la grossesse ovarienne, la
grossesse abdominale.

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Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

1- La grossesse tubaire non compliquée:

La symptomatologie clinique de cette grossesse est très variée. Elle peut aller
des manifestations les plus bruyantes avec tous les signes au maximum, à la
latence totale qui est le cas des femmes présentant un tableau d’hémopéritoine
franc et qui pourtant prétendent n’avoir aucun retard des règles ni de douleurs
pelviennes. Entre ces deux tableaux extrêmes, plusieurs tableaux intermédiaires
peuvent être rencontrés.

L’interrogatoire : Il doit être minutieux et bien conduit. Cet interrogatoire doit

préciser les signes suivants :
La douleur,
L’aménorrhée,
Les métrorragies,
L’irrégularité menstruelle.
Accessoirement certaines femmes consultent pour douleurs épigastriques,
nausées, vomissements, troubles du transit, à type de diarrhée, ténesmes,
éblouissements, vertiges, lipothymies.
On terminera l’interrogatoire en précisant les antécédents pathologiques
généraux et plus spécialement gynécologiques (notion de stérilité antérieure
traitée ou non, notion de grossesse extra-utérine antérieure, notion d’avortement
spontané ou d’interruption volontaire de grossesse….).

La douleur : Elle est presque toujours présente dans la GEU. Elle est due à la
distension de la trompe sous l’effet du développement de l’œuf. C’est elle qui
conduit la femme à la consultation. Habituellement, il s’agit d’une douleur
pelvienne prédominant dans une fosse iliaque, irradiant dans tout le petit bassin.
Cette douleur est d’intensité variable. Dans certains cas, elle est sourde ne
cédant ni au repos, ni aux antalgiques banaux.

Les Grossesses Extra-Utérines 23

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Dans d’autres cas, la douleur est aîgue, déchirante, parfois suivie d’une perte
momentanée de la conscience. Souvent elle se manifeste comme une simple
pesanteur. La durée de cette douleur est variable, souvent elle est courte, intense,
calmée par l’écoulement de sang, parfois elle est longue et profonde.
Ailleurs on a des douleurs de décompression continues et étalées.
Elle est accompagnée de métrorragie qu’elle peut précéder d’un court laps de
temps dans 5 à 10 % des cas.

L’aménorrhée : Elle est retrouvée dans la majorité des cas. Il faut s’efforcer de
la mettre en évidence aussi minime qu’elle soit. Elle n’exclue pas pourtant la
possibilité d’une GEU. La durée de cette aménorrhée est variable d’une semaine
à plusieurs mois. Elle est souvent accompagnée de classiques signes
sympathiques de la grossesse : nausées, vomissements, tensions mammaires ;
parfois notées par les patientes (surtout s’il s’agit des multipares). Ces signes ont
une valeur d’orientation dans la mesure où l’on garde en mémoire que la
grossesse normale est indolore et ne saigne pas.

Les métrorragies : elles sont faites de sang brunâtre, couleur chocolat appelé
« les pertes sépia » Ce sont en général des pertes distillantes, spontanées. En
fait, tous les types d’hémorragies peuvent se rencontrer :
Quelques gouttes de sang pouvant passer inaperçues,
Hémorragies abondantes faisant penser à un avortement et imposant un
curetage,
Hémorragies très précoces, coïncidant avec la période des règles et faisant croire
à la femme que se sont des règles normales.

L’irrégularité menstruelle : il faut la rechercher avec autant de précision que

l’aménorrhée ; l’irrégularité menstruelle s’adresse dans 80 à 90 % des cas. Elle a

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d’autant plus de valeur qu’elle est objectivée chez une femme antérieurement
bien réglée. Il peut s’agir :
- d’une anomalie dans la période de survenu : avec un léger retard ; avec
quelques jours d’avance.
- d’une anomalie dans la durée : durée très courte, ou au contraire anormalement
prolongée (l’écoulement sanguin est alors presque toujours irrégulier).
- d’une anomalie d’aspect ou de couleur (bien différent dans le cas typique du
flux menstruel habituel) = pertes distillantes, brunâtres ou sépia.
Ces anomalies menstruelles peuvent exister isolement ou être groupées de façon
diverse, aucune d’entre elles n’est constante ou absolument caractéristique.

L’examen physique : l’examen physique va fournir dans le cas typique des

éléments importants en faveur du diagnostic. Il doit être fait avec tact et douceur
pour ne pas précipiter la rupture.

° Inspection :
L’inspection ne montre aucune anomalie. Cependant, en cas de grossesse
avancée, on peut noter une paroi abdominale soulevée par un utérus augmenté
de volume = ballonnement sus pubien.
° Palpation :
elle est pratiquée après avoir vidée la vessie et le rectum, elle révèle une douleur
unilatérale à la partie basse de la fosse iliaque, pas de défense abdominale, pas
de contracture abdominale.
° L’examen au spéculum : paroi vaginale violacée et col violacé et sain
macroscopiquement, sang noirâtre sépia provenant de l’utérus.
° Le toucher vaginal : temps capital pour l’affirmation du diagnostic. Il sera
combiné au palper hypogastrique, on note :
- Col ramolli, douloureux à la mobilisation souvent entre-ouvert.

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- Utérus ramolli, augmenté de volume mais son volume est plus petit pour
l’age de la grossesse.
- Masse latéro-utérine : unilatérale, douloureuse, séparée de l’utérus par un
sillon, mobile, mollasse, de volume variable.
- Douglas libre et indolore avant tout accident hémorragique mais comblé et
douloureux après accident hémorragique. Il ne faut prolonger ce toucher
pour ne pas précipiter la rupture.
- Le toucher rectal : Il confirme l existence de la masse latéro-utérine.
- En résumé :
- Trouble de la date des dernières règles,
- Sensibilité pelvienne,
- Quelque chose dans un cul-de-sac vaginal (Henri Mondor)
Au terme de cet examen, il faut mettre la patiente au repos et sous surveillance
stricte. Il faut également mettre en route les examens complémentaires pour
confirmer le diagnostic et intervenir avant toute complication.

¾ Les examens complémentaires :

Plusieurs examens complémentaires ont été proposés dans le but de
diagnostiquer les GEU soit à un stade jeune ou à un stade avancé pour les zones
où les structures sanitaires ne sont pas assez développées. Ils ont valeurs
inégales : certains n’apportent qu’un argument de plus ou de moins à l’étude
clinique, D’autres au contraire donnent des réponses précises de nidation extra-
utérine.

1- Les tests immunologiques de grossesse :

Ces tests de grossesse permettent d’authentifier la notion de grossesse, sans
préciser le siège.
-La réaction immunologique de grossesse sur les urines, peut être positive, ce
qui est un élément important. Mais aussi négative ou douteuse, ce qui ne permet

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pas d’éliminer le diagnostic de GEU (réaction peu sensible et grossesse

ectopique souvent hypo-secrétante).
Mais ces dosages urinaires sont de moins en moins pratiqués.
-Le dosage plasmatique d’HCG (Hormone Gonadotrophine Chorionique) ou
mieux, le dosage spécifique de sa sous unité bêta HCG (BHCG) est très utile.
Car négative elle élimine quasi-formellement la notion de grossesse évolutive
même extra-utérine. Positive, elle indique alors l’échographie pour en préciser le
siège.

2 Echographie : C’est un examen utile et anodin. Elle peut être faite en trans-
abdominale ou en endo-vaginale.
-Echographie trans-abdominale : Le diagnostic de certitude de la GEU repose
sur la visualisation d’un sac ovulaire ectopique contenant un embryon doté
d’une activité cardiaque. Ce pendant il y a des signes indirects à savoir :
-Ligne de vacuité interne avec masse latéro-utérine,
-Présence d’un épanchement péritonéal, larges plages anéchogènes dans le cul-
de-sac de Douglas, peu traduire un hémopéritoine débutant.
-Echographie trans-vaginale : cette technique apporte des informations
complémentaires dans plus de 60% des cas de soupçon de GEU en montrant une
masse latéro-utérine, un œuf ou un embryon en position ectopique. Le
diagnostic de certitude échographique de GEU par visualisation de sac
gestationnel ectopique est obtenu dans 48 à 69% des cas de GEU [15] rendant
ainsi non nécessaire la confirmation cœlioscopique.

3-La culdocentèse : la ponction trans-vaginale du cul-de-sac de Douglas n’est

positive que tardivement en objectivant un hémopéritoine par la présence de
sang incoagulable : >ou = à 2cc.

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Elle a peu d’intérêt dans le diagnostic précoce des GEU, mais peut
éventuellement confirmer la nature d’un épanchement visualisé lors de l’examen
échographique.

4- La Ponction trans-pariétale (trans-abdominale)

Comme la culdocentèse, la ponction trans-abdominale a peu d’intérêt dans le
diagnostic des GEU (jeunes) non rompues, C’est un excellent examen en cas
de grossesse extra-utérine rompue. Elle est positive lorsque la ponction ramène
un liquide sanglant incoagulable.

5- Numération formule sanguine : peut aider au diagnostic des GEU, surtout

au stade de complication. Une anémie de plus en plus importante en dehors de
tout signe d’hémorragie externe évoque chez une femme en activité génitale, la
possibilité d’une grossesse ectopique surtout si elle est associée à une
aménorrhée.
Une hyperleucocytose marquée peut aider au diagnostic différentiel, en
évoquant une maladie inflammatoire pelvienne ou une appendicite.

6- Cœlioscopie : Elle reste un examen capital de la séquence diagnostique qui

apporte une réponse dans la presque totalité des cas. Elle doit, sauf contre
indiction et même devant un tableau très évocateur, toujours précéder la
laparotomie, excepté, bien entendu, si l’on est en présence d’un hémoperitoine
évident. C’est une attitude qui a permis de faire disparaître les laparotomies
inutiles, les hospitalisations prolongées pour une mise en observation, et, par
conséquent, les retards au diagnostic qui compromettent les possibilités de
chirurgie conservatrice.
Cet examen endoscopique, de la cavité abdominale probablement distendue par
un pneumopéritoine, doit se faire sous anesthésie générale profonde avec
intubation scrupuleuse. C’est un acte chirurgical qui doit être effectué par des

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mains expertes et qui comporte en dehors des autres indications d’ordre général
(cardiaques, pulmonaires, troubles de l’hémostase…) des contre-indications
locales :
- Absolues : A T C D d’intervention pour occlusion, péritonite ou autre
chirurgie mangeure abdominale.
- Relatives ATCD de laparotomie pour chirurgie pelvienne non compliquée.
Les aspects endoscopiques : on pourra observer
- Une trompe soufflée, hyper-vascularisée, violacée, d’hématosalpinx,
accompagnée souvent de caillots accolés au pavillon dans les cas typiques de
grossesse tubaire jeune.
- Une simple dilatation ovulaire, bleutée avec un peu de sang distillant du
pavillon.*
Une masse caillotique appendue à ce pavillon : c’est l’avortement tubo-
abdominal
Parfois, en raison de la précocité de la cœlioscopie, un simple ressaut (simple
induration) est perçu au passage du palpateur lors de l’examen minutieux de la
trompe.
-Beaucoup plus rarement on peut observer un magma rétro-utérin fait de caillot
plus ou moins organisés et adhérentiel : C’est l’hématocèle enkystée.
Devant un peu de sang dans le cul de sac de Douglas , en l’absence de grossesse
tubaire évidente, il faudra faire un examen complet de tout le pelvis à la
recherche d’une grossesse située ailleurs (ovarienne ou péritonéale).
.Les limites de l’examen :
En cas de cœlioscopie ultra-précoce, il peut arriver qu’une grossesse extra-
utérine très jeune ne puisse être mise en évidence.
Il peut arriver aussi que par l’existence d’adhérences une trompe ne soit pas vue
sur toute sa longueur. La laparotomie exploratrice s’impose alors.

Les Grossesses Extra-Utérines 29

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

7. L’examen histologique :
L’examen de la caduque utérine recueillie par curetage ou par expulsion
spontanée révèle :
- la présence de cellules déciduales,
- l’absence de villosités choriales
- les atypies cellulaires d’ARIAS-STELLA.

¾ Evolution des Grossesses Extra-utérines :

a. L’avortement tubo-abdominal et hématosalpinx : l’avortement tubo-

abdominal constitue l’issue la plus fréquente de la grossesse tubaire ampulaire et
infundibulaire [42]. Souvent, le processus débute par des contractions de la
trompe, suivies d’hémorragies ; celles-ci à leur tour occasionnent la rupture de la
caduque réfléchie et finissent par chasser complètement l’œuf de son site
d’implantation. Si l’œuf siège dans l’ampoule tubaire, les contractions
réussissent généralement à l’expulser.
L’œuf arrive dans la cavité péritonéale ; la trompe, remplie de caillot, constitue
une poche sanguine à parois minces, dite hématosalpinx. Souvent l’œuf reste
sur place malgré toutes les contractions de la trompe, infiltré de sang et entouré
de caillots et, quelques semaines plus tard, il se transforme en ce que l’on
appelle une môle tubaire. Dans la môle tubaire, il n y’a plus de trace
embryonnaire et la renaissance des membranes ovulaires et des restes du
placenta est très difficile.
L’avortement tubaire s’accompagne aussi d’hémorragie. Le sang s’accumule
d’abord au voisinage du pavillon de la trompe, provoquant ainsi des adhérences
entre les organes voisins de l’abdomen.
De cette manière, la trompe gravide et son enveloppe est remplacé par une
tumeur volumineuse, allongée renflée et située latéralement et en arrière de
l’utérus. Le centre de la tumeur est formé par l’oviducte gravide et son

Les Grossesses Extra-Utérines 30

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

enveloppe par des caillots sanguins épaissis ; on parle d’une hématocèle péri
tubaire. Parfois le sang remplit complètement l’excavation pelvienne et se
collecte dans le cul de sac de Douglas. Les hémorragies profuses constituent une
masse dite hématocèle rétro-utérine.

b. La rupture tubaire : Après l’avortement tubaire, la rupture du sac

embryonnaire est l’issue la plus fréquente de la grossesse interstitielle et
Isthmique [42]. La rupture elle-même résulte d’actions mécaniques
occasionnelles telles que le tiraillement provenant des contractions de la trompe
ou la distension soudaine du sac embryonnaire par des hémorragies intra-
ovulaires. Elle peut également succéder à des interventions médicales que
toucher sous narcose, curetage etc.… Elle arrive de préférence au cours du 3e
mois, c’est à dire entre la 8e et la 12e semaine d’aménorrhée.
La déchirure se fait généralement au niveau du lieu d’implantation du placenta
ou les vaisseaux sont très développés. A part l’hémorragie dans la cavité
péritonéale entraînant une anémie grave, la rupture de la trompe gravidique
aboutit souvent, comme l’avortement tubaire, à la formation d’une hématocèle.
Pour cela, il est nécessaire que l’hémorragie tarisse spontanément afin que
l’hématome puisse s’organiser. Si la rupture du sac embryonnaire a lieu au
niveau de la paroi tubaire dépourvue du péritoine, du côté du ligament large, le
sang se fraie un chemin dans le tissu conjonctif lâche de ce ligament et constitue
sous la séreuse l’hématome du ligament large.
Il arrive pourtant dans quelques rares cas que la paroi tubaire cède à la pression
de l’œuf et que la déchirure laisse intacte la région du placenta. L’hémorragie est
par conséquent minime. Le fœtus avec ou sans ses enveloppes glisse dans la
cavité abdominale, où il continue son existence. La grossesse tubaire se
transforme ainsi en grosse abdominale secondaire. Dans certains cas, le fœtus
peut arriver à maturité complète dans l’abdomen. Le fœtus est parfois entouré du
chorion et de l’amnios ou au contraire, peut se trouver libre au milieu des anses

Les Grossesses Extra-Utérines 31

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

intestinales. Parfois un exsudat fibrineux forme de nombreuses adhérences entre

l’œuf et les organes abdominaux. Le placenta reste dans son site primitif et au
cours de sa croissance, s’étend habituellement sur le péritoine, si bien que dans
les derniers mois de la grossesse abdominale, il faut s’attendre à trouver le
placenta soudé à la surface séreuse, voisine du ligament large, de l’utérus, de la
paroi pelvienne postérieure, etc.… Le fœtus meurt au plus tard lorsque sa
maturité est complète. La circulation dans le placenta cesse, le fœtus et ses
annexes deviennent un corps étranger pour l’organisme maternel. Si l’embryon
est jeune, il est résorbé en très peu de temps. Quand le développement est plus
avancé, l’organisme est incapable de s’en débarrasser de cette manière. Des
phénomènes tel que l’enkystement des tissus morts du fœtus et de ses annexes
ainsi que la suppuration ou l’expulsion se produisent. L’enkystement constitue
l’issue la plus rare, mais la plus favorable pour la mère. Le processus commence
par la résorption du liquide amniotique ; les membranes ovulaires s’appliquent
étroitement sur le fœtus qui se dessèche, s’atrophie, subit la momification dans
laquelle ses parties molles se transforment en une bouillie caséeuse ; parfois,
elles peuvent ainsi se conserver des années entières. Le péritoine forme autour
du tout une capsule d’abord fibrineuse, puis, plus tard, fibreuse. La calcification
progresse, et ainsi prennent naissance des kystes qui contiennent à l’intérieur
d’une capsule calcifiée le fœtus momifié ou macéré : on parle alors d’un
lithokeliphos. Si l’embryon est dépourvu de ses membranes dans la cavité
abdominale, la calcification de ses téguments aboutit à la formation d’un
lithopédion.

- Anatomo-pathologie : L’œuf ectopique est un œuf normal dont les villosités

se fixent sur des tissus inaptes à la placentation. La nidation tend à s’effectuer
sur une zone déciduale. Il n’existe pas de chorion cytogène capable de réagir au
contact de l’œuf, de limiter l’hémorragie d’implantation et de permettre le
développement normal des lacs sanguins. Les érosions vasculaires consécutives

Les Grossesses Extra-Utérines 32

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

à la pénétration du trophoblaste entraînent le plus souvent des hémorragies plus

ou moins importantes qui interrompent l’évolution de la grossesse. [42]
L’image histologique qui serait pathognomonique de la grossesse, et décrite par
ARRIASTELLA, se retrouvant dans 50% des cas ; il s’agit d’aspects
caryopicnotiques et dégénératifs observés au niveau de l’épithélium
hypersécretoire des glandes de l’endomètre. [37]
Aujourd’hui avec la description des grossesses extra et intra utérines
simultanées, certains auteurs ont amélioré, ces critères décrits par ARRIAS-
STELLA.
Ainsi GRUBERT K et OLL [35] dans une étude récente publiée en janvier 1997,
en Caroline du Sud, ont présenté quatre (4) cas dans lesquels bien que la
Grossesse soit ectopique, ils ont identifié des villosités choriales dans le
prélèvement des débuts de curetage. Ils concluent que si la suspicion clinique est
forte, la présence du tissu trophoblastique dans le produit de curetage n’exclue
pas automatiquement une grossesse ectopique, la présence de quelques rares
tissus trophoblastiques ou de signes tels que des cellules trophoblastiques
intermédiaires, les vaisseaux hyalinisés, des matières fibrinoîdes doivent être
recherchées pour établir de façon ferme une grossesse intra-utérine.

2 - Les formes atypiques : certains tableaux cliniques doivent être connus soit
parcequ’ils réalisent des formes trompeuses, soit parce qu’ils représentent des
formes évolutives particulières.

a -Les formes pseudo- abortives :

Les métrorragies sont au premier plan, accompagnées de douleurs pelviennes

vives de survenu brusque. Le col est ouvert et l’expulsion de caillot de la
caduque peut être abondante. L’absence de décroissance rapide du taux de
l’HCG ; la persistance de la symptomatologie fonctionnelle et l’histologie du

Les Grossesses Extra-Utérines 33

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

produit de curetage ou d’expulsion ne retrouve pas que de villosité placentaire

mais d’éventuelles image d’ARIAS-STELLA : Permettent de rétablir le
diagnostique.

b-Les formes fébriles ou pseudo – salpingiennes : Une fièvre à 38 ou 39°c

associée à une hyper-leucocytose et à une accélération de la vitesse de
sédimentation orientent vers le diagnostic d’infection génitale haute. Les
métrorragies étant attribuées à une endométriose associée. A l’examen le
toucher vaginal découvre une masse latérale, douloureuse avec un empâtement
diffus péri-utérin. Dans ce cas il est très difficile de se prononcer entre une
salpingite ou une GEU.
- Le signe de NARD aide au diagnostic : c’est la constatation à jour frisant
d’une voussure sous-ombilicale unilatérale devant une infection aiguë
récente. Cette voussure signe presque toujours une hématocèle.

- c- Formes pseudo-occlusives :
Les principaux signes rencontrés ici sont : la douleur, les vomissements, l’arrêt
des matières et des gaz, un météorisme souvent assez important, une hyper
sonorité péri- ombilicale avec anses grêles distendues, Absence de signes
d’aménorrhée. Devant un tel tableau chez une femme supposée en état de
grossesse, il faut penser à la possibilité de GEU, surtout à une grossesse
abdominale.

d- Formes pseudo-appendiculaires :
Les signes prédominant sont :
- Douleur dans la fosse iliaque droite,
- une pseudo-contrature,
- Une constipation, des vomissements, une hyperthermie,
- une hyper leucocytose avec accélération de la vitesse de sédimentation.
Les Grossesses Extra-Utérines 34
Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Un seul signe pouvant orienter le diagnostic vers une GEU, c’est la notion
d’aménorrhée.

e- Formes hétéro topiques :

L’association d’une GEU avec une grossesse intra-utérine est exceptionnelle en
dehors des inducteurs de l’ovulation et des procréations médicalement assistées.
Le diagnostic de gestation ectopique est particulièrement difficile. Le profil de la
cinétique de L’HCG et les constatations échographiques étant faussées par la
présence d’un sac gestationnel
Intra-utérin évolutif. L’aggravation de la symptomatologie douloureuse ou
l’augmentation de volume d’une masse annexielle doivent faire penser au
diagnostic de grossesse hétéro topique.

Les Grossesses Extra-Utérines 35

METHODOLOGIE
Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

III -MÉTHODOLOGIE :
1 - Cadre de l’étude :
Notre étude a eu lieu au service de gynéco obstétrique du centre de santé de
référence de la commune V du District de Bamako. Notre choix s’est porté sur
ce centre du fait qu’il est situé dans une zone périphérique en pleine croissance
démographique où les problèmes de santé sont préoccupants avec un nombre
relativement peu élevé de structures de santé (9 [Link].M).

La maternité du Centre de Santé de Référence de la Commune V

comprend :
- Unité grossesse à risque
- Unité accouchement/suites de couches
- Unité néonatologie ;
- Unité CPN (consultations prénatales)
- Unité PF (planning familial) et post-natales
- Unité post-opérée
- Unité urgence gynécologique
Une permanence est assurée par une équipe de garde composée de :
- un médecin chirurgien
- cinq étudiants en médecine faisant fonction d’internes (FFI)
- deux sages femmes
- une aide-soignante
- un infirmier anesthésiste
- un technicien de laboratoire
- un caissier (e)
- un chauffeur d’ambulance qui assure la liaison avec les hôpitaux
nationaux (HNPG, HGT) et le centre national de transfusion sanguine
(CNTS)

Les Grossesses Extra-Utérines 37

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

- deux garçons de salle assurant la propreté permanente du service.

Au niveau organisationnel du service de garde :

L’équipe dispose de :
- quatre tables d’accouchement,
- deux salles d’opération fonctionnelles
- un dépôt de sang
- un kit de médicaments d’urgence permettant une prise en charge rapide
de toutes les urgences obstétricales. Ce kit crée sur fonds propres du
centre est remboursé par les patientes après l’intervention. Il s’agit de
kit de laparotomie (GEU, torsion d’annexe etc...). kit d’urgence pour
la gestion des hémorragies du post-partum immédiat.
Un staff quotidien a lieu tous les jours ouvrables à 8 heures 15 minutes
réunissant le personnel du service dirigé par le chef de service. Au cours de ce
staff, l’équipe de garde fait le compte rendu des activités et des événements qui
se sont déroulés les 24 heures durant la garde.
Il y a 4 jours de consultations spéciales, 4 jours pour le programme opératoire.
Une visite est faite tous les jours et la visite générale chaque jeudi après le staff.
2 Type d’étude : Nous avons entrepris une étude transversale descriptive
avec recrutement prospectif des données.
3-Période d’étude : Elle va du 1er décembre 2004 au 30 novembre 2005
4- Population d’étude : L’étude a porté sur des femmes admises et prises en
charge pour GEU jusqu’à leur sortie dans le service de gynécologie et
d’obstétrique du Centre de Santé de Référence de la Commune V du District
de Bamako pendant la période d’étude.
5- Echantillon :
- Nous avons recensé de façon exhaustive tous les cas de GEU dans le
service pendant la période d’étude.

Les Grossesses Extra-Utérines 38

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

- Un questionnaire préétabli a permis de recueilli les renseignements

nécessaires pour chaque patiente.
6- Critères d’inclusion :
- être admise et prise en charge dans le service pendant la période d’étude
(1er décembre 2004 au 30 novembre 2005) pour GEU.
7- Critères de non inclusion :
N’Ont été inclues dans cette étude :
- Les GEU diagnostiquées au service de gynécologie – obstétrique du
Centre de Santé de Référence de la Commune V du District de Bamako
dont la prise en charge a été effectuée dans un autre centre de santé.
- Les femmes opérées pour GEU dans d’autres services venues dans le
service en période post – opératoire pour d’autres motifs ou
complications.
8- Plan de collecte de données :
Support : une fiche d’enquête a été établi pour le recueil des données. Elle
comporte des variables reparties en :
- L’aspect épidémiologique,
- Les éléments de confirmation diagnostics
- La prise en charge thérapeutique,
- Les suites opératoires à court et à moyen terme,
- Le pronostic.
9- Plan d’analyse des données :
La saisie et l’analyse des données ont été effectuées sur le logiciel Epi-Info
(version 6.0).
Le test de comparaison utilisé a été le KHI2.

Les Grossesses Extra-Utérines 39

RESULTATS
Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

IV -RESULTATS
¾ Caractéristiques de l’échantillon :

Figure 1 : Fréquence de survenue de la GEU par tranche d’âges

Nombre

7,8%
87,5%
15-19 ans
20-35 ans
36-40 ans
> 40 ans
Total

3,9%
0,8%

L’âge moyen des patientes est de 26 ans. La GEU n’a pas été observé avant 15
ans et après 42 ans dans notre série.

Figure 2 : Répartition des malades GEU en fonction du statut matrimonial

Nombre

92,2%

Mariés
Célibataires
Divorcés
Veuves
Total

5,5%
0,8% 1,6%

Les Grossesses Extra-Utérines 41

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Figure 3 : Répartition des malades selon la profession

Nombre

Sans profession
Fonctionnaires
Commerçantes
Elèves et étudiantes
Autres
Total

Autres : -Teinturière, -restauratrice

Les sans professions sont les plus représentées soit 74,2% des cas.

1. Prévalence de la GEU dans le service :

Du 1 décembre 2004 au 30 novembre 2005 nous avons recensé au service de

gynécologie obstétrique du centre de santé de référence de la commune V du
district de Bamako 128 cas de GEU .Pendant la même période nous avons
effectué 6769 accouchements soit une moyenne de 1.89 % (soit 1 GEU /
53 accouchements).

Les Grossesses Extra-Utérines 42

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Tableau I : Fréquence de survenue de la GEU par mois ramenée au nombre

d’accouchement dans service

Mois Nombre Nombre GEU/

%
de GEU d’accouchement accouchement

Décembre 2004 14 535 14/535 2.6

Janvier 2005 10 528 10/528 1.8
Février 2005 8 437 8/437 1.8
Mars 2005 22 520 22/520 4.2
Avril 2005 9 536 9/536 1.6
Mai 2005 9 579 9/579 1.5
Juin 2005 11 522 11/522 2.1
Juillet 2005 10 555 10/555 1.8
Août 2005 7 578 7/578 1.2
Septembre 2005 9 687 9/687 1.3
Octobre 2005 7 702 7/702 0.9
Novembre 2005 12 590 12/590 2.0

La fréquence mensuelle a varié significativement allant de 0,99% en octobre

2005 à 4,2% en mars 2005.

Les Grossesses Extra-Utérines 43

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2 Caractéristiques sociodémographiques :

Tableau II : répartition des malades selon la commune de Résidence.

Commune de
Nombre %
Résidence
Commune I 8 6.3
Commune II 1 0.8
Commune III 7 5.5
Commune IV 1 0.8
Commune V 85 66.4
Commune VI 11 8.6
Autre 15 11.7
Total 128 100
Autres : Ségou : 2 soit 1.6 % Koulikoro : 13 soit 10.2 %
La quasi-totalité de nos patientes est originaire de Bamako, avec une forte
densité en CV soit 66,4%

Tableau III : répartition des malades selon le nombre de partenaire sexuel

Partenaire sexuel Nombre %
1 100 78.1
2–4 28 21.9
Total 128 100

28 de nos patientes avaient au moins plus de 2 partenaires sexuels soit 21,9%

des cas.

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Tableau IV : répartition des malades selon l’ethnie

Ethnie Nombre %
Bambara 68 53.1
Malinké 21 16.4
Soninkés 11 8.6
Sonrhaï 2 16.
Peuhl 12 9.4
Dogon 6 4.7
Autres 8 6.2
Total 128 100
Autres : Sénoufo, Minianka, Bobo, Mossi,
L’ethnie la plus représentée est le bambara, ensuite viennent les Malinkés, les
peuhls, les Soninkés … ceci dépend de la répartition des différentes ethnies dans
le District de Bamako.
Antécédents médicaux
Les antécédents

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Tableau V : répartition des malades selon le mode d’admission

Mode d’admission Nombre %
Venue d’elle-même 55 42.9
CSCOM 35 27.3
Structure publique
du district (HNPG,
HGT, autres
centres de santé de 16 12.5
référence du
Référée
district de
Bamako)
Structure privée du
7 5.4
district
Structure hors du
15 11.7
district
Total 128 100

73 de nos patientes nous ont été référé soit 57.1 %

3. Les antécédents médicaux :

La bilharziose a été le seul antécédent médical retrouvé chez 15 malades soit

11.7 %

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4. Antécédents chirurgicaux :

Tableau VI : répartition des malades selon les antécédents chirurgicaux

Antécédents
Nombre %
chirurgicaux
Appendicectomie 1 0.8
Laparotomie pour GEU 7 5 .5
Plastie tubaire 3 2.3
Césariennes 3 2.3
Total 14 10.9

L’antécédent de laparotomie pour GEU a été l’antécédent chirurgical le plus

représenté soit 5,5% des cas.
5. Antécédents gynéco-obstétricaux

Tableau VII : répartition des malades selon la gestité

Gestité Nombre %
Primigeste (1) 26 20.3
Paucigeste (2-3) 60 46,9
Multigeste (4-6) 34 26,6
Grande Multigeste (7 et
8 6,3
plus)
Total 128 100
La GEU semble affectée une faible gestité. Le taux de paucigestes est de
46 ,9%.

Les Grossesses Extra-Utérines 47

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Tableau VIII : répartition des malades selon la parité

Parité Nombre %
Nullipare (0) 30 23.4
Primipare (1) 34 26,0
Paucipare
43 33,6
(2-3)
Multipare (4-6) 19 14,9
Grande multipare (7 et
2 1,6
plus)
Total 128 100
La parité moyenne a été de 2, la GEU semble affectée une faible parité.

Tableau IX : répartition des malades selon les antécédents d’avortements

Antécédents
Nombre %
d’avortements
Spontané 20 15.6
Spontané suivi de
11 8.6
curetage
IVG 9 7
Total 40 31,2
88 de nos patientes n’avaient aucun antécédent d’avortement soit 68,7% des cas.
11 de nos patientes ont subi un avortement suivi de curetage soit 8,6% des cas.

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Tableau X : répartition des malades selon les antécédents infectieux

Antécédents infectieux
Nombre %

Vulvo-vaginite 85 66.4

Annexite 25 19.5

Total 110 85,9

18 de nos patientes n’avaient aucun antécédent infectieux soit 14,1% des cas.
L’infection génitale basse a été retrouvée chez la majorité de nos patientes

Tableau XI : répartition des malades selon les antécédents de contraception

Antécédents de
Nombre %
contraception
Oral 22 17.2
Injectable 1 0.8
Stérilet (DIU) 5 3.9
Total 28 21,9

100 de nos patientes n’avaient aucun antécédent de contraception soit 78,1%des

cas.
La contraception orale a été le moyen de contraception le plus représenté soit
17.2% des cas contre 3.9% de dispositifs intra-utérin, et la GEU est survenu
surtout après l’arrêt de la contraception orale (micropilule).

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Tableau XII : répartition des malades selon les antécédents de stérilité

Antécédents de stérilité Nombre %

Primaire 10 7.8

Secondaire 4 3.1
Total 14 10,9

114 de nos patientes n’avaient aucun antécédent de stérilité soit 89,0% des cas.

6. Caractéristiques cliniques

Tableau XIII : Répartition des malades selon l’age gestationnel au moment du

diagnostic
Age gestationnel Nombre %
7 semaines 20 15,6
8 semaines 61 47,6
12 semaines 24 18,7
16 semaines 14 10,9
20 semaines 5 3,9
24 semaines 3 2,3
32 semaines 1 0,8
Total 128 100
L’age gestationnel moyen au moment du diagnostic a été de 8 semaines
d’aménorrhée (SA) avec des extrêmes de (7 et 32 SA)

Les Grossesses Extra-Utérines 50

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Tableau XIV : répartition des malades selon les circonstances de découvertes

Circonstances de
Nombre %
découvertes
Patiente reçue en
urgence dans un tableau 100 78.1
d’hémoperitoine
Patiente admise en salle
d’accouchement pour
début du travail ou après 3 2.3
échec tentative de
déclenchement
Diagnostiquée à
25 19.5
l’échographie
Total 128 100
Il a été découvert fortuitement deux cas au cours de l’échographie systématique
du premier trimestre

Les Grossesses Extra-Utérines 51

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Tableau XV : répartition des malades selon les signes fonctionnels

Signes fonctionnels Nombre %
Douleurs abdomino-
26 20,3
pelviennes spontanées
Douleurs abdomino-
pelviennes +
102 79,7
Aménorrhée
+Métrorragie
Douleurs abdomino-
52 40,6
pelviennes +Aménorrhée
Douleurs abdomino-
47 36,7
pelviennes+Métrorragie
Douleurs abdomino-
pelviennes + Lipothymie 64 50,0
ou syncope
Signes sympathiques de
la grossesse + Douleurs 84 65,6
abdomino-pelviennes
La triade symptomatique classique a constitué le principal tableau clinique à
savoir (la douleur pelvienne + l’aménorrhée + la métrorragie) soit 79,7% des
cas.

Les Grossesses Extra-Utérines 52

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Tableau XVI : répartition des malades selon les signes généraux

Signes généraux Nombre %

Pâleur cutanéo-
muqueuse +Pouls filant 96 75,0
ou accéléré
Pâleur cutanéo-
muqueuse + Pouls filant
59 46,1
ou accéléré + Baisse de
la tension artérielle
Pâleur cutanéo-
47 36,7
muqueuse +Etat de choc
Pâleur cutanéo-
muqueuse + 11 8,6
Hyperthermie
Presque la moitié de nos patientes avaient une baisse de tension artérielle dont
36,7% en état de choc.

Les Grossesses Extra-Utérines 53

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Tableau XVII : répartition des malades selon les résultats de la palpation

abdominale
Palpation abdominale Nombre %
Douleur abdomino-
26 20,3
pelvienne provoquée
Douleur abdomino-
pelvienne + Fluctuation
102 79,7
abdominale + Cri de
l’ombilic
Total 128 100

La fluctuation abdominale avec cris de l’ombilic a été retrouvé à la palpation

abdominale chez presque toutes nos patientes.

Tableau XVIII : répartition des malades selon les résultats du toucher vaginal
combiné au palper
Toucher vaginal +
Nombre %
palper
Douglas libre et indolore 1 0.8
Douglas libre et sensible 3 2.3
Masse, latéro-utérine
13 12.1
sensible
Douglas bombé et
7 5.4
sensible
Cris du Douglas 104 81.2

Le cri du Douglas a été retrouvé dans 81,2% des cas au toucher vaginal.

Les Grossesses Extra-Utérines 54

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7. Les examens para-cliniques :

Tableau XIX : répartition des malades selon les examens complémentaires

effectuées
Examens complémentaires Pourcentage
Nombre %
de positivité
Test de grossesse 116 90.6 82.0
Ponction du Douglas +Test
7 5.5 3.1
urinaire de grossesse
Ponction trans-pariétale +
26 20.3 18.8
Test urinaire de grossesse
Échographie pelvienne +Test
96 75.0 75.0
urinaire de grossesse
Le test urinaire de l’HCG couplé l’échographie pelvienne ont été les
examens para-cliniques de premières intentions dans notre série soit 75,0%
des cas.

Tableau XX : Caractéristiques des examens complémentaires

Caractéristiques des
examens Positif Négatif
complémentaires
Test de grossesse 105 cas soit 82,0% 11 cas soit 8,6%
Ponction trans-pariétale 24 cas soit 18,8% 2 cas soit 1,6%
Ponction du Douglas 4 cas soit 3,1% 3 cas soit 2,3%
12 de nos patientes n’ont pas bénéficiées de test urinaire de grossesse dans notre
série soit 9,4% des cas.

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Tableau XXI: Caractéristiques de l’échographie

Caractéristiques
de l’échographie Résultats Nombre %
pelvienne
Sac ovulaire avec
6 4,7
activité cardiaque
Image latéro-
41 32,0
Echographie utérine
pelvienne Absence d’image
1 0,8
suspecte
Présence
d’épanchement 49 38,3
dans le Douglas
Total 97 75,8
31 de nos patientes n’ont pas bénéficiées d’échographie pelvienne soit 24,2%
des cas.

Tableau XXII : répartition des malades selon le taux d’hémoglobine

Taux d’hémoglobine Nombres %
< 7g/dl 44 34,4
Effectué en 7-11g/dl 20 15,6
urgence >11 g/dl 20 15,6
Non effectué 44 34,3
Total 128 100
Le taux d’hémoglobine a été effectué en urgence chez 84 patientes soit 65,6%
des cas, dont 64 patientes présentaient une anémie (taux d’hémoglobine
<11g/dl) soit 50% des cas, avec des extrêmes taux d’hémoglobines de (5g/dl et
13g/dl), et le taux moyen d’hémoglobine est de 10g/dl.

Les Grossesses Extra-Utérines 56

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Tableau XXIII : répartition des malades selon la transfusion sanguine

Transfusion Nombre %
Transfusées 39 30.5
Non transfusées 89 69.5
Total 128 100
39 de nos patientes ont bénéficié d’une transfusion sanguine, soit 30,5 % des
cas.

Tableau XXIV : répartition des malades selon l’intervalle de temps entre le

début de la symptomatologie et la prise en charge
Intervalle de temps Nombre %
12 h 6 4,7
24 h 20 15,6
48 h 32 25,0
72 h 60 46,9
144 h 10 7,8

Total 128 100

L’intervalle de temps entre le début de la symptomatologie clinique et la prise

en charge à été en moyenne de 72 heures avec des extrêmes de 12 et 144 heures,
c’est pourquoi plus de la moitié de nos patientes arrivent dans un tableau de
rupture.

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8 - Traitement :
Le traitement de la GEU a été chirurgical (laparotomie) pour les 128 cas).

Tableau XXV : Répartition des malades selon l’intervalle de temps entre le

diagnostic et l’intervention.
Intervalle de temps Nombre %
30 mn 12 9,4

45 mn 57 44,5
60 mn 31 24,2
90 mn 17 13,3
120 mn 11 8,6
Total 128 100
L’intervalle de temps entre le diagnostic et le début de l’intervention a été en
Moyenne de 45 minutes avec des extrêmes de (30mn et 120mn).

Tableau XXVI : répartition des malades selon la quantité d’hémoperitoine

Quantité
Nombre %
d’hémoperitoine
<1 litre 45 35.1
1à 2 litres 63 49.2
2 à3 litre 20 15.6
>3 litres 8 6.25
Total 128 100
La quantité d’hémoperitoine a varié entre 350 CC et 3250 CC

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Tableau XXVII : répartition des malades selon la technique chirurgicale

utilisée
Technique
Nombre %
chirurgicale
Salpingectomie totale 111 82
Salpingectomie partielle 0 0
Annexectomie 6 4,7
Salpingotomie 3 2,3
Expression tubo
3 2,3
abdominale
Extraction de grossesse
5 3,9
abdominale
Total 128 100
Le traitement chirurgical des localisations tubaires a été la salpingectomie totale
soit 82%

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9. Classification :

Tableau XXVIII : distribution des malades à la laparotomie suivant la

localisation
Localisation Nombre %
Droite 70 54.7
Gauche 47 36.7
Abdominale 9 7
Total 128 100
La GEU a été retrouvé sur la trompe droite chez 70 patientes soit 54,7% et sur la
trompe gauche soit 36,7%, le kyste du corps jaune du même coté que la GEU a
été retrouvé chez six patientes soit 4,7% des cas.

Tableau XXIX : répartition des malades selon le siège de la GEU

Localisation Nombre %
Tubaire 117 91,4
Abdominale 9 7,03
Ovarienne 2 1,6
Total 128 100
Il s’agissait d’une localisation tubaire dans 91,4% des cas dont la localisation
ampullaire était représentée dans 71,8% des cas

Les Grossesses Extra-Utérines 60

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Tableau XXX : repartions des cas GEU tubaires selon la variété

topographique
Variété de la GEU
Nombre %
tubaire
Intertistielle 3 2,3
Isthmique 13 10,1
Ampullaire 92 71,8
Infundibulaire 9 7,03
Total
117 100

Il s’agissait d’une localisation tubaire dans la majorité des cas dont la

localisation ampullaire dans 71,8% des cas.

10. Diagnostic per opératoire :

Tableau XXXI : répartition des malades selon le diagnostic per-opératoire

Diagnostic per
Nombre %
opératoire
GEU tubaire rompue 102 79,7

Avortement tubo-
abdominale complète ou 12 9,4

en cours
Hematosalpinx 3 2,3

Hematocele retro-
7 5,4
uterine
La GEU était rompue dans 102 cas soit 79,7% entraînant un hémoperitoine.

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Tableau XXXII : répartition des malades selon l’état de la trompe

controlatérale à la laparotomie
État de la trompe
Nombre %
controlatérale
Normale 75 58.6
Inflammatoire 13 10.1
Sous-adherentielle 22 17.1
Hydrosalpinx 2 1.6
Endométriose 4 3.1
pyosalpinx 1 0.8
Absente 8 6.3
Non précisés 3 2.3
Total 128 100
La trompe controlatérale avait un aspect normal soit 58,6% ; pathologique dans
32,8% des cas et absente dans 6,3% des cas.

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Tableau XXXIII : répartition des malades selon les résultats de l’examen

anatomopathologique de la pièce opératoire
Anatomo-pathologie
Nombre %
de la pièce opératoire
Positif (confirme la
97 75,8
GEU)
Négatif (infirme la GEU) 4 3,1
Non effectuée 20 15.6
Total 128 100

Sur les 102 pièces opératoires envoyées à l’anatomie pathologie, La GEU était
non formelle chez quatre patientes soit 3,1 % des cas dont deux cas de
salpingites soit 1,6 % des cas et une pièce opératoire non retrouvée.

Tableau XXXIV : la répartition des malades selon l’issue de la GEU

L’issue de la GEU Nombre %

Décédé 1 0.8
Non décédé 127 99.2
Total 128 100
Les suites opératoires ont été normales dans 125 cas, soit 97,6% ; les suites
étaient compliquées dans trois cas : un cas de coagulopathie qui est décédé par la
suite, une suppuration pariétale et une anémie sévère nécessitant de multiples
transfusions.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de quatre jours.

Les Grossesses Extra-Utérines 63

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

11. Pronostic :
Le pronostic vital : reste grave, la GEU est la première cause de mortalité
maternelle au premier trimestre de la grossesse au centre de santé de référence
de la commune V du district de Bamako.
Le pronostic fonctionnel : a été d’évaluation difficile parce qu’il y a eu
beaucoup de perdu de vue, il a été réservé chez 7 patientes soit 5,5% car elles
étaient à leur deuxième salpingectomie totale (stérilité).
Le pronostic fonctionnel est néanmoins meilleur chez les femmes qui étaient
déjà mères avant d’avoir la GEU soit 33% des cas (paucipares).
Le pronostic fonctionnel reste sombre chez les femmes qui inaugurent sa vie
obstétricale par la GEU soit 20,3% de primigestes.
Il n’a pas été enregistré de cas de récidives.

Les Grossesses Extra-Utérines 64

COMMENTAIRES ET
DISCUSSION
Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

V- COMMENTAIRES ET DISCUSSION :

5-1-METHODOLOGIE :
Les 128 cas de GEU de notre étude transversale descriptive ont été répertoriés à
partir des registres de consultations, d’hospitalisations, de comptes rendues
opératoires et des observations. Le recueil des données de ces dossiers a été
facile. Les renseignements recueillis ont été plus précis et complets.
Les difficultés notées au cours de ce travail ont été les suivantes :
- Certains examens complémentaires (Echographie pelvienne, BHCG
plasmatiques) n’étaient pas souvent réalisables en urgence.
- Le pouvoir d’achat de certaines de nos patientes était insuffisant pour
assurer une prise en charge financière correcte.
- L’unité de réanimation non équipée rendait difficile la réanimation de
certaines de nos patientes.
- La mini- banque de sang non fonctionnelle, faute d’approvisionnement
rendait difficile la gestion de nos patientes sur le plan transfusionnel.
C’est un travail fait dans une structure hospitalière de référence qui reçoit tous
les cas opératoires de GEU. Il n’est pas impossible que certaines patientes
décédées avant d’arriver au centre puissent échapper à votre étude. La taille de
l’échantillon déterminée par la durée de l’étude et la non réalisation du bilan
infectieux ne nous a pas permis d’atteindre certains objectifs, notamment
l’identification d’autres facteurs de risques. Toute fois certaines données
cliniques et épidémiologiques sont exploitables.

Les Grossesses Extra-Utérines 66

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

5-2- EPIDEMIOLOGIE :

5-2-1 La fréquence
La fréquence de la GEU est de 1.89 % (1 GEU / 53 accouchements). Cette
fréquence semble être plus élevée que celle observée par PICAUD et par
BAMOUNI qui ont trouvé tous 1.6 % respectivement au centre hospitalier de
Libreville en (1999) et au CHNSS de Bobo Djoulasso (Burkina Faso de 1993 –
1995)
Notre fréquence est également plus élevée que celle observée par KEITA
Namory à Conakry (1 GEU /89 accouchements) en 1981.
Elle est identique à celle retrouvée par JC MOREAU au CHU le DANTEC à
Dakar en 1991 (1 GEU / 53 accouchements).
En revanche d’autres études africaines trouvent une fréquence qui semble être
plus élevée que la notre : 3.5 % pour LANKOANDE à Ouagadougou en 1998
4.5 % pour Perrin en 1997, 2 ,65% pour CISSE H de 1994à1999 au CSRéfCV
du district de Bamako, 1,71% pour TRAORE M [89] en 1985 à l’hôpital
national du point G, 2,87% pour SOUMARE M[29] au CHU Gabriel TOURE
de 1996à 1997. LES études des pays occidentaux retrouvent une fréquence
variant de 0.5 – 2 %.

5-2-2-Age :
L’age moyen des patientes est de 26 ans, il est identique à celle retrouvée par
plusieurs auteurs : BAMOUNI YA au Burkina Faso de 1993 – 1995 et
MOUNANGA en 1986, RATINAHIRANA S au Madagascar de 1993 – 1995
La tranche d’age la plus concernée est- de celle de 20 – 35 ans avec une
fréquence 87.5 %. Cette tendance est retrouvée par Diallo FB à Niamey en 1998
et par Perrin à Cotonou (Bénin) qui ont trouvé respectivement 63.93 % dans la
tranche d’age de 20 – 29 ans et 61.27 ans dans la tranche d’age de 21 – 30 ans

Les Grossesses Extra-Utérines 67

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

En effet l’activité sexuelle est souvent précoce en Afrique comme le démontre

notre étude avec des extrêmes d’age de 15 et 42 ans. Les accidents comme la
GEU ne sont pas exceptionnelle chez les adolescentes.
Nous constatons que la femme peut faire une GEU à tout âge de sa période
d’activité génitale.

5-2-3-Parité :
La parité moyenne de nos patientes est de deux (2). La GEU a été identifiée
jusqu'à la huitième pare. Cette tendance est retrouvée par Jean-François MEYE a
Libreville (GABON), de Février 1997 à juillet 2000.
Le taux de nullipare de notre série (23.4 %) est plus élevé que celui de
MOUNANGA : 8.42 % et celui de RATINAHIRANA S. 19.7 %
Mais ce taux est bien en dessous de celui de Perrin 27.8 %

5-2-4-Les facteurs de risque :

L’analyse des antécédents de nos patientes nous a permis d’identifier certains
facteurs de risque de la GEU
En effet FERNANDEZ (30) a noté le rôle des antécédents d’infection à
Chlamydia trachomatis, de chirurgie tubaire, d’appendicectomie, de GEU
antérieure, d’utilisation de certaine méthode contraceptive comme DIU (Stérilet)
dans la survenue de GEU.
Dans le domaine infectieux, aucune de nos patientes n’a signalé les antécédents
d’infection à Chlamydia trachomatis, alors que MUTEGANY A à Bujumbura
(Burundi) l’a retrouvé chez 9patientes sur 12 (75%) qui ont présenté une GEU.
Ceci est certainement dû à la non systématisation de cet examen dans notre
contexte dû à son coût élevé.
Par contre nous avons établi une relation, avec une différence significative, entre
l’infection à gonocoque et la survenue d’une GEU. L’infection à gonocoque a
pour corollaire l’existence de partenaires multiples qui a une liaison
Les Grossesses Extra-Utérines 68
Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

statiquement établie avec la survenue d’une GEU. Les données de

RATINAHIRANA. (9) montrent que 85.5% des patientes ont eu plusieurs
partenaires sexuels. Ce taux quoique supérieur au notre (21. 9%) conforte nos
résultats par rapport à la multiplicité des partenaires comme facteurs de risque
de GEU.
L’antécédent de GEU a été retrouvé chez 7 patientes soit (5.5%) ce taux est
comparable à celui d’autres auteurs PERRIN R (12) au BÉNIN,
RATINAHIRANA.S (9) à MADAGASCAR qui ont respectivement trouvé
7.35% et 8% mais il est plus faible que ceux de ENGONGAHBEKA (24) (2 cas
sur six grossesses abdominales) et MOUNANGA (3) (14 cas pour 95 GEU).Ce
facteur et les autres antécédents chirurgicaux n’ont pas de différence
statistiquement significative. Il en est de même pour l’utilisation des
contraceptifs hormonaux. Cinq (5) de nos patientes avaient un antécédent de
dispositifs intra-utérin (DIU) = (stérilet) soit 3.9% par contre [Link] à
BANGUI n’a pas retrouvé d’antécédent de stérilet dans sa série.

5-3-Manifestations cliniques :
L’âge gestationnel moyen au moment de la consultation est de 8sa. Le fait de se
croire enceinte n’amène pas systématiquement à consulter.
Les patientes consultent lorsque l’évolution de la grossesse est anormale : les
signes fonctionnels constitués d’aménorrhée, de douleurs pelviennes et de
métrorragies, lesquels permettent d’évoquer la GEU ont été retrouvés chez 102
de nos patientes soit 79,7%. Ce taux est plus élevé que celui de SEPOUL AL
(25) qui avait cette association chez 52 patientes soit 44,8% des cas et nettement
plus faible que celui de DIALLO F. B. (19) à Niamey qui avait cette association
dans 96 % des cas. Pris isolement, les signes fonctionnels présentent des
fréquences qui sont différentes selon les auteurs (3, 6, 12). Toutefois, les signes
fonctionnels qui reviennent souvent sont : l’aménorrhée, les douleurs pelviennes
et les métrorragies.

Les Grossesses Extra-Utérines 69

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Le signe physique important en cas de GEU non rompue repose sur la présence
d’une masse annexielle. Nous l’avons trouvé dans 12,1 % des cas. Taux qui est
inférieur à celui de SEPOUL AL (25) et BAMOUNI YA (6) qui l’ont retrouvé
respectivement dans 23,3 % et 13,5 %. Notre taux est supérieur à celui des
autres auteurs qui l’ont retrouvé dans 6,31 % et 11 % respectivement par
MOUNANGA M. (3) et RATINAHIRANA S. (9) à Madagascar.
En cas de GEU rompue, l’hémopéritoine est le principal signe retrouvé par la
plupart des auteurs africains (3, 6, 9, 12 et 19). Nous l’avons retrouvé dans 79,7
% dont 36,7 % en état de chocs hypovolémiques. Cette situation est moins
dramatique dans notre milieu au regard de la littérature africaine : 83.6% des
formes sont rompues d’après LANKOANDE à Ouagadougou en 1998 (15),
90.3% pour MOREAU à Dakar en 1995 (8), 95% pour DIALLO à Niamey en
1998 (19) et 100% pour PAMBOU à Brazzaville en 1996 (26).

Les Grossesses Extra-Utérines 70

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

5-4-Examens Para-cliniques :
Le test urinaire de l’HCG couplé à l’échographie pelvienne ont été les deux (2)
examens para cliniques de première intention soit 75,0% des cas.
La hantise de la GEU fait que l’échographie réalisée au centre de santé de
référence de la commune V n’est pas exigemment payé préalablement.
La visualisation du sac ovulaire en dehors de la cavité utérine (4.7%) des cas ou
la mise en évidence du liquide (sang) dans la cavité péritonéale dans (38,3 %
des cas) autorisant la culdocentèse ou la ponction transpariétale.
La culdocentèse a été d’indication large à Libreville (GABON) J F MEYE
(67.9%) des cas. Nous l’avons effectué dans 5.5% des cas et elle a été positive
dans 3.1% des cas. Ce taux faible s’explique par la non systématisation de cet
examen dans notre service et du risque infectieux qu’elle peut engendrer
La ponction transpariétale a été effectuée dans 20,3 % des cas et a été positive
dans 18,8 % des cas. Par contre, J. F. MEYE à Libreville (Gabon) dans son
étude n’a pas effectué de ponction transpariétale.
A l’instar de certains auteurs africains (19) : Diallo FB, et JC Moreau, nous les
retenons comme moyen de diagnostique de la GEU.
Quant au dosage des B HCG, il vient en appui. Son coût est prohibitif.
Ces examens utilisés ensemble ou individuellement selon les cas conduit dans
96 % des cas à une laparotomie en urgence.

5-5-Prise en charge
Le traitement a été chirurgical pour les 128 patientes soit 100 % des cas.
L’intervalle de temps entre le début de la symptomatologie clinique et la prise
en charge a été en moyenne de 72 heures avec des extrêmes de (12 et 144
heures).
L’enjeu du traitement est d’éliminer la GEU sans prendre de risque
hémorragique et en préservant la fertilité ultérieure.

Les Grossesses Extra-Utérines 71

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

La laparotomie demeure le moyen thérapeutique largement utilisé en Afrique.

Les actes effectués au cours de cette laparotomie étaient ceux retrouvés par la
plupart des auteurs africains : Diallo F. B (Niamey), PAMBOU O. (Congo),
PICAUD A. (Gabon) : Salpingectomie totale 82 % des cas, Salpingotomie 2,3 %
des cas, Expression tubo-abdominale 2,3 % des cas.

La cœliochirurgie, traitement de référence de la GEU dans les pays développés

reste de pratique limitée dans notre contexte. Cela s’explique par l’absence de
couverture sanitaire en matériel de coeliochurirgie.

La présence permanente d’une équipe opérationnelle dans le service et le

renouvellement systématique des produits de première nécessite (soluté de
remplissage) ont joué un rôle fondamental dans la prise en charge immédiate de
nos urgences. Les délais d’accès aux soins ainsi réduits ont amélioré le
pronostic vital.
Les suites opératoires ont été normales dans 125 cas soit 77,6 %, les suites
étaient compliquées dans trois cas soit 2,34 % : 1 cas de coagulopathie qui est
décédé par la suite, une suppuration pariétale et une anémie sévère nécessitant
de multiples transfusions.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4 jours.
Le taux de décès de notre étude (0,8 %) est en dessous de celui retrouvé par
SEPOUL AL (25), DIALLO F. B. (19) et SOUMARE M. (29) respectivement
(1,7 % ; 1,63 % et 1,72 %).
PICAUD en 1989 avait trouvé un taux de létalité de 13.7 /1000, participant à
14.6 % des causes de mortalité maternelle.
La GEU est potentiellement létale au USA responsable de 9 % des décès
maternels
En France DR LAURE PANEL et Coll. retrouvent 10 % de la mortalité
maternelle au premier trimestre.

Les Grossesses Extra-Utérines 72

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Nous devons reconnaître que les décès suite à une GEU ne devaient plus se
rencontrer surtout dans les services sanitaires de référence comme celui dans
lequel nous mené notre étude. Tout ne dépend malheureusement pas de ces
structures et des compétences qui y sont disponibles, les malades ayant un rôle
important à jouer dans la précocité du diagnostic, qui elle conditionne le
pronostic maternel.

6- Pronostic
Le pronostic vital : reste grave, la GEU est la première cause de mortalité
maternelle au premier trimestre de la grossesse au centre de santé de référence
de la commune V du district de Bamako.
Le pronostic fonctionnel : a été d’évaluation difficile parce qu’il y a eu
beaucoup de perdu de vue, il a été réservé chez 7 patientes soit 5,5% car elles
étaient à leur deuxième salpingectomie totale (stérilité).
Le pronostic fonctionnel est néanmoins meilleur chez les femmes qui étaient
déjà mères avant d’avoir la GEU soit 33% des cas (paucipares).
Le pronostic fonctionnel reste sombre chez les femmes qui inaugurent leur vie
obstétricale par la GEU soit 20,3% de primigestes.
Il n’a pas été enregistré de cas de récidives.

Les Grossesses Extra-Utérines 73

 CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

VI-CONCLUSION-RECOMMANDATIONS

6-1 Conclusion :

La GEU constitue un problème de santé publique dans notre environnement, liée

à une augmentation croissante de sa fréquence dans ces deux dernières
décennies. Notre fréquence est de 1,89%. Elle touche beaucoup plus les sujets
jeunes dans la tranche d’age de 20 – 35 ans soit 87,5%. L’âge moyen des
patientes est de 26 ans.
La faible gestité et la faible parité semblent être les plus touchées.
L’infection génitale basse (l’infection gonococcique, et à Chlamydia) de plus en
plus fréquente et la multiplicité des partenaires, malgré la propagation du virus
du Sida constituent des facteurs de risques non négligeables.
La triade symptomatique classique à savoir (Douleurs abdomino-pelviennes +
Aménorrhée + Métrorragie) a constituée le principal tableau clinique soit 79,7%
des cas.
Le diagnostic presque toujours tardif et l’accès difficile à des moyens
diagnostics comme l’échographie offre peu de choix thérapeutique
Un traitement chirurgical lourd car entraînant d’importante mutilation et
diminuant les chances de fécondité ultérieure des patientes.
L’issue de cette pathologie est favorable dans la majorité des cas si le diagnostic
est précoce avec prise en charge adéquate.

Les Grossesses Extra-Utérines 75

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

6-2 Recommandations
La prévention de la létalité de cette pathologie passe par les actions suivantes :

• Aux autorités
¾ Équiper les formations hospitalières de référence des moyens
d’investigation para clinique opérationnels 24 h/24 pour un diagnostic
rapide et précoce (échographie avec sonde endo-vaginale, dosage des B
HCG plasmatiques)
¾ Équiper les blocs opératoires des centres de santé de référence en matériel
de coeliochirurgie et promouvoir une unité de réanimation.
¾ Mettre en place une mini-banque de sang à l’intérieur des centres de santé
et assurer son approvisionnement et cela de façon permanente.
¾ Mettre à la disposition de tous les centres socio-sanitaires d’une
ambulance pour permettre une évacuation rapide en cas d’urgence.
¾ Instaurer le système de kit dans nos services

• Aux personnels socio sanitaires

¾ Rechercher systématiquement une GEU chez toutes patientes en âge de
procréer présentant une douleur pelvienne ou abdomino-pelvienne, un
saignement, ou une aménorrhée.
¾ Intensifier l’information et la sensibilisation sur les facteurs de risque de
la GEU, en direction des femmes en âge de procréer.
¾ Sensibiliser les sujets cibles sur les signes d’alarmes en cas de grossesse :
Douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes, saignement, chute syncopale.
¾ Faire une échographie systématique au premier trimestre de la grossesse
pour localiser son siège surtout chez les femmes avec facteur de risque ou
avec des signes d’après comme saignement, douleurs.

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• À la population :
¾ Consulter précocement en cas de suspicion de grossesse pour déterminer
sa localisation
¾ Éviter ou traiter efficacement les infections sexuellement transmissibles
surtout celles dues au gonocoque.

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LOCALISATION ET RESUME DE LA THESE

NOM : DEMBELE
PRENOM : Yaya
TITRE DE THESE : Grossesse extra-utérine : aspects épidémiologique,
clinique, diagnostique, thérapeutique et pronostique dans le service de
Gynécologie et d’Obstétrique du centre de santé de référence de la commune V
du district de Bamako ; à propos de 128 cas.

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2005-2006

VILLE DE SOUTENANCE : Bamako
PAYS D’ORIGINE : Mali
LIEU DE DEPOT : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de
Pharmacie et D’odonto-stomatologie

SECTEUR D’INTERET : Gynécologie et Obstétrique.

Il s’agit d’une étude transversale descriptive avec recrutement prospectif des
données qui s’est déroulée dans le Service de Gynécologie et d’obstétrique du
centre de santé de référence de la commune V du district de Bamako du 1er
Décembre 2004 au 30 Novembre 2005 soit une année.
Nous avons colligé pendant cette période 128 cas de grossesse extra-utérine et
effectué 6769 accouchements soit une fréquence d’une GEU pour 53
accouchements soit une moyenne de 1,89%.
La fréquence de la GEU varie d’un mois à l’autre. La fréquence la plus élevée a
été enregistrée au mois de Mars 2005 (22 cas) soit 4,2% et la plus faible au mois
d’Octobre 2005 (7 cas) soit 0,9%.
La fréquence de la GEU a augmentée dans ces deux dernières décennies. La
prise en charge de nombreux cas de GEU au niveau de certaines cliniques

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Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

privées et de certains centres de santé de références a sans doute contribuée à la

baisse du taux de notre étude.
La grande majorité de nos patientes a été reçue en urgence après la rupture de la
GEU (79,7%) et était des paucipares (33,6%). Les nullipares étaient concernées
dans 23,4% des cas.
L’age gestationnel moyen au moment de la consultation est de 8 semaines
d’aménorrhée. Le fait de se croire enceinte n’amène pas systématiquement à
consulter.
Les patientes consultent lorsque l’évolution de la grossesse est anormale :
(douleurs spontanées, métrorragies).
Les méthodes diagnostiques les plus utilisées ont été :
- le test urinaire de grossesse 90,6%
- l’échographie pelvienne 75,0% ;
- la ponction transpariétale 20,3% ;
- la ponction du Douglas 5,5%.

La chirurgie radicale demeure le moyen thérapeutique largement utilisé 82%des

cas. La chirurgie conservatrice a été utilisée dans 4,6% des cas. Nous avons
malheureusement déploré 1 cas de décès soit 0,8% du à une coagulopathie.
Les mots clés sont :
Grossesse extra-utérine, milieu hospitalier, rupture tubaire, hemopéritoine.

Les Grossesses Extra-Utérines 79

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95- WINLOW (HC), STRASBAUG (N), MERVINE

Pregnancy following kysterectomy
Paris Med. 72, 45, 1969.

96- ZERVOUDAKIS (A), CORCONDILAS (E), KALYVIS (P)

Etude statistique de 148 cas de grossesses extra-utérines
Revu Franc Gynec, 1971, 66, 4, 265-267

97- MAGUIRAGA M :
Etude de la mortalité maternelle au centre de santé de référence de la commune
V du district de Bamako Thèse, Méd, 2000.

Les Grossesses Extra-Utérines 95

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

ANNEXES

Les Grossesses Extra-Utérines 96

 Fiche d’Enquête N°……

Identité de la Patiente
1. Nom : Prénoms :

2. Age :

3. Provenance :

4. Adresse:

5. Profession :

6. Ethnie :

Etat civil

7. Célibataire :

8. Mariée :

9. Divorcée :

10. Veuve :
Les antécédents médicaux

[Link] :

12. Bilharziose :

13. Autres :
Antécédents chirurgicaux

14. Appendicectomie 15. Péritonite 16. Cœlioscopie

17. Chirurgie des voies urinaires : 18. Laparotomie pour GEU :

19. Césarienne : 20. Plastie tubaire :

21. Intervention sur les ovaires : 22. Autres :

23. CCV ou stérilisation tubaire :

Antécédents gynécologiques

24. Menarche :………………….. 25. Ménopause :……………………….

26. Cycle :……………………… 27. Dyspareunie :………………………

28. Durée des règles :…………… 29. Dysménorrhée :…………………….

30. Prurit :……………………… 31. DDR :………………………………

Dysurie :………………………… 32. Leucorrhées :………………..

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Contraception

33. Dispositif intra-utérin :

34. Contraception hormonale :

Type :
- Pilule :
- Injection :
- Implant :

35. Stérilisation tubaire : 36. CCV : 37. Autres :

38. Annexite et MST : 39. Traitement pour stérilité :

40. Curetage : 41. Douleurs pelviennes + Leucorrhées :

Les antécédents obstétricaux

42. Gestité : 43. Parité :

44. Vivant : 45. Avortement spontané :

46. IVG : 47. DCD :

Autres Facteurs de risques

48. Tabagisme : 49. Douche vaginale :

50. Inducteur d’ovulation : 51. Genre : 52. Autres :

Les Grossesses Extra-Utérines 99

Année 2005 – 2006 Y. DEMBELE

Méthodes Diagnostiques.

Interrogatoire :

53. Perturbation du cycle : (1 :oui, 2 : non)

54. Notion d’aménorrhée récente : (1 :oui, 2 :non)

55. Durée d’aménorrhée : (1 :oui, 2 :non)

56. Douleur Pelvienne spontanée : (1 :oui, 2 : non)

57. Métrorragie : (1 :oui, 2 :non)

58. Lipothymie ou Malaise : (1 :oui, 2 :non)

59. Syncope : (1 :Oui, 2 :non)

60. hyperthermie : (1 : Oui 2 :non)

61. Episode de douleur de l’hypochondre droit : (1 :oui, 2 :non )

62. Ténesme ou Epreint : (1 :oui, 2 :non)

63. Autres :

Les Grossesses Extra-Utérines 100

 Signes Sympathiques de la grossesse :

64. Nausées : (1 :oui, 2 :non)

65 Vomissement : (1 :oui, 2 :non)

66 Tension mammaire : (1 :oui, 2 :non)

67. Météorisme abdominal : (1 :oui, 2 non)

 Examen physique

Inspection

68. Etat Général : (1 :oui, 2 :altéré)

69. Pâleur : (1 :oui, 2 :non)

70. Etat de conscience : (1 : bon, 2 : altéré)

71. Ventre respire : (1 : oui, 2 : non)

72. Métrorragie : (1 : oui, 2 : non)

Signes généraux

73. Tension artérielle :……………………….

74. Pouls :……………………………………

75. Température……………………………..

76. Etat de choc : (1 : oui, 2 : non)

Palpation :

77. Douleur Pelvienne spontanée ou Provoquée en Fosse iliaque : (1: Oui, 2 :

non)

78. Abdomen fluctuant : (1: oui, 2: non)

79. Cri de l’ombilic : (1: oui, 2 : non)

Percussion abdominale :

80. Matité déclive dans les flancs : (1: oui, 2 : non)

Examen au spéculum : confirme :

81. La Métrorragie : (1: oui, 2 : non)

82. Col fermé : (1 : oui, 2 : non)

Toucher vaginal

83. Utérus de taille normale : (1 : oui, 2 : non)

84. Masse annexielle sensible : (1 : oui, 2 : non)

85. Douleur du Cul-de-Sac : (1 : oui, 2 : non)

86. Syndrome Péritonéale inconstant : fameux « cri du Douglas » (1 : oui, 2 : non)

 Les Examens Para-cliniques

87. Test de grossesse : (1 : oui, 2 : non)

Résultat : (1 positif, 2 Négatif)

88. Ponction du Douglas : (1 : oui, 2 : non)

Résultat : (1 : positif, 2 : négatif)

89. Ponction Trans-pariétale : (1 : oui, 2 non)

Résultat : (1 : positif, 2 : négatif)

90. Echographie Pelvienne :

Résultat 1 : sac ovulaire : (1 : oui, 2 : non)

Résultat 2 : Image latéro-utérine : (1 : oui, 2 : non)

Résultat 3 : Absence d’image suspecte : (1 : oui, 2 : non)

Résultat 4 : Présence d’épanchement dans le Douglas : (1 : oui, 2 : non)

91. Cœlioscopie : (1 : oui, 2 : non)

Résultat : …………………………….

(1: positif, 2 : Négatif)

 Traitement de la grossesse extra-utérine

Chirurgie radicale :

92. Annexectomie 93. Salpingectomie totale

Chirurgie conservatrice

94. Conservation tubaire Totale

- Expression tubo-Abdominale :
- Salpingotomie (césarienne tubaire) :

95. Conservation tubaire partielle

- Salpingectomie partielle

Traitement médical :
Drogues : médicaments : Méthotrexate

Aspects opératoires

Macroscopie :

96. Topographie : Gauche Droite :

97. Siège de nidation :

Interstitielle : Isthmique : Isthmo-ampulaire :

Ampulaire : Ovarienne : Infundibulaire :

Abdominale : Cervicale : Ligament large :

GEU + GIU :
 Nature des lésions :

98. Rupture ou fissure de la paroi tubaire

99. Avortement tubo-abdominal complet ou en cours :

100. Hématocèle rétro-utérine :

101. hématosalpinx :

Etat du pelvis et de la trompe controlatérale à la laparotomie

102. Trompe controlatérale

- saine :
- lésée :
Type :
• Endométriose :
• Hydrosalpinx :
• Pyosalpinx :

103. Antécédents de Salpingectomie : (1 : oui, 2 : non)

104. Etat ovaire controlatéral : (1 : bon, 2 : mauvais)

105. Adhérence : (1 : oui, 2 : non)

Anatomo-Pathologie de la pièce opératoire de G.E.U

106. Microscopie : (1 : oui, 2 : non)

Résultat :…………………………………………………………………………….

..……………………………………………………………………………….

Evolution et suites opératoires

107. Durée d’hospitalisation :

108. Etat à la sortie : ………………………………………………..

109. Décédée :
Circonstances : ……………………………………………….……….

110. Pronostic :

111. Autres :

Fin
 SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être
Suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans
l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un
salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état
ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation,
de race, de parti, ou de classe sociale viennent s’interposer entre
mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs
enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque !
Je le jure.