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Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

V. Guellec, G. Orliaguet

La mortalité liée à l’anesthésie a considérablement diminué au cours des 30 dernières années aussi bien
chez l’enfant que chez l’adulte, avec une réduction d’un facteur 10 rien qu’au cours des 10 dernières
années. Cette amélioration tient à de nombreux facteurs, dont des facteurs humains, matériels
(amélioration de l’équipement et du monitorage), pharmacologiques (par exemple : remplacement de
l’halothane par le sévoflurane) et organisationnels (mise en place des schémas régionaux d’organisation
des soins [SROS] de troisième génération pour la chirurgie de l’enfant et de l’adolescent). Cependant, la
morbidité liée à l’anesthésie reste encore trop élevée et s’observe essentiellement chez les enfants les plus
jeunes (moins de 3 ans et surtout nourrisson de moins de 1 an). Des travaux sur la morbimortalité ont
permis de mieux connaître les facteurs de risque propres à l’enfant et de définir des stratégies adaptées
pour les prévenir. Aux efforts consacrés à améliorer la sécurité périopératoire des patients font désormais
suite des efforts visant à améliorer le confort des enfants. Parmi les principaux axes de travail sur ce thème
on retrouve la prévention et le traitement de la douleur et des vomissements postopératoires.
L’amélioration de l’ensemble du processus de prise en charge des enfants passe notamment par une
stricte adhésion aux recommandations des sociétés savantes (Société française d’Anesthésie-
Réanimation [SFAR] et Association des anesthésistes-réanimateurs d’expression française [ADARPEF]),
concomitamment à la mise en œuvre d’une évaluation des pratiques professionnelles, pour lesquelles
le Collège français des anesthésistes-réanimateurs (CFAR) propose de nombreux référentiels.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anesthésie ; Analgésie ; Intubation ; Perfusion ; Pédiatrie

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Selon les résultats de l’enquête « 3 jours d’anesthésie en
France » de 1996, environ 12 % des anesthésies sont réalisées
¶ Cadre réglementaire 1 chez des patients de moins de 15 ans, de sorte qu’une anesthé-
Aspect organisationnel 1 sie sur six (en chirurgie) concerne un enfant, soit environ
Personnel nécessaire 2 1,3 millions d’anesthésies pédiatriques par an en France [1]. La
Matériel et monitorage 2 part des anesthésies pour la chirurgie est particulièrement élevée
Recueil du consentement 3 entre 1 et 14 ans (85 % chez les moins de 1 an, 95 % entre 1 et
¶ Préparation préopératoire 3 4 ans et 96 % entre 5 et 14 ans) [2]. L’anesthésie en oto-rhino-
Consultation d’anesthésie 3 laryngologie (ORL) représente la majorité des actes réalisés chez
Visite préanesthésique 5 l’enfant âgé de 1 à 4 ans (64 %), mais est moins fréquente dans
Jeûne préopératoire 5
les autres tranches d’âge (25 % des actes réalisés chez les moins
de 1 an, 28 % de 5 à 14 ans) [1], faisant de cette chirurgie une
Prémédication 7
grande « consommatrice » d’anesthésie pédiatrique. L’anesthésie
¶ Conduite de l’anesthésie 9 pédiatrique constitue donc une proportion importante des actes
Modes d’induction 9 d’anesthésie en France ; son exercice nécessite une connaissance
Gestion des voies aériennes 13 du contexte réglementaire, mais aussi et surtout des différentes
Prévention de l’hypothermie 16 étapes qui vont conduire le patient de la consultation d’anes-
Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique 17 thésie à la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) puis
Entretien de l’anesthésie 19 à son retour à domicile le plus souvent.
¶ Prise en charge postopératoire 20
Douleur postopératoire 20
Nausées et vomissements postopératoires 23
■ Cadre réglementaire
¶ Conclusion 25 Aspect organisationnel
Le décret 94-1050 du 5 décembre 1994, dit décret sur la
sécurité en anesthésie, définit les modalités de prise en charge

Anesthésie-Réanimation 1
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

des patients adultes et enfants [3] . Les schémas régionaux nourrisson, certains continuent de préférer recourir au circuit
d’organisation des soins (SROS) sont venus compléter les auxiliaire pour l’induction inhalatoire. On peut alors utiliser soit
recommandations organisationnelles. Le SROS de troisième une valve avec réinhalation (ex. : valve de David®) soit sans
génération [4] distingue dans le réseau interétablissement de réinhalation (ex. : valve de Ruben® ou d’Ambu®). Pour l’entre-
chirurgie et d’anesthésie pédiatrique trois niveaux de centres : tien de l’anesthésie, le circuit principal du respirateur est
• les centres de proximité, qui ne peuvent pas prendre en largement utilisé, permettant un bas débit de gaz frais, mais il
charge d’enfants de moins de 1 an sous anesthésie générale est possible d’utiliser le circuit auxiliaire avec d’autres valves
(AG). Leur champ d’action s’adresse donc aux enfants de plus comme la valve de Digby-Leigh® sans réinhalation. Les sondes
de 3 ans pour une chirurgie programmée ou non. La chirur- d’intubation standard de toutes tailles doivent être disponibles
gie programmée ambulatoire est possible pour les enfants de ainsi que des sondes armées ou préformées. Des masques
1 à 3 ans si la pratique pédiatrique est régulière. La chirurgie laryngés doivent être disponibles en taille 1 à 5, avec des demi-
urgente simple est réalisable si des compétences chirurgicale tailles pour les plus petits. Tous les respirateurs d’anesthésie ne
et anesthésique sont mobilisables 24/24 heures et s’il existe sont pas adaptés à la pratique de l’anesthésie pédiatrique. Un
un service de pédiatrie ; respirateur fiable pour l’anesthésie pédiatrique doit être capable
• les centres référents spécialisés, qui sont habilités à réaliser les de délivrer un volume courant adapté au gabarit de l’enfant
actes chirurgicaux à tous les âges, sauf si une réanimation (volumes courants de 20 ml) et des fréquences ventilatoires
pédiatrique spécialisée ou plusieurs spécialistes à vocation élevées (jusqu’à 80 c min–1). De plus, il doit pouvoir exercer une
pédiatrique sont nécessaires. Ces centres impliquent une pression positive en fin d’expiration (PEP) et permettre un
équipe chirurgicale exclusivement pédiatrique et une équipe réglage précis du rapport inspiration/expiration. Les modes
d’anesthésie à compétence pédiatrique, avec une continuité ventilatoires proposés doivent au minimum permettre la
des soins, ainsi que des secteurs de soins exclusivement ventilation en volume contrôlé et en pression contrôlée. Le
pédiatriques et des plateaux techniques (radiologie, imagerie, mode ventilatoire en aide inspiratoire, proposé sur les respira-
etc.) adaptés ; teurs et stations d’anesthésie les plus récents, n’est pas indis-
• les centres référents spécialisés à vocation régionale : ils pensable mais présente de nombreux avantages. C’est un mode
prennent en charge les patients atteints de pathologies ventilatoire spontané, en pression, partiel et synchronisé, qui ne
chirurgicales pédiatriques très spécifiques ou nécessitant une s’applique que chez les patients présentant une activité respira-
réanimation pédiatrique spécialisée ou plusieurs spécialistes toire spontanée. L’aide inspiratoire permet d’éviter l’augmenta-
de l’enfant. Une continuité des soins chirurgicaux et anesthé- tion de travail respiratoire (WOB) chez l’enfant laissé en
siques est assurée. ventilation spontanée sous AG [7]. Une aide inspiratoire de
Quel que soit le niveau du centre défini par les SROS, la 10 cmH2O permet d’améliorer les échanges gazeux et diminue
structure d’accueil des enfants pour la chirurgie devrait idéale- le WOB d’enfants âgés de 1 à 7 ans sous AG, comparativement
ment être composée d’un bloc opératoire et d’une SSPI stricte- à la ventilation spontanée (VS)-PEP [7]. Des travaux récents
ment pédiatriques [5] . À défaut, si l’activité pédiatrique se suggèrent la faisabilité technique et l’intérêt de l’aide inspira-
déroule au sein d’un bloc opératoire polyvalent, il est souhaita- toire pour l’induction chez l’enfant [8].
ble de sectoriser une partie de celui-ci et de la SSPI pour Les tuyaux du circuit respiratoire doivent être adaptés en
permettre une prise en charge spécifique des enfants. longueur, diamètre et en compliance afin de limiter le volume
gazeux compressible. La correction automatique de compliance
Personnel nécessaire proposée sur les respirateurs récents permet de ne recourir
habituellement qu’à deux tailles de tuyaux (< 20-25 kg et >
Le personnel nécessaire à la pratique de l’anesthésie pédiatri-
20-25 kg). Un bas débit de gaz frais (≤ 1 l min–1) peut être
que a été précisé dans un document publié sous l’égide de la
utilisé chez les enfants de plus de 5 kg à condition que le
Société française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) et de l’Asso-
respirateur dispose d’un débitmètre de précision, et en gardant
ciation des anesthésistes-réanimateurs d’expression française
à l’esprit que la capnographie peut se révéler imprécise en cas
(ADARPEF) [6]. Il y est indiqué que pour l’enfant âgé de 1 mois
de fréquence ventilatoire élevée (> 30 c min–1).
à 10 ans, la composition de l’équipe est laissée à l’appréciation
de l’anesthésiste-réanimateur qui, selon le contexte, peut se faire Pour l’abord veineux périphérique, on doit disposer de
assister à toutes les phases de l’anesthésie (en particulier à cathéters courts de toutes les tailles (du 26 au 14 Gauge), les
l’induction et à l’extubation, mais aussi pendant le déroulement plus couramment utilisés étant les 24 et 22 G. Dans les sets
de l’anesthésie) par du personnel infirmier. Au-delà de 10 ans, d’urgence doivent figurer également des cathéters centraux et
l’équipe est identique à l’adulte. du matériel d’abord intraosseux. Pour des débits de perfusion
inférieurs à 100 ml h–1, un dispositif de contrôle du débit de
perfusion est indispensable. Il faut privilégier les pompes et les
Matériel et monitorage seringues électriques à débit réglable, à défaut il est possible de
Lorsque le plateau technique opératoire n’est pas un centre recourir à des systèmes de type Metriset mais qui ne sont pas
exclusivement pédiatrique, il faut des chariots dédiés contenant d’une grande précision.
un matériel adapté à tous les âges et poids d’enfant, notamment En ce qui concerne la surveillance et le monitorage des
pour l’abord veineux et le contrôle des voies aériennes [6] . patients anesthésiés, deux recommandations abordent ces
Chaque bloc pédiatrique doit disposer d’un défibrillateur. S’il sujets [6, 9]. Le monitorage peranesthésique des fonctions vitales
s’agit d’un défibrillateur adulte, il doit être muni de palettes est identique à celui de l’adulte, en dehors du matériel spécifi-
pédiatriques et pour lequel diverses intensités peuvent être que suivant : électrodes d’électrocardiogramme (ECG) pédiatri-
réglées. Pour le matériel destiné aux voies aériennes, le panel de ques, brassards pour mesure non invasive de la pression
toutes les tailles doit être disponible pour les masques faciaux, artérielle entourant la circonférence des deux tiers du bras,
canules oropharyngées, sondes d’intubation, lames de laryngos- capteurs de SpO 2 de taille adaptée réutilisables ou à usage
cope et ballons. Bien qu’il augmente l’espace mort, il faut unique. La surveillance de la capnographie est possible et
disposer un filtre antimicrobien, de taille adaptée, entre l’enfant interprétable normalement chez l’enfant. À haute fréquence
et le circuit respiratoire. Le ballon doit être choisi en fonction ventilatoire, la capnographie sous-estime en général la valeur du
du volume courant de l’enfant pour éviter toute hyperpression, CO2 expiré. Il faut soit se munir d’un capnographe non aspiratif
en sachant que la pression du ballon est proportionnelle au (ou main stream, la cellule est placée dans le flux des gaz
carré de son rayon (ballons de 250 à 1 500 ml). Le manche de respiratoires) adapté au patient de moins de 20 kg, soit brancher
laryngoscope doit pouvoir s’adapter à une lame droite (Miller 0, le capnographe aspiratif en position la plus distale possible et
1 et 2) ou courbe (Macintosh 1, 2 et 3). Le plateau d’intubation régler un débit aspiratif élevé (> 150 ml min–1) permettant une
doit comporter deux pinces de Magill (adulte, enfant), ainsi analyse rapide du prélèvement. Le réchauffement d’un patient,
qu’un jeu de mandrins atraumatiques et de mandrins d’Esch- très répandu en anesthésie pédiatrique, implique une sur-
mann. Les valves utilisées en pédiatrie sont les mêmes que chez veillance thermique de préférence continue à l’aide d’une sonde
l’adulte et doivent être munies d’un détrompeur. Chez le thermique rectale ou œsophagienne.

2 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Recueil du consentement Tableau 1.

Facteurs de risque de nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
Toute intervention médicale ou chirurgicale chez un mineur chez l’enfant (d’après [11]).
suppose l’accord préalable des détenteurs de l’autorité parentale
Effets p OR IC [95%]
(les parents le plus souvent) et doit être consigné dans le dossier
(document signé des deux parents ou du tuteur légal). Lorsque Âge :
les parents sont séparés, il faut s’assurer de l’accord des deux - 6-13 ans versus < 3 ans < 0,001 3,08 [2,12-4,51]
parents, quel que soit le type de chirurgie (majeure à risque vital - 3-6 ans ou > 13 ans versus < 3 ans - 2,08 [1,41-3,06]
potentiel ou simplement esthétique). Il est important de Antécédents personnels de NVPO < 0,001 2,38 [1,75-3,25]
s’assurer que les deux parents exerçant l’autorité parentale ou mal des transports
reçoivent une information équivalente [10]. Lorsqu’un seul des
Durée d’anesthésie > 45 minutes 0,009 1,78 [2,27-2,5]
parents est titulaire de l’autorité parentale, il est admis que
Chirurgie à risque (strabisme, 0,02 1,68 [1,07-2,63]
l’autre a droit à l’information sur la présence de l’enfant dans
tympanoplastie, amygdalectomie)
l’établissement de soins et sur son état de santé.
L’anesthésie d’un enfant ne peut débuter qu’en présence de Réinjection de morphiniques < 0,001 1,93 [1,44-2,59]
deux documents : la preuve écrite du consentement du repré- en peropératoire
sentant légal et le dossier préanesthésique. Dans le cas de Utilisation de morphiniques 0,02 1,44 [1,09-1,9]
l’urgence et selon le degré de sévérité, l’autorisation parentale en postopératoire
écrite peut être recueillie par un moyen de télétransmission. En OR : odds ratio ; IR : intervalle de confiance.
cas d’urgence vitale vraie, il n’y a pas lieu de recueillir l’autori-
sation parentale pour mettre en œuvre toutes les mesures de
soins nécessaire à la survie d’un enfant. Tableau 2.
Certaines croyances, parfois imposées par les parents, peuvent Fréquence cardiaque et pression artérielle normale en fonction de l’âge.
perturber la prise en charge des enfants éligibles à une chirurgie. FC (bpm) PAS (mmHg) PAD (mmHg)
C’est le cas des témoins de Jéhovah qui s’opposent à la trans-
fusion de produits sanguins. On indique alors aux parents que Nouveau-né 140 60 35
tout sera fait pour éviter d’exposer l’enfant à une transfusion 6 mois 120 80 46
sanguine, mais que c’est la sécurité de l’enfant, dont l’anesthé- 1 an 110 96 65
siste est garant, qui guide la décision de transfuser ou non 3 ans 105 100 60
l’enfant. En chirurgie programmée, l’anesthésiste peut refuser de 8 ans 95 110 60
prendre en charge ce type d’enfant si les parents n’acceptent
pas, lors de la consultation d’anesthésie, le contrat qui comporte FC : fréquence cardiaque ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression
artérielle diastolique.
la possibilité de transfusion, même si l’intervention ne présente
qu’un risque hémorragique minime. En revanche, « Dans le cas
renseignements faciles à obtenir alors que les conduites addic-
où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité
tives sont plus difficiles à préciser. L’obtention d’un renseigne-
parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences
ment tel que le tabagisme actif ou la consommation de
graves pour la santé du mineur (ou du majeur sous tutelle), le
substances narcoleptiques passe par l’éviction temporaire des
médecin délivre les soins indispensables. » (Art. L1111-4 du
parents. Le tabagisme passif peut être noté.
CSP) ; ceci peut être le cas lorsqu’une intervention est indispen-
Le traitement en cours est important à préciser car il peut
sable à la santé de l’enfant ou en contexte d’urgence associée à
interférer avec l’anesthésie ou la chirurgie mais sans différence
un fort risque hémorragique. La saisine du Procureur de la
notable avec l’adulte. Les médicaments à visée cardiovasculaire
République est possible mais non obligatoire.
doivent être poursuivis le plus souvent, sauf parfois pour
certains antiagrégants plaquettaires qui doivent être arrêtés en
raison du risque hémorragique de la chirurgie, mais toujours
■ Préparation préopératoire après avis spécialisé cardiologique. Il en va de même pour les
anticonvulsivants qu’il faut parfois relayer par voie intravei-
Consultation d’anesthésie neuse en cas de difficultés de reprise du transit en période
postopératoire. Un traitement corticoïde doit faire craindre,
C’est une consultation spécialisée rendue obligatoire par le
d’une part la survenue d’une insuffisance surrénalienne relative,
décret du 5/12/1994 [3]. L’anesthésiste-réanimateur s’adresse à la
d’autre part des problèmes cicatriciels. D’ailleurs, l’état nutri-
fois à l’enfant et à ses parents et doit donc fournir des informa-
tionnel et trophique doit être évalué, au minimum sur des
tions adaptées à ces deux niveaux de compréhension. Le
critères anthropométriques grossiers (poids, taille) et sur la
support du recueil des informations est le dossier médicochirur-
courbe staturopondérale. Une cassure de cette courbe doit
gical du patient, étayé par le carnet de santé.
alerter : soit elle est la conséquence d’une affection grave, soit
elle était inconnue et dans ce cas un avis spécialisé est néces-
Interrogatoire du patient et des parents
saire avant de précipiter une intervention non urgente, a fortiori
Il s’adresse d’abord à l’enfant qui peut fournir différents une intervention lourde hautement catabolique. Des mesures
niveaux d’information en fonction de son âge et de sa maturité, nutritionnelles préventives sont parfois souhaitables avant la
puis aux parents qui viennent étoffer les renseignements. En chirurgie : soit un régime hypercalorique et hyperprotidique,
premier lieu doivent être précisés le diagnostic et la nature du soit un régime pauvre en fibres afin de faciliter la reprise du
geste prévu. En ce qui concerne les antécédents, l’interrogatoire transit en postopératoire.
recherche les éléments suivants : allergies, asthme ou équivalent
(plus de deux épisodes de bronchiolite), tendance anormale au Examen clinique
saignement, notion d’intubation difficile (ID), facteurs de risque Il est réalisé classiquement appareil par appareil, notamment
de vomissements postopératoires (VPO) (Tableau 1), interven- cardiorespiratoire, avec une attention toute particulière pour les
tions antérieures et événements qui leur sont liés. Les anté- voies aériennes supérieures (VAS).
cédents familiaux mettent l’accent sur les maladies hémorragi- La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont mesurées
ques, les maladies neuromusculaires, en particulier toutes celles et interprétées en fonction des valeurs normales pour l’âge
qui peuvent avoir un rapport avec l’hyperthermie maligne, les (Tableau 2). En cas de difficultés d’obtention de ces paramètres
hémoglobinopathies et les antécédents de problèmes périanes- de base, il faudra répéter les mesures en préopératoire immédiat.
thésiques. Le remplissage préalable, par les parents, d’un Les cardiopathies congénitales sont généralement connues
questionnaire peut faciliter la recherche des antécédents. Les des parents et parfois directement en rapport avec le motif de
modes de vie sont intéressants à préciser d’autant plus que l’intervention (cathétérisme cardiaque). Néanmoins, la recher-
l’enfant est grand. L’activité sportive et la scolarisation sont des che d’un souffle cardiaque doit être systématique et conduire à

Anesthésie-Réanimation 3
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

des investigations si : il n’est pas connu, est d’allure organique, développée dans la prise en charge de l’amygdalectomie. Les
ne disparaît pas en position debout. En effet, les souffles modalités de maîtrise des voies aériennes, d’induction et
orthostatiques sont fréquents chez l’enfant (jusqu’à 50 % des d’entretien de l’anesthésie qui en découlent doivent être
cas). En cas d’anomalie des paramètres de base, la palpation des envisagées en fonction des besoins chirurgicaux et de l’état
pouls et la prise de pression artérielle doivent être pratiquées respiratoire de l’enfant. En urgence, l’évaluation est identique
aux quatre membres. La recherche d’une cyanose des extrémités avec en sus les particularités de l’estomac plein et la recherche
et la mesure de la saturation artérielle en oxygène viennent d’un éventuel traumatisme maxillofacial et/ou cervical, dont il
compléter l’examen cardiorespiratoire. faudrait tenir compte.
L’examen des VAS recherche une hypertrophie amygdalienne, Les critères d’ID et de ventilation difficile doivent être
des mobilités et des vacuités dentaires, la présence d’appareils recherchés bien qu’ils ne soient pas aussi bien codifiés que chez
dentaires et leur caractère amovible ou non. L’élément le plus l’adulte. L’ouverture buccale, la mobilité rachidienne, la distance
important à déterminer est la perméabilité des VAS de l’enfant. thyromentale mais surtout des critères de dysmorphie craniofa-
L’obstruction des VAS peut être aiguë ou chronique. L’obstruc- ciale doivent être soigneusement recherchés [16]. Les syndromes
tion aiguë par infection des VAS (d’origine virale 90 % des cas) susceptibles d’exposer à une ID sont listés dans le Tableau 3.
est une affection extrêmement fréquente chez l’enfant. Ce L’évolution au cours de la croissance de certains syndromes
rhume peut être associé à une atteinte plus distale de l’arbre peut aggraver les conditions d’intubation (par exemple :
respiratoire. Le risque de complications respiratoires est majoré syndrome de Goldenhar), ou au contraire les améliorer (par
lors d’une infection des VAS (IVAS). Bien que ces complications exemple : syndrome de Pierre-Robin). La principale différence
aient une évolution favorable dans la grande majorité des cas, vis-à-vis de l’adulte est que l’ID est exceptionnellement impré-
la difficulté est de sélectionner ou de récuser les patients selon visible chez l’enfant. La principale inquiétude est évidemment
certains critères. Dans la littérature, les décès survenus en la situation de ventilation difficile, voire impossible, car elle
contexte IVAS ne sont pas imputables à cette seule infection compromet l’oxygénation du patient et est encore plus drama-
mais à une comorbidité associée ou à un défaut de prise en tique chez l’enfant du fait de ses faibles réserves en oxygène.
charge. A contrario, la morbidité attribuée aux IVAS n’est pas un Ces situations délicates doivent donc être anticipées et
événement négligeable. Les complications respiratoires décrites nous proposons quelques algorithmes de prise en charge en
sont essentiellement le laryngospasme, le bronchospasme et la fonction des différents problèmes de ventilation et/ou d’ID
désaturation artérielle en oxygène [12]. Elles surviennent 2 à (Fig. 1 à 3) [17].
7 fois plus souvent chez les enfants atteints d’IVAS que chez les À l’issue de la consultation d’anesthésie, il est possible de
enfants sains [13] . La physiopathologie de l’IVAS implique déterminer un niveau de risque en rapport avec l’état médical
surtout une hyperréactivité bronchique (HRB) qui persiste 6 à de l’enfant, qui est résumé à travers le score de la Société
8 semaines, donc après la guérison clinique. L’HRB est un américaine d’anesthésiologie, appelé score ASA. Ce score ne
facteur de sensibilisation des voies aériennes qui vont être prend pas en compte la lourdeur de l’acte interventionnel, qui
irritées par le matériel de ventilation et/ou les gaz anesthésiques. influence bien évidemment le niveau de risque.
Une radiographie thoracique n’est pas systématique mais peut Le contrat passé avec le patient et surtout ses parents, les
être indiquée en cas de toux ou de suspicion de foyer pulmo- modalités d’hospitalisation, les règles de jeûne, les techniques
naire. Une rhinorrhée et/ou une toux irritative peuvent être les d’anesthésie et d’analgésie proposées, la probabilité d’une
premiers symptômes d’une infection plus sévère en cours de transfusion doivent être consignés dans le dossier.
constitution, avec un risque accru de morbimortalité. Une étude C’est également déjà l’occasion d’évoquer des mesures de
portant sur 2 051 enfants a retrouvé comme critères prédictifs prévention. En effet, dans la population pédiatrique, il faut
de complications respiratoires : le fait que les parents qualifient prévenir l’allergie au latex en priorité puisque c’est un des
leur enfant d’« enrhumé », le ronflement, le tabagisme passif, premiers allergènes responsables de réactions d’anaphylaxie
une toux productive, une congestion nasale [14]. Paradoxalement (80 % des cas). L’éviction du latex est impérative pour les
dans cette étude, des antécédents d’IVAS dans les 6 semaines enfants souffrant d’une pathologie chronique et qui sont
précédant l’intervention ne majoraient pas le risque de compli- éligibles à des chirurgies itératives. Dans l’absolu, le latex devrait
cations. Dans une autre série plus large (15 193 enfants), l’IVAS être totalement exclu des blocs pédiatriques étant donné la
récente ne ressort pas non plus comme facteur de risque ; les probabilité d’exposition à une chirurgie pour un être humain en
facteurs retrouvés étant l’âge inférieur à 1 an, l’inexpérience de début de vie. Classiquement, les enfants les plus exposés à
l’anesthésiste et une IVAS en cours [15]. En pratique, la question l’allergie au latex sont ceux atteints de myéloméningocèle et
principale est de savoir s’il faut récuser ou non l’enfant. Les d’anomalies urologiques congénitales. L’attention doit égale-
enquêtes de pratique montrent une forte variabilité entre les ment être portée sur la recherche d’un terrain atopique, d’un
anesthésistes, en particulier en fonction de leur expérience. asthme ou d’une allergie alimentaire aux fruits exotiques
D’après une étude américaine, les praticiens les plus expérimen- (banane, kiwi, avocat, etc.).
tés sont les plus enclins à récuser les patients en cas d’IVAS. Les
critères de report sont la fièvre, une toux productive et une Examens complémentaires
auscultation pulmonaire anormale (râles bronchiques ou La tendance ces dernières années est d’éviter de réaliser des
sibilants). Le délai de report de l’intervention est alors d’environ examens complémentaires systématiques pour privilégier la
3 semaines. L’enfant qui présente simplement un encombre- réalisation d’examens complémentaires uniquement s’ils sont
ment nasal doit être évalué en fonction de son état basal et de justifiés par les données de l’interrogatoire et/ou de l’examen
la chirurgie. En effet, il est souvent vain de reporter l’interven- clinique. Les recommandations de l’Agence nationale pour le
tion d’un enfant enrhumé chronique et programmé pour une développement et l’évaluation médicale (ANDEM) de 1992 au
chirurgie ORL (paracentèse, aérateurs transtympaniques, amyg- sujet de la prescription des examens préopératoires ont été
dalectomie, adénoïdectomie) car l’amélioration attendue viendra réactualisées par l’Agence nationale d’analyse et d’évaluation des
justement de la chirurgie. Dans les autres cas moins caricatu- soins (ANAES) en 1998 [18]. Ces recommandations s’appliquent
raux, c’est le rapport bénéfice/risque qui oriente la décision de aux enfants comme aux adultes, à l’exclusion de la chirurgie
maintien ou de report de l’intervention. cardiaque, de la chirurgie intracrânienne, de la chirurgie
Les modalités d’induction et d’entretien de l’AG chez l’enfant pulmonaire, de la chirurgie urgente, des patients classés ASA III
enrhumé ne sont pas consensuelles. L’administration de ou IV et des enfants âgés de moins de 3 ans.
sévoflurane a un intérêt pour son effet bronchodilatateur, mais
l’induction inhalatoire est ralentie par l’obstruction des VAS. Explorations cardiorespiratoires
Lorsqu’une anesthésie locorégionale (ALR) est possible, elle est Depuis plusieurs décennies déjà, suite à une recommandation
une excellente alternative à l’AG. En cas d’obstruction chroni- de la Société américaine de pédiatrie, la radiographie thoracique
que, la difficulté est de déterminer le bon moment pour n’est plus recommandée en routine pédiatrique. Elle peut être
l’intervention chirurgicale en sachant que les conditions indiquée en cas de toux ou de suspicion de foyer pulmonaire.
respiratoires ne seront jamais parfaites. Cette problématique est L’ECG n’est pas non plus justifié en dehors d’une pathologie

4 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Tableau 3. cardiovasculaire connue (arythmie, cardiopathie congénitale) ou

Pathologies associées avec un risque d’intubation difficile chez l’enfant. d’une affection à risque cardiovasculaire (drépanocytose).
Syndromes Syndrome de Pierre Robin
Lorsqu’un ECG est indiqué, il est volontiers complété par une
avec hypoplasie consultation cardiologique et une échographie cardiaque. Des
Syndrome de Treacher-Collins (Franceschetti)
de la mandibule épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et une polysomno-
Syndrome de Goldenhar graphie peuvent être justifiées selon le contexte clinique du
Syndrome de Moebius patient, notamment en cas de syndrome d’apnées du sommeil
Syndrome d’Hanhart sévère. Cependant, les EFR s’adressent uniquement à des enfants
en âge de comprendre et de participer activement à cet examen.
Autres syndromes Syndrome de Cornelia de Lange
malformatifs Syndrome de Seckel Bilan biologique
avec hypoplasie La mesure du taux d’hémoglobine est nécessaire en cas de
Craniosténoses complexes :
du maxillaire infé- chirurgie hémorragique, mais est inutile chez l’enfant de plus de
- syndrome d’Apert
rieur avec micro- 1 an ne présentant pas de signes cliniques d’anémie et candidat
ou rétrognathisme - syndrome de Pfeiffer
à une chirurgie mineure. Les sujets de race noire ou originaires
- maladie de Crouzon
du bassin méditerranéen jamais dépistés pour une hémoglobi-
nopathie doivent être minutieusement interrogés et un dosage
Diminution Syndrome de Freeman-Sheldon
d’ouverture
d’hémoglobine paraît raisonnable en dépistage, suivi en cas de
Syndrome de Dutch-Kentucky
buccale besoin par une électrophorèse de l’hémoglobine. En effet, la
Ankyloses temporomandibulaires prévalence de l’anémie est faible lorsqu’elle est recherchée de
Épidermolyse bulleuse façon systématique dans une population pédiatrique ambula-
Myosite ossifiante progressive toire et sa découverte ne modifie pas la décision opératoire, tout
au plus elle peut la différer.
Syndromes avec Mucopolysaccharidoses : L’exploration de la coagulation par une numération plaquet-
augmentation - maladie de Hurler taire et un temps de céphaline activateur (TCA) est systématique
des parties molles avant l’âge de la marche, ou lorsque l’interrogatoire et/ou
- syndrome de Hunter
- maladie de Morquio l’examen clinique font suspecter une anomalie de l’hémostase.
Achondroplasie En revanche, l’intérêt du dosage du taux de prothrombine (TP)
est très discuté dans ce contexte.
Macroglossies :
Une détermination du groupe sanguin et une recherche
- trisomie 21 d’agglutinines irrégulières (RAI) doivent être demandées pour
- Wiedemann-Beckwith toute chirurgie potentiellement hémorragique.
- hypothyroïdie congénitale L’ionogramme sanguin est nécessaire en cas de pathologie
- tumeurs néphrologique, digestive, métabolique ou de prise médicamen-
- anomalies chromosomiques (chromosome 13) teuse pouvant perturber l’équilibre ionique et acidobasique.
Le monitorage de la glycémie préopératoire doit se limiter
Fentes labio- Isolées (90 % à 95 %) ou syndromiques : aux nouveau-nés, a fortiori aux enfants prématurés, aux enfants
maxillo-palatines - trisomie 13 en nutrition parentérale continue, aux patients diabétiques ou
- syndrome oro-facio-digital sous corticothérapie à fortes doses.
- syndrome de Pierre Robin
Visite préanesthésique
Obstructions Lymphangiomes et hémolymphangiomes
La visite préanesthésique est également une étape obligatoire
des voies aériennes cervicofaciaux
supérieures congé- Laryngomalacie
de la prise en charge [3]. Un ensemble d’informations ayant été
nitales ou acquises délivré lors de la consultation d’anesthésie, le patient et ses
Corps étranger parents ont le temps de réfléchir, pendant l’intervalle entre la
Papillomatose consultation et la visite préanesthésique, aux alternatives
Épiglottite possibles pour les techniques d’anesthésie et/ou d’analgésie. De
Abcès du plancher buccal plus, le projet chirurgical a pu évoluer depuis la consultation et
Phlegmon amygdalien les résultats des examens complémentaires réalisés dans l’inter-
valle peuvent également modifier les choix. Il convient donc à
Pathologie accidentelle : trauma/brûlure
ce moment proche de la chirurgie de préciser au patient, à ses
Causes liées à un Cyphoscoliose sévère avec menton bloqué parents mais aussi à l’équipe les modalités d’anesthésie qui vont
positionnement sur le sternum être retenues.
difficile Positions difficiles de la tête Cette visite préanesthésique sert aussi à réexaminer un enfant
sujet aux infections fréquentes des VAS par exemple, afin de
Matériel d’ostéosynthèse chirurgical en place
préciser au plus près de la chirurgie le rapport bénéfice/risque de
Diminution de la Raideur cervicale réelle : l’anesthésie et de la chirurgie.
mobilité cervicale - syndrome de Klippel-Feil
- arthrogrypose multiple congénitale
Jeûne préopératoire
- syndrome du premier ou second arc branchial Le respect d’une période de jeûne préopératoire est motivé
Risque de compression médullaire : par le risque d’inhalation du contenu gastrique lors de l’induc-
- maladie de Morquio ou mucopolysaccharidose
tion anesthésique. Chez l’enfant, la durée de jeûne doit être
type IV écourtée en raison de la tolérance métabolique mais surtout
comportementale. Le vécu des sensations de faim et de soif est
- trisomie 21
très déplaisant pour l’enfant et bien souvent encore plus pour
- myosite ossifiante
les parents. Il faut trouver un compromis entre la sécurité d’une
- traumatisme rachidien vacuité gastrique et le bénéfice d’un apport liquidien sucré dans
- achondroplasie les heures précédant l’intervention, afin d’améliorer la com-
- syndrome de Larsen pliance des parents et le confort des enfants [19]. Le classique
Risque de fracture du rachis lors de sa mobilisation : syndrome de Mendelson voit son risque diminué par la réduc-
- ostéogenèse imparfaite (maladie des os de verre) tion du volume gastrique et par l’augmentation du pH gastri-
que. L’inhalation est rare chez l’enfant (1 sur 2 632 anesthésies),
- maladie d’Albers Schönberg
avec une morbidité faible et une mortalité quasi inexistante [20].

Anesthésie-Réanimation 5
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Intubation difficile prévue

Ventilation au masque efficace

Anesthésie avec Anesthésie avec

Aide prévue
apnée maintien de la VS

Laryngoscopie (2 essais) Échec

< 30 kg
Optimisation de l'exposition
Masque Fibroscopie
Long mandrin béquillé
laryngé Réveil
Lame droite en rétromolaire

Réveil Intubation Échec Intubation Échec

> 30 kg Réveil
Fastrach® Abord trachéal si
réveil impossible

Intubation ±
fibroscope

Figure 1. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’intubation difficile prévue (d’après [17]). VS : ventilation spontanée.

Intubation difficile imprévue

Appel à l’aide
Ventilation au
+ chariot d’urgence
masque facial
+ maintien de l’anesthésie
Efficace Inefficace

Laryngoscopie (2 essais) < 30 kg

> 30 kg
Optimisation de l'exposition Échec Masque
Fastrach®
Mandrin béquillé long laryngé

Intubation Ventilation
Masque laryngé/Fastrach®

Efficace Inefficace

Algorithme de Algorithme de
l’intubation l’oxygénation

Figure 2. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’intubation difficile non prévue (d’après [17]).

L’absence d’apparition de symptômes dans les 2 heures suivant plus d’actualité. Actuellement, la majorité des auteurs recom-
l’inhalation indique habituellement que l’évolution se fera sans mande un jeûne court pour les liquides clairs (par exemple : eau
séquelle. Chez l’enfant, la régurgitation et le reflux gastro- sucrée, jus de pomme mais pas jus d’orange), qui peuvent être
œsophagien (RGO) sont fréquents dans les 6 premiers mois de absorbés jusqu’à 2 heures avant la chirurgie chez les enfants de
la vie en raison de l’hypotonie du sphincter inférieur de tout âge en bonne santé [21]. En revanche, les durées de jeûne
l’œsophage (SIO). Le RGO disparaît en général vers l’âge de restent plus longues pour le lait et les solides, comme le rappelle
18 mois. L’AG peut majorer le RGO de l’enfant par augmenta- le Tableau 4.
tion de la pression intragastrique (insufflation gastrique due à la La tolérance métabolique en contexte de jeûne est générale-
ventilation au masque facial en contexte d’obstruction des voies ment bonne. L’hypoglycémie vraie (glycémie inférieure à
aériennes). Néanmoins, le RGO ne semble pas ralentir la 2,2 mmol l –1 ou 0,4 g l –1 associée à une symptomatologie
vidange gastrique des liquides et sa sévérité n’est pas corrélée au clinique) est rare et n’est pas liée à la durée du jeûne préopéra-
risque d’inhalation chez l’enfant. toire ni à l’âge de l’enfant. Effectivement, il n’y a pas de
Les recommandations en matière de jeûne ont évolué récem- corrélation entre la durée du jeûne, la glycémie, l’âge et le poids
ment et la règle du « rien par la bouche après minuit » n’est de l’enfant. Si l’incidence des hypoglycémies liées au jeûne est

6 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Oxygénation
Ventilation au masque
inefficace - échec de l'intubation

< 30 kg Appel à l’aide

> 30 kg
Masque + chariot d’urgence
Fastrach®
laryngé + maintien de l’anesthésie

Échec
Intubation Réveil
Contre-indication

Oxygène transtrachéal
(Manujet® ) déconseillé
chez le nourrisson

Succès Échec

Réveil Autres techniques

d’intubation

Intubation Échec

Réveil Cricotomie ou
trachéotomie

Figure 3. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’oxygénation en cas d’intubation et ventilation au masque difficile (d’après [17]).

Tableau 4. anticholinergiques à modifier la motilité gastrique, ceux-ci ne

Recommandations concernant la durée du jeûne préopératoire chez modifieraient pas le résidu gastrique lorsqu’ils sont administrés
l’enfant [19]. lors d’un traumatisme.
Âge (mois) Lait Lait maternel Liquides clairs(a)
maternisé/solides Prémédication
<6 4h 3h 2h La prémédication a pour but de réduire l’anxiété préopéra-
6-36 6 h (lait) - 2h toire du patient. Or, les sources de cette anxiété sont très
> 36 6-8 h (solides) - 2h variées et inégales selon les classes d’âge de l’enfant. Il peut
(a)
10 ml kg-1 d’eau sucrée ou de jus de pomme. s’agir d’une angoisse et/ou d’une peur : de la séparation des
parents, des aiguilles, d’une atteinte à l’intégrité corporelle, d’un
réveil peropératoire ou de l’absence de réveil postopératoire.
extrêmement faible chez les enfants sains, elle est en revanche La préparation de l’enfant à son intervention commence dès
plus importante chez les enfants de petits poids, hypotrophes la consultation d’anesthésie. L’anesthésiste doit observer le
ou prématurés. De plus, il faut se méfier de certaines maladies comportement de l’enfant, son interaction avec ses parents, en
métaboliques par défaut enzymatique. La carence métabolique particulier la façon dont il appréhende la séparation d’avec eux.
imposée par l’épreuve de jeûne peut être très délétère si les Les enfants expriment leur angoisse de diverses façons. Cela
déficits enzymatiques sont négligés ou inconnus. Ces patients peut aller d’une verbalisation très explicite du grand enfant à
doivent faire l’objet d’une préparation particulière lorsque la des modifications du comportement chez les plus jeunes. Le
maladie métabolique est connue. problème réside dans la persistance de troubles comportemen-
Finalement, la déshydratation est plus à craindre que l’hypo- taux en postopératoire, observés principalement chez des
glycémie. Elle s’aggrave avec l’allongement de la durée du jeûne enfants anxieux avant l’intervention. Des mémorisations
aux liquides et peut poser des problèmes pratiques pour l’accès peranesthésiques peuvent aussi être à l’origine de troubles
vasculaire lors de l’induction anesthésique. comportementaux postopératoires [22]. L’intervention doit être
Certaines situations particulières sont à prendre en considé- préparée au mieux afin de prévenir l’apparition de ces manifes-
ration vis-à-vis du risque d’inhalation. La motilité gastrique est tations comportementales. Il est important également de
influencée par certaines infections, certains médicaments et le percevoir l’anxiété parentale car le niveau d’angoisse des parents
contexte d’urgence. Après un traumatisme, la vidange gastrique influence de façon proportionnelle celle de leur enfant. À l’issue
est d’autant plus retardée que celui-ci est sévère. Les horaires de la consultation d’anesthésie, les questions de l’enfant doivent
à considérer, pour évaluer le risque d’inhalation chez le avoir trouvé des réponses et ses peurs démasquées afin d’établir
traumatisé, sont l’heure de la dernière ingestion et l’heure du un contrat de confiance qui permet de réduire son angoisse et
traumatisme. Malgré le potentiel des morphiniques et des de définir les modalités de la préparation à l’intervention.

Anesthésie-Réanimation 7
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Plusieurs stratégies sont disponibles pour parvenir à l’anxiolyse de l’AG par induction inhalatoire, l’hydroxyzine procure une
du patient : des moyens pharmacologiques et non pharma- meilleure acceptation du masque facial par les enfants (1 à
cologiques. 9 ans) qu’un placebo [31]. Elle est disponible en sirop, pour
l’enfant à partir de 3 ans et en comprimés à 25 mg. Étant
Anxiolyse pharmacologique donné son délai d’action (pic plasmatique environ 120 minutes
Chez l’enfant, il faut porter une attention particulière au goût après une prise orale), elle est plus contraignante dans son
et à l’odeur des médicaments pour que l’observance et la administration que le midazolam.
tolérance soient bonnes. L’administration forcée d’un anxioly-
tique peut engendrer des effets inverses à ceux recherchés [23].
Anxiolyse non pharmacologique
Après avoir été prescrite de façon universelle, l’intérêt de La qualité et la nature de l’information préopératoire délivrée
l’anxiolyse médicamenteuse systématique est actuellement à l’enfant et à ses parents sont fondamentales car elles peuvent
remise en question [23]. Quoi qu’il en soit, dans la majorité des influencer le niveau d’anxiété préopératoire des parents et donc
institutions, celle-ci reste largement prescrite, justifiant une de l’enfant [32]. Lorsque le patient est un mineur, l’information
présentation des principales molécules utilisées. est évidemment due en premier lieu aux titulaires de l’autorité
Le midazolam est un médicament intéressant en pédiatrie parentale. Cependant, la loi et la jurisprudence portent
puisqu’il a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) à tous aujourd’hui une attention toute particulière à l’avis de l’enfant
les âges et que les modes d’administration sont très variés. En pour les décisions concernant sa santé et son intégrité corpo-
effet, la forme intraveineuse peut être administrée par voie : relle. La Convention internationale des droits de l’enfant,
orale (0,3-0,5 mg kg –1 ), rectale (0,5 mg kg –1 ), nasale adoptée par l’Assemblée générale des Nations unies le
(0,3 mg kg –1 ) et sublinguale (0,3 mg kg –1 ). Le midazolam 20 novembre 1989, entrée en vigueur en France le 6 septembre
procure une sédation et une anxiolyse de qualité avec un délai 1990, a posé clairement le principe que l’enfant est une
d’action relativement rapide (entre 5 et 15 minutes) chez plus personne, douée d’un certain discernement et dont le point de
de trois quarts des enfants, quelle que soit la voie d’administra- vue doit être pris en compte. En droit français, il est prévu que
tion [24] . La voie la plus appréciée des enfants et la plus l’avis du mineur doit être recueilli, dès lors que ce dernier est
répandue est la voie orale. Beaucoup utilisée aussi, la voie en mesure de l’exprimer, avant tout traitement important.
rectale offre une biodisponibilité aléatoire selon le site d’absorp- D’ailleurs, la loi de mars 2002 rappelle que « Les intéressés ont
tion du médicament au niveau du rectum, via soit le réseau le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer
veineux mésentérique (partie haute du rectum), soit le réseau à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée [...]
hémorroïdaire (partie basse du rectum). Dans ce deuxième cas, à leur degré de maturité s’agissant des mineurs [...] ». Il ne s’agit
un premier passage hépatique modifie la pharmacodynamie du ici que d’un avis et non d’un accord, mais il requiert une
midazolam. La voie nasale est peu appréciée des enfants en information préalable. Même si prévaut in fine la décision du
raison de la douleur qu’elle provoque. Celle-ci est liée à (ou des) titulaire(s) de l’autorité parentale, cet avis du mineur
l’administration d’une solution à pH acide (2,8 à 3,6) sur une est une forme atténuée d’application du principe selon lequel
muqueuse. Par ailleurs, des réactions paradoxales au midazolam aucun acte ou traitement médical ne peut être effectué sur une
ont déjà été observées, mais sont assez rares et surviennent personne sans que celle-ci en ait été précisément informée au
surtout pour des doses élevées. Le midazolam doit être prescrit préalable et ait donné son consentement libre et éclairé.
avec précaution chez les enfants présentant une obstruction des Sur le même sujet, le Conseil national de l’ordre des méde-
VAS. cins a précisé que : « le médecin doit informer l’enfant et, dans
Les relations entre la prémédication médicamenteuse et les la mesure du possible, recueillir son consentement. Cette
troubles de comportement postopératoires sont débattues et les information est d’autant plus importante chez les adolescents
données sont contradictoires [23]. L’explication pourrait résider qu’ils sont capables de participer au colloque malade-médecin.
dans l’effet amnésiant du midazolam qui inhibe la mémoire C’est en particulier le cas des mineurs proches de la majorité
explicite tout en respectant la mémoire implicite [25]. De ce fait, (âgés de plus de quinze ans) ». « Lorsqu’il s’agit d’un grand
le midazolam pourrait ne pas empêcher la mémorisation enfant, le médecin doit s’efforcer d’obtenir son adhésion
d’événements désagréables, alors intégrés dans un contexte personnelle. »
spatiotemporel particulier, à l’origine de troubles du comporte- Si l’information est nécessairement orale, elle peut utilement
ment tels que des cauchemars. être complétée par un document écrit, qui n’a pas vocation à
La kétamine utilisée seule en prémédication ne semble recevoir la signature des parents. Des informations écrites
produire une bonne sédation qu’à forte dose (10 mg kg–1 en concernant l’anesthésie, l’analgésie et la transfusion peuvent
intrarectal) et est alors pourvoyeuse d’effets indésirables. C’est venir compléter avantageusement l’information orale. Les
pourquoi il est préférable de la coadministrer avec le midazolam modèles rédactionnels de la SFAR concernant l’information aux
à une dose plus faible de 3 mg kg–1 par voie orale [26, 27]. Cette patients avant l’anesthésie, la transfusion sanguine et la douleur
association permet une sédation plus rapide et plus efficace que postinterventionnelle peuvent être consultés sur le site Internet
le midazolam seul, sans retarder le réveil [28]. Elle peut avoir un de la SFAR. La SFAR et l’ADARPEF ont travaillé à la rédaction
intérêt chez les enfants extrêmement anxieux ou non coopé- commune d’une feuille d’information spécifique à l’anesthésie
rants (syndromes autistiques ou d’hyperactivité). Les enfants pédiatrique, disponible sur le site web de ces deux sociétés
hyperactifs traités par Ritaline® doivent poursuivre ce traitement savantes [33]. Des travaux ont d’ailleurs mis en exergue l’intérêt
en dépit des médicaments anxiolytiques prescrits en de ce type de document destiné aux parents [34]. Dans une
prémédication. étude, réalisée sous forme d’audit avant/après, les auteurs ont
La clonidine à la dose de 4 µg kg–1 par voie orale doit être montré que l’utilisation d’une feuille d’information améliorait
administrée longtemps à l’avance (environ 90 minutes) pour significativement la satisfaction des parents quant à leur attente
être efficace [29]. Elle procure une bonne sédation, diminue d’information, en particulier sur le déroulement de l’anesthé-
l’agitation lors de l’induction inhalatoire au sévoflurane et ne sie [34]. La qualité de l’information contribue indéniablement à
semble pas prolonger la durée du réveil anesthésique [29] et la qualité de la préparation psychologique préopératoire des
engendre moins de dépression des fonctions supérieures que les parents, et donc de l’enfant. Des programmes de préparation
benzodiazépines. C’est une bonne alternative au midazolam préopératoire ont ainsi été développés, mais des résultats
pour les enfants à haut risque d’obstruction des VAS et pour controversés ont été obtenus [32, 35] . Enfin, la plupart des
ceux qui présentent des troubles psychomoteurs. Certains travaux sur ce sujet ont été réalisés aux États-Unis, où la
considèrent que la clonidine pourrait être la meilleure option demande d’information est habituellement exhaustive. Il n’est
pour prémédiquer les enfants, mais elle est assez peu utilisée pas certain que l’ensemble de ces résultats puisse être extrapolé
dans cette indication en France [30]. aux parents français.
L’hydroxyzine est largement prescrite pour ses propriétés La présence des parents à l’induction, de pratique courante
antihistaminiques H 1 , mais possède également des effets dans certains pays anglo-saxons, est exceptionnelle en France.
anxiolytiques, recherchés en prémédication. En prémédication La littérature ne plaide pas pour la présence des parents à

8 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

l’induction en termes de réduction de l’anxiété de l’enfant à Tableau 5.

l’induction [36] et encore moins au niveau de la survenue de Stades de la profondeur d’anesthésie de Guedel.
troubles comportementaux postopératoires. Lorsque la présence Stades Manifestations cliniques
d’un parent paraît souhaitable, auprès d’un enfant autiste par
exemple, ce parent doit être préparé lui-même afin de réduire Stade 1 De l’induction à la perte
sa propre anxiété, notamment vis-à-vis du masque facial utilisé de conscience
lors de l’induction par inhalation. En effet, sa méconnaissance
Stade 2 : phase d’agitation avec forte Pupilles dilatées
du matériel d’anesthésie ne doit pas être vécue comme un
réactivité aux stimuli nociceptifs Regard divergent
« étouffement » de l’enfant.
Les outils de préparation à la chirurgie proposés par les Respiration irrégulière ± apnée
établissements hospitaliers reposent sur différents supports :
Stade 3 : stade chirurgical Pupilles en myosis et centrées
bande dessinée, film, visite préalable du bloc opératoire, jeu de
rôles mais aucun outil de préparation n’a montré son efficacité Respiration régulière
pour diminuer l’anxiété à la séparation des parents et à l’induc-
Stade 4 : surdosage Mydriase aréactive
tion anesthésique. En ce qui concerne le comportement dans la
Respiration superficielle ou nulle
période postopératoire, il semble que les enfants ayant bénéficié
d’un programme interactif ont montré moins de modifications Hypotension artérielle
d’humeur ou de comportement par rapport aux enfants ayant
reçu une préparation classique. L’angoisse des parents étant cette phase de l’anesthésie demeure importante malgré les
interdépendante de celle de l’enfant, les parents doivent progrès réalisés. En effet, le registre nord-américain des arrêts
participer à la préparation préopératoire. Le programme de cardiaques (AC) périopératoires de l’enfant (entre 1998 et 2004)
préparation, qui constitue de surcroît un support d’informa- montre qu’un quart des AC liés à l’anesthésie surviennent à
tions, semble être très bénéfique pour les parents, tous types de l’induction [42].
préparation confondus.
L’hypnose a été comparée à la prémédication au midazolam Induction inhalatoire
et présente un avantage en ce qui concerne les scores d’anxiété Cette modalité d’induction est surtout pratiquée chez le jeune
au moment de l’induction et les troubles du comportement enfant et s’explique par l’inconfort de la ponction veineuse
dans la première semaine postopératoire [37]. La musicothérapie pour le patient comme pour l’équipe d’anesthésie et surtout par
permet de diminuer l’anxiété préopératoire des enfants notam- la peur de la piqûre.
ment lors de la séparation des parents mais n’a pas montré Au cours des deux dernières décennies l’halothane a progres-
d’avantage lors de l’induction ni dans la période postopératoire, sivement laissé sa place au sévoflurane, qui est désormais le gaz
comparée au midazolam [38, 39]. halogéné de référence pour l’induction inhalatoire. Le sévoflu-
rane est mieux toléré que l’halothane, avec moins d’effets
Autres médicaments de la prémédication
indésirables cardiorespiratoires, une plus faible toxicité hépati-
Parmi les médicaments prescrits en prémédication en dehors que et une absence de néphrotoxicité. L’induction inhalatoire
de l’anxiolyse, on retrouve les antihistaminiques (anti-H1 et doit se faire avec la collaboration de l’enfant pour éviter
anti-H2) dont le but est de prévenir l’histaminolibération en cas l’agitation et surtout une mauvaise expérience qui complique-
de terrain atopique. On cherche surtout à prévenir la broncho- rait d’éventuelles inductions ultérieures. Certains compromis
constriction induite par la libération d’histamine. De nombreux sont nécessaires pour faciliter la participation de l’enfant,
médicaments de l’anesthésie sont histaminolibérateurs, au notamment : maintien de la tétine malgré une étanchéité
premier rang desquels figurent les myorelaxants. médiocre du masque facial, début de l’induction en position
L’enfant asthmatique, même en situation stable et sans assise si nécessaire, mise en œuvre de techniques de distraction,
traitement de fond, doit recevoir du salbutamol lors de la etc. L’objectif de l’induction en anesthésie inhalatoire est
prémédication pour prévenir le bronchospasme à l’induc- l’obtention d’une perte de conscience rapide, permettant l’accès
tion [40] . Il devrait en être de même pour tous les enfants rapide à l’abord veineux périphérique. L’association d’agents
présentant une hyperréactivité bronchique, notamment ceux inhalés (par exemple : association de sévoflurane et N2O) est
ayant présenté un épisode récent d’IVAS [41]. intéressante car elle permet de réduire le délai nécessaire à la
En cas de reflux gastro-œsophagien, le traitement par inhibi- perte du réflexe ciliaire.
teurs de la pompe à protons ou antagonistes des récepteurs H2 Chez l’enfant il faut attendre 3 à 5 minutes pour que le
doit être poursuivi en préopératoire immédiat. Chez des enfants rapport entre les concentrations expirée et inspirée (FE/FI) de
obèses ou très anxieux, un tel traitement peut être institué en sévoflurane atteignent 80 %, puis se stabilisent en plateau et 2
période préopératoire. à 4 minutes pour obtenir un rapport de FE/FI N2O supérieur
L’atropine en prémédication systématique par voie orale n’est à 90 %.
plus d’usage. Chez le tout-petit (nourrisson de moins de Lors de l’induction inhalatoire, la perte de conscience dépend
3 mois), dont le débit cardiaque est fréquence-dépendant, essentiellement de la fraction inspirée du gaz halogéné et
l’administration d’atropine peut être indiquée en fonction du survient donc d’autant plus rapidement que celle-ci est élevée.
contexte, notamment en cas d’administration de succinylcho- Une concentration inspirée de sévoflurane à 8 % dès le début
line. Son administration se fait alors par voie intraveineuse dès de l’inhalation raccourcit le délai de perte du réflexe ciliaire par
que l’accès veineux est possible. rapport à une induction progressive par paliers (61 ± 12 versus
Des antalgiques peuvent être administrés en prémédication, 85 ± 16 s) [43]. Si le sévoflurane à 8 % est coadministré avec
lorsque l’intervention prévue est courte et en particulier en 50 % de N2O, le délai est encore plus court (46 ± 9 s) mais de
chirurgie ambulatoire. Le paracétamol dans ce cadre est admi- façon non significative [43].
nistré préférentiellement par voie orale en raison des aléas de la La perte du réflexe ciliaire et les stades de Guédel (Tableau 5)
voie rectale et de son absorption rapide au niveau gastrique sont largement utilisés en pratique pour apprécier la profondeur
(une trentaine de minutes). de l’anesthésie. La visualisation de pupilles dites « centrées »
correspond à un stade clinique très important (stade 3), permet-
tant le plus souvent l’intubation de l’enfant dans de bonnes
■ Conduite de l’anesthésie conditions. Après la perte du réflexe ciliaire, la phase d’agitation
(stade 2) semble réduite en présence de N2O. Une fois l’abord
Modes d’induction veineux en place, il faut se remettre en FiO2 100 %, pour
Chez l’enfant, l’induction de l’AG peut se faire comme chez permettre la préoxygénation avant l’intubation.
l’adulte par voie intraveineuse ou bien par inhalation d’un gaz Deux techniques sont possibles pour l’induction inhalatoire :
halogéné. Le choix des médicaments de l’induction anesthési- la technique à la capacité vitale et la technique en volume
que est d’autant plus important que la morbimortalité dans courant.

Anesthésie-Réanimation 9
 36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Induction à la capacité vitale Mise en place d’un abord veineux sous sévoflurane
Il faut théoriquement saturer au préalable le circuit anesthé- Un des moments clés de l’induction inhalatoire est la pose de
sique avec l’halogéné, puis l’enfant doit vider au maximum sa la voie veineuse périphérique (VVP). Ce geste doit être réalisé au
capacité pulmonaire totale avant d’inspirer profondément pour moment opportun car une ponction veineuse réalisée à un
absorber le mélange de gaz anesthésiques, puis il doit réaliser stade trop précoce de l’induction peut provoquer une compli-
une apnée. L’augmentation très rapide de la concentration cation, en particulier un laryngospasme. Dans ce cas, non
alvéolaire provoque une perte de conscience très rapide mais seulement l’accès vasculaire est absent mais en plus le contrôle
légère. Chez des enfants âgés de plus de 5 ans, soumis à une des voies aériennes est compromis, ce qui représente une
concentration de 7 % de sévoflurane avec 50 % de N2O, cette situation très inconfortable. Lors de l’induction inhalatoire par
. technique permet de réduire le délai de perte de réflexe ciliaire sévoflurane à 8 % en Fi N2O 66 %, chez des enfants âgés de
1 an à 18 ans, la survenue de complications a été étudiée
et obtient auprès des patients une satisfaction significativement
lorsque la VVP était posée 30 secondes après le début de
meilleure que l’induction classique [44]. Elle est cependant plus
l’induction versus 120 secondes [50]. Ce sont les enfants les plus
difficile à pratiquer en routine car elle requiert une bonne
âgés qui ont présenté le plus de complications respiratoires (âge
compréhension et une participation très active de l’enfant ; elle
moyen : 9,4 ± 4,4 ans versus 6,1 ± 3,6 ans). En pratique, on
.

est donc réservée aux enfants coopérants, habituellement d’âge décide de perfuser un enfant qui ne réagit pas aux stimulations
scolaire. douces (non nociceptives) et qui a perdu son réflexe ciliaire,
Induction par la technique en volume courant après un délai d’environ 2 minutes afin d’éviter les complica-
tions de type laryngospasme.
Elle peut commencer par l’inhalation d’un mélange N2O/O2
à 60 % pendant 1 à 2 minutes, bien que certains préfèrent Intubation trachéale sous sévoflurane
induire en O2 pur. Le sévoflurane est ensuite introduit à une Après la pose de VVP, un autre moment décisif de l’induction
concentration inspirée de 2 %, puis celle-ci est augmentée de inhalatoire est l’intubation. En anesthésie balancée, l’intubation
2 % toutes les 3 à 5 respirations jusqu’à une concentration est précédée de l’administration d’un morphinique, voire d’un
inspirée de 6 %. Dès la perte de conscience obtenue, il faut myorelaxant car l’intubation sous sévoflurane seul n’est pas
diminuer la concentration de sévoflurane et mettre en place une toujours satisfaisante. Certains approfondissent l’anesthésie par
voie veineuse. une injection de propofol à petites doses (2 mg kg–1). La place
Lors de l’induction, certains enfants préfèrent rester dans les des curares est développée ultérieurement dans l’exposé.
bras de l’infirmière, d’autres refusent énergiquement de s’allon- L’intubation est habituellement réalisable lorsque les pupilles
ger ; dans ce cas l’induction en position assise est mieux sont centrées. En général, l’intubation devient possible chez
acceptée. Il est important de gagner la confiance de l’enfant, de 50 % des patients après 214 secondes d’induction sous 5 % de
solliciter sa coopération et de garder un contact verbal pour le sévoflurane en O2 pur, et chez 95 % des patients après
. distraire jusqu’à la perte de conscience. Des histoires peuvent 255 secondes d’induction. Ces délais ne sont pas modifiés par
être racontées, faisant référence à ses jeux et émissions de l’adjonction de N2O et sont comparables quels que soient les
télévisions favoris. modes d’administration du sévoflurane (induction rapide à forte
concentration d’emblée 8 % ou induction progressive par paliers
Effets épileptiformes du sévoflurane croissants de sévoflurane : 337 secondes versus 320 secon-
des) [43]. Chez des petits enfants (1 à 4 ans), anesthésiés par 8 %
L’induction inhalatoire à forte concentration (sévoflurane à de sévoflurane sans myorelaxant, le délai moyen pour obtenir
8 %) peut engendrer des manifestations épileptiformes [45]. La un taux de succès d’intubation de 95 % était de 189 secondes
physiopathologie n’est pas totalement élucidée, mais des et chez les enfants plus grands (4 à 8 ans) de 260 secondes [51].
facteurs favorisants sont identifiés : une concentration élevée de Des délais plus courts (< 3 minutes) s’accompagnaient d’un taux
sévoflurane, une exposition prolongée à des fractions alvéolaires d’échec d’intubation élevé. À la 260e seconde, au moment de
au-dessus de 1,5 MAC et une hypocapnie. Il semble exister l’intubation, les concentrations télé-expiratoires moyennes de
également des facteurs protecteurs, notamment les benzodiazé- sévoflurane étaient de 6,9 %, chiffre voisin de celui retrouvé par
pines et le N 2 O. Dans l’état actuel des connaissances, des une étude française (fraction expirée de sévoflurane administré
séquelles de ces manifestations épileptiformes ne sont pas à seul à l’induction : 6,5 %) [52].
craindre. De plus, le sévoflurane n’est pas contre-indiqué chez
l’enfant épileptique, mais il faut prendre des précautions pour Contre-indications à l’induction inhalatoire
limiter le risque. Ainsi, il faut réaliser une induction progressive Tous les halogénés, y compris le sévoflurane, sont formelle-
par paliers, éviter des concentrations trop élevées de sévoflurane ment contre-indiqués chez les patients à risque d’hyperthermie
(Fi sévoflurane ≤ 6 %), maintenir une normocapnie en évitant maligne.
d’hyperventiler le patient, limiter la durée d’exposition à une L’estomac plein représente une contre-indication classique à
fraction expirée supérieure à 1,5 MAC. Pour ce dernier point, on l’induction inhalatoire, en raison du risque d’inhalation
peut s’aider de l’administration de N2O, voire d’agents intravei- gastrique. On opte alors pour une induction en séquence rapide,
neux : hypnotiques pour approfondir l’anesthésie et myore- selon une technique identique à celle réalisée chez l’adulte.
laxants pour faciliter les conditions d’intubation. L’hypertension intracrânienne (HIC) est également une
contre-indication habituelle de l’induction inhalatoire en raison
Effets cardiovasculaires du sévoflurane des effets vasodilatateurs cérébraux des agents inhalés, pouvant
Contrairement à son prédécesseur l’halothane, le sévoflurane majorer cette HIC. Cette contre-indication n’est que relative,
est très bien toléré sur le plan hémodynamique, même à fortes l’hyperventilation modérée permettant de contrebalancer l’effet
concentrations. En effet, une étude a utilisé jusqu’à 12 % de vasodilatateur cérébral. D’autre part, des tentatives itératives
fraction inspirée de sévoflurane avec deux évaporateurs sans d’obtention d’un abord veineux chez un enfant éveillé peuvent
augmentation des complications hémodynamiques par rapport elles-mêmes générer une poussée d’HIC en raison des pleurs et
à une concentration de 8 % [46]. Les troubles du rythme causés de l’agitation de l’enfant, qui tolère habituellement assez mal
par le sévoflurane sont rares, quoique quelques cas de torsades ces ponctions multiples.
de pointes aient été rapportés ainsi que des bradycardies
profondes, voire des arrêts cardiaques survenant à des concen- Induction intraveineuse
trations de 8 % [47]. Contrairement à beaucoup d’agents anes- La majorité des médicaments de l’induction intraveineuse n’a
thésiques, notamment le desflurane, le sévoflurane n’allongerait pas de forme galénique pédiatrique et il faut le plus souvent
pas l’intervalle QT [48]. L’induction au sévoflurane à 7 % en procéder à des dilutions pour leur utilisation. Ces manipulations
oxygène pur est bien tolérée hémodynamiquement, y compris sont source d’erreurs et de contamination bactérienne, inconvé-
chez les enfants cardiopathes [49]. nients souvent négligés par rapport à l’inconvénient principal

10 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Tableau 6. (mct-lct) provoquerait moins de douleur à l’injection que la

Posologies et autorisation de mise sur le marché (AMM) des hypnotiques formulation du propofol dilué uniquement dans des triglycéri-
pour l’induction de l’anesthésie générale chez l’enfant. des à chaînes longues. L’adjonction de lidocaïne au propofol
Agent Limite inférieure Posologie mct-lct supprimerait quasiment la douleur [54]. Une formulation
de l’AMM de propofol mct-lct diluée à 0,5 % permet aussi de réduire la
douleur par comparaison à la solution à 1 % [55]. Le propofol est
Thiopental « Enfant » Nouveau-né : 3-5 mg kg-1
utilisable comme agent d’induction et aussi comme agent
1 mois-3 ans : 6-10 mg kg-1 d’entretien de l’anesthésie, notamment en anesthésie intravei-
Grand enfant : 5-8 mg kg-1 neuse à objectif de concentration (AIVOC). L’élaboration de
modèles pharmacocinétiques est un problème en anesthésie
Propofol > 1 mois Nouveau-né : 3-5 mg kg-1
pédiatrique du fait de l’hétérogénéité de la population cible. Les
1 mois-3 ans : 5-8 mg kg-1 modèles validés chez l’enfant sont le modèle de Marsh pédia-
Grand enfant : 3,5-5 mg kg-1 trique ou le modèle de Kataria pour l’enfant de 3 à 10 ans. Une
étude récente a comparé les différents modèles d’administration
Kétamine « Enfant » 2-3 mg kg-1
du propofol en AIVOC dans une population prépubertaire
(16 enfants âgés de 6 à 12 ans) [56] . En fait, les résultats
Étomidate Enfant de 2 à 13 ans 0,2-0,3 mg kg-1 montrent que c’est un modèle destiné à l’adulte, le modèle de
Schnider, qui prédit le mieux la relation dose/effet comparati-
vement aux modèles pédiatriques (Kataria, Marsh pédiatrique).
La prédictibilité des concentrations plasmatiques de propofol
de l’induction intraveineuse : l’accès vasculaire. D’autre part, la
par les modèles pharmacocinétiques classiques reste limitée, ce
limite inférieure d’âge pour leur utilisation dans le cadre de
qui souligne l’importance de mettre en œuvre une méthode de
l’AMM varie selon les produits (Tableau 6).
feed-back pharmacodynamique comme le bispectral index
Hypnotiques (BIS) [57, 58].
L’étomidate est un imidazole. Sa présentation est soit aqueuse
Les hypnotiques intraveineux utilisables chez l’enfant sont le
soit sous forme de solution lipidique, rendant l’injection moins
thiopental, le propofol, la kétamine, l’étomidate et le
douloureuse [59]. Son AMM concerne l’enfant âgé de plus de
midazolam.
2 ans. L’administration continue est contre-indiquée car elle
Le thiopental a un délai d’action rapide mais une clairance
peut entraîner une insuffisance surrénalienne. Il trouve sa place
faible du fait de son métabolisme hépatique. Sa lenteur d’élimi-
dans les situations hémodynamiques précaires, y compris chez
nation n’en fait pas un très bon médicament pour l’ambula-
l’enfant cardiopathe [60], en cas d’HIC [61] et également dans
toire. A contrario, c’est un très bon hypnotique pour l’induction
l’induction en séquence rapide [62].
en séquence rapide, indolore à l’injection, à condition que
La kétamine est un antagoniste du récepteur NMDA. Elle est
l’enfant soit normovolémique car il a des effets à la fois
métabolisée par les cytochromes P450 (CYP3A4, 2B6, P2C9),
vasodilatateur veineux et inotrope négatif. Il a l’AMM sans
limite d’âge. La dilution classique à 2,5 % chez l’adulte est sans que l’on connaisse la contribution de la pharmacogénéti-
utilisable chez les plus grands enfants, mais pour ceux de moins que à la variabilité pharmacocinétique interindividuelle, qui est
de 10 kg, on utilise une solution à 1 % après double dilution. assez importante [63]. Elle est administrable par différentes voies,
incluant les voies intraveineuse, intramusculaire et rectale. Chez
Le propofol est un phénol dissous dans une solution lipidi-
l’enfant il convient d’utiliser la préparation à 10 mg ml–1 (voire
que. Son délai d’action est rapide. Il a un grand volume de
distribution dans le compartiment périphérique et une élimina- diluée à 5 mg ml–1). La kétamine active le système sympathi-
tion rapide. Sa clairance est majoritairement hépatique, dépen- que, augmente les résistances vasculaires systémiques et le débit
dante du débit sanguin hépatique. Chez le nourrisson et le petit cardiaque. Elle est utilisable chez un enfant instable hémodyna-
enfant (< 3 ans), le volume de distribution est encore plus miquement ainsi que chez l’enfant atteint d’une cardiopathie
important et la clairance est plus élevée. La conséquence de ces cyanogène, car elle n’aggrave pas le shunt droite-gauche. Elle
propriétés pharmacocinétiques est une augmentation nécessaire préserve le tonus des muscles des VAS et possède des propriétés
des doses chez les plus jeunes. Le propofol a l’AMM à partir de bronchodilatatrices. Elle peut donc aussi être utilisée en
l’âge de 1 mois. Pour l’enfant de moins de 10 kg, il est préféra- sédation avec maintien de la ventilation spontanée. Ses effets
ble de diluer le propofol de moitié (solution à 0,5 %) afin de indésirables principaux (l’hypersalivation et la psychodyslepsie)
réaliser une injection plus précise. peuvent être prévenus par l’administration d’atropine et de
Le propofol est vasodilatateur artériel et veineux et altère le midazolam. Mais la coadministration de midazolam, peu
baroréflexe. Il induit donc une chute de la pression artérielle par efficace en prévention des effets psychodysleptiques, augmente
vasoplégie sans tachycardie réflexe. Comparé au thiopental, il le risque de dépression respiratoire, annule l’effet sympathomi-
provoque des chutes de pression artérielle plus importantes à métique et favoriserait l’agitation au réveil des grands
cause de la baisse de la post-charge par vasoplégie, mais le débit enfants [64]. La kétamine peut être utilisée dans l’induction à
cardiaque est conservé. Pour diminuer les effets hémodynami- séquence rapide de l’enfant, y compris chez l’enfant présentant
ques indésirables, l’association d’autres médicaments pour une HIC [65].
l’induction est possible. Ainsi de petites doses de midazolam ou Le midazolam n’a pas l’AMM pour l’induction anesthésique
de kétamine permettent de diminuer la dose de propofol et de chez l’enfant. Il trouve sa place en administration intraveineuse,
préserver l’hémodynamique, mais retardent le réveil [53]. Le associé à un autre hypnotique ou bien en sédation. Les autres
propofol a une action sur les muscles pharyngolaryngés et formes d’administration (orale ou rectale) sont réservées à la
déprime les réflexes glottiques. Il rend donc possible l’intuba- prémédication.
tion sans curare mais une dose élevée est nécessaire, exposant Morphiniques
aux effets délétères cardiovasculaires. Pour intuber 90 % des
enfants de 2 à 6 ans il faut une dose de 8 mg kg–1 et pour Les morphinomimétiques actuellement les plus utilisés en
atteindre 100 % de succès d’intubation, il faut 10 mg kg–1. Le anesthésie pédiatrique sont le sufentanil, l’alfentanil et le
propofol est un agent approprié pour la mise en place d’un rémifentanil, même si certains continuent d’utiliser le fentanyl
masque laryngé (ML). En cas de survenue de laryngospasme ou (Tableau 7).
de bronchospasme, il permet d’approfondir rapidement l’anes- Le sufentanil est un morphinique liposoluble très puissant
thésie. Il a aussi des propriétés bronchodilatatrices et est donc (1 000 fois l’efficacité de la morphine, 9 fois celle du fentanyl).
intéressant chez l’enfant asthmatique. Son délai d’action est court (une vingtaine de secondes, avec un
Un inconvénient à l’utilisation du propofol est la douleur pic 5 minutes après l’injection). Le sufentanil (0,2 µg kg–1)
qu’il provoque à l’injection. La formulation du propofol dans préviendrait mieux la réponse cardiovasculaire à l’intubation
un mélange de triglycérides à chaînes moyennes et longues que le fentanyl (2 µg kg–1) après induction au propofol chez des

Anesthésie-Réanimation 11
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Tableau 7. présente ainsi un décrément physiologique au train de quatre.

Autorisation de mise sur le marché (AMM) et posologies des La plaque motrice immature est plus sensible aux curares, mais
morphiniques pour l’induction de l’anesthésie générale chez l’enfant. le volume de distribution est plus important, faisant que les
Agent Limite inférieure de Posologie doses (rapportées au poids) nécessaires sont finalement identi-
l’AMM ques à celles de l’adulte.
Curares utilisables chez l’enfant. Tous les myorelaxants non
Fentanyl « Enfant » 2-4 µg kg-1
dépolarisants sont utilisables chez l’enfant avec une limite d’âge
Sufentanil Non mentionnée 0,2-0,3 µg kg-1 variable pour l’AMM. Pour le nouveau-né, le curare non
dépolarisant le mieux adapté est l’atracurium, métabolisé par la
Alfentanil Non recommandé 10-20 µg kg-1 voie d’Hofmann, donc indépendant des fonctions hépatique et
chez le « très jeune rénale immatures également à cet âge. Le cisatracurium suit la
enfant » même voie métabolique que l’atracurium et présente l’avantage
d’être moins histaminolibérateur. Il n’a l’AMM qu’à partir de
Rémifentanil 1 an (administration - Nouveau-né, nourrisson < 1 an : l’âge de 1 mois car peu de données pharmacocinétiques le
en débit massique pas de bolus initial, perfusion
concernant sont disponibles chez le nouveau-né. Le rocuronium
uniquement) continue d’emblée :
et le vécuronium ont des DE plus basses et des durées d’action
0,125-0,25 µg kg-1 min-1
prolongées chez le nouveau-né par rapport à l’enfant, c’est
- Enfant > 1 an : 1-3 µg kg-1
pourquoi leur dose doit être réduite.
Indication de la curarisation chez l’enfant. La curarisation
enfants âgés de 3 à 9 ans [66]. Une étude a déterminé les doses pour l’intubation de l’enfant reste un sujet débattu. La confé-
efficaces 95 (DE95) du sufentanil pour obtenir de bonnes rence de consensus de la SFAR de 1999 à ce sujet ne préconisait
conditions d’intubation pour des concentrations expirées de pas la curarisation pour l’intubation trachéale de l’enfant, sauf
sévoflurane de 2,5 %, 3 % et 3,5 %. Les DE95 retrouvées étaient en cas d’estomac plein [70]. À cette époque, aucune étude ne
respectivement : 1,02, 0,58 et 0,28 µg kg–1 [64]. permettait de dire que l’incidence des complications liées à
L’alfentanil présente un effet analgésique puissant, un délai l’intubation trachéale était différente avec ou sans curare ou que
d’action très court, une durée d’action brève, une efficacité la curarisation facilitait la laryngoscopie et l’intubation tra-
dose-dépendante avec une durée d’analgésie plus longue que la chéale. Depuis, une étude prospective a permis de montrer que
durée de la dépression respiratoire. l’injection de 0,3 mg kg–1 de rocuronium permet une améliora-
Le rémifentanil a l’AMM à partir de l’âge de 1 an pour une tion significative des conditions d’intubation et une réduction
administration en débit massique. Les propriétés pharmacologi- significative des complications respiratoires (désaturation,
ques particulières du rémifentanil (élimination rapide et laryngospasme, bronchospasme) à l’induction chez des nourris-
indépendante de l’âge, de la fonction hépatique et de la sons anesthésiés au sévoflurane [71] . Indépendamment de
fonction rénale) ne diffèrent pas de celles observées chez l’intubation, la curarisation peropératoire pour les besoins
l’adulte. Son principal avantage est sa demi-vie contextuelle chirurgicaux est habituellement pratiquée en chirurgie abdomi-
courte, de l’ordre de 3 minutes. Autrement dit, l’élimination du nale et thoracique, en chirurgie endoscopique laryngée et en
rémifentanil est quasi indépendante de la durée de perfusion chirurgie du strabisme, bien que sa nécessité n’ait pas été
grâce à son catabolisme par les estérases (plasmatiques et formellement démontrée.
tissulaires). Le corollaire de cette propriété est l’absence d’acti- Monitorage et antagonisation de la curarisation chez
vité morphinique résiduelle (appelée « queue d’analgésie ») en l’enfant. Les règles de sécurité sont identiques à celles de
période postopératoire immédiate et l’hyperalgésie. Le rémifen- l’adulte en termes de monitorage de la curarisation, d’indication
tanil peut être administré en débit massique ou en mode et de règles de la décurarisation. Le monitorage de la curarisa-
AIVOC, mais l’AMM concerne alors les patients de plus de tion est difficile à cet âge en raison de la taille de l’appareillage,
12 ans. La dilution recommandée est de 20-25 µg ml–1. Du fait mais il est utilisable. La décurarisation pharmacologique
de sa pharmacocinétique, le rémifentanil est l’agent idéal pour classique est réalisée par l’injection de néostigmine (40 µg kg–1)
une sédation ou une AG de courte durée, y compris en ventila- associée à l’atropine (20 µg kg –1 ) pour prévenir les effets
tion spontanée. Cependant, la dose minimale efficace de cholinergiques indésirables. L’antagonisation des curares est
rémifentanil à administrer pour permettre la procédure tout en indiquée lorsque la décurarisation complète ne peut être
conservant la ventilation spontanée est difficile à définir car il affirmée, c’est-à-dire lorsque le rapport T4/T1 au train de quatre
existe une grande variabilité interindividuelle vis-à-vis des effets à l’adducteur du pouce est inférieur à 0,9.
secondaires respiratoires. Comme tous les morphiniques, le
Un nouveau médicament « décurarisant » est disponible : le
rémifentanil présente un risque d’apnées lors de l’induction,
sugammadex. Il présente plusieurs avantages, notamment
mais le principal effet indésirable est la rigidité thoracique. Ces
d’éviter les effets indésirables cholinergiques de la néostigmine,
deux effets lorsqu’ils se cumulent peuvent être source de
ce qui est intéressant en pédiatrie. Une étude multicentrique
difficultés ventilatoires. En association avec le propofol, la dose
européenne de phase III a été menée récemment et confirme
efficace (DE) de rémifentanil a été étudiée chez des enfants
l’intérêt potentiel de cette molécule chez l’enfant [72] . Les
subissant une ponction lombaire [67]. L’association rémifentanil
effectifs réduits de cette étude ne permettent pas de conclure
1,5 µg kg–1-propofol 2 mg kg–1 versus rémifentanil 0,5 µg kg–1-
définitivement quant à la sécurité d’utilisation, surtout chez les
propofol 4 mg kg–1 s’associe à une DE98 identique, un réveil
petits nourrissons. Par ailleurs, l’AMM en limite l’utilisation
plus rapide mais des apnées plus longues. Chez le petit enfant
chez l’enfant à l’antagonisation du rocuronium en routine.
dont le débit cardiaque est fréquence-dépendant, le rémifentanil
doit être administré avec précaution. Chez ces patients, certains Place de la succinylcholine chez l’enfant. La succinylcho-
recommandent d’administrer de l’atropine en prévention de la line est réservée à l’induction en séquence rapide chez l’enfant.
bradycardie, d’éviter le bolus initial et de diminuer la dose en En effet, l’injection de succinylcholine chez un enfant atteint
administration continue (0,125 à 0,25 µg kg–1 min–1). Pour d’une dystrophie musculaire méconnue, qui peut ne pas se
l’intubation, la dose du bolus de rémifentanil en association manifester cliniquement avant plusieurs années de vie, peut
avec le propofol à l’induction varie de 1 à 4 µg kg–1 selon les provoquer une libération potassique majeure, à l’origine d’un
études [68]. Pour l’insertion d’un ML, la dose de rémifentanil (en arrêt cardiaque par hyperkaliémie, ou encore une hyperthermie
association avec le propofol) est vraisemblablement inférieure à maligne en association avec les gaz halogénés.
l’induction. Ainsi, un travail retrouve que la DE95 du rémifen- Les autres effets indésirables de la succinylcholine sont
tanil était de 0,7 µg kg–1 pour la pose du ML [69]. l’allergie et les effets cholinergiques, particulièrement redouta-
bles chez le nouveau-né, allant de la bradycardie à l’arrêt
Curares cardiaque. L’administration préalable d’atropine (10 à
Le système neurologique est immature à la naissance, en 20 µg kg –1 ) est conseillée chez le tout petit enfant. Chez
particulier la myélinisation est incomplète. Le nouveau-né l’enfant, la DE95 de la succinylcholine est plus élevée et la

12 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

clairance plasmatique plus rapide, d’où une nécessaire adapta- même que la ventilation minute (220 ml min–1 kg–1 versus
tion posologique en fonction de l’âge : 100 ml min –1 kg –1 ), avec un rapport VA/CRF de 5 chez le
• nourrisson : 2 mg kg–1 ; nouveau-né versus 1,5 chez l’adulte. Tout ceci pour faire face à
• enfant : 1,5 mg kg–1 ; une consommation d’oxygène du nourrisson (VO2) élevée, qui
• adolescent : 1 mg kg–1. est proportionnellement trois fois plus importante que celle de
l’adulte. Tous ces éléments, en particulier l’existence de réserves
Indications de l’induction intraveineuse chez l’enfant en oxygène réduites et une VO2 élevée, expliquent la fréquence
D’une façon générale, l’induction intraveineuse est habituel- et la rapidité de survenue des épisodes d’hypoxie chez l’enfant.
lement retenue chez l’enfant de plus de 7 ans car c’est la
modalité préférée par l’enfant de cet âge. Même au-delà de cet Préoxygénation
âge, il peut arriver que l’enfant préfère l’induction inhalatoire, La préoxygénation joue un rôle important pour limiter les
surtout en raison de la peur des piqûres ; il faut alors respecter épisodes de désaturation. Chez l’enfant, le délai pour atteindre
son souhait. En revanche, l’induction intraveineuse est obliga- une FeO2 à 90 % se situe entre 80 et 90 secondes en FiO2 à
toire dans les situations d’estomac plein, les pathologies à risque 100 %. En fait, ce délai est d’autant plus court que l’enfant est
d’hyperthermie maligne et les pathologies à haut risque hémo- jeune : 36 secondes entre 6 et 12 mois, entre 40 et 50 secondes
dynamique ou à défaillance de l’échangeur pulmonaire. Elle est de 1 à 5 ans, et de l’ordre de 70 secondes après 5 ans [74]. Après
conseillée ou à discuter en présence d’une anomalie des VAS : une préoxygénation de 2 minutes en FiO2 100 %, la durée
intubation prévue difficile, a fortiori en cas de ventilation d’apnées avant désaturation à 90 % est de : 96 secondes chez les
prévue difficile, obstruction des voies aériennes surtout en cas moins de 6 mois, 160 secondes chez les 2 à 5 ans, 382 secondes
de syndrome d’apnées du sommeil, IVAS, asthme et épilepsie. chez les 11-18 ans [75]. Chez les moins de 6 mois, des délais
En outre, elle permet de réduire : la pollution des blocs opéra- encore plus courts, de l’ordre de 70-90 secondes ont été
toires, l’incidence des nausées-vomissements postopératoires rapportés [76]. L’allongement de la préoxygénation à 3 minutes
(NVPO) et l’agitation au réveil, comparativement à une induc- n’apporte aucun bénéfice supplémentaire ; la technique de
tion avec des gaz halogénés. référence restant une préoxygénation à « volume courant » en
FiO2 100 % pendant 2 minutes [77]. Si l’utilité de la préoxygé-
Gestion des voies aériennes nation ne fait pas l’objet de controverse, sa réalisation pratique
en revanche semble peu fréquente comme en témoigne une
La stratégie de contrôle des voies aériennes doit tenir compte enquête anglaise réalisée auprès d’anesthésistes pédiatriques [78].
du terrain (âge de l’enfant, pathologie sous-jacente, critères d’ID,
enfant enrhumé, etc.) et de la chirurgie (nature, durée, position Effets des agents anesthésiques
opératoire). Chez l’enfant, des contraintes liées aux particulari- sur la perméabilité des VAS chez l’enfant
tés anatomophysiologiques sont également à prendre en compte
L’obstruction des voies aériennes associée à l’AG est généra-
car elles peuvent influencer le choix de la technique.
lement attribuée à une bascule postérieure de la langue consé-
cutive à la réduction d’activité des muscles dilatateurs du
Particularités anatomophysiologiques influençant pharynx, en particulier du génioglosse [79]. Le maintien de la
le contrôle des voies aériennes perméabilité des voies aériennes, repose sur un équilibre délicat
L’anatomie des voies aériennes de l’enfant diffère de celle de entre le tonus de base et l’activité rythmée par le cycle respira-
l’adulte [73]. Le larynx présente chez l’enfant plusieurs particu- toire des muscles pharyngolaryngés. Cet équilibre délicat est
larités. Sa taille est d’environ un tiers de celle de l’adulte. La perturbé par la plupart des hypnotiques, à l’exception de la
partie la plus étroite du larynx se situe au niveau du cartilage kétamine, qui agissent sur les muscles laryngés en réduisant leur
cricoïde qui forme un anneau inextensible. Il est de forme tonus, induisant ainsi un affaissement des structures. Les sites
ovalaire, à grand axe antéropostérieur conférant au larynx sa d’obstruction sont le nasopharynx, l’épiglotte et à un moindre
forme générale conique, contrairement au larynx de l’adulte qui degré la base de langue. Cet effet dose-dépendant, débute pour
est cylindrique. Il existe également une angulation de la région de faibles doses d’anesthésiques avec l’apparition d’une respira-
sous-glottique par rapport à l’axe pharyngé de la base de la tion paradoxale et survient avec une sensibilité accrue chez les
langue qui contribue aux difficultés d’intubation chez l’enfant. enfants atteints de syndrome d’apnées du sommeil [80]. Une
De plus, le plan d’insertion des cordes vocales est oblique en diminution dose-dépendante de la perméabilité des voies
haut et en avant, rendant difficile l’intubation à l’aveugle. Le aériennes a été rapportée avec le propofol dans une étude en
passage de la sonde trachéale de section ronde, à travers les imagerie par résonance magnétique (IRM), chez l’enfant âgé de
cordes vocales, ne garantit pas le franchissement de la région 2 à 6 ans [81] . L’étude en vidéo-endoscopie montrait une
sous-glottique chez l’enfant. L’épiglotte de l’enfant est plus réduction de taille des VAS au niveau du palais mou et de
volumineuse et plus longue que celle de l’adulte. La langue est l’épiglotte. Ce collapsus était en rapport avec un effet prédomi-
également plus volumineuse occupant une place importante nant sur la diminution de l’activité phasique des muscles
dans la cavité buccale. pharyngolaryngés [81].
La physiologie respiratoire de l’enfant présente également des
Manœuvres visant à lutter contre l’obstruction
particularités d’autant plus marquées que l’enfant est jeune. Elle
se caractérise notamment par une compliance thoracique élevée
des VAS
du fait d’une plus grande déformabilité de la paroi thoracique Les manœuvres permettant de lever l’obstruction des VAS
alors que la compliance pulmonaire est basse. Pour compenser, induite par l’anesthésie sont largement utilisées. Elles reposent
le nourrisson doit fournir un travail respiratoire plus élevé. La sur l’élévation du menton (chin lift) et la luxation antérieure de
fréquence respiratoire est élevée chez le nouveau-né, de l’ordre la mandibule (jaw thrust). Elles sont comparables dans leur
de 30 à 40 c min–1 et diminue progressivement avec l’âge, pour efficacité [82] et sont d’autant plus efficaces qu’une PEP est
atteindre 12 à 16 c min–1 chez l’adulte. Elle est établie de sorte appliquée [83] . Le recours à une canule oropharyngée peut
à maintenir la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) pour un également aider à récupérer une perméabilité des voies aérien-
travail respiratoire minimal. Le volume de fermeture, c’est-à- nes, notamment en cas de bascule postérieure de la langue, tout
dire le volume pulmonaire pour lequel les voies aériennes en autorisant une réduction des pressions d’insufflation [84].
périphériques commencent à se collaber, est plus bas chez le L’introduction de la canule doit se faire à une profondeur
nourrisson. La fermeture des voies aériennes entraîne des d’anesthésie suffisante pour éviter la toux ou la fermeture
atélectasies, participant à la survenue plus fréquente d’hypoxie réflexe des cordes vocales. L’utilisation d’une canule oropharyn-
que chez l’enfant plus âgé. La CRF, reflet des réserves en gée, chez un enfant en ventilation spontanée, permet de réduire
oxygène, est plus basse chez l’enfant que chez l’adulte. A le travail respiratoire et la PEP nécessaire au maintien d’une
contrario, la ventilation alvéolaire (VA) rapportée au poids est ventilation adéquate, ainsi que la pression d’insufflation en
deux fois plus élevée chez le nouveau-né que chez l’adulte, de ventilation manuelle, minimisant les risques d’insufflation

Anesthésie-Réanimation 13
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Tableau 8.
Diamètre externe (DE) mesuré de sondes d’intubation trachéales pédiatriques en fonction du diamètre interne (DI) et selon le fabricant.
DI Marque de la sonde 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
DE (mm) Sheridan tracheal tube cuffed, Murphy ND 4,2 4,9 5,5 6,2 6,8 7,5
Sheridan tracheal tube cuffed, Magill ND 4,3 ND 5,5 ND 6,9 ND
Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy ND 4,4 4,9 5,7 6,3 7,0 7,6
Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy P-Serie ND 4,3 5,0 5,7 6,4 6,7 7,7
Mallinckrodt TT Lo-Contour, Magill ND 4,5 4,9 5,7 6,2 6,9 7,5
Mallinckrodt TT Lo-Contour, Murphy ND 4,4 5,0 5,6 6,2 7,0 7,5
Mallinckrodt TT Hi-Lo, Murphy ND ND ND ND ND 6,9 7,5
Mallinckrodt TT Safety Flex ND 5,2 5,5 6,2 6,7 7,2 7,9
Portex TT- Profile Soft Seal Cuff, Murphy ND Nd ND ND ND 7,0 7,6
Rüsch Ruschelit Super Safety Clear, Magill 4,0 5,1 5,3 5,9 6,2 6,7 7,2
Rüsch Ruschelit Super Safety Clear, Murphy ND ND ND ND ND 6,7 7,3
ND : non disponible (sonde non produite par le fabricant).

gastrique [85]. Le recours à ces canules est encore plus utile en premier élément est rarement utilisé seul, à l’exception d’inter-
cas d’hypertrophie amygdalienne, car une obstruction des VAS ventions extrêmement courtes avec maintien de la ventilation
survient dans 30 % à 80 % des cas à la disparition du réflexe spontanée. Dans tous les autres cas, il est relayé par un autre
ciliaire. dispositif de contrôle des voies aériennes [89].

Intubation trachéale Dispositifs supraglottiques

Elle permet un contrôle efficace et fiable des VAS. Ses indica- De nombreux dispositifs supraglottiques ont été récemment
tions sont larges chez l’enfant. Actuellement, les sondes mis sur le marché, mais actuellement c’est surtout le ML qui est
trachéales les plus utilisées sont les sondes à ballonnet ; elles ont utilisé chez l’enfant, et qui est donc présenté ici. Le ML a un
supplanté les sondes sans ballonnet lorsqu’il a été démontré que champ d’application large en anesthésie pédiatrique [89]. D’une
l’incidence des complications laryngotrachéales de ces deux part, parce qu’il est l’alternative la plus courante à l’intubation
types de matériel était comparable [86]. Les avantages des sondes trachéale en cas de difficultés d’intubation [16]. D’autre part,
à ballonnet sont : la diminution du nombre de réintubations parce qu’il est utilisable en ventilation spontanée comme en
pour obtenir la sonde du calibre le mieux adapté, la diminution ventilation contrôlée, trouvant donc de nombreuses indications.
du risque d’inhalation gastrique, la réduction des fuites autour Ses avantages par rapport au masque facial sont la liberté des
de la sonde avec comme corollaire une réduction de la pollu- mains de l’équipe d’anesthésie, une meilleure oxygénation du
tion des blocs et la possibilité d’utiliser le bas débit de gaz frais, patient et une moindre pollution atmosphérique par les gaz
une réduction de la consommation et donc du coût des anes- anesthésiques. Idéalement, c’est un système étanche ou à fuite
thésiques volatils et enfin un monitorage ventilatoire de minimale, ce qui rend fiable le monitorage des gaz halogénés et
meilleure qualité en spirométrie [87]. Les sondes trachéales à de l’EtCO2. Par ailleurs, le ML est mieux toléré que la sonde
ballonnet utilisées doivent être pourvues de ballonnets dits trachéale, nécessitant une profondeur d’anesthésie moindre,
« haut volume et basse pression ». Les bonnes pratiques exigent d’où une réduction de la consommation d’anesthésiques et une
que la pression du ballonnet soit monitorée et maintenue incidence de toux au réveil plus faible. L’induction au sévoflu-
inférieure à 20-25 cmH2O [87]. La pression du ballonnet ne rane n’a pas d’influence sur la qualité de l’insertion du ML par
restant pas constante au cours de l’anesthésie, en particulier lors rapport à une induction intraveineuse. Le succès de l’insertion
de l’usage de N2O, il convient de la monitorer. d’un ML tient à la profondeur d’anesthésie et en particulier à la
En pédiatrie, la taille de la sonde d’intubation est un élément suppression des réflexes des VAS. Il n’est pas nécessaire d’admi-
très important. Le choix de la taille de la sonde d’intubation a nistrer un myorelaxant pour insérer un ML. L’entretien de
pour but d’assurer une étanchéité correcte des VAS tout en l’anesthésie se faisant avec une concentration d’agents anesthé-
évitant les complications laryngotrachéales. Plusieurs formules siques plus faible, le ML est la technique de choix pour main-
ont été proposées selon la présence ou non d’un ballonnet, en tenir une ventilation spontanée. L’activité diaphragmatique
fonction de l’âge ou du poids [86, 88]. La taille correspond au peropératoire prévient ainsi la formation d’atélectasies. De plus,
diamètre interne de la sonde en millimètres ; cependant en une aide inspiratoire peut être instaurée chez l’enfant anesthésié
fonction de l’épaisseur de la sonde, du matériau utilisé et du en ventilation spontanée sur ML, afin de réduire le travail
fabricant, le diamètre externe peut varier [87] (Tableau 8). Or, respiratoire et d’améliorer les échanges gazeux [89]. Bien qu’il
c’est ce diamètre externe qu’il faut considérer dans la préven- épargne théoriquement la glotte, le ML peut provoquer des
tion des complications de l’intubation. effets indésirables tels que maux de gorge et enrouements.
L’intubation nasotrachéale a des indications limitées du fait Cependant, les effets indésirables locaux surviennent moins
de son caractère laborieux, traumatique et septique. La réalisa- fréquemment après utilisation d’un ML qu’avec les sondes
tion de cette intubation est plus longue que par voie orotra- trachéales. La prévention de ces effets indésirables passe par le
chéale, elle nécessite l’utilisation d’une pince de Magill qui est respect des volumes de gonflage du ballonnet et surtout le
potentiellement vulnérante pour le ballonnet, elle peut être monitorage continu de la pression du ballonnet afin de main-
rendue difficile par un saignement des fosses nasales et elle est tenir une pression inférieure à 60 cmH2O, voire mieux, infé-
un facteur de risque de sinusite, voire de translocation bacté- rieure à 40 cmH 2 O. Comme pour les sondes trachéales à
rienne. Cependant, l’intubation nasotrachéale est indiquée ballonnet, ce monitorage doit être utilisé en routine et de façon
lorsque la sonde est précieuse et nécessite une sécurité de systématique en cas d’utilisation de N2O, afin de limiter les
fixation optimale ou lorsque la cavité buccale doit rester libre effets indésirables pouvant survenir en cas de surpression du
pour les besoins de la chirurgie. ballonnet du ML [90] . Les études effectuées chez l’enfant
montrent qu’il n’y a pas de risque de distension gastrique pour
Techniques alternatives à l’intubation trachéale des valeurs de pression de ventilation inférieures à 20 cmH2O.
En ce qui concerne le risque de régurgitation et d’inhalation
Masque facial bronchique, une méta-analyse retrouve une incidence d’inha-
Le masque facial est un matériel indispensable à toute lation avec le ML de 2 pour 10 000 anesthésies [91]. Par consé-
anesthésie. C’est la première interface de ventilation, utilisée dès quent, le respect des contre-indications classiques au ML (esto-
la préoxygénation avant l’induction anesthésique du patient. Ce mac plein, hernie hiatale, toute situation à risque de pression

14 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

intra-abdominale élevée, position du patient) garantit un faible cricoïde (BURP : backward upward right ward pressure) et la
risque de régurgitations. Pour le retrait du ML, il est préconisé position de Jackson modifiée. Dans le cas d’une ID prévue, la
que l’enfant soit encore endormi plutôt que réveillé ; la surve- fibroscopie a une place de choix. Difficilement réalisable chez
nue de laryngospasme et de désaturation semblant en effet un enfant vigile, elle est pratiquée sous sédation avec maintien
moins fréquente [89]. Le risque de transmission d’agents non de la ventilation spontanée, sous sévoflurane [16] . C’est la
conventionnels a entraîné le développement des ML à usage méthode de référence et elle peut être couplée à une anesthésie
unique, dont l’efficacité est équivalente à celle des ML réutili- locale (lidocaïne jusqu’à une dose maximale de 3 mg kg–1).
sables. Le ML existe également en version pédiatrique avec un Contrairement à une induction par inhalation classique, la mise
canal pour vidange gastrique (type ProSeal®), mais il n’est pas en place d’une voie veineuse avant l’induction est conseillée [16].
une alternative à l’intubation trachéale en cas d’estomac plein, L’objectif principal étant de maintenir une oxygénation satisfai-
sauf en cas d’intubation impossible [92]. Le ML pour intubation sante, les algorithmes décisionnels doivent prendre en compte
toutes les situations difficiles et le type de patient. C’est
(LMA type Fastrach®) existe en trois tailles (3, 4, 5) et seule la
pourquoi, en cas d’échec d’intubation, la ventilation au masque
taille 3 est utilisable chez l’enfant de 30 kg ou plus. Enfin, un
facial figure en première position, même en contexte d’estomac
nouveau modèle de ML, l’I-gel®, a été récemment mis sur le
plein. Vient ensuite le mandrin d’Eschmann, disponible en
marché en tailles pédiatriques. Il est composé d’un élastomère plusieurs tailles jusqu’au modèle acceptant une sonde trachéale
thermoplastique et d’un bourrelet mou, fabriqué dans un de 3 mm de diamètre interne. En cas d’intubation impossible
composant semblable à du gel, prévu pour s’adapter à l’anato- mais avec une oxygénation maintenue par la ventilation
mie de l’hypopharynx. Comme le LMA ProSeal®, il possède un manuelle au masque facial, un dispositif supraglottique doit être
canal pour passer une sonde gastrique. Les premières évalua- envisagé. Le ML pour intubation (MLI type Fastrach ® ) est
tions sont encourageantes, retrouvant une grande facilité utilisable chez des enfants de plus de 30 kg ; en dessous de ce
d’insertion, l’absence d’insufflation gastrique, un succès d’inser- poids, un ML classique est utilisé. Des techniques d’oxygénation
tion de la sonde gastrique dans 100 % des cas, peu de compli- de sauvetage en cas de ventilation impossible sont également
cations après ablation [93] . Les évaluations méritent d’être disponibles pour la pédiatrie. Le Manujet® est fourni avec trois
poursuivies, mais on note déjà des caractéristiques comparables canules de Ravussin de tailles différentes pour un abord
au ML et une absence de risque de distension excessive du transtrachéal de secours. Plusieurs fabricants ont développé des
ballonnet ou de diffusion du N2O à l’intérieur de ce dernier. sets de cricothyrotomie pour usage pédiatrique. Il ne faut retenir
que ceux dont la pose utilise une méthode de Seldinger. Bien
Intubation difficile chez l’enfant que la conférence d’experts ne conseille pas l’oxygénation
transtrachéale ni la cricothyrotomie chez le très jeune enfant,
Définition et épidémiologie ces techniques peuvent être la seule alternative en cas de
La conférence d’experts de 2006 définit l’ID, chez l’adulte et ventilation impossible et d’inaccessibilité à une trachéotomie
l’enfant, comme une intubation qui nécessite plus de deux chirurgicale en urgence. Il doit exister dans tout service
laryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une technique alterna- d’anesthésie pédiatrique des algorithmes de prise en charge de
tive après optimisation de la position de la tête, avec ou sans l’ID, prévue et non prévue ; ils doivent être connus de tous
(Fig. 1 à 3). Il faut regrouper l’ensemble du matériel nécessaire
manipulation laryngée externe [16]. L’incidence de l’ID chez
à la prise en charge de l’ID dans un chariot (disponible H24 et
l’enfant n’est pas chiffrée dans la littérature. Elle est très variable
365 jours/an) dont les différents composants auront idéalement
d’un centre hospitalier à un autre en fonction du recrutement
fait l’objet d’un consensus local. Il est souhaitable de prévoir
des patients. Un travail publié sous forme de résumé, réalisé sur régulièrement des séances d’entraînement avec le matériel
1 000 enfants consécutifs de moins de 12 ans, retrouve une retenu, au cours desquelles chacun peut se familiariser avec le
fréquence d’ID de 7,2 % et une intubation considérée matériel qui n’est pas d’usage courant (par exemple : kit de
impossible [94]. cricothyrotomie).Toute ID implique une extubation à risque.
Dépistage Extubation
L’ID de l’enfant est dans la très grande majorité des cas L’extubation est une phase critique du réveil et un échec
prévisible. Les critères prédictifs d’ID identifiés chez l’adulte ne d’extubation est toujours possible [95]. Chez l’adulte, les échecs
sont pas facilement transposables à l’enfant, en particulier la d’extubation s’associent à une morbimortalité non négligeable
classification de Mallampati. Néanmoins, d’autres critères dont l’incidence demeure stable alors que les stratégies de prise
comme l’ouverture de bouche ou les dysmorphies faciales sont en charge de l’ID ont conduit à une réduction de la morbidité
soit évidents, soit à rechercher systématiquement lors de la liée à l’intubation. Chez l’enfant, il est également paradoxal de
consultation d’anesthésie. Les critères retenus pour l’enfant par constater que peu de données sont disponibles sur ce sujet,
la conférence d’experts sont : une dysmorphie faciale, une alors même que la majorité des arrêts cardiaques d’origine
distance thyromentonnière inférieure à 15 mm chez le respiratoire surviennent justement en postopératoire [42]. Ceci
nouveau-né, 25 mm chez le nourrisson, 35 mm chez l’enfant de témoigne du décalage actuel entre la prise de conscience du
moins de 10 ans, une ouverture de bouche inférieure à trois risque liée à l’ID et le risque encore sous-estimé lié à l’extuba-
travers de doigt et un ronflement nocturne. Un travail récent tion. Ce constat incite à mettre en place une stratégie pour
confirme l’intérêt pour prédire l’ID de l’ouverture de bouche de sécuriser l’extubation et éviter la réintubation.
moins de trois travers de doigt de l’enfant (× 3,9 le risque d’ID), La première étape est la connaissance des principales causes
et des distances thyromentonnière et sternomentonnière [94]. des échecs d’extubation. Chez l’enfant, l’extubation est consi-
dérée à risque après une ID, des tentatives répétées d’intubation,
Par ailleurs, un certain nombre de pathologies sont réputées à
après chirurgie endobuccale, chez l’enfant de moins de 6 mois
risque d’ID et incluent notamment : les dysmorphies craniofa-
ou présentant une hyperréactivité des voies aériennes (IVAS,
ciales (fentes labio-maxillo-palatines, syndromes avec hypoplasie
asthme, tabagisme passif). Du fait de la taille des structures
mandibulaire, craniosténoses avec atteinte faciale), les maladies
impliquées, l’œdème laryngé est à l’origine d’une obstruction
de surcharge (mucopolysaccharidoses), les maladies inflamma- des voies aériennes d’autant plus importante que l’enfant est
toires avec atteinte rhumatologique (arthrite chronique juvé- jeune. Il est souhaitable de pratiquer une aspiration buccale et
nile), les malformations vasculaires, les tumeurs cervicofaciales trachéale avant le réveil complet de l’enfant. La seconde étape
et les rétractions cutanéomuqueuses (brûlures, épidermolyse consiste à recueillir les critères habituels d’extubation. En
bulleuse). pédiatrie, il est recommandé d’extuber un enfant ayant présenté
Prise en charge une ID uniquement en cas de réveil complet, volontiers déter-
miné par l’ouverture des yeux et de la bouche, et après s’être
Les techniques les plus simples pour l’aide à l’intubation sont assuré de l’absence d’une éventuelle curarisation résiduelle (T4/
les manœuvres externes telles que la pression sur le cartilage T1 ≥ 0,9 au train de quatre). Une période de ventilation

Anesthésie-Réanimation 15
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Figure 4. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge

Enfant à risque d'extubation difficile, après : de l’extubation difficile. GEC : guide échangeur creux ; TOF :
- intubation difficile train of four ; ORL : oto-rhino-laryngologiste.
- tentatives répétées d’intubation
- chirurgie endobuccale chez l’enfant < 6 mois

Patient réveillé + T4/T1 > 0,9 au TOF

Aspirations buccale et endobronchique
Oxygénation en FiO2 = 100 % pendant 3 min
Ventilation spontanée adéquate
Dégonflage lent du ballonnet de la sonde
Mise en place d’un GEC et/ou présence d’un ORL
Extubation en fin d’inspiration

SpO2 > 90 % Succès SpO2 < 90 %

Surveillance > 1 h O2 avec 2 l/min sur GEC

et retrait du GEC
si tout va bien
SpO2 < 90 %

Réintubation sur GEC

Échec

SpO2 > 90 %
Jet manuel sur GEC
Cricotomie ou trachéotomie SpO2 < 90 %

spontanée de 2-3 minutes en oxygène pur doit être respectée, Prévention de l’hypothermie
avant de tenter d’extuber l’enfant [96]. Ensuite, la manœuvre
peut se dérouler en trois temps : Elle doit débuter dès l’induction anesthésique et se poursuivre
• insufflation pulmonaire soutenue jusqu’à capacité pulmonaire pendant toute l’intervention puis en SSPI. L’exposition à l’air du
presque complète ; bloc opératoire durant l’induction et la préparation chirurgicale
• dégonflage lent du ballonnet de la sonde avec une seringue ; est la principale cause de perte de chaleur. La température de la
• et retrait de la sonde en fin d’inspiration et en pression salle d’opération ne doit pas être inférieure à 22 °C. Initialement
positive. supérieure ou égale à 25-26 °C lors de l’induction, elle sera
Enfin, extuber un enfant à risque d’extubation difficile ensuite diminuée, une fois l’enfant recouvert. Les lampes
implique de se préparer à gérer l’échec d’extubation. L’extuba- chauffantes infrarouges, d’une grande utilité lors de la phase
tion doit donc être réalisée dans des conditions de sécurité d’induction et en salle de réveil, sont d’un usage limité pendant
identiques à celles de l’ID (aide compétente, matériel d’anesthé- l’intervention. Un bonnet de coton est un moyen simple de
sie et d’intubation identique). Dans les situations à haut risque, limiter la déperdition thermique chez le nourrisson, dont la tête
l’extubation sur un guide échangeur creux, dont il existe des représente 20 % de la surface corporelle versus seulement 9 %
modèles pédiatriques, ou sur fibroscope est possible et parfois chez l’adulte.
même souhaitable pour effectuer un bilan lésionnel. De plus, le Les convecteurs d’air chaud sont les moyens les plus efficaces
recours à un traitement anti-œdémateux préventif est proposé, de lutte contre l’hypothermie peropératoire. L’air, filtré et
de même que la présence d’un ORL pour réaliser si nécessaire chauffé, est pulsé dans une couverture percée d’orifices, placée
un abord trachéal de sauvetage. L’adrénaline nébulisée est au contact ou à proximité de l’enfant et adaptée à sa taille.
efficace pour traiter l’œdème postextubation chez l’enfant [97]. L’efficacité de ces systèmes est excellente si un tiers au moins
L’administration d’aérosol d’adrénaline (1 mg dans 5 ml de de la surface cutanée peut être couvert par la couverture
sérum salé isotonique si < 5 kg, 2 mg au-dessus) peut être chauffante. On dispose actuellement de couvertures mais aussi
proposée immédiatement après l’extubation en cas de laryngos- de matelas, sur lesquels on peut installer l’enfant, qui bénéficie
copies multiples, de stridor ou de tirage d’apparition secondaire. alors du réchauffement dès le début de l’induction. Le réchauf-
En revanche, l’efficacité de la corticothérapie est plus discutée. fement et l’humidification des gaz inhalés est également utile,
Néanmoins, chez l’enfant l’administration de corticoïdes peut et serait plus efficace chez l’enfant que chez l’adulte, en raison
être proposée en cas d’intubation après laryngoscopies multi- de l’importance de sa ventilation minute. La ventilation
ples, dès que l’intubation a été réussie (méthylprednisolone mécanique en bas débit de gaz frais, autorisée désormais en
1 mg kg–1 ou dexaméthasone 0,2 mg kg–1). Une méta-analyse pédiatrie, participe également activement au réchauffement des
confirme d’ailleurs la réduction d’incidence du stridor postex- patients.
tubation en pédiatrie avec une possible réduction du taux de Les échangeurs de chaleur et d’humidité (nez artificiels) ont
réintubation avec la corticothérapie [98]. Au total, cette phase quasiment totalement remplacé les humidificateurs chauffants
critique doit s’accompagner d’une évaluation et d’un algorithme au bloc opératoire. Ils ont l’avantage d’éviter les aléas d’une
décisionnel (Fig. 4). humidification excessive (condensation d’eau, « noyade ») et le

16 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Tableau 9. (< 125 mmol l–1) peuvent être graves : constitution d’un œdème
Règle des « 4-2-1 » permettant de calculer les apports hydriques chez cérébral, développement d’une HIC, apparition d’une
l’enfant. encéphalopathie avec zones d’ischémie, convulsions et à
Poids l’enfant Débit de perfusion
l’extrême mort encéphalique [100].
La nature du soluté de perfusion influence directement les
De 3 à 10 kg 4 ml kg-1 h-1 variations de la natrémie. Selon une méta-analyse, les solutés
De 10 à 20 kg 40 ml + 2 ml kg-1 h-1 hypotoniques entraînent invariablement une hyponatrémie
Au-dessus de 20 kg 60 ml + 1 ml kg-1 h-1 (variation moyenne de la natrémie entre 2,3 et 12 mmol l–1)
Pour la période postopératoire, la tendance actuelle est de perfuser 60 % à 80 % des comparativement aux solutés isotoniques [101].
apports calculés selon cette règle. Exemple : pour un enfant de 8 kg : 8 x 4 Pour guider le choix du soluté de perfusion, il est essentiel de
= 32 ml h-1 ; pour un enfant de 15 kg : 40 + 5 x 2 = 50 ml h-1 ; pour un enfant de considérer la tonicité et la teneur en glucose du soluté.
23 kg : 60 + 3 x 1 = 63 ml h-1.
Tonicité du soluté de perfusion. Théoriquement, il faudrait
utiliser deux types de solutés : des solutés modérément hypoto-
risque de brûlure des voies respiratoires. La résistance supplé- niques pour assurer les apports hydriques de base (ex : soluté
mentaire est négligeable et l’augmentation de l’espace mort est glucosé à 5 % salé à 2 g l–1) et des solutés moins hypotoniques,
faible si l’on choisit une taille appropriée à l’âge de l’enfant. comme le Ringer lactate ou le chlorure de sodium à 9 ‰, pour
Enfin, les solutés de perfusion et les produits sanguins labiles compenser les pertes peropératoires et compenser le jeûne. On
(PSL) doivent être réchauffés à la température du corps avant serait donc amené à utiliser ces deux types de soluté à des
leur administration. Des dispositifs de réchauffement des solutés débits différents en peropératoire. Dans un souci de simplifica-
perfusés sont utiles pour atteindre cet objectif. En cas de tion, on peut opter pour un soluté unique, comme le Ringer
transfusion massive, des réchauffeurs de transfusion sont lactate, qui peut être faiblement glucosé, à 1 % ou 2,5 % [102].
indispensables. Ils sont le plus souvent couplés au dispositif En postopératoire, la tendance actuelle est de ne retenir que des
d’accélération de perfusion-transfusion, mais peu sont adaptés à solutés isotoniques, en raison du risque élevé d’hyponatré-
l’enfant (débit de perfusion minimal trop élevé, volume de la mie [100, 103].
tubulure trop important comparativement au volume sanguin Par ailleurs, les apports de base doivent couvrir les besoins en
des petits nourrissons, etc.). électrolytes, qui sont de l’ordre de :
• 2-4 mmol kg–1 j–1 pour le sodium et le chlore ;
Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique • 2-3 mmol kg–1 j–1 pour le potassium ;
• 1 mmol kg–1 j–1 pour le calcium.
L’équilibre hydroélectrolytique est perturbé par le jeûne et les Contenu en glucose du soluté de perfusion. L’administra-
pertes liées à la chirurgie. Les apports hydroélectrolytiques ont tion de glucose reste un sujet controversé en anesthésie pédia-
pour but de maintenir, voire de restaurer cet équilibre en trique. Théoriquement, le glucose est administré en
période périopératoire. peropératoire pour prévenir l’hypoglycémie, dont les signes
seraient masqués par l’AG. Bien que ce risque soit très faible
Besoins hydroélectrolytiques de base chez les enfants sains, une enquête de pratique a montré qu’une
Débit de perfusion large proportion d’anesthésistes pédiatriques français et anglais
administraient des concentrations élevées en glucose aux
La majorité des protocoles utilisés reposent sur la double enfants [104]. Cependant, le risque d’hypoglycémie, justifiant les
compensation des besoins de base (ou d’entretien) et de apports glucosés, doit être mis en balance avec le fait que la
remplacement (jeûne préopératoire et pertes peropératoires). Des majorité des enfants vont spontanément développer une
règles de calcul ont été énoncées pour guider les apports hyperglycémie peropératoire, du fait de la sécrétion des hormo-
hydriques chez l’enfant [99]. Les besoins hydriques de base sont nes du stress en peropératoire ; cette hyperglycémie est majorée
déterminés via l’évaluation de la dépense calorique de l’enfant, en cas d’apports glucidiques. D’autre part, l’hyperglycémie peut
en s’appuyant sur le fait qu’il faut 1 ml d’eau pour produire aggraver d’éventuelles lésions cérébrales ischémiques survenant
1 kilocalorie. Ceci conduit à la classique « règle des 4-2-1 » en peropératoire. Ce phénomène a d’ailleurs déjà été invoqué
(Tableau 9). Cette règle est applicable aux enfants sains, en pour expliquer l’apparition de lésions neurologiques postopéra-
situation stable c’est-à-dire normalement hydratés, normovolé- toires sévères chez un enfant ayant uniquement présenté des
miques et normothermiques, à l’exception des nouveau-nés. convulsions associées à une hyperglycémie [105]. Enfin, l’évolu-
Cette stabilité n’est pas toujours parfaite en périopératoire et il tion des règles de jeûne, avec des durées de jeûne qui se sont
convient de moduler cette règle des 4-2-1 en fonction du raccourcies et la possibilité de boissons sucrées jusqu’à 2 heures
contexte clinique. avant l’intervention, participe à la réduction du risque d’hypo-
La période postopératoire s’associe à une augmentation de la glycémie [106]. Au total, hormis certains enfants qui présentent
sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH), qui réduit la un risque réel d’hypoglycémie (enfants diabétiques ou cardio-
capacité du rein à excréter l’eau libre. Plusieurs facteurs favori- pathes sous bêtabloquant, chirurgie lourde et prolongée) et
sant la sécrétion d’ADH ont ainsi été identifiés : l’hypovolémie, justifient d’un soluté glucosé plus concentré (G 5 %), les autres
la contraction du secteur du volume extracellulaire, la douleur, peuvent bénéficier d’un soluté faiblement concentré en glucose
les médicaments surtout les opiacés, des stimuli au niveau du (ex : Ringer lactate à 1 %, 2 % ou 2,5 %). Cette pratique limite
système nerveux central et des stimuli au niveau pulmo- les risques d’hypo- et d’hyperglycémie peropératoire chez
naire [100] . Les réflexions en cours, prenant en compte ce l’enfant et est largement recommandée actuellement [102]. Les
contexte de sécrétion d’ADH, tendent à réduire, de l’ordre de enfants en nutrition parentérale totale sont à risque particuliè-
40 %, le débit horaire des apports liquidiens postopératoires rement élevé de dysglycémie peropératoire ; ils justifient d’une
chez l’enfant [100]. De plus, par mesure de sécurité, les poches de surveillance régulière de la glycémie et d’une adaptation précise
perfusion utilisées doivent être d’un volume adapté à l’enfant et des apports glucosés.
administrées sous contrôle systématique du débit de perfusion
(pompe de perfusion ou seringue électrique). Pour les nourris-
Gestion de l’hémorragie peropératoire
sons, il faut privilégier les poches de 250 ml pour limiter le
risque d’hémodilution, au cas où la poche serait perfusée par L’arrêt cardiaque périopératoire de l’enfant est secondaire à
inadvertance en totalité. une hypovolémie dans 15 % des cas dont la cause est le plus
souvent hémorragique en contexte chirurgical [42] . L’arrêt
Choix du soluté de perfusion cardiaque périopératoire de l’enfant par choc hémorragique est
Le choix du soluté de perfusion est très important car une dû principalement : à une sous-estimation du saignement (48 %
inadéquation entre les apports hydriques et les besoins, aussi des cas), à un abord veineux périphérique inadapté (22 %), à un
bien en quantité qu’en qualité, peut conduire à une hyponatré- défaut de monitorage invasif de la pression artérielle (17 % des
mie [100] . Les conséquences d’une hyponatrémie profonde cas), à une sous-estimation d’une hypovolémie ou d’une anémie

Anesthésie-Réanimation 17
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Tableau 10. Doppler œsophagien. Il a montré qu’il pouvait améliorer le

Signes d’hypovolémie en fonction de l’importance du saignement. pronostic des patients adultes lorsqu’il était utilisé pour guider
Signes cliniques Importance des pertes sanguines
le RV peropératoire [113]. Le Doppler œsophagien a été déjà
évalué au bloc opératoire chez l’enfant [114] . Des résultats
< 20 % 25 % 40 % intéressants ont été obtenus [114] , mais des limites ont été
Cardiovasculaires Pouls filant Pouls filant Hypotension soulignées [114, 115]. De plus, chez l’enfant il n’y a pas d’étude
Tachycardie Tachycardie Tachy- voire sur le pronostic comparable à celle menée chez l’adulte.
bradycardie
Critères dynamiques de précharge dépendance
Cutanés Peau froide Extrémités froides Pâleur La connaissance d’une valeur statique donnée de précharge
TRC ≤ 2-3 s Cyanose Froideur ne permet pas de renseigner sur un état de précharge dépen-
généralisée dance, en dehors de conditions extrêmes de précharge (très
basse ou très haute). En revanche, l’analyse de la variabilité
Rénaux Oligurie modérée Oligurie nette Anurie
respiratoire du VES gauche sous ventilation mécanique permet
Neuropsychiques Irritabilité Confusion Coma le plus souvent une évaluation dynamique de l’état de
précharge-dépendance.
Agressivité Léthargie
Critères dérivés de la courbe de pression artérielle. Ceux
TRC : temps de recoloration cutanée. proposés chez l’adulte reposent essentiellement sur le calcul de
la variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée
(DPP) [110]. Les limites de l’analyse des variations respiratoires de
préexistante (13 %) [42]. Ces constatations justifient de dévelop- la pression artérielle doivent être connues : le volume courant
per une stratégie de remplissage vasculaire qui intègre les doit être au-dessus de 7 ml kg–1, le rythme cardiaque régulier et
éléments de diagnostic de l’hypovolémie et de surveillance de le thorax fermé. Récemment, le calcul automatisé du DPP a été
la volémie, d’abord veineux et enfin de réflexion sur le choix implémenté sur de nombreux moniteurs. Il semble fiable,
des solutés de remplissage. permettant de prédire la réponse au RV avec un seuil à
12 % [116]. En réanimation pédiatrique, le DPP ne semble pas
Diagnostic d’hypovolémie
permettre de discriminer les enfants répondeurs de ceux non
Signes cliniques d’hypovolémie. L’identification de l’hypo- répondeurs au RV [117], ce qui va contre l’impression clinique
volémie est parfois délicate chez l’enfant. Les manifestations ressentie au bloc opératoire chez des enfants opérés de chirurgie
cliniques d’hypovolémie varient selon le volume de sang perdu très hémorragique.
(Tableau 10), la rapidité de survenue de l’hémorragie et l’âge du Critères dynamiques non invasifs. Chez l’enfant de réani-
patient. mation, la variabilité du pic de vélocité aortique, mesurée en
La tachycardie survient précocement, est d’autant plus échodoppler transthoracique, est prédictive de l’efficacité du RV,
précoce et marquée que l’enfant est jeune, mais n’est pas avec un seuil à 12 % [117].
spécifique d’hypovolémie. En cas d’hypovolémie profonde, la Une étude préliminaire, avec mesure automatisée de la
survenue d’une bradycardie (« paradoxale ») constitue un signe variabilité respiratoire des courbes de pléthysmographie en
de gravité majeur, faisant craindre un arrêt cardiaque oxymétrie pulsée (appelée PVI), réalisée sur 20 enfants, n’a pas
imminent [107]. permis de confirmer les résultats positifs observés chez
La pression artérielle est longtemps maintenue en situation l’adulte [118]. Compte tenu de l’intérêt potentiel de ce type de
d’hypovolémie grâce à une vasoconstriction sympathique méthode non invasive chez l’enfant, les travaux vont certaine-
périphérique intense chez l’enfant éveillé ; l’hypotension ment se poursuivre.
artérielle n’apparaissant qu’à partir d’une perte de 40 % du
Stratégie d’abord veineux
volume sanguin estimé (VSE) [107]. En revanche, chez l’enfant
sous AG stable, les variations de PA sont assez bien corrélées aux La stratégie d’abord veineux est simple lorsque l’hémorragie
variations volémiques lors de l’hémorragie [108, 109]. Cependant, peropératoire est prévisible et consiste habituellement en la
la mesure de la PA par méthode oscillométrique peut être source mise en place de deux VVP de bons calibres (22 G chez le
d’erreur, surtout en cas de vasoconstriction périphérique, et nourrisson, 20 G chez l’enfant) avant de débuter l’acte. Dans le
devrait être remplacée par une mesure invasive en cas d’hémor- cadre de l’urgence, cette stratégie est moins bien définie. La
ragie importante (≥ 20 % du VSE). mise en place d’une VVP, d’un cathéter veineux central (KTC)
En réalité, aucun signe clinique n’est véritablement spécifique ou d’une voie intraosseuse (VIO) dépend de : l’accessibilité des
d’hypovolémie. Lorsque l’hypovolémie est évidente (tachycardie abords vasculaires, l’état du patient, l’expérience de l’anesthé-
marquée malgré une analgésie adéquate, hypotension artérielle, siste. La mise en œuvre d’un protocole gradué d’abord vascu-
signes d’hypoperfusion tissulaire), un remplissage vasculaire laire au cours de l’arrêt cardiaque pédiatrique permet
(RV) doit être rapidement mis en œuvre. Lorsque la situation est d’améliorer la vitesse d’obtention et le taux de succès au cours
plus complexe, le recours à d’autres méthodes d’appréciation de des 5 premières minutes de réanimation [119], militant pour
la volémie peut se révéler nécessaire pour décider de l’opportu- l’implémentation de ce type de protocoles dans les services.
nité d’un RV. Pour faciliter la mise en place d’une VVP certains « petits
Pressions de remplissage invasives. Les pressions invasives moyens » ont fait preuve d’efficacité. Le réchauffement local
veineuse centrale (PVC), voire artérielle pulmonaire d’occlusion permet de faciliter l’abord veineux chez l’adulte (réduction du
(PAPO), ne sont pas de bons indices prédictifs de la réponse au nombre de ponctions et du délai d’obtention d’une VVP) [120].
RV [110], bien que des valeurs effondrées (PVC ou PAPO Il devrait être intéressant chez l’enfant, même si aucune étude
< 5 mmHg) présagent habituellement d’une réponse positive au n’a été réalisée en ce qui le concerne. La transillumination
RV. Ces indices hémodynamiques statiques peuvent être néan- facilite également l’obtention d’une VVP chez l’enfant [120].
moins utiles (PVC surtout) ; c’est surtout leur évolution sous RV En urgence, le taux d’échec de l’abord veineux augmente ; la
qui renseigne le mieux [107]. VIO apparaît alors comme une alternative intéressante, avec un
Échographie cardiaque. L’intérêt de l’échographie cardiaque taux de succès élevé à la première ponction [121]. Pour augmen-
transthoracique pour l’appréciation de la réponse au RV est ter le taux de succès, des séances d’entraînement sont utiles. La
controversé [111] ; de plus, elle est difficilement utilisable en mise en place d’un KTC dans le cadre de l’urgence chez l’enfant
peropératoire, surtout en raison de problèmes d’accessibilité du est possible. Le faible taux de complications de la voie fémorale
patient. L’échographie transœsophagienne pourrait être intéres- (3,7 %) doit faire préférer cette voie d’abord. Chez des patients
sante mais son usage est limité en pédiatrie, essentiellement en état critique, la mise en place d’un KTC fémoral a été réalisée
pour des raisons techniques et de complexité de la formation, avec succès dans environ 90 % des cas chez l’enfant et dans
en dehors de la chirurgie cardiaque, où elle occupe une place de 80 % des cas chez le prématuré de moins de 1 kg [120]. L’écho-
choix [112]. graphie pourrait faciliter le repérage des vaisseaux [120].

18 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Choix du soluté de remplissage fortement substitués. Cependant, quelques effets sur l’hémostase
Le RV de l’enfant en peropératoire est guidé par des données primaire ont été observés récemment dans des études adultes
de la littérature extrapolées très souvent d’études réalisées chez mais aussi pédiatriques [129]. Il faut cependant noter que ces
l’adulte ou chez l’enfant de réanimation. effets ont été observés in vitro (thromboélastogramme) et qu’il
Les patients qui saignent ont un déficit liquidien qu’il faut n’y a pas d’étude clinique rapportant de majoration du saigne-
compenser par un RV. En revanche, il existe un vaste débat sur ment ou des besoins transfusionnels.
la nature du soluté à administrer : cristalloïdes ou colloïdes ? En Starter transfusionnel
fait, un apport en cristalloïdes et en colloïdes est essentiel ; la
question est de savoir par quel type de soluté il vaut mieux Après remplissage et hémodilution, le « starter transfusion-
commencer. Si l’on considère uniquement les études chez nel » (seuil d’hémoglobine déclenchant une transfusion) reste
l’enfant, il faut reconnaître la pauvreté de la littérature sur le inconnu chez l’enfant. Lacroix et al., comparant une stratégie
sujet du RV. Les résultats des méta-analyses des études adultes libérale de transfusion (starter transfusionnel à 9,5 g dl–1) et une
s’appliquent peu ou pas à l’enfant, dans la mesure où le nombre plus restrictive (starter transfusionnel à 7 g dl –1 ) chez des
d’études pédiatriques incluses était très faible. Ainsi, la méta- enfants stables de réanimation, ont montré que l’apparition ou
analyse Cochrane qui a conclu à une surmortalité de l’albumine l’aggravation de défaillances multiviscérales étaient identiques
comprenait seulement deux études effectuées sur des prématu- dans les deux groupes, ainsi que le taux de décès à 28 jours [130].
rés, dont une seule dans le cadre de l’hypovolémie [122]. La En revanche, les patients du groupe transfusion restrictive
méta-analyse de Wilkes et Navickis [123], qui a conclu à l’absence recevaient 44 % de produits sanguins en moins et 54 % d’entre
de surmortalité avec l’albumine, avait inclus quant à elle six eux ne recevaient pas de transfusion contre 2 % dans l’autre
études réalisées chez des nouveau-nés à terme ou prématurés. groupe (p < 0,001). Chez des enfants présentant des pathologies
Plusieurs travaux pédiatriques ont mis en évidence un intérêt sévères mais stabilisées, le maintien d’un seuil d’hémoglobine
pour les colloïdes comparativement aux cristalloïdes. Une étude était donc possible sans pour autant augmenter les complica-
a observé que les enfants avaient une balance hydrique négative tions. Comme chez l’adulte, il faut tenir compte du terrain, de
et moins de prise de poids en postopératoire avec les colloï- la tolérance clinique, de l’importance et de la brutalité de la
des [124]. Une autre étude, comparant le RV par Ringer lactate, perte sanguine. Le maintien d’un taux d’hémoglobine de
NaCl 9 ‰, gélatine ou dextran 70 chez des enfants en état de 8-9 g dl–1 chez l’enfant de mois de 6 mois et de 7 g dl–1 chez
choc a trouvé que les patients du groupe cristalloïde avaient les enfants de 6-12 mois semble licite. En revanche, il est
nécessité plus de remplissage complémentaire pour un effet impératif d’éviter l’association d’une anémie et d’une hypoten-
hémodynamique final moindre [125]. Ce résultat va dans le sens sion artérielle.
de celui d’une étude plus récente, dans laquelle les auteurs ont Quelle place pour les vasoconstricteurs ?
observé une meilleure efficacité hémodynamique avec un
Bien que les vasoconstricteurs ne représentent en aucun cas
hydroxy-éthyl-amidon (HEA) qu’avec du Ringer lactate, chez des
à eux seuls le traitement du choc hypovolémique, dans certai-
enfants opérés d’une chirurgie urologique ayant duré plus de
nes circonstances, il peut être très utile de les associer au RV
2 heures [126]. Liet et al. ont comparé l’efficacité des colloïdes
pour maintenir transitoirement une PA qui s’est effondrée et
(HEA et albumine à 5 %) et des cristalloïdes (NaCl 9 ‰) en
pour limiter l’hémodilution liée au remplissage. Les vasopres-
néonatalogie [127]. Les résultats ne retrouvent pas de différence
seurs les plus souvent utilisés dans ce contexte sont la dopa-
d’efficacité entre les solutés, malgré une tendance pour une
mine, la noradrénaline et l’adrénaline.
normalisation de la PA chez une plus grande proportion de
nouveau-nés recevant des colloïdes (86 % avec l’albumine, 71 % Réflexion sur la limitation de l’hémodilution
avec les HEA et 57 % avec le NaCl 9 ‰).
Récemment, une réflexion visant à limiter les volumes des
Que faut-il conclure de tout ceci ? Les données actuelles ne
solutés perfusés dans le choc hémorragique a commencé à voir
permettent pas de retenir un avantage décisif en faveur des
le jour, suite notamment à des travaux réalisés sur des soldats
cristalloïdes ou des colloïdes. En l’absence de consensus sur le
blessés en Irak [131]. Le concept est celui de damage control
choix du soluté à utiliser en première intention, les partisans
resuscitation [131]. L’objectif est de réduire l’hémodilution à
des cristalloïdes choisiront le NaCl 9 ‰ ou le Ringer lactate,
l’origine de la cascade « hémorragie – remplissage – hémodilu-
pour les autres le choix se portera sur les colloïdes. Cependant,
tion – coagulopathie – aggravation de l’hémorragie », dont
les utilisateurs de colloïdes ne s’entendent pas sur le meilleur
l’évolution peut se faire vers la triade létale associant « hypo-
colloïde à utiliser ; chaque type de colloïde ayant des avantages
thermie – acidose – coagulopathie ». Dans cette stratégie de
et des inconvénients. Une revue de la littérature a comparé
prise en charge, les cristalloïdes sont réduits au rôle de soluté
l’utilisation des différents colloïdes entre eux chez les patients
vecteur des médicaments ou de garde-veine, le plasma frais
hypovolémiques [128] . Aucune preuve de supériorité d’un
congelé (PFC) est utilisé quasiment comme un soluté de
colloïde sur les autres, en termes d’efficacité ou de sécurité, n’a
remplissage avec un rapport PFC/concentré de globules rouges
été retrouvée. De nouveau, peu de données pédiatriques ont été
(CGR) variant de 1/2 à 1/1, et le recours au vasoconstricteur est
incluses dans cette revue (3 études, 95 patients), rendant
précoce. Peu de données sont disponibles, en dehors de la
difficile l’extrapolation des résultats à la population pédiatrique.
chirurgie de guerre ou du polytraumatisme adulte ; aucune
En l’absence de collapsus cardiovasculaire, l’utilisation de
étude chez l’enfant n’est actuellement publiée. Il est trop tôt
cristalloïdes en première intention semble donc licite chez
pour extrapoler cette attitude à l’enfant, mais compte tenu des
l’enfant ; l’utilisation d’un colloïde de synthèse étant indiquée
résultats encourageants observés sur la mortalité chez l’adulte,
dans un second temps. En cas de collapsus, on débute par un
des travaux sont nécessaires chez l’enfant pour explorer cette
colloïde pour corriger rapidement la PA. On utilise de préférence
piste.
un HEA de faible poids moléculaire (< 200 kDa) avec un faible
taux de substitution (0,5-0,6). Le volume d’HEA administré
n’excède pas 33 ml kg–1 le premier jour. Le respect des contre-
Entretien de l’anesthésie
indications (anomalies de l’hémostase, sepsis, période néonatale, La phase d’entretien de l’anesthésie doit assurer un niveau
etc.) est primordial. En cas d’allergie ou de contre-indication, d’anesthésie suffisant pour permettre de bonnes conditions
l’albumine reste une alternative aux colloïdes de synthèse. opératoires tout en garantissant au patient une stabilité cardio-
Enfin, un intérêt croissant est apparu pour les effets des respiratoire, une analgésie de qualité et une profondeur d’anes-
solutés de RV sur l’hémostase. Alors que l’albumine et les thésie mettant à l’abri des phénomènes de mémorisation qui
gélatines semblent dépourvues d’effets propres sur l’hémostase, semblent plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte, pou-
les HEA ont été accusés d’entraîner des anomalies de l’hémos- vant atteindre 0,5 % à 1 % [132]. De nombreuses techniques et
tase primaire, en particulier un syndrome de von Willebrand de nombreux agents peuvent être utilisés pour assurer la perte
induit et des anomalies des fonctions plaquettaires. Ces anoma- de conscience, l’analgésie et l’immobilité. Une anesthésie
lies semblent proportionnelles à la dose administrée et sont balancée associant un agent inhalé (sévoflurane et desflurane
surtout attribuées aux HEA de haut poids moléculaire et surtout) et des morphiniques, éventuellement complétée par un

Anesthésie-Réanimation 19
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

curare, est largement utilisée en anesthésie pédiatrique. Cepen- Tableau 11.

dant, l’analgésie per- et postopératoire est de plus en plus Échelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale).
souvent assurée par une technique d’ALR [133]. Échelle d’évaluation de la douleur élaborée pour l’enfant âgé de 1 à 7 ans
et dont le score peut varier de 4 à 13. Un score dépassant 8 nécessite un
traitement antalgique.
■ Prise en charge postopératoire Items Comportements observés Cotation
La période postopératoire est une phase importante du Pleurs Absents 1
parcours du patient, au cours de laquelle il va progressivement Gémissements 2
récupérer des conséquences du geste chirurgical et de l’anesthé-
Pleurs 2
sie. L’ampleur du sujet nous oblige à envisager uniquement
deux aspects, mais qui sont majeurs, la prise en charge de la Cris perçants 3
douleur postopératoire (DPO) et des NVPO.
Expression du visage Sourire, faciès positif 0
Faciès neutre, expressivité nulle 1
Douleur postopératoire
Grimace, faciès négatif 2
Longtemps sous-estimée chez l’enfant, en particulier chez le
nouveau-né, la DPO est une conséquence quasi inévitable de Verbalisation Parle et ne se plaint pas 0
toute chirurgie. Pour être efficace, la prise en charge est souvent Ne parle pas 1
multimodale et fait appel aussi bien à des techniques particu- Se plaint mais pas de douleur 1
lières d’anesthésies qu’à une pharmacopée variée. Se plaint de douleur 2
Épidémiologie Veut toucher sa plaie Oui 1
La fréquence et l’intensité de la DPO chez l’enfant est plus Non 2
difficile à évaluer que chez l’adulte car le petit enfant n’est pas
capable de verbaliser sa douleur ou son inconfort. Chez l’adulte, Torse Neutre, corps au repos inactif 1
des études font état d’une incidence de 55 % à 80 % de DPO Change de position 2
modérées à sévères [134]. Chez l’enfant, on retrouve des inciden- Tendu, corps arqué ou rigide, 2
ces similaires bien qu’il soit plus difficile d’évaluer précisément frissons
l’intensité douloureuse chez celui-ci. L’intensité de la DPO varie Vertical, enfant redressé 2
avec le type de chirurgie. Chez l’enfant, il est difficile de Contention, le corps est attaché 2
retrouver des études évaluant l’intensité douloureuse selon ce
critère. On peut néanmoins considérer comme chirurgie Membres inférieurs Au repos ou mouvements rares 1
« mineure » : l’adénoïdectomie, la cure de hernie inguinale, Mouvements incessants, coups 2
l’exérèse de nævus, la circoncision, etc. La correction de pied de pieds
bot varus équin, les malformations urogénitales ou l’amygdalec- Se lève, s’accroupit ou s’agenouille 2
tomie sont considérées comme des chirurgies « intermédiaires ».
Contention, les jambes 2
Enfin, les chirurgies « majeures » associées à des DPO intenses
sont attachées
sont notamment : la thoracotomie, la chirurgie digestive haute
et la chirurgie orthopédique lourde.

Évaluation de la douleur association. Les voies d’administration possibles sont : orale,

Pour pouvoir être prise en charge correctement, toute DPO intraveineuse ou rectale. La biodisponibilité de la voie intrarec-
doit être identifiée et quantifiée. Chez l’adulte, l’autoévaluation tale est faible et surtout imprévisible ; elle devrait donc être
par échelle visuelle analogique (EVA) est la méthode de réfé- abandonnée. Les doses usuelles sont les mêmes par voie orale
rence. Chez l’enfant, l’autoévaluation est envisageable dès lors ou intraveineuse : 15 mg kg –1 toutes les 6 heures. Chez le
qu’il possède un niveau de compréhension et d’expression nouveau-né de moins de 10 jours les doses recommandées sont
verbale suffisant. L’utilisation d’une échelle d’autoévaluation est réduites de 50 %, du fait de l’immaturité hépatique. Par ailleurs,
donc envisageable à partir de 5-6 ans avec, pour les grands en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine
enfants, l’utilisation d’une EVA adaptée aux enfants et, pour les ≤ 30 ml/min) il est recommandé de respecter un intervalle d’au
plus jeunes, des variantes simplifiées telles que l’échelle des moins 6 heures entre deux administrations.
visages [135]. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Lorsque l’enfant n’est pas en âge de quantifier sa douleur, il
est nécessaire d’avoir recours à une hétéroévaluation de la Aucun anti-inflammatoire injectable par voie intraveineuse ne
douleur par le personnel soignant en utilisant des échelles possède d’AMM pédiatrique. Malgré une restriction de l’AMM
comportementales. Il existe diverses échelles adaptées à des âges aux enfants de plus de 15 ans, le kétoprofène intraveineux est
différents. L’échelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern fréquemment utilisé en France, chez l’enfant de plus de 1 an
Ontario Pain Scale) (Tableau 11) et l’échelle FLACC (face, legs, (1 mg kg–1 3 fois par jour, pendant 48 h). Comme pour le
activity, cry, consolability) sont parmi les plus utilisées (Fig. 5) paracétamol, la biodisponibilité des anti-inflammatoires non
(Tableau 12). Pour le nouveau-né, il existe également des stéroïdiens (AINS) par voie rectale est mauvaise, militant pour
échelles spécifiques telles que le score EDIN (échelle de douleur l’utilisation d’une autre voie ou d’une autre molécule. L’ibupro-
et d’inconfort chez le nouveau-né). Les échelles d’hétéroévalua- fène est un AINS qui a l’AMM dès l’âge de 3 mois et peut être
tion sont nombreuses, les échelles les plus couramment utilisées utilisé par voie orale (10 mg kg–1 3 fois par jour). La plupart des
sont reproduites en annexe. L’outil choisi doit être le plus AINS ne sont pas spécifiques des isoformes des cyclo-oxygénases
adapté à l’enfant, en tenant compte de son âge et de ses (COX-1 et COX-2) et sont donc responsables d’effets secondai-
capacités cognitives, car il a clairement été démontré qu’une res variés. La sélectivité anti-COX-2 entraîne moins d’effets
évaluation réalisée uniquement par du personnel soignant sous- secondaires, mais en l’absence de données suffisantes, l’utilisa-
estime grandement l’intensité douloureuse ressentie par les tion des coxibs (AINS spécifiques de la COX-2) n’est pas
enfants [136]. recommandée chez l’enfant [137].
Morphine
Analgésie systémique
C’est la molécule de référence en termes d’antalgiques de
Paracétamol palier 3 ; elle est indiquée pour la prise en charge des DPO
C’est l’antalgique non morphinique le plus prescrit en intenses. Il n’existe pas de contre-indication liée à l’âge. Elle
France ; il est largement utilisé chez l’enfant, seul ou en peut être administrée par diverses voies : orale, intraveineuse,

20 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Figure 5. Échelles de douleur utilisables chez

EVA
l’enfant. EVA : échelle visuelle analogique ;
EVA + jetons ou
ou jetons FPS-R : faces pain scale-revised ; NFCS : neona-
EVA + FPS-R ou tal facial coding system ; OPS : objective pain
Autoévaluation FPSR scale ; FLACC : Face, Legs, Activity, Cry, Consola-
bility ; CHEOPS : Children’s Hospital of Eastern
1 mois 2 mois 1 an 18 mois 2 ans 3 ans 4 ans 6 ans Ontario Pain Scale ; DEGR : douleur enfant
Gustave Roussy.

NFCS

AMIEL-TISON

OPS-FLACC

Hétéroévaluation CHEOPS

DEGR

Tableau 12. surveillance des enfants et doivent conduire à une action

Échelle FLACC (Face : visage, Legs : jambes, Activity : activité, Cry : cris, thérapeutique rapide dès l’apparition d’un de ces signes (adap-
Consolability : consolabilité). Le score de douleur obtenu varie de 0 à 10. tation des doses de morphine, voire prescription de naloxone).
Un score FLACC supérieur 4 justifie une prescription d’antalgique. La mise en route d’un traitement par morphine nécessite en
Critères Score Évaluation général une titration initiale. Chez l’enfant, il n’existe pas de
recommandations précises quant à la dose unitaire des bolus, ni
Visage 0 Pas d’expression particulière ou sourire l’intervalle entre les bolus. Certains auteurs recommandent une
1 Grimace ou froncement occasionnel dose initiale de 0,1 mg kg–1 suivie de bolus itératifs plus faibles
des sourcils, retrait, désintéressé de l’ordre de 0,02 mg kg–1 toutes les 5 à 10 minutes [138], alors
2 Froncements fréquents à permanents que d’autres auteurs préconisent plutôt un bolus initial de
des sourcils, mâchoires serrées, tremblement 0,05 mg kg–1.
du menton Après la titration initiale, l’administration de morphine peut
être poursuivie selon diverses modalités. Lorsque la voie orale
Jambes 0 Position habituelle ou détendu
n’est pas disponible, une administration autocontrôlée par le
1 Gêné, agité ou tendu
patient (PCA : patient controlled analgesia) est possible à partir du
2 Coups de pieds ou jambes recroquevillées moment où l’enfant est en âge de comprendre et de déclencher
lui-même sa PCA, soit, en général, au-delà de 6 ans. La période
Activité 0 Allongé calmement, en position habituelle,
bouge facilement
réfractaire est le plus souvent fixée entre 7 et 10 minutes. La
PCA peut être utilisée avec des bolus (20 µg kg–1) seuls ou
1 Se tortille, se balance d’avant en arrière,
associés à une perfusion continue (20 µg kg–1 h–1). Lors de la
est tendu
prescription d’une perfusion continue, il est impératif de
2 Arc-bouté, figé ou sursaute
contrôler les doses administrées, ainsi que les effets secondaires
Cris 0 Pas de cris (éveillé ou endormi) révélant un surdosage, du fait du risque d’accumulation.
Lorsque l’enfant est trop jeune ou n’est pas en état de déclen-
1 Gémissements ou pleurs, plainte
cher lui-même sa PCA, c’est l’infirmière (NCA : nurse controlled
occasionnelle
analgesia) ou même les parents qui vont activer la PCA, mais le
2 Pleurs ou cris constants, hurlements
risque de sur- ou sous-dosage est accru. Le relais oral doit être
ou sanglots, plaintes fréquentes
envisagé dès que possible (3-4 fois la dose intraveineuse), avec
Consolabilité 0 Content, détendu une répartition en 6 prises avec la morphine à libération
1 Rassuré occasionnellement par le toucher,
immédiate ou 2 prises avec la morphine à libération prolongée.
l’étreinte ou la parole. Se laisse distraire Il existe plusieurs formes galéniques de morphine à libération
immédiate adaptées à la pédiatrie (suspension buvable, sirop,
2 Difficile à consoler ou à réconforter
comprimés sécables, etc.) : sirop de morphine, Oramorph®,
Actiskénan®, etc. La morphine à libération prolongée possède
intrathécale, péridurale, voire sous-cutanée (peu recommandée une durée d’action de 12 heures mais un délai d’action de
chez l’enfant du fait de la douleur induite). Du fait d’une 120 minutes, imposant des prises régulières et systématiques.
fonction rénale immature, la clairance de la morphine est Une prescription conjointe d’interdoses de morphine à libéra-
diminuée chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de tion immédiate permet de soulager rapidement un accès
6 mois. Ces modifications physiologiques doivent être prises en douloureux. Les formes galéniques sont des comprimés (Mos-
compte lors de la prescription de morphine pour éviter une contin®) ou des gélules (Skénan®) avec des dosages adaptés à la
accumulation et donc un risque essentiellement de dépression pédiatrie. Quelle que soit la forme de morphine prescrite, une
respiratoire. surveillance attentive de l’efficacité du traitement et des effets
Les effets secondaires induits par la morphine sont : nausées secondaires doit être menée régulièrement pour permettre une
et vomissements, prurit, rétention aiguë d’urine, constipation, adaptation posologique.
somnolence, hallucinations ou vertiges. Une dépression respira-
Dérivés morphiniques
toire peut apparaître, en général pour des doses suprathérapeu-
tiques, notamment chez le très jeune enfant. C’est pourquoi, Nalbuphine. En dépit de l’absence d’AMM en dessous de
une surveillance rapprochée en salle de réveil est nécessaire 18 mois, la nalbuphine est très largement utilisée pour la prise
après la mise en route d’un traitement par morphine. Les signes en charge des douleurs modérées à fortes. La nalbuphine
d’alertes (état de conscience, fréquence respiratoire selon l’âge, possède un effet plafond pour l’analgésie, malgré l’augmenta-
etc.) doivent être bien connus du personnel chargé de la tion des doses, dont l’intérêt est de limiter les effets secondaires.

Anesthésie-Réanimation 21
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Cela confère à la nalbuphine une relative sécurité thérapeuti- Chez les enfants plus grands, il est possible de réaliser une ALR
que, d’où une très large utilisation (même hors AMM). Les doses sans AG associée. En termes de rapport bénéfice/risque, il faut
recommandées sont de 0,2 mg kg–1, à renouveler toutes les 4 à réaliser un bloc périphérique plutôt qu’un bloc central. En cas de
6 heures, ou une dose initiale de 0,2 mg kg–1 suivie d’une chirurgie lourde, viscérale ou ostéo-articulaire, il est possible
perfusion continue de 50 µg kg–1 h–1. Si la voie veineuse n’est d’assurer une analgésie postopératoire de qualité au moyen d’un
pas disponible, une administration intrarectale (0,4 mg kg–1) est bloc périphérique continu.
possible, mais le délai d’action est variable du fait d’une Les anesthésiques locaux (AL) habituellement utilisés pour
résorption variable. L’injection intramusculaire ou sous-cutanée l’ALR pédiatrique sont les AL du groupe des aminoamides. Les
est également théoriquement possible. nouveaux AL d’action longue, ropivacaïne et lévobupivacaïne
Codéine. La codéine est un agoniste pur des récepteurs µ, sont moins toxiques pour le cœur et provoquent une analgésie
10 fois moins puissant que la morphine. Pour être active, elle d’intensité et de durée équivalentes à celle de la bupivacaïne
est métabolisée en morphine au niveau du cytochrome P450 racémique, dont il faut probablement réserver l’usage à la
(CYP2D6). Du fait de ce métabolisme premier, son délai d’action rachianesthésie [142] . La ropivacaïne et la lévobupivacaïne
est relativement long (60 minutes). Par ailleurs, cette voie de provoquent un bloc moteur moins intense que celui de la
biotransformation n’est pas complètement fonctionnelle chez le bupivacaïne racémique lors des anesthésies caudales et péridu-
nourrisson de moins de 6 mois. Tout comme la morphine, la rales lombaires [142]. Chez l’enfant de moins de 1 an, le risque
codéine connaît de grandes variabilités interindividuelles du fait de toxicité systémique est renforcé par des concentrations
du polymorphisme génétique du CYP2D6 et une surveillance plasmatiques libres d’AL élevées en relation avec un taux
attentive de l’efficacité et des effets secondaires est nécessaire. La constamment faible de protéines plasmatiques, en particulier
codéine a l’AMM chez l’enfant à partir de 1 an. La dose initiale pour les alphaglycoprotéines acides. Ce risque est encore plus
est de 0,5 mg kg–1 toutes les 6 heures et les doses peuvent être grand avant l’âge de 6 mois en raison de l’immaturité hépati-
augmentées jusqu’à 6 mg kg–1 j–1. Elle existe sous forme de que, surtout en cas de réinjections ou d’administration conti-
sirop (Codenfan®). Elle est souvent associée à du paracétamol nue. Il faut réduire les doses d’AL chez l’enfant de moins de
(Codoliprane®, Efferalgan Codéine®, Dafalgan Codéine®). 2 ans en raison d’une fréquence cardiaque de base élevée qui
Tramadol. C’est également un agoniste µ, mais il agit aussi augmente la vulnérabilité à la toxicité cardiaque des AL. Chez
par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradré- le nourrisson, il faut utiliser des AL moins concentrés que chez
naline. L’AMM autorise une prescription à partir de 3 ans. l’adulte et un volume d’AL rapporté au poids d’autant plus
Cependant, comme la codéine, il est métabolisé par le important que l’enfant est jeune. En anesthésie périmédullaire,
CYP2D6 et, du fait du polymorphisme génétique du CYP2D6, le volume d’AL injecté doit être adapté au niveau métamérique
son efficacité antalgique est variable d’un individu à l’autre. Les à atteindre.
doses recommandées sont de 1 à 2 mg kg–1 3 à 4 fois par jour. Les doses recommandées des AL en fonction des localisations
Il existe une galénique adaptée à l’enfant sous forme de sirop
des blocs sont résumées dans le Tableau 13. En l’absence de
(Topalgic® sirop). Le délai d’action est de 15 à 30 minutes et
données pharmacologiques suffisantes sur l’administration
l’efficacité est suffisante pour les douleurs modérées. Les autres
continue de lévobupivacacaïne en pédiatrie, il faut probable-
voies d’administration (intraveineuse ou rectale) sont également
ment l’utiliser aux concentrations et aux doses retenues pour la
possibles et bien tolérées.
ropivacaïne. La posologie des médicaments adjuvants des AL
Néfopam figure également dans le Tableau 13. Il est possible de diminuer
le risque toxique des AL d’action courte en utilisant des
Le néfopam n’a pas l’AMM pour les enfants de moins de
solutions adrénalinées à la concentration maximale de
15 ans. Sa place en pédiatrie n’est pas encore bien définie par
5 µg ml–1 (1/200 000e) afin de diminuer leur résorption systé-
manque d’études pédiatriques.
mique. Cependant, ces solutions adrénalinées ne doivent pas
Kétamine être injectées dans les régions à vascularisation artérielle
terminale et peuvent avoir des effets hémodynamiques (chute
Chez l’adulte, en plus de l’action antalgique propre de la
de la pression artérielle moyenne et des résistances vasculaires
kétamine, il a été démontré une réduction de l’hyperalgésie
périphériques, augmentation du débit cardiaque). Les techni-
induite par le traumatisme chirurgical et par l’utilisation
peropératoire de fortes doses d’opiacés. Cependant, chez ques d’ALR utilisées chez l’enfant sont pour la plupart similaires
l’enfant, les rares études concernant l’efficacité de la kétamine à celles de l’adulte même si certaines, comme l’anesthésie
pour la prévention de l’hyperalgésie sont contradictoires [139]. caudale, lui sont spécifiques. La perte de résistance selon la
Les doses adultes à visée « antihyperalgésie » recommandées localisation est réalisée de différentes façons :
sont de l’ordre de 0,25 à 0,5 mg kg–1 h–1 après une dose de • pour l’anesthésie caudale, c’est uniquement la perte de
charge peropératoire de 0,15 à 0,5 mg kg–1. résistance due au franchissement de la membrane sacrococ-
Par ailleurs, il est maintenant clairement démontré que la cygienne qui doit permettre la localisation ;
kétamine a un effet proapoptotique, qui a bien été mis en • pour l’anesthésie péridurale, un mandrin liquide, mixte ou
évidence sur des modèles animaux pour des doses comparables gazeux est utilisé :
à celles utilisées en pratique clinique [140] . Si ces données C mandrin liquide ou mixte (volume < 5 ml) chez l’adoles-
expérimentales se confirmaient chez l’homme, l’utilisation cent et le grand enfant,
pédiatrique de la kétamine risquerait d’être remise en question. C mandrin gazeux possible chez le nouveau-né et le nourris-
Cependant, pour le moment aucun déficit n’a été mis en son, à la condition impérative de limiter le volume de gaz
évidence chez l’enfant suite à l’utilisation périanesthésique à 1 ml et de ne pas multiplier les tentatives en cas d’échec ;
ponctuelle de kétamine [141]. Chez le petit enfant, du fait de • pour les blocs de diffusion, on utilise une aiguille à biseau
l’immaturité hépatique, la demi-vie d’élimination est allongée. court sans mandrin.
Le repérage des nerfs en neurostimulation est identique à ce
Analgésie locorégionale qui est pratiqué chez l’adulte, y compris chez l’enfant anesthé-
La récente recommandation formalisée d’experts (RFE) sur sié [142]. En termes de sécurité et de succès du bloc, il ne faut pas
l’ALR pédiatrique publiée en 2010 actualise surtout la pratique de rechercher de réponse pour une intensité de stimulation infé-
l’ALR chez le nouveau-né, le nourrisson et le petit enfant [142]. rieure à 0,5 mA. La stimulation transcutanée aide à la localisation
Chez les grands enfants et les adolescents, il faut se rapprocher des nerfs mixtes mais ne remplace en aucun cas le stimulateur de
des recommandations faites pour l’adulte. Les techniques d’infil- nerfs. Il faut probablement pratiquer l’ALR chez l’enfant en
tration de la cicatrice, probablement aussi intéressantes chez s’aidant d’un échographe [142]. C’est ce qu’ont conclu les experts
l’enfant que chez l’adulte, n’ont pas été envisagées dans cette qui viennent d’actualiser les recommandations sur l’ALR en
RFE, essentiellement en raison d’une littérature embryonnaire. En pédiatrie. Il est cependant probable que cette technique deviendra
pédiatrie, l’ALR est le plus souvent utilisée à visée analgésique et à terme le gold standard pour l’ALR chez l’enfant. En effet,
vient donc en complément de l’AG plutôt qu’en alternative [133]. l’échoguidage des nerfs permet de diminuer le délai d’installation

22 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Tableau 13.
Posologie recommandée des anesthésiques locaux et adjuvants en pédiatrie.
Agents Voies d’administration
Rachianesthésie Caudale Péridurale Blocs périphériques
Ropivacaïne - < 2 mg kg-1 < 1,7 mg kg-1 < 0,5 ml kg-1
2 mg/ml < 0,2 mg kg-1 h-1 < 1 mois
< 0,3 mg kg-1 h-1 < 6 mois
< 0,4 mg kg-1 h-1 > 6 mois

Lévobupivacaïne - < 2 mg kg-1 < 1,7 mg kg-1

2,5 mg/ml

Bupivacaïne racémique 1 mg kg-1 < 5 kg - - -

5 mg/ml 0,4 mg kg-1 5-15 kg
0,3 mg kg-1 > 15 kg

Clonidine 1-2 µg kg-1

0,08-0,12 µg kg-1 h

Morphine 4-10 µg kg-1 25-30 µg kg-1

Fentanyl 2 µg kg-1 - 2 µg kg-1 h-1

Sufentanil - - 0,2 µg kg-1 h-1 -

du bloc moteur, d’augmenter la durée du bloc sensitif, de dépasser 10 ml kg–1 . En l’absence d’étude démontrant une
diminuer la quantité d’AL injectée et d’améliorer le taux de relation entre neurotoxicité locale des AL et stade de myélini-
succès [142]. Chez l’enfant, il faut privilégier les sondes linéaires sation en fonction de l’âge, aucune précaution liée à ce facteur
d’échographie délivrant des fréquences de 8 à 14 MHz. n’est recommandée.
Le matériel à utiliser pour la pratique de l’ALR chez l’enfant Une coagulopathie congénitale ou acquise accroît le risque
est identique au matériel de l’adulte pour : les neurostimula- hémorragique lors de l’ALR. C’est une contre-indication absolue
teurs, les échographes et certains consommables (aiguilles, aux blocs périnerveux profonds, aux blocs périmédullaires et
seringues, pompes électriques, filtres, etc.) [142]. Les aiguilles à aux blocs intéressant un territoire à vascularisation terminale.
utiliser pour diminuer le risque de lésion nerveuse sont des
aiguilles sans biseau ou à biseau le plus court possible [142]. Les Stratégie de prise en charge
cathéters à utiliser chez le petit enfant sont préférentiellement
en polyamide ou en polyéthylène, sans mandrin, gradués au La prise en charge de la DPO doit s’envisager dès la consul-
moins en centimètres et à orifice d’injection unique et terminal. tation d’anesthésie, en favorisant l’association ALR-AG dès que
Il ne faut pas introduire une longueur de cathéter de plus de 1,5 possible. En l’absence de contre-indication à l’ALR, la technique
à 3 cm pour un bloc nerveux périphérique et ne pas mettre en retenue doit être expliquée à l’enfant et à la famille en mettant
place de cathéter thoracique par voie caudale. Il ne faut en balance le bénéfice attendu et les risques potentiels. Le relais
probablement pas procéder à l’opacification radiologique de analgésique à la levée de l’ALR doit également être envisagé
tous les cathéters d’ALR pour vérifier leur position, mais vérifier précocement. Des algorithmes de prise en charge doivent être
les cathéters dont un trajet aberrant pourrait avoir des consé- établis au sein de chaque service en fonction des types de
quences graves (exemples : cathéters interscaléniques, para- chirurgies habituellement réalisés. Les seuils de douleur impo-
vertébraux lombaires ou thoraciques). Les perfuseurs élastomé- sant un traitement varient d’un enfant à l’autre, mais en règle
riques sont utilisables pour les ALR périphériques continues, générale, pour des douleurs cotées sur une échelle entre 0 et
améliorant le confort et l’autonomie de l’enfant et permettant 100, on peut proposer :
les traitements à domicile [142]. Pour éviter une erreur d’injec- • de 10 à 30, douleur d’intensité faible : médicament antalgique
tion, il faut : séparer les seringues qui contiennent la solution de niveau 1 ;
d’AL et celles destinées aux injections systémiques ; identifier • entre 30 et 50, douleur d’intensité modérée : médicament
clairement le circuit de perfusion intraveineux et le circuit antalgique de niveau 1 ou 2 ;
d’ALR continue (étiquettes, couleur de connexion, etc.). L’utili- • entre 50 et 70, douleur intense : médicament antalgique de
sation d’un chariot de matériel d’anesthésie spécifique à l’ALR niveau 2 ou 3 ;
est recommandée. • supérieure à 70, douleur très intense : médicament antalgique
Les moyens de prévention des complications de l’ALR en de niveau 3.
pédiatrie sont identiques à ceux de l’adulte [142]. Deux tests, sans Par ailleurs, une association d’antalgiques permet souvent un
garantie de valeur absolue, n’ont de valeur que s’ils sont meilleur soulagement de la douleur, ainsi qu’une épargne
positifs : le test d’aspiration et la dose test adrénalinée. Le test morphinique.
d’aspiration doit être réalisé avant chaque injection d’AL qui se
fait de manière lente, fractionnée et entrecoupée. La dose test Nausées et vomissements postopératoires
adrénalinée est probablement plus utile chez l’enfant anesthésié
ou non communicant que chez l’adulte et ceci même quand les Les NVPO, bien que considérés comme une complication
AL utilisés sont de moindre toxicité (ropivacaïne et lévobupiva- banale, sont la source d’un important inconfort et représentent
caïne). Il faut administrer une émulsion lipidique en cas de le symptôme postopératoire dont les patients souhaitent le plus
manifestation toxique systémique cardiaque ou neurologique ne être débarrassés. Ils sont également à l’origine d’un surcoût car
répondant pas rapidement aux manœuvres de réanimation ils représentent la première cause d’hospitalisation imprévue en
habituelles, sans que ce traitement retarde les manœuvres de chirurgie ambulatoire [143] . En pédiatrie, ce problème est
réanimation cardiopulmonaires habituelles ou se substitue à d’autant plus crucial que l’incidence globale des NVPO est plus
elles. La solution à utiliser est l’Intralipide® 20 % en bolus de élevée que chez l’adulte et que les facteurs de risque diffèrent,
1,5 ml kg –1 puis en perfusion à la vitesse de 0,5 à ne permettant pas une transposition des stratégies thérapeuti-
1 ml kg –1 min –1 en fonction de la réponse clinique, sans ques de l’adulte à l’enfant.

Anesthésie-Réanimation 23
36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Niveau de risque
Facteurs de risque spécifiques de l'enfant :
0 FDR : 9 %
- chirurgie > 30 min
1 FDR : 10 %
- âge > 3 ans Rapport coût/bénéfice
2 FDR : 30 %
- chirurgie du strabisme
3 FDR : 55 %
- antécédent de NVPO
4 FDR : 70 %

Risque du patient

Risque faible Risque modéré Risque élevé

Risque faible Considérer une alternative à l’anesthésie générale

Pas de prophylaxie sauf Réduction du niveau de risque de base par réduction/omission :
s’il existe des conséquences - N2O
médicales graves des VPO - anesthésiques volatils
- larges doses de néostigmine
- opioïdes en postopératoire

Risque élevé
Risque modéré
Prophylaxie antiémétique par association de 2 ou 3
Prophylaxie antiémétique
thérapeutiques et approche multimodale

Options du traitement curatif :

- échec de la prophylaxie ou pas de prophylaxie : utiliser un autre antiémétique que celui de la prophylaxie
- réadministration seulement si ≥ 6 h, pas de réadministration de dexaméthasone
- dropéridol si échecs des autres classes et patient hospitalisé

Figure 6. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge des vomissements postopératoires chez l’enfant. NVPO : nausées et vomissements postopé-
ratoires ; FDR : facteur de risque.

Incidence probabilité est grande que les enfants soient vierges de toute
chirurgie. La notion de « mal des transports » est en revanche
Les NVPO restent la complication postopératoire la plus
facilement retrouvée à l’interrogatoire des parents.
fréquente chez l’enfant, représentant plus de 75 % des événe-
Enfin, le recours à l’ALR est moins fréquent chez l’enfant que
ments postopératoires dans certaines séries [144]. L’incidence
globale des NVPO, bien que plus élevée que chez l’adulte, n’est chez l’adulte. Ainsi, la proportion d’enfants recevant un
pas très bien définie. Peu d’études se sont en effet intéressées au morphinique peropératoire étant très élevée, ce facteur de risque
problème. Par ailleurs, les jeunes enfants (en général < 6 ans) perd également de son pouvoir discriminant. De nombreux
sont incapables de se plaindre de nausées ou de l’intensité des autres paramètres ont été incriminés (par exemple : absence de
symptômes ressentis. C’est pourquoi, l’incidence globale des prémédication, protoxyde d’azote ou halogénés en peropéra-
NVPO est très vraisemblablement sous-estimée. Une récente toire, morphiniques postopératoires, etc.), mais aucune étude
conférence d’expert sur le sujet fait état d’une incidence globale n’a montré qu’il s’agissait de facteurs de risque indépendants de
des VPO seuls estimée à 30 % dans la population pédiatrique VPO chez l’enfant [11]. Une seule étude, portant sur
« tout venant » [11]. L’incidence varie selon les types de chirurgie 1 257 enfants de 0 à 14 ans, a recherché les facteurs de risque
considérés. Les interventions chirurgicales à risque élevé de indépendants de VPO chez l’enfant et les a intégrés dans un
NVPO chez l’enfant sont surtout la chirurgie ORL (en particulier score de risque pédiatrique (POVOC) [145]. Cette étude, réalisée
l’amygdalectomie et la chirurgie de l’oreille moyenne) et la dans quatre centres hospitaliers allemands, est la seule étude
chirurgie du strabisme. En l’absence de toute prophylaxie, une spécifiquement pédiatrique sur le sujet. Les facteurs indépen-
incidence de plus de 80 % est retrouvée dans ces populations. dants retrouvés étaient : une durée de chirurgie supérieure à
De même, l’incidence des VPO varie avec l’âge des enfants. Les 30 minutes, une chirurgie du strabisme, des antécédents
jeunes enfants sont moins sujets aux VPO que ceux d’âge personnels ou familiaux de VPO et un âge supérieur
scolaire. à 3 ans [145] . Comme pour le score d’Apfel, il existe une
corrélation entre l’existence de 0, 1, 2, 3 ou 4 facteurs de risque
Facteurs et scores de risque et l’incidence des VPO (respectivement 9 %, 10 %, 30 %, 55 %
La prise en charge prophylactique des VPO repose sur la et 70 %). Néanmoins, cette étude comporte des limites impor-
détermination de facteurs de risque, regroupés dans des scores de tantes et des travaux complémentaires sont nécessaires. On peut
risque pour orienter la stratégie thérapeutique. Les scores adultes malgré tout définir des enfants à faible risque (0 ou 1 facteur de
ne peuvent être simplement transposés à la population pédiatri- risque) pour qui le risque de VPO est inférieur à la population
que [145]. Avant la puberté, il n’existe pas de différence d’inci- pédiatrique tout venant, les enfants à risque moyen (2 facteurs
dence des VPO entre garçons et filles. Le statut non fumeur est de risque) dont le risque correspond à l’incidence globale des
quasiment constant chez l’enfant, ce paramètre n’est donc pas VPO en pédiatrie et enfin les enfants à risque élevé (3 ou
discriminant dans la population pédiatrique, même si le taba- 4 facteurs de risque). Cette distinction du niveau de risque
gisme passif pourrait jouer un rôle. Par ailleurs, quand permet une intégration plus simple des patients dans des
on s’intéresse à la population pédiatrique, la notion de VPO algorithmes de prise en charge, surtout en vue de la mise en
lors d’interventions précédentes est souvent caduque, car la place de stratégies prophylactiques (Fig. 6).

24 Anesthésie-Réanimation
 Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Tableau 14.
Posologies des antiémétiques chez l’enfant (d’après [11]).

Molécule Posologie (IV) Moment d’injection Âge minimal préconisé Type de chirurgie
Dropéridol 20-50 µg kg-1 Induction et fin de chirurgie 1 an Strabisme, ORL
Sans dépasser 1,25 mg

Dexaméthasone 150 µg kg-1 Induction 2 ans Strabisme

Sans dépasser 5 mg

Ondansétron 50-100 µg kg-1 Induction 1 mois ORL, strabisme, orchidopexie, hernie, pénis,
Sans dépasser 4 mg orthopédique

Dolasétron 350 µg kg-1 Induction 2 ans Strabisme, hernie, phimosis

Sans dépasser 12,5 mg

Granisétron 40 µg kg-1 Induction 2 ans Strabisme, hernie, phimosis

Sans dépasser 0,6 mg

Tropisétron 100 µg kg-1 Induction ou fin chirurgie 1 an Amygdale, végétations

Sans dépasser 2 mg

Protocoles prophylactiques et thérapeutiques Stratégies de prise en charge

Plusieurs classes thérapeutiques ont été étudiées en prophy- Cette stratégie dérive des diverses recommandations publiées
laxie chez l’enfant. Les doses des différentes molécules et les chez l’adulte. Elle se base sur l’évaluation pour chaque patient
horaires d’administration sont regroupés dans le Tableau 14. d’un niveau de risque spécifique, grâce à l’utilisation d’un score
de risque, et sur la mise en œuvre de toutes les procédures
Antisérotoninergiques permettant de réduire ce risque (approche multimodale) (Fig. 6).
Le plus étudié est l’ondansétron et son efficacité a largement Classiquement, il est admis que chez les patients à faible risque
été prouvée tant chez l’adulte que chez l’enfant. L’horaire de VPO aucune prophylaxie médicamenteuse n’est nécessaire.
d’administration le plus classique correspond à l’induction de Cela n’empêche pas de chercher à diminuer le risque propre de
l’anesthésie [11]. Cependant, du fait d’une demi-vie relativement l’enfant en limitant l’utilisation des morphiniques ou des
brève (3-4 heures), certains auteurs préconisent une administra- halogénés, par exemple, quand cela est possible. Pour les
tion en fin d’intervention dans les chirurgies de longue durée. patients à risque modéré ou élevé, une prophylaxie médica-
Il n’existe pas, chez l’enfant, d’effet secondaire notable rapporté menteuse est recommandée (Fig. 6). L’association de deux
dans la littérature. Cependant, chez l’adulte, il a été démontré molécules est plus efficace qu’une monoprophylaxie pour
un allongement de l’espace QT avec une dose habituelle réduire le risque de VPO et est à envisager pour tout patient à
d’ondansétron [146]. Chez l’enfant, seulement deux études ont haut risque [11]. Chez ces derniers, une alternative à l’AG doit
recherché les modifications ECG induites par l’ondansétron, être envisagée avec le recours à l’ALR, lorsque cela est possible.
mais une seule a retrouvé un allongement de l’espace QT sans En cas d’échec de la prophylaxie ou pour les patients n’ayant
retentissement clinique [147] . Les autres antagonistes des pas bénéficié de prophylaxie peropératoire, un traitement curatif
récepteurs sérotoninergiques, tels que le dolasétron, le granisé- doit être prévu dès la survenue du premier épisode de VPO.
tron et le tropisétron ont actuellement une utilisation pédiatri- La mise en place au sein de chaque service d’algorithmes de
que plus sporadique. prises en charge prophylactique et thérapeutique des VPO
permet une réduction de l’incidence des VPO et accroît le
Corticostéroïdes
confort des patients. Il est primordial que ces algorithmes soient
La dexaméthasone est la seule molécule de cette classe validée adaptés aux contraintes locales (population locale, type de
dans cette indication [11] . Aucun effet secondaire n’a été chirurgie pratiquée, etc.). Cependant, aucun algorithme ne
retrouvé aux doses usuelles. permet d’éviter complètement la survenue de VPO [11].

Butyrophénones
La seule molécule de cette classe utilisée pour la prophylaxie
des VPO est le dropéridol. Comme l’ondansétron et la dexamé-
■ Conclusion
thasone, son efficacité dans la prévention et le traitement des L’anesthésie pédiatrique représente une proportion régulière-
VPO a largement été établie chez l’adulte et l’enfant. L’effet ment croissante des actes d’anesthésies réalisés en France [1, 2]. Le
antiémétisant semble dose-dépendant. Cependant, de fortes plus souvent, il va s’agir d’enfants en relativement bonne santé
doses de dropéridol sont associées à des effets secondaires (ASA 1 et 2), opérés d’actes ORL (amygdalectomie et adénoïdec-
marqués, essentiellement à type de sédation. Les autres effets tomie) [1, 2], et qui ne devraient poser aucun problème, hormis
secondaires décrits sont un allongement de l’espace QT, égale- peut-être ceux de l’enfant enrhumé. Cependant, il faut garder à
ment dose-dépendant, et des dyskinésies extrapyramidales l’esprit que malgré d’importants progrès en termes de réduction
survenant même à faibles doses et essentiellement décrites chez de mortalité, il persiste une morbimortalité non négligeable, qui
l’enfant [148]. concerne surtout l’enfant de moins de 3 ans, et tout particulière-
ment le nourrisson de moins de 1 an. Pour réduire ces risques
Benzamides
chez les jeunes enfants, il faut que l’anesthésiste soit expérimenté
Le métoclopramide a une efficacité controversée et son en anesthésie pédiatrique. Enfin, il n’est plus possible de se
utilisation pour la prévention des VPO chez l’enfant est actuel- « contenter » d’assurer la sécurité des enfants qui nous sont
lement réduite. Les doses retrouvées varient de 0,15 à confiés, il faut désormais également tout faire pour améliorer le
0,5 mg kg–1 [143]. confort de leur prise en charge périopératoire.

Anesthésie-Réanimation 25
 36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

[8] Bordes M, Cros AM. Induction au masque facial avec le sevoflurane

“ Points essentiels
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Otteni JC, Benichou A, Bricard H, Caramella JP, Clergue F, Desmonts
Les critères de report d’une intervention sont : fièvre, toux JM, et al. Recommandations de la SFAR. Recommandations concer-
nant la surveillance des patients en cours d’anesthésie (2e édition - Juin
productive, auscultation pulmonaire anormale (râles 1989-Janvier 1994). http://www.sfar.org/article/11/recommandations-
bronchiques ou sibilants). Le délai de report doit être de concernant-la-surveillance-des-patients-en-cours-d-anesthesie).
plus de 2 semaines. [10] Ministère des Affaires Sociales. Circulaire n 83.24 du 1.08.1983 rela-
La préparation à l’intervention doit toujours inclure une tive à l’hospitalisation des enfants.
prise en charge psychologique de l’enfant et des parents, [11] Bourdaud N, Xavier L, Bientz J. Prise en charge des NVPO. Particu-
dans laquelle l’information joue un rôle majeur, et peut larités en chirurgie pédiatrique. Conférence d’experts de la SFAR,
inclure une prémédication pharmacologique. Paris, 2007. http://www.sfar.org/article/197/prise-en-charge-des-
nausees-et-vomissements-postoperatoires-ce-2007.
L’induction inhalatoire peut faire appel à la technique [12] von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C,
d’induction à la capacité vitale si l’enfant est suffisamment Johnson C, Sly PD, et al. Risk assessment for respiratory complications
coopérant. in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010;376:
Pour éviter les effets épileptiformes du sévoflurane il faut : 773-83.
réaliser une induction progressive par paliers, éviter des [13] Schreiner MS, O’Hara I, Markakis DA, Politis GD. Do children who
concentrations trop élevées de sévoflurane (Fi sévoflurane experience laryngospasm have an increased risk of upper respiratory
tract infection? Anesthesiology 1996;85:475-80.
< 6 %), limiter la durée d’exposition à une fraction expirée
[14] Rolf N, Cote CJ. Frequency and severity of desaturation events during
au-dessus de 1,5 MAC, éviter d’hyperventiler le patient. general anesthesia in children with and without upper respiratory infec-
Chez l’enfant, la préoxygénation est réalisée par une tions. J Clin Anesth 1992;4:200-3.
technique à « volume courant » en FiO2 100 %, d’une [15] Olsson GL. Bronchospasm during anaesthesia. A computer-aided inci-
durée maximale de 2 minutes. dence study of 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31:
Lors de l’induction inhalatoire, il est possible de perfuser 244-52.
[16] Société française d’anesthésie et de réanimation, Société de réanima-
l’enfant 2 minutes environ après la perte du réflexe ciliaire.
tion de langue française, Club d’anesthésie en ORL, Club d’anesthésie
Si l’enfant est intubé, le recours aux sondes trachéales à en obstétrique, Association des Anesthésistes-Réanimateurs
ballonnet est souhaitable, sous réserve : d’utiliser des Pédiatriques d’Expression Française, Samu de France, et al. Intubation
sondes pourvues de ballonnets dits « haut volume et basse difficile. Conférence d’experts. Texte Court. Paris, 2006. http:
pression », de monitorer la pression du ballonnet pou la //www.sfar.org/_docs/articles/149-cexp_intubationdiff-2.pdf.
maintenir en dessous de 20-25 cmH2O, de maintenir une [17] Langeron O, Bourgain JL, Laccoureye O, Legras A, Orliaguet G. Stra-
pression de fuite autour de 20-25 cmH2O. tégies et algorithmes de prise en charge d’une difficulté de contrôle des
voies aériennes: question 5. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:41-5.
Les apports hydroélectrolytiques périopératoires reposent [18] ANAES. Les examens préopératoires systématiques. Recommanda-
habituellement sur un soluté salé équilibré, éven- tions et Références médicales. Paris. 1998.
tuellement faiblement glucosé (1 % ou 2 %), perfusé selon [19] Brady M, Kinn S, Ness V, O’Rourke K, Randhawa N, Stuart P.
un débit calculé d’après la « règle des 4-2-1 » en Preoperative fasting for preventing perioperative complications in
peropératoire et réduit de 30 % à 40 % en postopératoire. children. Cochrane Database Syst Rev 2009(4):CD005285.
En plus de représenter l’étape de sécurité obligatoire, le [20] Flick RP, Schears GJ, Warner MA. Aspiration in pediatric anesthesia: is
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Si l’enfant n’est pas en mesure de quantifier sa douleur, il behavioral outcomes. Anesth Analg 1999;88:1042-7.
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est nécessaire de recourir à une hétéroévaluation en
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V. Guellec, Chef de clinique-assistant.

G. Orliaguet, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).
Département d’anesthésie-réanimation et Samu de Paris, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guellec V., Orliaguet G. Anesthésie du nourrisson et de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Anesthésie-Réanimation, 36-640-A-20, 2011.

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Induction inhalatoire par la technique dite « à la capacité vitale » chez un enfant. Partie I.
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