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Évaluation et gestion des troubles thyroïdiens

Ce document présente deux situations cliniques concernant la thyroïde: 1) la découverte d'un goitre ou nodule thyroïdien, avec les éléments d'anamnèse et examen clinique à recueillir, et les examens complémentaires à demander. 2) L'analyse d'un bilan thyroïdien montrant une TSH basse ou élevée, avec à nouveau les éléments d'anamnèse, d'examen clinique et les examens complémentaires à demander dans chaque cas.

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Évaluation et gestion des troubles thyroïdiens

Ce document présente deux situations cliniques concernant la thyroïde: 1) la découverte d'un goitre ou nodule thyroïdien, avec les éléments d'anamnèse et examen clinique à recueillir, et les examens complémentaires à demander. 2) L'analyse d'un bilan thyroïdien montrant une TSH basse ou élevée, avec à nouveau les éléments d'anamnèse, d'examen clinique et les examens complémentaires à demander dans chaque cas.

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ECOS

I. Situation 148 : devant un goitre/nodule thyroïdien


- Mode de découverte : autopalpation ? Incidentalome ? Bilan dysthyroïdie ?
- Evolution clinique d’après le patient : Ancien, récent, évolution ?
- ATCD familiaux : thyroïdien (goitre, nodules, cancers) ou autres.
- ATCD personnels : âge, sexe, origine géographique, irradiation cervicale, cancers, tabagisme, grossesse,
traitements, scanner récent.
- Signes fonctionnels : douleur, dyspnée, dysphagie.
- Signes cliniques :
o Inspection : goitre, nodule visible ? ophtalmologie ?
o Palpation : homogène/hétérogène, douleur, chaleur,
taille, thrill, mobilité à la déglutition, adénopathie ?
o Auscultation : souffle ?
o Signe clinique généraux d’hyper/hypothyroïdie +
fréquence cardiaque.
- CAT (conduite à tenir) :Palpation de la thyroïde
o Compléter par échographie cervicale
o Dosage de la TSH
- En fonction de l’échographie : ponction ou pas ? (Possibilité de faire la ponction en même temps que
l’échographie si gros nodule palpable (avec TSH normale) et/ou adénopathie suspecte  on ne perd pas
de temps comme on sait que dans tous les cas l’écho devra être faite).
- En fonction de la TSH : hyper ou hypo thyroïdie.

II. Situation 194 : analyse du bilan thyroïdien


1) Cas d’une TSH basse = hyperthyroïdie périphérique très probable ++
- Demander la raison de la réalisation de la TSH
- ATCD familiaux : hyper/hypothyroïdie, maladies auto-immunes, nodule, goitre.
- ATCD personnels : maladies auto immunes, traitements (dont contraception)
- Rechercher des signes cliniques d’hyperthyroïdie + ancienneté des symptômes
o Signes fonctionnels : diarrhées, insomnie, irritabilité, asthénie, dyspnée d’effort, épisode
d’infection ORL, fièvre, aménorrhée
o Signe physique :
 Inspection : goitre, ophtalmopathie
 Palpation : goitre, homo/hétérogénicité, nodule, douleur
 Auscultation : souffle thyroïde, souffle cardiaque, tachycardie, régulier ou non
o Fréquence cardiaque : tension artérielle, poids ++ (perte de poids ?)
o ECG si BDC irrégulier
- Rechercher un désir de grossesse ou contraception
- Travail : car arrêt de travail initial souvent nécessaire
- CAT :
o T4L si que TSH dans le bilan
o Ac anti récepteur de la TSH
o CRP, NFS plq
o ASAT, ALAT, GGT, PAL, glycémie, calcémie, albumine
o Echographie
o Scintigraphie si pas de Basedow évident et pas de surcharge iodée évidente.

2) Cas d’une TSH élevée = hypothyroïdie périphérique probable ++


- Demander la raison de la réalisation de la TSH.
- ATCD familiaux : hyper/hypothyroïdie, maladies auto-immunes, nodule, goitre.

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- ATCD personnels : maladies auto immunes, traitements (dont contraception).
- Rechercher des signes cliniques d’hypothyroïdie + ancienneté des symptômes
o Signes fonctionnels : constipation, asthénie physique et psychique, douleur musculaire,
aménorrhée, frilosité, ATCD récent de douleur cervicale.
o Signe physique :
 Inspection : goitre ? Myxœdème +++
 Palpation : goitre, homo/hétérogénicité
o Fréquence cardiaque, tension artérielle, poids
- Rechercher un désir de grossesse ou contraception.
- CAT :
o T4L si que TSH dans le bilan
o Ac anti TPO
o Echographie si palpation anormale

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