CENTRE-OPHTALMOLOGIOUE NCBT - SAINTAUGUSTIN " CENON
S.C.P. des Docteurs F. AOUIZERATE - A. BERNARD - P. COMTE - P. SCHAUER
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P.GRANCHAROV. JM. LABROUZE C. METZQUER - L. TELLOUCK ETCHEBERRY - J.
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et CONSULTATIONS I tet :05 57 77 67 00
Ctinique du rcndu - é6 B av Jean alfonséa '33770 FLOIRAC
Cllnlque SAINT ÀUGUST :',1 - 114 Avenue d'Arès - 33000 B0RDEAUX
Centre de Ce"on - 120 avenue Rene Cassagne - 33150 CENON
Docteur Petar GRANCHAROV
Ancien lnterne des Hôpitaux d'urgence de Sofia Mme Françoise OUEILLE
N'RPPS :10100542877 Bordeaux le23/02/2023
N'AM : Centre de Cenon :331 007 369
Mai[ :
[email protected] ret: 0535543612
ORDONNANCE DE LT NETTES
LIne paire de lunettes avec monture
Progressif
Oeil droit: +1.00 (-1.00) 1150
Oeil gauche: +0.75 (-0.75) 95o
Addition: +2.50
Ecart pupillaire : 63.0
à titre indicatif, à contrôler par un opticien diplômé d'état.
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En cas d'urgence : N0UVELLE CLIN QUE B0RDEAUX T0NDU :
05.56.56.07.14
CLINIQUESAINTAUGUSTIN :
05.56.00.30.30
Membre d'une association de qestion aqréée, le règlement des honoraires par chèque et carte est accepté.
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feuille de soins
pharmacien ou fournisseur
Afl. R. 161-40 et suivarts du Code de la sécurité sociale
numéro de facture
Arr.L.212-1 du Crde des pemions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre date
P§R§ONN§ REC§VANT les §OIN§ 0o "nom et " est wr ou le
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(à remplir pcr le trilurnruciert ou
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(nom de fnmille (de naissance) suivi du nom d'asage
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ADRESSE de L,
33130 Bègles
IDENTIFICATION du ou du FOURNISSEUR IDENTI}-ICATION la
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IDBNTIFICAI'ION du PRESCRIPTEUR et de la STRUCTURE dans il exerce
§§{wffi GRANCHAROV Petar
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331007369
datedelaprescriptionmédicale 2 3 0 2 2 O 2 3 datedel'accordpréalable (lecasécluiant)
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Quioonque se rend ooupable de fraude ou de fausse déc flnânoières, d'amende etlou d'êmprieonnement (artlclês 313-'l à 3'13-3, 433-'19,44'1-1 st sulvants du Code péne
srtlcle L. 114-17-1 du code de la sécurlté soclale). LUNETrESËCLl
Les lnformatlons flgurant sur cette teulller, y comprls ls détail dss actes et des prestations sgrvlgs, sont destlnées à votre organisme d'assurance maladls aux flns de remboursement et de contlôl
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