Syndrome de lyse tumorale

Chapitre 34 Syndrome de lyse tumorale

A. Physiopathologie
II. Terrain et tableau clinique
III. Prise en charge
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Item 265. Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques
Item 291. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers
(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire
et l'information du malade
Item 343. Insuffisance rénale aiguë – Anurie
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Objectifs pédagogiques

Item 265
Prescrire et interpréter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en
fonction d'une situation clinique donnée.
Savoir diagnostiquer et traiter : une acidose métabolique, une acidose ventilatoire, une
hypokaliémie, une hyperkaliémie, une hyponatrémie, une hypernatrémie, une
hypocalcémie.

Item 291
Décrire les principes et risques des traitements en cancérologie.
Justifier l'utilité d'une concertation pluridisciplinaire.
Connaître les objectifs du dispositif d'annonce et de la mise en place d'un programme
personnalisé des soins.

Item 343
Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë (IRA) et une anurie.
Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse ; connaître les
principales causes des IRA.
Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA.
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Le syndrome de lyse tumorale est la conséquence de la Figure 34.1
destruction massive de cellules tumorales, conduisant au Mécanismes du syndrome de lyse tumorale.
relargage dans la circulation des composés intracellulaires.
La principale complication est l'insuffisance rénale aiguë soit Chimiothérapie
par précipitation de cristaux phosphocalciques, soit par
néphropathie uratique. Cellules tumorales
Les manifestations biologiques sont liées :
• au relargage des composés intracellulaires
(hyperphosphatémie, hyperkaliémie,
Phosphates Calcium Potassium Acides nucléiques Lactates
hyperuricémie) ;
• à la précipitation des cristaux d'acide urique ou Acide urique

phosphocalcique (hypocalcémie, insuffisance

Hyperphosphatémie Hyperkaliémie Hyperuricémie Acidose
rénale) ; Hypocalcémie
• à la dysfonction mitochondriale (acidose
métabolique).
En plus des conséquences rénales, ces manifestations
biologiques peuvent être à l'origine de conséquences
cardiovasculaires ou neurologiques (troubles du rythme Insuffisance rénale aiguë
cardiaque, convulsions).
Le syndrome de lyse survient le plus souvent après
instauration de la chimiothérapie mais peut être spontané au L'insuffisance rénale peut survenir principalement du fait de
cours des tumeurs avec une forte masse tumorale. Les la précipitation de cristaux phosphocalciques ou d'acide
facteurs de risque usuels sont les tumeurs à temps de urique. Le calcium relargué va se lier aux phosphates,
doublement rapide (hémopathies de haut grade notamment), conduisant d'une part à la précipitation de cristaux
la masse tumorale élevée ou une insuffisance rénale préalable phosphocalciques et d'autre part à une hypocalcémie
qui limite la clairance spontanée des métabolites impliqués. paradoxale. Cette précipitation est favorisée dans un milieu
La prévention ou le traitement de l'insuffisance rénale aiguë alcalin. Enfin, l'hyperuricémie peut entraîner une
sont la pierre angulaire de la prise en charge du syndrome de précipitation systémique ou rénale, l'acide urique étant peu
lyse. La prévention de l'insuffisance rénale repose sur : hydrosoluble. Cette insuffisance rénale est un tournant
• le maintien d'une diurèse abondante par évolutif du syndrome de lyse, limitant la clairance des
remplissage vasculaire ; électrolytes et majorant les anomalies métaboliques.
• l'utilisation d'urate oxydase recombinante ; Trois manifestations cliniques sont habituelles au cours du
• le recours rapide à l'épuration extrarénale, qui peut syndrome de lyse :
être indiquée afin de limiter les anomalies • l'insuffisance rénale précédemment citée ;
métaboliques ou leurs conséquences. L'épuration • des anomalies cardiovasculaires, principalement
extrarénale peut aussi être indiquée avant liées à des troubles du rythme ou de conduction
l'apparition de l'insuffisance rénale afin de faciliter favorisés par l'hyperkaliémie, l'hyperphosphatémie
l'épuration des phosphates. et l'acidose métabolique ;
L'alcalinisation des urines, un temps proposé, peu efficace et • des anomalies neurologiques, principalement à
potentiellement délétère, ne doit plus être réalisée. type de convulsions, liées à l'hypocalcémie ; ces
Le traitement étiologique de la masse tumorale est la dernières sont cependant rares et compliquent
cytoréduction. principalement les formes pédiatriques.
Chez les patients à haut risque, la surveillance clinique et Au-delà des complications immédiates, l'insuffisance rénale
biologique rapprochée est un élément central de la prise en est associée à un risque de décès augmenté et à un taux de
charge. rémission à moyen terme de la maladie sous-jacente plus
faible.
Le syndrome de lyse tumorale est une urgence thérapeutique.
II Terrain et tableau clinique

I Physiopathologie A Terrain
Le syndrome de lyse tumorale est la conséquence de la Quatre grands facteurs sont associés au risque de syndrome
destruction massive de cellules tumorales, conduisant au de lyse : le type de maladie tumorale (temps de doublement
relargage dans la circulation des composés intracellulaires cellulaire rapide), la masse tumorale, la chimiothérapie
(figure 34.1). Ainsi sont relargués les phosphates et les acides (surtout celles cycles-dépendantes, telles que les
nucléiques, le potassium et le calcium. La purinosynthèse de anthracyclines) et le terrain.
novo aboutit à la transformation des bases puriques en acide Les tumeurs à temps de doublement rapide (hémopathies
urique et est le principal mécanisme de l'hyperuricémie. de haut grade notamment) sont à risque accru de syndrome
Enfin, la dysfonction mitochondriale et l'insuffisance rénale de lyse. Il est habituel de distinguer les maladies tumorales à
aiguë peuvent entraîner une acidose satellite du syndrome de haut risque de lyse (leucémies aiguës myéloïdes
lyse. hyperleucocytaires ou lymphoïdes et lymphome de Burkitt/
lymphome lymphoblastique), les maladies à risque
intermédiaire (lymphomes de haut grade comme le
lymphome diffus à grandes cellules B, leucémies myéloïdes
chroniques, leucémies lymphoïdes chroniques, tumeurs
solides à temps de doublement rapide – cancer III Prise en charge
bronchopulmonaire à petites cellules –, tumeurs germinales) La prise en charge a pour objectif de prévenir les anomalies
et les maladies à faible risque de lyse. biologiques mais surtout de limiter les conséquences
Le risque est plus élevé en cas de masse tumorale élevée. cliniques du syndrome de lyse.
Cette dernière peut être appréciée par le taux de blastes, la Tout d'abord, il faut reconnaître et rechercher les facteurs de
masse tumorale clinique ou radiologique, le taux de lactacte- risque de syndrome de lyse tumorale.
déshydrogénase (LDH). Le traitement comporte trois phases.
La majeure partie des syndromes de lyse tumorale survient
en réponse à la prise en charge thérapeutique (destruction de
A Ne pas nuire (tous les patients à risque)
cellules tumorales en réponse à la chimiothérapie), ce
d'autant que la tumeur est chimiosensible et que les drogues • Ne pas corriger une hypocalcémie chez un patient à
utilisées sont cycles-dépendantes (anthracyclines, risque ou ayant un syndrome de lyse avéré sans
méthotrexate, étoposide…). trouble neurologique : les hypocalcémies sont en
Jusqu'à un tiers des syndromes de lyse survient cependant effet le reflet de la précipitation de cristaux
avant toute chimiothérapie. phosphocalciques et l'apport de calcium va majorer
Enfin, la fonction rénale est centrale dans le maintien de cette dernière.
l'homéostasie. Elle permet la clairance des composés • Supprimer les apports en potassium et en
relargués. Une insuffisance rénale préexistante, du fait de la phosphates chez les patients à risque : cela
diminution de la clairance, est associée à un risque accru implique de ne pas corriger l'hypokaliémie et
d'anomalie biologique significative et donc de syndrome de l'hypophosphatémie chez ces patients.
lyse. • Ne pas réaliser d'alcalinisation des urines : cette
dernière initialement proposée pour limiter le
B Diagnostic et tableau clinico-biologique risque de précipitation de cristaux d'acide urique
n'est plus recommandée :
On distingue les manifestations biologiques et celles – son efficacité est extrêmement limitée dans ce
cliniques du syndrome de lyse. La définition du syndrome de contexte,
lyse est standardisée depuis 2008 – nous disposons de molécules rapidement
efficaces pour corriger l'hyperuricémie,
Encadré 34.1 Critères diagnostiques – et surtout l'alcalinisation des urines augmente
le risque de précipitation de cristaux
Syndrome de lyse tumorale biologique phosphocalciques.
Deux manifestations biologiques ou plus :
• calcémie totale (non ionisée) < 1,75 mmol/l ou B Prévenir le syndrome de lyse (systématiquement chez
baisse de 25 % les patients à haut risque)
• potassium > 6 mmol/l ou augmentation de 25 % ou • Maintenir une diurèse satisfaisante (classiquement
plus 1,5 à 3 l/m2 par jour) ; remplissage vasculaire,
• acide urique > 476 µmol/l ou augmentation de 25 idéalement par sérum salé à 0,9 %, poursuivi tant
% ou plus que le risque est présent (masse tumorale élevée et
• phosphates > 1,45 mmol/l ou augmentation de 25 encadrement de la chimiothérapie).
% ou plus • Prévenir ou traiter l'hyperuricémie : chez les
patients à haut risque, l'urate oxydase
Syndrome de lyse tumorale clinique recombinante (Rasburicase®) est la molécule de
Syndrome de lyse biologique + une manifestation clinique : référence. Elle permet de transformer l'acide urique
• insuffisance rénale aiguë en allantoïne, molécule beaucoup plus
• mort subite ou trouble du rythme hydrosoluble que l'acide urique. En pratique, l'urate
• convulsions oxydase recombinante permet de contrôler
l'hyperuricémie en 4 heures chez la quasi-totalité
des patients. La posologie habituellement
La définition du syndrome de lyse tumorale biologique est recommandée est de 0,2 mg/kg par jour pendant 3
fondée uniquement sur les anomalies biologiques usuelles à 5 jours. Cette posologie est cependant
(hypocalcémie, hyperkaliémie, hyperphosphatémie, probablement excessive et des injections uniques
hyperuricémie). On parle de syndrome de lyse clinique (1 × 0,2 mg/kg à J1 avec réinjection uniquement en
lorsqu'on observe une manifestation clinique (insuffisance cas d'hyperuricémie) ont été montrées comme
rénale aiguë, trouble du rythme cardiaque ou convulsions) en efficaces, suffisantes chez la majorité des patients
présence des anomalies biologiques usuelles. et moins onéreuses. Pour les patients à faible
L'insuffisance rénale aiguë est quasi constante en cas de risque, le contrôle de l'hyperuricémie passe en
syndrome de lyse. Les troubles du rythme sont en général la général par l'allopurinol 400 à 800 mg par jour per
conséquence d'une hyperkaliémie ou d'une os. Ce dernier ne doit cependant pas être proposé
hyperphosphatémie. Les convulsions sont généralement en cas de risque élevé ou de syndrome de lyse
rapportées à l'hypocalcémie mais sont rares chez l'enfant et tumorale.
exceptionnelles chez l'adulte. • Chimiothérapie.
C Traiter un syndrome de lyse (patient avec syndrome de
lyse biologique ou clinique)
En plus des mesures citées précédemment, peuvent se
discuter :
• l'épuration extrarénale, afin de traiter une
insuffisance rénale aiguë, de traiter une anomalie
métabolique menaçante (hyperphosphorémie non
contrôlée) ou de prévenir une insuffisance rénale
aiguë en corrigeant l'hyperphosphatémie ; le délai
idéal avant initiation de ce traitement agressif est
inconnu ;
• les diurétiques, afin de maintenir un flux tubulaire
satisfaisant, ou les chélateurs du phosphate afin de
diminuer l'hyperphosphatémie ; ces traitements
adjuvants ont cependant une efficacité limitée et
sont d'un intérêt discutable.

D Surveillance
La surveillance est un élément central de la prise en charge.
Elle doit être rapprochée (toutes les 4 à 6 heures) et il est
nécessaire, chez les patients à risque, de surveiller les
principales anomalies métaboliques (potassium, urée,
créatinine, phosphates, urates, calcium). En cas
d'hyperkaliémie ou d'hyperphosphatémie, un ECG est
nécessaire.
Idéalement, la surveillance d'un patient à haut risque doit
se faire dans un secteur spécialisé. La prise en charge d'un
patient ayant un syndrome de lyse biologique et à risque de
dégradation doit idéalement se faire dans un secteur de soins
intensifs ou de réanimation et la collaboration cancérologues-
hématologues/réanimateurs est primordiale.

Points clés
• Le syndrome de lyse est la conséquence de la
destruction massive de cellules tumorales. Il
entraîne le relargage dans la circulation
extracellulaire de potassium, de calcium, d'acide
urique et de phosphates.
• Le syndrome de lyse survient principalement chez
les patients ayant une forte masse tumorale, une
maladie à temps de doublement rapide, un
traitement par chimiothérapie et une insuffisance
rénale préexistante.
• Le tableau biologique associe une
hyperphosphatémie quasi constante, une
hypocalcémie, une hyperuricémie et une
hyperkaliémie.
• Le tableau clinique comporte une insuffisance
rénale, qui est la manifestation clinique la plus
fréquente, des troubles du rythme ou de conduction
et des convulsions, qui sont rares.
• La prévention du syndrome de lyse repose sur le
maintien d'un débit urinaire par remplissage, l'urate
oxydase recombinante et, pour les cas les plus
sévères, l'épuration extrarénale.

Pour en savoir plus

Howard SC, Jones DP, Pui CH. The tumor lysis

syndrome. N Engl J Med 2011 ; 364 : 1844–54.