Néphrologie et troubles

hydroélectrolytiques
Alain Kanfer
Olivier Kourilsky
Marie-Noëlle Peraldi
Christian Combe

3e édition
 Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente
pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette
pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements
d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres,
au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des
œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui
menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisa-
tion, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes
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© 1997, 2001, Masson, Paris. Tous droits réservés

© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ISBN : 978-2-294-73759-6
e-ISBN : 978-2-294-73760-2

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.

[Link]
Liste des collaborateurs

Alain Kanfer : médecin honoraire de l’hôpital Tenon, ex-chef de service de l’hôpital

de jour de médecine de l’hôpital Tenon, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Paris
([Link]@[Link]).

Olivier Kourilsky : Ex-chef de service du centre hospitalier sud-francilien, 91014

Evry, France ; Professeur honoraire au Collège de médecine des Hôpitaux de Paris,
Paris, France (auka@[Link]).

Marie-Noëlle Peraldi : professeur des universités-praticien hospitalier, service de

néphrologie et transplantations, hôpital Saint-Louis, Assistance publique–Hôpitaux
de Paris, Paris (mnperaldi@[Link]).

Christian Combe : professeur des universités-praticien hospitalier, chef de service,

service de néphrologie, transplantation, dialyse, centre hospitalier universitaire de
Bordeaux, Bordeaux ([Link]@[Link]).
Préface

Plus de quinze ans après la première édition de l’ouvrage, la néphrologie n’est plus
tout à fait la même. Les auteurs ont repris le socle des connaissances déjà exposé
précédemment, mais les ont souvent examinées sous un jour différent du fait des
nombreux progrès dans la connaissance du mécanisme des maladies rénales.
Comme dans les autres disciplines, les apports de la génétique ont été considé-
rables. Les mutations à l’origine des maladies héréditaires rénales sont maintenant
parfaitement connues et de diagnostic aisé. Les gènes des protéines des podocytes
glomérulaires intervenant dans la perméabilité des glomérules aux protéines ont été
clonés chez les enfants atteints de syndromes néphrotiques congénitaux ; il en va
de même pour ceux des transporteurs des cellules épithéliales tubulaires dont les
mutations sont à l’origine du syndrome de Bartter pour le cotransport Cl-Na-K de
l’anse de Henle, du syndrome de Gittelman pour le cotransport Na-Cl sensible aux
thiazidiques du tube contourné distal et des acidoses tubulaires pour la H+ ATPase.
Une découverte importante a été la dissection moléculaire des causes du syndrome
hémolytique et urémique ciblant les différentes protéines de la voie alterne du
complément. La création de souris transgéniques portant ces mutations a procuré
des modèles expérimentaux et permis d’identifier les anomalies du phénotype
auxquelles les rattacher. À côté des mutations mendéliennes, l’étude des polymor-
phismes nucléotidiques a détecté des loci de prédisposition comme dans la maladie
de Berger ou ceux du gène de l’uromoduline dans les néphropathies interstitielles
chroniques. L’étude des biomarqueurs a connu un progrès décisif avec la démons-
tration du rôle du récepteur de la phospholipase A2 (PLA2R) comme antigène cible
d’autoanticorps dans les glomérulonéphrites extramembraneuses. Il s’agit là d’un
élément majeur du diagnostic puisque présent chez la majorité des patients, et éga-
lement du pronostic pouvant faire prévoir le risque de résistance au traitement. Des
progrès importants ont été obtenus avec une approche totalement différente, celle
des études épidémiologiques que ce soit avec les cohortes ou les registres. Un point
essentiel a été de reconnaître le fait qu’une insuffisance rénale, même débutante,
était un facteur de risque majeur des accidents cardiovasculaires à l’égal de l’âge,
du tabagisme et de l’hypercholestérolémie. Le traitement des maladies rénales s’est
enrichi de nouveaux protocoles efficaces avec l’utilisation des anticorps mono-
clonaux. Citons le rituximab, un anticorps dirigé contre l’antigène CD 20 des
lymphocytes B, qui a transformé le pronostic des vascularites et des syndromes
néphrotiques et l’éculizumab, un anticorps monoclonal contre la fraction C 5 du
complément utilisé dans le syndrome hémolytique et urémique. En revanche, peu
de progrès ont été faits dans les traitements immunosuppresseurs chez les malades
transplantés ou l’hémodialyse si ce n’est, dans le dernier cas, le développement de
petits appareils facilitant la dialyse à domicile.
En 2014, les enjeux sont encore nombreux. Essayons de les résumer : il n’existe
pas encore de médicament supprimant de manière totale et définitive le rejet du
VIII

greffon rénal ; afin de mieux copier la fonction rénale sur les 24 heures, des reins
artificiels de petit volume et portables seraient les bienvenus ; nous ne possédons
pas de biomarqueurs de l’insuffisance rénale chronique indiquant à quel moment
la fibrose rénale devient irréversible ni de traitement susceptible de l’arrêter ou
de la faire régresser.
Les maladies rénales sont une cause majeure de maladies chroniques dont la pré­
valence dans la population augmente régulièrement. Selon le concept développé
par Elias Zerhouni, lorsqu’il dirigeait le National Institute of Health, il convien-
drait de définir des biomarqueurs permettant de connaître la susceptibilité du
patient aux maladies rénales (prédiction) et sa sensibilité aux différents traitements
(personnalisation), d’essayer d’obtenir la correction des désordres moléculaires
­
avant l’apparition des signes cliniques, ce qu’il appelle la préemption et de conseil­
ler au malade un style de vie adapté, ce qui nécessite sa participation. Comment la
médecine dite des quatre P peut-elle s’appliquer à la néphrologie ? Les auteurs de
cet ouvrage nous détaillent les voies pour y parvenir.
Raymond Ardaillou
Membre de l’Académie nationale de médecine
Avant-propos de la 3e édition

La décennie écoulée en néphrologie

La discipline « néphrologie » a, au cours des dernières années, connu des évolutions
majeures, conséquences de modifications épidémiologiques et de progrès diagnos-
tiques et thérapeutiques importants. En les incluant dans cette nouvelle édition, nous
nous proposons, dans le même esprit que précédemment, d’accompagner dans leur
pratique clinique et thérapeutique non seulement les néphrologues, mais aussi les
médecins de toutes spécialités, qui sont ou seront confrontés à l’une ou l’autre des
situations décrites dans l’ouvrage.
Quelques-uns des faits marquants de la décennie passée sont indiqués ci-après :
• la part croissante prise par la néphropathie diabétique et l’hypertension artérielle comme
causes de maladie rénale chronique et d’insuffisance rénale chronique terminale ; les
patients, souvent âgés, sont exposés à un risque élevé de complications cardiovasculaires
pendant le traitement par dialyse ou après transplantation, dont elles augmentent le coût ;
• la « redécouverte » du rôle majeur que jouent les protéines du complément avec de
nouvelles définitions et prises en charge de pathologies telles que les glomérulonéphrites
membrano-prolifératives ou les microangiopathies thrombotiques ;
• la mise en évidence des cibles antigéniques jusque-là si mystérieuses des glomérulopathies
extramembraneuses ;
• les progrès spectaculaires dans la connaissance des anomalies génétiques responsables des
néphropathies familiales notamment kystiques, et de leurs mécanismes pathogéniques,
permettant d’entrevoir des possibilités de traitement ciblé ;
• les progrès dans la connaissance des mécanismes de la fibrose rénale, soulignant le rôle
nocif ou protecteur de cytokines ou de facteurs de croissance, avec là encore de possibles
implications thérapeutiques à venir ;
• la confirmation par les données de la « médecine fondée sur les preuves » (evidence-based
medicine) de l’efficacité des bloqueurs du système rénine-angiotensine pour ralentir, parfois
arrêter, l’évolution de la néphropathie diabétique, des glomérulopathies et des néphropa-
thies hypertensives vers leur stade terminal ;
• l’augmentation continue de la part prise par la transplantation de rein de donneur vivant,
dont le pronostic est meilleur que celui de la transplantation par rein cadavérique ; cette évo-
lution a été permise par des nouveaux textes légaux qui conservent le principe fondamental
de non-commercialisation de l’organe transplanté. De plus, dans le domaine de la trans-
plantation, la redéfinition en cours des rejets aigus et le rôle délétère crucial des anticorps
anti-HLA sont à l’origine de nouvelles définitions des rejets, de nouvelles prises en charge
et d’un recul des barrières immunologiques de la transplantation ;
• enfin, le rôle croissant de l’éducation thérapeutique qui, en informant le patient, permet sur
le long terme une meilleure prise en charge.
 Nous souhaitons que ce livre puisse permettre la mise à jour des connaissances et
des recommandations en néphrologie, et servir ainsi au développement professionnel
continu rendu obligatoire par nos autorités de tutelle. Nous espérons surtout que cet
ouvrage, au-delà de son intérêt pratique, donnera au lecteur le désir d’approfondir sa
connaissance des maladies rénales et de leurs conséquences.
Avant-propos de la 2e édition

Dans chacun des 13 chapitres de ce manuel, nous avons souhaité, dans l’esprit de la
collection, résumer les connaissances actuelles des mécanismes des maladies, exposer
leurs caractères biocliniques, radiologiques, anatomopathologiques, et préciser leur
traitement. Nous avons voulu que les méthodes et indications thérapeutiques soient
assez détaillées pour pouvoir être mises en pratique aisément, rapidement si l’urgence
l’impose, le plus souvent en milieu hospitalier. Nous nous adressons plus particulière-
ment aux internes et aux chefs de clinique de la spécialité, mais aussi aux spécialistes
d’autres disciplines, aux internistes et aux généralistes, qui ont souvent à prendre en
charge des patients atteints de néphropathies ou de troubles hydroélectrolytiques.
L’inclusion, traditionnelle, de ces derniers dans un livre consacré à la néphrologie
répond à la physiologie puisque le rein joue un rôle primordial dans l’homéostasie du
milieu intérieur.
Les maladies rénales peuvent paraître relativement rares ; cependant, nombre
d’entre elles évoluent vers l’insuffisance rénale chronique et le traitement par dialyse.
Ceci représente une contrainte personnelle considérable et un poids économique très
lourd, de l’ordre de 1,5 à 2 % du budget de la Santé en France. Destiné à aider le
lecteur dans sa pratique quotidienne, ce livre voudrait aussi l’encourager à participer
aux progrès dans la connaissance, le traitement et la prévention des néphropathies et
de l’insuffisance rénale.
Liste des abréviations

ADPKD Polykystose rénale autosomique dominante

AGE Produits de glycation avancés (advanced glycation end products)
AM Acidose métabolique
ANCA Auto-anticorps anticytoplasme des polynucléaires
ANF Facteur natriurétique auriculaire
ARA II Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
AT Acidose tubulaire
CIVD Coagulation intravasculaire disséminée
CYC Cyclophosphamide
DEC Déshydratation extracellulaire
DFG Débit de filtration glomérulaire
DFGe Débit de filtration glomérulaire estimé
DI Diabète insipide
DPT Dilatation percutanée transluminale
EER Épuration extrarénale
FRP Fibrose rétropéritonéale
GEM Glomérulonéphrite extramembraneuse
GN Glomérulonéphrite
GNA Glomérulonéphrite aiguë
GNAPS Glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique
GNMP Glomérulonéphrite membranoproliférative
GNRP Glomérulonéphrite rapidement progressive
GPA Granulomatose avec polyangéite
GTTK Gradient transtubulaire de potassium
HAD Hormone antidiurétique
HD Hémodialyse
HIVAN Néphropathie associée au virus de l’immunodépression humaine
HSF Hyalinose segmentaire et focale
HTA Hypertension artérielle
IEC Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
IRA Insuffisance rénale aiguë
IRC Insuffisance rénale chronique
IRCT Insuffisance rénale chronique terminale
IRM Imagerie par résonance magnétique
LED Lupus érythémateux disséminé
MAT Microangiopathie thrombotique
MBG Membrane basale glomérulaire
MKM Maladie kystique de la médullaire
MMF Mycophénolate mofétil
MRC Maladie rénale chronique
XIV

NB Néphropathie des Balkans

NG Néphropathie glomérulaire
NIA Néphrite interstitielle aiguë
NIC Néphrite interstitielle chronique
NICA Néphrite interstitielle chronique des analgésiques
NICL Néphrite interstitielle chronique du lithium
NIgA Néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)
NL Néphrose lipoïdique
OMS Organisation mondiale de la santé
PAM Polyangéite microscopique
PAN Périartérite noueuse
PBR Ponction-biopsie rénale
PR Purpura rhumatoïde
PTH Hormone parathyroïdienne
PTHrp PTH-related protein
PTT Purpura thrombotique thrombocytopénique
RVR Reflux vésicorénal
SHR Syndrome hépato-rénal
SHU Syndrome hémolytique et urémique
SN Syndrome néphrotique
SNLGM Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes
TA Trou anionique
U/P Rapport des concentrations urine/plasma
UF Ultrafiltration
VEGF Vascular endothelial growth factor
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
En hommage au professeur Gabriel Richet.
Néphropathies glomérulaires
Glomerular diseases 1
Marie-Noëlle Peraldi
Professeur des universités-praticien hospitalier, service de néphrologie
et transplantations, hôpital Saint-Louis, Assistance publique–Hôpitaux
de Paris, 75010 et Université Paris 7-Diderot, Paris France
mail : mnperaldi@[Link]

Résumé
Les néphropathies glomérulaires (NG), néphropathies diabétiques exclues, sont res-
ponsables d’environ 10 à 15 % des insuffisances rénales terminales en France, dans la
plupart des pays européens et aux États-Unis. Le mécanisme de nombreuses NG est au
moins en partie immunologique, comme le suggèrent les dépôts d’immunoglobulines, de
complexes immuns, les cellules de l’immunité et la présence d’anticorps circulants
de divers types. Les NG sont anatomiquement caractérisées par : (a) des lésions de la
matrice extracellulaire, mésangium et membrane basale glomérulaire avec présence de
dépôts d’immunoglobulines, de composants du complément, de fibrine ou de dérivés ; et/
ou (b) des lésions des cellules propres (résidentes) du glomérule ; et/ou (c) la prolifération
des cellules résidentes du glomérule ou l’infiltration du glomérule par des cellules d’ori-
gine sanguine (polynucléaires, lymphocytes, macrophages). Ces anomalies sont associées
de façon variable selon le type, inflammatoire ou non, de la glomérulopathie. Elles entraî-
nent des troubles de la perméabilité glomérulaire avec protéinurie (sélective ou non) et
hématurie microscopique ou macroscopique. Les syndromes glomérulaires peuvent selon
les cas réaliser un syndrome néphrotique, un syndrome néphritique aigu, un syndrome de
glomérulonéphrite rapidement progressive, une glomérulopathie d’évolution chronique.
De nombreuses NG sont, en l’absence de cause décelable, dites idiopathiques ; d’autres
sont secondaires à des maladies générales : diabète, lupus, cryoglobulinémie, infec-
tions bactériennes ou par le VIH (cette dernière traitée dans le chapitre suivant), angéites
aiguës nécrosantes, cancers, amylose notamment. Le diagnostic histologique par ponction
biopsie rénale permet de préciser le pronostic et aide à la décision thérapeutique dans la
majorité des cas de NG de l’adulte ; chez l’enfant, on renonce à la biopsie en cas de syn-
drome néphrotique pur ou de syndrome néphritique aigu. Alors que les NG secondaires
et certaines NG idiopathiques relèvent de traitements étiologiques ou étiopathogéniques,
parfois controversés, la plupart des NG, qu’elles soient idiopathiques ou secondaires,
voient leur pronostic amélioré par un traitement non spécifique antihypertenseur et/ou
antiprotéinurique : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)
ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), capables de ralentir, parfois
d’arrêter, la progression de la néphropathie et la détérioration de la fonction rénale.

Mots clés : Glomérulopathies ; Protéinurie ; Hématurie ; Insuffisance rénale ;

Immunopathologie ; Maladies de système

Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques. DOI: 10.1016/B978-2-294-73759-6.00001-8

Copyright © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
2 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Abstract
Glomerulopathies, diabetic nephropathies being excluded, account for about 10–15 %
of end-stage renal diseases in France, many European countries and the United States.
Pathophysiology of many glomerulopathies is dependent on immune mechanisms,
as shown by the presence of immunoglobulins, immune complexes and immune cells
(as indicated above), and the evidence of circulating antibodies. Pathological findings
include : (a) damage of extracellular matrix, i.e. glomerular basement membrane and the
mesangium, with the deposition of immunoglobulins, complement components, fibrin
(or derivatives) ; and/or (b) damage of structural (resident) glomerular cells ; and/or (c)
proliferation of resident cells or of infiltrating cells (polymorphonuclears, lymphocytes,
macrophages). Such lesions are variously arranged, according to the type (inflammatory
or not) of glomerular disease. Consequently, glomerular permeability is impaired, with the
occurrence of proteinuria (albuminuria) and microscopic or gross hematuria. Syndromes
of glomerular diseases comprise : nephrotic syndromes, acute nephritic syndrome, rapidly
progressive (crescentic) glomerulonephritides, chronic glomerulonephritides. Glomerulo-
pathies may be either idiopathic, or secondary to various systemic diseases, such as lupus,
cryoglobulinemia, bacterial or viral infections (VIH infection is dealt within another
chapter of the book), vascularitidites, cancers, amyloidosis. Renal biopsy has to be perfor-
med in almost every adult patient, whereas it has only very few indications for nephrotic
or nephritic syndrome in children. While some glomerulonephritides are treated with
specific (sometimes controversial) therapies, almost all secondary as well as idiopathic
glomerulonephritides benefit from non-specific antiproteinuric/antihypertensive drugs,
i.e. angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin receptor antagonists
(ARA), able to slow or even stop the progression of the disease.

Keywords: Glomerulopathies; Proteinuria; Hematuria; Chronic kidney disease; Immu-

nopathology; Systemic diseases

1.1  Données sur la structure du glomérule

Le glomérule est une sphère mesurant environ 200 m de diamètre et qui possède un pôle
vasculaire dans lequel arrive l’artériole afférente, et un pôle urinaire en continuité avec
le tube contourné proximal (Figures 1.1 et 1.2). L’artériole efférente émerge au pôle
vasculaire et forme avec la macula densa l’appareil juxtaglomérulaire. Les capillaires
forment un système porte artériel entre les artérioles afférente et efférente et constituent
le floculus. L’enveloppe du glomérule s’appelle la capsule de Bowman et est constituée
de cellules épithéliales pariétales aplaties qui sont en continuité avec les cellules épi-
théliales du tube contourné proximal. En dehors de ces cellules épithéliales pariétales,
il existe trois types de cellules glomérulaires : les cellules endothéliales, les cellules
mésangiales et les cellules épithéliales viscérales ou podocytes. L’organisation est la
suivante : l’artériole afférente se divise en six à huit branches qui donnent chacune nais-
sance à des capillaires constituant un lobule. Un lobule comprend donc :
• trois ou quatre capillaires tapissés de cellules endothéliales fenestrées ;
• au centre, une tige mésangiale constituée de cellules mésangiales (qui ont des caractéris-
tiques communes avec les cellules musculaires lisses) et de la matrice mésangiale ;
Néphropathies glomérulaires 3

Figure 1.1  Schéma de la structure glomérulaire normale.

Source : Collège national des Enseignants de Médecine Interne (Thomas Hanslik, Adrien
Flahault) avec l'autorisation de l'Université Médicale Virtuelle Francophone.

Figure 1.2  Microscopie optique. Glomérules normaux.

4 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

• et sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire (MBG), des podocytes qui sont
de volumineuses cellules en forme de pieuvre avec des prolongements cellulaires appelés
pédicelles qui reposent sur la MBG.

La MBG sépare les podocytes des cellules endothéliales et mésangiales. Elle comprend
trois couches (lamina rara externa, lamina densa et lamina rara interna) et est consti-
tuée de collagène IV, de laminine, du nidogène (ou enactine) et de protéoglycans.
La fente de filtration est un espace limité par la MBG (lamina rara externa) et par
les pédicelles des podocytes. La néphrine et la podocine sont deux protéines majeures
du diaphragme de fente.

1.2  Les syndromes glomérulaires

1.2.1  Sémiologie analytique
Les signes principaux des néphropathies glomérulaires (NG) (Encadré 1.1) sont la
protéinurie, l’hématurie et l’hypertension artérielle (HTA) qui peuvent être sympto-
matiques ou asymptomatiques. La protéinurie est constante dans les NG, composée
majoritairement d’albumine (> 50 % de la protéinurie), dite sélective quand l’albu-
mine en représente plus de 80 %. L’abondance de la protéinurie varie selon le type de
la néphropathie, la phase de la maladie, certains facteurs intercurrents. Au cours de la
maladie de Berger (NG à dépôts mésangiaux d’IgA), la protéinurie est souvent dis-
crète (< 1 g/24 h) et peut être intermittente. Dans la néphrose lipoïdique (NL), la
protéinurie dépasse souvent 10 g/24 h.
L’HTA est présente chez environ 30 % des patients ayant une NG primitive,
souvent précoce, détectée même en l’absence de diminution significative du débit de
filtration glomérulaire (DFG) ; sa prévalence augmente en cas d’insuffisance rénale.
La protéinurie (albuminurie) implique une anomalie de la perméabilité (ou « perm-
sélectivité ») glomérulaire :
• par diminution de l’électronégativité de la MBG qui normalement s’oppose à la filtration de
l’albumine elle-même négativement chargée ;
• par lésions structurales de la MBG permettant le passage de protéines de poids moléculaire
élevé, comme l’albumine (70 000 daltons) ; et/ou par élévation de la pression de filtration
intraglomérulaire, dépendante ou non d’une HTA systémique.

Encadré 1.1  Éléments du syndrome glomérulaire (diversement associés)

Protéinurie isolée (asymptomatique)
Syndrome néphrotique : protéinurie supérieure à 3 g/24 h avec hypoalbuminémie
inférieure à 30 g/L et œdèmes
Hématurie microscopique (asymptomatique)
Hématurie macroscopique indolore, sans caillots, avec érythrocytes déformés
Hypertension artérielle
Diminution du débit de filtration glomérulaire, insuffisance rénale progressive
Néphropathies glomérulaires 5

L’hématurie des NG est de mécanisme incertain, peut-être liée à des ruptures de

la MBG telles qu’elles ont été observées au microscope électronique dans un certain
nombre d’affections.
L’HTA des NG est également de mécanisme mal connu, probablement non
unique, impliquant rétention hydrosodée avec hypervolémie dans certains cas, hyper-
catécholaminémie ou hyperangiotensinémie dans d’autres situations. Protéinurie,
hématurie, hypertension sont de sévérité variable et sont associées diversement ; leur
regroupement en syndromes glomérulaires est décrit ci-après.

1.2.2  Le syndrome néphrotique (SN) et ses complications

Il est défini par une protéinurie supérieure à 3 g/24 h, faite majoritairement d’albu-
mine, avec hypoalbuminémie (< 30 g/L) et le plus souvent œdèmes déclives : une
hypogammaglobulinémie et une hyperlipidémie sont souvent présentes. Toutes les
glomérulopathies peuvent entraîner un SN.
Le mécanisme de la rétention hydrosodée du SN est détaillé dans le chapitre
« Troubles hydroélectrolytiques ».
Le SN a ses complications propres, indépendantes du type de l’affection glomé-
rulaire. Des épanchements séreux transsudatifs affectant la plèvre, le péricarde et le
péritoine dans les cas de rétention hydrosodée massive, réalisent une anasarque.
Les thromboses compliquent l’évolution d’environ 25 % des SN : phlébite des
membres inférieurs ou des veines iliaques et thromboses des veines rénales (TVR) prin-
cipalement ; l’atteinte d’autres veines ou des artères est rare. La TVR affecte plus parti-
culièrement les patients atteints de glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM). Elle
peut être révélée par une embolie pulmonaire, ou rarement par des signes locaux (gros
rein douloureux) ou par une hématurie macroscopique. Elle est souvent latente, détectée
par un examen d’imagerie, dont l’indication systématique reste discutée : échographie-­
Doppler ; angiographie ou angioscanner ; imagerie par résonance magnétique (IRM)
montrant l’image directe de la thrombose. L’IRM apparaît comme un examen fiable et
non invasif pour le diagnostic de TVR. Chez le petit enfant, les phénomènes thrombo-
tiques sont plus graves que chez l’adulte, atteignent plus volontiers les territoires artériels
et sont favorisés par des épisodes de déshydratation extracellulaire. Le mécanisme
des thromboses est imparfaitement connu. L’état d’hypercoagulabilité commun à tous
les SN, corrélé avec le degré d’hypoalbuminémie, est un facteur favorisant associant :
• hyperplaquettose et hyperagrégabilité plaquettaire ;
• élévation des concentrations plasmatiques de protéines de la coagulation : facteur V, facteur
VIII, fibrinogène (par synthèse hépatique exagérée) ;
• diminution de la concentration plasmatique des anticoagulants naturels : antithrombine III
et protéine S libre (par perte urinaire accompagnant la protéinurie) ;
• état hypofibrinolytique de mécanisme complexe.

L’hypovolémie, l’hyperviscosité (liée à l’hyperfibrinogénémie), la corticothérapie favo-

risent les accidents thrombotiques. Il est possible qu’en plus de l’hypercoagulabilité
systémique, des phénomènes d’activation intrarénale de la coagulation aient un rôle dans
la constitution des TVR. Le traitement anticoagulant est nécessaire en cas de thrombose
6 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

(périphérique ou rénale) constituée, avec ou sans signes cliniques ; il doit être prolongé
pendant plusieurs mois, ou jusqu’à la rémission ou la guérison du SN. L’anticoagulation
prophylactique au cours de tout SN, ou de toute GEM avec SN, est controversée : systé­
matique pour certains auteurs quand l’albuminémie est inférieure à 20 g/L, réservée aux
patients ayant un antécédent de thrombose ou ayant un facteur surajouté de thrombose,
par exemple alitement prolongé, intervention chirurgicale, obésité.
Les infections sont devenues une complication rare des SN à redouter surtout chez
le petit enfant : pneumonies et péritonites sont les principales. Elles sont favorisées
par la diminution des IgG plasmatiques.
L’hyperlipidémie est présente dans la majorité des cas de SN, associant hypercholes-
térolémie et hypertriglycéridémie. La cholestérolémie est de l’ordre de 3 à 5 g/L (7,7 à
12,8 mmol/L) dans la plupart des cas, avec élévation prédominante des lipoprotéines
de faible densité (LDL) et de très faible densité (VLDL) et baisse des lipoprotéines de
haute densité (HDL). La cholestérolémie et l’albuminémie sont corrélées inversement.
Les mécanismes de l’hyperlipidémie du SN sont multiples : augmentation de la synthèse
hépatique des lipoprotéines (associée à celle de l’albumine) ; diminution du catabolisme
des VLDL par diminution de l’activité lipoprotéine lipase. L’hyperlipidémie du SN
disparaît quand le SN guérit ou régresse. Les conséquences cliniques de l’anomalie
lipidique du SN sont incertaines ; certaines études ont révélé une augmentation du
risque d’insuffisance coronarienne, mais d’autres études n’ont pas confirmé ce fait. En
conséquence la mise en route d’un traitement hypocholestérolémiant systématique est
controversée. Les fibrates sont de maniement difficile en raison du risque important de
rhabdomyolyse aiguë. Les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase ont un risque moindre
de rhabdomyolyse et peuvent être prescrits si le risque coronarien apparaît élevé chez un
patient particulier, en surveillant la concentration sérique de CPK en début de traitement.
Une insuffisance rénale aiguë (IRA) fonctionnelle complique l’hypovolémie pré-
sente dans certains types de SN, principalement la NL ; l’insuffisance rénale régresse
rapidement sous corticothérapie.
Un état de dénutrition peut être observé chez le petit enfant au cours de SN avec
protéinurie massive, prolongée rebelle au traitement.

1.2.3  Syndrome néphritique aigu

C’est l’expression clinique d’une affection glomérulaire d’installation (ou d’exacer-
bation) brusque. Elle entraîne une rétention rénale élective de sodium, associant une
réduction brutale du DFG et le maintien de la réabsorption rénale de sodium. Les
lésions glomérulaires sont inflammatoires. Le syndrome néphritique aigu associe
l'installation en moins de 48 heures des signes suivants : œdèmes généralisés ; HTA
hypervolémique hyporéninémique avec souvent œdème pulmonaire ; protéinurie ;
hématurie : microscopique abondante (> 100 000/min) ou macroscopique ; insuf-
fisance rénale souvent modérée (créatininémie 150–300 mmol/L), parfois sévère
oligoanurique. Le syndrome néphritique aigu est rapidement réversible. En raison du
risque d’œdème viscéral, l’hyperhydratation doit être traitée d’urgence par injection
intraveineuse d’un diurétique de l’anse. Les principales causes du syndrome néphri-
tique aigu apparaissent dans l’Encadré 1.2.
Néphropathies glomérulaires 7

Encadré 1.2  Causes principales du syndrome néphritique aigu

Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
Poussée de glomérulonéphrite membranoproliférative
Poussée aiguë d’une glomérulopathie à dépôts d’IgA
Vascularite aiguë

1.2.4  Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive

Il comporte l’installation, en deux à huit semaines environ, des signes suivants : pro-
téinurie d’abondance variable, avec parfois SN et œdèmes ; hématurie microscopique
ou macroscopique ; IRA ou rapidement progressive avec à l’admission créatininémie
atteignant ou dépassant 600 ou 700 mol/L, et souvent oligurie. L’HTA est incons-
tante, peu sévère en règle générale. Le syndrome est plus fréquent chez l’adulte que
le syndrome néphritique aigu. Il correspond dans la majorité des cas à une glomé-
rulonéphrite avec prolifération extracapillaire (croissants). L’affection peut être soit
primitive, soit déclenchée par des anticorps anti-MBG, soit dépendante d’une vas-
cularite aiguë nécrosante, soit satellite d’un état infectieux bactérien. L’insuffisance
rénale peut nécessiter une séance d’épuration extrarénale d’urgence.

1.2.5  Insuffisance rénale progressive des néphropathies

­glomérulaires : mécanismes et implications thérapeutiques
Des mécanismes communs, démontrés chez l’animal d’expérience et pour certains
d’entre eux chez l’homme, prennent part dans l’évolution des NG chroniques vers
l’insuffisance rénale, indépendamment de leur type immunopathologique et his-
tologique :
• l’insuffisance rénale progressive des NG est due à plusieurs facteurs :
• diminution de la surface filtrante du glomérule,
• diminution de la perméabilité hydraulique membranaire,
• sclérose segmentaire, puis globale du glomérule,
• présence de lésions vasculaires et de lésions tubulo-interstitielles associées qu’aux
lésions glomérulaires. L’insuffisance rénale est mieux corrélée avec les lésions tubulo-
interstitielles qu’avec les lésions glomérulaires elles-mêmes, sauf en cas de prolifération
extracapillaire majeure ;
• l’HTA est un facteur démontré de progression des NG, notamment de la néphropathie
diabétique et de la hyalinose segmentaire et focale (HSF). L’hypertension peut être nocive
par plusieurs mécanismes : constitution de lésions rénales microvasculaires ; élévation de la
pression intraglomérulaire avec lésions endothéliales et augmentation de la protéinurie ;
• l’angiotensine II, par l’intermédiaire de ses récepteurs rénaux AT1 artériolaires et gloméru-
laires, élève la pression intraglomérulaire, contribue à augmenter la protéinurie, favorise la
synthèse de collagène et inhibe la dégradation de la matrice extracellulaire. De plus, un effet
synergique profibrosant de l’aldostérone et de l’angiotensine II est probable ;
8 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

• il existe une relation entre le degré de la protéinurie et l’évolutivité des maladies rénales :
ce fait apparaît en particulier établi pour l’ensemble des NG ;
• divers composants de la protéinurie participent probablement à la création des lésions
tubulo-interstitielles et de la sclérose rénale par leurs effets cytotoxiques pour les cellules
tubulaires, et leurs effets pro-inflammatoires, profibrosants et hyperplasiants : albumine,
cytokines, facteurs de croissance (insulin-growth factor ou IGF, transforming growth factor-
beta ou TGF-b), transferrine, composants réactifs du complément. De plus, la réabsorption
des protéines par les cellules tubulaires crée des lésions tubulaires, visibles en microscopie
optique, qui sont elles-mêmes sources de fibrose interstitielle. L’hyperlipidémie pourrait
elle-même avoir un rôle nocif par apport de lipoprotéines peroxydées cytotoxiques.

Conformément à ces données, des traitements antihypertenseurs et antiprotéi-

nuriques (non spécifiques, non immunologiques) ont été prescrits dans le cadre
de larges études multicentriques. Les résultats de ces traitements peuvent être
résumés ainsi :

●
les bloqueurs du système rénine-angiotensine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine (IEC) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA
II) ont un effet bénéfique net sur l’évolution à long terme des glomérulopathies
diabétiques, et sur l’évolution des glomérulopathies non diabétiques avec protéinurie
abondante supérieure à 2 g/24 h ;
le bénéfice rénal des IEC apparaît supérieur à celui des autres antihypertenseurs en
●

raison d’un effet propre de réduction de la protéinurie obtenu par cette classe de
médicaments.

En pratique, les buts du traitement non spécifique/non immunologique des NG

sont de ramener la pression artérielle à 130/80 mmHg si la protéinurie est supérieure
à 1 g/24 h, et de réduire la protéinurie à moins de 0,5 g/24 h. Cette recommandation
s’applique à toutes les NG chroniques, quel que soit leur type histologique.

1.3  Néphrose lipoïdique (NL) ou syndrome néphrotique

à lésions glomérulaires minimes (SNLGM)
1.3.1  Définitions, épidémiologie, anatomie pathologique,
­classification
On regroupe sous le terme de syndrome néphrotique idiopathique (SNI) un SN
primitif qui regroupe deux variants histologiques :
• le SNLGM ;
• et la HSF primitive.

Dans les deux cas, le tableau est dominé par la présence d’une protéinurie sélective
massive (> 3 g/24 h) et d’une hypoalbuminémie (< 30 g/L).
Le SNLGM se caractérise par l’absence de lésions glomérulaires visibles en
microscopie optique et l’absence de dépôts d’immunoglobulines ou de compléments
en immunofluorescence. L’atteinte glomérulaire n’est habituellement pas associée
Néphropathies glomérulaires 9

à une infiltration de cellules sanguines ou de prolifération de cellules résidentes.

En microscopie électronique, les pieds (pédicelles) des cellules épithéliales vis-
cérales (podocytes) sont fusionnés. Cet aspect est non spécifique et souvent observé
en cas de protéinurie néphrotique. Le SNLGM représente 75 % des SN de l’enfant et
10 à 15 % des SN de l’adulte. Chez l’enfant, elle atteint plus souvent le garçon que
la fille, le plus souvent entre trois et dix ans. Certains enfants ont des antécédents
atopiques, de signification incertaine quant à leur relation avec la néphropathie. Chez
l’adulte, de nombreux cas de SNLGM ont été décrits en association avec la maladie
de Hodgkin. Le SN peut être révélateur du lymphome ou annonciateur d’une rechute.
L’évolution du SN est parallèle à celle de l’hémopathie. Des SNLGM ont également
été décrits chez l’adulte après prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
La HSF primitive est moins fréquente chez les jeunes enfants (15 à 20 % des SN
de l’enfant) et, contrairement au SNLGM, est associée à des lésions histologiques
(hyalinose segmentaire, sclérose glomérulaire) et est une pathologie beaucoup plus hété-
rogène. Chez l’adulte comme chez l’enfant, la HSF primitive peut survenir d’emblée ou
compliquer un SNLGM (cf. partie 1.4 "Hyalinose segmentaire et focale", chapitre HSF).

1.3.2  Signes et diagnostic du syndrome néphrotique à lésions

glomérulaires minimes
Le signe constant du SNLGM est le SN qui est pur dans 90 % des cas chez l’enfant. Le
SN est d’installation brusque avec prise de poids de plusieurs kilogrammes en
quelques jours. Les œdèmes sont constants avec parfois ascite, épanchement pleural,
épanchement péricardique. La protéinurie peut dépasser 10 g/24 h. Elle est sélective,
composée pour plus de 80 % d’albumine. La pression artérielle est normale ou basse
dans les formes hypovolémiques fréquentes chez l’enfant. Elle est souvent modéré-
ment augmentée chez l’adulte de fait de l’hypervolémie fréquemment présente. Une
hématurie de faible débit est rarement présente (10 % des cas).
Chez l’enfant, du fait de la fréquence du SNLGM, la biopsie rénale n’est pas
indiquée sauf en cas d’atypies biocliniques (hématurie de fort débit, hypocomplémen-
témie). Le traitement est entrepris devant les seuls éléments cliniques. Chez l’adulte,
comme devant tout SN, la biopsie rénale est réalisée.

1.3.3 Physiopathologie
Les mécanismes pathogéniques des SNI restent mal connus. Les trois faits suivants,
protéinurie importante (et donc anomalie de la barrière de filtration), récidives fré-
quentes et réponse aux corticoïdes, suggèrent la sécrétion par des cellules immuni-
taires d’un facteur circulant qui altère les fonctions des podocytes. Les hypothèses
suivantes sont issues de travaux récents :
• le rôle de l’Angiopoietin-like 4 (Angptl4) : l’Angptl4 est une adipokine qui joue un rôle cru-
cial dans le métabolisme des lipides. Récemment, des rats transgéniques sur-exprimant cette
protéine au niveau podocytaire ont développé des lésions de SNLGM. L’hypersécrétion
podocytaire d’Angptl4 interagit avec les charges négatives de la MBG, modifie ces charges
et augmente la perméabilité glomérulaire. Des études chez l’homme sont en cours ;
10 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

• le rôle de la molécule CD80 : la molécule CD80 (ou B7.1) est une molécule de co-­
stimulation exprimée par les cellules présentatrices d’antigènes (monocytes) et par les
cellules B. Elle n’est pas exprimée normalement par le podocyte mais son expression peut
y être induite en présence de LPS ou de puromycine, mais aussi au cours des néphropathies
lupiques et des SNI. L’induction de CD80 s’accompagne d’une désorganisation du cytos-
quelette des podocytes avec fusion des pieds des pédicelles. Récemment, cinq patients avec
récidives de SNI traités par abatacept, un inhibiteur de CD80, ont connu des rémissions
complètes prolongées ;
• le rôle de c-MIP : c-MIP est une protéine de 86 kDa qui n’appartient à aucune famille
connue et qui a été purifiée à partir de lymphocytes T de patients ave SNLGM. Son
expression est augmentée dans les podocytes de SNLGM, mais pas au cours de diverses
néphropathies prolifératives. Son expression est également augmentée dans les cellules de
Reed-Sternberg en cas de SNLGM associé à une maladie de Hodgkin. La protéine c-MIP
favorise l’apoptose, interagit avec la néphrine et avec NF-kB. Son rôle exact reste à définir ;
• les autres facteurs de perméabilité : leur rôle potentiel est discuté dans la partie 1.4 portant
sur les HSF dans le chapitre HSF.

1.3.4  Évolution, traitement

En dehors du traitement symptomatique du SN, le traitement du SNLGM repose sur
la corticothérapie par prednisone ou prednisolone, selon les schémas suivants :
• chez l’enfant :
2 mg/kg/j pendant quatre semaines sans dépasser 60 mg/j,
•
puis 2 mg/kg tous les deux jours pendant huit semaines,
•
puis 1,5 mg/kg tous les deux jours pendant deux semaines,
•
puis 1 mg/kg tous les deux jours pendant deux semaines,
•
puis 0,5 mg/kg tous les deux jours pendant deux semaines,
•
puis arrêt ;
•
• chez l’adulte :
• 1 mg/kg/j pendant quatre semaines,
• puis diminution lente sur six mois,
• puis arrêt.

Les mesures associées incluent la restriction sodée, la restriction en glucides

d’absorption rapide, une supplémentation en calcium et en vitamine D, une protection
gastrique.
La protéinurie est régulièrement surveillée. Trois cas de figure peuvent survenir :
• la rémission complète (corticosensibilité) : elle est obtenue chez 90 % des enfants après une,
deux ou trois poussées et chez 60 à 75 % des adultes ;
• la corticodépendance : elle est définie par une rechute survenant lors de la diminution des
corticoïdes ou dans les trois mois suivant son arrêt. Le but est alors de maintenir la rémission
en évitant à la fois les signes d’intolérance aux corticoïdes et le recours aux immunosuppres-
seurs. On y parvient quand la rémission peut être obtenue avec une posologie de 0,5 mg/kg
un jour sur deux. Au-dessus de cette dose, l’association à un autre traitement s’avère néces-
saire pour limiter les effets indésirables de la corticothérapie (en particulier le retard de
croissance). On peut alors utiliser les traitements suivants :
• la ciclosporine souvent utilisée en premier choix. Son efficacité chez l’enfant est rappor-
tée dans au moins 50 % des cas. Le taux résiduel efficace doit être voisin de 100 ng/mL,
Néphropathies glomérulaires 11

• le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, de plus en plus utilisé chez l’enfant et

chez l’adulte. Il induit des rémissions prolongées et permet l’arrêt des autres traitements.
Les effets indésirables sont rares. Cet anticorps pourrait agir en modulant les interactions
entre lymphocytes T et lymphocytes B, mais il pourrait agir aussi directement sur le
podocyte à la surface duquel il se lie via une sphingomyéline exprimée à la membrane
podocytaire,
• le cyclophosphamide (CYC) ou le chlorambucil. Ils sont de moins en moins utilisés du
fait de leurs effets secondaires (cytopénies, risques infectieux, risques oncogènes à long
terme, et surtout risque gonadique avec azoospermie),
• le lévamisole (Solaskil®) dont le mode d’action dans le SNLGM reste inconnu peut
permettre une épargne en stéroïdes ;
• la corticorésistance : elle est définie par la non-réponse au traitement. Elle concerne 10 %
des enfants. On recommande alors chez l’enfant :
• de faire une biopsie rénale à la recherche de lésions de HSF ou de prolifération mésan-
giale diffuse,
• de rechercher des mutations dans des gènes codant pour des protéines podocytaires (par
exemple, néphrine, podocyne),
• de tenter un traitement par la ciclosporine (ou le tacrolimus) qui peut, dans 30 à 50 %
des cas, permettre une rémission. On peut ajouter, en cas de rémission partielle, du
mycophénolate mofétil (MMF).

Chez l’adulte, la ciclosporine est également prescrite en cas de corticorésistance.

La place du rituximab n’est pas clairement définie à ce jour.
Dans les formes corticorésistantes, l’évolution se fait dans 40 à 50 % des cas vers
l’insuffisance rénale chronique (IRC).

1.4  Hyalinose segmentaire et focale

1.4.1  Définition. Épidémiologie
La HSF est une lésion glomérulaire caractérisée par des lésions glomérulaires focales
qui favorisent la sclérose glomérulaire. La HSF est une maladie du podocyte. Elle se
traduit cliniquement par une protéinurie et souvent un SN. Elle évolue le plus souvent
vers l’IRC terminale et a la particularité de récidiver sur le greffon rénal après trans-
plantation dans environ 35 % des cas. Elle représente 20 % des SN de l’enfant et
40 % des SN primitifs de l’adulte. Chez l’adulte, environ 50 % des cas évoluent vers
l’IRC terminale en quatre à huit ans. Les lésions de HSF sont rencontrées avec une
fréquence croissante sur les biopsies rénales.

1.4.2  Modèles expérimentaux

Les mécanismes de constitution de la HSF sont l’objet de nombreuses études, parce
que la lésion ressemble aux formes débutantes de sclérose glomérulaire globale carac-
téristique du rein urémique, i.e. des lésions de l’insuffisance rénale terminale quelle
que soit la néphropathie initiale. L’élucidation de ces mécanismes pourrait contribuer
à l’institution de traitements tendant à ralentir l’évolution de l’IRC. La reproduction
12 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

expérimentale de la HSF fait appel à des modèles comportant soit une protéinurie
massive (SN par injection d’aminonucléoside de puromycine), soit une réduction
néphronique par ablation de 3/4 à 5/6 du tissu rénal avec hyperpression intracapillaire
et augmentation du DFG dans les néphrons restants.
Dans ces modèles expérimentaux chez le rat, les rôles respectifs restent à établir
dans la genèse des lésions hyalines et scléreuses :
• du traumatisme endothélial lié à l’hyperpression glomérulaire ;
• du détachement des cellules glomérulaires épithéliales viscérales de la MBG consécutif à
l’hypertrophie ;
• de la protéinurie elle-même ;
• de diverses substances fibrogènes produites localement par les cellules glomérulaires
structurelles endothéliales ou mésangiales lésées, ou par des macrophages : cytokines cyto-
toxiques, facteurs de croissance, notamment TGF-b.

L’extrapolation à l’homme de données obtenues essentiellement chez le rat doit

rester prudente ; les études de biopsies rénales humaines par les méthodes de biologie
moléculaire apporteront des données utiles dans ce domaine.
Récemment, des modèles expérimentaux ciblant les podocytes ont été mis au point :
souris invalidée pour le gène de l’alpha-actinine 4, modèle avec sur-expression podocy-
taire de Thy-1.1, hyperexpression podocytaire du récepteur de la toxine diphtérique. Ces
modèles ont permis de montrer la déplétion podocytaire et son rôle dans la progression.

1.4.3  Physiopathologie et cadre étiologique

des hyalinoses segmentaires et focales chez l’homme
Les lésions de HSF sont soit primitives idiopathiques, soit observées dans de nom-
breuses situations chez l’homme décrites ci-dessous (Tableau 1.1).

[Link]  Hyalinoses segmentaires et focales secondaires

[Link].1  Hypertension artérielle. Diabète. Obésité
Ces trois affections peuvent entraîner des lésions d’HSF. Ces conditions exposent à
une hypertension et une hyperfiltration glomérulaires qui conduisent à un « stress »
mécanique des podocytes et à des modifications structurelles de ces cellules. Plusieurs
médiateurs ont été étudiés. L’angiotensine II favorise l’hypertrophie du podocyte et
diminue l’expression de la néphrine, une protéine-clé du diaphragme de fente. Le
TGF-b diminue l’expression podocytaire des intégrines (molécules d’adhérence),
diminuant ainsi l’adhérence du podocyte à la MBG. Les podocytes hypertrophiés se
détachent et meurent par apoptose, entraînant ainsi une déplétion en podocytes.

[Link].2  Causes médicamenteuses

Le pamidronate peut induire des lésions de HSF, peut-être par son effet d’inhibition sur
le cytosquelette décrit dans les ostéoclastes. Les immunosuppresseurs peuvent égale-
ment entraîner des lésions de HSF, soit via l’hypertension (ciclosporine, tacrolimus),
soit par diminution de l’expression de la néphrine, comme cela a été démontré avec la
rapamycine. Le lithium a également été impliqué dans la survenue d’HSF.
Néphropathies glomérulaires 13

Tableau 1.1  Classification étiologique et clinique des hyalinoses

segmentaires et focales (HSF)
Lésions podocytaires Cadre étiologique Tableau clinique
Primitives idiopathiques HSF idiopathique Syndrome néphrotique
Virales VIH Syndrome néphrotique
Parvovirus B19 inconstant
Médicamenteuses Héroïne Syndrome néphrotique
Pamidronate
Lithium
Sirolimus
Produits anabolisants
Mutations génétiques Néphrine Syndrome néphrotique
Podocine
Alpha-actinine 4
TRPC6
Secondaires à la ­réduction Reflux vésico-urétéral Protéinurie souvent
néphronique et à Dysplasie rénale non néphrotique
­l’adaptation fonctionnelle Oligoméganéphronie
Obésité
Diabète
Hypertension
Drépanocytose
Glomérulopathies primitives
Néphrectomie
Néphropathies vasculaires
Cardiopathies
Allogreffe rénale
Divers Prééclampsie -
Sarcoïdose
Syndrome d’Alport

[Link].3  Causes virales

Le parvovirus B19 et surtout le VIH sont responsables de lésions podocytaires. Le VIH-1
infecte directement les podocytes et les cellules tubulaires rénales. Certains gènes du
VIH-1 comme le gène Nef (Negative Regulatory Factor) ont été directement impliqués
dans la survenue des néphropathies du VIH (HIVAN). Le VIH est classiquement associé
à la forme avec collapsus du floculus, mais de plus en plus souvent aujourd’hui, la forme
dite « classique » de HSF est décrite en association avec ce virus.

[Link].4  Causes monogéniques

Ces formes seraient responsables d’environ 5 % des HSF, tous âges confondus. Elles
sont le plus souvent présentes dans les formes familiales de la maladie, mais des
mutations sporadiques ont été décrites, par exemple du gène de la podocine. Les
gènes impliqués codent pour des protéines importantes pour la régulation du cytos-
quelette des podocytes. Les mutations des protéines suivantes ont été impliquées :
14 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

• la néphrine, protéine transmembranaire, qui par son segment intracytoplasmique régule la

mobilité des filaments d’actine ;
• la podocine, protéine adaptatrice qui facilite la coordination entre néphrine et CD2-AP
(CD2-associated protein) ;
• la CD2-AP qui maintient l’organisation des filaments d’actine ;
• l’alpha-actinine-4, qui se lie directement aux filaments d’actine et est indispensable à la
morphologie normale du podocyte ;
• le canal TRPC6 (transient receptor potential cation channel 6), canal calcique indis-
pensable à la polymérisation des filaments d’actine ;
• d’autres protéines telles que l’Inverted Formin (INF) ou la phospholipase C ont été impli-
quées.
• car cela concerne toutes les protéines citées Ces protéines interviennent pour la plupart au
niveau des filaments d’actine et ont montré le rôle clé des mouvements d’actine et du cytos-
quelette dans l’intégrité du diaphragme de fente ;

[Link].5  Les gènes de susceptibilité les gènes de susceptibilité

À côté des mutations de gènes podocytaires impliqués dans la survenue de HSF, des polymor-
phismes survenant au niveau de deux gènes ont été impliqués dans la susceptibilité à dévelop-
per une HSF chez les sujets afro-américains, chez qui cette atteinte rénale est beaucoup plus
fréquente que chez les Caucasiens :
• les polymorphismes du gène MYH9 qui code pour la chaîne lourde 9 de la myosine. La
protéine interagit directement avec le filament d’actine. Les polymorphismes de ce gène
ont été associés aux HSF, mais aussi à des néphropathies non protéinuriques. Un signe
d’appel simple à rechercher dans le cadre des mutations de MYH9 est la présence de
corps d’Auer dans les polynucléaires,
• les polymorphismes du gène APOL1 : ce gène, qui code pour l’apolipoprotéine 1, est le
principal impliqué dans la susceptibilité à développer une HSF chez les sujets de race
noire. Les polymorphismes de ce gène protègent contre la trypanosomiase (maladie du
sommeil), l’APOL1 pouvant interagir avec la paroi du parasite. Le mécanisme favorisant
la survenue de HSF n’est pas connu. Ces variants génétiques à haut risque de HSF sont
présents chez 50 % des Afro-Américains, mais seulement chez 5 % des Européens,

[Link].6  Le facteur circulant de perméabilité

Le facteur circulant « de perméabilité », son a été suggérée dès 1972, lorsqu’ont été
décrites trois récidives précoces (entre deux semaines et trois mois) de HSF après
transplantation rénale. Des récidives ont depuis été décrites dès la 48e heure post-
transplantation rénale. Les traitements précoces par échanges plasmatiques permet-
tent une rémission. Ces données suggèrent que les lésions podocytaires, responsables
de la protéinurie précoce, peuvent être réversibles lorsqu’elles sont traitées avant la
survenue de lésions cicatricielles. Le sérum de patients atteints induit une protéinurie
chez l’animal. Si l’existence de ce facteur circulant n’est pas mise en doute, sa nature
reste sujette à controverse. Le candidat le plus probable aujourd’hui est le récepteur
soluble de l’urokinase (suPAR) : cette protéine circule à un taux très élevé lors du
diagnostic et des récidives d’HSF (Wei C, et al. Nature Medicine). Les concentrations
plasmatiques pré-transplantations rénales prédisent la récidive. Ce récepteur soluble
active les intégrines bêta-3, impliquées dans l’effacement des pieds des pédicelles. Le
Néphropathies glomérulaires 15

rôle de suPAR dans la genèse des HSF doit cependant être considéré avec prudence
car les résultats décrits ci-dessus ne sont pas retrouvés par toutes les équipes.

1.4.4  Tableau clinique

Le signe majeur de la HSF est le SN, présent dans 50 % des cas ou plus ; la maladie
peut aussi être révélée par une protéinurie sans SN (Tableau 1.1). La protéinurie est
non sélective, l’albumine en représentant 60 à 70 %. Elle est associée à une hématurie
microscopique chez la moitié des patients. La HSF peut également être révélée par
une HTA, présente chez la moitié des patients, toujours associée à une protéinurie.
Une IRC d’un degré variable est présente dès le premier examen chez environ 25 %
des patients. Les autres signes sont soit liés à une complication du SN, soit liés à une
maladie éventuellement associée.
L’abondance de la protéinurie initiale est un facteur pronostique classique de pro-
gression dans les HSF. On admet que si la protéinurie est inférieure à 2 g/j, seulement
15 % des patients vont atteindre le stade d’IRC terminale. Ce pourcentage atteint
60 % chez les patients avec SN. Cependant, lorsque la rémission complète est obte-
nue, le risque de progression diminue considérablement. Il est donc très important
de tenter d’obtenir une rémission complète. Le pronostic rénal reste cependant grave
quand les lésions de HSF sont associées à des néphropathies chroniques.

1.4.5  Classification histologique

En 2004, D’Agati et al. ont proposé une classification histologique des lésions de HSF
(Figure 1.3). Dans cette classification, cinq lésions de HSF peuvent être décrites :

Figure 1.3  Hyalinose segmentaire et focale (HSF) classique avec podocytes turgescents.
Zone de hyalinose segmentaire (flèche).
16 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

• la forme classique, la plus fréquente avec des altérations podocytaires, des dépôts hyalins et
de la sclérose. Ces lésions sont segmentaires (sur une surface limitée du glomérule, le plus
souvent en périphérie du floculus) et focales (elles ne siègent que dans certains glomérules).
Sous les podocytes lésés coexistent des zones hyalines et scléreuses. La lésion évolue
vers la formation d’une synéchie floculocapsulaire. Les lésions tubulo-interstitielles sont
proportionnelles à la sévérité des lésions glomérulaires ;
• la HSF avec hypercellularité endocapillaire. Des cellules inflammatoires sont présentes.
Il s’agit d’une forme rare qui serait de mauvais pronostic ;
• la HSF localisée au pôle urinaire (tip lesion). Cette lésion prédomine au voisinage du
début du tube proximal. Cette lésion peut s’observer dans les néphropathies diabétiques,
les néphropathies à dépôts mésangiaux d’IgA (NIgA) ou la GEM. Cette lésion est de bon
pronostic avec une bonne réponse aux corticoïdes, aussi fréquente que celle observée au
cours des SN à lésions glomérulaires minimes ;
• la HSF péri-hilaire. Dans cette forme, la lésion se situe au pôle vasculaire du glomérule, en
regard de l'artériole afférente. Cette forme se voit volontiers dans les HSF secondaires avec
hyperpression capillaire glomérulaire ;
• la HSF avec collapsus du floculus (forme dite « avec collapsing »). Il y a un collapsus
des anses capillaires avec en périphérie, des podocytes hypertrophiques, hyper-
plasiques et turgescents. L’atteinte tubulo-interstitielle est souvent sévère. Elle est
typique des lésions induites par le VIH. Cette forme histologique est la plus sévère et
les rémissions sont rares (15 % versus 78 % dans les formes avec tip lesion sans lésion
cicatricielle).

1.4.6 Traitement
[Link]  Traitement non immunosuppresseur
Comme au cours des autres néphropathies, le contrôle tensionnel et l’utilisation
d’IEC ou d’ARA II est indispensable. Comme dans les autres NG, les bloqueurs
du système rénine-angiotensine-aldostérone ralentissent la progression. Le trai-
tement symptomatique du SN associe limitation des apports sodés (moins de 6 g
de NaCl par jour), diurétiques, statines. Dans les formes secondaires au VIH, le
traitement antirétroviral est recommandé, même en l’absence de tout autre signe
de l’infection.
Dans les HSF, il est rare d’obtenir une rémission spontanée et le traitement symp-
tomatique est souvent insuffisant. Le pronostic dépend essentiellement de la réponse
aux corticoïdes et aux traitements immunosuppresseurs.

[Link] Corticoïdes
Ils sont indiqués dans la forme primitive avec SN. La plupart des équipes prescrivent
des corticoïdes sous forme de prednisone per os à la dose de 1 mg/kg/j pendant deux
ou trois mois, suivi d’une décroissance très progressive de la posologie sur plusieurs
semaines. Avec ce traitement, la rémission complète est obtenue dans 30 à 45 % des
cas et la rémission partielle du SN dans 20 à 30 % des cas. La rémission est obtenue
quatre à six mois après le début du traitement. Certains auteurs recommandent donc
d’attendre six mois avant de modifier le traitement. En cas de non-réponse, il est
inutile de poursuivre les stéroïdes.
Néphropathies glomérulaires 17

[Link]  Autres traitements lors de la première poussée

Dans le but de minimiser cette corticothérapie à fortes doses, ce traitement a été asso-
cié aux anticalcineurines (principalement la ciclosporine) et au MMF (CellCept®). La
ciclosporine entraîne des rémissions souvent partielles avec rechutes lors de l’arrêt
du traitement. Le MMF a été testé dans une étude randomisée chez l’adulte, en
association avec la prednisolone à doses faibles (0,5 mg/kg/j), contre la prednisolone
seule : les taux de rémission, voisins de 70 %, et les taux de rechutes sont similaires
dans les deux groupes, mais la dose totale de corticoïdes reçue est significativement
plus faible dans le groupe MMF.

[Link]  Traitement des rechutes

Les rechutes surviennent chez environ 30 % des patients ayant eu une rémission
complète et chez 50 à 60 % des patients en rémission partielle. La rechute survient
en général entre 24 et 36 mois après le début du traitement. Les possibilités thérapeu-
tiques incluent la reprise des stéroïdes, le CYC, la ciclosporine, le MMF. Dans une
étude randomisée déjà ancienne, le groupe de Ponticelli a montré une diminution des
rechutes chez les patients traités par CYC. Le MMF pourrait également être utile dans
ces rechutes et préféré en raison du risque d’infertilité sous CYC.

[Link]  Traitement en cas de résistance aux corticoïdes

Les patients dans cette situation sont les plus à risque de progression vers l’insuffi-
sance rénale terminale. La ciclosporine s’est avérée efficace pour l’obtention d’une
rémission dans des études randomisées, mais les rechutes surviennent dans près de
60 % des cas après 18 mois de traitement, lors de l’arrêt du traitement. Pour limiter
la néphrotoxicité, les doses de ciclosporine doivent être diminuées. Plusieurs auteurs
suggèrent qu’un taux sanguin résiduel voisin de 75 ng/mL suffit à maintenir la rémis-
sion. Dans une étude randomisée récente, le MMF n’a pas montré de supériorité sur
la ciclosporine pour l’obtention de rémission en cas de corticorésistance.
Plusieurs études non randomisées suggèrent que le rituximab pourrait avoir une
efficacité ; des études contrôlées sont en cours.

[Link]  Traitement des rechutes après transplantation rénale

En cas de récidive après transplantation, ou pour prévenir cette récidive, plusieurs
équipes font appel aux échanges plasmatiques et à l’immunoabsorption. Sans
conduire à une rémission complète, ces traitements semblent efficaces, en association
aux corticoïdes à faibles doses et à la ciclosporine, pour diminuer la protéinurie.

1.4.7 Conclusion
La HSF est une lésion dont les causes sont multiples. Dans les formes primitives,
l’obtention d’une rémission complète en utilisant surtout les corticoïdes et les inhibi-
teurs de la calcineurine est importante pour améliorer le pronostic rénal. Les données
histologiques sont fondamentales pour anticiper l’efficacité du traitement et le pronostic.
18 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

1.5  Glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM)

1.5.1  Définition, épidémiologie, anatomie pathologique,
­classification
La GEM atteint les deux sexes avec une prédominance masculine ; c’est la cause la
plus fréquente de SN chez l’adulte. C’est une glomérulopathie chronique définie par
la présence de dépôts granuleux (non linéaires) d’immunoglobuline G (IgG) sur la
face externe, épithéliale, de la MBG où ils sont détectés par immunofluorescence ;
des dépôts de C3 leur sont souvent associés. Selon l’intensité des dépôts, des stades
de la maladie ont été décrits :
• stade I : dépôts focaux d’IgG sans modification de la MBG ;
• stade II : dépôts plus abondants, souvent confluents avec expansions de la MBG entre les
dépôts ;
• stade III : épaississement diffus de la MBG par incorporation des dépôts d’IgG.

En microscopie optique, les anomalies de la GEM sont limitées à la paroi capillaire

et sont de diagnostic difficile dans les formes peu sévères ou débutantes ; elles néces-
sitent l’utilisation de colorations argentiques qui mettent en évidence les expansions
(« massues », spikes) de la MBG. L’examen en immunofluorescence est toujours néces-
saire pour affirmer le diagnostic. Un trait marquant de la GEM est l’absence de prolifé-
ration cellulaire. Dans les formes très évoluées, l’épaississement de la MBG est diffus
et massif, associé à une sclérose glomérulaire, initialement focale et/ou segmentaire.

1.5.2 Signes
La GEM peut affecter des patients de tous âges. Sa manifestation initiale est dans
environ 80 % des cas un SN avec œdèmes et protéinurie souvent massive (de l’ordre
de 5 à 10 g/24 h), et dans 20 % des cas une protéinurie modérée sans SN. D’autres
signes initiaux, parfois associés à la protéinurie, sont :
• l’hématurie microscopique dans environ 30 % des cas — mais il n’y a jamais d’hématurie
macroscopique ;
• l’HTA dans 30 à 50 % des cas ;
• l’insuffisance rénale modérée (créatininémie 130–200 µ mol/L) dans 5 à 20 % des cas.

1.5.3  Mécanismes et causes des glomérulonéphrites

extramembraneuses
[Link] Mécanismes
Les mécanismes impliqués dans la constitution des GEM dites idiopathiques ont été
récemment éclaircis. Les données expérimentales suggèrent que le dépôt glomérulaire
d’IgG est consécutif à des phénomènes divers :
• un premier mécanisme est le dépôt sur la membrane basale de complexes immuns circu-
lants : il est probablement en cause dans les GEM secondaires à, ou satellites, des cancers,
des hépatites B, du lupus érythémateux disséminé (LED) ;
Néphropathies glomérulaires 19

• un second mécanisme est la fixation des anticorps IgG sur des antigènes protéiques présents
dans la membrane cytoplasmique des pieds des cellules épithéliales viscérales (podocytes),
au contact de la MBG.

On a montré que dans la néphrite de Heymann du rat, équivalent expérimental de

la GEM humaine, une glycoprotéine podocytaire de 330 kD (mégaline) était l’antigène
contre lequel l’IgG se fixait. On connaît mal les raisons pour lesquelles une protéine
constitutionnelle devient antigénique. Il est possible qu’intervienne une activation
polyclonale des cellules B (qui peut être déclenchée par un médicament ou un toxique,
comme expérimentalement le mercure) avec formation d’auto-anticorps multiples.

[Link] Causes
[Link].1  Glomérulonéphrites extramembraneuse dites idiopathiques
La plupart des GEM (≈ 80 %) sont dites idiopathiques. Récemment, la cible antigé-
nique responsable de 75 % de ces GEM idiopathiques a été caractérisée : il s’agit du
récepteur de la phospholipase A2 (PLA2-R) présent sur la membrane des podocytes
(Figure 1.4). La recherche d’anticorps anti-PLA2-R doit être effectuée devant toute
GEM sans cause claire. La présence de ces anticorps circulants est associée aux
rechutes de GEM après transplantation rénale. D’autres antigènes cibles ont été
caractérisés dans les formes néo-natales de GEM (endopeptidase neutre, albumine
bovine), mais ne semblent pas impliqués dans les GEM de l’adulte.

[Link].2  Glomérulonéphrites extramembraneuse secondaires

Dans 15 à 30 %, une association pathologique est observée : maladie systémique ou
intoxication (Tableau 1.2). C’est le cas :

Figure 1.4  Glomérulonéphrite extramembraneuse. Étude en immunofluorescence

mettant en évidence des dépôts d'IgG1 sur le versant externe de la membrane basale
glomérulaire chez un patient avec anticorps anti-PLA2-R circulants.
20 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Tableau 1.2  Principales associations pathologiques

des glomérulonéphrites extramembraneuses
Médicaments États infectieux
  Sels d’or   Hépatite B
  d-pénicillamine  Syphilis
  Anti-inflammatoires non stéroïdiens   Filariose (loase)
Cancers Lupus érythémateux disséminé
 Bronchopulmonaire Sarcoïdose
  Mammaire, rénal, digestif

• de l’hépatite B, où des dépôts glomérulaires de l’antigène HBc ont été trouvés ;

• des GEM satellites de cancer bronchique ou de cancer colique, où des antigènes tumoraux
ont été mis en évidence dans les glomérules ;
• du LED ;
• des traitements par sels d’or ou par d-pénicillamine, traitements peu utilisés de nos jours.

L’enquête étiologique se fonde sur deux critères :

• le terrain : chez une femme de moins de 50 ans, la recherche d’un LED s’impose, d’autant
plus que la GEM peut précéder tous les autres signes. Chez un homme de moins de
50 ans, il faut rechercher systématiquement les anticorps circulants anti-PLA2-R. Au-delà
de 60 ans, la recherche d’une néoplasie doit être pratiquée, en l’absence d’anticorps circulants
­anti-PLA2-R  ;
• les données de l’étude en immunofluorescence sur la biopsie rénale : en cas de lupus,
il existe des dépôts glomérulaires de C1q. Point important, l’analyse des sous-classes
d’IgG constitutif des dépôts permet d’orienter vers une GEM secondaire à un cancer
(prédominance d’IgG2) ou vers une GEM idiopathique (prédominance d’IgG1 et
d’IgG4).

1.5.4 Évolution
Le résultat de nombreuses études permet de schématiser ainsi l’évolution des GEM
idiopathiques. Chez 40 à 50 % des patients, l’évolution se fait vers une rémission
complète avec disparition de la protéinurie, ou partielle avec diminution de la protéi-
nurie (< 2 g/24 h) et disparition du SN. Chez 5 à 20 % des patients, une insuffisance
rénale terminale (souvent associée à une HTA) se développe, nécessitant le traitement
par dialyse. Les lésions rénales correspondantes sont soit une sclérose glomérulaire
globale, soit, dans quelques cas, des lésions de prolifération extracapillaire avec vas-
cularite surajoutées, plus ou moins actives. Chez environ 30 % des patients, le SN
persiste sans insuffisance rénale. L’évolution peut être marquée, comme dans les
autres glomérulopathies avec SN, par la survenue de thromboses veineuses (throm-
bophlébites des membres inférieurs, thromboses veineuses rénales [TVR]). Les
TVR affectent électivement les patients atteints de GEM ; elles sont le plus souvent
asymptomatiques, détectées par un angioscanner, une échographie-Doppler, ou par
IRM, systématiques, ou demandées en présence d’une phlébite d’un membre (voir
chapitre « Néphropathies vasculaires », Sections 5.1 et 5.2). Ces thromboses peuvent
Néphropathies glomérulaires 21

être à l’origine d’embolies pulmonaires, elles-mêmes souvent latentes, détectées par

scintigraphie pulmonaire.

1.5.5 Traitement
[Link]  Traitement à visée étiopathogénique
Il reste l’objet de controverses. Par le passé, plusieurs essais contrôlés ont porté
sur l’utilisation de corticoïdes seuls, d’immunodépresseurs seuls, ou d’associa-
tion corticoïdes–immunodépresseurs. Cependant, leurs résultats sont difficiles à
interpréter, soit parce que la dose des médicaments utilisés n’a pas été la même
dans toutes les études, soit parce que l’évolution n’a pas été appréciée avec
suffisamment de recul, soit parce que les groupes témoins avaient une évolution
inhabituelle :
• une étude utilisant des doses élevées de corticoïdes (prednisone, 125 mg, un jour sur deux
pendant six mois) n’a pas pu mettre en évidence de différence entre le groupe témoin et
le groupe traité, aussi bien dans le pourcentage de rémission que dans l’évolution vers
l’insuffisance rénale, après un suivi de plus de quatre ans ;
• dans une autre étude, l’association corticoïdes–immunodépresseurs a été préconisée :
alternance de corticoïdes pendant un mois (à raison de trois emboles de méthylpredniso-
lone, suivi d’un traitement par 0,5 mg/kg/j de prednisone) et de chlorambucil (à raison de
0,2 mg/kg/j) pendant l’autre mois. Ces cures sont répétées jusqu’à une durée totale de six
mois. Les résultats évalués sur trois ans ont paru favorables (hypothétiquement chez les
patients avec anticorps anti-PLA2-R positifs ?) mais les caractéristiques du groupe témoin
apparaissent très différentes de celles habituellement retrouvées dans la littérature. La
ciclosporine a été utilisée dans des études pour la plupart non contrôlées, avec des résultats
variables.

Du fait de la découverte récente de l’antigène PLA2-R dans la genèse des GEM,

plusieurs études randomisées sont en cours, testant notamment l’efficacité de l’anti-
corps monoclonal anti-CD20 (rituximab) ou le MMF. Compte tenu de la proportion
élevée de rémissions spontanées, la plupart des équipes préconisent un traitement
antiprotéinurique par inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)
ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) pendant une durée de
six mois avant la mise en route d’un traitement immunosuppresseur ciblant les lym-
phocytes B.

[Link]  Traitement non spécifique

Le traitement non spécifique doit inclure :
• un traitement néphroprotecteur/antiprotéinurique par inhibiteur de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
(ARA II) ;
• un traitement des œdèmes du SN, associant généralement un diurétique thiazidique ou de
l’anse, et un antikaliurétique en l’absence d’insuffisance rénale (voir Section [Link] dans le
chapitre « Troubles hydroélectrolytiques »).
22 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

• l’institution d’un traitement anticoagulant chez les patients ayant une thrombose, et à
titre prophylactique chez les patients ayant un antécédent de thrombose veineuse ou, pour
beaucoup d’auteurs, une hypoalbuminémie inférieure à 20 g/L.

1.6  La néphropathie à dépôts mésangiaux

d’IgA ou maladie de Berger
1.6.1 Introduction
La maladie de Berger, ou néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA (NIgA), est la
glomérulonéphrite primitive la plus répandue dans le monde. Elle est définie par
la présence constante en immunofluorescence de dépôts mésangiaux d’IgA. De nom-
breuses maladies sont associées à la présence de tels dépôts et on distingue :
• les maladies primitives : NIgA et purpura rhumatoïde (PR) ;
• les maladies secondaires : cirrhoses (alcooliques, biliaires, post-hépatite B), pathologies
intestinales (maladie cœliaque et maladie de Crohn).

Cette glomérulonéphrite est souvent considérée comme d’évolution lente et de bon

pronostic. Elle représente cependant en France environ 10 % des patients traités par
dialyse. On admet actuellement qu’environ un tiers des cas évoluent vers l’insuffi-
sance rénale terminale.

1.6.2 Épidémiologie
La NIgA est surtout diagnostiquée entre 20 et 40 ans. Elle est plus fréquente chez
l’homme mais avec des variations selon les continents : le rapport homme/femme est
de 2/1 au Japon et de 6/1 en Europe. La maladie est particulièrement prévalente au
Japon où l’analyse en immunofluorescence des reins de donneurs vivants sans signes
évocateurs est de 16 %.

1.6.3  Physiopathologie de la NIgA

[Link]  Facteurs génétiques
Il existe des formes familiales de NIgA. Une liaison génétique a été mise en évidence
au niveau du locus 6p22-23. Des travaux en cours tentent de caractériser le gène
impliqué. On a également récemment mis en évidence des taux élevés d’IgA1 hypo-
galactosylées chez les parents de sujets atteints de NIgA.

[Link]  Dysrégulation de la synthèse et du métabolisme des IgA

Les IgA sont les principaux anticorps produits par les cellules immunitaires des
muqueuses. Il existe deux sous-types : IgA1 et IgA2. Quatre-vingt-dix pour cent
des IgA sériques sont de type IgA1. C’est cette sous-classe qui semble anormale chez
les patients avec NIgA. La physiopathologie de la maladie pourrait se résumer ainsi :
Néphropathies glomérulaires 23

• augmentation de la production d’IgA, déséquilibrée en faveur des IgA1, et ces IgA sont
polymériques contrairement à ce que l’on observe dans la population générale ; cette
augmentation des IgA est retrouvée dans au moins 50 % des cas de NIgA ;
• hypogalactosylation des IgA : cette absence de galactose pourrait favoriser la synthèse
d’anticorps anti-IgA1, formant ainsi des complexes immuns IgA1-IgG. De tels complexes
immuns ont été mis en évidence dans le sang, les urines et les glomérules de patients atteints
de NIgA. Une diminution de leur clairance pourrait contribuer à la formation des dépôts ;
• clivage du récepteur mésangial des IgA1 (le récepteur de la transferrine, CD71) après
liaison aux IgA1 hypogalactosylées, et les complexes IgA1-récepteur soluble de la trans-
ferrine se déposent dans les glomérules ;
• activation par les complexes immuns des cellules mésangiales qui synthétisent de l’IL-6, de
l’IL-8, du TNF-a et du TGF-b, avec consécutivement prolifération des cellules mésangiales,
inflammation intraglomérulaire et augmentation de la matrice extracellulaire. Cette étape initiale
peut ensuite progresser vers la glomérulosclérose, l’atrophie tubulaire et la fibrose interstitielle.

1.6.4  Signes cliniques

Le signe clinique majeur de la NIgA est l’hématurie. L’hématurie microscopique est
asymptomatique, découverte lors d’examens systématiques, par exemple de médecine
du travail ; elle est quantitativement variable, entre 20 000 et 500 000 hématies par
millilitre. Comme dans toutes les hématuries d’origine glomérulaire, les hématies
sont déformées et on note la présence de cylindres hématiques urinaires (la recherche
de ces deux anomalies est trop souvent négligée). Une hématurie macroscopique,
totale, sans caillot, durant deux à dix jours en moyenne, survient à un moment donné
dans l’évolution de la maladie, chez 50 à 60 % des patients ; elle est souvent révé-
latrice de la maladie. Des épisodes récurrents d’hématurie macroscopique sont
fréquents : ils sont soit spontanés, soit concomitants (ou immédiatement précédés)
d’une infection rhinopharyngée ou pulmonaire, d’un épisode grippal, d’un épisode
gastro-entéritique, ou d’un exercice musculaire intense. L’absence d’intervalle libre
distingue cette hématurie de celle du syndrome néphritique aigu caractéristique de
la glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse streptococcique. L’hématurie macro-
scopique de la maladie de Berger peut être accompagnée : de douleurs lombaires
bilatérales ; d’un épisode d’IRA, sans dilatation pyélocalicielle à l’échographie. Les
lésions observées lors de ces épisodes sont soit des lésions de nécrose tubulaire aiguë,
soit une prolifération extracapillaire, soit l’association des deux.
Une protéinurie est présente chez 80 à 90 % des patients. Elle est modérée (< 3 g/24 h)
chez la plupart d’entre eux ; elle est supérieure à 3 g/24 h avec SN chez 5 à 10 % des
patients. Dans environ 30 % des cas, l’HTA est le signe révélateur de la maladie : associée
à une hématurie elle doit faire rechercher une glomérulopathie. Dans un petit nombre de
cas, celle-ci est découverte au stade d’IRC terminale : la ponction biopsie rénale est faite
alors chez les seuls patients dont les reins sont de taille normale, et en l’absence d’HTA
sévère. L’étude en immunofluorescence permet encore le diagnostic à ce stade. Le diag-
nostic ne peut être fait que la biopsie rénale. Cependant certaines équipes ne posent pas
l’indication de la biopsie en présence de signes évocateurs, ne la réservant qu’au cas où la
protéinurie serait supérieure à 1 g/j, où en présence d’une insuffisance rénale. L’absence
de traitement dans les formes détectées précocement peut justifier une telle attitude.
24 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Figure 1.5  Néphropathie à dépôts d'IgA. Étude en immunofluorescence mettant en

évidence des dépôts mésangiaux d'IgA.

1.6.5  Signes histologiques

La maladie de Berger est définie par la présence de dépôts d’IgA dans le mésangium
glomérulaire : le diagnostic nécessite donc l’examen en immunofluorescence. Le
dépôt d’IgA est situé dans la matrice mésangiale, à la face interne de la MBG
(Figure 1.5) ; des dépôts d’IgA le long des capillaires glomérulaires peuvent aussi
être observés. Des dépôts glomérulaires d’IgG, d’IgM, du facteur C3 du complément,
et de dérivés de la fibrine peuvent être associés à l’IgA. Histologiquement on observe
une prolifération mésangiale et une hypertrophie de la matrice mésangiale minime,
modérée ou importante. Des lésions d’endartérite sont fréquentes, dans les formes les
plus sévères, associées à des lésions d’atrophie tubulaire et de fibrose ou d’inflamma-
tion interstitielle. Comme dans toutes les glomérulopathies les formes évoluées sont
caractérisées par une sclérose glomérulaire globale, où les dépôts d’IgA sont encore
reconnaissables par immunofluorescence.
Certains auteurs ont souligné la fréquence des lésions de microangiopathie throm-
botique à un stade avancé de la maladie, mais parfois à un stade précoce. Ces lésions
glomérulaires et artériolaires sont observées plus fréquemment au cours de la NIgA
en comparaison avec d’autres NG.
De nombreuses classifications histologiques de la NIgA ont été proposées par
le passé. Elles ont été pour la plupart peu utilisées. En 2009, des néphrologues et
pathologistes de dix pays différents se sont réunis et ont proposé aux différents pays
d’adopter cette classification baptisée classification d’Oxford. Cette classification est
simple et bien corrélée au tableau clinique (Tableau 1.3). Elle permettra de réaliser
des études homogènes, notamment lors d’essais thérapeutiques.
Néphropathies glomérulaires 25

Tableau 1.3  Classification histologique de la néphropathie à dépôts

d’IgA
Variable Définition Score
Cellularité mésangiale < 4 cellules mésangiales = 0 (moyenne des aires)
(par aire mésangiale 4–5 cellules mésangiales = 1 M0 si < 0,5
observée) 6–7 cellules mésangiales = 2 M1 si > 0,5
8 cellules mésangiales = 3
Cellularité ↑↑ nombre de cellules dans la lumière E0 = absente
­endocapillaire du capillaire glomérulaire E1 = présente
Glomérulosclérose Lésion fibreuse d’une partie du floculus S0 = absente
segmentaire ou présence d’une synéchie floculocapsulaire S1 = présente
Fibrose interstitielle % du cortex concerné par la fibrose T0 = 0–25 %
et atrophie tubulaire ­interstitielle ou l’atrophie tubulaire T1 = 26–50 %
T2 si > 50 %

1.6.6  Évolution et facteurs pronostiques

L’insuffisance rénale progresse chez 25 à 50 % des patients pour devenir terminale
après 20 à 25 ans d’évolution par rapport à la date de diagnostic. À l’opposé, chez
environ 25 % des patients, la maladie ne progresse pas ou même régresse spontané-
ment chez certains d’entre eux.
Les facteurs de risque de progression sont les suivants :
• protéinurie supérieure à 1 g/j malgré un blocage du système rénine-angiotensine ;
• insuffisance rénale (DFG estimé < 60 mL/min/1,73 m2) ;
• HTA ;
• hypercellularité mésangiale ;
• hypercellularité endocapillaire ;
• lésions de glomérulosclérose ;
• fibrose interstitielle et atrophie tubulaire ;
• lésions de HSF avec collapsing, assez fréquentes au cours de la NIgA.

Les épisodes répétés d’hématurie macroscopique sont de bon pronostic dans

l’évolution de la maladie.

1.6.7  Néphropathies à dépôts d’IgA et transplantation rénale

La transplantation rénale a permis de confirmer le rôle de « facteur(s) circulant(s) »
dans la physiopathologie de la maladie. En effet les dépôts mésangiaux d’IgA
récidivent dans plus d’un tiers des cas dans un délai compris entre un et 200 mois.
Cependant dans toutes les études, la récidive n’est responsable que de 3 à 15 % des
pertes du greffon. L’utilisation large des inhibiteurs de la calcineurine, puis du MMF
ne semble pas avoir modifié la fréquence des récidives.
Inversement, lorsqu’un receveur non atteint de NIgA reçoit un greffon avec dépôts
mésangiaux d’IgA documentés sur la biopsie faite lors de la transplantation, ces
dépôts disparaissent sur les biopsies ultérieures.
26 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

1.6.8  Traitement de la néphropathie à dépôts d’IgA

[Link]  Méthodes thérapeutiques
[Link].1  Traitements non immunosuppresseurs
Une récente méta-analyse a repris l’ensemble des études contrôlées randomisées
concernant le traitement de la NIgA. L’analyse a porté sur 56 études incluant 2838
patients. Les traitements suivants ont été analysés : huiles de poisson, antiagrégants pla-
quettaires, amygdalectomie et traitements antihypertenseurs. Seuls les traitements anti-
hypertenseurs et surtout les bloqueurs du système rénine-angiotensine sont efficaces,
notamment du fait de leur effet sur la protéinurie. Plusieurs IEC (enalapril, temocapril,
trandolapril) et plusieurs ARA II (losartan, valsartan) ont été étudiés au cours d’études
randomisées. Testés contre placebo ou contre inhibiteurs calciques, à efficacité compa-
rable sur le contrôle tensionnel, ils ralentissent la progression de l’insuffisance rénale et
diminuent la protéinurie. Les ARA II semblent être les plus efficaces pour diminuer la
protéinurie. Une étude est en cours avec le bloqueur de la rénine, l’aliskiren (Rasilez®).
D’autres traitements non immunosuppresseurs ont été testés dans la NIgA :
• les huiles de poisson : elles sont riches en acides gras oméga 3 et auraient la capacité de
limiter l’action des cytokines. Les résultats des études sont discordants en termes de bénéfice
sur la progression et la protéinurie. Dans une seule étude, l’association huiles de poisson et
bloqueurs du système rénine-angiotensine versus bloqueurs seuls aurait un effet significatif ;
• l’amygdalectomie : deux études prospectives japonaises comprenant un grand nombre de
patients ont montré un bénéfice avec diminution de la protéinurie et meilleure survie rénale ;
cependant une méta-analyse récente n’a montré de bénéfice à l’amygdalectomie que si elle
était associée à une corticothérapie.

[Link].2  Traitements immunosuppresseurs

[Link].2.1 Corticoïdes  Une méta-analyse récente réunissant les études disponibles
suggère un bénéfice des corticoïdes pour réduire la protéinurie et la progression vers
l’insuffisance rénale. Avec maintenant plus de dix ans de recul, l’équipe italienne
de Ponticelli rapporte que ce traitement chez les patients protéinuriques permet une
survie rénale de 97 % dans le groupe traité par stéroïdes, par rapport à 53 % dans
le groupe contrôle. Le protocole thérapeutique est le suivant : 1 g/j de méthylpredni-
solone pendant trois jours de suite à J0, au deuxième mois et au quatrième mois. Entre
ces emboles, la prednisone est maintenue à 0,5 mg/kg un jour sur deux. L’adjonction
d’azathioprine à la corticothérapie n’apporte aucun bénéfice.
[Link].2.2 Cyclophosphamide associé aux corticoïdes  Une seule étude incluant
38 patients montre une supériorité du traitement par CYC sur la protéinurie et la
progression. Ce traitement n’est pas recommandé, d’autant que le CYC n’a pas fait
la preuve de son efficacité dans une étude randomisée incluant des adultes atteints de
purpura rhumatoïde (PR).
[Link].2.3 Mycophénolate mofétil (MMF)  Une récente méta-analyse a repris les
études proposant le MMF au cours de la néphropathie à IgA. Ses conclusions ne sont
pas en faveur de l’utilisation de ce traitement.
Néphropathies glomérulaires 27

[Link].2.4 Perspectives  Une grande étude est en cours sur l’intérêt du rituximab
dans la NIgA.

[Link]  Indications thérapeutiques

Il n’y a pas actuellement de consensus sur le traitement de la NIgA.
Dans les formes mineures, non évolutives, avec protéinurie inférieure à 0,5 g/L
ou 24 h, pression artérielle normale et DFG normal, l’abstention thérapeutique avec
surveillance annuelle est généralement recommandée. En présence d’une protéinurie
plus abondante (± SN), le traitement par un inhibiteur du système rénine-angiotensine
est indiqué. En cas de résistance à ce traitement bien conduit, le DFG étant normal ou
proche de la normale, le traitement par corticoïdes peut lui être adjoint comme décrit
ci-dessus, en évaluant ses risques propres chez chaque patient individuellement. Dans
les NIgA avec insuffisance rénale, présente d’emblée ou apparue en cours de sur-
veillance, avec le plus souvent protéinurie abondante, le protocole par corticothérapie
est recommandé.
Dans le cas particulier de la néphropathie à IgA avec prolifération extracapillaire,
situation rare mais de très mauvais pronostic, la plupart des équipes associent CYC et
corticothérapie ; une étude randomisée est en cours, qui vise à comparer le MMF per
os au CYC en intraveineux.

1.7  Glomérulonéphrite membranoproliférative

1.7.1  Définition, anatomie pathologique, classification
en formes idiopathiques et secondaires
La glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP) est définie par l’association
d’une prolifération des cellules mésangiales et de dépôts d’immunoglobulines et/ou
de composants du complément à la face interne (sous-endothéliale) de la MBG, ou
dans la MBG elle-même. Deux types histopathologiques principaux de la maladie
ont été établis, définis par les données de l’examen anatomopathologique classique,
de l’immunofluorescence et de la microscopie électronique (ce dernier examen
n’étant pas fait en routine clinique) : GNMP de type I et de type II. Dans le type I,
les dépôts sont irréguliers, granuleux, discontinus, de localisation sous-endothéliale,
constitués du composant C3 du complément de façon prédominante, associé à des
dépôts d’IgG et d’IgM, de même localisation. Dans le type II (appelé aussi « maladie
des dépôts denses »), les dépôts également discontinus sont intramembraneux,
constitués presque exclusivement du composant C3 du complément, en l’absence de
dépôts d’immunoglobulines. Deux autres types de GNMP sont décrits : la GNMP de
type III, qui comporte des dépôts d’immunoglobulines sur le versant endothélial et
sur le versant épithélial de la MBG, et qu’on rapproche du type I ; la GNMP « C3 »
définie par des dépôts exclusifs de composants du complément, sans immunoglobu-
lines, mais situés à la face interne de la MBG (et non inclus dans celle-ci), comme
dans le type I.
28 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Encadré 1.3  Causes des glomérulonéphrites membranoprolifératives

secondaires
• Affections immunitaires ou hématologiques
• Lupus érythémateux disséminé
• Cryoglobulinémie mixte/hépatite C
• Gammapathies monoclonales
• Vascularite cutanée hypocomplémentémique
• Œdème angioneurotique avec déficit en inhibiteur de la C1-estérase
• États infectieux (hors hépatite C)
• Endocardite lente
• Infections viscérales
• Shunt atrioventriculaire infecté
• Paludisme (malaria)
• Lipodystrophie partielle
• Anomalies de la voie alterne du complément

En microscopie optique, la prolifération mésangiale peut s’organiser en lobules

(d’où le terme de GNMP lobulaire) dans les différents types d’affection.
La GNMP idiopathique atteint également les deux sexes. Son incidence a
beaucoup diminué dans les pays industrialisés dans les 20 dernières années, sans
qu’on connaisse la cause de ce phénomène, et ne représente plus qu’environ 2 %
des glomérulonéphrites chroniques. La GNMP peut aussi être secondaire à l’une des
maladies énumérées dans l’Encadré 1.3, dont certaines sont détaillées plus loin dans
ce chapitre.

1.7.2 Signes
La protéinurie et l’hématurie sont constantes et conduisent à pratiquer une biopsie
rénale. La protéinurie est abondante et peut être à l’origine d’un SN ; l’hématurie est
microscopique ou macroscopique. Il peut exister d’emblée une insuffisance rénale et
une HTA. Les signes rénaux sont précédés par une infection pharyngée ou respiratoire
aiguë chez environ un tiers des patients. L’abaissement du complément hémolytique
total et de son composant C3 est très fréquent : il est détaillé ci-dessous. Au total, la
présentation de la GNMP est variable : découverte d’anomalies urinaires lors d’un
examen systématique ; à l’opposé, ensemble de signes réalisant un tableau de syn-
drome néphritique aigu avec HTA sévère, hématurie macroscopique, insuffisance
rénale. Tous les intermédiaires existent entre ces deux extrêmes. La recherche de
signes cliniques extrarénaux et d’anomalies biologiques pouvant conduire au diagnos-
tic d’une maladie systémique méconnue que la GNMP peut révéler est indispensable ;
l’examen de la biopsie rénale en immunofluorescence apporte aussi des éléments
importants au diagnostic (Tableau 1.4).
Néphropathies glomérulaires 29

Tableau 1.4  Importance de l’examen en immunofluorescence

de la biopsie rénale pour le diagnostic des glomérulonéphrites
membranoprolifératives (GNMP)
Cause/mécanisme de la GNMP Dépôts en immunofluorescence
Hépatite C IgM, IgG, C3, chaînes k et l
Maladies auto-immunes IgM, IgA, IgG, C3, C1q, chaînes k et l
Anomalies de la voie alterne du complément Abondance des dépôts de C3

1.7.3  Mécanismes de la glomérulonéphrite

­membranoproliférative
Un trait caractéristique des GNMP est la fréquence de l’abaissement de la concen-
tration sérique du complément hémolytique total et de son composant C3, qui
reflète l’activation du système du complément. L’hypocomplémentémie C3 est plus
fréquente dans le type II (70–80 % des patients) et dans la GNMP C3 que dans le type
I (40–50 %) ; elle rend le diagnostic difficile avec une glomérulonéphrite aiguë si les
signes cliniques réalisent un syndrome néphritique aigu.
Dans la GNMP de type I, le composant C4 peut être également abaissé, indiquant
l’activation de la voie classique du complément, provoquée par des complexes
immuns, l’anticorps étant de nature IgG. L’antigène est connu ou présumé (par
exemple, IgG avec formation de cryoglobulinémie IgM anti-IgG dans l’hépatite C ;
antigènes nucléaires du LED ; antigène malarien), ou inconnu (GNMP idiopathique).
Dans la GNMP de type II, l’abaissement du C3 (avec C2 et C4 normaux) corres-
pond à l’activation de la voie alterne du complément. Chez la majorité des patients
ayant une GNMP primitive, idiopathique, on met en évidence un « facteur néphri-
tique » circulant (C3NeF), auto-anticorps dirigé contre une convertase régulatrice de
l’activation du système complémentaire ou contre d’autres molécules régulatrices
de ce système (facteur H, facteur B), dont l’inhibition aboutit à son activation perma-
nente et à la production de ses composants terminaux C5b à C9 pro-inflammatoires et
cytolytiques. En l’absence de complexes immuns, le C3NeF semble seul responsable
de l’activation du complément dans les GNMP de type II et de type C3 ; son rôle est
plus mal défini dans les GNMP de type I. Des mutations inactivatrices du facteur
H ont été détectées chez certains patients et ont le même effet dysrégulateur que
le C3NeF. Les anomalies du système complémentaire circulant peuvent précéder
pendant de nombreuses années l’apparition de la GNMP de type II, comme cela a été
montré chez les patients atteints de lipodystrophie partielle.
Dans les GNMP secondaires, l’activation du complément, en l’absence de C3NeF,
est directement déclenchée par les complexes immuns ; la séquence pathogène
conduisant aux lésions glomérulaires peut correspondre à l’un des deux scénarios
suivants :
• dépôt dans le mésangium et à la face interne endothéliale de la MBG de complexes immuns
circulants ;
• dépôt de l’antigène dans le mésangium ou sur la MBG (antigène « planté »), suivi de la
formation in situ (intrarénale) de complexes antigène-anticorps.
30 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Dans les deux séquences, le phénomène aboutit à l’activation du système complé-

mentaire avec production des composants C5b-9 à activité pro-inflammatoire et
cytolytique.

1.7.4  Évolution, traitement

L’évolution des GNMP idiopathiques est variable, difficilement prévisible, qu’on se
fonde sur les données cliniques initiales ou sur celles de la ponction biopsie rénale.
Dans 10 à 15 % des cas, une rémission complète durable est observée : c’est l’évo-
lution la moins fréquente. Dans 40 à 50 %, la fonction rénale reste stable, normale
ou peu altérée, avec ou sans SN, l’évolution pouvant être entrecoupée d’épisodes
d’hématurie macroscopique. Chez environ la moitié des patients, l’IRC progresse,
aboutissant en cinq à dix ans au stade terminal.
Aucun traitement à visée étiopathogénique n’a fait la preuve de son efficacité dans
la GNMP idiopathique, de type I ou II, qu’il s’agisse de corticothérapie, de chloram-
bucil, de CYC, ou d’antiagrégants plaquettaires. Des données récentes suggèrent que
l’anticorps monoclonal anti-C5, l’éculizimab, pourrait être efficace dans les formes de
GNMP avec activation de la cascade du complément. Dans quelques cas de GNMP,
on constate une progression rapide, en quelques semaines, de l’insuffisance rénale :
la biopsie rénale doit alors être faite rapidement. En effet, des lésions de prolifération
extracapillaire très actives peuvent être présentes dans ces cas, surajoutées aux lésions
habituelles de GNMP ; comme dans les autres glomérulonéphrites extracapillaires,
l’institution d’un traitement corticoïde et immunosuppresseur est indiqué, parfois
complété par des échanges plasmatiques, avec un espoir raisonnable de régression
partielle des lésions aiguës et de l’insuffisance rénale.
Dans les GNMP satellites de maladies infectieuses comme l’hépatite C, ou de
maladies auto-immunes, comme le LED, les traitements étiologiques sont capables
d’améliorer la néphropathie.
Le traitement non spécifique, rénoprotecteur et antihypertenseur (par IEC ou ARA
II) est indiqué, identique à celui des autres NG.

1.8  Glomérulonéphrites rapidement progressives

Les glomérulonéphrites rapidement progressives (GNRP) ont en commun des signes
histologiques qui témoignent de lésions sévères glomérulaires : les « croissants »
extracapillaires occupant en partie ou en totalité l’espace de Bowman et qui
sont constitués de cellules épithéliales glomérulaires qui prolifèrent et de cellules
inflammatoires (monocytes/macrophages essentiellement). Ces cellules entourent et
peuvent comprimer le floculus. Des dépôts extracapillaires de fibrine (ou de produits
de dégradation de la fibrine) mis en évidence par les techniques d’immunofluores-
cence y sont presque constamment présents et sont associés à des zones de nécrose
glomérulaire plus ou moins extensives (Figures 1.6 et 1.7). Ces lésions sont accompa-
gnées par des lésions tubulo-interstitielles (atrophie tubulaire, fibrose), constantes en
cas d’insuffisance rénale sévère.
Néphropathies glomérulaires 31

Figure 1.6  Microscopie optique. Granulomatose avec polyangéite. Glomérule siège d'une
prolifération extracapillaire (croissant) segmentaire (flèche).

Figure 1.7  Microscopie [Link] à ANCA de type polyangéite microscopique.

Glomérule siège d'un croissant circonférentiel d'aspect fibro-nécrotique.

1.8.1  Classification des glomérulonéphrites rapidement

­progressives
Les GNRP sont classées en trois types (Tableau 1.5) selon des critères physiopa-
thologiques :
32 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Tableau 1.5  Classification des glomérulonéphrites rapidement

­progressives
Type Pathogénie Topographie Tests immunologiques
des dépôts utiles
Type 1 Dépôts d’anticorps Dépôts linéaires d’IgG Anticorps circulants
anti-MBG le long de la MBG anti-MBG
Type 2 Dépôts de complexes Dépôts granuleux Selon le contexte : LED,
immuns circulants d’IgG ou de complé- ­cryoglobulinémie, etc.
ment
Type 3 Pathogénicité des ANCA Absence de dépôts ANCA

MBG : membrane basale glomérulaire ; ANCA : anticorps anticytoplasme des polynucléaires ; LED : lupus é­ rythémateux
disséminé.

• le type 1 correspond au syndrome de Goodpasture. Il représente au maximum 10 % des cas

de GNRP. Son incidence serait de 0,5 cas par million d’habitants en Europe ;
• le type 2, hétérogène, regroupe diverses pathologies à complexes immuns. On inclut dans ce
groupe les GNRP des états infectieux, le LED, le PR et certaines formes de néphropathies
à IgA, les cryoglobulinémies mixtes ou encore les glomérulonéphrites membranoproliféra-
tives médiées par les complexes immuns. Ces GNRP de type 2 rendent compte de 15 à 20 %
des GNRP ;
• le type 3, qui est le plus fréquent (60 à 80 % des cas), correspond aux vascularites à ANCA
(ANCA-associated vasculitis ou AAV). Il regroupe trois maladies : la polyangéite micro-
scopique (PAM), la granulomatose avec polyangéite (GPA) appelée antérieurement maladie
de Wegener et la granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (GEPA) ou maladie de
Churg et Strauss.

La présence d’une prolifération endocapillaire associée à la prolifération extraca-

pillaire ne s’observe qu’au cours des GNRP de type 2.
Les mécanismes communs aux trois types de GNRP sont schématisés dans la
Figure 1.8.

Figure 1.8  Physiopathologie des glomérulonéphrites rapidement progressives.

Néphropathies glomérulaires 33

1.8.2  Syndrome de Goodpasture

[Link] Physiopathologie
Les anticorps anti-MBG sont dirigés contre le domaine non collagénique 1 (NC-1)
de la chaîne alpha3 du collagène IV présent dans la MBG mais aussi dans la mem-
brane basale alvéolaire. Cet antigène est absent au cours de certaines formes du
syndrome d’Alport. Récemment, une autre cible antigénique, le domaine NC-1 de la
chaîne alpha5 du collagène IV, a été identifiée au cours du syndrome de Goodpasture.
La cause de l’apparition des anticorps chez les patients est inconnue. Une association
a été décrite avec la molécule HLA DR15. Certains facteurs potentiellement déclen-
chants ont été décrits : tabac, infection respiratoire virale, exposition aux solvants.

[Link]  Tableau clinique

L’affection atteint plus souvent l’homme que la femme, souvent avant 40 ans (un
deuxième pic de fréquence est observé après 65 ans).
Les signes pulmonaires sont presque toujours révélateurs : hémoptysies, dyspnée,
infiltrats pulmonaires bilatéraux simulant un œdème pulmonaire hémodynamique-
mais le cœur est de taille normale et il n’y a aucun signe associé d’insuffisance
ventriculaire gauche. Les hémoptysies sont constantes, souvent importantes, parfois
massives menaçantes pour la vie, par anémie aiguë et/ou détresse respiratoire.
Le syndrome rénal est typique de GNRP, avec hématurie microscopique abondante
ou hématurie macroscopique, et protéinurie d’abondance variable. L’insuffisance
rénale est présente dès l’admission en service hospitalier, et de sévérité très variable :
ébauchée ou à l’opposé anurique, imposant d’emblée l’épuration extrarénale.
L’anémie hypochrome microcytaire hyposidérémique est constante, liée aux
hémorragies intrapulmonaires.
Il n’y a en principe pas d’autre atteinte viscérale, en dehors du syndrome pneumorénal.
Le diagnostic se fonde sur la mise en évidence des anticorps anti-MBG :
• dans le sérum par méthode immunoenzymatique, ou par immunofluorescence indirecte
(méthode peu sensible mais dont le résultat est obtenu en 2 à 3 heures) ;
• dans les glomérules un utilisant un anticorps fluorescent anti-MBG : l’aspect est celui d’un
dépôt d’IgG parfaitement linéaire le long de la MBG (Figure 1.9).

Les signes immunologiques sont nécessaires au diagnostic du syndrome de Goodpasture.

Point important, dans 15 à 35 % des cas des ANCA sont présents, presque toujours de type
périnucléaire, dirigés contre la myéloperoxydase. L’étude par immunofluorescence de la
biopsie du rein est donc indispensable au diagnostic. Les patients ont une histologie rénale
typique du syndrome de Goodpasture, mais ils peuvent avoir les signes systémiques
observés au cours des vascularites à ANCA.

[Link] Traitement
[Link].1  Traitement symptomatique
L’épuration extrarénale, le plus souvent hémodialyse, est indiquée en cas d’oligoanu-
rie ; la dialyse doit être déplétive, un état de déshydratation extracellulaire modérée
améliorant l’état respiratoire. Le même résultat peut être obtenu par un diurétique de
34 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Figure 1.9  Examen en immunofluorescence. Dépôts linéaires d'IgG le long de la

membrane basale glomérulaire au cours d'un syndrome de Goodpasture.

l’anse furosémide ou bumétanide chez les patients non oliguriques, avec créatininé-
mie de l’ordre de 200 à 400 mmol/L.

[Link].2  Traitement étiopathogénique

Il vise à corriger le désordre immunologique et à faire régresser les lésions glomé-
rulaires.
Trois méthodes thérapeutiques sont applicables : la corticothérapie, le traitement
immunosuppresseur, les échanges plasmatiques. Aucune étude randomisée n’est dis-
ponible. La décision tient compte :
• de la sévérité de l’atteinte pulmonaire ;
• de la sévérité de l’atteinte rénale, jugée sur la gravité de l’insuffisance rénale, le caractère
actif ou scléreux des lésions histologiques rénales.

Les indications thérapeutiques sont ainsi schématisables :

• en cas d’hémoptysies sévères avec infiltrats extensifs et hypoxémie :
emboles de 500 à 1000 mg de méthylprednisolone trois à cinq jours de suite,
•
échanges plasmatiques de 2 à 4 litres tous les jours pendant 5 à 15 jours, selon l’évolution.
•
Ces deux mesures sont efficaces, parfois salvatrices, chez la quasi-totalité des patients ;
• en cas d’atteinte glomérulaire proliférative, quelle que soit la gravité de l’insuffisance rénale, la
même attitude que celle décrite ci-dessus apparaît recommandable ; on peut adjoindre d’emblée
le CYC (voir ci-après). Une amélioration rénale est obtenue chez environ 50 % des patients ;
• le traitement de fond se fixe comme objectif de faire disparaître les anticorps anti-MBG ou
d’empêcher leur réapparition après traitement par échange plasmatique : il associe CYC,
Néphropathies glomérulaires 35

50 à 100 mg/j, et prednisone, 1 à 1,5 mg/kg/j, pendant six à huit semaines, avec diminution

très progressive de la posologie de ce dernier médicament. Ce traitement est prescrit après la
phase aiguë décrite ci-dessus, ou d’emblée si l’atteinte pulmonaire est modérée et si l’atteinte
glomérulaire apparaît peu sévère ou déjà en partie fibreuse, peu proliférative. On doit vérifier
que les anticorps circulants anti-MBG diminuent ou disparaissent avec le traitement.

Le pronostic rénal du syndrome de Goodpasture est cependant assez médiocre avec

évolution fréquente vers l’insuffisance rénale terminale en quelques mois ou années,
parfois d’emblée. En cas d’insuffisance rénale nécessitant la dialyse lors du diagnos-
tic, la survie rénale à un an est de 8 %. Des rechutes pulmonaires peuvent survenir,
mais les rechutes rénales sont exceptionnelles.
Rarement, une GNRP de type 1 peut survenir après transplantation rénale chez
un patient avec syndrome d’Alport du fait de la présence, dans le greffon rénal de
l’antigène absent dans les reins natifs.

1.8.3  Les glomérulonéphrites rapidement progressives de type 2

Dans ce groupe hétérogène de GNRP, les dépôts de complexes immuns circulants
dans la MBG ou leur formation in situ entraînent un afflux de cellules inflammatoires
et activent la cascade du complément. Un trait commun est la présence de dépôts glo-
mérulaires granuleux d’immunoglobulines et, dans de nombreux cas, de composants
du complément (C3, C1q).
De telles GNRP peuvent compliquer le cours d’affections auto-immunes
(Tableau 1.6), dont les signes principaux ont été décrits dans les chapitres correspon-
dants ; des lésions d’angéite microvasculaire sont associées aux lésions glomérulaires
dans le LED et dans les cryoglobulinémies mixtes. Leur traitement est initialement
le même que celui des GNRP pauci-immunes : corticothérapie à forte posologie,
CYC. Dans la cryoglobulinémie mixte les échanges plasmatiques font disparaître
rapidement la cryoglobuline.
Environ 20 % des GNRP de type 2 sont d’origine infectieuse. Les GNRP compli-
quent les infections suppurées à pyogènes : endocardites aiguës ou subaiguës (Osler),
pneumopathies, abcès pulmonaires, autres abcès viscéraux (osseux, médiastinaux).
L’alcoolisme apparaît comme un facteur favorisant leur survenue. Les organismes
responsables sont les staphylocoques dorés, les streptocoques, les bacilles à Gram
négatif. L’infection peut être septicémique ou non. Le syndrome de GNRP apparaît à
une date variable après le début de l’infection, de quelques jours à plusieurs semaines,

Tableau 1.6  Glomérulonéphrites

rapidement progressives
­d’affections auto-immunes (type 2)
Affection Dépôt glomérulaire prédominant
Lupus érythémateux disséminé IgG
Cryoglobulinémie mixte IgG-IgM
Purpura rhumatoïde IgA
Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux IgA
d’IgA (maladie de Berger)
36 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

selon le type de l’affection microbienne. L’hypocomplémentémie est fréquente.

La biopsie rénale montre dans la plupart des cas qu’une prolifération glomérulaire
endocapillaire (mésangiale) est associée à la prolifération extracapillaire ; des
dépôts glomérulaires granuleux du composant C3, parfois associés à des dépôts
d’immunoglobulines. Les deux caractères : prolifération endocapillaire et dépôts de
C3 distinguent les GNRP post-infectieuses des GNRP idiopathiques ou angéitiques
pauci-immunes. Un de leurs traits essentiels est le parallélisme évolutif entre l’atteinte
rénale et la maladie infectieuse. Le traitement de la GNRP est celui de l’infection.
Quand celle-ci est traitée efficacement et de façon précoce, l’atteinte rénale guérit
ou ne laisse que des séquelles mineures, non évolutives : hématurie microscopique,
protéinurie modérée sans SN ; une seconde biopsie rénale montre dans ces cas des
lésions focales et segmentaires fibreuses atteignant 10 à 20 % des glomérules. Quand
le traitement de l’infection est tardif ou incomplètement efficace, les lésions de GNRP
évoluent vers la fibrose de croissants extracapillaires avec en quelques semaines
apparition d’une sclérose glomérulaire complète, associée à des lésions tubulo-­
­
interstitielles fibrocellulaires massives ; ces lésions sont à l’origine d’une insuffisance
rénale sévère, irréversible, imposant le traitement par dialyse. Le pronostic vital
dépend de la cure du foyer infectieux.

1.8.4  Les glomérulonéphrites rapidement progressives de type 3

Les GNRP de type 3 sont les plus fréquentes : elles ont notamment comme
trait commun l’absence de dépôts glomérulaires significatifs d’immunoglobulines
(Encadré 1.4). La présence d’auto-anticorps anticytoplasme des polynucléaires
neutrophiles (ANCA) est détectée dans la majorité (environ 80 %) de ces cas : par
immunofluorescence indirecte montrant leur caractère cytoplasmique ou périnu-
cléaire ou par méthode immunoenzymatique (ELISA). Selon le type de l’affection,
la fréquence de telle ou telle spécificité des ANCA (précisée par ELISA) est prédo-
minante, sans être exclusive.

Encadré 1.4  Traits principaux des glomérulonéphrites rapidement

progressives pauci-immunes
Absence de dépôts glomérulaires d’immunoglobulines
Présence d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
Atteinte rénale :
• isolée : forme idiopathique ;
• associée à d’autres atteintes viscérales/systémiques :
• granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement maladie de Wegener),
• polyangéite microscopique (PAM),
• granulomatose à éosinophiles avec micropolyangéite (anciennement maladie
de Churg et Strauss).
Néphropathies glomérulaires 37

[Link] Physiopathologie
Un rôle pathogène direct des ANCA est suggéré par leur effet amplifiant in vitro sur
les fonctions pro-inflammatoires des polynucléaires neutrophiles et des monocytes :
dégranulation, « explosion » oxydative avec libération de formes actives de l’oxy-
gène. De plus en présence d’ANCA, les polynucléaires neutrophiles ainsi activés sont
capables de libérer des enzymes lytiques capables de léser les cellules endothéliales
cultivées — un phénomène qui peut être rapproché des lésions microvasculaires des
vascularites humaines. De plus, certains antigènes libérés par les polynucléaires acti-
vés se lient aux cellules endothéliales et forment avec les ANCA circulants des
complexes immuns capables d’entraîner une apoptose des cellules endothéliales.
D’autres facteurs étiopathogéniques ont été impliqués :
• des facteurs génétiques : la GPA a été associée à certains allèles HLA-DP et la PAM à
certains allèles DQ ;
• des facteurs toxiques : la silice, mais aussi certains médicaments (hydralazine, propyl-
thiouracile, allopurinol) ont été associés à la survenue de ces GNRP ;
• des agents infectieux : plusieurs cas de vascularites avec ANCA de type cytoplasmique ont
été décrits après infection à Staphylococcus aureus par homologie croisée entre molécules
antigéniques.

[Link]  Tableau clinique

Le tableau clinique des GNRP pauci-immunes dépend de l’existence et de la nature
des atteintes extrarénales.
Le syndrome rénal glomérulaire, commun à toutes les formes de GNRP, comprend
constamment une hématurie et une protéinurie d’abondance variable et une insuffisance
rénale aiguë ou subaiguë installée en quelques semaines. Le SN et l’HTA sont rares.
Les atteintes systémiques extrarénales sont très variées (Encadrés 1.5, 1.6, 1.7).
Elles réalisent, en association avec le syndrome de GNRP et la présence d’ANCA des
ensembles pathologiques correspondant aux vascularites systémiques : GPA, la mieux
individualisée des vascularites par la présence de granulomes ; PAM et maladie de

Encadré 1.5  Signes extrarénaux communs aux vascularites aiguës

nécrosantes avec glomérulonéphrite rapidement progressive
Fièvre, amaigrissement
Arthralgies
Myalgies
Toux, dyspnée, hémoptysies, infiltrats pulmonaires
Purpura non plaquettaire
Livédo réticulaire
Uvéite, kératite
Hyperleucocytose
Augmentation de la vitesse de sédimentation
38 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Encadré 1.6  Signes extrarénaux caractéristiques1 de la granulomatose

avec polyangéite (ex-Wegener)
Rhinorrhée, sinusite, ulcérations nasales
Pharyngite, ulcérations buccales
Otite
Uvéite, kératoconjonctivite
Toux, dyspnée, hémoptysies
Infiltrats pulmonaires, cavitaires, nodulaires
Présence d’ANCA2 dans 90 % des cas cytoplasmiques (antiprotéinase 3)
1
Non spécifiques.
2
Anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles.

Encadré 1.7  Signes extrarénaux caractéristiques1 de la polyangéite

microscopique
Douleurs abdominales
Neuropathie périphérique (multinévrite)
Insuffisance coronarienne
Insuffisance cardiaque
Hypertension artérielle
Hyperéosinophilie
Présence d’ANCA2 dans 80 % des cas périnucléaires (antimyéloperoxydase)
1
Non spécifiques.
2
Anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles.

Churg et Strauss. Les Encadrés 1.6 et 1.7 schématisent les situations cliniques et immu-
nologiques. Dans les PAM, l’atteinte rénale peut être isolée sans aucun autre signe cli-
nique. Plusieurs études ont montré que des GNRP avec signes extrarénaux compatibles
aussi bien avec une GPA qu’avec une PAM pouvaient être associées indifféremment à
la présence d’ANCA de type cytoplasmique ou de type périnucléaire.
Dans les formes les plus sévères de vascularites, avec IRA, on doit obtenir les résul-
tats de la recherche d’ANCA et les premières données de la biopsie rénale en 24 heures.
Dans les formes typiques de GPA, on met en évidence des granulomes dans la
biopsie nasale, dans la biopsie rénale, en situation périglomérulaire ou périartério-
laire. Dans les formes typiques de PAM, il existe un infiltrat cellulaire périvasculaire,
non granulomateux, affectant les artérioles et les artères de moyen calibre, avec pour
ces dernières, nécrose fibrinoïde de la média.

[Link] Traitement
Les GNRP pauci-immunes, avec ou sans signes systémiques de vascularite, bénéfi-
cient de la corticothérapie, de l’immunosuppression, des échanges plasmatiques. La
Néphropathies glomérulaires 39

contre-indication à ces traitements est l’existence de lésions fibreuses, à l’évidence

irréversibles, à la biopsie rénale. Dans les autres cas, le traitement doit être instauré
en urgence. Le traitement est identique, qu’il s’agisse d’une GPA ou d’une PAM. Il
associe un traitement initial et un traitement d’entretien.

[Link].1  Traitement initial

Il repose sur :
• les corticoïdes : injection de trois emboles intraveineux de méthylprednisolone de 500 à
1000 mg, avec relais per os par prednisone : 1 à 1,5 mg/kg/j pendant un à deux mois, suivi
d’une diminution très progressive de la posologie ;
• le CYC : par méthode classique 1 à 2 mg/kg/j par voie orale ou plus souvent intraveineuse
avec emboles mensuels : 500 à 700 mg/m2 sc (perfuser en 1 à 2 heures dans 500 mL de
soluté isotonique de NaCl ou de glucosé), une fois par mois ; la posologie de l’embole est
diminuée de moitié chez les patients dialysés ;
• les échanges plasmatiques : recommandés chez les patients avec atteinte pulmonaire, chez
ceux avec dégradation rapide de la fonction rénale et chez les patients traités par dialyse. Ils
sont en général prescrits pendant deux semaines (un échange toutes les 48 heures), parfois
plus si l’état clinique reste préoccupant ;
• le rituximab, qui tend à remplacer le CYC du fait de son efficacité même dans les formes
sévères de GNRP de type 3.

[Link].2  Traitement d’entretien

Il doit être prescrit pour une durée d’au moins 18 mois en raison du risque de
rechutes. Il associe la prednisone à doses dégressives à la prescription d’azathioprine
(2 mg/kg/j) ou de MMF (2 g/j en deux prises).
Certains patients, même guéris, gardent des ANCA positifs, à un taux générale-
ment faible.
En cas de rechute, un traitement d’attaque est à nouveau prescrit.
La surveillance de l’évolution des GNRP après la phase aiguë se fonde sur :
• les signes cliniques ;
• le dosage régulier des ANCA (par exemple tous les mois), dont la concentration diminue
progressivement.

Même en l’absence de signes cliniques, l’élévation des ANCA peut précéder et

annoncer une rechute de vascularite, y compris de la localisation rénale, qui survient
chez environ 20 % des patients.
Avec ces traitements, la survie des patients à cinq ans est de 85 %. La survie
rénale à cinq ans est évaluée à 75 % pour la GPA et à 40 % pour les MPA. La plupart
des patients gardent des séquelles rénales. Les principaux facteurs associés à la
survie rénale sont la créatininémie à l’admission et le pourcentage de glomérules
avec croissants sur la biopsie. L’âge supérieur à 65 ans et la présence d’hémorragies
intra-alvéolaires à l’admission sont des facteurs associés à un risque augmenté de
décès.
Le risque thérapeutique souligne l’importance des données histologiques rénales :
on ne doit entreprendre le traitement que si les lésions rénales sont actives, poten-
tiellement réversibles, non fibreuses.
40 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

1.9  Glomérulonéphrites aiguës post-infectieuses

1.9.1  Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
de l’enfant et de l’adolescent
[Link]  Définition, épidémiologie, anatomie pathologique, classification
La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (GNAPS) ici envisagée est stricte-
ment définie :
• installation brusque d’un syndrome néphritique aigu chez un patient sans antécédent de
maladie rénale ;
• épisode infectieux, le plus souvent pharyngé, des voies aériennes supérieures, ou cutané,
précédant d’une à trois semaines les signes rénaux ;
• infection streptococcique, avec concentration élevée ou ascendante des anticorps anti-
antigènes streptococciques ;
• abaissement du complément sérique et de son composant C3 ;
• lésions glomérulaires caractérisées par une prolifération endocapillaire exclusive (ou très
prédominante).

Ce dernier critère est rarement obtenu chez l’enfant, la biopsie rénale n’étant faite que
dans les formes cliniquement douteuses.
La GNAPS atteint surtout le sujet jeune, enfant de 2 à 12 ans, ou l’adolescent des
deux sexes. Elle peut survenir sporadiquement ou par épidémies. Sa prévalence a nette-
ment diminué dans les 20 à 30 dernières années, probablement en raison du traitement
antibiotique précoce, et largement répandu, des infections streptococciques pharyngées
ou cutanées ; elle est plus fréquente dans les pays en moindre développement.
Histologiquement, le trait marquant des GNAPS est la prolifération des cellules
mésangiales, qui peut être importante ou modérée, accompagnée d’une hypertrophie
discrète de la matrice mésangiale. Dans les formes les plus sévères des GNAPS, elle
est associée à des lésions dites exsudatives, définies par l’infiltration des capillaires
glomérulaires par des polynucléaires neutrophiles. Des dépôts extramembraneux, sur le
versant externe épithélial de la MBG (humps), sont présents dans les formes exsudatives
de la maladie, composés d’IgG et du composant C3 du complément. Une prolifération
extracapillaire (« croissants ») non circonférentielle atteignant 5 à 20 % des glomérules
peut être présente sur la biopsie rénale initiale chez 10 à 30 % des patients.

[Link] Signes
Le signe majeur de la maladie est le syndrome néphritique aigu, défini ci-dessus.
Les œdèmes du visage (palpébraux), des lombes et des membres sont révélateurs
de la maladie chez la plupart des patients. Les autres éléments du syndrome
néphritique sont le plus souvent réunis : l’hématurie, microscopique ou macro-
scopique est constante, l’HTA presque constante ; dans 10 à 20 % des cas la protéi-
nurie est minime, inférieure à 1 g/24 h, ou absente. Un SN (protéinurie > 3 g/24 h)
associé au syndrome néphritique aigu est présent chez environ 10 % des patients.
La créatininémie est modérément élevée, avec DFG souvent estimé à la moitié de sa
valeur normale. Les formes les plus sévères de la GNAPS comportent une défaillance
Néphropathies glomérulaires 41

cardiaque et/ou une encéphalopathie hypertensive avec convulsions et/ou une IRA.
La défaillance cardiaque et l’encéphalopathie sont liées à l’HTA avec surcharge
volémique majeure consécutive à la rétention rénale primitive de sodium et d’eau. La
réninémie et l’aldostéronémie sont abaissées de façon appropriée. L’œdème aigu du
poumon affecte 20 à 40 % des patients.
L’IRA, définie par une oligurie inférieure à 400 mL/24 h, avec créatininémie supé-
rieure à 300 mmol/L est présente dans 10 à 20 % des cas de GNAPS ; la natriurèse est
spontanément basse (< 20 mmol/L) et la concentration uréique urinaire élevée, avec
rapport U/P de l’urée supérieur à 10.
Le complément sérique hémolytique total est abaissé, inférieur à 60 % de la valeur
normale, chez la quasi-totalité des patients ; son composant C3 l’est également,
inférieur à 600 mg/L, avec présence d’un activateur circulant du C3 ; le composant
C4 est le plus souvent normal.
Une cryoglobulinémie mixte IgG-IgM est présente chez la moitié des patients environ.
Les anticorps antistreptocoques (antistreptolysines, antistreptodornases) sont éle-
vés d’emblée ou s’élèvent lors des examens successifs rapprochés chez les trois quarts
des patients.
L’infection responsable de la GNAPS, datant d’une à trois semaines, a presque tou-
jours disparu à l’admission du patient en service hospitalier ; l’anamnèse retrouve une
angine, un épisode fébrile avec toux, une infection cutanée (impétigo chez l’enfant).
Ces infections ont été traitées ou sont en cours de traitement au moment où survient
le syndrome néphritique aigu.

[Link] Physiopathologie
Bien que la nature précise du lien unissant l’infection streptococcique et la gloméru-
lopathie ne soit pas clairement établie, les facteurs indiqués ci-dessous apparaissent
impliqués dans la genèse des lésions rénales :
• néphritogénicité de constituants, en particulier cationiques, du streptocoque, qui se fixent
sur la membrane basale et les cellules mésangiales ;
• formation in situ, consécutivement, de complexes immuns, déclenchant l’activation de la
voie alterne du complément, la formation du complexe d’attaque membranaire du complé-
ment, l’attraction de polynucléaires, des macrophages et des lymphocytes T avec production
de cytokines cytotoxiques ;
• phénomènes d’auto-immunité dus : d’une part, à l’antigénicité croisée entre des composants
streptococciques et des constituants du glomérule ; d’autre part, à l’altération des IgG,
modifiées par des toxines streptococciques, et se manifestant par une autoréactivité anti-
IgG ;
• intervention de l’immunité cellulaire avec présence dans le tissu rénal de macrophages et de
lymphocytes T.

[Link]  Évolution, traitement

L’évolution de la GNAPS, telle qu’elle est définie dans ce chapitre, est clini-
quement favorable sans autre traitement que symptomatique chez la grande
majorité des patients, comme le montrent les données des plus grandes séries de
la littérature :
42 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

• la fonction rénale, jugée sur la créatininémie, revient à la normale en quelques jours ou une
à deux semaines ; il en est de même de l’HTA. Le complément sérique redevient normal en
une à huit semaines ;
• les anomalies urinaires, protéinurie et hématurie microscopique, persistent plus longtemps,
souvent plusieurs mois ou un an ou plus après l’épisode aigu. Dans la plupart des cas, elles
tendent à s’atténuer puis disparaissent. Dans quelques cas, elles persistent, surtout l’héma-
turie microscopique : elles sont stables, purement séquellaires, sans conséquence clinique ;
• les anomalies correspondent à des lésions glomérulaires fixées, elles-même séquellaires,
comme l’ont mis en évidence des biopsies rénales répétées, faites dans quelques cas : persis-
tance d’une discrète prolifération mésangiale avec hypertrophie glomérulaire, associée à des
dépôts de C3 ;
• l’existence d’une prolifération extracapillaire focale (atteignant 10 à 15 % des glomérules)
n’a pas de signification péjorative et peut avoir disparu sur une deuxième biopsie rénale. De
même, les formes initialement oligoanuriques avec insuffisance rénale pouvant nécessiter
une hémodialyse ont la même évolution à long terme que les formes habituelles de GNAPS ;
• le « passage » de l’épisode néphritique aigu à un syndrome de glomérulonéphrite rapide-
ment progressive avec prolifération extracapillaire diffuse aboutissant à l’insuffisance rénale
terminale en quelques semaines est heureusement exceptionnel.

À terme, la guérison est totale, sans séquelles, sans persistance d’anomalies urinaires
chez 90 à 95 % des enfants.
Le traitement de la GNAPS est purement symptomatique : c’est celui de la sur-
charge hydrosodée avec hypervolémie et œdèmes viscéraux patents ou menaçants à
la phase aiguë. Il comporte :
• le repos au lit ;
• un régime désodé strict ;
• l’administration de diurétiques de l’anse, les plus efficaces dans l’insuffisance rénale :
furosémide 40 à 120 mg, bumétanide 2 à 5 mg. Ils sont injectés par voie intraveineuse dans
les cas les plus sévères ; le recours à la dialyse est très rarement nécessaire.

Une perte de poids de 2 à 3 kg doit être obtenue en quelques heures chez l’adulte.
L’antibiothérapie antistreptococcique est inutile à la phase de syndrome néphritique
aigu ; de plus, dans la plupart des cas les patients ont été traités avant l’admission en
service hospitalier.

1.9.2  Glomérulonéphrite post-infectieuse de l’adulte

La glomérulonéphrite post-infectieuse de l’adulte (GNAPIA) atteint des patients
de tous âges ; elle est révélée par un syndrome néphritique aigu, avec ou sans SN.
Comme la GNAPS de l’enfant, l’atteinte rénale se manifeste plusieurs jours après
l’infection, traitée ou en cours de traitement ; ce tableau clinique distingue la GNA-
PIA de l’adulte de la glomérulonéphrite rapidement progressive concomitante d’un
état infectieux évolutif, et dont l’évolution dépend du traitement anti-infectieux. La
GNAPIA a cependant certains traits qui la distinguent de la GNAPS de l’enfant et de
l’adolescent :
• le staphylocoque est le germe responsable de la GNAPIA avec une fréquence voisine de
celle du streptocoque ;
Néphropathies glomérulaires 43

• le diabète et l’alcoolisme en sont des facteurs favorisants ;

• une pneumonie aiguë peut être l’infection déclenchante, à côté des infections pharyngées et
cutanées ;
• la biopsie rénale est nécessaire au diagnostic de GNAPIA, en raison de sa rareté, de la
présence possible de lésions rénales préexistantes à l’épisode aigu (néphroangiosclérose,
glomérulosclérose), de la valeur pronostique péjorative de la présence d’une prolifération
extracapillaire majeure ;
• l’évolution est globalement moins favorable que celle de la GNAPS de l’enfant et de l’ado-
lescent : selon plusieurs études, la guérison complète survient chez seulement 30 à 60 % des
patients. Certains patients doivent être traités par dialyse à la phase aiguë de la maladie. Les
séquelles fonctionnelles rénales sont de sévérité variable, 5 à 15 % des patients atteignant
le stade terminal de l’insuffisance rénale.

1.10  Glomérulopathies du lupus érythémateux

aigu disséminé
1.10.1 Épidémiologie
Le LED est une des maladies systémiques auto-immunes les plus fréquentes. Son
incidence en Europe est de 4 pour 100 000 par an et sa prévalence est de 40 pour
100 000 par an. Cette pathologie survient neuf fois sur dix chez la femme avec un
début entre 15 et 40 ans. La prévalence du LED est plus élevée dans les populations
non caucasiennes (sujets noirs ou asiatiques). L’atteinte rénale, jugée sur la protéinu-
rie, affecte environ 50 % des patients lupiques : dans quelques séries où des biopsies
rénales ont été faites systématiquement, même en l’absence de protéinurie, des ano-
malies histologiques glomérulaires ont été constatées chez environ 75 % des patients.
Dans la plupart des cas, la néphropathie est mise en évidence dans les premières
années de la maladie, chez des patientes ayant un LED connu, ou est révélée en même
temps que l’atteinte rénale par des manifestations cutanées et/ou viscérales extraré-
nales. Rarement une atteinte rénale isolée, notamment une GEM, révèle le LED : le
diagnostic se fonde sur la sérologie lupique ou rétrospectivement sur l’apparition de
manifestations rénales après plusieurs mois ou années.

1.10.2  Pathogénie, anatomie pathologique

[Link]  Pathogénie de la glomérulopathie lupique
La néphropathie lupique, comme les autres localisations viscérales de la maladie,
est de nature auto-immune. Les auto-anticorps du LED sont très nombreux ; les
plus importants sont dirigés contre des constituants du noyau cellulaire : ADN natif,
protéines nucléaires, histones cationiques complexées avec l’ADN pour former la
chromatine, ribonucléoprotéines associées à l’ARN [RNP, Sm, SS-A (RO), SS-B
(La)]. D’autres auto-anticorps sont dirigés contre des constituants cytoplasmiques
(ribonucléoprotéines cytoplasmiques), contre des antigènes plaquettaires ou de
globules rouges, contre des antigènes lipidiques ou lipoprotéiniques (phospholipides,
cardiolipides). Leur pathogénicité reste mal connue. On constate cependant que les
44 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

néphropathies lupiques les plus sévères surviennent souvent en concomitance avec

des concentrations élevées d’anticorps anti-ADN natifs, anti-SM et anti-RO. Les
anticorps sont le plus souvent des IgG1 ou des IgG3, qui fixent le complément et sont
ainsi capables de déclencher la réaction inflammatoire.
La glomérulopathie lupique est caractérisée par le dépôt granuleux discontinu
sur la MBG d’IgG, détecté par immunofluorescence. L’antigène complexé avec
l’anticorps IgG dans le rein reste mal connu, comme le mécanisme conduisant à la
localisation rénale du complexe immun. Celui-ci peut être soit circulant et déposé
dans le glomérule (couple ADN–anti-ADN), soit être formé in situ dans le glomérule,
l’antigène, par exemple une histone cationique, étant fixé (« planté ») sur la MBG.
Dans tous les cas, ces complexes immuns circulants activent la voie classique du
complément et de nombreuses cellules immunitaires (par exemple polynucléaires,
monocytes, cellules NK). Récemment, un rôle important a été attribué aux baso-
philes activés présents au cours du lupus et capables d’aggraver les lésions rénales en
amplifiant la production d’IgE autoréactives.
De nombreux facteurs contribuent au déclenchement et aux poussées de la maladie :
• les facteurs génétiques : ils sont connus de longue date. Le risque de développer un lupus
dans la fratrie d’une patiente atteinte est de 5 %. En cas de jumeaux monozygotes, ce risque
augmente à 40 %. Le LED n’est pas une maladie monogénique. Cependant, des déficits
génétiques en protéines précoces de la cascade du complément (C1q, C2, C3 ou C4) sont
associés à la survenue d’un lupus. Ces déficits pourraient favoriser le défaut d’élimination
des complexes immuns ;
• les facteurs hormonaux : ils sont à l’évidence impliqués dans la physiopathologie comme en témoi-
gnent la prédominance féminine et le rôle déclenchant de la grossesse et des estroprogestatifs ;
• les facteurs environnementaux : les rayons ultraviolets, mais aussi certains médicaments
(isoniazide, bêtabloquants) peuvent déclencher la maladie.

[Link]  Anatomie pathologique

La néphropathie comprend six classes, définies par l’International Society of Nephro-
logy et la Renal Pathology Society (ISN/RPS Classification) en 2003. Une brève
description des différentes classes est donnée dans le Tableau 1.7. L’intérêt de cette
classification est avant tout thérapeutique et pronostique.
La classe V peut être isolée, révélatrice de la maladie, ou associée à une classe III
ou IV.
Deux traits sont caractéristiques des glomérulopathies lupiques :
• la richesse des dépôts immuns : ces dépôts sont des complexes immuns contenant surtout
de l’IgG, mais aussi de l’IgM, de l’IgA, du C3, du C4 et du C1q, la présence de ce dernier
étant très évocatrice de lupus ;
• leur localisation : mésangiaux de façon constante, mais aussi sous-endothéliaux (entre la
MBG et la cellule endothéliale) et parfois extramembraneux.

Dans les formes prolifératives actives, on peut voir un épaississement très important
de la MBG donnant l’aspect « en fil de fer » (wire-loop) et des corps hématoxy-
liques de Gross (débris nucléaires dans les zones de prolifération). Cette dernière
lésion est pathognomonique du lupus.
Néphropathies glomérulaires 45

Tableau 1.7  Classification ISN/RPS des glomérulonéphrites

lupiques
Classe Description Fréquence ( %) Pronostic
I Nom : rein normal Excellent
MO : rein normal
IF : dépôts dans le mésangium
II Nom : GN mésangiale 15 Excellent
MO : hypercellularité mésangiale
IF : dépôts dans le mésangium
III Nom : GN proliférative focale 25 Bon, mais évolution
(< 50 % des glomérules atteints) vers la classe IV
MO : prolifération endocapil- dans 20 % des cas
laire ± extracapillaire
IF : dépôts mésangiaux et sous-
endothéliaux
Préciser (A) ou (C)
IV Nom : GN proliférative diffuse 50 Réservé (survie
(> 50 % des glomérules atteints) rénale à 5 ans de
MO : prolifération endocapil- 70 %)
laire ± extracapillaire ± thrombi
intracapillaires
IF : dépôts mésangiaux
et sous-endothéliaux
Préciser (S) ou (G)
Préciser (A) ou (C)
V Nom : GN extramembraneuse 10 20 % d’IRC à 10 ans
MO : GEM sans prolifération si le ­syndrome
IF : dépôts extramembraneux ­néphrotique persiste
surajoutés
VI Nom : GN sclérosante avec 90 % Rapide vers l’IRC
de glomérules scléreux après une terminale
GN stade III ou stade IV
GN : glomérulonéphrite ; MO : microscopie optique ; IF : immunofluorescence ; (A) : lésions actives ; (C) : lésions
chroniques cicatricielles ; (S) : lésions segmentaires (une partie du glomérule) ; (G) : lésions globales (l’ensemble du
glomérule) ; IRC : insuffisance rénale chronique.

Dans les formes les plus sévères de LED avec atteinte rénale, la glomérulopathie
est accompagnée par des signes de vascularite aiguë nécrosante.
Ainsi, les lésions rénales lupiques peuvent être estimées semi-quantitativement
dans chaque cas particulier selon leur degré d’activité (correspondant à la ­prolifération
cellulaire et à la nécrose) et/ou de sclérose : cette classification aide à la décision thé-
rapeutique. L’évolution des lésions vers la sclérose s’accompagne de la constitution
de lésions fibreuses et/ou inflammatoires du tissu interstitiel. La Figure 1.10 illustre
l’aspect histologique d’une néphropathie lupique de stade III.
Une forme particulière de néphropathie accompagne les LED avec anticorps
antiphospholipides/anticardiolipide, caractérisée par des thrombus intracapillaires de
46 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Figure 1.10  Microscopie optique. Néphropathie lupique classe III A, avec prolifération
endocapillaire nette.

fibrine réalisant une microangiopathie thrombotique (néphropathie non incluse dans

la classification internationale). Cette atteinte rénale peut s’intégrer dans « le syn-
drome catastrophique des antiphospholipides ».

1.10.3  Signes biocliniques de la néphropathie lupique

La néphropathie lupique s’intègre dans le cadre d’une forme systémique de lupus.
Le diagnostic de lupus lui-même repose en pratique clinique sur la présence d’au
moins quatre critères parmi les 11 proposés par l’ARA (Société de rhumatologie
américaine). Ces critères sont listés dans le Tableau 1.8.

Tableau 1.8  Critères ARA du lupus érythémateux disséminé

1 Éruption malaire en ailes de papillon
2 Lésion de lupus discoïde
3 Photosensibilité
4 Ulcération buccale ou nasopharyngée
5 Polyarthrite non érosive
6 Pleurésie ou péricardite
7 Atteinte rénale avec protéinurie > 0,5 g/j ou hématurie ou leucocyturie
8 Atteinte neurologique (convulsions ou psychose)
9 Atteinte hématologique : anémie hémolytique, leucopénie (< 4000/mm3 à 2 reprises),
lymphopénie (< 1500/mm3 à 2 reprises) ou thrombopénie (<100 000/mm3)
10 Auto-anticorps anti-ADN ou anti-Sm ou anticoagulant circulant de type lupique ou
anticorps anticardiolipine ou fausse sérologie syphilitique avec VDRL (+) et TPHA (–)
11 Présence d’anticorps antinucléaires en dehors de tout traitement inducteur
Néphropathies glomérulaires 47

L’atteinte rénale a une fréquence estimée à 10 à 20 % en France, mais est de plus de
50 % en Asie. Cette atteinte est le plus souvent asymptomatique et doit donc être recher-
chée systématiquement lors du diagnostic ou du suivi du lupus. Les signes rénaux sont
ceux de toute NG, sans particularité notable. L’HTA est rare. La protéinurie, avec ou
sans SN, l’hématurie ne permettent pas de prévoir le type histologique ; une insuffisance
rénale — en règle générale modérée initialement — est très évocatrice d’une forme
proliférative diffuse. Lorsqu’il y a un SN, celui-ci est presque toujours impur.
La ponction biopsie rénale est donc indiquée devant des signes d’atteinte rénale,
car la connaissance précise des lésions détermine en grande partie la décision théra-
peutique. Au SN peuvent être associées :
• une acidose tubulaire distale de type I (hypokaliémie) en cas de grande hypergammaglobu-
linémie ;
• une acidose tubulaire de type IV par hypoaldostéronisme hyporéninémique ;
• une thrombose veineuse rénale en cas de SN d’une GEM.

Le diagnostic de néphropathie lupique se fonde :

• sur la présence d’au moins quatre critères de l’ARA ;
• sur la présence dans le sérum des anticorps détaillés ci-dessus (avant tout anti-ADN natif),
avec presque toujours abaissement du complément hémolytique total, et des composants C3
et C4. Une cryoglobulinémie mixte IgG-IgM peut être trouvée ;
• sur les caractères histologiques.

Il est important de noter qu’il n’y a pas de corrélation nette entre l’intensité des
anomalies immunologiques sériques et la gravité de la néphropathie.

1.10.4  Évolution et traitement

[Link] Évolution
L’évolution de la néphropathie lupique est difficilement prévisible. Un certain nombre de
critères biocliniques ou anatomiques de gravité, indiquant une évolution probable vers
l’aggravation des lésions et la détérioration de la fonction rénale, sont cependant admis :
• lésions prolifératives diffuses avec dépôts sous-endothéliaux (endomembraneux, mésan-
giaux) abondants ;
• index semi-quantitatif d’activité élevé ;
• présence de lésions d’angéite (ou vascularite) aiguë ;
• présence de lésions tubulo-interstitielles ;
• élévation de la créatininémie ;
• hématurie microscopique abondante.

[Link] Traitement
Le traitement de la néphropathie lupique repose sur la corticothérapie, associée ou
non à des médicaments immunosuppresseurs/cytotoxiques. Le traitement est dicté par
les données de l’histologie rénale, les seules formes relevant d’un traitement étant les
néphropathies de classe III, IV et V de la classification internationale.
48 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

[Link].1  Traitement des classes III et IV

Il repose sur la prescription d’un traitement d’induction, suivi par un traitement d’entretien :
• traitement d’induction : il associe :
une corticothérapie. La prednisone est le corticoïde le plus utilisé ; la posologie initiale
•
est de 1 à 2 mg/kg/j selon l’acuité du syndrome clinique et l’activité lésionnelle,
poursuivie pendant 6 à 12 semaines selon la réponse obtenue. La posologie est ensuite
décroissante de façon très progressive, poursuivie sur plusieurs mois. Dans les formes les
plus sévères avec insuffisance rénale progressive et/ou prolifération extracapillaire et/ou
angéite aiguë, des emboles intraveineux de 500 mg de méthylprednisolone sont indiqués,
• un traitement immunosuppresseur. Deux molécules peuvent être utilisées, le CYC ou
le MMF. Le CYC est administré en emboles mensuels de 500 mg/m2 (protocole dit
« Eurolupus ») à 750 mg/m2 (protocole dit « NIH »). Le traitement par CYC doit être
interrompu après trois à six mois (6 emboles). La posologie du MMF est de 2 g/j ;
• traitement d’entretien : il est systématiquement prescrit car les rechutes sont fréquentes.
Il comprend :
• une corticothérapie (prednisone) à faible posologie, de l’ordre de 0,15 mg/kg/j pour une
durée indéfinie, plusieurs mois ou années,
• la poursuite du MMF ou la prescription d’azathioprine à la dose de 1,5 mg/kg/j,
• un traitement par hydroxychloroquine (Plaquenil®) au long cours, en instaurant une sur-
veillance ophtalmologique.

La rémission est définie par l’association d’une créatininémie normale et d’une pro-
téinurie inférieure à 0,5 g/j. La durée du traitement d’entretien reste matière à débat.
En cas de stabilité de la maladie, plusieurs équipes tentent un sevrage très progressif
en MMF et corticoïdes après deux ans, en maintenant le Plaquenil®. Un protocole
national français est en cours pour évaluer cette stratégie. En cas d’atteinte résistante
au traitement, il est souhaitable de refaire une biopsie rénale. Si des lésions actives
persistent, on peut proposer le CYC ou le rituximab.

[Link].2  Traitement de la classe V

En présence d’une classe V isolée, le traitement est nettement moins codifié que
pour les classes III et IV. Devant un SN, il est cependant habituel de prescrire des
corticoïdes, associés à de l’azathioprine ou du MMF, avec en plus de la ciclosporine.

[Link]  Évolution sous traitement

La « survie rénale » à cinq ans est de l’ordre de 90 %. Dans les cas favorables, il
persiste le plus souvent de façon définitive, des séquelles rénales : protéinurie et/ou
hématurie microscopique minime ; plus rarement élévation modérée de la créatininé-
mie (environ 150 mmol/L) ; lésions segmentaires et focales fibreuses/scléreuses sur
une deuxième biopsie rénale, souvent indiquée après quelques semaines ou mois de
traitement pour aider à la décision thérapeutique.
Les cas d’évolution défavorable sont marqués :
• soit par l’évolution inexorable vers l’IRC sévère avec résistance de la néphropathie au
traitement (en particulier en cas de vascularite aiguë et/ou de lésions tubulo-interstitielles
importantes sur la première biopsie rénale) ;
• soit par la survenue de poussées de la maladie avec manifestations extrarénales.
Néphropathies glomérulaires 49

La maladie est plus sévère en cas de début pédiatrique, chez les sujets noirs et chez
les hommes. Le lupus est responsable d’une surmortalité de causes multiples : pous-
sées lupiques graves, thromboses, infections et excès de morbidité cardiovasculaire
probablement favorisée par la corticothérapie prolongée.

1.10.5  Cas particuliers

[Link] Grossesse
Elle est à risque avec un pourcentage élevé d’avortements spontanés. Le risque de
poussée lupique est augmenté surtout au troisième trimestre, avec en parallèle risque
d’accouchement prématuré, de mort fœtale et de prééclampsie. Si la patiente a des
auto-anticorps anti-SSA, il existe également un risque augmenté de bloc auriculoven-
triculaire chez le nouveau-né.
Au mieux, si possible, la grossesse doit être planifiée. En cas de lupus en poussée,
il faut prescrire une contraception à base de progestatifs de synthèse, les estrogènes
étant contre-indiqués. En cas de grossesse, il faut modifier les traitements prescrits :
augmentation de la posologie des corticoïdes, arrêt du CYC, du MMF, mais aussi
des IEC et des ARA II qui sont contre-indiqués, en raison de leur nocivité fœtale.
On peut par contre prescrire de l’azathioprine, de la ciclosporine et de l’hydroxy-
chloroquine pendant la grossesse. L’aspirine est habituellement ajoutée au traitement
dès le premier trimestre (voir chapitre « Rein et grossesse »).

[Link]  Le syndrome des antiphospholipides

Le lupus est associé à un syndrome des antiphospholipides (SAPL) dans environ
10 % des cas. Le SAPL est défini par l’association de :
• thromboses artérielles et veineuses et/ou avortements à répétition ;
• présence d’anticorps antiphospholipides de type anticoagulant circulant lupique ou anticar-
diolipine ou anti-beta2GPI retrouvés à plusieurs reprises.

D’autres signes peuvent être présents (livedo, atteintes cardiaques…). Les lésions
rénales associées au SAPL peuvent se manifester par une thrombose des gros vais-
seaux rénaux (thrombose artérielle ou veineuse), par une microangiopathie thrombo-
tique ou par une néphropathie vasculaire chronique. L’HTA est un signe quasi constant.
Ce syndrome, caractérisé par une thrombophilie excessive, est traité par anticoa-
gulants à vie et par antihypertenseurs.

1.11  Amylose rénale AA et autres néphropathies fibrillaires

1.11.1 Amylose
[Link]  Introduction ; épidémiologie
Les amyloses systémiques sont secondaires à des modifications conformationnelles
de protéines qui vont alors s’agréger et se déposer dans les tissus sous forme de
fibrilles. Le rein est un des principaux organes cibles des amyloses. L’incidence des
50 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

amyloses est estimée à 9 cas par million d’habitants et par an. De nombreux progrès
ont été réalisés ces dernières années dans la compréhension et la prise en charge de
ces pathologies. Selon la protéine amyloïdogène, une quinzaine de causes d’amylose
sont maintenant caractérisées. Les amyloses AL (chaînes légères d’immunoglobu-
lines), qui sont les plus fréquentes dans le monde occidental (60 à 70 % des causes),
sont traitées dans le chapitre « Rein et hémopathies ». La fréquence de l’amylose
« réactionnelle » AA décroît dans les pays développés, parallèlement à celle de la
tuberculose pulmonaire qui était la cause principale des amyloses AA.

[Link] Causes
Cinq causes d’amylose représentent plus de 95 % des cas d’amylose :
• l’amylose AA. Les fibrilles amyloïdes sont formées de fragments de protéine AA, protéine
de l’inflammation de 12 500 daltons. L’inflammation déclenche la production de nombreuses
cytokines telles que l’IL-1, l’IL-6 ou le TNF-a, qui toutes induisent la synthèse hépatique de
la protéine AA. Dans l’amylose, le catabolisme de la protéine AA est diminué. Le dépôt de la
protéine AA dans les viscères survient après son clivage en un polypeptide de 5800 daltons,
clivage lui-même stimulé par les processus inflammatoires. Cependant, tous les sujets chez qui
un état inflammatoire persiste ne développent pas une amylose AA. D’autres facteurs entrent
en jeu. Ainsi, des facteurs génétiques ont été décrits : les patients caucasiens ayant un géno-
type SAA1.1 ou les Asiatiques ayant un génotype SAA1.3 développent plus fréquemment
une amylose en cas d’inflammation chronique. L’une des causes d’amylose AA est la maladie
périodique (ou fièvre méditerranéenne familiale), atteignant les populations du pourtour
méditerranéen (notamment juifs sépharades et Turcs), de transmission autosomique récessive,
liée à une mutation du gène codant pour la protéine marénostrine/pyrine ;
• l’amylose secondaire à une mutation de la transthyrétine (TTR). Cette protéine, synthétisée
par le foie, forme des tétramères chargés de transporter la thyroxine et la retinol binding
protein dans le plasma. De nombreuses mutations ont été décrites. L’atteinte du système
nerveux périphérique est très fréquente avec neuropathie sensitivomotrice ascendante ;
• l’amylose systémique sénile secondaire à un dépôt de TTR normale, dont la prévalence
pourrait atteindre 10 % chez les sujets de plus de 80 ans ;
• l’amylose secondaire à une mutation de l’apolipoprotéine A1 (ApoA1), relativement
fréquente au Nord de l’Italie. Outre l’atteinte rénale, elle se caractérise par une cholestase
hépatique lentement progressive ;
• l’amylose AL (traitée dans le chapitre « Rein et hémopathies »).

D’autres causes d’amylose héréditaire sont beaucoup plus rares : mutations de la

gelsoline, de la chaîne alpha du fibrinogène (présentation uniquement rénale), du
lysozyme. Le tableau est dominé par le SN.
Le Tableau 1.9 résume les principales atteintes des différents types d’amylose,
et l’Encadré 1.8 énumère les principales situations associées à la survenue d’une
amylose AA.

[Link]  Tableau clinique

L’atteinte rénale est habituellement la même quelle que soit la nature de la protéine
amyloïdogène. Elle se caractérise par l’apparition d’une protéinurie glomérulaire
puis d’un SN souvent sévère. L’hématurie microscopique n’est présente que dans
Néphropathies glomérulaires 51

Tableau 1.9  Atteintes viscérales selon le type d’amylose systémique

Type Lieu Cœur Rein Foie SNP SNA Surrénale
d’amylose de synthèse
AL Moelle osseuse ++ ++ + + + +/–
TTR mutée Foie ++ +/– – +++ + –
Amylose Foie ++ – – – – –
sénile
ApoA1 muté Foie, intestin ++ ++ ++ – – –
AA Foie +/– ++ + – + +
SNP : système nerveux périphérique ; SNA : système nerveux autonome ; TTR : transthyrétine.

Encadré 1.8  Causes principales des amyloses AA

• Tuberculose pulmonaire
• Suppurations chroniques :
• pulmonaires (bronchectasies) ;
• osseuses (ostéomyélite) ;
• des états paraplégiques.
• Rhumatismes inflammatoires chroniques :
• polyarthrite rhumatoïde ;
• pelvispondylite ;
• maladie de Still.
• Maladie de Crohn
• Cancers :
• maladie de Hodgkin ;
• tumeurs solides (rein, poumon, plèvre).
• Maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale)
• Déficits immunitaires
• Syndrome de Mückle-Wells (héréditaire avec urticaire et surdité)

5 % des cas. L’HTA est plus rare que dans les autres NG (20 à 30 % des cas). En
cas d’atteinte du système nerveux autonome, la pression artérielle peut être dans
les valeurs basses avec hypotension orthostatique. Classiquement, l’amylose rénale
s’accompagne d’une augmentation de la taille des reins. En fait, cette particularité
n’est présente que dans 20 % des cas. L’amylose progresse le plus souvent vers
l’insuffisance rénale, mais dans des délais très variables selon la cause de l’amylose.
Dans la grande majorité des cas, la biopsie rénale est indiquée : elle seule permet
le diagnostic de certitude. En cas de contre-indication à la biopsie rénale, on peut
examiner d’autres tissus ou organes par biopsie de graisse sous-cutanée abdominale,
ou biopsie des glandes salivaires accessoires, ou biopsie hépatique ou biopsie d’un
nerf périphérique s’il existe un territoire cliniquement atteint.
De plus, l’atteinte extrarénale (hépatomégalie, diarrhée, atteinte des nerfs péri-
phériques…) vient souvent compléter le tableau clinique (Tableau 1.9).
52 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

[Link]  Diagnostic et caractérisation des amyloses

Le diagnostic est histologique. La substance amyloïde, d’apparence amorphe en
microscopie optique, est composée de fibrilles ayant un aspect plissé caractéristique
en microscopie électronique. En microscopie optique, le diagnostic d’amylose repose
sur la coloration au rouge Congo (aspect rouge vif des dépôts) et sur l’analyse en
lumière polarisée (bi-réfringence vert-jaune spécifique de l’amylose). Ces dépôts
sont présents dans les glomérules où ils sont d’abord mésangiaux puis forment des
nodules. Ils peuvent également être présents à la face interne de la MBG ou dans
les vaisseaux. Dans plus de 80 % des cas, des dépôts sont présents dans la média
des artérioles ainsi que dans l’interstitium le long des capillaires péritubulaires. Les
tubes proximaux présentent surtout des lésions en rapport avec le SN (gouttelettes
hyalines).
Seule l’amylose ApoA1 ne s’accompagne pas de dépôts glomérulaires, mais
seulement de dépôts interstitiels souvent massifs et qui prédominent dans la
médullaire.
L’analyse immunohistochimique permet de différencier amylose AL et amylose
AA. Les tests génétiques sont utiles à la recherche de mutations dans les gènes des
principales protéines impliquées. La Figure 1.11 montre une amylose glomérulaire
d’aspect nodulaire.

Figure 1.11  Microscopie optique. Amylose AA avec dépôts mésangiaux et ébauches de

nodules au sein du glomérule.
Néphropathies glomérulaires 53

[Link]  Évolution, traitement

L’amylose rénale évolue le plus souvent inexorablement vers l’insuffisance rénale,
la durée d’évolution est extrêmement variable d’un patient à l’autre, allant de
quelques mois à plus de dix ans. Un caractère évolutif particulier de l’amylose est
l’installation ou l’aggravation brusque de l’insuffisance rénale après une intervention
chirurgicale ou un épisode infectieux aigu chez certains patients.
Il n’y a pas de traitement de l’amylose rénale constituée.
En cas d’amylose secondaire AA, il est probable que la guérison ou l’amélioration
de la maladie sous-jacente peut ralentir, sinon stabiliser l’évolution de la néphropa-
thie : traitement antituberculeux, traitement antibiotique d’une ostéomyélite, traite-
ment agressif d’une maladie inflammatoire chronique. Des améliorations ont ainsi
été décrites avec l’utilisation précoce, dès le diagnostic d’amylose posé, des agents
anti-TNF dans la polyarthrite rhumatoïde.
Dans la maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale), la colchicine, à la
posologie de 1 mg ou plus rarement de 1,5 à 2 mg/j, prévient constamment les accès
douloureux et l’amylose rénale des patients non protéinuriques. Sans ce traitement,
l’amylose complique l’évolution d’environ 50 % des patients. Les effets secondaires
indésirables de la colchicine sont peu importants ; elle est indiquée chez tous les
patients dès la découverte de la maladie. Il est possible également, mais non formelle-
ment démontré, que la colchicine puisse stabiliser, sinon faire régresser, l’amylose
rénale constituée de la maladie périodique, si les lésions sont peu étendues ; dans ces
circonstances, la décision thérapeutique dépend des données histologiques rénales.
En cas d’amylose secondaire à une mutation de la TTR ou à une mutation de la
chaîne alpha du fibrinogène, une transplantation hépatique est proposée, seule sus-
ceptible de guérir la maladie.

1.11.2  Autres néphropathies fibrillaires (non amyloïdes)

Ces glomérulopathies sont définies par leur aspect en microscopie électronique :
présence dans les cellules mésangiales et la MBG de dépôts d’aspect fibrillaire
(ou microtubulaire), qui sont : soit inorganisés, soit organisés en rangées parallèles
(dans ce dernier cas la glomérulopathie est dite « immunotactoïde »). En immuno-
fluorescence, les dépôts sont composés d’IgG de localisation mésangiale et sous-­
endothéliale, polyclonale ou monoclonale comme le détermine la présence d’une
seule ou des deux chaînes légères d’immunoglobulines et de complément. En micro-
scopie optique, l’aspect est variable, peu spécifique : présence de dépôts amorphes ne
prenant pas le rouge Congo, prolifération et hypertrophie mésangiale, aspect de GEM
ou membranoproliférative. Les glomérulopathies fibrillaires sont soit idiopathiques,
soit dépendantes d’une maladie générale : leucémie lymphoïde chronique, cryoglobu-
linémie mixte (voir ci-dessous). Leur tableau clinique est sans particularité ; un SN est
la présentation habituelle, avec hypertension et évolution possible vers l’insuffisance
rénale. Il est probable que certaines glomérulopathies fibrillaires sont méconnues en
raison de leur absence de spécificité bioclinique et histologique, et de la nécessité du
diagnostic par microscopie électronique.
Certaines de ces atteintes sont traitées dans le chapitre « Rein et hémopathies ».
54 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

1.12  Rein des cryoglobulinémies mixtes ;

néphropathies de l’hépatite C
1.12.1 Épidémiologie
Les cryoglobulinémies sont des protéines précipitant au froid ; celles qui se compli-
quent de néphropathies sont dites mixtes, car composées d’une IgM et d’une IgG.
Des cryoglobulinémies mixtes de type II contiennent une IgM monoclonale anti-IgG
et une IgG polyclonale ; elles sont responsables de la plupart des glomérulonéphrites
cryoglobulinémiques ; une atteinte rénale est présente chez plus de la moitié des
sujets cryoglobulinémiques. Les cryoglobulinémies de type III sont composées d’une
IgM et d’une IgG polyclonales : plus rares, elles sont plus rarement responsables de
néphropathie.
Le virus de l’hépatite C (HCV) est la cause principale des cryoglobulinémies
mixtes de type II : c’est une découverte très récente, datant du début des années 1990.
L’infection par le virus C est démontrée :
• par la présence d’anticorps anti-HCV (ELISA, RIBA) ;
• par amplification par la polymérase (PCR) de l’ARN viral circulant.

Cette infection est mise en évidence chez plus de 80 % des patients ayant une cryo-
globulinémie mixte de type II. L’IgG polyclonale a une activité anticorps dirigée
contre des antigènes de l’HCV. L’ARN viral peut être détecté par PCR au sein même
du cryoprécipité.
Les autres causes de cryoglobulinémies mixtes sont :
• les maladies auto-immunes : LED, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjögren, cirrhose
biliaire primitive ;
• les hémopathies malignes, en particulier la maladie de Waldenström et le myélome.

Certaines cryoglobulinémies mixtes sans cause décelable sont dites essentielles.

1.12.2  Physiopathologie ; anatomie pathologique

Les manifestations cliniques de la cryoglobulinémie sont liées à l’obstruction
microvasculaire (ischémie) et à la réaction inflammatoire (vascularite). La glomé-
rulopathie cryoglobulinémique est liée au dépôt du complexe immun IgM-IgG,
dans le glomérule, en position sous-endothéliale. Ce dépôt est suivi d’une réaction
inflammatoire avec activation du système complémentaire et infiltration leucocytaire
du glomérule.
Anatomiquement, la glomérulopathie est une glomérulonéphrite de type mem-
branoproliférative lobulaire ou non (voir ci-dessus), associant des dépôts endo-
membraneux, des thrombus intracapillaires d’IgG et d’IgM (correspondant à la
cryoglobuline), et des composants du complément. Des lésions d’angéite aiguë nécro-
sante sont souvent associées, parfois accompagnées d’une prolifération extracapillaire
(croissants) avec dépôt de fibrine ; un œdème interstitiel avec présence de cellules
inflammatoires peut être observé en microscopie électronique, un aspect fibrillaire
Néphropathies glomérulaires 55

est possible. La présence de thrombi dans les capillaires glomérulaires, associée aux
aspects de GNMP, est très évocatrice de cryoglobulinémie.

1.12.3 Signes
Le syndrome de NG est variable : protéinurie et hématurie, SN, syndrome néphritique
aigu, IRA ou insuffisance rénale rapidement progressive. L’hypocomplémentémie est
constante avec diminution du complément hémolytique total du C3 et du C4, démon-
trant l’activation de la voie classique du système. Des signes extrarénaux évocateurs
du diagnostic sont présents chez la presque totalité des patients :
• signes cutanés, presque constants :
• purpura non thrombopénique, parfois nécrotique,
• érythème polymorphe,
• livedo ;
• signes articulaires :
• arthralgies, arthrites ;
• signes neurologiques :
• neuropathie périphérique, polynévrite ou multinévrite,
• lésions cérébrales avec syndrome(s) déficitaire(s) ;
• signes pulmonaires, avec infiltrats hémorragiques ;
• signes hépatiques, variables : hépatomégalie avec syndrome biologique net, ou simple
élévation modérée des transaminases ; ces signes sont ceux de l’hépatite C.

La cryoglobulinémie est mise en évidence et quantifiée dans le sérum : chaque fois

que possible, le prélèvement devrait avoir lieu dans le laboratoire où la recherche est
faite, pour éviter des faux négatifs liés à des conditions de transport inadéquates de
l’échantillon de sang. La cryoglobulinémie est le plus souvent comprise entre 0,5 et
5 g/L. La biopsie rénale, toujours indiquée, confirme le diagnostic de la néphropa-
thie ; elle en précise le caractère plus ou moins actif (prolifératif, inflammatoire), qui
peut influencer la décision thérapeutique.

1.12.4  Évolution, traitement

Les manifestations extrarénales des cryoglobulinémies évoluent par poussées
régressives. La néphropathie ne guérit pas spontanément ; cependant son évolution
apparaît variable : stable ou progressive avec détérioration de la fonction rénale.
Si la néphropathie est peu évolutive, elle n’exige pas de traitement spécifique :
les indications du traitement de l’hépatite se fondent sur les manifestations
extrarénales de la maladie. À l’opposé, en cas d’insuffisance rénale rapidement
progressive, l’association du traitement antiviral à des échanges plasmatiques est
recommandée, sans qu’on ait de données établissant son efficacité « rénale » de
façon certaine. Les échanges plasmatiques sont indiqués en urgence dans les formes
graves avec atteintes cérébrales, pulmonaires, cutanées. L’indication éventuelle de
la corticothérapie et/ou des immunosuppresseurs doit être mise en balance avec
le risque de stimulation de la réplication virale. Au cours des hépatites C avec
cryoglobulinémie, l’utilisation du rituximab peut être associée à des réactions
56 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

systémiques sévères. Ce traitement ne doit être utilisé qu’après la réalisation

d’échanges plasmatiques. Les nouveaux traitements de l'hépatite C, très efficaces
et prescrits par voie orale, vont sans doute modifier ces indications thérapeutiques.

1.13  Glomérulopathie à dépôts d’IgA du purpura

rhumatoïde
Le PR affecte plus fréquemment l’enfant que l’adulte ; la glomérulopathie du PR
représente une cause relativement fréquente d’IRC terminale chez les jeunes patients.
La fréquence de l’atteinte rénale dans le PR reste mal précisée, aussi bien chez
l’enfant que chez l’adulte : une protéinurie et/ou une hématurie microscopique
seraient présentes chez la moitié d’entre eux environ.
Les lésions glomérulaires sont proches de celles de la néphropathie à dépôts d’IgA
(maladie de Berger), associant dépôts mésangiaux d’IgA, et élargissement et/ou pro-
lifération mésangiale (voir ci-dessus). Les traits particuliers de la néphropathie sont :
• la fréquence de la prolifération extracapillaire (épithéliale) formant des « croissants » ;
• l’association aux dépôts d’IgA de dépôts de C3, d’IgG, d’IgM, de dérivés du fibrinogène
dans la majorité des cas.

L’atteinte est le plus souvent segmentaire et focale, rarement globale et diffuse.

Les signes biocliniques sont la protéinurie et l’hématurie. Dans une minorité de
cas, la protéinurie est abondante à l’origine d’un SN ; de même l’hématurie est plus
souvent microscopique que macroscopique. Très rarement une insuffisance rénale et
une HTA associées, installées brusquement, réalisent un syndrome néphritique aigu.
La recherche d’ANCA est négative ; des complexes immuns circulants contenant de
l’IgA peuvent être détectés. Les signes extrarénaux associés sont :
• un purpura non thrombopénique des membres inférieurs ;
• un syndrome digestif : crises douloureuses colitiques ; hémorragies intestinales, diarrhée
sanglante, plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte ;
• des arthrites des grosses articulations.

L’évolution de la néphropathie est variable. Elle est le plus souvent favorable en cas
d’hématurie microscopique isolée ou associée à une protéinurie modérée de l’ordre de
1 g/L ou par 24 h, avec lésions segmentaires et focales peu prolifératives : les signes
urinaires disparaissent en quelques semaines.
À l’opposé, le pronostic rénal est souvent défavorable, avec insuffisance rénale
d’évolution progressive en cas de syndrome néphritique aigu initial et/ou de SN, avec
lésions prolifératives diffuses, avec sclérose débutante sur la PBR initiale. Il n’y a pas
de relation entre la sévérité des manifestations extrarénales et celle de l’atteinte rénale
clinique ou anatomique. La néphropathie du PR n’a pas de traitement spécifique ; en
cas de lésions prolifératives extracapillaires majeures actives (non scléreuses) avec
insuffisance rénale rapidement progressive, un traitement identique à celui des glo-
mérulonéphrites des vascularites aiguës nécrosantes peut être tenté : corticothérapie,
voire échanges plasmatiques. L'étude randomisée CESAR testant l'efficacité du CYC
dans le PR de l'adulte s'est avérée négative.
Néphropathies glomérulaires 57

1.14  Glomérulopathie à dépôts d’IgA de la cirrhose

hépatique
Plusieurs études autopsiques des reins de cirrhotiques ont révélé la grande fréquence
des anomalies glomérulaires ; 25 à 100 % des patients présentaient des lésions, selon
la technique microscopique utilisée (microscopie optique ou électronique, immuno-
fluorescence).
Les lésions glomérulaires associent : l’épaississement de la MBG ; l’élargis-
sement de la matrice mésangiale ; une prolifération mésangiale discrète ou impor-
tante.
L’aspect en microscopie optique est celui d’une glomérulopathie à dépôts d’IgA
ou d’une GNMP, avec sclérose glomérulaire d’intensité variable selon les cas.
Le point essentiel est la présence de dépôts mésangiaux d’IgA, parfois associés à
des dépôts d’IgG et de composants du complément. Les signes biocliniques de la
glomérulopathie sont présents seulement chez une minorité de patients, même quand
ils sont recherchés systématiquement : protéinurie et hématurie chez environ 10 %
des cirrhotiques, SN chez 1 à 2 % d’entre eux. Le syndrome glomérulaire peut être
accompagné d’une IRC modérée, en règle générale non ou peu évolutive. Il n’y a pas
de traitement spécifique de cette glomérulopathie.

1.15  Néphropathies glomérulaires du paludisme

à Plasmodium malariae (fièvre quarte)
La responsabilité du P. malariae et de la réaction immunitaire que ce parasite entraîne
dans les nombreux SN observés en Afrique dans les zones d’endémie palustre semble
établie : les enfants de trois à neuf ans sont plus souvent affectés que les adultes par
cette NG. Le SN est révélateur de la maladie ; il est isolé initialement : pas d’hyper-
tension, pas d’hématurie, pas d’insuffisance rénale. La protéinurie est souvent mas-
sive, non sélective. Plusieurs études ont précisé le type histologique non univoque
de la néphropathie : épaississement diffus de la MBG ; sclérose glomérulaire seg-
mentaire et focale ; prolifération endothéliale ou mésangiale modérée. En immuno-
fluorescence : dépôts granuleux endomembraneux d’IgG et d’IgM, et de C3. Les
sérums immuns appropriés détectent dans la plupart de ces cas un ou des antigène(s)
de P.  malariae associé(s) aux dépôts d’IgG. Le diagnostic est encore confirmé par
la présence d’une parasitémie à P. malariae accompagnant le SN. L’indication de la
PBR est à peser dans chaque cas, en particulier chez l’enfant. Comme la néphropathie
de P. malariae est peu sensible aux traitements, il paraît important de distinguer la
maladie de la NL ; de plus, même dans le cadre de la maladie, la connaissance précise
des lésions a un intérêt pronostique et thérapeutique indiscutable, comme indiqué
ci-après.
L’évolution spontanée est caractérisée par la persistance du SN, et l’installation
d’une insuffisance rénale progressive. Le traitement antipaludéen n’a pas d’effet
sur la néphropathie. La corticothérapie entraîne une rémission (protéinurie non
néphrotique) ; ou la guérison (disparition de la protéinurie) du SN chez le quart des
58 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

patients environ, avec dans certains cas mise en évidence de la guérison histologique.
La réponse au traitement dépend de l’intensité des lésions : la corticothérapie est
inefficace quand la sclérose glomérulaire atteint 50 % des glomérules ou plus.

Bibliographie
[1]Beddhu S, Bastacky S, Johnson JP. The clinical and morphological spectrum of renal cryo-
globulinemia. Medicine 2002;8:398–409.
[2]Berden AE, Ferrario F, Hagen EC, Jayne DR, Jennette JC, Joh K, et al. Histopathologic
classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2010;21:
1628–36.
[3]Chan TM, Tse KC, Tang CS, Mok M, Li FK. Long-term study of mycophenolate mofetil as
continuous induction and maintenance treatment of diffuse proliferative lupus nephritis.
J Am Soc Nephrol 2005;16:1076–84.
[4]Chauvet S, Servais A, Frémeaux-Bacchi V. Glomérulopathies à C3. Nephrol Ther 2014;10:
78–85.
[5]De Mik SML, Hoogduijn MJ, de Bruin RW, Dor FJ. Pathophysiology and treatment of
focal segmental glomerulosclerosis: the role of animal models. BMC Nephrol 2013;14:
74–82.
[6]Debiec H, Ronco P. Immunopathogenesis of membranous nephropathy: an update. Semin
Immunopathol 2014 (in press), doi :10.1007/s00281-014-0423y.
[7]Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003;362:629–39.
[8]Elsheikha HM, Sheashaa HA. Epidemiology, pathophysiology, management and outcome of
renal dysfunction associated with plasmodia infection. Parasitol Rev 2007;101:1183–90.
[9]Garnier A, Peuchmaur M, Deschênes G. Glomérulonéphrite post-infectieuse. Nephrol Ther
2009;5:97–101.
[10]Grateau G, Verine J, Delpech M, Ries M. Les amyloses : un modèle de maladie du repliement
des protéines. Med Sci 2005;21:627–33.
[1]Jennette C. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int 2003;63: 1164–77.
[12]Koo H, Kim Y, Lee S, Oh KH, Joo KW, Kim Ys, et al. The effect of cyclophosphamide and
mycophenolate mofetil on end stage renal disease and death of lupus nephritis. Lupus
2011;20:1442–9.
[13]Korbet SM. Treatment of primary FSGS. J Am Soc Nephrol 2012;23:1769–76.
[14]Matignon M, Cacoub P, Colombat M, Saadoun D, Brocheriou I, Mougenot B, et al. Clinical and
morphological spectrum of renal involvements in patients with mixed cryoglobulinemia
without evidence of hepatitis C virus involvment. Medicine 2009;88:341–8.
[15]Merlini G, Bellotti V. Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med 2003;349:583–96.
[16]Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB, Said SM, Valeri AM, D’Agati VD. Acute postinfectious
glomerulonephritis in the modern area. Experience with 86 adults and review of the
literature. Medicine 2008;87:21–32.
[17]Palladini G, Merlini G. Systemic amyloidosis: what an internist shoud know. Eur J Intern Med
2013;24:729–39.
[18]Pillebout E, Verine J. Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’imunoglobulines A. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris): Néphrologie; 2011:18-037-A-10.
[19]Reid S, Cawthon PM, Craig JC, Samuels JA, Molony DA, Strippoli GF. Non-­
immunosuppressive treatment for IgA nephropathy. Cochrane Database Syst Rev 2011;
doi :10.1002/143651858.
Néphropathies glomérulaires 59

[20]Ronco P, Debiec H. Glomérulonéphrites extramembraneuses idiopathiques et secondaires.

Presse Med 2012;41:290–7.
[21]Sahali D, Audiard V, Rémy P, Lang P. Syndromes néphrotiques idiopathiques : physiopa-
thologie et prise en charge thérapeutique spécifique chez l’adulte. Nephrol Ther 2012;8:
180–92.
[2]Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis New look at an old entity.
N Engl J Med 2012;366:1119–31.
[23]Specks U, Merkel PA, Seo P, Spiera R, Langford CA, Hoffman GS, et al. Efficacy of remis-
sion induction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2013;369:417–27.
Néphropathie diabétique.
Glomérulosclérose 2
Diabetic nephropathy
Marie-Noëlle Peraldi
Professeur des universités-praticien hospitalier, service de néphrologie et
transplantations, hôpital Saint-Louis, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,
75010 et Université Paris 7-Diderot Paris, France
mail : mnperaldi@[Link]

Résumé
La néphropathie diabétique, compliquant chez la majorité des patients adultes
un diabète de type 2, est la première cause de glomérulopathie et d’insuffisance
chronique terminale en France et dans la plupart des pays. La glomérulopathie est
caractérisée par son évolution sur 15 à 20 ans ou plus, en cinq stades : latence
pendant les premières années avec présence d’un état d’hyperfiltration/hyperpres-
sion glomérulaire, puis albuminurie de faible abondance (« microalbuminurie »)
suivie d’une protéinurie progressivement croissante, enfin détérioration progressive
de la fonction rénale. La lésion rénale est la glomérulosclérose, parfois nodulaire, et
le plus souvent associée à des lésions microvasculaires ; le rôle de protéines anorma-
lement glyquées dans la genèse des lésions rénales est démontré expérimentalement.
La biopsie rénale est indiquée chez les patients diabétiques de type 2 (exception-
nellement chez les diabétiques de type 1) quand des atypies cliniques ou évolutives
sont présentes. Les signes associés à ceux de la glomérulopathie sont : la rétinopathie
(presque constante), l’hypertension artérielle (chez la majorité des patients), la car-
diopathie ischémique, les neuropathies, l’artérite des membres inférieurs, l’obésité.
Le traitement a pour objectifs de prévenir l’apparition de la glomérulosclérose
chez les patients microalbuminuriques, ou son aggravation si elle est présente, et
d’éviter, si possible d’arrêter, la progression d’une insuffisance rénale constituée.
Les buts sont la diminution de la protéinurie, la normalisation de la pression
artérielle (≤ 130/80 mmHg), la quasi-normalisation de la glycémie (hémoglobine
glyquée  <  6,5 %). Les médicaments inhibiteurs du système rénine-angiotensine
sont indiqués en raison de leur double effet néphroprotecteur et antihypertenseur ;
le choix de l’antidiabétique est entre la metformine, le répaglinide et l’insuline, sur
une base individuelle, en partie fonction du degré d’atteinte rénale. Au stade terminal
de la néphropathie, la transplantation rénale donne des résultats supérieurs à la dialyse.
Certains patients diabétiques de type 1 peuvent être traités avec succès par double trans-
plantation rénale et pancréatique, ou par la greffe d’îlots de Langherhans.

Mots clés : Néphropathie diabétique ; Glomérulosclérose ; Hypertension ; Rétinopa-

thie ; Insuffisance rénale chronique

Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques. DOI: 10.1016/B978-2-294-73759-6.00002-X

Copyright © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
62 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Abstract
Diabetic nephropathy, a complication of type 2 diabetes in the majority of adult patients,
is the first cause of glomerulopathy worldwide. It is characterized by a progressive
evolution over 20 years or more: latent at its beginning marked by a phase of glomerular
hyperfiltration/hyperpression ; later marked by the onset of microproteinuria followed
by macroproteinuria; at least marked by a progressive reduction of glomerular filtration
rate leading in many patients to end-stage renal disease (ESRD). Glomerulosclerosis, at
times nodular, is the anatomical hallmark of the disease, in association with microvas-
cular lesions. Advanced glycation end products, i.e. abnormally glycated proteins,
appear to have a crucial role in the pathogenesis of renal lesions. Renal biopsy had to
be performed when atypical signs are elicited in diabetic 2 patients, while biopsy has
practically no indication in diabetic 1 patients. Non-renal signs accompany the renal
disease: retinopathy, almost always present; hypertension, also present in the majority
of the patients; ischemic cardiopathy; neuropathies; peripheral arterial disease; obesity.
Aims of the treatment are to prevent in microalbuminuric patients the onset of glome-
rulosclerosis, or to slow down or even stop its progression towards renal insufficiency,
by means of glycemic control (glycated hemoglobin  <  6.5%) and normalization of
blood pressure (≤ 130/80 mmHg). Antagonists of the renin-angiotensin system are the
first-choice drugs because of their particular nephroprotective/antiproteinuric as well as
their antihypertensive action; glycemic control is afforded by metformin, repaglinide
or insulin, ordered on an individualized basis. In ESRD patients, renal transplantation
appears to be the best renal replacement therapy; in type 1 diabetic young patients, renal
and pancreatic transplantation or graft of pancreatic islets is worth considering.

Keywords: Diabetic nephropathy; Glomerulosclerosis; Hypertension; Retinopathy;

Chronic kidney disease

2.1 Épidémiologie
La néphropathie diabétique est la première cause de néphropathie glomérulaire dans
le monde. Environ 20 % des patients nouvellement traités par dialyse de suppléance
en France ont une glomérulopathie diabétique parvenue à son stade terminal ; cette
proportion est inférieure à celle, de l’ordre de 30 %, observée dans les pays du nord de
l’Europe (Scandinavie, Allemagne), ou aux États-Unis, où 44 % des patients qui ont
débuté la dialyse en 2012 ont un diabète (38 % un diabète de type 2 et 6 % un diabète
de type 1). Une glomérulopathie avec insuffisance rénale chronique complique
l’évolution d’environ 35 % des diabétiques, qu’il s’agisse d’un diabète de type 1 ou
d’un diabète de type 2. De très nombreux travaux ont été consacrés, au cours des 20
dernières années, à la glomérulopathie diabétique. Ils ont abouti :
• à une classification internationalement reconnue de l’atteinte rénale ;
• à une meilleure connaissance des mécanismes pathogéniques de la glomérulopathie, qui
apparaît dépendante d’anomalies métaboliques et d’anomalies hémodynamiques, et de
prédispositions génétiques et familiales encore imparfaitement définies ;
• à des recommandations thérapeutiques dont l’efficacité, surtout préventive, est démon-
trée.
Néphropathie diabétique. Glomérulosclérose 63

Tableau 2.1  Les stades de la glomérulopathie diabétique

Ancienneté Anomalies Débit de Anomalies
du diabète biocliniques filtration anatomiques
glomérulaire rénales
Stade I Dès la Aucune ↑ (> 140 mL/ Augmentation
découverte min/1,73 m2 sc) du volume
glomérulaire
sans anomalie
histologique
décelable
Stade II 2–5 ans Aucune ↑ ou normal Élargissement
de la matrice
mésangiale
Stade III 5–15 ans Microalbuminurie Normal Idem stade
20–200 mg/min II  +  degré
(30–300 mg/24 h) variable de
Élévation modé- glomérulosclérose
rée de la pression segmentaire
artérielle et focale, avec
hypertrophie des
glomérules non
scléreux
Stade IV 10–20 ans Protéinurie > 20–80 mL/ Glomérulosclérose
0,3 g/24 h min/1,73 m2 sc diffuse ou nodulaire
HTA très
fréquente
Stade V > 20 ans Protéinurie, HTA, < 10 mL/ Glomérulosclérose
insuffisance min/1,73 m2 sc globale  +  lésions
rénale terminale de hyalinose artério-
laire  +  fibrose
intersti-
tielle  +  atrophie
tubulaire

HTA : hypertension artérielle.

Les stades de la glomérulopathie diabétique ont été définis au cours du diabète de type
1 car il est facile de dater le début de la maladie (Tableau 2.1). L’ancienneté du diabète
de type 2 est le plus souvent mal connue. Au moment du diagnostic, les patients ont
souvent une HTA et une microalbuminurie, voire une protéinurie et une insuffisance
rénale chronique.
Il est important de souligner d’emblée que l’hyperglycémie, l’HTA et la protéinurie
sont des facteurs de risque modifiables pour limiter la progression vers l’insuffisance
rénale chronique.
64 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

2.2  Pathogénie et anatomie pathologique

de la glomérulopathie diabétique
2.2.1  Hyperfiltration glomérulaire (stade prélésionnel)
Cette modification est observée au stade initial, de découverte du diabète sucré.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est compris entre 140 et 180 mL/
min/1,73 m2 sc, (90–140 mL/min/1,73 m2 sc normalement). L’élévation du DFG est
accompagnée d’une augmentation de taille des reins (estimée échographiquement)
et de diamètre et du volume glomérulaire. En revanche, elle n’est pas accompagnée
par une augmentation du débit plasmatique rénal, dont la fraction filtrée est ainsi
augmentée. Divers facteurs seraient impliqués dans la genèse de l’hyperfiltration
glomérulaire, et de l’hypertrophie qui l’accompagne : NO, facteur natriurétique
auriculaire, élévation du volume sanguin, glucagon, système rénine-angiotensine.
Un strict contrôle de l’hyperglycémie permet de ramener la DFG à la normale chez
la plupart des patients.

2.2.2  Glomérulosclérose diabétique

De multiples données expérimentales suggèrent que les lésions glomérulaires du
diabète sucré sont consécutives à deux types de mécanismes, l’un d’ordre hémody-
namique, l’autre d’ordre métabolique (Tableau 2.2). L’un et l’autre concourent à la
constitution de la néphropathie. Celle-ci comporte les éléments suivants :
• épaississement de la membrane basale glomérulaire (> 450–500 nm), dont les anomalies
de composition sont mal connues. Il est mal visible en microscopie optique, bien reconnais-
sable en microscopie électronique ;

Tableau 2.2  Facteurs

principaux impliqués dans la genèse
des lésions de glomérulopathie diabétique
Facteurs hémodynamiques
Hyperfiltration glomérulaire (initiale) avec augmentation de la pression intracapillaire
glomérulaire et lésions pariétales, par :
  vasodilatation de l’artériole afférente
  élévation du tonus de l’artériole efférente
  transmission de la pression artérielle systémique (rôle de l’hypertension artérielle)
Facteurs métaboliques
Hyperglycémie chronique
Hyperlipidémie
Production locale de cytokines pro-inflammatoires/prosclérosantes : TNF-a, TGF-b,
interleukine-1
Formation de produits terminaux de glycation : protéines de la matrice extracellulaire
(collagène, fibronectine) modifiées par l’excès de glucose, avec augmentation de leur
synthèse, diminution de leur catabolisme normal, élaboration de produits de dégradation
anormaux toxiques
Néphropathie diabétique. Glomérulosclérose 65

• élargissement de la matrice mésangiale dû à l’accumulation excessive de plusieurs de ses

composants (collagène, fibronectine, laminine), qui constitue la lésion fondamentale de la
glomérulosclérose diabétique. La glomérulosclérose est colorée par le PAS et facilement
détectée en microscopie optique. Elle peut être diffuse ou nodulaire. La forme diffuse
la plus fréquente est caractérisée par l’élargissement uniforme des espaces mésangiaux ; la
forme nodulaire, affectant environ 20 % des patients, est caractérisée par l’organisation de
lésions en plusieurs nodules arrondis, de taille inégale, répartis en périphérie du floculus,
entourés par les capillaires glomérulaires. Pratiquement spécifique du diabète, c’est la
lésion rénale du syndrome de Kimmelstiel-Wilson (Figure 2.1). Il existe une corrélation
entre l’étendue et l’intensité de la glomérulosclérose d’une part, et la sévérité de l’atteinte
clinique d’autre part ;
• dilatations anévrismales des capillaires glomérulaires, contenant un dépôt hyalin acidophile ;
• dépôts, d’abondance variable selon les cas, d’IgG, d’IgM, de dérivés du fibrinogène, de C3,
visibles par immunofluorescence ;
• lésions de hyalinose artériolaire atteignant l’intima et la média ;
• au stade terminal de la néphropathie :
• sclérose glomérulaire diffuse,
• atrophie tubulaire,
• fibrose interstitielle,
• artériolosclérose diffuse.

De nombreuses données expérimentales accordent un rôle majeur aux produits de gly-

cation avancés (advanced glycation end products ou AGE). En effet, la glycation des
protéines modifie leur fonction, stimule le stress oxydatif et active l’inflammation.
Les AGE sont directement impliqués dans la prolifération mésangiale, l’expansion de
la matrice mésangiale et l’épaississement de la membrane basale glomérulaire. Ces
divers facteurs ont été mis en évidence chez l’animal ; leur extrapolation à la maladie
humaine reste incertaine.

Figure 2.1  Biopsie rénale. Microscopie optique. Glomérulosclérose diabétique nodulaire

(syndrome de Kimmelstiel-Wilson).
66 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

2.3  Signes biocliniques de la glomérulopathie diabétique

2.3.1  Glomérulopathie débutante (« incipiens »)
[Link] Microalbuminurie
C’est le signe principal, le plus souvent unique, de la glomérulopathie débutante. Le
terme désigne une albuminurie excessive, mais de trop faible abondance pour être détec-
tée par les bandelettes réactives habituelles (ou seulement à l’état de traces indosables).
Normalement, elle est inférieure à 20 mg/min (30 mg/24 h), ou inférieure à 2,5 mg/mmol
de créatinine urinaire quand la mesure est faite sur échantillon des urines du réveil, et non
sur les urines de 24 heures (chez un sujet au repos, en dehors d’une infection urinaire). La
microalbuminurie doit être recherchée une à deux fois par an systématiquement chez tout
sujet diabétique, et toute valeur pathologique doit être vérifiée. Il n’y a pas d’hématurie
microscopique, le débit de filtration glomérulaire est normal (redevenu normal après la
phase d’hyperfiltration, Tableau 2.1), la taille des reins normale ou légèrement augmentée.

[Link]  Élévation de la pression artérielle

La microalbuminurie est très souvent associée à une élévation modérée de la pres-
sion artérielle. Celle-ci est encore normale haute chez la plupart des sujets, mais
significativement plus élevée pour un individu donné, et en moyenne, qu’à la phase
initiale du diabète, en l’absence de microalbuminurie. Ainsi une étude de 140 dia-
bétiques rapportait une pression artérielle de 140/80 mmHg en moyenne chez les
microalbuminuriques, et de 125/75 mmHg chez les non-microalbuminuriques. La
mesure ambulatoire de la pression artérielle montre que la baisse nocturne normale est
atténuée chez les diabétiques microalbuminuriques. La pression artérielle est d’autant
plus élevée que la microalbuminurie est abondante.

2.3.2  Glomérulopathie diabétique patente

[Link] Protéinurie
La protéinurie (parfois nommée macroprotéinurie) est supérieure à 0,5 g/24 h et
l’albuminurie à 0,3 g/24 h. Un syndrome néphrotique, présent chez environ 20 % des
diabétiques atteints de glomérulosclérose, est un signe péjoratif, correspondant à
des lésions rénales évoluées.

[Link]  Hématurie microscopique

Elle est présente chez une minorité de patients, peu abondante (< 50 000 GR/mL).
Des chiffres plus élevés conduisent à suspecter une autre néphropathie, ou à recher-
cher une cause associée d’hématurie.

[Link]  Hypertension artérielle (HTA)

Au stade de glomérulopathie manifeste, l’HTA affecte la presque totalité des patients.
Des signes de rétinopathie hypertensive sont associés à ceux de la rétinopathie
Néphropathie diabétique. Glomérulosclérose 67

diabétique. L’élévation de la pression artérielle est un facteur déterminant de progres-

sion de la glomérulosclérose vers l’insuffisance chronique. De nombreuses études
ont montré qu’à ce stade le traitement de l’hypertension ralentit la progression de la
néphropathie.

[Link]  Insuffisance rénale chronique (IRC)

C’est l’aboutissement de la glomérulosclérose diabétique. Le délai entre la mise
en évidence d’une macroprotéinurie et le stade terminal de l’insuffisance rénale
chronique est de cinq à dix ans avec les traitements classiques du diabète. Un contrôle
rigoureux de l’équilibre glycémique et de la pression artérielle — tels qu’ils sont
recommandés et entrepris depuis quelques années — modifie favorablement ce type
d’évolution (voir ci-après).

[Link]  Signes associés

D’autres atteintes viscérales, conséquences de la microangiopathie ou de la macroan-
giopathie diabétique, sont associées à la glomérulosclérose chez la plupart des
patients, d’autant plus fréquemment que la glomérulopathie est sévère.
La rétinopathie est presque constante : elle doit être recherchée systématiquement
par examen du fond d’œil.
Les autres atteintes viscérales associées sont, par ordre de fréquence décroissante :
• la neuropathie périphérique ;
• la cardiopathie ischémique, avec angor et/ou infarctus du myocarde (parfois latent, révélé
par l’électrocardiogramme) et/ou insuffisance cardiaque ;
• la neuropathie autonome avec hypotension orthostatique, diarrhée, troubles sphinctériens,
impuissance ;
• l’artérite des membres inférieurs.

La cécité, les accidents coronariens, la gangrène des membres inférieurs sont des
complications fréquentes des diabétiques, essentiellement de type 2, insuffisants rénaux
chroniques, et sont à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité élevées, qui sont
encore majorées par l’obésité, présente chez une proportion importante des patients.

2.3.3  Diagnostic différentiel de la glomérulopathie diabétique.

Indications de la ponction biopsie rénale
Chez la majorité des patients, en particulier des diabétiques de type 1, le diagnostic de
glomérulosclérose est évident sur les données anamnestiques, biocliniques, évolutives
et sur l’association avec une rétinopathie diabétique. Dans tous ces cas, la ponction
biopsie rénale n’est pas indiquée :
• la probabilité de trouver une lésion différente de la glomérulosclérose est extrêmement faible ;
• la description des lésions ne modifie pas les décisions thérapeutiques.

La situation est différente au cours du diabète de type 2, les patients ayant une atteinte
rénale beaucoup plus hétérogène. L’hypothèse d’une néphropathie autre que la glomé-
rulosclérose peut être évoquée devant des atypies cliniques, par exemple : apparition
68 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

précoce dansl’histoire du diabète d’une protéinurie abondante, d’un syndrome néphro-

tique ; absence de rétinopathie ; absence d’HTA ; ou devant des atypies urinaires, par
exemple hématurie abondante. La biopsie rénale est indiquée dans de telles situations
et montre dans environ la moitié des cas soit des lésions vasculaires prédominantes
ou isolées (néphroangiosclérose), soit une néphropathie surajoutée d’autre nature
(glomérulopathie extramembraneuse, néphrite interstitielle, notamment).

2.3.4  Autres complications rénales de la néphropathie

diabétique
La sténose de l’artère rénale est particulièrement fréquente au cours du diabète de type
2. Sa prévalence varie de 15 à 40 % selon les études et est plus importante chez les
patients qui ont une protéinurie ou une insuffisance rénale chronique de stade 3 ou plus.
L’hyperkaliémie peut survenir même lorsque la fonction rénale n’est que modé-
rément altérée ; elle est secondaire à l’hyporéninisme-hypoaldostéronisme, non
spécifique du diabète, mais particulièrement fréquent dans cette pathologie, et peut
être favorisée par un état d’hypo-insulinisme, ou par un traitement bêtabloquant ou
diurétique antikaliurétique.
La difficulté d’obtenir un contrôle tensionnel est un problème pour le clinicien
lorsque le patient a une neuropathie végétative, source d’épisodes d’hypotension
orthostatique souvent mal tolérés.

2.4  Traitement de la glomérulopathie diabétique

avant le stade terminal d’urémie chronique
Les bloqueurs du système rénine-angiotensine (associés aux autres traitements anti-
hypertenseurs), les traitements hypoglycémiants et le recours aux agents hypolipé-
miants représentent les bases thérapeutiques de la néphropathie diabétique confirmée.

2.4.1  Buts du traitement

Les buts du traitement sont : de prévenir l’aggravation et l’extension des lésions de
glomérulosclérose débutante chez les patients microalbuminuriques ; de ralentir ou,
au mieux, d’interrompre l’évolution d’une glomérulosclérose constituée avec macro-
protéinurie vers l’insuffisance rénale chronique avancée.
Il est nécessaire pour atteindre ce but d’obtenir :
• le maintien au long du nycthémère de la glycémie à des chiffres proches de la normale ; les
recommandations actuelles fixent l’objectif métabolique suivant : HbA1c  <  6,5 % ;
• le contrôle rigoureux de la pression artérielle ;
• la suppression ou l’atténuation des anomalies fonctionnelles intraglomérulaires favorisant la
protéinurie et la constitution des lésions.

De nombreuses études contrôlées ont démontré l’efficacité d’un tel traitement inten-
sif de la néphropathie diabétique. La comparaison sur quatre ans de deux groupes de
Néphropathie diabétique. Glomérulosclérose 69

diabétiques, l’un traité de façon classique (hémoglobine glyquée moyenne : 9,1 %),

l’autre traité intensivement (hémoglobine glyquée moyenne : 7,2 %) a montré l’aug-
mentation progressive de l’albuminurie dans le premier groupe, sa stabilisation au
chiffre de départ dans le second groupe. Dans un autre travail avec suivi de trois ans
de diabétiques protéinuriques ayant une diminution modérée du DFG, le traitement
intensif par insuline et inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)
a ramené la concentration d’hémoglobine glyquée de 8,7 à 6,5 %, et les pressions
artérielles systolique et diastolique moyennes, de 144 à 120 et de 89 à 75 mmHg
respectivement ; dans la même période de temps le DFG s’est élevé en moyenne de
58 à 87 mL/min, et l’albuminurie s’est abaissée de plus de 50 % en moyenne. Une
méta-analyse de plusieurs travaux a enfin montré que l’abaissement de la pression
artérielle moyenne de 10 % (par rapport aux chiffres de départ) ralentissait signifi-
cativement la diminution du DFG, d’environ 1 mL/min par mois à environ 0,4 mL/
min par mois.

2.4.2  Méthodes thérapeutiques

Le maintien d’une glycémie proche de la normale est obtenu avec la collaboration du
spécialiste diabétologue : soit grâce à des injections répétées d’insuline, soit par un
antidiabétique oral :
• un biguanide, la metformine ;
• un insulinosécréteur, le répaglinide, de préférence aux sulfamides classiques parce que son
métabolisme est extrarénal et qu’en conséquence il ne nécessite pas d’ajustement de dose
avec la progression de l’insuffisance rénale.

Les sulfamides et la metformine sont contre-indiqués si le DFG estimé est inférieur

à 30 mL/min/1,73 m2 ; les sulfamides exposent alors au risque d’hypoglycémie, la
metformine à celui d’acidose lactique, surtout en cas d’atteinte hépatique associée.
Le contrôle de la pression artérielle et de la protéinurie est obtenu par divers
médicaments.
La cible tensionnelle reste matière à débat, mais la plupart des sociétés savantes
recommandent une pression artérielle de l’ordre de 130/80–125/75 mmHg :
• chez la plupart des patients, au moins deux médicaments sont nécessaires au contrôle de
l’hypertension ;
• chez les diabétiques de type 1, les IEC sont indiqués en première intention (recommanda-
tion Anaes 2004) car ils ont fait la preuve de leur efficacité pour ralentir la progression de la
néphropathie. Ils doivent être prescrits dès le stade de microalbuminurie, même si la pres-
sion artérielle est normale. Ils ont un effet antiprotéinurique indépendant de leur effet anti-
hypertenseur, probablement par réduction élective de l’hyperpression intraglomérulaire ;
• chez les diabétiques de type 2, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA
II) tels que le losartan et l’irbésartan ont montré leur efficacité pour réduire la progression
de la néphropathie, et doivent être prescrits en première intention chez ces patients (recom-
mandation Anaes 2004). Les inhibiteurs de la rénine (Aliskiren), de commercialisation
plus récente, ont probablement des effets similaires. Les associations IEC  +  ARA II ont
été prescrites au cours de ces dernières années pour mieux contrôler la protéinurie, mais le
bénéfice de cette association n’est pas prouvé et elle expose au risque d’hyperkaliémie ;
70 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

• avec ces traitements, le but, outre l’objectif tensionnel, est d’obtenir une protéinurie infé-
rieure ou égale à 0,5 g/24 h ;
• après prescription d’un IEC ou d’ARA II, il est recommandé de surveiller la kaliémie et la
créatininémie après le début du traitement ;
• un second antihypertenseur est souvent nécessaire pour obtenir une pression artérielle
inférieure à 130/80 mmHg. Un diurétique doit alors être prescrit de façon préférentielle
avec l’IEC ou l’ARA II. Il a en effet été démontré que les diurétiques potentialisaient l’effet
antihypertenseur, mais aussi antiprotéinurique du bloqueur du système rénine-angiotensine.
Enfin, si nécessaire, toutes les classes d’antihypertenseurs peuvent être prescrites en asso-
ciation aux bloqueurs du système rénine-angiotensine et aux diurétiques.

2.4.3  Mesures associées

Les apports sodés doivent être limités (inférieurs à 6 g de NaCl par jour) pour aider
au contrôle tensionnel. La perte de poids chez les obèses est également un objectif
important qui favorise le contrôle de l’HTA et de la glycémie. L’aide d’un(e) diététi-
cien(ne) est utile.
Du fait de l’incidence élevée des complications cardiovasculaires chez ces patients,
le recours aux agents hypolipémiants (notamment les statines) et aux antiagrégants
plaquettaires (aspirine) est justifié.

2.5  Traitement de l’insuffisance rénale chronique

terminale du diabète
En dehors de contre-indications, notamment liées soit au grand âge (> 85 ans), soit à une
maladie associée maligne (qui sont des circonstances rares), ou de refus du traitement par
le patient, le patient diabétique parvenu au stade terminal urémique de la néphropathie
bénéficie des méthodes de dialyse et de transplantation rénale. L’hémodialyse itérative
et la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ont des résultats comparables.
Le début de l’épuration extrarénale est plus précoce chez le diabétique (DFG estimé
à 15 mL/min/1,73 m2) que chez le non-diabétique en raison des pathologies associées
(cardiopathie, surcharge hydrosodée hydrosodée, HTA sévère, hyperkaliémie, progres-
sion « finale » rapide). De ce fait, la préparation à la dialyse (fistule artérioveineuse
ou cathéter de dialyse péritonéal) est initiée dès que le DFG estimé est de 20 mL/
min/1,73 m2. L’hémodialyse est la méthode la plus utilisée : une difficulté majeure chez
le diabétique est l’abord vasculaire. L’athérome et les calcifications nécessitent plus
souvent que chez le non-diabétique la mise en place d’une prothèse vasculaire à l’avant-
bras. La survie et la réhabilitation sociofamiliale et professionnelle, quelle que soit la
méthode de dialyse, sont médiocres. La survie est de l’ordre de 65 % après quatre ans
de traitement en raison des accidents vasculaires, cardiaques ou cérébraux.
La transplantation rénale donne un avantage de survie majeur dans la population
diabétique, comme le montrent les données du registre national REIN 2010 : l’espérance
de vie d’un homme diabétique de 55 ans est de huit ans en dialyse et de 15 ans après
transplantation rénale. En l’absence de contre-indications majeures (cardiopathie sévère,
Néphropathie diabétique. Glomérulosclérose 71

calcifications étendues des axes iliaques), ces patients doivent être adressés en consulta-
tion de pré-transplantation rénale.
La transplantation combinée de rein et de pancréas ne peut être proposée qu’aux
patients ayant un diabète de type 1. Elle donne, chez ces sujets souvent jeunes,
d’excellents résultats avec une survie à cinq ans du greffon rénal de plus de 90 %
et du greffon pancréatique de 78 %. Chez les diabétiques de type 1, la greffe d’îlots
de Langherhans, plus simple à réaliser que la transplantation pancréatique (absence de
chirurgie lourde, « simple » injection dans la veine porte), donne des résultats de plus
en plus satisfaisants (80 % de patients sevrés d’insuline à 2 ans) mais dure moins
longtemps que la transplantation pancréatique.

Bibliographie
Fioretto P, Barzon I, Mauer M. Is diabetic nephropathy reversible? Diabetes Res 2014;12:
122–34.
Fullerton B, Jeitler K, Seitz M, Horvath K, Berghold A, Siebenhofer A. Intensive control versus
conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev
2014;(2).
Mogensen CE, Keane WF, Bennett PH, et al. Prevention of diabetic nephropathy with special
reference to microalbuminuria. Lancet 1995;346:1080–4.
Stanton RC. Clinical challenges in diagnosis and management of diabetic kidney disease. Am
J Kidney Dis 2014;63:S3–21.
Virus de l’immunodépression
humaine (VIH) et rein 3
Human immunodeficiency virus and the kidney
Marie-Noëlle Peraldi
Professeur des universités-praticien hospitalier, service de néphrologie et transplantations,
hôpital Saint-Louis, Assistance publique–Hôpitaux de Paris 75010 et Université Paris
7-Diderot, Paris, France
mail : mnperaldi@[Link]

Résumé
Des néphropathies très variées sont susceptibles de compliquer l’infection par le virus
de l’immunodépression humaine (VIH) ; la maladie rénale chronique atteint 4 %
des patients en Europe, et jusqu’à 15 % aux États-Unis. Des progrès thérapeutiques
majeurs sont à l’origine d’une survie prolongée des patients, au prix de « nouvelles »
maladies rénales, spécifiques de la maladie VIH ou de son traitement, ou non spécifiques
liées à l’âge et aux co-morbidités. Au stade terminal des néphropathies, le traitement par
dialyse et/ou, au mieux, la transplantation rénale sont indiqués.
Mots clés : VIH ; Glomérulopathies ; Néphropathies interstitielles ; Immunopathologie ;
Toxicité médicamenteuse ; Insuffisances rénales aiguës

Abstract
A number of various renal diseases can complicate the course of HIV infection and
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Chronic kidney disease affects about
4% of infected patients in Europe, and about 15% in the United States. Important thera-
peutic advances have greatly improved the prognosis of the patients, while in turn giving
rise to “new” renal diseases, either specifically related to HIV infection or its treatment,
or non-specific, age-dependent or due to co-morbidities. Patients with end-stage renal
disease are treated efficiently with dialysis and/or, at best, renal transplantation.

Keywords: HIV; Glomerulopathy; Interstitial nephropathies; Immunopathology;

Drug toxicity; Acute kidney diseases

3.1  Introduction. Épidémiologie

D’après les études américaines, l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) et celle
de l’insuffisance rénale chronique sont particulièrement élevées chez les patients infectés
par le virus de l’immunodépression humaine (VIH). Le traitement de l’infection par le
VIH a connu des progrès spectaculaires au cours des 20 dernières années. L’année
Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques. DOI: 10.1016/B978-2-294-73759-6.00003-1
Copyright © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
74 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

c­ harnière est 1996 qui a vu la généralisation des trithérapies anti-VIH baptisées HAART
dans la littérature anglo-saxonne (highly active anti-retroviral therapy). L’infection par
le VIH est devenue dans de nombreux cas une maladie chronique avec un bon contrôle
prolongé de la réplication virale, mais au prix d’une accumulation de co-morbidités
métaboliques et cardiovasculaires liées en partie à l’âge des patients, mais aussi à la
toxicité cumulative des traitements antirétroviraux. L’épidémiologie des néphropathies
liées au VIH s’est ainsi modifiée avec la généralisation de la prescription des HAART :
la prévalence de la néphropathie associée au VIH (HIV-associated nephropathy ou
HIVAN) a diminué, alors que l’incidence des hyalinoses segmentaires et focales « clas-
siques » augmente, de même que l’incidence d’atteintes rénales « nouvelles » dans cette
population, atteintes secondaires aux co-morbidités ou aux traitements antirétroviraux.
La conséquence de ces modifications est une stabilité de l’incidence de l’insuffisance
rénale terminale dans cette population. En Europe, 0,5 % des patients traités par dialyse
sont infectés par le VIH. Aux États-Unis, 900 nouveaux cas arrivent chaque année
au stade d’IRCT, correspondant à une incidence annuelle de 1 %, stable depuis 1995
malgré la large prescription des HAART. Cependant la prévalence de la maladie rénale
chronique (définie par un DFG  <  60 mL/min/1,73 m2 et/ou une protéinurie  >  1 g/L)
avant le stade terminal est en augmentation. Cette incidence a été chiffrée à 15,5 % dans
une cohorte new-yorkaise de 1250 patients infectés par le VIH. Dans cette étude, l’âge,
l’ethnie afro-américaine et la co-infection par le virus de  l’hépatite C apparaissaient
comme des facteurs de risque de survenue de ­l’insuffisance rénale chronique. L’étude
de la cohorte européenne EUROSIDA montre une prévalence  de maladie rénale
chronique plus faible (4 %), peut-être du fait du faible pourcentage de patients d’ethnie
africaine (moins de 10 %). Dans la cohorte européenne, les principaux facteurs associés
au développement d’une insuffisance rénale chronique sont l’âge et l’exposition au
ténofovir. Depuis 2005, les sociétés savantes internationales concernées par le VIH
recommandent le dépistage systématique de la maladie rénale chronique au diagnostic
de l’infection avec estimation du DFG et recherche d’une protéinurie à la bandelette.
Ces tests doivent être répétés au moins une fois par an dans les populations à risque
définies ainsi :
• race noire ;
• sujets diabétiques ;
• hypertension artérielle ;
• co-infection par le virus de l’hépatite C ;
• nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3 ;
• charge virale persistante supérieure à 4000 copies/mL.

3.2  Insuffisances rénales aiguës fonctionnelles et

nécroses tubulaires aiguës au cours de l’infection par le VIH
L’incidence de ces formes d’insuffisance rénale aiguë (IRA) (acute kidney injury
selon la classification RIFLE) est augmentée avec un risque relatif de 2,8 : dans une
grande étude récente dont le but était de suivre de façon prospective pendant dix ans
une cohorte incluant 750 patients infectés par le VIH, 12 % des patients ont été hos-
pitalisés pour au moins un épisode d’IRA. Les principales causes étaient :
Virus de l’immunodépression humaine (VIH) et rein 75

• infectieuses (50 % des cas) ;

• toxiques (30 % des cas) en particulier secondaires à la prescription d’antibiotiques, de
produits de contraste iodés, d’AINS et d’antirétroviraux. Les antirétroviraux responsables
d’une cristallurie et d’une micro-obstruction tubulaire sont particulièrement impliqués dans
ces IRA (cf. ci-dessous) ;
• secondaires à un syndrome hépato-rénal chez les patients co-infectés par le virus de l’hépa-
tite C (10 % des cas).

Ces IRA surviennent souvent chez des patients hypertendus ou diabétiques.

3.3  Néphropathies glomérulaires

3.3.1  Néphropathie associée au VIH (HIV-associated nephropathy
ou HIVAN )
Décrite en 1984 dans la population noire séropositive de New York, Los Angeles
et Miami, elle est révélée par un syndrome néphrotique correspondant à des
lésions particulièrement sévères de hyalinose segmentaire et focale (HSF) associée
à des lésions tubulo-interstitielles. Le tableau clinique associe une protéinurie
majeure et une insuffisance rénale rapidement progressive, presque toujours chez un
patient d’ascendance africaine. Le syndrome néphrotique est d’installation brutale.
­L’hypoalbuminémie est souvent profonde, mais avec peu ou pas d’œdèmes, sans
doute du fait des lésions tubulaires associées. Les reins sont hyperéchogènes, de taille
normale ou augmentée. La progression vers l’insuffisance rénale chronique est rapide,
souvent en quelques mois. Cette atteinte rénale survient surtout chez des patients dont
le chiffre de cellules CD4+ est bas, inférieur à 200/mm3.
Le VIH est directement impliqué dans la physiopathologie de la maladie : les
protéines virales Nef et Vpr augmentent la prolifération des cellules podocytaires et
des cellules épithéliales tubulaires, entraînent une dé-différentiation de ces cellules
et une mort cellulaire par apoptose.
Le diagnostic est affirmé par la biopsie rénale (Figure 3.1) qui montre :
• des lésions de HSF avec collapsus glomérulaire global. Les lésions podocytaires sont
sévères avec hypertrophie et présence de nombreuses vésicules intra-cytoplasmiques.
L’immunofluorescence révèle des dépôts d’IgM, de C3 et de C1q dans les glomérules
collabés ;
• des dilatations tubulaires microkystiques très évocatrices de la maladie ;
• un infiltrat interstitiel de lymphocytes CD4+ et surtout CD8 + .

En microscopie électronique, on peut observer des inclusions fibrillaires dans les

cellules épithéliales.

3.3.2  Hyalinose segmentaire et focale

De plus en plus souvent aujourd’hui, la biopsie rénale réalisée devant une protéinurie
chez un patient infecté par le VIH met en évidence des lésions de HSF classiques sans
collapsus du floculus et sans lésions de dystrophie tubulaire. Cette lésion pourrait traduire
76 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Figure 3.1  Aspect typique d’HIVAN avec collapsus partiel du floculus glomérulaire
et dilatations kystiques donnant un aspect « pseudo-thyroïdien ». Le traitement
repose sur la multithérapie antirétrovirale. L’association d’inhibiteurs de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
améliore la survie rénale.

une forme moins sévère d’HIVAN chez les patients traités par HAART. Elle pourrait
aussi être le reflet de la susceptibilité génétique des sujets noirs à développer des lésions
de HSF (cf. partie «HSF» dans le chapitre 1 Néphropathies glomérulaires chapitre HSF).

3.3.3  Les glomérulonéphrites à dépôts immuns

Cette entité baptisée HIVICK dans la littérature anglo-saxonne (HIV immune complex
kidney disease) est beaucoup plus fréquente que l’HIVAN chez les sujets caucasiens
et concerne 25 à 37 % des patients ayant une biopsie rénale. On regroupe dans ce
cadre :
• les glomérulonéphrites lupus-like, présentes chez environ 15 % des patients ayant eu une
biopsie rénale. Elles surviennent souvent après dix ans d’évolution de l’infection ;
• les néphropathies à dépôts mésangiaux d’IgA qui ont une prévalence de 1 à 10 % selon les
études et la même présentation clinique que la néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA
dans la population générale ;
• les glomérulonéphrites membranoprolifératives diagnostiquées surtout chez les patients
co-infectés par le virus de l’hépatite C avec présence d’une cryoglobulinémie dans environ
un tiers des cas et évolution souvent rapide, en quelques mois, vers le stade d’insuffisance
rénale chronique terminale ;
• des glomérulopathies extra-membraneuses et des glomérulonéphrites post-infectieuses.

Ces néphropathies n’ont pas de caractère histologique particulier.

Virus de l’immunodépression humaine (VIH) et rein 77

3.4  Néphropathies vasculaires : syndrome hémolytique

et urémique
De nombreux cas de syndrome hémolytique et urémique ont été décrits chez les
patients infectés par le VIH avant l’ère des HAART mais la prévalence de cette
atteinte a considérablement chuté (0,3 % en 2004). Elle n’est observée que chez
des patients très immunodéprimés au stade sida. L’activité ADAMS-13 n’est pas
diminuée. Les formes décrites sont souvent sévères. Le traitement associe échanges
plasmatiques et mise en route d’un traitement antirétroviral.

3.5  Néphropathies interstitielles aiguës

Les néphropathies interstitielles aiguës (NIA) sont fréquentes et représentent jusqu’à
10 % des études histologiques rénales. Quatre formes sont caractérisées :
• la NIA immuno-allergique classique causée par les bêtalactamines, la rifampicine ou
d’autres antibiotiques, mais aussi imputable à la prescription d’antirétroviraux tels que
l’abacavir (Ziagen®) ou l’atazanavir (Reyataz®) ;
• la NIA infectieuse due en premier lieu aux mycobactérioses disséminées avec atteinte
granulomateuse sur la biopsie ;
• le syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS pour immune reconstitution inflammatory
syndrome) qui survient 7 à 12 semaines après instauration d’un traitement antirétroviral
­lui-même prescrit au décours du traitement d’une infection opportuniste à mycobactéries
ou à cryptococoques par exemple. Il y a augmentation rapide des cellules CD4 + . L’IRIS
associe des signes généraux marqués (fièvre, splénomégalie) et une NIA sévère avec
présence de granulomes et d’un infiltrat polymorphe (lymphocytes B et T, macrophages).
Le traitement repose sur la corticothérapie avec un bon pronostic rénal sans toutefois revenir
toujours à une fonction rénale normale ;
• le diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome (DILS) est une atteinte rare secondaire à une
prolifération de lymphocytes CD8+ en réponse à certains antigènes du VIH. Les signes
associent un syndrome sec, une atteinte pulmonaire interstitielle, une NIA, une méningite
aseptique, une hypergammaglobulinémie polyclonale et une hyperlymphocytose CD8. La
biopsie rénale montre une NIA avec un infiltrat important majoritairement constitué de
cellules CD8 + . Le traitement repose sur la corticothérapie, avec souvent une efficacité
moindre que celle observée au cours des IRIS.

3.6  Néphrotoxicité des antirétroviraux

En dehors des NIA, les antirétroviraux, dont beaucoup sont à élimination rénale, sont
néphrotoxiques, comme indiqué ci-après.

3.6.1  Complications micro-obstructives

L’indinavir (Crixivan®) a été le premier antirétroviral associé à des complications
uro-néphrologiques. Cette molécule antiprotéase provoque des coliques néphrétiques
78 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

ou des IRA micro-obstructives. Cette molécule n’est presque plus prescrite à l’heure
actuelle, mais d’autres molécules comme le nelfinavir (Viracept®) et surtout l’ataza-
navir (Reyataz®) sont responsables de lithiase et d’IRA par cristallisation intratubu-
laire. La prévalence des complications micro-obstructives avec le Reyataz®, qui est
un inhibiteur de protéase, est chiffrée à 1 %. Le traitement nécessite la prescription
d’acidifiants urinaires, en plus des mesures d’hyperhydratation.

3.6.2  Syndrome de De Toni-Debré-Fanconi (ou de Fanconi)

L’agent le plus néphrotoxique à l’heure actuelle est le fumarate de ténofovir diso-
proxil (TDF). Il s’agit d’un analogue nucléotidique de la transcriptase inverse dont
l’élimination est rénale et se fait par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire
active. La molécule pénètre dans les cellules proximales via le transporteur hOAT1
(human organic anion transporter 1) et est responsable d’un syndrome de Fanconi
avec hypophosphatémie, glycosurie normoglycémique, hypokaliémie, acidose méta-
bolique, aminoacidurie et fuite urinaire d’acide urique. Le tableau est souvent incom-
plet, mais l’hypophosphatémie est quasi constante. Ce syndrome peut se présenter
comme une atteinte proximale isolée mais aussi comme une insuffisance rénale
subaiguë ou chronique ; il survient en général 12 à 18 mois après la prescription
de TDF. Cette molécule présente dans différentes spécialités (Viread®, Truvada®)
est source d’insuffisance rénale chronique. En effet, si les signes de tubulopathie
proximale s’améliorent en quelques mois à l’arrêt du traitement, une dysfonction
rénale chronique persiste souvent.

3.7  Autres causes de maladie rénale chronique

Il est important de souligner que la prévalence des néphropathies diabétiques et
vasculaires augmente dans la population infectée par le VIH, du fait du syndrome
métabolique induit par de nombreux antirétroviraux et du fait de l’allongement de la
durée de vie de ces patients.

3.8 Conclusion
Les atteintes rénales sont fréquentes chez les patients infectés par le VIH, et il
est important de les dépister. Au stade d’insuffisance rénale chronique terminale,
le recours à l’épuration extra-rénale se fait par hémodialyse ou par dialyse périto-
néale. Surtout, ces patients souvent jeunes doivent être inscrits sur la liste nationale
d’attente de transplantation rénale si l’infection est contrôlée (CD4  >  200/mm3
et charge virale indétectable). En effet, les différentes études après transplantation
montrent une survie des patients et des greffons quasi comparables à celles de la
population générale, sans sur-risque infectieux.
Virus de l’immunodépression humaine (VIH) et rein 79

Bibliographie
Choi AI, Li Y, Parikh C, Volberding PA, Shlipak MG. Long-term clinical consequences of acute
kidney injury in the HIV-infected. Kidney Int 2010;51:478–85.
Mallipattu SK, Salem F, Wyatt CM. The changing epidemiology of HIV-related chronic kidney
disease in the era of antiretroviral therapy. Kidney Int 2014:86(2), pages 259-265.
Mocroft A, Kirik O, Reiss P, De Wilt S, Seedlacek D, Beniowski M, et al. Chronic kidney
disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;11:308–17.
Plaisier E, Lescure F-X, Ronco P. Rein et infection par le virus de l’immunodéficience
humaine. Presse Med 2012;41:267–75.
Trullas JC, Mocroft A, Cofan F, Tourret J, Moreno A, Bagnis C, et al. Dialysis and renal
­transplantation in HIV-infected patients: a European survey. J Acquir Immune Defic Syndr
2010;55:582–9.
Néphrites interstitielles chroniques
Chronic interstitial nephropathies 4
Alain Kanfer
Médecin honoraire de l’hôpital Tenon, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,
75020 Paris, France
mail : [Link]@[Link]

Résumé
Les néphrites interstitielles chroniques (NIC) représentent environ 10 % des néphropa-
thies chroniques ; elles sont à l’origine de l’insuffisance rénale terminale chez 5 à 10 %
des patients traités par dialyse itérative. Les NIC comportent des lésions fibreuses et/ou
infiltratives de l’interstitium et des lésions de l’épithélium tubulaire avec dysfonctionne-
ment tubulaire, responsable des principaux éléments du syndrome bioclinique, comme la
polyurie et l’acidose rénale tubulaire. Les lésions interstitielles modifient la morphologie
rénale et sont à l’origine d’anomalies échographiques et radiographiques de la taille et du
contour des reins, et du pyélogramme. Les NIC ont des causes urologiques et des causes
non urologiques. Les causes urologiques comprennent les obstacles sur la voie excrétrice
et le reflux vésicorénal ; l’atteinte rénale peut être très asymétrique ou même strictement
unilatérale. Les causes non urologiques comprennent des médicaments, des toxiques
industriels ou environnementaux, diverses infections et des affections métaboliques,
immunologiques et congénitales. Dans leur majorité, les causes des NIC sont identi-
fiables. Certaines d’entre elles sont accessibles à un traitement étiologique susceptible,
s’il est institué précocement, en association avec la thérapeutique rénoprotectrice non
spécifique, d’arrêter ou de ralentir l’évolution de la néphropathie, et de prévenir la sur-
venue de l’insuffisance rénale ou sa progression vers le stade terminal.

Mots clés : Néphropathies ; Tissu interstitiel ; Anomalies tubulaires ; Uropathies ;

Néphrotoxicité

Abstract
Chronic interstitial nephritides account for about 10% of chronic nephropathies and
about 5 to 10% of end-stage renal diseases. Pathologic changes comprise infiltrative
and/or fibrous lesions of renal interstitium, associated in every case with tubular lesions.
The latter are responsible for several important clinical and laboratory manifestations of
the disease, e.g. polyuria and renal tubular acidosis. Gross morphologic abnormalities
of the kidneys are also present as shown by imaging techniques, such as changes in the
size and outlines of the kidneys, and in the shape of the renal pelvis and the calyces.
Chronic interstitial nephritides may be due either to uropathies (urinary obstruction or
vesicoureteral reflux); or to many other causes: nephrotoxic effects of drugs as well
as those of industrial or environmental toxins; inflammatory/auto-immune diseases;

Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques. DOI: 10.1016/B978-2-294-73759-6.00004-3

Copyright © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
82 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

chronic infections of the kidneys. Specific etiologic therapies are available in several
types of interstitial nephritides and may contribute to slow or stop their progression to
more advanced stages of the renal disease.

Keywords: Chronic interstitial nephropathies; Tubular disorders; Uropathies; Nephrotoxins

4.1  Anatomie et physiologie normales et pathologiques

du tissu interstitiel rénal
Le tissu interstitiel (ou interstitium) rénal comprend les espaces intertubulaires non
vasculaires du cortex et de la médullaire. Il représente environ 10 % du volume paren-
chymateux rénal total. Il est constitué d’une matrice extracellulaire et de différents
types de cellules. La matrice extracellulaire comprend des glycoprotéines (fibro-
nectine, laminine) et des glycosaminoglycans (héparane et dermatane sulfate, acide
hyaluronique) qui lui donnent sa consistance gélatineuse, et des fibres de collagène.
Les cellules résidentes de l’interstitium rénal sont des fibroblastes présents dans le
cortex et la médullaire, des cellules osmiophiles (chargées de lipides) et des cellules
péricytaires et périvasculaires qui sont exclusivement médullaires. Les divers types de
cellules synthétisent des protéines de la matrice extracellulaire.
Les fonctions physiologiques de l’interstitium sont diverses :
• soutien/support des structures qui y siègent : tubules, artérioles, veinules, capillaires, vais-
seaux lymphatiques ;
• lieu de transit du fluide tubulaire vers les capillaires (ou inversement) à travers le gel qui
constitue la matrice extracellulaire ;
• sécrétion endocrine : érythropoïétine, sécrétée probablement par des cellules interstitielles
péritubulaires ; prostaglandines vasodilatatrices, par les cellules osmiophiles de la médul-
laires ; adénosine.

Le volume du tissu interstitiel rénal est considérablement augmenté dans les néphrites
interstitielles chroniques (NIC), où il peut atteindre 40 % du volume parenchymateux
total. Ce phénomène a son origine :
• dans l’envahissement de l’interstitium par la fibrose, elle-même due à la synthèse locale
excessive des éléments de la matrice extracellulaire par des cellules résidentes ou invasives
sécrétrices de cytokines profibrosantes ;
• dans les lésions infiltratives dues à la prolifération des cellules résidentes et/ou invasives (macro-
phages ou lymphocytes). Les parts respectives de la fibrose, d’une part, et de l’infiltration/
prolifération cellulaire, d’autre part, dépendent de la cause de la néphropathie (Encadré 4.1).

4.2  Syndrome de néphrite interstitielle chronique

Les éléments du syndrome bioclinique (Encadré 4.2) et de l’imagerie, regroupés
diversement selon les cas, permettent le diagnostic de NIC chez la plupart des
patients. Chez certains d’entre eux, l’examen histologique par ponction biopsie rénale
(PBR) est nécessaire au diagnostic.
Néphrites interstitielles chroniques 83

Encadré 4.1  Lésions constitutives des néphrites interstitielles

chroniques
Fibrose interstitielle et périglomérulaire
Infiltration de l’interstitium par prolifération des cellules résidentes : fibroblastes,
myofibroblastes, cellules péricytaires, dendrocytes ; ou par invasion de cellules
sanguines : lymphocytes, macrophages
Production cellulaire locale excessive de substances cytotoxiques/fibrogènes :
complexes d’attaque du complément, ammoniac NH3, TGF-beta1, PDGF2
Excès de synthèse cellulaire locale des éléments de la matrice extracellulaire :
collagène, protéoglycans, fibronectine, laminine
Phénomènes d’auto-immunité locale (rôle possible de la protéine de Tamm-Hors-
fall/uromoduline)
1
Transforming growth factor.
2
Platelet-derived growth factor.

Encadré 4.2  Syndrome de néphrite interstitielle chronique (NIC)

Leucocyturie (> 10 000/mL ou min)
Infection urinaire
Altération des fonctions tubulaires :
• polyurie isotonique ou hypotonique ;
• natriurèse obligatoire ;
• acidose métabolique tubulaire hyperchlorémique avec kaliémie normale, basse ou
augmentée ;
• protéinurie de bas poids moléculaire : b-2-microglobuline ; retinol-binding protein ;
a-1-microglobuline. Albuminurie inférieure à 1 g/L ;
• enzymurie : N-acétyl-glucosaminidase (NAG), alanine-aminopeptidase (AAP).

Hypoaldostéronisme hyporéninémique
Hématurie microscopique ou macroscopique : en cas d’infection urinaire, de
lithiase, de nécrose papillaire, de cancer urothélial associé
Insuffisance rénale chronique
Ces manifestations sont exceptionnellement toutes présentes, leurs diverses
associations dépendant de la cause et de l’ancienneté de la NIC.

4.2.1  Syndrome bioclinique

La polyurie peut être le signe révélateur de la NIC. Elle est isotonique (rapport urine/
plasma osmolaire proche de 1) ou hypotonique : ce caractère ne peut être affirmé
que par des épreuves fonctionnelles sous apport hydrique contrôlé, en laboratoire
spécialisé. Elle est en général modérée, de l’ordre de 3 L/24 h, rarement supérieure à
6 L/24 h, encore plus rarement à l’origine d’une déshydratation cellulaire ou globale
84 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

si elle est très importante et en cas d’apports insuffisants de boissons (voir la section
« Eau et sodium » dans le chapitre « Troubles hydroélectrolytiques »).
Les troubles de l’excrétion rénale de sodium sont variables. Il peut s’agir d’une
natriurèse obligatoire de l’ordre de 50–60 mmol/24 h. Elle est inapparente quand
le régime alimentaire est « normalement » salé (apport de sodium de l’ordre de
150–170 mmol/24 h) et peut être mise en évidence sous régime modérément désodé
(30–40 mmol/24 h) en milieu hospitalier. Elle entraîne ou favorise la survenue d’une
déshydratation extracellulaire en cas de régime désodé abusif, ou d’administration
injustifiée de diurétique(s). À l’opposé, il peut s’agir d’un déficit d’excrétion sodée,
surtout en cas de NIC avec insuffisance rénale par obstacle sur les voies excrétrices.
L’acidose métabolique hyperchlorémique est caractéristique des NIC avec insuf-
fisance rénale chronique (IRC) modérée (débit de filtration glomérulaire estimé de
l’ordre de 50–60 mL/min/1,73 m2 sc). Elle reflète l’existence d’une acidose tubulaire
distale. Les mécanismes du défaut d’acidification tubulaire varient selon les cas et
sont associés soit à une kaliémie basse ou normale, soit à une hyperkaliémie en cas
d’uropathie obstructive ou d’hypoaldostéronisme hyporéninémique (voir chapitre
« Troubles hydroélectrolytiques »).
La protéinurie est de faible abondance, en général de l’ordre de 0,3 à 1,50 g/24 h. Elle
est typiquement faite pour plus de 50 % de protéines de petit poids moléculaire : globulines
filtrées non réabsorbées par l’épithélium tubulaire lésé, chaînes légères, et pour le reste
d’enzymes libérés par les cellules tubulaires, et d’albumine. Les méthodes de détection
sont l’évaluation de l’activité des enzymes, et la mesure radio-immunologique ou immu-
noenzymatique pour les autres protéines. Cependant l’albuminurie peut être prédominante
(> 50 % des protéines urinaires) en cas d’insuffisance rénale débutante ou avancée : elle
traduit l’existence d’anomalies glomérulaires fonctionnelles ou lésionnelles associées.
L’infection urinaire, avec leucocyturie supérieure à 10 000/mL, est due à un bacille
à Gram négatif ou à un entérocoque : c’est un élément majeur des NIC par obstacle
urinaire ou reflux vésicorénal (RVR).
L’hypertension artérielle (HTA) est relativement peu fréquente au cours de NIC,
probablement en raison des cas avec perte obligatoire de Na. Elle est observée sur-
tout au stade d’IRC modérée ou sévère. Elle est comme dans les autres néphropathies
une cause majeure de progression de la néphropathie, par lésions d’endartérite et
d’ischémie surajoutées aux lésions tubulo-interstitielles. Selon la cause de la NIC,
l’HTA est hormonodépendante/hyperréninémique, ou volodépendante, et peut être
due à une NIC uni- ou bilatérale (voir ci-après).
Une hématurie microscopique ou macroscopique conduit toujours à rechercher
l’une des quatre causes suivantes : infection urinaire, lithiase urinaire, nécrose papil-
laire, cancer urothélial.

4.2.2 Imagerie
[Link] Signes
L’imagerie rénale est essentielle pour le diagnostic de NIC (Encadré 4.3). La nécrose
papillaire, de grande valeur pour le diagnostic étiologique des NIC, est une anomalie
relativement rare, à l’origine des anomalies suivantes : sur l’urographie intraveineuse
Néphrites interstitielles chroniques 85

Encadré 4.3  Imagerie des néphrites interstitielles chroniques

Asymétrie de morphologie et de taille des reins
Irrégularités, encoches des contours rénaux
Réduction irrégulière de l’épaisseur corticale
Anomalies du pyélogramme : aplatissement ou convexité externe des fonds des
petits calices ; contraction du pyélogramme avec rapprochement des tiges cali-
cielles entre elles
D’autres signes dépendent de la cause de la NIC : atteinte uni- ou bilatérale,
images lithiasiques, dilatation de la voie excrétrice, nécrose papillaire. La taille
des reins est le plus souvent diminuée ; elle est normale ou augmentée en cas
d’obstacle avec hydronéphrose, ou de néphrite granulomateuse.

(UIV) ou, plus rarement, sur l’urétéropyélographie rétrograde (UPR), fonds des petits
calices convexes et irréguliers ou « grignotés », images lacunaires rétrocalicielles à
bords irréguliers, contenant le débris papillaire entouré par le produit de contraste,
donnant l’aspect typique en anneau ou en cocarde (Figure 4.1) ; à l’échographie, pré-
sence de cavités liquidiennes de petite taille arrondies ou triangulaires parasinusales.
Le diagnostic urographique de nécrose papillaire est souvent difficile parce qu’il
existe une insuffisance rénale avec contraste radiographique faible rendant incertaine
l’interprétation des images. Si on assiste à l’accident, le recueil d’un débris papillaire
dans les urines tamisées permet l’analyse histologique et le diagnostic de certitude.
L’élastographie, une technique d’échographie développée récemment, permet
d’estimer le degré de « dureté » du tissu examiné et d’évaluer ainsi l’intensité de
la fibrose ; utilisée dans les maladies hépatiques, son intérêt dans l’estimation de la
fibrose des NIC est à confirmer.

[Link]  Risques rénaux liés aux techniques d’imagerie

L’injection de produit de contraste iodé peut aggraver une insuffisance rénale préexis-
tante. On doit prévenir cet accident :
• par l’hydratation du malade, préalablement à l’examen et à son décours : par exemple
perfusion d’un litre de soluté physiologique dans l’heure qui précède et dans l’heure qui suit
l’injection de produit de contraste si l’état cardiaque et la pression artérielle le permettent ;
• par l’utilisation de produits iodés iso-osmolaires non ioniques, moins néphrotoxiques que
les produits iodés classiques ;
• par la restriction au minimum de la quantité d’iode injectée.

Chez le diabétique insuffisant rénal, le risque est tel qu’on renonce presque toujours
à l’administration de produit de contraste iodé, et qu’on a recours à l’imagerie par
résonance magnétique (IRM).
L’IRM sans injection de gadolinium est sans risque sauf chez les patients porteurs
d’un pacemaker ou de certaines autres prothèses, à rechercher systématiquement. Le
gadolinium expose au risque de fibrose néphrogénique chez l’insuffisant rénal, mais
ce risque est très faible en cas d’injection unique et semble encore diminué avec
certaines formes galéniques du produit.
86 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Figure 4.1  Urographie intraveineuse. Nécrose papillaire du calice moyen du rein gauche
(flèche). L’aspect en cocarde est dû à la présence dans le calice du débris papillaire.
Un aspect identique est ébauché dans le calice supérieur.

4.3  Causes des néphrites interstitielles chroniques

Les NIC peuvent être d’origine urologique (pyélonéphrites chroniques) (Encadré 4.4)
ou non urologique (Encadré 4.5).

4.3.1  Néphrites interstitielles urologiques (ou pyélonéphrites

chroniques)
Ces néphropathies ont en commun : la survenue d’infections urinaires récidivantes ;
des signes ou des antécédents cliniques témoignant de l’atteinte de la voie excrétrice ; des
particularités morphologiques : asymétrie prononcée de configuration des reins,
anomalies de la voie excrétrice urinaire.
Néphrites interstitielles chroniques 87

Encadré 4.4  Causes principales des néphrites interstitielles chroniques

d’origine urologique
Uropathies obstructives :
• lithiase urinaire (pyélique, urétérale)  ±  infection chronique sus-jacente ;
• sténose urétérale intrinsèque : bilharziose, tuberculose, post-lithiasique ;
• hypertrophie prostatique : adénome, cancer ;
• fibrose rétropéritonéale ;
• cancers d’organes pelviens ;
• anomalies congénitales de voie excrétrice urinaire.

Reflux vésicorénal

Encadré 4.5  Causes principales des néphrites interstitielles chroniques

non urologiques
Médicaments : analgésiques, lithium, antinéoplasiques, ciclosporine
Toxiques industriels, alimentaires ou environnementaux :
• plomb, cadmium ;
• herbes chinoises des régimes amaigrissants ; néphropathie des Balkans (responsabilité
probable de l’acide aristolochique, voir texte).

Désordres métaboliques :
• hypokaliémie, hypercalcémie.

Affections auto-immunes/inflammatoires hypergammaglobulinémiques :

• syndrome de Sjögren, hypergammaglobulinémie IgG4 ;
• cirrhose biliaire primitive, hépatite chronique.

Infection chronique ou séquelles postinfectieuses

Affections héréditaires : néphronophtise ; maladie kystique de la médullaire

À côté des mécanismes généraux des lésions de NIC, d’autres sont plus particuliers
aux NIC urologiques, et sont liés à l’infection ascendante et à l’hyperpression dans
la voie excrétrice : reflux de l’urine infectée vers l’interstitium ; reflux dans l’inter-
stitium d’autres substances potentiellement nocives, comme l’uromoduline (protéine
de Tamm-Horsfall) susceptible de déclencher des réactions d’auto-immunité locale.

[Link]  Néphrites interstitielles chroniques des uropathies obstructives

[Link].1  Syndrome clinique
Les antécédents de douleurs lombaires ayant ou non le type de colique néphré-
tique, et des hématuries macroscopiques sont évocateurs d’uropathie obstructive.
La palpation d’un ou de deux reins augmenté(s) de volume est possible en cas
88 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

d’hydronéphrose congénitale ou acquise. L’HTA est inconstante, souvent tardive

et de mécanisme incertain. En cas d’obstacle bilatéral incomplet avec insuffisance
rénale globale, l’HTA est le plus souvent volodépendante : elle est associée à un
trouble de rétention hydrosodée importante avec œdèmes et parfois défaillance myo-
cardique chez l’homme âgé ayant un adénome prostatique obstructif. En cas d’obs-
tacle strictement unilatéral, l’HTA peut être volodépendante ou hormonodépendante,
avec sécrétion excessive de rénine du côté affecté ; les deux mécanismes peuvent
être associés. Des dosages comparatifs d’activité rénine plasmatique ou de rénine
active dans les deux veines rénales et la veine cave inférieure, et l’étude isotopique
de la fonction de chaque rein sont indispensables dans les cas exceptionnels où l’on
envisage une néphrectomie unilatérale devant une HTA résistante au traitement
médical bien conduit.
L’acidose métabolique tubulaire hyperchlorémique et hyperkaliémique (acidose
tubulaire de type 4) est caractéristique des uropathies obstructives avec NIC. Son
mécanisme est précisé dans le chapitre « Troubles hydroélectrolytiques ». Elle sur-
vient précocement, alors que le débit de filtration glomérulaire estimé n’est que
modérément abaissé, de l’ordre de 40–50 mL/min/1,73 m2, avec créatininémie de
l’ordre de 150–250 mmol/L, et peut être révélatrice de la maladie.
L’IRC des NIC a quelques particularités (inconstantes) :
• évolution lente, avec souvent intervalle de dix ans ou plus entre sa découverte et l’institution
du traitement dialytique ;
• HTA peu sévère facilement contrôlée par le traitement ;
• polyurie marquée.

[Link].2  Causes principales, imagerie

Les NIC par obstacle sur la voie excrétrice sont particulièrement fréquentes aux âges
extrêmes de la vie. Chez l’enfant, les anomalies congénitales de la voie excrétrice
sont le plus souvent responsables ; chez l’homme âgé, l’hypertrophie et le cancer
prostatiques sont les causes principales.
L’imagerie permet d’affirmer l’obstruction chronique, et dans la plupart des cas
de mettre en évidence sa cause. L’obstruction entraîne la dilatation sus-jacente de
la voie excrétrice urinaire. Celle-ci est souvent évidente, du fait même de sa chro-
nicité, et facile à distinguer de l’hypotonie pyélo-urétérale physiologique postgra-
vidique ou de l’agrandissement physiologique du diamètre urétéral accompagnant
l’hypertrophie compensatrice d’un rein unique (fonctionnel ou anatomique).
Certaines causes d’obstacle sur la voie excrétrice peuvent être radiologiquement
ou échographiquement manifestes : lithiase radio-opaque ; sténose congénitale de la
jonction pyélo-urétérale ; obstacle prostatique, adénome ou cancer, à confirmer par
biopsie, soulevant le plancher vésical et l’extrémité pelvienne des deux uretères ;
maladie du col vésical à confirmer par urétrographie descendante.
Le diagnostic étiologique est plus difficile dans les cas indiqués ci-après.
La fibrose rétropéritonéale (FRP) (Encadré 4.6) est le plus souvent de siège lom-
baire ou lombosacré, le plus souvent bilatérale. Le tissu fibreux enserrant les uretères
peut être :
Néphrites interstitielles chroniques 89

Encadré 4.6  Causes principales des fibroses péritonéales

Idiopathiques (≈ 50 % des cas)
Hypergammaglobulinémie IgG4
Affection de voisinage : sigmoïdite, iléite de Crohn, rectocolite hémorragique
Suites de radiothérapie
Anévrismes aortiques
Malignes : métastases ou envahissement du rétropéritoine :
• cancers du sein, de l’estomac, du côlon ;
• lymphomes.

Tumeurs carcinoïdes
Médicaments : dérivés de l’ergot de seigle, bêtabloquants, bromocriptine

• inflammatoire, particulièrement dans l’hypergammaglobulinémie IgG4 ;

• néoplasique, selon les cas, satellite d’un cancer rétropéritonéal ou digestif, ou localisation
d’un lymphome, ou métastatique (d’un cancer du sein notamment) ;
• post-radiothérapique ;
• d’origine médicamenteuse.

Le syndrome de NIC est associé à un syndrome inflammatoire avec augmentation

majeure de la vitesse de sédimentation globulaire et de la C-reactive protein (CRP),
et parfois à une compression veineuse avec phlébite iliofémorale.
Le diagnostic de FRP est fait sur l’aspect urographique de rétrécissement urétéral
lombaire bilatéral, et les images échographiques et, avec plus de précision, tomoden-
sitométriques d’infiltration du tissu rétropéritonéal ; il peut être difficile si la dilatation
urétérale est modérée en raison de la fibrose péri-urétérale. L’UPR confirme l’aspect
rétréci sur quelques centimètres de la partie lombaire ou lombosacrée des uretères,
souvent attirés vers la ligne médiane : cet examen doit précéder de peu l’acte urolo-
gique ou chirurgical destiné à traiter l’obstacle.
D’autres obstacles urinaires de diagnostic parfois difficiles sont : la lithiase urique
urétérale radiotransparente, notamment en l’absence d’anamnèse ; les sténoses
urétérales serrées tuberculeuses ou bilharziennes, l’examen endoscopique de la
vessie apportant des éléments diagnostiques importants ; les uropathies malformatives
complexes de l’enfant ; certaines maladies pelviennes d’évolution lentement progres-
sive comme l’endométriose utérine et certains cancers du col ou du corps utérin.

[Link].3  Traitement, évolution

Le traitement primordial des NIC par obstacle est étiologique : suppression, chaque
fois que possible, de l’obstacle par manœuvre urologique ou intervention chirurgicale
qu’on ne peut pas détailler ici ; dérivation urinaire dans les autres cas : par montée de
sonde urétérale, ou par néphrostomie ou urétérostomie cutanées. Le bénéfice de cet
acte sur l’évolution de la NIC est incertain ; il est d’autant plus probable que l’obs-
tacle est récent et le parenchyme rénal d’épaisseur relativement conservée (appréciée
90 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

sur la distance entre le fond de petits calices et la capsule rénale, normalement de

2 cm environ chez l’adulte). Cependant de nombreuses exceptions sont possibles,
avec des stabilisations ou même des améliorations surprenantes, avec stabilisation de
l’insuffisance rénale, amélioration de l’hypertension, espacement ou disparition des
épisodes infectieux urinaires.

[Link].4  Deux causes rares de néphrite interstitielle chronique : pyélonéphrite

xanthogranulomateuse ; malakoplakie
Ces deux NIC sont consécutives à des infections urinaires chroniques avec pyurie, sur
obstacle connu ou méconnu. Dans ces deux maladies, la néphropathie est caractérisée
par des lésions interstitielles granulomateuses qui apparaissent comme une réponse
cellulaire inhabituelle à l’infection chronique, de mécanisme imparfaitement connu.
La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une maladie rénale unilatérale, dont les
signes sont les suivants : infection urinaire ; douleurs lombaires ; gros rein palpable et
visible en échographie ; lithiase rénale fréquente, notamment coralliforme ; rein non
sécrétant (« muet ») avec une ou plusieurs masses hypovascularisées sur les images
d’uro- et d’angioscanner ; signes généraux : fièvre, anémie microcytaire, hyperleuco-
cytose. La néphrectomie est le plus souvent indiquée, surtout par crainte d’un cancer
du rein ; dans le doute une biopsie rénale peropératoire est indiquée. Les lésions
rénales sont caractéristiques : masse(s) molle(s), jaune(s), abcédée(s), et histologique-
ment présence de granulomes avec macrophages spumeux chargés de lipides. Après la
néphrectomie, l’antibiothérapie cherche à obtenir la stérilisation définitive des urines.
La malakoplakie rénale, exceptionnelle, est caractérisée par l’existence de deux
gros reins chez une patiente ayant une pyurie chronique et une insuffisance rénale
de sévérité variable. L’immunosuppression chronique est un facteur favorisant. Le
diagnostic, inattendu, est fourni par la PBR. L’interstitium est infiltré de très nom-
breux macrophages spumeux avec un signe pathognomonique : la présence des corps
de Michaelis-Gutman, d’aspect cristallin/lamellé.

[Link]  NIC par reflux vésicorénal

Le RVR est défini comme la régurgitation de l’urine vésicale dans l’uretère et dans
les cavités excrétrices intrarénales par anomalie congénitale de la jonction urétéro-
vésicale. Cette dernière intéresse le trajet intramuqueux de l’uretère qui peut être
trop court, ou être affecté d’un défaut d’innervation. Les reflux par obstacles sous-
vésicaux ou vésicaux ont été envisagés ci-dessus. Le RVR primitif est chez l’enfant
l’uropathie la plus fréquente et une cause majeure d’IRC ; il peut cependant être mis
en évidence à l’âge adulte.

[Link].1  Syndrome clinique et imagerie

Le signe majeur, presque constant, révélateur du reflux est l’infection urinaire. Les
germes les plus fréquemment responsables sont Escherichia coli, les autres bacilles
à Gram négatif, les entérocoques. Chez le grand enfant et l’adulte, la symptomato-
logie est celle de cystites récurrentes avec cystalgies, brûlures mictionnelles, urines
troubles, parfois énurésie. La fièvre est inconstante. Un signe évocateur et rare est la
Néphrites interstitielles chroniques 91

douleur permictionnelle ascendante. Chez la femme enceinte, le RVR peut entraîner

une bactériurie asymptomatique. Chez le nouveau-né et le nourrisson, le signe
majeur est la fièvre avec souvent bactériémie, parfois convulsions, déshydratation,
insuffisance rénale : l’examen bactériologique des urines, systématique dans ces cas,
conduit au diagnostic.
Le diagnostic de certitude du reflux repose sur la cystographie rétrograde, réalisée
quatre à six semaines après guérison de l’infection urinaire, qui peut en effet entraîner
un reflux intermittent d’interprétation incertaine. Chez le petit enfant (de moins de
deux ans), la grande fréquence du reflux comme cause d’infection urinaire conduit à
faire d’emblée une cystographie rétrograde, par voie urétrale. Chez le grand enfant,
l’adolescent et l’adulte, le premier examen radiographique est l’UIV ou l’uroscanner,
qui permet le diagnostic d’autres causes d’infection urinaire, tout en révélant des
signes indirects du RVR. Chez l’homme, et le grand enfant ou l’adolescent des deux
sexes, l’existence d’une cystite surtout si elle est associée à des signes d’atteinte rénale
parenchymateuse et à de la fièvre, conduit à rechercher d’emblée le RVR par l’imagerie
appropriée. La situation est différente pour les femmes chez qui les infections urinaires
récurrentes sont d’une grande fréquence en l’absence de toute lésion anatomique déce-
lable de la voie excrétrice urinaire ; environ 5 % d’entre elles seulement ont un RVR.
L’UIV/uroscanner est indiquée après plusieurs épisodes de cystites récurrentes rechu-
tant dès l’arrêt de l’antibiothérapie. Cet examen montre des signes radiographiques de
NIC particuliers, indirectement évocateurs du RVR : l’atrophie focale caractéristique
du cortex rénal atteignant électivement les deux pôles du rein (surtout le supérieur)
avec fonds des petits calices aplatis ou convexes en dehors affleurant la corticale à ce
niveau, alors que l’épaisseur corticale peut être normale dans la zone moyenne du rein ;
hypotonie de l’uretère (par perte du péristaltisme normal), augmentation du calibre
urétéral, dilatation et hypotonie des cavités rénales. L’échographie rénale peut aussi
mettre en évidence l’atrophie corticale irrégulière. La cystographie rétrograde est faite
dans un second temps, devant les signes indirects de RVR.
Les signes directs du RVR sont donnés par la cystographie rétrograde : reflux du
produit de contraste dans un ou dans les deux uretères, atteignant les cavités intra-
rénales. L’image du RVR peut apparaître au moment du remplissage vésical avant
miction : reflux passif (Figure 4.2) ou pendant l’effort mictionnel : reflux actif. En
l’absence de traitement, ou malgré le traitement, l’évolution radiographique se fait
vers des signes diffus de NIC, nets au stade d’IRC. L’étude de l’excrétion rénale d’un
isotope radioactif, le DMSA, est utile pour préciser les zones d’atrophie corticale et
apprécier la part respective de l’atteinte de chaque rein dans le reflux bilatéral.

[Link].2  Complications ou associations évolutives : hypertension artérielle,

insuffisance rénale, glomérulopathie
Le RVR peut être compliqué par une HTA, dont c’est la cause principale dans l’enfance,
et par un IRC en cas d’atteinte bilatérale. L’IRC peut être diagnostiquée à l’âge adulte
après trois ou quatre décennies d’évolution, et conduire à son stade terminal chez
environ 5 % des patients. Les lésions rénales associées au RVR ne sont pas univoques :
• lésions de NIC fibreuses et/ou inflammatoires conséquences des épisodes infectieux récur-
rents ;
92 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Figure 4.2  Cystographie rétrograde prémictionnelle. Reflux vésicorénal passif bilatéral.

• lésions de dysplasie rénale congénitale avec zones discontinues d’atrophie corticomédul-

laire ;
• glomérulopathie chronique du type hyalinose focale avec protéinurie abondante (> 2 g/24 h)
faite majoritairement d’albumine et parfois syndrome néphrotique.

L’origine de la glomérulopathie est incertain : soit conséquence de l’hypertrophie

glomérulaire et de l’hypertension intraglomérulaire des néphrons fonctionnels res-
tants, ce mécanisme étant un trait évolutif commun de toutes les néphropathies chro-
niques (voir ci-après et le chapitre « Insuffisance rénale chronique ») ; soit hyalinose
glomérulaire génétiquement déterminée, accompagnant le RVR mais qui n’en est pas
une complication évolutive.
Néphrites interstitielles chroniques 93

[Link].3  Traitement de la néphropathie du reflux vésicorénal

Les buts du traitement de la néphropathie du RVR sont d’une part d’éviter la sur-
venue d’accidents infectieux ; d’autre part de stabiliser les lésions parenchymateuses
interstitielles ou glomérulaires et de prévenir l’insuffisance rénale ou d’arrêter son
évolution.
Les moyens spécifiques sont :
• l’antibiothérapie guidée par la sensibilité du germe, le caractère potentiellement néphro-
toxique ou non de l’antibiotique, la possibilité de l’utiliser chez la femme enceinte.
L’infection urinaire accompagnant le reflux est traitée de principe pendant deux semaines ;
on institue ensuite dans la plupart des cas une antibiothérapie prophylactique de plusieurs
mois, par le cotrimoxazole, ou la nitrofurantoïne ou l’ampicilline, ou une quinolone à faible
posologie ;
• l’éducation des mictions chez l’enfant ;
• les interventions antireflux : soit chirurgie classique, soit correction endoscopique du reflux.
Les indications de ces interventions sont controversées : elles sont surtout à envisager
chez le jeune enfant dont le RVR est rebelle à l’antibiothérapie, de découverte récente
et comporte une atteinte rénale morphologiquement et fonctionnellement modérée, avec
absence de protéinurie et d’insuffisance rénale. Chez l’adulte, les indications de ces inter-
ventions sont très restreintes en raison du caractère évolué de l’atteinte rénale au moment
de sa découverte. La chirurgie ne peut être envisagée qu’en cas de reflux unilatéral avec
HTA hyperréninémique, et/ou pyélonéphrites aiguës récidivantes, et/ou douleurs lombaires
rebelles. L’indication systématique d’une intervention antireflux chez les femmes projetant
une grossesse reste controversée. Les traitements non spécifiques sont ceux donnés dans
toutes les néphropathies chroniques pour ralentir leur évolution ; le traitement de l’HTA
est d’importance primordiale. Au total, l’efficacité des traitements sur l’évolution de la
néphropathie du RVR reste incertaine, particulièrement chez l’adulte.

4.3.2  Néphrites interstitielles chroniques médicamenteuses

La responsabilité d’un médicament (l’imputabilité) dans la survenue de la NIC est
plus ou moins manifeste ; dans quelques cas, elle est évidente, les lésions chro-
niques définitives et leurs conséquences fonctionnelles se constituant en quelques
semaines ou mois pendant l’administration du médicament ou à son décours
immédiat.

[Link]  NIC des analgésiques (NICA) et des anti-inflammatoires

non stéroïdiens (AINS)
[Link].1  Épidémiologie et circonstances de survenue
La prévalence de la NICA est mal connue, l’anamnèse de la prise médicamenteuse
étant médiocre et son imputabilité dans la néphropathie souvent incertaine. La
prévalence apparaît variable selon les pays, et très probablement en diminution, au
moins dans les pays industrialisés, depuis 20 ou 30 ans grâce au retrait du marché
des analgésiques contenant de la phénacétine. La NICA a été tenue auparavant pour
responsable d’environ 15 % des cas d’insuffisance rénale terminale en Belgique,
en Suisse, en Australie, Dans divers pays, il existe des foyers de NICA, géogra-
94 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

phiquement bien limités. La raison de telles discordances est mal connue. À l’opposé
il est probable que la NICA est responsable d’une proportion non négligeable des cas
de maladie rénale chronique de cause indéterminée, compte tenu d’anomalies mor-
phologiques évocatrices de NICA présentées par les reins « terminaux ». Les patients
sont le plus souvent des femmes, se plaignant de céphalées et/ou d’arthralgies
chroniques. On n’a pas établi avec certitude quels étaient les médicaments néphro-
toxiques impliqués dans la NIC A : la plupart des patients prennent plusieurs médi-
caments de façon concomitante ou alternée, pendant plusieurs années. Les produits
incriminés sont ou étaient la phénacétine, le paracétamol, l'aspirine, le rowasa, le
pentasa, l'antipyrine. La prise de phénacétine peut (pouvait) atteindre 3 à 30 kg, sur
une période estimée de 2 à 30 ans. Depuis quelques années, la prise d'analgésiques
est souvent associée à celle d'AINS. La responsabilité directe des AINS dans la
constitution d'une NIC est incertaine ; en revanche, ils peuvent indiscutablement
entraîner des nécroses papillaires. La pathogénie de la NICA reste méconnue ; les
données expérimentales fournies par l'intoxication du rat par des doses massives
d'analgésiques ne sont pas concluantes.

[Link].2  Syndrome bioclinique et imagerie

La NICA est longtemps latente ; ses signes cliniques sont ceux, non spécifiques, du
syndrome de NIC. Cependant, la nécrose papillaire peut entraîner une hématurie
macroscopique, rare dans les autres types étiologiques de NIC, un épisode infectieux
urinaire avec bactériémie. L’HTA est fréquente (environ la moitié des cas), avec
rénine plasmatique élevée. Une anémie majeure disproportionnée au degré de l’IRC
avec méthémoglobinémie est parfois présente.
Les caractéristiques essentielles de la NICA sont morphologiques :
• diminution bilatérale de la taille des reins avec zones irrégulièrement réparties d’atrophie
corticale ;
• présence de nécroses papillaires.

L’échographie peut détecter la nécrose papillaire quand elle est calcifiée ; le diagnos-
tic est affirmé par les images de l’UIV ou de l’uroscanner (Figure 4.1), qui peuvent
être d’interprétation difficile en cas d’IRC avancée (faible concentration du produit de
contraste). Une biopsie rénale est rarement pratiquée parce que le diagnostic de NICA
est très probable devant les données de l’anamnèse et de l’imagerie, et parce que les
anomalies histologiques rénales de la NICA sont non spécifiques.

[Link].3  Association avec des cancers urothéliaux

Chez les patients atteints de NICA, le risque d’avoir une tumeur urothéliale est
élevé, 10 à 100 fois supérieur à celui de la population générale. Environ 10 % des
patients ont une tumeur urothéliale. Le cancer peut être développé aux dépens de la
muqueuse du bassinet, de l’uretère ou de la vessie. Le signe majeur est l’hématurie
microscopique ou macroscopique. La cytologie urinaire met en évidence les cellules
malignes. Le diagnostic est fourni par les données de l’échographie et de l’uros-
canner, complétés par l’urétérocystoscopie.
Néphrites interstitielles chroniques 95

[Link].4  Évolution et traitement

L’évolution de la NICA se fait inéluctablement vers l’IRC terminale si la consom-
mation d’analgésique est poursuivie. Une étude canadienne a montré que l’arrêt
de la consommation est capable d’interrompre la progression de la néphropathie.
Les cancers urothéliaux sont traités chirurgicalement : la nature de l’intervention,
radicale ou conservatrice, est décidée par l’urologue, en prenant en compte le degré
de l’insuffisance rénale.

[Link]  Néphrite interstitielle chronique du lithium (NICL)

[Link].1  Épidémiologie, circonstances de survenue
Trente à 40 % des patients sous lithium présentent des anomalies rénales fonctionnelles
et lésionnelles chroniques, après plus de deux années de traitement, souvent plus de 10
ou 20 ans. La dose cumulative de lithium dépasse 100–150 mol (700–1050 g). Dans la
majorité des cas, les anomalies sont mineures, latentes, détectées par des examens sys-
tématiques et des épreuves fonctionnelles spécialisées. Chez 5 à 10 % des patients, les
troubles sont importants, avec désordres manifestes des fonctions tubulaires et IRC.

[Link].2  Particularités biocliniques, histologiques et d’imagerie : désordres

tubulaires, néphropathie microkystique
Le trait le plus caractéristique de la toxicité tubulo-interstitielle chronique du lithium
est le déficit de concentration de l’urine par résistance du tubule collecteur à l’action
de l’arginine-vasopressine/hormone antidiurétique ; le mécanisme principal de ce
trouble a été mis en évidence chez le rat intoxiqué, où on constate la diminution
d’expression du canal à l’eau, l’aquaporine 2, à la face apicale de la cellule principale
du tube collecteur. De plus, chez l’homme et chez le rat, l’intoxication par le lithium
s’accompagne d’une augmentation de production de la prostaglandine E2 vasodilata-
trice dont un effet est de diminuer le transfert des solutés de l’anse de Henlé vers
l’interstitium rénal et d’atténuer le gradient osmolaire corticomédullaire, contribuant
ainsi au déficit de concentration de l’urine. La polyurie est le plus souvent modérée (3
à 4 L/24 h) avec osmolalité urinaire maximale réduite (< 300 mOsm/kg H2O) après
restriction hydrique de 12 heures, ne se modifiant pas après administration nasale ou
sous-cutanée de desmopressine. Dans quelques cas, le trouble est majeur réalisant un
diabète insipide néphrogénique (avec concentration élevée de l’argine-vasopressine/
hormone antidiurétique). Une acidose tubulaire distale incomplète latente est parfois
présente (pH urinaire minimal  >  5,5 sous apport de NH4Cl). La protéinurie est
minime, inférieure à 1 g/24 h. Le débit de filtration glomérulaire estimé est conservé
ou modestement diminué, restant supérieur ou égal à 50 mL/min/1,73 m2 avec créati-
ninémie de l’ordre de 150–180 mmol/L chez la majorité des patients, même après plus
de 20 ans de traitement par le lithium ; cependant quelques patients atteignent le stade
terminal de l’insuffisance rénale et doivent être dialysés. La NICL peut être accompa-
gnée d’une hyperparathyroïdie avec hypercalcémie capable d’aggraver encore la poly-
urie (voir chapitre « Troubles hydroélectrolytiques », sous-chapitre « Eau et sodium »).
L’imagerie, au mieux réalisée par IRM, est un élément essentiel du diagnostic, en
montrant la présence diffuse corticomédullaire de microkystes de 1 à 2 mm.
96 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

La PBR, faite dans les cas douteux, montre des lésions de NIC focale avec dilata-
tion pseudokystique tubulaire, associées à des lésions de glomérulosclérose.

[Link].3  Évolution, traitement

L’évolution de la NICL est souvent peu sévère. Elle conduit rarement à l’interruption
du traitement par le lithium, fondamental pour l’affection mentale des patients.
L’objectif est de maintenir au long cours la concentration minimale efficace de
lithium, souvent de l’ordre de 0,6–0,7 mmol/L de plasma.
Le traitement du diabète insipide repose sur l’amiloride (10 mg/24 h initialement)
qui réduit la polyurie en inhibant la pénétration cellulaire du lithium ; ce traitement peut
provoquer une augmentation de la lithémie qui doit être contrôlée dans les premiers jours
de son institution. La prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien, diminuant la
production de PGE2, peut être utile (par exemple indométhacine 100–150 mg/24 h) pour
diminuer le débit urinaire lors d’une phase de polyurie majeure. L’évolution peut être
entrecoupée d’un ou plusieurs épisodes de déshydratation cellulaire, ou globale avec insuf-
fisance rénale aiguë fonctionnelle réversible, si les patients restreignent leurs boissons ou
n’ont pas d’accès libre à l’eau. Des tumeurs rénales, malignes ou bénignes (oncocytomes),
peuvent compliquer l’évolution de la NICL comme l’a rapporté une étude récente.

[Link]  Néphrites interstitielles chroniques des antinéoplasiques

[Link].1  Nitrosurées : streptozotocine, CCNU, méthyl-CCNU, BCNU
La streptozotocine est à l’origine de lésions tubulaires proximales provoquant un
syndrome de Fanconi ébauché ou franc, qui peut être accompagné de lésions et d’un
syndrome de NIC.
Le CCNU et le méthyl-CCNU, moins certainement le BCNU, utilisés dans les
cancers du système nerveux central, se compliquent de NIC dans plus de la moitié des
cas pour une dose cumulative supérieure à 1200 mg/m2, chez presque tous les malades
pour une dose cumulative supérieure à 1800 mg/m2. Les caractéristiques de la NIC
sont les suivantes : latence d’installation ; intervalle libre de plusieurs mois après
l’arrêt du traitement ; absence de protéinurie et d’anomalie du sédiment urinaire ;
réduction de la taille des reins en quelques mois ; évolution de la néphropathie vers le
stade terminal de l’IRC en quelques mois ou un à deux ans.

[Link].2  Celiptium (9-hydroxy-2-méthyllellipticinum)

Le celiptium est utilisé dans les métastases du cancer du sein. Il entraîne surtout des
lésions tubulaires, aiguës ou chroniques. Ces dernières atteignent environ 5 %
des malades après une dose cumulative supérieure à 900 mg/m2 et sont à l’origine
d’une insuffisance rénale évoluant d’un seul tenant vers la phase terminale, malgré
l’arrêt du traitement.

[Link].3 Cisplatine
Cet agent alkylant entraîne des lésions de nécrose tubulaire aiguë, de façon dépen-
dante de la dose (> 100 mg/m2 sc) dans certains cas, associées à une néphrite inter-
stitielle avec IRC irréversible.
Néphrites interstitielles chroniques 97

[Link].4  Néphrite interstitielle chronique de la ciclosporine

La ciclosporine A (CsA) peut entraîner divers types de troubles rénaux : réduction
du débit de filtration glomérulaire par vasoconstriction, réversible à la réduction de
la posologie ; microangiopathie thrombotique ; NIC. La réalité d’une NIC propre
à la CsA a été montrée chez des patients transplantés cardiaques ou hépatiques, ou
des patients traités pour maladies auto-immunes extrarénales, à l’exclusion d’autres
médicaments néphrotoxiques.
Chez les transplantés rénaux, le diagnostic entre NIC de la CsA et maladie chronique
du greffon d’autre(s) cause(s) est souvent difficile. Les principales caractéristiques de la
NIC sont les suivantes : installation après des périodes de surdosage en CsA ; posologie
de ciclosporine supérieure à 10 mg/kg/j pendant six mois ou plus ; présence sur la biopsie
rénale de bandes de fibrose tubulaire, séparées entre elles par des zones saines, associées
à des lésions d’artériosclérose. La néphrotoxicité chronique de la CsA est favorisée par
la coadministration de médicaments néphrotoxiques. La réduction de la posologie de la
CsA et le maintien de la concentration sanguine à T0 de CsA à la limite inférieure de
la zone thérapeutique ralentissent l’évolution des lésions et de l’insuffisance rénale.

4.3.3  Néphrites interstitielles chroniques toxiques

[Link]  Néphrite interstitielle chronique du saturnisme
[Link].1  Épidémiologie, circonstances de survenue
Grâce aux mesures préventives et à la surveillance systématique des travailleurs expo-
sés, le saturnisme professionnel est en nette régression dans tous les pays développés :
l’endémie professionnelle a disparu. Des cas professionnels sporadiques atteignent des
peintres, des plombiers, des soudeurs, des ouvriers des fonderies. Le saturnisme non
professionnel tend à se développer dans les populations urbaines défavorisées logeant
dans des habitats anciens ou des squats ; il comprend des intoxications diverses
d’origine domestique (ustensiles plombés) ou alimentaire et des intoxications liées à
la pollution de l’environnement, particulièrement du sol dans des zones géographiques
limitées, par exemple près des décharges ; l’ingestion de boissons alcoolisées frelatées
peut également être en cause. La NIC est le plus souvent découverte en l’absence
de tout antécédent connu d’intoxication aiguë, après plusieurs années d’exposition
méconnue au plomb. Le diagnostic est évoqué devant un syndrome de NIC avec
hypertension et hyperuricémie chez un sujet exposé, puis affirmé sur les épreuves
complémentaires spécialisées.

[Link].2  Particularités biocliniques de la néphrite interstitielle chronique

saturnine : hypertension artérielle, goutte, anémie microcytaire
La diminution du débit de filtration glomérulaire est modeste ou modéré au moment
du diagnostic de néphropathie saturnine.
L’HTA et la goutte sont précoces et sévères : ce sont là deux faits caractéristiques
de la NIC saturnine, bien qu’ils n’en soient pas spécifiques.
L’HTA est souvent le signe révélateur, dont le mécanisme de l’HTA reste impar-
faitement connu.
98 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Les crises de goutte atteignent environ la moitié des patients ayant une NIC
saturnine, alors qu’elles sont rares au cours des autres néphropathies avec IRC même
quand l’uricémie est élevée. Dans le saturnisme, l’élévation de l’uricémie est majeure
(> 600 mmol/L), disproportionnée à celle de la créatininémie, en raison de la stimu-
lation par le plomb de la réabsorption tubulaire proximale des urates.
Une anémie microcytaire, plus marquée que ne le voudrait l’insuffisance rénale,
peut être observée.
Des signes extrarénaux de saturnisme peuvent être présents : liseré gingival de
Burton, polynévrite.

[Link].3  Moyens du diagnostic

La preuve de l’intoxication saturnine, suspectée sur l’anamnèse, l’HTA, la goutte chez
un sujet atteint de NIC est apportée par les dosages du plomb.
L’élévation de la plombémie est inconstante au stade de NIC avérée. La plomburie
provoquée est constamment élevée : ce test comporte la perfusion lente d’un gramme
d’EDTA calcique (calcitétracémate disodique) dans 500 mL de soluté isotonique de
glucose ou de NaCl. La plomburie dépasse 600–700 mg/72 h, supérieure à celles des
témoins normaux et à celle d’insuffisants rénaux atteints d’autres néphropathies. La
biopsie rénale examinée en microscopie optique apporte peu d’éléments au diagnostic
de saturnisme chronique : présence de lésions focales de NIC sans particularités ;
absence d’inclusion nucléaire. En revanche, des inclusions nucléaires spécifiques sont
vues en microscopie électronique dans les cellules tubulaires proximales, elles ont
une bonne valeur diagnostique mais sont inconstantes. La relation entre ces inclusions
nucléaires et les mécanismes de la néphrotoxicité reste incertaine.

[Link].4  Traitement, évolution

En l’absence de traitement chélateur, l’IRC tend à s’aggraver. Le traitement chélateur
par EDTA calcique peut être efficace, en stoppant la progression de la néphropathie ou
même en provoquant l’amélioration partielle de la fonction rénale. Les modalités du
traitement ne sont pas établies avec certitude : perfusions espacées répétées sur plusieurs
semaines ou mois, injections intramusculaires (par exemple 1 g, 3 fois par semaine).

[Link]  Néphropathie du cadmium

L’intoxication chronique par le cadmium est soit professionnelle, atteignant les
ouvriers de fonderie de zinc, d’usines de fabrication d’alliages, de matériel électrique
ou d’autres équipements, soit environnementale. La toxicité apparaît pour des concen-
trations excessives de cadmium dans les cellules tubulaires proximales, dépassant les
capacités de liaison avec la métallothionéine, le cadmium complexe n’ayant pas de
toxicité cellulaire.
La néphrotoxicité du cadmium se traduit par une tubulopathie proximale avec
syndrome de Fanconi, acidose tubulaire proximale (voir chapitre « Troubles hydro-
électrolytiques »), glycosurie, hyperphosphaturie, hyperuricurie avec hypo-uricémie,
hypercalciurie et augmentation de la b-2-microglobulinurie. Il semble maintenant
établi qu’une NIC très lentement progressive puisse compliquer les intoxications
Néphrites interstitielles chroniques 99

prolongées plus de dix ans. Le rôle d’une néphrocalcinose liée à l’hypercalciurie dans
la genèse de la NIC est possible. Le diagnostic se fonde sur la mise en évidence de
l’accumulation excessive du métal dans l’organisme :
• dans le sang total : supérieure à 7 mg/L ;
• dans l’urine : supérieure à 20 mg/L ou supérieure à 10 mg/g (8850 mmol) de créatinine ;
• dans le tissu rénal selon l’analyse par activation neutronique.

Il n’y a pas de traitement spécifique de la NIC du cadmium. Seules les méthodes

préventives des intoxications professionnelles ou environnementales sont applicables.

[Link]  Néphropathies interstitielles chroniques liées à l’acide

aristolochique
Il est maintenant admis que deux néphropathies longtemps considérées comme
sans relation, sont toutes deux dues à une intoxication par l’acide aristolochique : la
néphropathie des herbes chinoises amaigrissantes ; la néphropathie endémique des
Balkans.
Ces deux NIC ont en commun :
• le caractère essentiellement fibreux des lésions interstitielles ;
• leur association avec le développement de tumeurs urothéliales malignes (caractère qu’elles
partagent avec la néphropathie des analgésiques), à l’origine d’hématuries.

Les études expérimentales chez l’animal ont permis d’identifier l’acide aristolochique
comme le composant néphrotoxique et cancérogène de la plante, probablement par
effet génotoxique et d’apoptose dans les cellules tubulaires rénales.
Cependant, les circonstances de survenue et l’évolution de l’atteinte rénale sont
différentes pour ces deux néphropathies.

[Link].1  Néphropathies des herbes chinoises des régimes amaigrissants

Plusieurs dizaines de cas de NIC rapidement progressives ont été rapportés chez des
femmes jeunes ou d’âge moyen prenant diverses mixtures, toutes contenant l’herbe
chinoise Aristolochia fangchi. Les signes révélateurs sont non spécifiques (hyper-
tension, asthénie). La créatininémie est élevée dès le premier examen ; en trois mois
à un an, l’insuffisance rénale s’aggrave, atteignant pour de nombreuses patientes le
stade terminal de la maladie.

[Link].2  Néphropathie des Balkans (NB)

C’est une NIC géographiquement déterminée. Les foyers se situent dans les vallées
d’affluents du Danube (Sava, Morava), en Bosnie, Croatie, Serbie et Slovénie, en Bul-
garie et en Roumanie ; ils sont isolés les uns des autres. La NB affecte les sujets, surtout
des agriculteurs, ayant séjourné longtemps ou toujours dans les zones d’endémie. Elle
serait due à la contamination du blé et de la farine par Aristolochia clematitis. La NB
est de constitution très progressive, les patients ayant vécu plus de 20 ans dans les zones
d’endémie. La date du diagnostic est variable, soit près du stade terminal de la néphropa-
thie atteint vers 40 à 50 ans, soit à un stade beaucoup plus précoce avant toute diminu-
tion du débit de filtration glomérulaire par des examens systématiques chez des sujets
100 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

habitant des zones d’endémie ou en venant. L’excrétion urinaire de b-2-microglobuline,

de retinol-binding protein, d’a-1-microglobuline est augmentée de même que les deux
chaînes légères d’immunoglobuline, de poids moléculaires inférieurs ou égaux à 30 000.
La transplantation rénale est possible chez les patients dialysés, en l’absence d’une
tumeur urothéliale, dont la recherche préalable par imagerie et/endoscopie est indis-
pensable.

[Link]  Autres néphropathies

Il est probable que d’autres produits se révéleront capables d’entraîner des lésions de
NIC. Des enquêtes récentes environnementales et de médecine du travail suggèrent
par exemple qu’en plus du plomb et du cadmium, le chrome, le germanium (utilisé
dans l’industrie des semi-conducteurs), les fumées de soudure peuvent être res-
ponsables. Le chapitre des NIC toxiques n’est pas clos.

4.3.4  Néphrites interstitielles chroniques métaboliques

[Link]  NIC hypokaliémique
[Link].1  Épidémiologie, circonstances de survenue
La NIC est d’individualisation encore discutée, en dépit de faits expérimentaux
militant en faveur de sa réalité. Elle complique des déplétions potassiques prolongées
sur plusieurs années (plus de trois ans), accompagnées le plus souvent d’une hypo-
kaliémie franche. Les causes les plus fréquentes sont la prise abusive de diurétiques
et/ou de laxatifs, les diarrhées chroniques, les états de malnutrition chronique ; plus
rarement il s’agit d’un hyperaldostéronisme primitif non traité.

[Link].2  Particularités biocliniques morphologiques et histopathologiques

Deux conséquences directes de l’hypokaliémie ont probablement un rôle, prouvé
expérimentalement, dans la genèse des lésions de la NIC humaine :
• l’hypertrophie du tissu rénal par augmentation des activités enzymatiques tubulaires et de la
production locale (ou de l’effet) de divers facteurs de croissance ;
• l’augmentation de la production tubulaire d’ammoniac NH3, capable d’activer le complé-
ment avec consécutivement des effets de cytotoxicité tubulaire et interstitielle.

La NIC constituée est précédée par une phase d’anomalies métaboliques et de

troubles fonctionnels rénaux, conséquence de l’hypokaliémie, détaillés ailleurs.
Certains de ces désordres persistent au stade de NIC. Les caractéristiques essentielles
de la NIC hypokaliémique apparaissent sur l’Encadré 4.7. Certains de ses signes sont
différents des signes habituels des NIC (l’alcalose métabolique et la conservation de
la taille des reins) et en font un cas très particulier de NIC.
La PBR montre des anomalies histologiques inhabituelles au cours des NIC :
vacuolisation des cellules tubulaires de l’épithélium proximal ; « granules » intracel-
lulaires correspondant à des lysosomes ; hyperplasie de l’appareil juxtaglomérulaire,
sauf en cas d’hyperaldostéronisme primitif. Les autres lésions sont non spécifiques :
fibrose et discrète infiltration cellulaire du tissu interstitiel.
Néphrites interstitielles chroniques 101

Encadré 4.7  Particularités de la néphrite interstitielle chronique

hypokaliémique
Syndrome bioclinique :
• hypokaliémie au long cours. Alcalose métabolique ;
• polyurie hypotonique ;
• pression artérielle normale ou « normale basse » (sauf en cas d’hyperaldostéronisme
primitif).
Imagerie :
• reins de taille normale ou légèrement augmentée.
Histopathologie :
• vacuolisation des cellules tubulaires ;
• hypertrophie lysosomale.

[Link].3  Évolution, traitement

On connaît mal l’évolution des NIC hypokaliémiques, qui sont découvertes très tardive-
ment. Il est exceptionnel qu’elles aboutissent au stade terminal de l’IRC. Les expériences
animales suggèrent que la correction de la déplétion potassique peut non seulement
corriger les troubles métaboliques ou fonctionnels, mais aussi arrêter la progression des
lésions et de l’insuffisance rénale. L’évolution de la NIC peut être entrecoupée d’épisodes
d’insuffisance rénale aiguë par déshydratation extracellulaire ou globale, liée à des abus
de diurétiques ou de laxatifs, ou par rhabdomyolyse aiguë non traumatique.

[Link]  Néphropathie interstitielle chronique hypercalcémique

[Link].1  Circonstances de survenue
Cette NIC complique les états hypercalcémiques prolongés : hyperparathyroïdie
primitive, intoxication par la vitamine D ou des sels alcalins de calcium (milk-alkali
syndrome), hypercalcémie idiopathique chez l’enfant, sarcoïdose.
Elle est précédée par une phase manifeste ou latente de troubles fonctionnels
rénaux, détaillés ailleurs (voir chapitre « Troubles hydroélectrolytiques »), à recher-
cher par l’anamnèse. Le plus constant d’entre eux est la polyurie, qui persiste à la
phase de NIC constituée. L’HTA est fréquente.

[Link].2  Imagerie et histopathologie

La NIC est caractérisée par l’association d’une néphrocalcinose aux lésions fibro-
inflammatoires interstitielles des NIC de toutes causes. La néphrocalcinose est
diffuse, bilatérale, corticomédullaire. Elle est visible sur les clichés sans préparation,
centrés sur les aires rénales et sur les tomographies. Elle peut être détectée par écho-
tomographie, avant qu’apparaissent les signes radiographiques. La biopsie rénale est
étudiée en microscopie optique par la coloration de Von Kaussa : les dépôts calciques
sont mis en évidence dans les membranes basales tubulaires et dans les cellules épi-
théliales ; parfois dans les lumières tubulaires (microlithiase), dans le tissu interstitiel.
En cas de sarcoïdose, le dépôt calcique peut siéger dans un granulome.
102 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

[Link].3  Évolution, traitement

L’évolution de la NIC peut conduire, en l’absence de traitement, au stade terminal de
l’IRC. La correction de l’hypercalcémie ralentit ou arrête l’évolution de la NIC. Le
cours de la maladie peut être entrecoupé : d’accidents aigus hypercalcémiques avec
déshydratation extracellulaire ou globale et insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
réversible ; d’émission de microlithiases calciques avec crises de coliques néphrétiques.

4.3.5  Néphrites interstitielles chroniques immunologiques/

inflammatoires
Ces NIC ont en commun l’infiltration cellulaire majeure du tissu interstitiel, la fibrose
étant relativement peu importante. Les cellules sont principalement des lymphocytes
T et des monocytes/macrophages.

[Link]  Néphrites interstitielles chroniques des maladies auto-immunes

Parmi ces maladies (Encadré 4.8), le syndrome de Sjögren idiopathique ou satellite
d’une maladie auto-immune avérée est le plus communément compliqué par une NIC.
Des traits particuliers de ces néphropathies sont :
• leur association à une hypergammaglobulinémie polyclonale dépassant souvent 30 g/L ;
• l’existence de troubles fonctionnels tubulaires marqués et précoces, au premier plan de
l’affection : acidose proximale ou distale (ou combinée) hypokaliémique ; défaut de concen-
tration de l’urine avec polyurie (voir chapitre « Troubles hydroélectrolytiques »).

L’hypergammaglobulinémie IgG4 est d’individualisation récente. Ses manifes-

tations biocliniques associent des adénopathies, une sialadénite, des signes de pan-
créatite (auto-immune) et une élévation polyclonale marquée des IgG4 à plus de
deux fois la limite supérieure de la normale. La néphropathie est caractérisée par la
présence de nodules visibles sur le scanner ou l’IRM, plusieurs d’entre eux siégeant
dans les deux reins, qui sont de taille normale ou augmentée ; l’atteinte rénale paren-
chymateuse peut être associée à une FRP (voir ci-dessus).
La biopsie rénale est indiquée dans les NIC auto-immunes parce qu’elle permet
d’établir l’intensité de l’infiltration inflammatoire de l’interstitium. Le traitement
anti-inflammatoire/immunosuppresseur, corticothérapie initialement chez la plupart
des patients, est d’autant plus indiqué que l’infiltration cellulaire macrophagique et/
ou lymphocytaire est importante.

Encadré 4.8  Néphrites interstitielles chroniques auto-immunes

Syndrome de Sjögren
Hépatite chronique active
Cirrhose biliaire primitive
Lupus érythémateux disséminé
Hypergammaglobulinémie IgG4
Néphrites interstitielles chroniques 103

[Link]  Néphrite interstitielle chronique de la sarcoïdose

La NIC de la sarcoïdose est typiquement granulomateuse. Elle comporte initialement
des reins normaux ou légèrement augmentés de volume. Elle peut être associée à une
hypercalcémie et à une hypercalciurie avec lithiase par hyperabsorption intestinale de
calcium qui persiste même en cas d’IRC modérée. Elle est parfois révélatrice de la
maladie. La NIC est d’évolution progressive vers l’IRC. La biopsie rénale est indiquée
devant ce tableau de néphropathie chronique évolutive à reins gros ou normaux : elle
montre, en plus des infiltrats cellulaires interstitiels lymphocytaires souvent focaux,
des granulomes sarcoïdosiques typiques non nécrotiques avec cellules épithélioïdes
et cellules géantes. Une néphrocalcinose peut leur être associée. Quand la sarcoïdose
est connue, le diagnostic histologique est évident. Quand la NIC est révélatrice, le
diagnostic se fonde sur :
• la recherche de signes latents de sarcoïdose ; pulmonaires par le cliché et les explorations
fonctionnelles ; cutanés ; généraux : hypercalcémie, élévation de la vitesse de sédimentation ;
• l’élévation des concentrations sériques de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et du
1,25-(OH)2-D3, deux molécules produites en excès sous l’effet de la 1a-hydroxylase des
cellules du granulome.

Le traitement corticoïde est efficace dans la majorité des cas, avec régression des
infiltrats cellulaires et amélioration de la fonction rénale. Initialement, on prescrit
0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone ou prednisolone. Le traitement est poursuivi pendant
plusieurs mois, avec diminution lente de la posologie, à un rythme dépendant de
l’évolution.

4.3.6  Néphrites interstitielles microkystiques héréditaires :

néphronophtise, maladiekystique de la médullaire (MKM)
Ces deux maladies sont caractérisées par la présence de multiples kystes microscopiques
ou macroscopiques (1 à 20 mm de diamètre) siégeant à la jonction corticomédullaire ou
dans la médullaire, associés à une fibrose du tissu interstitiel. Ces deux maladies sont
catégorisées comme des « ciliopathies » parce que leurs (diverses) anomalies géniques
inhibent la formation ou la fonction des cils des cellules impliquées dans la formation
normale de l’épithélium tubulaire (voir chapitre 10 Néphropathies kystiques).

4.3.7  Néphrites interstitielles chroniques infectieuses

ou postinfectieuses
L’infection bactérienne est isolément une cause rare, ou rarement reconnue, de
NIC. Plusieurs types d’atteinte rénale sont observés ; le diabète sucré est une cause
favorisante.

[Link]  Néphrites interstitielles chroniques infectieuses post-aiguës

Le facteur favorisant majeur de ces NIC est le retard au traitement adéquat de
l’infection rénale aiguë, qu’il s’agisse d’une infection ascendante ou d’une infection
104 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

hématogène. La NIC se constitue au décours de la néphropathie aiguë dont elle est un

état séquellaire, avec IRC de sévérité variable en cas d’atteinte bilatérale.
La biopsie rénale est indiquée pour déterminer dans quelle mesure, en plus des
lésions fibreuses, l’infection initiale persiste dans le parenchyme rénal, sous forme
d’infiltration interstitielle par des polynucléaires neutrophiles : si c’est le cas, la
recherche d’un foyer infectieux latent persistant d’une part, et la reprise d’une antibio-
thérapie d’autre part, sont indiquées.

[Link]  Tuberculose rénale

La NIC la mieux établie dans la tuberculose rénale est la pyélonéphrite obstructive,
conséquence d’une sténose urétérale ou d’une cystite (voir ci-dessus). Une destruc-
tion caséeuse du parenchyme avec petits reins (« mastic ») et calcifications rénales
aisément visibles peut être associée à la pyélonéphrite. Une situation plus rare est une
NIC tuberculeuse non urologique, avec reins de taille normale, absence de calcifica-
tions radiologiquement décelables, caractérisée histologiquement par une infiltration
interstitielle cellulaire avec granulome caséeux, et présence de BK, à rechercher par
les colorations adéquates. L’effet bénéfique de l’antibiothérapie antituberculeuse sur les
lésions interstitielles n’est pas établi.

4.3.8  Lésions interstitielles chroniques des glomérulopathies

Un trait fondamental des lésions de l’IRC sévère (débit de filtration gloméru-
laire  <  40 mL/min/1,73 m2) ou terminale est l’atteinte de toutes les structures du
parenchyme rénal, même si les signes de la maladie initiale restent longtemps prédo-
minants. Ainsi à ce stade des glomérulonéphrites chroniques, des lésions interstitielles
sont présentes, associant une infiltration cellulaire lymphocytaire et macrophagique, et
une fibrose extensive, avec atrophie tubulaire. La réabsorption tubulaire de protéines
filtrées potentiellement profibrosantes/pro-inflammatoires (par exemple des cytokines)
est en cause dans la constitution des lésions tubulo-interstitielles. L’importance de
celles-ci est soulignée par leur corrélation avec le degré d’insuffisance rénale dans les
glomérulonéphrites chroniques, au cours desquelles elles contribuent à la diminution
de débit de filtration glomérulaire par oblitération des artérioles postglomérulaires et
destruction tubulaire avec glomérules atubulaires.

Bibliographie
Boor P, Ostendorf T, Floege J. Renal fibrosis: novel insight into mechanisms and therapeutic
targets. Nat Rev Nephrol 2010;6:643–56.
Cendron M. Reflux nephropathy. J Pediatric Urol 2008;4:414–21.
Dalvi SR, Pillinger MH. Saturnine gout, Redux: a review. Am J Med 2013;126(450):e1–8.
De Broe M. Chinese herbs nephropathy and Balkan endemic nephropathy: toward a single
entity, aristolochic nephropathy. Kidney Int 2012;81:513–5.
De Broe M, Elseviers MM. Over-the-counter analgesic use. J Am Soc Nephrol 2009;20:2098–103.
Néphrites interstitielles chroniques 105

Kanfer A, Blondiaux I. Complications rénales et métaboliques du lithium. Nephrologie

2000;21:65–70.
Lahdes-Vasana T, Nistanen K, Ronholm K. Outcome of kidneys in patients treated for vesicou-
reteral reflux in childhood. Nephrol Dial Transplant 2006;9:2491–7.
Niaudet P, Salomon R. Néphronophtise. Nephrol Ther 2006;2:200–6.
Raissian Y, Nasr SH, Larsen CP, et al. Diagnosis of IgG4 tubulointerstitial nephritis. J Am Soc
Nephrol 2011;22:1343–52.
Symposium on the cell biology of the tubulointerstitium. Kidney Int 1991; 39:369-556.
[15 articles].
Pyélonéphrites aiguës
Acute pyelonephritis 5
Olivier Kourilskya, b
a
Ex-chef de service du centre hospitalier sud-francilien, 91014 Evry, France, bProfesseur
honoraire au Collège de médecine des Hôpitaux de Paris, Paris, France
mail : auka@[Link]

Résumé
Les pyélonéphrites aiguës, infection aiguë localisée du parenchyme rénal, sont pour la
plupart d’entre elles d’origine ascendante. Elles sont souvent primitives, en particulier
chez la femme jeune. L’infection vésicale est plus fréquente chez la femme, en particu-
lier, pour des raisons anatomiques. Les germes franchissent la jonction urétérovésicale
à l’occasion d’un reflux vésico-urétéral transitoire favorisé par l’inflammation du
trigone vésical. Certains germes, porteurs de fimbriae permettant l’adhésion aux
cellules épithéliales du tractus urinaire, sont particulièrement uropathogènes. Les
pyélonéphrites sont parfois secondaires à un obstacle, une lithiase, un reflux, qu’il
faut rechercher systématiquement. La pyélonéphrite aiguë se manifeste par un tableau
infectieux brutal associant fièvre élevée avec frissons, douleurs lombaires unilatérales
et signes urinaires. L’examen cytobactériologique urinaires doit être effectué avant
tout traitement. L’imagerie comprend une échographie à la recherche d’une lithiase
ou d’un obstacle. La tomodensitométrie est utile dans certains cas (formes sévères ou
compliquées). Le traitement comprend une monothérapie initiale par céphalosporines
de troisième génération ou fluoroquinolones, associée pendant un à trois jours à des
aminosides en cas de sepsis grave. Le traitement peut souvent être effectué en ambu-
latoire, sauf dans les formes graves. La durée totale de traitement est de 10 à 14 jours
(parfois moins pour les quinolones). L’existence d’un obstacle urinaire indique la déri-
vation des urines au-dessus de l’obstacle infecté dès les premiers signes d’efficacité de
l’antibiothérapie, d’urgence si l’antibiothérapie se révèle inefficace. Certains patients,
comme les diabétiques, les transplantés rénaux, les femmes enceintes sont exposés à un
risque particulier de complications, comme l’abcès du rein ; celui-ci est affirmé le plus
souvent par l’examen tomodensitométrique et justifie un traitement prolongé, parfois
un drainage percutané, plus rarement un geste chirurgical. Les pyélonéphrites primi-
tives ont le plus souvent un bon pronostic et n’entraînent pas de séquelles. Cependant,
il semble que des cicatrices corticales et des zones d’atrophie puissent se développer
après certaines pyélonéphrites aiguës primitives, surtout dans les formes graves, ou les
formes traitées tardivement et insuffisamment.

Mots clés : Pyélonéphrite aiguë ; Infection bactérienne ; Bacilles à Gram négatif ;

Abcès rénal

Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques. DOI: 10.1016/B978-2-294-73759-6.00005-5

Copyright © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
108 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Abstract
Acute pyelonephritis is defined as an acute localized infection of the renal parenchyma
and of the renal pelvis; in the majority of cases it is caused by the ascent to the kidneys of
bacteria colonizing the lower urinary tract. In most patients, notably in young women, no
other cause can be detected; cystitis, frequently occurring in women for anatomical reasons,
favors parietal inflammation and transient vesicoureteral reflux. Some pathogens such as
Escherichia coli are especially capable to adhere to urothelial cells by means of their fim-
briae (i.e. pili). In relatively rare cases, acute pyelonephritis may be related to established
causes, urinary tract obstruction or lithiasis, or permanent vesicoureteral reflux. Symptoms
and signs of acute pyelonephritis are those of an acute septic disease with fever, chills,
accompanied by an intense lateralized loin pain, and in most patients, by lower urinary tract
symptoms. Urine sampling for bacteriological examination should be performed before
starting treatment. Lumbar echography is indicated in any case to look for urinary lithiasis
or obstruction, while uroscanner has to be performed in the most severe or in complicated
cases. Treatment may be undertaken on an ambulatory basis in the majority of the patients,
whereas the most severely affected ones should be hospitalized. Treatment is started with
one single drug, preferably either fluoroquinolone or “third generation” cephalosporin, and
protracted for 2 weeks (sometimes less with fluoroquinolone therapy); in severe forms of
the disease, an aminoside is associated for 1 to 3 days. If a cause of urinary tract obstruction
has been detected, urine diversion has to be performed, often by means of percutaneous
nephrostomy. Some patients, such as diabetic patients, pregnant women, elderly subjects are
at greater risk of complications such as renal abscesses, detected by means of uroscanner.
Usually, outcome of acute pyelonephritis is favourable with no permanent damage of the
kidneys; however renal scars may be present, with or without functional consequences, in
some patients having suffered from severe forms of the disease.

Keywords: Acute pyelonephritis; Bacterial infection; Gram negative bacilli; Renal abscess

5.1  Définition et mécanisme

5.1.1 Définition
La pyélonéphrite aiguë est définie par une inflammation microbienne touchant le bas-
sinet et l’interstitium rénal.
La colonisation du haut appareil s’effectue très rarement par voie hématogène,
notamment au cours d’une septicémie à staphylocoque doré. Le plus souvent, la colo-
nisation s’effectue par voie ascendante à partir de la vessie. Les germes responsables
sont dans la plupart des cas d’origine intestinale.
La pyélonéphrite primitive, sans anomalie décelable de l’appareil urinaire, est
fréquente chez la femme jeune.
Parfois, la pyélonéphrite est secondaire à un obstacle, une lithiase, un reflux
vésico-urétéral organique. Ces causes doivent être systématiquement recherchées
devant toute pyélonéphrite.
Chez l’homme et l’enfant (surtout le garçon), la pyélonéphrite primitive est plus
rare et l’enquête urologique est particulièrement impérative.
Pyélonéphrites aiguës 109

5.1.2 Mécanisme
La pyélonéphrite aiguë ascendante est due à la colonisation du bassinet et de l’inter-
stitium par des bactéries d’origine vésicale.
L’infection vésicale, parfois latente, est beaucoup plus fréquente chez la
femme, pour des raisons anatomiques. L’urètre est plus court, accolé à la cavité
vaginale et proche de la région périnéale. Les germes sont dans la plupart des cas
des entérobactéries d’origine intestinale (colibacille dans plus de 80 % des cas),
qui colonisent le périnée et la région vulvovaginale. L’ouverture du méat lors
des rapports sexuels (surtout en cas de persistance de brides hyménéales) peut
favoriser la pénétration des bactéries dans la vessie. L’infection urinaire basse est
beaucoup moins fréquente chez l’homme, d’autant que les sécrétions prostatiques
ont une activité bactéricide.
La prolifération des bactéries dans la vessie est favorisée par divers facteurs : obstacle,
corps étranger (calcul, sonde), concentration des urines, présence de glucose, etc.
En l’absence d’anomalie de la jonction urétérovésicale (notamment reflux
vésico-urétéral congénital), les urines infectées gagnent le haut appareil à l’occa-
sion d’un reflux vésico-urétéral transitoire, secondaire à l’inflammation du trigone
vésical.
Certaines souches d’entérobactéries, essentiellement les colibacilles, sont plus
uropathogènes que d’autres. Il s’agit notamment de celles qui sont dotées de pili
ou fimbriae, filaments disposés à la surface de la bactérie permettant l’adhérence
des bactéries à l’épithélium urogénital par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques.
Certains de ces récepteurs ont une structure voisine des antigènes du groupe sanguin
P, et la densité plus ou moins grande de ces récepteurs pourrait expliquer en partie la
sensibilité plus ou moins grande des sujets aux infections urinaires. Il semble exister
une association entre pyélonéphrite aiguë et présence de colibacilles porteurs de
fimbriae P. La capacité d’adhérence des bactéries paraît donc être un facteur d’uropa-
thogénicité important. Cette capacité lui permet, en l’absence d’anomalie urologique,
de progresser du périnée à la région péri-urétrale, puis de l’urètre à la vessie, puis de
la vessie à l’uretère et au bassinet.
Toute stase dans la voie excrétrice ou toute présence d’un corps étranger (calcul)
favorise considérablement le développement de l’infection. D’autres facteurs peuvent
être associés : atonie des voies excrétrices et compression par l’utérus gravide chez la
femme enceinte, diabète, immunodépression, âge avancé, etc.
L’infection se propage par voie ascendante aux papilles puis à la médullaire.
Celle-ci est plus sensible que la corticale à l’infection, en particulier en raison de
son hyperosmolarité qui perturbe la mobilité des leucocytes et la phagocytose. Les
lésions du parenchyme rénal, faites d’un œdème inflammatoire important et d’une
infiltration de polynucléaires dans l’interstitium, peuvent évoluer dans certains
vers l’abcédation, ou se compliquer de nécrose papillaire, en particulier chez le
diabétique.
Les pyélonéphrites secondaires sont favorisées par la stase en amont d’un obs-
tacle. Les colibacilles sont prédominants, mais d’autres germes non uropathogènes
peuvent être en cause, en particulier Proteus mirabilis.
110 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

5.2  Signes cliniques

La pyélonéphrite aiguë est caractérisée par l’apparition brutale d’une fièvre élevée,
avec douleurs lombaires et signes de cystite, ceux-ci ayant parfois précédé ce tableau
clinique.
La fièvre dépasse 38–38,5 °C et atteint souvent 40 °C. Elle s’accompagne de
frissons. La douleur lombaire est le plus souvent unilatérale, avec des irradiations
évoquant une colique néphrétique. La fosse lombaire est douloureuse à la palpation.
Les signes urinaires peuvent être importants avec dysurie, pollakiurie et pyurie.
Parfois, le tableau est incomplet : infection urinaire fébrile, fièvre et douleurs
lombaires, fièvre isolée, etc. En l’absence de signes urinaires, l’examen des urines à
la bandelette permet d’orienter le diagnostic lorsqu’il montre la présence combinée
de leucocytes et de nitrites.
La recherche de signes de gravité, et en particulier de signes de choc infectieux,
doit être systématique.

5.3  Examens à pratiquer

5.3.1  Dans tous les cas
L’examen cytobactériologique urinaire doit être réalisé avant tout traitement. Il met
en évidence la leucocyturie élevée avec pyurie, la pullulation bactérienne visible dès
l’examen direct, et évalue la sensibilité aux antibiotiques. Les hémocultures peuvent
être positives au même germe que celui isolé dans l’urine. La numération globulaire
montre une hyperleucocytose avec une polynucléose. La vitesse de sédimentation est
élevée et le taux de protéine C réactive augmenté. La fonction rénale est normale dans
les pyélonéphrites aiguës non compliquées.
L’imagerie doit comprendre dans les 24 premières heures un cliché de l’abdomen
sans préparation et une échographie rénale et vésicale afin d’éliminer un calcul, une
dilatation de la voie excrétrice, ou de mettre en évidence un abcès intra- ou périrénal.
Si l’échographie n’est pas concluante, elle doit être répétée ou complétée par un
examen tomodensitométrique avec injection (uroscanner) pour préciser l’existence
éventuelle d’une lithiase, confirmer une suspicion de dilatation d’un bassinet ou
d’un uretère. Si l’échographie montre un syndrome obstructif, l’uroscanner est indis-
pensable afin de préciser le siège et le type de l’obstacle, et choisir le traitement le
plus approprié pour lever celui-ci.

5.3.2  Dans certaines situations

L’uroscanner est inutile lors d’une première pyélonéphrite non compliquée, sans
antécédent urinaire, chez une femme jeune, alors qu’il est indiqué en cas de récidive
pour rechercher une anomalie des voies excrétrices. En dehors du cas particulier
représenté par la suspicion d’obstacle, il est préférable de réaliser cet examen à dis-
tance de l’épisode aigu. On risquerait d’observer des images peu caractéristiques
Pyélonéphrites aiguës 111

et d’interprétation difficile (augmentation de volume du rein, voies excrétrices atones

ou discrètement comprimées par l’œdème). Chez l’homme, où la pyélonéphrite est
pratiquement toujours associée à une prostatite, il peut être utile en cas d’évolution
défavorable d’effectuer une échographie ou un scanner prostatique, ou si possible une
IRM prostatique.
L’urétrocystographie rétrograde est effectuée, également à distance de l’épisode
aigu, en cas de pyélonéphrite récidivante à la recherche d’un reflux ou quand les
données morphologiques le suggèrent.
L’examen tomodensitométrique montre des lésions caractéristiques dans la grande
majorité des cas de pyélonéphrite. Il s’agit de zones d’hypodensité triangulaire à
base corticale, plus ou moins nombreuses, bien visibles après injection (Figure 5.1).
La tomodensitométrie peut également montrer des petites formations hypodenses
confluentes pré-abcédées. Elle permet éventuellement de mettre en évidence des
calculs notamment radiotransparents, méconnus par le cliché d’abdomen sans­

Figure 5.1  Pyélonéphrite aiguë droite. Examen tomodensitométrique avec injection

de produit de contraste iodé. A. Zone d’hypodensité triangulaire à base corticale
à la partie moyenne antérieure du rein droit (flèche). Rein gauche normal avec
imprégnation homogène du parenchyme. B. Même aspect à plus fort grossissement.
Service d’imagerie, centre hospitalier sud-francilien, hôpital Louise-Michel, Évry.
112 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

préparation. Cet examen n’est pas nécessaire dans une forme typique. Il est sur-
tout envisagé dans les formes atypiques, compliquées ou résistantes au traitement,
notamment en cas de persistance de la fièvre et de douleurs lombaires. Il peut alors
montrer un abcès, parfois déjà suspecté par l’échographie, et qui peut survenir très
vite au cours de l’évolution d’une pyélonéphrite. Il est important de faire suivre
l’examen tomodensitométrique d’un temps urographique pour confirmer que les voies
excrétrices sont libres.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire est rarement utilisée dans les pyélo-
néphrites aiguës, mais peut être une alternative utile à l’examen tomodensitométrique.

5.4 Traitement
5.4.1  Traitement initial
Le traitement (Encadré 5.1) utilise des antibiotiques bactéricides sur les entérobacté-
ries, donnant un pic sérique rapide, éventuellement après absorption orale, fortement
concentrés dans le tissu rénal et à élimination urinaire prédominante.
Le traitement de première intention comporte une monothérapie avec une cépha-
losporine de troisième génération par voie injectable, ou une fluoroquinolone par
voie orale. Dans les formes compliquées, on associe des aminoglycosides, à doses
adaptées à la fonction rénale, pendant un à trois jours. Il est préférable d’administrer
cette bithérapie par voie parentérale. L’antibiothérapie doit être adaptée au résultat
de l’antibiogramme (en utilisant, le cas échéant, l’amoxicilline, avec ou sans acide
clavulanique, le sulfaméthazole-triméthoprime).

Encadré 5.1  Exemples de traitements d’une pyélonéphrite aiguë

de l’adulte avec fonction rénale normale (molécules citées à titre
indicatif)
Durée du traitement :
• 10–14 jours pour les bêtalactamines ;
• 7 jours pour les fluoroquinolones ;
• 1–3 jours pour les aminosides.

Céfotaxime : 1–2 g 3 fois par jour (IM ou IV)

Ceftriaxone : 1–2 g 1 fois par jour (IM ou IV)
Ofloxacine : 200 mg 2–3 fois par jour per os
Gentamicine : 3 mg/kg 1 fois par jour (IV ou IM)
Nétilmicine : 6 mg/kg 1 fois par jour (IV ou IM)
Relais, per os, jusqu’à 21 jours dans les formes compliquées :
• amoxicilline : 1–3 g/j (ou amoxicilline-acide clavulanique) ;
• cefixime : 200 mg 2 fois par jour.
Pyélonéphrites aiguës 113

L’évolution est dans la plupart des cas favorable avec disparition de la fièvre et des
douleurs lombaires en trois à quatre jours. La stérilité des urines peut être vérifiée au
deuxième jour du traitement dans les formes sévères. La leucocyturie régresse plus
lentement. La persistance de la fièvre sous traitement antibiotique adapté ou de dou-
leurs lombaires doit conduire à rechercher un abcès rénal. L’examen tomodensitomé-
trique est le meilleur examen dans ce cas.

5.4.2  Traitement ultérieur

La durée du traitement dans une pyélonéphrite aiguë non compliquée est de
10 à 14 jours (7 pour les fluoroquinolones). Par contre, dans une pyélonéphrite
compliquée, la durée totale du traitement est de 21 jours, voire plus. Un contrôle
tomodensitométrique peut être justifié pour suivre l’évolution d’un abcès (voir plus
loin) ou apprécier d’éventuelles séquelles. Les images hypodenses initiales peuvent
persister parfois pendant plusieurs mois, alors que les signes cliniques et biologiques
ont totalement régressé.
Dans les formes graves, il est souhaitable de vérifier après l’arrêt du traitement que
les urines sont stériles et que le syndrome inflammatoire a disparu, avec notamment
retour de la protéine C réactive à la normale.

5.5  Cas particuliers

5.5.1 Obstacle
Parallèlement à la mise en route de l’antibiothérapie, le drainage d’urgence de la
voie excrétrice est indispensable afin d’éviter des lésions rapidement destructrices
du parenchyme rénal et des complications graves (septicémie, choc à bacille à Gram
négatif, insuffisance rénale aiguë). Ce drainage est réalisé de préférence par néphros-
tomie percutanée sous contrôle échographique (ou montée de sonde par voie basse).

5.5.2 Pyonéphrose
Elle consiste en une rétention d’urines purulentes dans les cavités pyélocalicielles
en amont d’un obstacle aigu ou chronique. Elle évolue rapidement vers une fonte
purulente du parenchyme rénal. La cause de l’obstruction est fréquemment un calcul,
en particulier coralliforme, visible sur le cliché de l’appareil urinaire sans préparation.
Le rein est volontiers muet sur l’urographie intraveineuse et le diagnostic, suspecté sur
l’échographie qui montre une dilatation majeure, est confirmé par l’examen tomodensi-
tométrique. En l’absence de diagnostic précoce, la néphrectomie est souvent nécessaire.

5.5.3 Diabète
La pyélonéphrite a une plus grande sévérité chez le diabétique avec risque de nécrose
papillaire, d’abcès du rein, voire de pyélonéphrite emphysémateuse. Cette forme rare
114 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

mais grave de pyélonéphrite aiguë est caractérisée par la mise en évidence de gaz au
sein du parenchyme rénal, visibles lors de l’examen tomodensitométrique.

5.5.4  Transplanté rénal

La pyélonéphrite du transplanté présente un danger particulier du fait de l’immunodé-
pression, d’autant qu’elle n’entraîne pas de douleur rénale en raison de la dénervation
du greffon.

5.5.5  Sujets âgés

Les pyélonéphrites sont fréquentes sur ce terrain, surtout s’il s’agit de sujets sondés,
et peuvent se manifester par une fièvre isolée et des troubles de la conscience. Elles
se compliquent volontiers de septicémie.

5.5.6 Grossesse
Les pyélonéphrites chez la femme enceinte, survenant surtout à droite, sont favorisées
par l’atonie de la voie urinaire et la compression éventuelle de la voie excrétrice par
l’utérus gravide. Elles font suite à une bactériurie asymptomatique qui doit être sys-
tématiquement recherchée et traitée. Des complications fœtales peuvent survenir. La
recherche d’une cause urologique est rendue difficile par la dilatation physiologique
de la voie urinaire chez la femme enceinte. L’échographie demeure systématique.
Les antibiotiques autorisés sont essentiellement les céphalosporines de troisième
génération. Les quinolones, les sulfamides sont contre-indiqués. Les aminoglycosides
ne doivent être utilisés qu’en cas d’infection sévère et pendant une durée aussi brève
que possible en raison du risque d’ototoxicité. La durée du traitement est d’au moins
14 jours.
Les examens d’imagerie doivent éventuellement être vérifiés à distance de l’accou-
chement.

5.5.7  Abcès du rein

C’est une complication plus rare qu’autrefois, dont le diagnostic, parfois suspecté par
l’échographie, est essentiellement fait par tomodensitométrie. Il peut être intrarénal
ou périrénal. Le traitement est dans la plupart des cas médical. Le drainage de l’abcès
par voie percutanée sous repérage échographique, ou mieux tomodensitométrique,
permet souvent d’éviter le drainage chirurgical.

Bibliographie
[1]Recommandations de bonne pratique : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires
communautaires de l’adultes, Afssaps, juin 2008.
Hypertension artérielle de l’adulte
Hypertension 6
Olivier Kourilskya, b, Alain Kanferc
a
Ex-chef de service du centre hospitalier sud-francilien, 91014 Evry, France,
b
Professeur honoraire au Collège de médecine des Hôpitaux de Paris, Paris, France,
c
Médecin honoraire de l’hôpital Tenon, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,
75020, Paris, France
mail : auka@[Link], [Link]@[Link]

Résumé
L’hypertension artérielle (HTA) permanente est définie par des valeurs de pression
artérielle supérieures à 140/90 mmHg. Elle affecte environ 20 % de la population, âges
et sexes confondus, dans les pays occidentaux développés. Sa prévalence est plus grande
chez les hommes que chez les femmes ; elle augmente avec l’âge. Une HTA systolique
isolée ou systolo-diastolique est présente chez 40 à 50 % des sujets de plus de 65 ans.
L’HTA est responsable d’une morbidité et d’une mortalité cardiovasculaire et rénale consi-
dérable : accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale par
néphroangiosclérose ou aggravation d’une néphropathie préexistante. Dans une large
étude américaine, le risque d’insuffisance rénale terminale était, par comparaison avec
les sujets non hypertendus, multiplié par 3 à 6 en cas d’HTA légère ou modérée (140–
179/90–109 mmHg), et multiplié par 10 à 20 en cas d’HTA sévère (≥ 180/110 mmHg).
Dans 85 à 90 % des cas, l’HTA est dite essentielle, une cause décelable étant présente
chez 10 à 15 % des patients. En présence d’un sujet hypertendu, on se propose :
(1) de confirmer l’HTA ; (2) d’estimer son retentissement (ses conséquences viscérales) ;
(3) de déceler les facteurs de risque ; (4) de rechercher si les premiers examens le sug-
gèrent une éventuelle cause vasculaire, rénale ou surrénale d’HTA ; (5) d’individualiser
au mieux le traitement et le suivi thérapeutique. L’HTA maligne associant des valeurs
très élevées de pression artérielle et des atteintes viscérales majeures, oculaires, céré-
brales, cardiaques, rénales (néphroangiosclérose maligne), est un syndrome rare et grave,
menaçant pour la vie, à traiter d’urgence en service hospitalier spécialisé.

Mots clés : Hypertension essentielle ; Hypertensions secondaires ; Néphroangiosclérose

Abstract
Permanent hypertension is defined by a blood pressure above 140/90 mmHg. In western
countries, it affects about 20% of the population, regardless of age or sex. The prevalence
is higher in men and rises with age. Isolated systolic, or systolo-diastolic hypertension is
found in 40 to 50% of individuals over 65 years. Hypertension is responsible for
considerable cardiovascular and renal morbidity: strokes, heart failure, nephroangios-
clerosis with chronic renal failure or worsening of preexistent nephropathy. In a large

Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques. DOI: 10.1016/B978-2-294-73759-6.00006-7

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116 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

American survey, compared to normotensive subjects, the risk of terminal renal failure
was 3- to 6-fold higher in moderate hypertension (140–179/90–109 mmHg) and 10- to
20-fold higher in severe hypertension (≥ 180/110 mmHg). In 85 to 90% of cases, no
cause is found and the hypertension is considered essential. In a hypertensive person, the
objectives are: (1) to confirm the diagnosis; (2) to look for visceral damages secondary
to hypertension; (3) to detect risk factors; (4) if indicated, to look for a possible vascular,
renal of adrenal cause of hypertension; (5) to order on an individual basis the optimal
treatment and the patient follow-up. Malignant hypertension is a rare syndrome defined as
the association of very high blood pressure (often > 190–120 mmHg) and hemorrhagic,
exsudative and edematous retinopathy. Other acute visceral lesions, possibly threatening
life, are usually present, i.e.: coronaropathy and heart failure; hypertensive encephalopa-
thy with cerebral edema or stroke (hemorrhagic or ischemic); progressive or acute renal
failure due to malignant nephrosclerosis. Patients with malignant hypertension should be
hospitalized without delay and treated with antihypertensive drugs and supportive therapy
in a specialized intensive care unit.

Keywords: Essential hypertension; Underlying causes; Nephroangiosclerosis

6.1  Quelques données sur la pathogénie

de l’hypertension artérielle (HTA)
La pression artérielle est le produit du débit cardiaque par les résistances péri-
phériques ; le débit cardiaque lui-même est en partie dépendant de la volémie, par
l’intermédiaire du retour veineux. Chez la majorité des patients hypertendus, le débit
cardiaque est normal, sauf chez des sujets jeunes hypertendus récents, où il est aug-
menté, alors que les résistances périphériques sont élevées. Les mécanismes de l’HTA
essentielle restent imparfaitement connus. C’est une affection multifactorielle, faisant
intervenir l’hérédité, l’origine ethnique ou géographique, la corpulence et l’âge.
De nombreux travaux ont établi que l’HTA, au moins chez une proportion élevée
des patients, était caractérisée par la modification des relations normales existant
entre divers facteurs impliqués dans les régulations de la vasoactivité, du métabolisme
du sodium et des sécrétions hormonales.

6.1.1  Trouble latent de l’excrétion rénale du sodium

Un rôle essentiel du rein dans la pathogénie de l’HTA essentielle est suggéré par
de nombreuses données expérimentales compatibles avec certaines caractéristiques de
l’HTA humaine. Chez le sujet non hypertendu, l’augmentation des apports sodés
n’entraîne qu’une augmentation discrète et transitoire de la pression artérielle, respon-
sable d’une augmentation de la natriurèse qui contribue au rétablissement de chiffres
normaux de pression artérielle. Ce rétrocontrôle définit le phénomène appelé natriurèse
de pression. Quand, chroniquement, le niveau des apports sodés alimentaires est élevé,
par exemple 150 à 200 mmol/24 h (correspondant à 9–12 g de NaCl) dans les sociétés
industrialisées, la natriurèse est adaptée sans élévation de la pression artérielle chez
la majorité des individus. L’HTA essentielle serait caractérisée fondamentalement par
Hypertension artérielle de l’adulte 117

un défaut d’excrétion du sodium par le rein, avec modification de la courbe définis-

sant la relation pression artérielle–natriurèse. Le ou les mécanismes du trouble de
l’excrétion de sodium sont incomplètement connus. Dans cette conception, l’élévation
chronique de la pression artérielle est considérée comme un phénomène compensateur
du trouble rénal, constituant le « prix à payer » pour assurer l’homéostasie du sodium.

6.1.2  Modifications des systèmes hormonaux

Les systèmes hormonaux sont des éléments majeurs de régulation des résistances péri-
phériques et du métabolisme du sodium : système rénine-angiotensine-aldostérone
circulant et tissulaire, catécholamines, facteur natriurétique auriculaire, monoxyde
d’azote (NO), endothéline, prostaglandines. Des modifications pathologiques des
relations entre ces divers facteurs, qui ne seront pas détaillées ici, ont été mises en évi-
dence dans l’HTA essentielle (par exemple, la réninémie ou l’aldostéronémie peuvent
être trop élevées pour une volémie donnée chez certains patients, comparativement
aux témoins non hypertendus).

6.1.3  Déterminants héréditaires ou constitutionnels

de la pression artérielle
Le rôle de l’hérédité dans la genèse de l’HTA est indiscutable. On n’en connaît pas
précisément les déterminants. Il est vraisemblable, mais non démontré, qu’intervien-
nent, et interagissent, les polymorphismes géniques de molécules impliquées dans la
régulation des résistances périphériques ou du métabolisme du sodium : angiotensino-
gène, enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), récepteur de l’angiotensine II,
aldostérone-synthase, adducine. Ces polymorphismes peuvent également intervenir
dans la réponse aux traitements antihypertenseurs. Leur détermination relève du
domaine de la recherche, non de la pratique clinique courante.
Plusieurs études chez l’homme ont montré que chez les adultes hypertendus essen-
tiels le nombre de néphrons était en moyenne inférieur au nombre de néphrons d’un
sujet sain non hypertendu, confirmant les données obtenues chez l’animal ; il est pos-
sible que cette réduction soit corrélée avec un poids de naissance anormalement bas.
Cette diminution du nombre d’unités fonctionnelles rénales serait l’un des facteurs du
trouble de l’excrétion du sodium décrit ci-dessus.

6.1.4  Identification de divers types d’hypertension artérielle

essentielle
Selon les mécanismes prioritairement (mais non exclusivement) impliqués, on dis-
tingue plusieurs types d’HTA essentielle : HTA sensible au sodium, définie par la
baisse significative des chiffres de pression artérielle avec la diminution de l’apport
alimentaire de sodium, fréquente chez le sujet âgé, l’obèse, le diabétique ; HTA à
rénine élevée ou à rénine basse, cette dernière forme étant plus fréquente chez le sujet
noir que chez le caucasien ; HTA hypersympathicotonique/tachycardique fréquente
chez l’hypertendu jeune. En pratique clinique courante, ces mécanismes et leurs
118 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

déterminants génétiques ne font pas l’objet d’investigations spécifiques, sauf le dosage

de la réninémie et de l’aldostéronémie dans certaines HTA résistantes au traitement.

6.2  Affirmation du diagnostic d’hypertension artérielle

La pression artérielle est habituellement obtenue par tensiomètre électronique avec
brassard adapté à la taille du bras ; par exemple l’emploi d’un grand brassard est
nécessaire pour les sujets obèses, un brassard trop petit indiquant des chiffres faus-
sement élevés et un diagnostic abusif d’HTA. La pression artérielle systolique corres-
pond à l’apparition auscultatoire des bruits de Korotkow, la pression diastolique à
leur disparition. La mesure est faite aux deux bras lors de la première consultation.
Le pouls doit être mesuré systématiquement. L’HTA est définie par une pression sys-
tolique supérieure à 140 mmHg et/ou une pression diastolique supérieure à 90 mmHg,
après quelques minutes de repos assis ou allongé, en consultation, à 3 reprises. Le
diagnostic d’HTA est certain dès la première consultation si :
• des chiffres élevés ont été notés antérieurement ;
• les chiffres sont supérieurs ou égaux à 180/110 mmHg ;
• des signes fonctionnels d’atteinte viscérale, cardiaque, cérébrale, oculaire, sont présents.

Une ou deux mesures supplémentaires de la pression artérielle lors de consultations

ultérieures, à 2 ou 3 mois d’intervalle, sont recommandées, dans les autres cas, pour
confirmer le diagnostic d’HTA. Si les chiffres sont « limites » ou variables, ou si on
soupçonne un « effet blouse blanche », on a recours soit à l’automesure de la pres-
sion artérielle par le patient, soit à la mesure ambulatoire de la pression artérielle
(MAPA) par Holter tensionnel, faite un jour d’activité habituelle. La limite supérieure
des chiffres de pression artérielle est de 135/85 mmHg en automesure à domicile,
comme par MAPA chez un sujet ayant son activité quotidienne habituelle. La MAPA
affirme l’existence de l’HTA quand la moyenne des chiffres enregistrés sur 24 heures
est supérieure à ces valeurs. Elle permet en outre de savoir si la pression artérielle
s’abaisse pendant la nuit (normalement de 10 à 15 mmHg). Elle permet enfin de
dépister une hypertension masquée (pression artérielle normale au cabinet, élevée en
dehors), aux conséquences tout aussi graves.

6.3  Examen du sujet hypertendu ; estimation

du retentissement cardiaque, rétinien, neurologique,
rénal de l’hypertension artérielle ; enquête étiologique
initiale (Encadré 6.1)
6.3.1  Estimation des conséquences viscérales de l’hypertension
artérielle
C’est une étape indispensable de l’examen d’un hypertendu.
Hypertension artérielle de l’adulte 119

Encadré 6.1  Examen clinique et examens complémentaires d’un sujet

hypertendu
Anamnèse personnelle : date de découverte de l’HTA (se référer aux mesures anté-
rieures) ; antécédents familiaux ; recherche de prise de médicaments (ou autres
substances) potentiellement hypertenseurs : estroprogestatifs, anti-inflammatoires
non-stéroïdiens, vasoconstricteurs rhinopharyngés, antimigraineux, anorexigènes,
réglisse ou dérivés ; antécédents de céphalées, de dyspnée, de crises sudorales.
Examen clinique : pesée ; examen cardiaque, neurologique ; palpation/auscultation
des pouls et des lombes.
Électrocardiogramme.
Ionogramme plasmatique, avec kaliémie et bicarbonatémie.
Créatininémie ; estimation du débit de filtration glomérulaire (eDFG*).
Recherche de protéinurie, d’hématurie.
Glycémie. Cholestérolémie (HDL, LDL).
Si HTA avec facteurs de risque, ou associée au diabète :
• examen du fond d’œil ;
• dosage de la microalbuminurie ;
• échocardiographie.

L’estimation de l’apport alimentaire de sodium est utile : mesure de la natriurèse

des 24 heures, ou du rapport Na/créatininurie (mmol) d’un échantillon ( 10 pour
un régime alimentaire habituel).
*
eDFG, mL/min  =  [140 – âge (ans)]  ×  poids (kg)/créatininémie (mmol/L) (× 1,23 pour un
homme) ; ou : eDFG établi selon la formule MDRD.

Des signes fonctionnels cardiaques (douleurs, dyspnée), des signes ECG d’hyper-
trophie ventriculaire gauche ou d’ischémie font pratiquer un cliché thoracique et
une échocardiographie. La maladie cardiaque hypertensive se traduit initialement
par l’hypertrophie du ventricule gauche avec trouble diastolique de relaxation
ventriculaire ; dans les formes sévères ou anciennes d’HTA, la fonction systolique
ventriculaire gauche est altérée : pourcentage de raccourcissement inférieur à 30 %,
fraction d’éjection inférieure à 50 %.
L’examen du fond d’œil n’est pas systématique, mais il est indiqué devant des
chiffres tensionnels élevés supérieurs ou égaux à 180/110 mmHg et/ou des signes
visuels et/ou la présence d’une rétinopathie hémorragique et exsudative, qui conduit
à faire pratiquer également une angiographie rétinienne.
Des antécédents ou des séquelles d’accident vasculaire cérébral ou d’accident
ischémique transitoire peuvent être présents, l’examen neurologique étant complété
si nécessaire par une IRM cérébrale.
L’atteinte rénale ou néphroangiosclérose est révélée par une protéinurie et une
insuffisance rénale de gravité variable. En l’absence de protéinurie, on peut mettre
en évidence une microalbuminurie (30–300 mg/24 h, normale  <  30 mg/24 h ou
2,5 mg/mmol de créatinine urinaire). La microalbuminurie non seulement reflète
120 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

la néphroangiosclérose latente, mais est aussi un marqueur du risque vasculaire en

particulier coronarien, une valeur élevée pouvant influencer le choix du médicament
antihypertenseur. La néphroangiosclérose est décrite en détail ci-dessous.

6.3.2  Néphropathie hypertensive ou néphroangiosclérose

La néphroangiosclérose de l’HTA « habituelle » (non maligne), parfois dite
« bénigne », est malgré son nom susceptible d’évoluer vers l’insuffisance rénale
terminale et la dialyse. Elle est considérée comme responsable d’environ 20 %
des insuffisances rénales terminales traitées par dialyse dans la plupart des pays
européens. Ce chiffre est incertain en raison des imprécisions du diagnostic (voir
ci-dessous), et des incertitudes sur la proportion des patients hypertendus essentiels
qui deviennent protéinuriques ou insuffisants rénaux du fait même de l’hypertension.
Sur ces points, les travaux cités ci-après ont concerné un grand nombre de patients.
Chez des hypertendus non traités, une étude de 1955 avait estimé à 42 % la proportion
d’hypertendus devenant protéinuriques, et à 18 % la proportion de ceux devenant
insuffisants rénaux. Dans trois études, en 1997, 2000 et 2001, les prévalences de la
microalbuminurie chez plusieurs centaines d’hypertendus non traités ont été évaluées
à 7, 10 et 17 % respectivement. Les résultats d’une étude de 1994, portant sur environ
12 000 patients américains hypertendus traités pendant 15 ans ont été les suivants :
• la prévalence de l’insuffisance rénale terminale était de 2 % ;
• il existait une corrélation directe hautement significative entre la créatininémie et la pression
artérielle systolique ;
• comparativement aux patients ayant une pression artérielle systolique inférieure ou égale à
165 mmHg, le risque de devenir insuffisant rénal était multiplié par environ deux pour une
valeur comprise entre 165 et 179 mmHg, et par environ 4,5 pour une valeur supérieure à
180 mmHg ;
• le bénéfice rénal d’une thérapeutique antihypertensive efficace sur l’évolution de la
néphropathie (présomptivement une néphroangiosclérose) était confirmé par la diminution
d’environ 60 % du risque d’insuffisance rénale terminale chez les sujets dont la pression
artérielle systolique s’était abaissée sous traitement de plus de 20 mmHg, comparativement
aux hypertendus dont les valeurs n’avaient pas ou avaient peu varié sous traitement.

[Link]  Description anatomique

La néphroangiosclérose comporte des lésions artériolaires et des petites artères, inter-
lobaires et interlobulaires. La lésion artériolaire (artériosclérose) est caractérisée par
l’épaississement diffus hyalin de sa paroi. La substance hyaline correspond au dépôt
intrapariétal de protéines plasmatiques : immunoglobulines, composants du complé-
ment, dérivés du fibrinogène. Les lésions des artères interlobaires ou interlobulaires
comprennent un épaississement hyalin de l’intima avec multiplication des lames élas-
tiques et épaississement modéré de la média. Les lésions aboutissent au rétrécissement
des lumières artériolaires et artérielles. Elles sont associées à des lésions des autres
éléments structurels du parenchyme rénal, consécutives à l’ischémie chronique, et qui
sont d’autant plus marquées que l’HTA est plus ancienne. Les floculus glomérulaires
sont rétractés vers le hile, avec agrandissement de l’espace urinaire, parfois comblé
Hypertension artérielle de l’adulte 121

en partie par une fibrose faite de collagène. Le tissu interstitiel comporte des bandes
fibreuses. Les tubules peuvent avoir un épithélium atrophique, avec épaississement de
la membrane basale. À un stade avancé de la néphroangiosclérose, l’atteinte de tous
les éléments du parenchyme rénal peut rendre le diagnostic histologique difficile : la
présence de glomérules ischémiques a une bonne valeur diagnostique. L’ensemble de
ces lésions peut être reproduit chez l’animal de laboratoire rendu hypertendu.

[Link] Physiopathologie
La physiopathologie de la néphroangiosclérose est mal connue. De nombreuses
données expérimentales et quelques données humaines suggèrent que sont en cause :
• la vasoconstriction de l’artériole afférente avec ischémie et rétraction glomérulaire d’une part ;
• la transmission au floculus glomérulaire de l’élévation de pression artérielle systémique
avec hyperfiltration, lésions des cellules endothéliales et de la membrane basale et hyper-
perméabilité capillaire, d’autre part.

Les rôles respectifs de ces deux phénomènes restent indéterminés. Des facteurs
génétiques sont probablement en cause pour expliquer la prédisposition de certains
patients ou de certains groupes ethniques à cette complication de l’HTA (par exemple
les Noirs américains). Le polymorphisme génique et la production excessive de
molécules impliquées dans les phénomènes vasoactifs ou la constitution de la fibrose,
comme l’ECA, l’angiotensinogène, l’endothéline, l’aldostérone et l’aldostérone-syn-
thase, pourraient être en cause.

[Link]  Signes biocliniques, diagnostic

Les signes rénaux diversement associés de la néphroangiosclérose bénigne sont :
• une protéinurie, faite essentiellement d’albumine, d’abondance variable, parfois microalbu-
minurie souvent de l’ordre de 0,5 à 1,5 g/24 h, rarement supérieure à 2 g/24 h ;
• une hématurie microscopique inconstante, modérée ;
• une insuffisance rénale chronique avec créatininémie le plus souvent modérément élevée,
de l’ordre de 150 à 200 mmol/L au moment du diagnostic, parfois révélée seulement au
stade terminal de l’urémie chez des patients non suivis.

Les reins sont de taille normale ou légèrement diminuée.

Le diagnostic est fait :
• souvent sur les données anamnestiques et biocliniques, si l’HTA a précédé de plusieurs
années l’atteinte rénale patente, et apparaît comme la seule cause décelable de néphropathie
(absence d’éléments en faveur d’une néphropathie glomérulaire ou interstitielle) ;
• chez un nombre relativement restreint de patients par l’examen anatomopathologique, la
biopsie rénale étant indiquée devant une insuffisance rénale chronique mal expliquée chez
un hypertendu, avec tableau bioclinique de signification incertaine.

Les difficultés et les imprécisions du diagnostic de néphroangiosclérose bénigne, diagnos-

tic plus souvent de probabilité que de certitude, sont dues à l’absence de critères cliniques
strictement définis et communément acceptés, et à la relative rareté des données anatomo-
pathologiques, la biopsie rénale n’étant faite que chez une faible proportion des patients.
122 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

[Link]  Spécificité du traitement de la néphroangiosclérose

Le traitement se résume à celui de l’HTA, dont les effets évolutifs bénéfiques ont été
soulignés plus haut ; présumée ou affirmée, la néphroangiosclérose conduit à prescrire
en première intention un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste de l’angiotensine en
raison de leur effet néphroprotecteur, antiprotéinurique.

6.4  Dépistage des facteurs de risque vasculaire

chez le sujet hypertendu
L’HTA constitue en elle-même un facteur de risque vasculaire majeur. Le risque est :
• mieux corrélé avec la pression systolique qu’avec la pression diastolique ;
• corrélé positivement avec la pression pulsée, définie par la différence entre les pressions
artérielles systolique et diastolique ;
• particulièrement élevé quand la baisse nocturne de la pression artérielle est absente ou
insuffisante.

L’HTA favorise l’athérosclérose. Comparativement aux personnes normotendues,

elle multiplie par environ 4 le risque d’accident vasculaire cérébral, et par 2 à 3
le risque d’infarctus du myocarde. Elle est avec l’insuffisance coronarienne l’une
des deux causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque. Souvent associés à
l’hypertension, plusieurs facteurs, à estimer systématiquement, augmentent le risque
d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral
chez l’hypertendu (Encadré 6.2). Le risque cardiovasculaire a fait l’objet d’une clas-
sification (Tableau 6.1). Un régime restreint en potassium apparaît comme un facteur
favorisant l’hypertrophie ventriculaire gauche chez le patient hypertendu essentiel
(Figure 6.1). Le rôle de l’élévation de la réninémie dans le risque vasculaire reste
controversé.

Encadré 6.2  Facteurs de risques cardiovasculaires dans l’hypertension

artérielle essentielle
Âge : homme : supérieur à 45 ans, femme : supérieur à 55 ans.
Obésité.
Style de vie, alimentation : sédentarité, tabagisme, alcoolisme, régime restreint
en potassium.
Diabète sucré.
Hypercholestérolémie, LDLémie supérieure à 4,9 mmol/L, HDLémie inférieure
à 0,9 mmol/L.
Microalbuminurie (30 à 300 mg/24 h ou > 3 mg/mmol de créatinine).
Augmentation de la pression pulsée.
Absence de chute nocturne de la pression artérielle.
Hypertension artérielle de l’adulte 123

Tableau 6.1  Estimation

du risque cardiovasculaire (CV)
dans l’hypertension artérielle (HTA). D’après l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé, 2000
Facteurs de risque Grade de l’HTA (mmHg)
associés à l’HTA*
1 : légère 2 : modérée 3 : sévère
140–159/90–99 160–179/100–109 ≥ 180/110
Groupe A : aucun Risque faible Risque moyen Risque élevé
Groupe B : 1 à 2 Risque moyen Risque moyen Risque élevé
Groupe C : ≥ 3, autre Risque élevé Risque élevé Risque élevé
maladie CV, diabète

* Voir Encadré 6.2 de ce chapitre.

Finalement, on conclut au diagnostic :

• soit d’HTA peu sévère ou modérément sévère, normokaliémique, sans atteinte viscérale
décelable, avec chiffres tensionnels inférieurs à 180/110 mmHg. C’est la situation la plus
fréquente : il n’est alors pas indiqué de poursuivre l’investigation plus loin que celle recom-
mandée à titre systématique par l’OMS ;
• soit d’HTA particulière par son degré (≥ 180/110 mmHg), son apparition récente, et/ou
les signes cliniques ou biologiques associés, et/ou la présence de complications viscérales
diversement associées (cardiaques, rétiniennes, rénales, neurologiques), et/ou sa résistance
à une bi- ou à une trithérapie.
Dans le second cas, il est justifié de rechercher des éléments d’orientation vers une
cause d’HTA secondaire.

Figure 6.1  Relation négative entre le régime alimentaire en potassium reflété

par l’excrétion urinaire de potassium, exprimé par le rapport potassium/créatinine
(Ku/créatu) et la masse ventriculaire gauche électrocardiographique, exprimée
par l’indice de Sokolow-Lyon, chez 170 sujets hypertendus (hôpital de jour de médecine,
hôpital Tenon, Paris) (rho = –0,26, p < 0,001).
124 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

6.5  Causes d’hypertension artérielle secondaire

Les principales causes d’HTA secondaire et leurs signes sont indiqués dans le
Tableau 6.2. Les causes les plus fréquentes sont : les sténoses de l’artère rénale
qui sont traitées plus en détail dans le chapitre « Néphropathies vasculaires » ; les
néphropathies ; les hyperaldostéronismes primaires ; des médicaments. L’inves-
tigation hormonale d’une HTA exige l’arrêt des traitements par diurétiques, bêta-
bloquants (sauf en cas de coronaropathie), inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IEC) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine pendant deux
semaines au mieux, qu’on peut remplacer par un anticalcique ou un antihypertenseur
central. Quelques points sont soulignés ci-après.
Presque toutes les néphropathies, acquises ou héréditaires, quelle que soit la struc-
ture atteinte de façon prédominante peuvent entraîner une HTA souvent révélatrice,
de mécanisme variable : hypervolémie, hyperréninémie, hypercatécholaminémie peu-
vent être responsables isolément ou conjointement de l’élévation de la pression arté-
rielle des néphropathies. Celles-ci sont suspectées par l’anamnèse et l’existence d’une
protéinurie, d’une hématurie, d’une élévation de la créatininémie ayant préexisté à
l’HTA. Ces signes conduisent à faire pratiquer une échographie rénale complétée en
cas d’anomalie morphologique par d’autres méthodes d’imagerie (scanner rénal, uro-
IRM). Ces examens peuvent révéler un petit rein unilatéral d’hypoplasie congénitale
ou de néphrite interstitielle d’origine urologique, dont il est difficile d’établir la res-
ponsabilité dans la genèse de l’HTA : un dosage comparatif de rénine dans les veines

Tableau 6.2  Principales causes d’hypertension artérielle (HTA)

secondaire et moyens de leur dépistage
Cause d’HTA Éléments de dépistage
Sténose artérielle rénale Dans le chapitre « Néphropathies vasculaires »
Hyperaldostéronisme primaire (HAP) Kaliémie  <  3,6 mmol/L
(adénome de Conn, hyperplasie bilatérale Réninémie ↓, aldostéronémie ↑
des surrénales, HAP « idiopathique ») Rapport aldostéronémie/réninémie ↑↑
Imagerie surrénalienne : TDM, IRM
Néphropathies parenchymateuses Protéinurie  >  1 g/24 h, hématurie,
créatininémie ↑, préexistantes à l’HTA
Phéochromocytome HTA paroxystique, sueurs, glycémie ↑
Crise déclenchée par b-bloquants
(Nor)métanéphrines urinaires ↑
Imagerie surrénalienne TDM, IRM
Coarctation de l’aorte Pouls fémoraux ↓
Pression artérielle des jambes ↓
Échocardiographie
Médicaments Estroprogestatifs, vasoconstricteurs,
antiangiogéniques
Hypertension artérielle de l’adulte 125

rénales et une étude isotopique de la fonction de chaque rénine ne sont envisagés

que dans les situations exceptionnelles où on envisage une néphrectomie devant une
HTA sévère résistante au traitement. Le diagnostic différentiel entre néphropathie
responsable de l’HTA et néphroangiosclérose conséquence de l’HTA est difficile,
surtout au stade d’insuffisance rénale chronique La ponction-biopsie rénale peut
permettre le diagnostic quand elle est faite à un stade précoce de la maladie (créati-
ninémie  <  200 mmol/L), sur des reins de taille normale, après correction de l’HTA.
Le signe majeur de l’hyperaldostéronisme primaire est l’hypokaliémie inférieure
ou égale à 3,6 mmol/L mesurée après au moins 7 jours d’arrêt d’un traitement diuré-
tique, avec kaliurèse supérieure à 0,5 mmol/kg/24 h et indice de sécrétion tubulaire
de potassium (GTTK) supérieur à 7 (voir chapitre 17, sous-chapitre « Troubles de la
kaliémie »), alcalose métabolique et parfois hypernatrémie modérée. On détecte de
plus en plus souvent des formes normokaliémiques de l’affection, suspectées sur les
caractères cliniques de l’HTA : résistante au traitement, récente, chez un sujet jeune
ou d’âge moyen. Le dosage d’aldostérone et de cortisol, avec comparaison de leur
rapport dans les veines surrénaliennes droite et gauche après cathétérisme sélectif
réalisé par une équipe expérimentée, est indiqué quand un adénome de Conn est sus-
pecté si les données de l’imagerie surrénalienne ne sont pas concluantes.
Certains phéochromocytomes sont de localisation extrasurrénalienne : si les
dosages hormonaux sont évocateurs et l’imagerie surrénalienne normale, la recherche
de la tumeur doit être menée à son terme en raison de la possibilité d’une forme his-
tologiquement maligne de la maladie, et de crises hypertensives graves. Diverses
techniques d’imagerie intra-abdominale ou intrathoracique, et la scintigraphie au
MIBG sont indiquées.

6.6  Traitement de l’hypertension artérielle essentielle

Le présent paragraphe se veut le plus objectif possible en se fondant sur les données
récentes de larges essais et sur les recommandations d’organismes officiels. Il est
cependant inévitable qu’une part d’opinions subjectives apparaisse dans notre texte.

6.6.1  But et résultats

Le but du traitement est de diminuer le risque vasculaire et vasculorénal en ramenant
les chiffres de pression artérielle inférieurs à 140/90 mmHg. Les chiffres à obtenir
sont plus bas chez le diabétique (130/80 mmHg) ; chez l’insuffisant rénal chronique
la valeur souhaitable est de 130/80 mmHg. Il ne semble pas y avoir de bénéfice à
obtenir des valeurs plus basses de pression artérielle chez les sujets protéinuriques et
chez les sujets diabétiques.
Le risque vasculaire décroît parallèlement à la pression artérielle.
Les résultats du traitement de l’HTA ont été analysés à partir des données d’essais
randomisés incluant plusieurs milliers de patients, comparant traitement contre pla-
cebo, ou traitements entre eux, ou traitement « intensif » contre traitement moins
intensif. L’effet bénéfique du traitement sur l’incidence des accidents cardiovasculaires
mortels ou non mortels est démontré ; par exemple, chez les hypertendus de plus de
126 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

60 ans, le traitement de l’hypertension diminue de 40 % globalement (de 70 % chez les
diabétiques) l’incidence des accidents vasculaires cérébraux, et de 30 % globalement
(de 60 % chez les diabétiques) les accidents cardiaques : infarctus du myocarde,
insuffisance cardiaque. L’effet du traitement antihypertenseur sur l’incidence de la
néphroangiosclérose n’est pas établi avec autant de précision, mais il est certain qu’il
ralentit ou arrête sa progression vers l’insuffisance rénale (comme la progression
d’autres néphropathies, voir chapitre « Insuffisance rénale chronique  »).
Il est important de souligner que dans les pays industriels développés, seule une
minorité des sujets hypertendus sont traités. Dans une enquête de la Société française
d’hypertension artérielle, portant sur 30 000 salariés, la proportion des sujets traités
parmi les hypertendus était d’environ 40 % ; de plus, la pression artérielle n’était rede-
venue normale que chez environ 50 % des femmes et chez 35 % des hommes traités.

6.6.2  Indications du traitement

Elles dépendent des valeurs de la pression artérielle et de l’évaluation du risque vasculaire.
En cas de risque faible, un traitement non médicamenteux est indiqué : modifi-
cation du régime alimentaire, au mieux avec la collaboration d’une diététicienne :
réduction de l’apport calorique, réduction de l’apport sodé vers 80 à 100 mmol/24 h
correspondant approximativement à 5 à 6 g de NaCl, le régime habituel étant souvent
en France de l’ordre de 200 mmol/24 h, augmentation du contenu de l’alimentation en
potassium (par exemple par la prise de fruits et de légumes) ; perte de poids, exercice
physique modéré. Le sujet est revu après 6 mois. En cas de risque élevé, le traitement
médicamenteux est institué d’emblée.
En cas de risque moyen, la recommandation est d’instituer un traitement non
pharmacologique pendant 6 mois ou 3 mois chez le patient âgé de 65 ans ou plus, et
de ne prescrire un médicament antihypertenseur qu’en cas d’échec. Les indications de
la Société britannique d’hypertension sont plus larges parce qu’elles recommandent
l’institution d’un traitement médicamenteux dès que les chiffres de pression artérielle
systolique sont supérieurs ou égaux à 160 mmHg et/ou ceux de la pression dias-
tolique supérieurs ou égaux à 100 mmHg, indépendamment de l’existence, ou non,
de facteurs de risque vasculaires surajoutés.

6.6.3  Choix du médicament

[Link] Monothérapie
La prescription d’un médicament d’une des cinq classes médicamenteuses suivantes
est généralement recommandée en première intention : bêtabloquants ; diurétiques ;
anticalciques de durée d’action longue ; IEC, antagonistes des récepteurs de l’angio-
tensine II (ARA II). Les antihypertenseurs centraux (alpha-méthyldopa, rilménidine),
ou les alphabloquants (prasozine, urapidil) sont recommandés en deuxième intention.
Il en est de même pour la classe toute récente des inhibiteurs de la rénine (alis-
kiren). Le minoxidil, puissant vasodilatateur périphérique, est réservé aux formes
d’hypertension résistantes aux autres traitements à cause de ses effets secondaires
(hirsutisme, rétention hydrosodée, œdèmes).
Hypertension artérielle de l’adulte 127

[Link]  Bithérapie d’emblée

La prescription comme traitement initial de l’HTA d’association de deux médica-
ments de classe différente à faible posologie (par exemple diurétique–bêtabloquant)
est défendue par certaines équipes. Il s’agit d’une part de mettre à profit les effets
antihypertenseurs additifs des deux médicaments et, d’autre part, de diminuer les
effets indésirables de chacun d’entre eux.

6.6.4  Individualisation du traitement

Certaines affections ou certains facteurs de risque associés à l’hypertension orientent,
ou même déterminent, le choix du médicament (Tableau 6.3).
En dehors de ces situations (fréquentes), le choix du médicament initial est affaire
d’expérience personnelle ou de conviction, toutes les classes médicamenteuses citées
ayant fait la preuve de leur efficacité.

Tableau 6.3  Choix

du traitement de première intention
selon les particularités (affections associées, facteurs de risque)
de l’hypertension artérielle
Médicaments Indications
IEC ou ARA II Diabète (plutôt IEC dans le diabète de type 1, ARA II dans
le type 2). Obésité
Atteintes viscérales : néphroangiosclérose, dysfonction
ventriculaire gauche, rétinopathie
Contre-indications
Déshydratation extracellulaire. Grossesse
Diurétiques (thiazidique, Indications
de l’anse, antikaliurétiques, Sujets noirs. Sujets âgés
associations) Régime riche en sodium (> 200 mmol/24 h ou Na/créatinine
urinaire  >  20)
HTA essentielle à rénine basse
Contre-indications
eDFG  <  40 mL/min/1,73 m2 pour les antikaliurétiques
Bêtabloquants Indications
Sujets jeunes anxieux, tachycardes
Coronaropathie
Céphalées, migraines
Contre-indications
Bloc cardiaque artérite
Asthme, bronchopathie obstructive
Anticalciques de longue Indications
durée d’action Sujets noirs. Sujets âgés

Ces indications sont fondées en partie sur des données établies et en partie sur l’opinion des auteurs. Dans l’HTA essen-
tielle non compliquée du sujet d’âge moyen, un médicament de l’une ou l’autre de ces 5 classes thérapeutiques peut être
prescrit, en l’absence de données mettant clairement en évidence l’avantage d’une classe thérapeutique sur une autre.
128 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Dans l’opinion des auteurs, les IEC ou les ARA II peuvent souvent être recom-
mandés en première intention chez l’adulte caucasien d’âge moyen ayant une hyper-
tension essentielle non compliquée, en raison :
• de leur effet préventif probablement plus net sur la survenue de complications cardiovas-
culaires et rénales que celui d’autres antihypertenseurs ;
• de la relative rareté de leurs effets indésirables (essentiellement les insuffisances rénales
fonctionnelles dans des situations d’hypoperfusion rénale ; la toux avec les IEC).

La prescription d’un diurétique dans l’hypertension essentielle est soumise à quelques

recommandations : posologie faible, par exemple 12,5 mg d’hydrochlorothiazide, ou
20 mg de furosémide ; prescription, sauf chez un patient traité par IEC ou antagoniste
des récepteurs de l’angiotensine II, d’une association incluant un antikaliurétique
(spironolactone, amiloride ou triamtérène), prévenant la survenue d’une hypokalié-
mie. La spironolactone aurait de plus un effet myocardique favorable, antifibrosant et
tonicardiaque, et semble utile dans certaines hypertensions résistantes. La surveillance
d’un traitement diurétique implique la réalisation d’un ionogramme plasmatique, et le
dosage de la créatininémie et de la protidémie après une semaine environ ; une hémo-
concentration modérée avec protidémie de l’ordre de 75 à 78 g/L est présente chez la
majorité des patients et ne doit pas en tant que telle conduire à modifier le traitement.

6.6.5  Suivi de l’effet thérapeutique ; éventualité et définition

de la résistance au traitement
Le sujet hypertendu est revu après 6 semaines environ. Si les valeurs de pression
artérielle restent élevées, on doit d’abord chercher à s’assurer que le traitement a été
pris régulièrement : la non-observance est fréquente et rarement admise.
La recommandation habituelle en cas de monothérapie non diurétique inefficace
est d’adjoindre au traitement un diurétique. Cependant l’association IEC ou ARA
II–inhibiteur calcique paraît supérieure en termes de protection cardiovasculaire.
L’association de deux classes médicamenteuses a souvent un effet additif. L’associa-
tion IEC–ARA II (ou IEC–aliskiren) n’est en revanche pas recommandée.
L’évaluation des éventuelles modifications thérapeutiques doit être appréciée au
bout de quatre semaines. L’automesure doit être encouragée pour le suivi de l’HTA
(règles des 3 mesures, matin et soir, 3 jours de suite).
Une HTA ne peut être considérée comme résistante au traitement que si ce dernier
comporte trois principes actifs incluant un diurétique. De nombreuses préparations
commerciales associent diverses molécules (IEC, ARA II, diurétiques, anticalciques)
à des doses variées, permettant d’améliorer l’observance du traitement.
Plusieurs auteurs ont souligné les différences, peut-être génétiquement déterminées,
de réponse des sujets hypertendus essentiels à différentes classes de médicaments (en
l’absence des indications spécifiques citées ci-dessus) : ils suggèrent de changer de
monothérapie plutôt que d’adjoindre un second antihypertenseur. Le changement
de médicament est également indiqué en cas d’effet indésirable mal toléré et durable.
En pratique l’obtention de chiffres inférieurs à 140/90 mmHg impose souvent
la prescription de deux ou trois médicaments. Certains hypertendus (en particulier
Hypertension artérielle de l’adulte 129

diabétiques ou insuffisants rénaux) doivent être traités par quatre ou cinq médica-
ments pour obtenir des chiffres proches de 140/90 mmHg. De tels traitements peuvent
augmenter la probabilité d’effets indésirables, sources de non-observance alors
que ce sont ces patients qui bénéficient le plus d’un bon contrôle tensionnel. Une
collaboration renforcée entre spécialistes hospitaliers et médecins traitants devrait
aider à réduire la trop grande proportion de patients dont l’hypertension persiste sous
traitement, ou n’est pas traitée.
Récemment des HTA résistantes avérées ont pu être traitées efficacement par
dénervation rénale non chirurgicale au moyen de radiofréquence délivrée par cathéter
endoartériel. La faisabilité et les indications de cette technique restent à évaluer.

6.7  Hypertension artérielle maligne

et néphroangiosclérose maligne
6.7.1  Circonstances de découverte, signes biocliniques
L’HTA maligne est définie par l’association d’une pression artérielle élevée d’ins-
tallation rapide avec systolique supérieure ou égale à 190 mmHg et diastolique
supérieure ou égale à 120 mmHg, et d’une rétinopathie hypertensive majeure, à l’ori-
gine d’une baisse de l’acuité visuelle, avec à l’examen du fond d’œil hémorragies,
exsudats, nodules « cotonneux » et souvent œdème papillaire. Les autres atteintes
viscérales aiguës, diversement associées, sont :
• l’atteinte myocardique avec coronaropathie et/ou insuffisance ventriculaire gauche ;
• l’atteinte cérébrale : encéphalopathie hypertensive par œdème cérébral avec céphalées, vomis-
sements, convulsions et au maximum coma ; accident vasculaire hémorragique ou ischémique ;
• l’atteinte rénale réalisant la néphroangiosclérose maligne (Encadré 6.3).

L’HTA peut être maligne d’emblée ou compliquer une HTA ancienne. L’HTA maligne
doit être distinguée de l’HTA à valeurs élevées de pression artérielle, sans rétinopathie

Encadré 6.3  Signes rénaux et extrarénaux de l’hypertension artérielle

maligne
HTA (≥ 190/120 mmHg).
Rétinopathie hypertensive hémorragique, exsudative, œdémateuse.
Insuffisance cardiaque gauche ou globale.
Atteinte cérébrale : encéphalopathie, accident hémorragique ou ischémique.
Protéinurie, hématurie microscopique.
Insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive oligurique ou non oligurique.
Hypokaliémie.
Volémie variable.
Amaigrissement, syndrome inflammatoire.
Anémie hémolytique microangiopathique : LDH ↑, haptoglobine ↓, schizocytose.
130 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

exsudative ni atteintes viscérales aiguës, qui n’a pas le même pronostic, ne relève pas de
la même attitude thérapeutique, et en particulier n’impose pas l’hospitalisation d’urgence.
Des signes généraux sont souvent présents : amaigrissement, syndrome inflam-
matoire avec élévation marquée de la vitesse de sédimentation. L’association de
l’insuffisance rénale à une anémie hémolytique microangiopathique est fréquente
et doit être recherchée systématiquement (voir chapitre « Syndrome hémolytique et
urémique »). La kaliémie est souvent abaissée (sauf en cas d’oligurie) en raison d’un
état presque constant d’hyperaldostéronisme secondaire.
La volémie peut être basse au stade initial de l’HTA maligne, par l’effet d’une
natriurèse exagérée, contribuer à l’hyperréninémie, aggraver l’insuffisance rénale en
y ajoutant une part fonctionnelle, et stimuler la sécrétion d’hormone antidiurétique
avec constitution d’une hyponatrémie. À l’inverse, la volémie peut être élevée en cas
d’oligurie et/ou d’insuffisance cardiaque globale.

6.7.2  Causes de l’hypertension artérielle maligne

L’HTA maligne complique le plus souvent l’évolution d’une HTA essentielle,
méconnue, insuffisamment ou non traitée, ou dont le traitement a été interrompu.
Chez environ 30 % des patients, on met en évidence une sténose uni- ou bilatérale
des artères rénales, qui est à rechercher systématiquement par échographie-Doppler,
éventuellement complétée si le résultat le suggère, par angioscanner ou angio-IRM.
Les autres causes d’HTA maligne sont rares : glomérulonéphrite, néphropathies vas-
culaires en particulier sclérodermie (« crise sclérodermique ») et périartérite noueuse ;
phéochromocytome ; intoxication par amphétamines ou cocaïne.

6.7.3  Description et physiopathologie

de la néphroangiosclérose maligne
[Link] Diagnostic
Le diagnostic de néphroangiosclérose maligne se fonde, en présence d’une HTA
maligne, sur l’association d’une insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive
avec protéinurie et hématurie microscopique d’abondances variables. L’échographie-
Doppler, outre la recherche d’une sténose artérielle rénale, met en évidence l’augmen-
tation des résistances intrarénales, la vasoconstriction extrême des branches distales
intraparenchymateuses de l’artère rénale et l’hypoperfusion de la corticale.
La biopsie rénale est contre-indiquée à la phase aiguë de la maladie en raison du
risque hémorragique important à ce stade ; ultérieurement, après contrôle de l’HTA
et stabilisation de la fonction rénale, elle peut être envisagée si la taille des reins est
conservée, surtout si on suspecte une néphropathie sous-jacente préexistante.
La néphroangiosclérose maligne est anatomiquement caractérisée par des lésions
très marquées des petites artères, des artérioles et des glomérules (Figure 6.2). Celles-ci
sont le siège d’une prolifération cellulaire, avec excès de collagène, multiplication des
lames élastiques, réduction considérable de la lumière vasculaire et thrombose : c’est
l’aspect dit en « bulbe d’oignon ». Le floculus et la paroi artériolaire sont envahis par
Hypertension artérielle de l’adulte 131

Figure 6.2  Hypertension artérielle maligne avec anémie microangiopathique.

Biopsie rénale. Artère de petit calibre siège d’une prolifération subintimale avec aspect
en « bulbe d’oignon » ; thrombose intraluminale (flèche) (Trichrome de Masson, × 40).
Source : Extrait de : Zafrani L, Kanfer A. Hypertension artérielle maligne. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Cardiologie, 11-301-K-20. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

des dépôts extensifs de fibrine, mis en évidence par des études en immunofluorescence
et en microscopie électronique, et il existe des thrombus de fibrine : l’ensemble de ces
anomalies réalise une microangiopathie thrombotique.

[Link] Physiopathologie
L’élévation majeure de la réninémie et de l’angiotensinémie chez l’homme ainsi que
de nombreuses données expérimentales suggèrent que l’hyperangiotensinémie est un
facteur pathogénique essentiel de néphroangiosclérose maligne et des autres lésions
viscérales de l’HTA maligne.
Les données expérimentales ont mis en évidence les effets nocifs de l’excès
d’angiotensine sur les cellules musculaires lisses – effet mitogène favorisant leur
prolifération – et sur l’endothélium vasculaire –inhibition de la synthèse d’oxyde
nitrique (NO) vasodilatateur, excès local de formes actives de l’oxygène, surexpres-
sion de gènes codant pour des molécules cytotoxiques et prothrombotiques (parmi
elles le PAI-1, inhibiteur de la fibrinolyse). Ces effets et ceux de la tension mécanique
exercée sur la paroi (shear stress) concourent à la constitution des lésions vasculaires,
à la nécrose fibrinoïde et à la perte du caractère non thrombogène de l’endothélium.

6.7.4  Traitement, évolution

[Link]  Méthodes thérapeutiques
Les médicaments utilisés dans les premières six heures suivant l’admission devront être
dans la plupart des cas administrés par voie intraveineuse, si possible par seringue à
132 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

débit réglable, sous surveillance continue de la pression artérielle. La but est d’abaisser
la pression artérielle d’environ 25 %, ou d’obtenir des valeurs de 160 à 170 mmHg pour la
systolique, 100 mmHg pour la diastolique, des valeurs inférieures exposant au risque
d’accident ischémique cérébral ou d’aggravation d’un accident ischémique constitué.
Les médicaments les plus commodément utilisables en urgence sont indiqués
ci-dessous, le choix de l’un d’entre eux étant affaire d’expérience, en l’absence de
supériorité démontrée de l’un d’entre eux. Les posologies sont indicatives et sont à
adapter en fonction du résultat obtenu sur les valeurs de pression artérielle :
• par voie IV :
• nicardipine : 1 mg puis 2–10 mg/h,
• ou labétalol : 1 mg/kg puis 0,5–1 mg/min,
• ou urapidil : 2 mg/min puis 15 mg/h ;
• par voie intramusculaire : clonidine : 150 mg ;
• par voie orale : captopril, ou un autre inhibiteur de l’ECA, en commençant par une dose
faible (par exemple 12,5 mg pour le captopril).

En cas d’hypovolémie, l’administration de soluté physiologique est indiquée (par

exemple 1 litre en 4 à 6 heures) sous surveillance de l’état cardiaque. En présence
d’une insuffisance cardiaque et/ou d’un œdème pulmonaire, l’injection IV d’un
diurétique de l’anse, furosémide ou bumétanide, est indispensable.

[Link]  Effets du traitement sur la fonction rénale et les autres atteintes

viscérales
Les modalités actuelles du traitement permettent à la grande majorité des patients de
survivre à l’épisode aigu d’HTA maligne, en retrouvant une pression artérielle nor-
male ou modérément élevée. Dans les premiers jours ou les trois à quatre premières
semaines suivant son institution, le traitement entraîne souvent une détérioration de la
fonction rénale, par aggravation de l’hypoperfusion ; certains patients non oliguriques
le deviennent et doivent être dialysés. Ultérieurement, dans plus de la moitié des cas,
la fonction rénale s’améliore progressivement si le contrôle de la pression artérielle
est maintenu. La créatininémie revient au chiffre noté à l’admission ou à un chiffre
inférieur chez les patients non dialysés. La fonction rénale des patients dialysés peut
également être en partie restaurée, de telle sorte que le traitement dialytique peut être
interrompu. Ce résultat a été chez certains patients obtenu après plusieurs mois de dia-
lyse. Au long cours les patients ayant fait un épisode d’HTA maligne, porteurs de
lésions vasculaires chroniques diffuses, doivent être suivis régulièrement, le but étant
de maintenir par le traitement des valeurs de pression artérielle « acceptables », sinon
normales, et d’éviter ainsi la survenue d’accidents cardiaques ou cérébrovasculaires.

Bibliographie
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium
antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed
overviews of randomised trials. Lancet 2000;356:1955–64.
Hypertension artérielle de l’adulte 133

Innes A, Johnston PA, Morgan AG, et al. Clinical features of benign hypertensive nephros-
clerosis at time of renal biopsy. Q J Med 1993;86:271–5.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of
high blood pressure in adults. JAMA 2014;311:507–20.
Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men.
N Engl J Med 1996;334:13–182.
Mann JFE. What’s new in hypertension 2010. Nephrol Dial Transplant 2011;26:50–5.
Massien-Simon C, Battaglia C, Chatellier G, et al. Adénome de Conn. Valeur diagnostique de
la mesure du potassium, de la rénine, de l’aldostérone et du rapport aldostérone/rénine.
Presse Med 1995;24:1238–42.
Meyrier A, Laaban JP, Kanfer A. Protracted anuria due to active renal vasoconstriction in mali-
gnant hypertension. Br Med J 1984;288:1045–6.
Perry H-M, Miller J-P, RossiterFornoff J, et al. Early predictors of 15-year end-stage renal
disease in hypertensive patients. Hypertension 1995;25(1):587–94.
Recommandations pour le traitement de l’hypertension artérielle, Recommandations pour
le traitement de l’hypertension artérielle.(Haute Autorité de santé ; Société française
d’hypertension artérielle ; recommandations européennes 2013).
Santos M, Carvalho H. Renal sympathetic denervation in resistant hypertension. World J
Cardiol 2013;5:94–101.
Stassen J-A, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo
and active treatment of older patients with isolated systolic hypertension. Lancet
1997;350:757–64.
White WB, Prisant LM, Wright JT. Management of patients with hypertension and diabetes
mellitus: advances in the evidence for intensive treatment. Am J Med 2000;108:238–45.
Zafrani L, Kanfer A. Hypertension artérielle maligne. EMC (Elsevier Masson SAS Paris),
Cardiologie, 11-310-K-20, 2007.
Zarif, Covic A, Iyengar S, et al. Inaccuracy of clinical phenotyping parameters for hypertensive
nephrosclerosis. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1801–7.
Néphropathies vasculaires :
maladies des artères et des veines 7
rénales (néphroangioscléroses
exclues)
Vascular nephropathies : Diseases of renal
arteries and veins
Alain Kanfer a, Olivier Kourilskyb, c
a
Médecin honoraire de l’hôpital Tenon, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,
75020 Paris, France, bEx-chef de service du centre hospitalier sud-francilien,
91014 Evry, France, cProfesseur honoraire au Collège de médecine des Hôpitaux
de Paris, Paris , France
mail : [Link]@[Link], auka@[Link]

Résumé
Les maladies des artères et des veines rénales sont définies par la présence de lésions
chroniques ou aiguës qui peuvent affecter les artères rénales ou les branches proximales
ou distales de celles-ci (à l’exclusion des néphroangioscléroses traitées dans le chapitre
précédent), ou le gros tronc de la veine rénale. La sténose athéromateuse du tronc
de l’artère rénale est de loin la lésion la plus fréquente ; les autres causes de sténose
artérielle rénale sont la fibrodysplasie, la maladie de Takayasu, la dissection de l’aorte
descendante, le syndrome des antiphospholipides. Les sténoses athéromateuses, parfois
occlusives, du tronc de l’artère rénale sont à l’origine d’une hypertension artérielle dite
rénovasculaire dont certains traits sont évocateurs, et de lésions ischémiques intrarénales
responsables d’une insuffisance rénale chronique si l’atteinte est bilatérale et qui peuvent
se surajouter à des lésions parenchymateuses préexistantes. La néphropathie ischémique
est reconnue comme la cause unique ou majeure d’insuffisance rénale terminale chez le
sujet de plus de 60 ans. Le traitement médicamenteux antihypertensif peut être complété
chez certains patients, selon des indications encore controversées, par la dilatation
endoluminale ou rarement par la correction chirurgicale de la sténose. L’occlusion aiguë
de l’artère rénale, thrombotique sur athérome ou embolique, est rare : elle provoque
douleur lombaire, hématurie macroscopique, et oligoanurie si l’occlusion est bilatérale.
Selon les cas, anticogulation, fibrinolyse ou chirurgie de désobstruction sont indiquées.
La maladie rénale athéroembolique par emboles de cholestérol dans les artères distales
et les artérioles survient souvent après manœuvre endoartérielle. Elle est à l’origine
d’une insuffisance rénale associée à des signes extrarénaux, en particulier rétiniens et

Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques. DOI: 10.1016/B978-2-294-73759-6.00007-9

Copyright © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
136 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

des extrémités. La périartérite noueuse est une vascularite systémique identifiée par
la nécrose de la média prédominante sur les artères de moyen et de petit calibre, res-
pectant les artérioles. Des signes généraux, des localisations neurologiques, digestives,
cutanées, accompagnent l’hypertension artérielle et l’atteinte rénale caractérisée par une
hématurie avec fonction rénale modérément altérée et par des anévrismes intrarénaux ;
la maladie est accessible à la corticothérapie et à la thérapeutique immunosuppres-
sive. Les thromboses veineuses rénales compliquent principalement les syndromes
néphrotiques et les cancers du rein ou d’autres organes rétropéritonéaux. Les thromboses
chroniques sont souvent asymptomatiques. Les thromboses aiguës, rares, se manifestent
par des douleurs lombaires et une hématurie, la dégradation de la fonction rénale en cas
d’atteinte bilatérale.

Mots clés : Néphropathies vasculaires ; Sténose artérielle rénale ; Maladie athéroembolique ;

Occlusions vasculaires aiguës

Abstract
Diseases of renal arteries affect main renal artery or its branches. Atherosclerotic
stenosis is by far the most frequent lesion of renal artery(ies), which causes arterial
hypertension or renal failure (ischemic nephropathy), or often both diseases, a chief
cause of renal impairment in patients over 60 years. Antihypertensive drug therapy is the
mainstay of treatment, whereas the indications of percutaneous endoluminal dilatation
remain controversial, although it is probably still useful in some selected situations.
Fibromuscular dysplasia predominantly observed in young or middle-aged women,
Takayasu disease, aortic dissection and the antiphospholipid syndrome are the other,
rather infrequent, cases of renal artery stenosis with hypertension. Acute occlusion of
renal artery may be due to thrombosis complicating atherosclerosis, or to embolism
complicating cardiac diseases; lumbar pain and gross hematuria are the main signs of the
disease; anticoagulant treatment, fibrinolysis or surgical thrombectomy, respectively, are
indicated on an individual basis. Atheroembolic renal disease due to cholesterol crystal
embolism associates renal failure with systemic signs of embolism, i.e. specific retinopa-
thy and zones of distal gangrene, accessible to supportive therapy. Polyarteritis nodosa
is a multisystemic vasculitis characterized by necrotic lesions of the media of middle-
sized arteries; renal manifestations are present in about half of the patients, including
proteinuria, hematuria, various degrees of renal function impairment, and the presence
of renal aneurysms; corticoid and immunosuppressive therapy ameliorates outcome of
the disease in a majority of patients. Renal vein thrombosis may complicate nephrotic
syndrome, as well as renal carcinoma and other retroperitoneal cancers; the chronic
form of the disease is most often covert, whereas in acute renal vein thrombosis, lumbar
pain and gross hematuria are present; successful recanalization of renal vein(s) may be
obtained by anticoagulant treatment.

Keywords: Vascular nephropathies; Renal artery stenosis; Atheroembolic disease;

Acute vascular occlusions
Néphropathies vasculaires : maladies des artères et des veines rénales (néphroangioscléroses exclues) 137

7.1  Sténoses du tronc et des branches principales

de l’artère rénale
7.1.1  Sténoses athéromateuses de l’artère rénale
[Link]  Description des lésions
L’athérome représente de loin la plus fréquente des atteintes artérielles rénales, affectant
principalement les patients de plus de 50 ans, souvent fumeurs et/ou diabétiques. Il est res-
ponsable de sténoses d’une ou des deux artères rénales, les plaques d’athérome siégeant
sur l’ostium ou dans le tiers proximal de l’artère rénale. La sténose athéromateuse est le
plus souvent unique sur le tronc artériel atteint. Elle est souvent accompagnée de lésions
athéromateuses extrarénales, coronariennes, cérébrales, ou des membres inférieurs.
Une sténose de l’artère rénale est considérée comme fonctionnelle quand elle
dépasse 50 ou 60 % du calibre artériel, avec dilatation post-sténotique. Une sténose
serrée, surtout athéromateuse, peut aboutir à l’occlusion artérielle complète, et/ou à
la thrombose artérielle.
Les conséquences cliniques des sténoses artérielles rénales sont : l’hypertension
artérielle (HTA) rénovasculaire ; la néphropathie ischémique, due aux sténoses athé-
romateuses.

[Link]  Hypertension artérielle des sténoses artérielles rénales

(hypertension rénovasculaire)
[Link].1  Données expérimentales ; physiopathologie
La réalisation d’une sténose artérielle unilatérale chez le chien (expérience de Goldblatt),
avec conservation du rein controlatéral entraîne une HTA par hyperréninémie et
formation excessive d’angiotensine II vasoconstrictive ; le primum movens est
l’ischémie rénale consécutive à la sténose, qui stimule la formation de rénine par
l’appareil juxtaglomérulaire. Au stade initial de l’expérience, l’HTA est dépendante
de l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone avec corrélation positive
entre la concentration d’angiotensine II circulante et les valeurs de pression artérielle.
La correction de la sténose ramène la TA à la normale. Ultérieurement, la correction
de la sténose ne corrige plus l’HTA, qui semble dépendre en partie des lésions
artériolaires constituées dans le rein controlatéral. Dans la sténose artérielle rénale
expérimentale sur rein unique (après néphrectomie controlatérale), l’HTA chronique
dépend principalement de l’augmentation du contenu de l’organisme en sodium
avec expansion du secteur liquidien extracellulaire et vasculaire ; ces données ainsi
obtenues chez l’animal aident à la compréhension des mécanismes et des caractères
évolutifs de l’HTA rénovasculaire humaine.
L’hyperangiotensinémie a en plus de son pouvoir vasoconstricteur des effets
favorisant la fibrose locale, les microthromboses et la prolifération des cellules
musculaires lisses vasculaires. Dans les sténoses athéromateuses serrées humaines,
l’ischémie elle-même apparaît comme un élément capable de diminuer la densité
138 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

artérielle/artériolaire intrarénale et de renforcer de cette façon l’ischémie corticale et

glomérulaire.

[Link].2  Syndrome clinique

Les sténoses artérielles rénales sont responsables d’environ 10 % de l’ensemble des
HTA vues en milieu hospitalier, par un biais de sélection, le pourcentage étant pro-
bablement moindre en pratique de ville. Ce diagnostic est envisagé dans les situations
énumérées dans l’Encadré 7.1.
Sur l’échographie Doppler, le signe majeur de la sténose est l’augmentation de la
vitesse du flux de l’artère rénale à plus de 2 m/s ; les résistances vasculaires intraré-
nales sont calculées d’après les relations entre les vitesses respectives des flux sys-
tolique et diastolique, et la vascularisation rénale corticale est estimée par l’utilisation
de la couleur. La sensibilité et la spécificité de l’échographie Doppler des artères
rénales sont dépendantes de l’expérience de l’opérateur ; de plus, chez 15 à 20 % des
patients, notamment les obèses, on n’obtient pas de données interprétables. Elle reste
cependant l’examen essentiel. L’échographie Doppler est complétée par l’imagerie
de visualisation directe, soit pour confirmer et préciser les anomalies échographiques,
soit parce que les données de l’échographie ne sont pas concluantes, soit de principe
parce que le degré de suspicion clinique de sténose est d’emblée élevé.
Plusieurs méthodes permettent de visualiser la sténose.
La tomodensitométrie tridimensionnelle hélicoïdale ou angioscanner des artères
rénales réalisable de façon ambulatoire après injection intraveineuse du produit de
contraste, permet par reconstruction une excellente visualisation des artères et a sup-
planté l’angiographie numérisée par voie veineuse (Figure 7.1A et B) ; l’angioscanner

Encadré 7.1  Signes évocateurs de sténose artérielle rénale

athéromateuse ; hypertension rénovasculaire, néphropathie
ischémique
Installation récente ou aggravation rapide de l’hypertension artérielle
Découverte ou aggravation d’une insuffisance rénale en présence de signes
d’athérome extrarénal
Résistance à la trithérapie antihypertensive
Hypokaliémie avec kaliurèse élevée
Hypertension maligne (avec rétinopathie exsudative/œdémateuse)
Souffle systolique ou systolodiastolique lombaire ou abdominal
Œdème pulmonaire récidivant en l’absence d’IVG1 chronique
Effet hypotenseur majeur et brusque d’un traitement par inhibiteur de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine
Asymétrie de taille des reins (≥ 2 cm) à l’échographie
Ces signes sont diversement associés.
1
IVG : insuffisance ventriculaire gauche.
Néphropathies vasculaires : maladies des artères et des veines rénales (néphroangioscléroses exclues) 139

Figure 7.1  Sténose athéromateuse post-ostiale de l’artère rénale droite, responsable

d’hypertension artérielle. Artériographie rénale. A. Avant dilatation transluminale.
Remarquez la dilatation post-sténotique, en faveur du caractère hémodynamiquement
significatif de la sténose. B. Après dilatation.
140 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

peut être suivi de quelques clichés d’urographie aidant à estimer le retentissement

fonctionnel de la sténose ; cet examen expose à la néphrotoxicité de l’iode des produits
de contraste, dont le risque concerne surtout les patients insuffisants rénaux, risque
atténué par l’hydratation et l’utilisation de produits iso-osmolaires non ioniques.
L’angio-IRM est peu invasive, ses indications sont en augmentation ; il est impor-
tant de souligner, d’une part, que le gadolinium utilisé comme produit de contraste
pour l’angio-IRM n’est pas néphrotoxique et, d’autre part, que le risque de fibrose
néphrogénique du gadolinium est très faible pour un seul examen avec ce produit.
Angioscanner et angio-IRM permettent de plus d’apprécier sur l’aorte et ses branches
l’extension de la maladie athéromateuse.
L’angiographie ou artériographie numérisée des artères rénales par voie artérielle,
sensible et spécifique, n’est en règle générale pas faite d’emblée, ses indications
dépendant des résultats de l’angioscanner ou de l’angio-IRM ; elle est indiquée pour
les patients chez lesquels on envisage le traitement d’une sténose serrée par dilatation
transluminale percutanée, qui, si l’indication est confirmée, peut être pratiquée dans le
même temps. Même non suivie de dilatation, l’angiographie par voie artérielle néces-
site une hospitalisation de plusieurs heures pour surveillance en raison des risques liés
à la ponction artérielle fémorale (hématome, dissection, thrombose).
La scintigraphie rénale après prise de captopril est une méthode onéreuse mais
fiable avec à la fois une spécificité et une sensibilité de l’ordre de 80 % dans la
majorité des études. Cet examen a l’intérêt de dépister les sténoses de l’artère rénale
fonctionnelles, responsables de l’HTA et du déficit de la fonction rénale du côté
atteint, et non les sténoses mineures, sans conséquence clinique. Il met en évidence,
comparativement au côté sain, une diminution du débit de filtration glomérulaire et un
retard du pic de fixation rénale de l’isotope, accentués après captopril. Cependant en
cas d’insuffisance rénale importante, l’interprétation de la scintigraphie est incertaine.
En cas de doute sur le caractère fonctionnel d’une sténose, on pourrait également
s’aider du dosage de l’activité rénine plasmatique ou de la rénine active dans les
veines rénales, le meilleur indice du caractère fonctionnel de la sténose étant l’éléva-
tion du rapport rénine de la veine rénale du côté atteint/rénine périphérique (> 1,5),
comparativement au côté sain où ce rapport est au contraire abaissé (< 1) ; l’adminis-
tration préalable de captopril sensibilise le test, fait, chaque fois que possible, après
arrêt des médicaments antihypertenseurs, sauf les anticalciques qui n’influencent pas
(ou influencent peu) le système rénine-angiotensine. Cet examen est invasif et reste
peu pratiqué.

[Link].3  Néphropathie ischémique avec insuffisance rénale des sténoses

artérielles rénales athéromateuses
Les sténoses artérielles athéromateuses sont à l’origine de la néphropathie ischémique
et sont la cause unique ou principale d’environ 20 % des insuffisances rénales
chroniques chez le sujet de plus de 50 ans, une part importante d’entre elles évoluant
vers l’insuffisance rénale terminale. La néphropathie ischémique avec insuffisance
rénale chronique est due à une sténose bilatérale, souvent asymétrique, des artères
rénales. Elle atteint majoritairement des hommes de plus de 50 ans, ayant pour la
plupart d’entre eux des antécédents ou des signes associés d’athérome extrarénal
Néphropathies vasculaires : maladies des artères et des veines rénales (néphroangioscléroses exclues) 141

(coronariens, artéritiques, cérébrovasculaires). L’HTA est très fréquente, avec les

caractères indiqués ci-dessus, mais n’est pas absolument constante. L’insuffisance
rénale est progressive, sa progression étant corrélée avec celle des sténoses arté-
rielles ; elle peut être aggravée brusquement par la prise d’un antagoniste du système
rénine-angiotensine ou un épisode de déshydratation extracellulaire. La protéinurie
est le plus souvent modérée, inférieure à 1 g/24 h.
Le mécanisme des lésions de la néphropathie ischémique n’est pas complètement
élucidé. L’hypoperfusion rénale avec hypoxie en est certainement en partie res-
ponsable dans les sténoses serrées, avec consécutivement raréfaction des microvais-
seaux corticaux. De plus, un rôle pathogène pro-inflammatoire et profibrosant de
l’activation locale du système rénine-angiotensine par l’ischémie est probable. Les
lésions associent atrophie tubulaire, fibrose interstitielle et hyalinose glomérulaire ;
elles peuvent accompagner celles d’une néphropathie diabétique ou de toute autre
néphropathie constituée chez un patient athéromateux.

[Link].4  Traitement des sténoses athéromateuses de l’artère rénale

Ce point est l’objet de controverses encore vives concernant le bénéfice et les
indications de la revascularisation, comparativement au bénéfice du seul traitement
médicamenteux antihypertenseur.
[Link].4.1 Méthodes et risques de revascularisation de la sténose  Les méthodes
sont au nombre de deux :
• la dilatation ou angioplastie percutanée transluminale (DPT) simple ou plus souvent avec
mise en place d’une endoprothèse (stent) : cette dernière est décidée par le radiologue si la
dilatation simple par le ballon échoue ou est insuffisante ;
• la revascularisation chirurgicale.

Le succès technique de la chirurgie est supérieur à celui de la DPT, et elle expose

moins au risque de récidive de la sténose. Cependant en raison du risque vital de la
chirurgie, alors que ce risque est pratiquement nul pour la DPT, la correction chirur-
gicale de la sténose est pratiquement abandonnée au profit de la DPT. Les résultats
de la DPT sont de l’ordre de 75–80 % de succès technique immédiat et de 10–50 % de
récidive selon les études (une deuxième DPT peut être efficace). Le succès technique
est plus fréquent et la récidive plus rare avec la mise en place d’une endoprothèse.
Les risques de la DPT ne sont cependant pas négligeables (atteignant environ 15 %
des patients ainsi traités) : emboles de cholestérol avec insuffisance rénale aiguë ou
aggravée, occlusion ou dissection de l’artère rénale.
[Link].4.2 Indications thérapeutiques et résultats de la revascularisation  Elle
a comme objectifs :
• la guérison de l’HTA (pression artérielle normale sans médicament) ou l’amélioration de
l’HTA, définie par l’abaissement des chiffres tensionnels avec le même traitement ou un
traitement médicamenteux moindre qu’avant l’acte ;
• l’amélioration de la fonction rénale ;
• la prévention des complications des sténoses serrées : insuffisance rénale aiguë ou accélé-
rée, occlusion totale ou thrombose.
142 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Il n’y a pas, au moment où ce texte est écrit (2014), de consensus sur les indi-
cations ni sur les résultats de la revascularisation par DPT des sténoses de l’artère
rénale. Deux articles récents cités en référence (Cooper et al., 2014 ; Textor et al.,
2013) sont exemplaires de ces divergences.
Plusieurs études récentes sur de grands groupes de patients ont conclu à l’absence
de supériorité de la DPT associée au traitement médicamenteux sur le traitement
médicamenteux seul. Une conclusion définitive à partir de ces études globales est
cependant difficile en raison de l’hétérogénéité des groupes de patients traités, des
indications retenues pour la DPT, et des critères variables de guérison ou d’amélio-
ration de l’hypertension ou de l’insuffisance rénale. Nous indiquons ci-après dans
l’Encadré 7.2 les indications individualisées de la DPT qui nous semblent pouvoir
être retenues chez des patients dont la sténose est supérieure ou égale à 80 % du
calibre artériel, dont les reins ont conservé une taille normale ou proche de la normale
(> 8 cm en échographie, ou > 3 vertèbres, d’un pôle à l’autre) et, au mieux, dont
les résistances intrarénales post-sténotiques mesurées par échographie Doppler sont
normales ou proches de la normale.
Au mieux, les résultats du traitement de revascularisation par DPT chez ces
patients sont :
• l’abaissement des chiffres de pression artérielle avec le même traitement antihypertenseur
ou un traitement moindre, ou avec l’introduction d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ;
• l’atténuation des conséquences viscérales de l’HTA ;
• la stabilisation ou l’amélioration de la fonction rénale, conduisant à éviter ou même chez
certains patients à interrompre le traitement dialytique entrepris.

Dans les autres situations de sténose artérielle rénale athéromateuse, en premier

lieu chez les patients dont l’HTA est bien contrôlée et la fonction rénale stable sous
traitement médicamenteux bien conduit, il est maintenant admis qu’il n’y a pas
d’indication de la DPT, celle-ci n’améliorant pas les résultats du traitement médica-
menteux seul.

Encadré 7.2  Indications de la dilatation transluminale des sténoses

artérielles rénales athéromateuses (sténose supérieure ou égale
à 80 % du calibre artériel, rein de taille normale)
Insuffisance rénale progressive, spontanée ou sous traitement par IEC1 ou ARA II2
HTA sévère persistante : correction de la sténose permettant l’introduction d’un
IEC ou d’un ARA II, antérieurement récusés en raison du risque de détérioration
de la fonction rénale
Œdème pulmonaire récidivant
Sténose sur rein unique, anatomique ou fonctionnel
Sténose bilatérale
1
IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
2
ARA II : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.
Néphropathies vasculaires : maladies des artères et des veines rénales (néphroangioscléroses exclues) 143

[Link].4.3 Traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle des sté-

noses de l’artère rénale  Les principes du traitement ne sont pas différents de celui de
l’HTA essentielle (voir chapitre « Hypertension artérielle »). L’insuffisance rénale
de la néphropathie ischémique et hypertensive peut être légèrement aggravée,
de façon réversible, au début d’un traitement antihypertenseur efficace, en raison de
la diminution du débit sanguin rénal par baisse de la pression artérielle systémique.
Les bêtabloquants, le plus souvent associés à d’autres antihypertenseurs, sont une
bonne indication parce qu’ils inhibent la sécrétion de rénine et d’angiotensine, et
exposent moins que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou les
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine au risque de survenue ou d’aggravation
brusque d’une insuffisance rénale. Une HTA sévère peut cependant conduire à pres-
crire un médicament de l’une ou l’autre de ces deux classes thérapeutiques ; on doit
dans cette situation :
• donner une dose initiale faible du médicament ;
• interrompre transitoirement la prise d’un diurétique, avant l’institution du traitement ;
• contrôler à intervalles rapprochés la fonction rénale, dans les premiers jours et les premières
semaines de traitement.

La prescription de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou

de l’antagoniste des récepteurs de l’angiotensine sera interrompue si une insuffi-
sance rénale apparaît ou s’aggrave ; on est alors conduit à envisager la DPT de la
sténose.

[Link].4.4 Surveillance de l’évolution traitée des sténoses artérielles rénales  De

façon générale, les sténoses artérielles rénales hypertensives et/ou avec néphropathie
ischémique doivent être surveillées par imagerie (notamment échographie Doppler ou
angio-IRM, qui sont peu invasives), quelques semaines ou mois après le diagnostic et
l’institution du traitement, instrumental ou médicamenteux. C’est ainsi qu’il sera pos-
sible de dépister l’occlusion ou l’état pré-occlusif d’une artère sténosée, et de décider
en temps utile de l’intervention appropriée.

7.1.2  Sténoses dysplasiques de l’artère rénale

Les sténoses dysplasiques affectent l’adulte jeune ou d’âge moyen, plus souvent la
femme que l’homme. La dysplasie fibromusculaire de la média en est la forme la plus
fréquente, avant les dysplasies de l’intima ou de l’adventice qui sont exceptionnelles.
Les dysplasies atteignent les deux tiers distaux de l’artère rénale et sont multifocales
avec aspect caractéristique « en chapelet » à l’artériographie (Figure 7.2) ; l’atteinte
bilatérale est fréquente. L’HTA est la manifestation le plus souvent unique de la dys-
plasie fibromusculaire, qui n’est que très rarement responsable d’une insuffisance
rénale. La dysplasie peut affecter d’autres territoires vasculaires, en particulier les
artères cérébrales avec ou sans manifestations cliniques.
La revascularisation par DPT est indiquée chez la plupart des patients : elle permet
d’obtenir dans 60 à 90 % des cas l’amélioration ou la guérison de l’HTA, avec 10 %
de récidives environ.
144 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Figure 7.2  Sténose dysplasique de l’artère rénale droite. Artériographie rénale. Aspect
typique en « chapelet ».

7.1.3  Autres causes de sténose des artères rénales :

maladie de Takayasu ; dissection aortique ;
syndrome des antiphospholipides
La maladie de Takayasu est une cause de sténose artérielle rénale avec HTA plus
fréquente en Extrême-Orient qu’en Europe. Son origine n’est pas connue. Elle atteint
de façon prédominante les femmes jeunes ou d’âge moyen. L’HTA est accompa-
gnée de signes généraux : asthénie, fièvre, amaigrissement, augmentation de la vitesse
de sédimentation. L’atteinte vasculaire est diffuse, démontrée par les angiographies,
avec typiquement sténose ou occlusion des artères sous-clavières et/ou fémorales et
disparition des pouls.
Une dissection de l’aorte descendante (type B) peut s’étendre aux artères
rénales, avec constitution d’un « faux canal » compressif rétrécissant leur calibre
artériel.
Le syndrome des antiphospholipides peut être compliqué d’une sténose artérielle
rénale uni- ou bilatérale, ostiale ou distale, avec HTA rénovasculaire. La pathogénie
de ces sténoses n’est pas établie. Le point important est qu’elles peuvent être cor-
rigées par le traitement anticoagulant au long cours, suggérant un rôle décisif de la
thrombose locale dans la constitution de la sténose.

7.2  Occlusions aiguës des gros troncs de l’artère rénale

Les occlusions aiguës de l’artère rénale peuvent résulter soit d’une thrombose aiguë,
soit d’une embolie cruorique. Il s’agit d’accidents rares, dont les signes, variables,
dépendent :
• de la localisation de l’occlusion, tronc commun ou l’une de ses branches ;
• du caractère unilatéral ou bilatéral de l’occlusion ;
• de l’état du rein controlatéral.
Néphropathies vasculaires : maladies des artères et des veines rénales (néphroangioscléroses exclues) 145

Les manifestations cliniques des occlusions artérielles sont les suivantes :

• douleurs lombaires ;
• hématurie macroscopique, le plus souvent totale, parfois avec caillot ;
• poussée hypertensive ;
• insuffisance rénale aiguë en cas d’atteinte bilatérale des gros troncs, ou de rein fonction-
nellement unique.

L’échographie rénale exclut une obstruction aiguë de la voie excrétrice, qui n’est
pas dilatée. L’artériographie, faite en urgence, par voie artérielle, conventionnelle
ou numérisée, montre un arrêt brusque de la progression du produit de contraste,
à bord régulier en cas d’embolie, irrégulier en cas de thrombose. L’angioscanner
rénal et/ou l’angio-IRM avec injection de gadolinium peuvent aussi être informa-
tifs, sans toutefois montrer constamment l’image directe de la lésion occlusive ;
ces deux méthodes mettent en évidence l’hypovascularisation parenchymateuse
post-occlusive totale ou partielle. La thrombose aiguë est la conséquence de la
maladie athéromateuse. Les embolies rénales surviennent principalement en cas de
cardiopathie embolique : rétrécissement mitral, régularisation d’arythmie par fibril-
lation auriculaire. L’embolie artérielle rénale peut être accompagnée d’une « pluie
d’emboles » extrarénaux (viscères abdominaux, membres, cerveau), de pronostic très
sombre.
Plusieurs méthodes thérapeutiques sont disponibles : la revascularisation chirurgi-
cale ; la perfusion de fibrinolytiques (urokinase ou activateur tissulaire du plasmino-
gène) ; le traitement anticoagulant. Les indications sont affaires de cas particuliers :
l’intervalle écoulé entre l’accident aigu et la prise en charge hospitalière, la nature
embolique ou thrombotique de l’accident, l’existence ou non d’une insuffisance
rénale entrent en ligne de compte. Des récupérations de la fonction rénale peuvent
être obtenues, notamment par revascularisation chirurgicale, plusieurs jours après
l’accident.

7.3  Maladie athéroembolique rénale (emboles rénaux

de cholestérol)
Les emboles rénaux de cholestérol sont une complication de l’athérome artériel, aor-
tique et des artères rénales, à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë ou rapidement
progressive affectant le sujet de plus de 60 ans. L’un des trois facteurs favorisants
suivants est à leur origine : chirurgie cardiaque ou aortique ; manœuvre endoartérielle
(cathétérisme, artériographie) ; institution d’un traitement anticoagulant. Un inter-
valle de quelques jours existe entre le facteur déclenchant et l’apparition des troubles.
L’insuffisance rénale peut être oligurique ou non oligurique ; elle est associée à une
HTA. Des signes généraux et extrarénaux sont présents : livedo reticularis, polymyal-
gies, purpura nécrotique des extrémités, gangrène distale d’un ou plusieurs orteils,
présence d’emboles rétiniens de cholestérol. Une hypocomplémentémie et une hyper-
éosinophilie (qu’on peut reproduire expérimentalement chez le rat par l’injection de
plaques d’athérome disséquées) sont inconstamment observées.
146 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Le diagnostic se fonde sur la mise en évidence des emboles de cholestérol, dont

l’aspect est typique : à l’examen du fond d’œil ; sur la biopsie cutanée dans une zone
atteinte ; sur la biopsie rénale qui fournit le diagnostic de certitude. Ces examens
permettent le diagnostic différentiel avec une angéite aiguë nécrosante que le tableau
bioclinique peut simuler. Compte tenu des implications thérapeutiques très différentes
dans les deux affections, il est important d’avoir une certitude diagnostique, l’absence
d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) dans la maladie athéroembo-
lique rénale étant un des éléments du diagnostic différentiel.
Le traitement est symptomatique, incluant médicament(s) antihypertenseur(s) et si
nécessaire hémodialyse ; il peut entraîner une amélioration de la fonction rénale après
plusieurs jours ou semaines, permettant d’interrompre la dialyse.

7.4  Vascularite des artères rénales : la périartérite

noueuse (PAN)
Les vascularites rénales définissent les maladies inflammatoires des artères rénales
de grand, moyen ou petit calibre, dont la PAN est l’affection la mieux individualisée.
La PAN (antérieurement appelée « PAN macroscopique ») est une maladie
multisystémique, caractérisée par une atteinte nécrotique de la média prédominant
sur les artères de moyen calibre. Elle doit être distinguée des polyangéites micro-
scopiques (antérieurement appelées « PAN microscopiques »), dont la pathogénie et
les manifestations sont différentes (voir chapitre « Néphropathies glomérulaires ») : il
est ainsi à souligner que les anticorps anticytoplasmes des polynucléaires sont absents
dans la PAN, alors qu’ils sont détectés dans les polyangéites. L’origine ou le facteur
déclenchant de la PAN ne sont pas connus dans la majorité des cas ; chez une faible et
décroissante proportion d’entre eux, une infection par le virus de l’hépatite B (VHB)
est présente, avec probablement un rôle pathogène pour les lésions vasculaires.
Les manifestations cliniques de la PAN associent un début souvent brusque, des
signes généraux et ceux de l’atteinte de plusieurs organes ou systèmes, les plus
fréquents étant désignés dans l’Encadré 7.3.

Encadré 7.3  Principales manifestations cliniques de la périartérite

noueuse
Fièvre, amaigrissement, asthénie (avec vitesse de sédimentation globulaire ↑)
Manifestations douloureuses : arthralgies, myalgies, douleurs abdominales
Neuropathie périphérique (mononévrite)
Protéinurie, hématurie, insuffisance rénale
Hypertension artérielle
Atteintes cutanées : livedo reticularis, purpura non thrombopénique, nodules
Rétinopathie inflammatoire/exsudative
Néphropathies vasculaires : maladies des artères et des veines rénales (néphroangioscléroses exclues) 147

L’HTA de la PAN est de sévérité variable, parfois maligne, probablement liée à

l’artérite des vaisseaux rénaux.
L’atteinte rénale associe, outre l’hypertension : hématurie micro- ou macro-
scopique, quasi constante ; protéinurie le plus souvent modérée (sans syndrome
néphrotique) ; insuffisance rénale de sévérité variable ; douleurs lombo-abdominales.
L’angiographie rénale met en évidence chez la majorité des patients des anévrismes
intrarénaux de petite ou de grande taille (Figure 7.3), qui peuvent être accompagnés
de zones d’infarctus avec absence d’imprégnation du produit de contraste. Des ané-
vrismes sont présents dans d’autres viscères abdominaux, essentiellement le foie
(Figure 7.4) et la rate. Ruptures d’anévrismes et infarctus viscéraux rendent compte
des douleurs abdominales, qui sont une des marques de la maladie. La biopsie rénale,
indiquée quand la ou les biopsies d’autres territoires (nerfs, muscle, peau) n’ont
pas été concluantes, et en l’absence d’anévrisme de grande taille, montre les deux
éléments essentiels suivants :
• ischémie glomérulaire avec floculus rétracté au hile et absence de prolifération cellulaire ;
• nécrose de la média des artères de moyen et petit calibre avec dépôts de fibrine (ou de déri-
vés), parfois entourée d’une lésion granulomateuse, sans atteinte des artérioles (Figure 7.5).

Le traitement de l’HTA de la PAN n’a pas de particularités. La rupture d’un gros

anévrisme peut imposer l’intervention chirurgicale d’urgence. L’atteinte rénale, avec
le plus souvent diminution modérée du débit de filtration glomérulaire estimé, ne
modifie pas le traitement de la maladie, non détaillé ici, qui se fonde sur l’association

Figure 7.3  Périartérite noueuse. Artériographie rénale. Anévrismes artériels de petite

taille du rein gauche.
148 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

Figure 7.4  Périartérite noueuse. Artériographie. Anévrismes hépatiques de grande taille.

Figure 7.5  Périartérite noueuse. Biopsie rénale (hématoxyline-éosine). Nécrose

fibrinoïde de la média d’une artère de moyen calibre avec granulome périartériel.
Néphropathies vasculaires : maladies des artères et des veines rénales (néphroangioscléroses exclues) 149

corticothérapie–thérapeutique immunosuppressive, à laquelle on adjoint si nécessaire

le traitement antiviral (anti-VHB). Consécutivement le pronostic de la PAN et de
son atteinte rénale dont l’évolution peut être arrêtée, et la survie des patients se sont
améliorés au long des deux ou trois dernières décennies, la gravité de la maladie res-
tant corrélée avec l’âge des patients.

7.5  Thromboses veineuses rénales (TVR)

Les TVR sont des affections assez rares dont les manifestations cliniques sont diffé-
rentes selon leur mode d’installation chronique ou aigu.

7.5.1  Thromboses veineuses rénales chroniques

Les TVR chroniques unilatérales ou bilatérales sont souvent asymptomatiques,
parfois révélées par une embolie pulmonaire. Les circonstances de survenues sont :
• les syndromes néphrotiques, le plus souvent par glomérulonéphrite extramembraneuse
(GNEM) au cours desquelles elles peuvent entraîner une hématurie microscopique jusque-là
absente ;
• les cancers du rein ou d’autres organes rétropéritonéaux atteignant ou envahissant la ou les
veines rénale(s).

Plusieurs facteurs favorisent la TVR des GNEM : d’une part, l’hypercoagulabilité du

syndrome néphrotique, favorisée par une hypoalbuminémie profonde, avec hyper-
plaquettose, hyperfibrinogénémie, élévation du facteur VIII, diminution des molé-
cules anticoagulantes naturelles : protéine S libre et antithrombine III ; d’autre part,
l’activation intrarénale de la coagulation, probablement d’origine immunologique,
avec propagation des thromboses veinulaires vers les veines de plus grand calibre. Le
diagnostic de TVR peut être suspecté par l’échographie Doppler qui peut mettre en
évidence une augmentation de volume du (ou des) rein(s) atteint(s) et la diminution
ou la disparition du flux veineux rénal. La TVR est confirmée soit directement par la
veinographie rénale, invasive et avec risque de mobiliser un caillot, soit, au mieux,
par l’angioscanner rénal, ou l’angio-IRM avec étude de la phase de retour veineux
qui montre le défaut d’imprégnation du produit de contraste correspondant au caillot
et la circulation collatérale.
Le traitement anticoagulant des TVR chroniques, identique à celui institué devant
toute thrombose veineuse profonde, permet la recanalisation de la ou des veines
thrombosé(e)s et prévient la survenue d’une embolie pulmonaire.

7.5.2  Thromboses veineuses rénales aiguës

Les TVR aiguës sont rares et symptomatiques, se manifestant par des douleurs
lombaires, une hématurie macroscopique, une insuffisance rénale si la thrombose est
bilatérale. Les circonstances de survenue sont variées, parmi lesquelles, non exhaus-
tivement, les syndromes néphrotiques en particulier chez l’enfant hypovolémique,
150 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

les cancers (du rein, des voies urinaires, des organes génitaux, les lymphomes), les
maladies inflammatoires rétropéritonéales ; rarement des épisodes infectieux divers,
un traumatisme lombo-abdominal. Un état thrombophilique peut favoriser la sur-
venue d’une TVR aiguë. Le traitement anticoagulant est la mesure thérapeutique
essentielle ; le traitement fibrinolytique ou la thrombectomie chirurgicale ont été
entrepris avec succès dans quelques cas.

Bibliographie
[1]Belenfant X, Meyrier A, Jacquot C. Supportive treatment improves survival in multivisceral
cholesterol crystal embolism. Am J Kidney Dis 1999;33:840–50.
[2]Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal
artery stenosis. N Engl J Med 2014;370:13–22.
[3]Kanfer A. Prophylactic anticoagulation for renal vein thrombosis in nephrotics. J. Nephrol
1994;7:251–3.
[4]Monographie : les vascularites. Rev Prat 2008 ; 58 :479-506.[5 articles].
[5]Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431–42.
[6]Textor SC, McKusick MA, Schirger AA, et al. Maladie rénovasculaire par athérosclérose
chez les insuffisants rénaux. In: Hamburger J, editor. Actualités néphrologiques. Paris:
Flammarion Médecine-Science; 1997:271–82.
[7]Textor SC, Misra S, Oderich G. Percutaneous revascularization for ischemic nephropathy: past,
present and future. Kidney Int 2013;83:28–40.
[8]Wysokinski WE, Gosk-Bierska I, Greene EL, Grill D, Wiste H, McBane RD. Clinical charac-
teristics and long-term follow-up of patients with renal vein thrombosis. Am J Kidney Dis
2008;51:224–32.
Syndrome hémolytique et urémique
Hemolytic uremic syndrome 8
Marie-Noëlle Peraldia, Alain Kanferb
a
Professeur des universités-praticien hospitalier, service de néphrologie et transplantations,
hôpital Saint-Louis, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 75010 Paris, France,
b
Médecin honoraire de l’hôpital Tenon, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 75020
Paris, France
mail : mnperaldi@[Link], [Link]@[Link]

Résumé
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est défini par l’association d’une anémie
hémolytique de type mécanique, d’une thrombopénie périphérique et d’une insuffisance
rénale aiguë dont la lésion histologique est une microangiopathie thrombotique (MAT)
caractérisée par la présence de dépôts de fibrine sous-endothéliaux et de thrombus intraca-
pillaires ; des atteintes neurologiques, hépatiques, cardiaques peuvent aussi être présentes.
Plusieurs formes de SHU sont décrites : (1) SHU « typique » ou « post-diarrhéique » causé
par une entérocolite à Escherichia coli ou shigelles, atteignant l’enfant et l’adulte, surve-
nant sporadiquement ou par petites épidémies saisonnières ; (2) SHU dit « atypique » non
entérocolitique, plus rare ; (3) SHU d’autres causes : de la grossesse ou du post-partum,
ou d’origine médicamenteuse, ou satellites de maladies sous-jacentes. Le mécanisme
physiopathologique essentiel est la lésion des cellules endothéliales avec formation locale
de thrombus fibrinoplaquettaires : dans le SHU typique les lésions provoquées par la
toxine bactérienne aboutissent à l’activation locale de la coagulation, avec intervention du
complément ; dans le SHU atypique, le complément est activé par mutations de certains
de ses composants ou par la présence d’auto-anticorps dirigés contre des molécules régu-
latrices de son activité. Le traitement est (1) symptomatique ; (2) étiopathogénique, dans
les formes graves (rénales, neurologiques) et chez l’adulte : principalement constitué par
la perfusion de plasma frais ou par les échanges plasmatiques ; d’autres traitements sont
en cours d’études. Le pronostic des SHU post-diarrhéiques de l’enfant est généralement
bon ; chez l’adulte la guérison est moins souvent obtenue, avec persistance d’une atteinte
rénale de sévérité variable et/ou récidives d’épisodes aigus.

Mots clés : SHU ; Post-infectieux ; Atypique ; Complément ; Plasma ; Échanges

plasmatiques

Abstract
Hemolytic uremic syndrome (HUS) is defined as the association of schizocytic/
microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and acute renal failure due
to lesions of renal thrombotic microangiopathy characterized by fibrin deposits and
capillary thromboses. Moreover, neurologic, cardiac, hepatic manifestations are often
Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques. DOI: 10.1016/B978-2-294-73759-6.00008-0
Copyright © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
152 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

present. Several forms of HUS are observed: (1) the most frequent is post-diarrheal/
typical SHU, also called STEC-HUS (Shiga-like toxin enterohemorragic Escherichia
coli) affecting children and adults as seasonal outbreaks or in sporadic forms; (2)
non-enterocolitic “atypical” HUS; (3) HUS associated with underlying/preexistent
conditions, such as pregnancy or the post-partum, the use of several drugs (among them
anti-vascular endothelial growth factor [VEGF]), autoimmune diseases, and metas-
tatic cancers. HUS physiopathology involves endothelial lesions leading to platelet and
coagulation activation and local thrombosis. In STEC-HUS bacterial toxin is the culprit;
in atypical HUS, lesions are triggered by complement activation due to several mutations
of its components or to auto-antibodies directed against regulators of the complement
system. Therapy encompasses: (1) supportive treatment, including antihypertensive
drugs and dialysis if necessary; (2) etiopathogenic treatment, made of fresh plasma
infusions or plasma exchanges, indicated in severe (neurologic, oliguric) forms and in
the adult patient. Other treatments, in particular anti-C5 monoclonal antibody eculuzi-
mab, are currently (2014) under investigation. Outcome of STEC-HUS in children is
often favourable, whereas in adults and in atypical HUS renal sequelae may persist, and
recurrence of HUS flares may occur.

Keywords: HUS; Postinfectious; Atypica; Complement; Plasma; Plasma exchanges

8.1 Définition
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et le purpura thrombotique thrombocy-
topénique (PTT) définissent le groupe des microangiopathies thrombotiques (MAT)
caractérisées par l’association :
• d’une anémie hémolytique de type mécanique et d’une thrombopénie périphérique ;
• de lésions de thromboses microvasculaires fibrinoplaquettaires responsables d’atteintes vis-
cérales.

Les deux entités, SHU et PTT, se différencient :

• par l’atteinte viscérale prédominante : atteinte rénale dans le SHU, atteinte neurologique
centrale dans le PTT ;
• par le déficit en ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin
type 1 repeats), la protéase qui en situation physiologique clive les multimères du facteur
Willebrand, atténuant ainsi son pouvoir proagrégant plaquettaire.

Au cours du PTT, la concentration plasmatique d’ADAMTS 13 est effondrée, soit

comme conséquence d’une mutation, soit plus souvent par effet inhibiteur d’un
auto-anticorps détectable dans le sang circulant. Bien que cette classification cli-
nique doive être maintenue (Tableau 8.1) en raison de circonstances étiologiques,
de la physiopathologie et de la possibilité d’indications thérapeutiques différentes,
des formes « limites » peuvent rendre difficile la distinction entre ces deux
formes de MAT, en raison, par exemple, de la présence de signes neurologiques
chez des patients ayant une atteinte rénale sévère, ou d’une concentration plas-
matique limite en ADAMTS 13. La Figure 8.1 illustre le chevauchement entre
les différents syndromes. Les lésions de MAT se rencontrent également au cours
Syndrome hémolytique et urémique 153

Tableau 8.1  Caractéristiques biologiques de distinction

entre SHU et PTT
Forme clinique SHU PTT
Hémoglobine (≈ 8–9 g/dL) (≈ 8–9 g/dL)
Plaquettes ≈ 40–80 000/mm3 ≈ 10–30 000/mm3
Créatininémie > 300 mmol/L normale ou
± oligurie < 120 mmol/L
Activité plasmatique > 20 % < 10 %
ADAMTS 13a

SHU : syndrome hémolytique et urémique ; PPT : purpura thrombotique thrombocytopénique.

a
Dosage à obtenir aussitôt que possible après l’admission du patient.

Figure 8.1  Les microangiopathies thrombotiques. Particularités et chevauchement des

différentes formes de microangiopathies thrombotiques. SHU : syndrome hémolytique
et urémique ; PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique ; HELLP : syndrome
HELLP de la grossesse ; ADAMTS 13 : protéase clivant les multimères du facteur
Willebrand.

d’autres pathologies telles que la sclérodermie, l’hypertension artérielle maligne,

le syndrome HELPP (voir chapitre « Rein et grossesse »), le syndrome des anti-
phospholipides, la néphropathie post-allogreffe de moelle osseuse, ou encore
le rejet humoral. Certains médicaments peuvent également entraîner les lésions
154 Néphrologie et troubles hydroélectrolytiques

de MAT (clopidrogel, gemcitabine, molécules anti-vascular endothelial growth

factor [VEGF]).
Ce chapitre sera consacré exclusivement au SHU, dans ses différents aspects
cliniques, étiologiques, physiopathologiques et thérapeutiques. Ses circonstances
étiologiques et de survenue sont citées dans le Tableau 8.2.

Tableau 8.2  Classification des syndromes hémolytiques

et urémiques (SHU)
SHU post-infectieux
Forme dite typique (STEC-SHU) : entérobactéries productrices de Shiga toxin, certaines
souches d’E. coli (notamment O157-H7), shigelles, salmonelles
Autres agents infectieux : Streptococcus pneumoniae, Campylobacter jejuni, Yersinia
pseudotuberculosis, virus coxackies, échovirus, virus d’Epstein-Barr
SHU au cours de l’infection par le VIH
SHU « atypique » lié à des anomalies du complément héréditaires ou sporadiques
Rare, souvent récidivant, décrit chez les enfants et les jeunes adultes (transmission
autosomale dominante ou récessive)
Formes compliquant une maladie sous-jacente
Lupus érythémateux disséminé
Syndrome des antiphospholipides
Sclérodermie
Hypertension artérielle maligne
Néphropathie glomérulaire préexistante
Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Maladie de Castelman
SHU au cours de la grossesse et du post-partum
Au cours de la grossesse : SHU compliquant une prééclampsie avec thrombopénie,
coagulation intravasculaire disséminée et atteinte hépatique, pronostic maternel générale-
ment favorable
SHU du post-partum : survenant après un intervalle libre dans les 3 mois suivant l’accou-
chement, tableau brutal et grave, guérison souvent incomplète avec insuffisance rénale et
hypertension artérielle séquellaires
SHU associé aux cancers et aux traitements anticancéreux
Cancers métastasés, notamment gastrique
Chimiothérapies : mitomycine, bléomycine, cisplatine, gemcitabine
Radiothérapie
SHU au décours de la transplantation
Rejet humoral sévère de greffe rénale (rejet « vasculaire »)
Traitement par ciclosporine A ou tacrolimus après greffe de rein, cœur, foie, moelle
osseuse
Autres causes toxiques
Contraception orale compliquée d’hypertension artérielle (rare)
Cocaïne
Interféron alpha
Quinine
Molécules anti-angiogéniques (anti-VEGF)
Syndrome hémolytique et urémique 155

8.2  Signes biocliniques communs aux syndromes

hémolytiques et urémiques
On distingue les signes suivants :
• signes cliniques révélateurs : peu spécifiques avec asthénie, pâleur, purpura, hématurie ; le
diagnostic se fonde sur l’association de signes rénaux et hématologiques ;
• signes rénaux : hématurie microscopique ou macroscopique ; protéinurie variable ; hyper-
tension artérielle inconstamment présente ; le signe majeur est l’insuffisance rénale aiguë
(IRA) oligurique ou anurique dans les formes les plus graves ;
• signes hématologiques : anémie hémolytique de type mécanique avec présence de schi-
zocytes et test de Coombs négatif, dont les stigmates sont les suivants : LDH élevée,
haptoglobinémie effondrée inférieure à 0,20 g/L, réticulocytes supérieurs à 120 000/
mm3 ; thrombopénie périphérique le plus souvent de l’ordre de 50–70 000/mm3, rarement
compliquée de syndrome hémorragique, associée à la présence de d-dimères et, rarement,
à une coagulopathie de consommation manifeste. Ces signes traduisent l’activation, princi-
palement intrarénale, de la coagulation. Une hyperleucocytose modérée est fréquente ;
• signes d’atteinte d’autres viscères, inconstamment présents :
• des signes neurologiques peuvent être présents : confusion, déficits moteurs, convul-
sions, traduisant probablement l’existence de microthromboses cérébrales,
• des signes d’atteinte hépatique cytolytique reflétant l’existence de microthromboses
intrahépatiques,
• des signes d’atteinte myocardique révélés par l’élévation des enzymes cardiaques,
• des signes biocliniques de pancréatite.

D’autres signes cliniques sont sous la dépendance des circon