Initiation à la sémiologie médicale

Examen physique neurologique

Faculté de Médecine et de Maïeutique

Lyon Sud – Charles Mérieux

Professeur Christiane Broussolle

 Examen physique neurologique
• Motricité
• Réflexes
• Sensibilité
• Nerfs crâniens
• Conscience- Vigilance
• Fonctions supérieures
Examen neurologique - Motricité
• Inspection:
– Mouvements anormaux:
• Siège, qualité, rythme, amplitude
• Ex: tremblement
– Masses musculaires:
• Amyotrophie
• Hypertrophie
– Fasciculations:
• Contractions involontaires des fibres musculaires visibles sous
la peau
– Crampes:
• Contractions involontaires intenses et douloureuses intéressant
tout ou partie du membre
 Examen neurologique - Motricité
• Percussion- Palpation:
– Percussion:
• Myotonie: persistance d’une forte contraction musculaire après percussion du muscle
– Palpation:
• Douleur musculaire à la pression
• Ex: myosite
• Tonus musculaire:
– Résistance musculaire à l’étirement passif
– Aux membres supérieurs:
• Prendre la main du sujet en soutenant le coude, et étendre les doigts, le poignet, le coude,
l’épaule
• Empoigner l’avant-bras et agiter la main en avant et en arrière
– Aux membres inférieurs: soutenir la cuisse du patient, attraper le pied, fléchir et
étendre le genou et la cheville du patient
– Hypotonie: diminution du tonus
– Hypertonie: augmentation du tonus
• Élastique: à l’arrêt de l’étirement, le membre revient à sa position initiale, dans le
syndrôme pyramidal
• Plastique: à l’arrêt de l’étirement, le membre reste dans la position imprimée, dans les
syndrômes extra-pyramidaux (ex: maladie de Parkinson)
Examen neurologique - Motricité
• Force musculaire:
– Globale:
• Station debout
• Marche
• Epreuve de Barré: maintien des bras tendus en
avant, poignets en extension
• Epreuve de Mingazzini: patient en décubitus dorsal,
maintien des cuisses et des jambes fléchies à angle
droit
Examen neurologique - Motricité
• Force musculaire:
– Cotation de la force musculaire: testing entre 0
et 5:
• 0: aucune contraction
• 1: contraction visible n’entraînant aucun mouvement
• 2: contraction permettant le mouvement en
l’absence de pesanteur
• 3: contraction permettant le mouvement contre la
pesanteur
• 4: contraction permettant le mouvement contre une
résistance
• 5: force musculaire normale
Examen neurologique - Motricité
• Force musculaire segmentaire des membres
supérieurs:
– Flexion (C5, C6) et extension (C6, C7, C8) au niveau
du coude: demander au patient de pousser et de tirer
contre la main qui résiste
– Extension (C6, C7, C8, nerf radial) du poignet:
demander au patient de fermer le poing et de résister
lorsqu’on tend à l’abaisser
– Abduction des doigts (C8, D1, nerf cubital: main du
patient paume en bas et doigts écartés; demander au
patient de résister quand on essaye de rapprocher les
doigts
– Opposition du pouce (C8, D1, nerf médian): le patient
doit essayer de toucher l’extrémité de l’auriculaire avec
le pouce contre résistance
Examen neurologique - Motricité
• Force musculaire segmentaire des membres inférieurs:
– Flexion de la hanche (L2, L3, L4): placer la main contre la cuisse du
patient et lui demander de soulever le membre inférieur contre la
main qui résiste
– Abduction de la hanche (L2, L3, L4): placer les mains sur le lit en
dehors des genoux du patient, lui demander d’écarter les jambes
contre les mains qui résistent
– Adduction de la hanche (L4, L5, S1): placer les mains entre les
genoux, demander au patient de serrer les jambes alors que vous
contrariez le mouvement
– Extension du genou (L2, L3, L4): soutenir le genou et demander au
patient d’étendre la jambe contre la main qui contrarie le mouvement
– Flexion du genou (L4, L5, S1, S2): genou fléchi, demander au
patient de fléchir le genou tandis que vous essayez d’étendre la
jambe
– Dorsiflexion (L4, L5) et flexion plantaire (S1) de la cheville:
demander au patient de relever et d’abaisser le pied malgré la
résistance de la main
Examen neurologique - Motricité
• Regroupements syndromiques:
– Plégie: paralysie totale
– Parésie: paralysie incomplète
– Hémiplégie ou hémiparésie: atteinte de la face,
du membre supérieur, et du membre inférieur
d’un même côté
– Paraplégie ou paraparésie: atteinte des deux
membres inférieurs
– Quadriplégie ou quadriparésie: atteinte des
quatre membres
– Monoplégie ou monoparésie: atteinte d’un
membre
Examen neurologique - Motricité
• Coordination motrice:
– Manœuvres exécutées yeux ouverts et yeux fermés
– Épreuve de renversement répétitif de la main: demander
au patient de se frapper la cuisse avec alternativement la
paume et le dos de la main
– Épreuve doigt-nez: demander au patient de toucher son
nez avec l’index, alternativement droit et gauche
– Épreuve talon-genou: demander au patient de placer son
talon sur le genou opposé et de suivre la crête tibiale avec
le talon jusqu’au pied
– Manœuvre des marionnettes
– Manœuvre de Romberg: patient debout, pieds joints,
yeux ouverts puis fermés; normalement, il ne se produit
qu’un léger vacillement
– Marche aveugle: le patient fait quelques pas en avant puis
quelques pas en arrière, les yeux fermés
Examen neurologique - Réflexes
• Réflexes ostéo-tendineux:
– Méthode:
• Patient détendu
• Percussion rapide et directe du tendon musculaire avec un marteau
à réflexes: contraction unique du muscle correspondant
• Examen comparatif entre les deux côtés
• Noter: vitesse, force, amplitude de la réponse réflexe
• Manœuvres de facilitation:
– Lorsque les réflexes sont abolis ou diminués de façon symétrique
– Membres supérieurs: demander au patient de serrer les dents
– Membres inférieurs:
» Manœuvre de Jendrassik
» Demander au patient de tenter d’écarter l’une de l’autre les deux
mains réunies par les doigts en crochet
Manœuvre de Jendrassik
 Examen neurologique –Réflexes ostéo-tendineux

Réflexe bicipital (C5, C6): avant-bras demi-fléchi,

paume tournée vers le bas, placer le doigt fermement sur
le tendon du long biceps et le frapper avec le marteau à
réflexe.
Observer la flexion du coude par contraction du biceps
Examen neurologique –Réflexes ostéo-tendineux

Réflexe tricipital (C7, C8): avant-bras demi-fléchi,

paume tournée vers le corps, frapper avec le marteau à
réflexe le tendon du triceps au-dessus du coude
Observer l’extension de l’avant-bras sur le bras par
contraction du triceps
 Examen neurologique –Réflexes ostéo-tendineux

Réflexe stylo-radial (C5, C6): avant-bras demi-fléchi, paume tournée vers le bas,
percuter la styloïde radiale.
Observer la flexion et la supination de l’avant-bras par contraction du long supinateur

Réflexe cubito-pronateur (C8): avant-bras demi-fléchi, percuter la styloïde cubitale.

Observer la pronation de la main
 Examen neurologique –Réflexes ostéo-tendineux

Réflexe rotulien (L2, L3, L4): sujet en décubitus dorsal,

genou demi-fléchi, ou assis au bord du lit avec jambes
pendantes; percuter le tendon rotulien au-dessus de la
rotule.
Observer l’extension de la jambe sur la cuisse par
contraction du quadriceps
 Examen neurologique –Réflexes ostéo-tendineux

Réflexe achilléen (S1): sujet en décubitus dorsal, jambe un

peu fléchie au genou, pied fléchi à la cheville, ou patient à
genou. Percuter le tendon d’Achille.
Observer l’extension du pied par contraction du triceps
sural
Examen neurologique –Réflexes ostéo-tendineux
• Modifications des réflexes ostéo-tendineux:
– Abolition: absence de réponse musculaire après
percussion du tendon correspondant; ex:
polynévrite
– Exagération: réflexe:
• Vif: vivacité anormale de la réponse réflexe
• Diffusant: diffusion de la réponse réflexe à d’autres
groupes musculaires
• Polycinétique: contractions successivesde la réponse
• Ex: syndrôme pyramidal
 Examen neurologique - Réflexes
• Réflexes à point de départ cutané:
– Réflexe cutané plantaire:
• Sujet en décubitus dorsal, genou et cheville en demi-flexion
• Gratter avec une pointe mousse ou une épingle le bord externe
de la plante du pied d’arrière en avant
• Réponse normale: flexion du gros orteil
• Signe de Babinski: extension lente et majestueuse du gros
orteil parfois associé à un écartement en éventail des autres
orteils
– Réflexes cutanés abdominaux:
• Gratter légèrement et rapidement chaque côté de l’abdomen
au-dessus (D8, D9, D10) et au-dessous (D10, D11, D12) de
l’ombilic
• Observer la contraction des muscles abdominaux et la
déviation de l’ombilic vers le côté stimulé
Signe de Babinski
 Examen neurologique- Sensibilité
• Principes généraux:
– Examen comparatif entre les deux côtés
– Examen comparatif entre les extrémités et les
racines des membres
– Montrer avant chaque test au patient ce qui va
être fait et les réponses attendues
– Demander au patient de fermer les yeux
 Examen neurologique- Sensibilité
• Sensibilité cutanée:
– Sensibilité tactile:
• Effleurer la peau du patient avec une compresse
• Demander au patient de dire chaque fois qu’on le
touche et de comparer un endroit avec un autre
– Sensibilité douloureuse:
• Utiliser une épingle
• Alternativement piquer avec la pointe et appliquer
l’extrémité mousse
 Examen neurologique- Sensibilité
• Sensibilité cutanée:
– Sensibilité thermique:
• Appliquer sur la peau un tube à essai rempli d’eau
chaude ou un tube à essai rempli d’eau froide
– Tact discriminatif:
• Toucher la pulpe d’un doigt simultanément en deux
endroits à l’aide des côtés de deux épingles ou des
extrémités d’un thrombone déplié
• Alterner le stimulus double avec le tact en un point
• Trouver la distance minimale pour laquelle le patient
sépare un point de deux points (normalement, moins
de 5 mm à la pulpe des doigts)
 Examen neurologique- Sensibilité
• Sensibilité proprioceptive:
– Etude du sens de position et de mobilisation des
segments de membres
– Sens de position:
• Saisir le gros orteil entre le pouce et l’index en le
tenant par les côtés
• Montrer ce que l’on entend par « en haut » et « en
bas » quand le gros orteil est déplacé
• Demander au patient de répondre « en haut » ou «
en bas » lorsque l’orteil est déplacé
• Si le sens de la position est altéré, remonter et le
tester à la cheville
 Examen neurologique- Sensibilité
• Sensibilité proprioceptive:
– Sens des vibrations (pallesthésie):
• Diapason de basse tonalité (128 ou 256 Hz)
• Frapper le diapason sur le talon de la main et
l’appliquer fermement sur une articulation
interphalangienne distale d’un doigt du patient puis
sur une articulation interphalangienne du gros orteil
• Demander au patient de signaler lorsque les
vibrations cessent
• Si le sens vibratoire est altéré, examiner des saillies
osseuses plus proximales: poignet, coude, malléole
interne, rotule, épine iliaque antéro-supérieure
 Examen neurologique- Sensibilité
• Sensibilité proprioceptive:
– Épreuve de Romberg: patient debout, pieds joints, yeux
ouverts puis fermés; normalement, il ne se produit
qu’un léger vacillement
– Épreuve doigt-nez: demander au patient de toucher son
nez avec l’index, alternativement droit et gauche
– Épreuve talon-genou: demander au patient de placer
son talon sur le genou opposé et de suivre la crête
tibiale avec le talon jusqu’au pied
– Stéréognosie:
• Capacité à identifier un objet d’après sa perception
• Placer un objet familier dans la main du patient (rondelle de
caoutchouc)
• Demander au patient de l’identifier
Examen neurologique – Nerfs crâniens

• Nerfs crâniens:
– I: Olfactif
– II: Optique
– III: Moteur oculaire commun
– IV: Pathétique
– V: Trijumeau
– VI: Moteur oculaire externe
– VII: Facial
– VIII: Cochléo-vestibulaire
– IX: Glosso-pharyngien
– X: Pneumogastrique
– XI: Spinal
– XII: Grand hypoglosse
Examen neurologique – Nerfs crâniens

• Nerf olfactif (I):

– Tester le sens de l’odorat
– Présenter au patient des odeurs familières (café,
savon, vanille)
– Yeux fermés
– Tester chaque narine
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf optique (II):
– Mesurer l’acuité visuelle:
• Œil par œil
• Sans et avec correction
• De loin à l’aide d’échelles de lettres ou de dessins gradués en
dixièmes
• De près à l’aide de l’échelle de Parinaud cotée de P2 à P14
– Etude du champ visuel par confrontation:
• Œil par œil
• Confrontation entre le champ visuel de l’examinateur et du patient
• L’examinateur, placé en face du patient, lui demande de le fixer
• L’examinateur déplace son doigt de la périphérie vers le centre
• Exploration de chaque quadrant:
– Temporal supérieur et inférieur
– Nasal supérieur et inférieur
Echelles d’acuité visuelle de loin
Echelle de Parinaud
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerfs oculo-moteurs (III, IV, VI):
– Motilité des paupières:
• Ptosis: chute de la paupière supérieure
– Pupilles:
• Taille et forme:
– Mydriase: dilatation pathologique de la pupille
– Myosis: rétrécissement pathologique de la pupille
• Réflexe pupillaire photomoteur:
– Demander au patient de regarder au loin
– Diriger tour à tour obliquement sur chaque pupille une forte lumière
– Réaction directe: constriction pupillaire de l’œil éclairé
– Réaction consensuelle: constriction pupillaire de l’œil opposé
• Réaction d’accomodation-convergence:
– Placer le doigt ou un crayon à environ 10 cm de l’œil du patient et
l’approcher progressivement
– Suivre la contraction pupillaire lors de l’accomodation
Ptosis
Mydriase Myosis
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerfs oculo-moteurs (III, IV, VI):
– Motricité extrinsèque des globes oculaires:
• Demander au patient de suivre le doigt ou un crayon
• Balayer les 6 directions du regard:
– À droite
– À droite et en haut
– À droite et en bas
– À gauche
– À gauche et en haut
– À gauche et en bas
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf trijumeau (V):
– Contingent moteur:
• Contraction massétérine à la mastication
• Demander au patient de serrer les mâchoires sur un abaisse-langue
– Contingent sensitif:
• Sensibilité tactile, douloureuse, thermique des téguments innervés par le
V sensitif, la face presque entière à l’exception de l’encoche massétérine
à l’angle de la mâchoire inférieure:
– V1 ou ophtalmique de Willis: nerf nasal, frontal et lacrymal
– V2: maxillaire supérieur
– V3: maxillaire inférieur
• Sensibilité cornéenne: effleurer la cornée avec une compresse, observer
le larmoiement et le clignement
• Sensibilité des 2/3 antérieurs de la langue
• Sensibilité des gencives et de la face interne des joues
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf facial (VII):
– Racine motrice innervant tous les muscles peauciers de
la face et du cou
– Racine sensitive, sensorielle et sécrétoire, VII bis ou
intermédiaire de Wrisberg:
• Glandes lacrymales et salivaires
• Zone sensitive de Ramsay-Hunt: tympan, paroi postérieure
du conduit auditif externe, conque du pavillon de l’oreille
• Sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf facial (VII):
– Inspecter le visage au repos et au cours de la conversation;
noter:
• Asymétrie des rides du front
• Asymétrie des plis naso-labiaux
• Abaissement dune commissure labiale,
• Déviation de la bouche
• Élargissement d’une fente palpébrale avec clignement aboli
– Demander au patient de:
• Relever les sourcils
• Froncer les sourcils
• Fermer fortement les yeux
• Découvrir les dents supérieures et inférieures
• Sourire
• Gonfler les joues
Paralysie faciale
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf auditif (VIII):
– Nerf cochléaire:
• Évaluer l’ouïe:
– Évaluation très grossière en frottant les doigts près de l’oreille du patient
– Examen essentiel pour faire le diagnostic précis d’un déficit auditif:
audiogramme
• Étudier la latéralisation:
– Test de Weber:
» Placer sur le front le pied d’un diapason de 250Hz en vibration et
demander au patient où il le perçoit
» Sujet normo-entendant: perception au milieu du crâne
» Surdité de transmission: perception dans l’oreille la plus sourde
» Surdité de perception: perception dans la meilleure oreille
– Test de Rinne:
» Faire entendre par voie aérienne un diapason en vibration
» Puis, lorsque le sujet ne le perçoit plus, appliquer le pied du diapason sur la
mastoïde
» Demander au patient s’il perçoit de nouveau le son
» Surdité de transmission: le patient réentend le son du diapason
Test de Weber
Test de Rinne
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf auditif (VIII):
– Nerf vestibulaire:
• Épreuve de Romberg: patient debout, pieds joints, yeux ouverts
puis fermés; normalement, il ne se produit qu’un léger
vacillement
• Déviation des index: le sujet tend les index vers l’examinateur
qui sert de référence
• Marche aveugle: le patient fait quelques pas en avant puis
quelques pas en arrière, les yeux fermés
• Nystagmus:
– Mouvement rythmique oscillatoire des yeux, composé d’une phase lente
et d’un retour rapide
– Le nystagmus est défini par la direction du mouvement rapide
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf glosso-pharyngien (IX):
– Rechercher:
• Trouble de déglutition
• Trouble du goût
– Réflexe nauséeux:
• Stimuler le fond de la gorge avec un abaisse-langue
– Signe du rideau:
• Déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieure
du pharynx lorsque le patient prononce la lettre A
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf pneumogastrique (X):
– Rechercher:
• Trouble de déglutition
• Modification de la voix (nasonnée ou rauque)
• Paralysie du voile du palais avec déviation de la luette du côté
sain
• Réflexe du voile du palais: élévation symétrique du voile du
palais lors de sa stimulation par un abaisse-langue
 Examen neurologique – Nerfs crâniens
• Nerf spinal (XI):
– Demander au patient de
• Hausser les épaules (muscles trapèzes)
• Tourner la tête de chaque côté (muscles sterno-cléïdo-
mastoïdiens)

• Nerf grand hypoglosse (XII):

– Faire tirer la langue
– Atteinte du XII: paralysie de l’hémi-langue qui dévie du
côté paralysé lors de la proctation
 Examen neurologique
Conscience-Vigilance
• Définitions:
– Conscience:
• Connaissance de soi et de l’environnement
• Une conscience normale est possible grâce à la normalité de la
vigilance associée à l’intégrité des fonctions mentales
– Vigilance ou état de veille:
• État d’activation physiologique permettant une parfaite
adaptation des réponses aux sollicitations du monde extérieur
• Résulte d’un équilibre entre les systèmes de sommeil et d’éveil
• Examen de la vigilance:
– Réactivité et degré d’adaptation à des stimuli
élémentaires sonores, visuels, ou nociceptifs
(douloureux)
– Présence et qualité des réponses à des questions et des
ordres plus ou moins complexes
 Examen neurologique-Vigilance
• Echelle de coma de Glasgow:
– Ouverture des yeux
• Spontanée: score 4
• Sur ordre oral: score 3
• Après simulation douloureuse: score 2
• Aucune: score 1
– Meilleure réponse motrice après un ordre verbal, la pression d’un doigt ou
de la région du nerf sus-orbitaire:
• Exécute un ordre: score 6
• Chasse les stimuli nociceptifs: score 5
• Simple réponse de retrait: score 4
• Réponse en flexion stéréotypée: score 3
• Réponse en extension: score 2
• Pas de réponse: score 1
– Réponse verbale:
• Orientée: score 5
• Conversation confuse: score 4
• Mots inappropriés: score 3
• Mots incompréhensibles: score 2
• Aucun mot: score 1
– Coma: score ≤ 8
 Examen neurologique- Fonctions
supérieures
• Parole et langage:
– Dysarthrie: difficulté de la parole due à une paralysie
ou à un spasme des organes de la phonation: langue,
lèvres, voile du palais…
– Aphasie: perte du langage (perte de la mémoire des
signes au moyen desquels le patient échange ses idées
avec ses semblables)
• Mémoire:
– Amnésie: perte totale ou partielle de la mémoire
– Amnésie antérograde: porte sur les faits récents
– Amnésie rétrograde: porte sur les faits anciens