Version VOYAGEUR
A DESTINATION OU EN PROVENANCE
DE LA RÉUNION OU DE MAYOTTE
ATTESTATION RELATIVE
AU DÉPLACEMENT AÉRIEN
En application du décret modificatif n°2021-31 du 15 janvier 2021, les déplacements de personnes par transport public aérien
entre La Réunion et Mayotte, Mayotte et La Réunion sont interdits sauf motif impérieux d’ordre personnel ou familial, motif de
santé ou motif professionnel ne pouvant être différé.
Partie à compléter par le passager (toutes les mentions sont obligatoires) :
Je voyage à destination de La Réunion
Je soussigné(e),
NOM: SIDOKPOHOU
PRÉNOM(S) : Tania, Candice Dona Olaaduni
DATE DE NAISSANCE : 9 novembre 1981
LIEU de NAISSANCE : Sarcelles, Val d’oise, France
NATIONALITÉ : Francaise
ADRESSE à destination :
Chez Mr. Sylvain Carrie
32 chemin parfait , 97432 Ravines des Cabris, Ile d ela reunion
TÉLÉPHONE FIXE : ……………………………………………………………………………………………………………
TÉLÉPHONE PORTABLE : +506 60781598
AÉROPORT de DÉPART : Paris Orly
NUMÉROde VOL : AF0642
NUMÉRODE SIÈGE 10A
N°de PASSEPORT ou CARTE IDENTITÉ :21AA55262
DATES DE SÉJOUR : 1 mai 2021
Je déclare sur l’honneur voyager pour le motif suivant :
□ motif impérieux d’ordre personnel ou familial ;
□ motif de santé ;
x motif professionnel.
Préciser (joindre les documents justificatifs) : Deplacement professionel
x Je confirme que je ne présente pas de symptôme d’infection à la Covid-19.
x Je confirme qu’à ma connaissance, je n’ai pas été en contact avec un cas confirmé de Covid-19 dans les quatorze
jours précédant le vol.
x J’accepte qu'un test RT-PCR ou un examen biologique de dépistage virologique de détection du SARS-CoV-2 puisse
être réalisé à mon arrivée dans le cadre d’opérations décidées par le préfet et l’autorité sanitaire. □ J’ai l’obligation civile et
morale d’observer une septaine de précaution et d’effectuer un test RT-PCR 7 jours après mon arrivée sur le territoire.
x Exemption de septaine de précaution à l’arrivée au titre des fonctions professionnelles essentielles à la continuité de
l’Etat en application des directives préfectorales.
Fait à……………………….., le ….../...…./2021
Signature :
