„Docteur, j’ai mal
quand je marche“
Cas urgence 2023
Lénaïc Langlois
Consultation : motif
● Patiente de xx ans qui se plaint d’une douleur à la marche depuis
qu’elle „ s’est étalée de tout son long “ en trébuchant sur le bord de
son paillaisson il y a 15 jours.
● Marche possible directement après s’être relevée, sans trop de
difficultés. Elle se dit que ça va passer.
● … Mais 15 jours plus tard, la douleur est toujours là.
● La patiente se déplace à l’aide d’une béquille.
Consultation : contexte
● Antécédants :
● Traitement aigu
● Traitement chronique
Consultation : examen clinique
● Douleur située au niveau de la racine de la cuisse gauche. Maximale à
la palpation du grand trochanter.
● Mobilité correcte du genou gauche „propre et sec“
● Mobilité réduite de la hanche gauche, douloureuse à l’abduction
surout, qui est limitée à 20° environ.
● Flexion et extension limitées à 45°
● En décubitus, symétrie des membres inférieurs et pas de
raccourcissement en adduction + rotation externe de la jambe gauche.
Diagnostic différentiel
● L’avis du public : ...
Et après ? On fait quoi ?
● Ben oui, on fait quoi ?
● Je sais pas moi
● Ouai pareil je sais pas
● On pourrait ptet gagner du temps et l’envoyer chez le kiné ? Après
tout ça fait 15 jours et elle marche ...
Examen(s) complémentaire(s)
● Bio ?
● ECG ?
● RX bassin + hanches en urgence ?
● CT scan membre inférieur ?
● Echographie trochanter +- Doppler veineux (tant qu’on y est) ?
● Autre chose ?
Fracture cervicale Garden I ou II
●
= PIEGE DIAGNOSTIQUE N°1 car pauci symptomatique :
car non-déplacée et tête bien engrenée
douleur et impotence légères, marche possible , pas de déformation du membre
●
PIEGE N°2 = fractures passées inaperçues (scaphoïde, épaule, ...)
● ¼ des fracutres du col fémoral
●
Terrain : sujet âgée ostéoporotique (vers 75ans), chute de sa hauteur (trauma de
basse énergie) => +- 8000/an
- Raccourcissement
- Rotation Externe
Déplacées et Typiques - Adduction
- Impotence totale
- Douleur aine +++
20% <5% 50% 30%
FractureS de hancheS : subtilité
● 1/3 = Fractures Cervicales vraies (capsulaires)
● 2/3 = Fractures Trochantériennes (extra-capsulaires) = TYPIQUES
+ Trochanter douloureux +- Ascensionné
Complications
● Aiguës : hémorragies (! SINTROM !) / hématomes ([Link] compressé)
●
Post-op : syndrome de glissement, infection/sepsis, anesth, TVP/EP, …
●
Tardif : Ostéonécrose de la tête fémorale (Garden III et IV)
● Rechute (risque +++)
● Décès = 30 à 50%
dans l’anné qui suit !
=> Autonomie = LE Pronostic
Combien de temps passé au sol ?
Question essentielle pour la prise en charge (biologique et fonctionnel)
R/ = Chirurgical (toujours)
● Osétosynthèse = Conservateur = Visses/ Plaques/ Clou Gamma
QUI ? Toutes les fractures SAUF Garden III et IV après 60 ans
=> Attention car lever après 1 à 2 semaines : synthèse solide
Réservés aux patients jeunes, sans complications
● Arthroplastie = Non-Conservateur = PTH ou P. Intermed.H. (fragiles)
=> Objectif = Verticaliser vite = Récupérer l’autonomie
Patiente : Vissage car fracture cervicale non-déplacée
(donc les Gardens I et II soit moins de 10% du total)
SCORE DE PARKER : Evalue l’autonomie du patient
> 6 = Autonome => Ostéosynthèse ou PTH à favoriser
Mesures associées
● Antalgiques
● Kiné active et précoce : rééducation
● HBPM (Clexane 40 ou 60 pdt 30 jours)
● RX contrôle à 1 mois
● Dépistage et R/ ostéoporose
● Lutter contre les facteurs de risques de (re)chute
● Fracture concommitante passée inaperçue ???
