Physiologie Respiratoire

Guillaume Carteaux
Service de réanimation médicale, CHU Henri Mondor, Créteil
Groupe de Recherche Clinique CARMAS, Université Paris Est Créteil
Inserm U955, équipe 13, IMRB
[email protected]
 Objectifs

 Connaitre les principes de fonctionnement des

principaux modes ventilatoires
– VAC
– VSAI
– (APRV)

 Connaître les principes fondamentaux de mécanique

respiratoire et d’interactions patient-ventilateur
– Equation de mouvement du système respiratoire
– Signification des pauses télé-inspiratoire et télé-expiratoire
– Effet de la modification de l’aide inspiratoire en VSAI
 VENTILATION NON INVASIVE
VENTILATION INVASIVE

Pmus = 0
VENTILATEUR
Travail respiratoire

MALADE
Pvent = 0

VS VC
Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)
Ventilation Pression Contrôlée (VPC)

Ventilation Spontanée avec Aide

Inspiratoire (VSAI)
poumons trachée

plèvre

côte

muscle
intercostal

diaphragme
 trachée

1
2

Zone de conduction 3
4
.. ..
. .
16
..
Zone d’échange .
24 300.106 alvéoles
 trachée

1
2

Zone de conduction 3
Résistance 4
.. ..
. .
16
..
Zone d’échange .
24 300.106 alvéoles
Compliance
 𝑹

𝑪 = 1/E

Le modèle mono-compartimental
 Résistance
∆𝑃
𝑅=
𝑉′
(cm H2O/L/s)

P Va’
P

P V b’
P
 10

Pression (cm H2O)

8

0
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
Débit (L/s)
Compliance = 1/Elastance
ΔV
C=
ΔP
V
Ca Ca

Cb
Cb
CRF
P
 Volume Système thoraco-
pulmonaire

Paroi thoracique

CV
CPT

CRF

Poumons
VR

0 cm H2O Pression
1 ml/cm H2O
P = 1 cm H2O

1 ml/cm H2O
 P = 1 cm H2O

1 ml

1 ml/cm H2O
 P = 1 cm H2O

1 ml

1 ml/cm H2O
 P = 1 cm H2O P = 1 cm H2O

1 ml

1 ml/cm H2O
 P = 1 cm H2O P = 1 cm H2O

1 ml
1 ml 1 ml = 2 ml
1 ml/cm H2O
 P = 1 cm H2O P = 1 cm H2O

1 ml
1 ml 1 ml = 2 ml
1 ml/cm H2O
2 ml/cm H2O
C = 30 ml/cm H2O C = 15 ml/cm H2O

C = 30 x
1 ml/cm H2O

« baby lung »
poumons

plèvre

Epulm Eparoi

Paroi thoracique

Esyst respi = Epulmonaire + Eparoi

 𝑹

Le modèle mono-compartimental
 Débit,
Volume

Le modèle mono-compartimental
 𝑷𝒂𝒘

Paw = Pression des voies aériennes

 𝑷𝒎𝒖𝒔
Pmus = Pression musculaire des muscles respiratoires
 𝑷𝒂𝒘

𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃𝑎𝑤𝑡 + 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡

Paw = Pression des voies aériennes

𝑷𝒎𝒖𝒔
Pmus = Pression musculaire des muscles respiratoires
 𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃0
𝑷𝒂𝒘

𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃𝑎𝑤𝑡 + 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡

Paw = Pression des voies aériennes

𝑷𝒎𝒖𝒔
Pmus = Pression musculaire des muscles respiratoires
 𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 ′ 𝑡
𝑷𝒂𝒘
Pression
résistive
∆𝑷
𝑹 =
𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃𝑎𝑤𝑡 + 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡 𝑽′

Paw = Pression des voies aériennes

𝑷𝒎𝒖𝒔
Pmus = Pression musculaire des muscles respiratoires
 𝑉𝑡 ′
𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 𝑡 +
𝐶 𝑷𝒂𝒘
Pression Pression
résistive élastique
∆𝑷
𝑹 =
𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃𝑎𝑤𝑡 + 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡 𝑽′

∆𝑽
𝑪=
∆𝑷

Paw = Pression des voies aériennes

𝑷𝒎𝒖𝒔
Pmus = Pression musculaire des muscles respiratoires
 EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

𝑉𝑡
𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉′ 𝑡+
𝐶 𝑷𝒂𝒘
Pression Pression
résistive élastique
∆𝑷
𝑹 =
𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃𝑎𝑤𝑡 + 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡 𝑽′

∆𝑽
𝑪=
∆𝑷

Paw = Pression des voies aériennes

𝑷𝒎𝒖𝒔
Pmus = Pression musculaire des muscles respiratoires
 EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

VENTILATION SPONTANEE

𝑉𝑡
V’ 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉′ 𝑡+
𝐶
ΔP
Résistance
V’

ΔV
Compliance
ΔP
V

Pmus
 EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

V’
Paw
ΔP
Résistance
V’
VENTILATION CONTROLEE

𝑉𝑡
ΔV 𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉′ 𝑡+
Compliance
ΔP
𝐶
V
 EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

V’
Paw
ΔP
Résistance
V’

ΔV
Compliance
ΔP
V

VENTILATION ASSISTEE

𝑉𝑡
𝑃𝑎𝑤𝑡 + 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉′ 𝑡+
Pmus 𝐶
Constante de temps (expiration passive)

R V V= V0 . e-t/τ
VO
τ=RxC
C

3τ = 96% V0

Inspiration Expiration t
POUMON NORMAL EMPHYSEME
Poumon normal Emphysème panlobulaire
Bronchiole normale BPCO
 Hyperinflation dynamique

𝑉𝑡 ′
𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 𝑡 +
𝐶
Volume pulmonaire

Volume pulmonaire
de fin d’expiration

Volume
Volume courant

CRF
Pression
INSPIRATION

EXPIRATION

PEP
intrinsèque
0

0
0

0
Effort pour commencer à inspirer > 10 cmH2O

10
0
 Principes de mécanique respiratoire
 Equation de mouvement du système respiratoire
′ 𝑉𝑡
– 𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 𝑡 +
𝐶
– 𝑃𝑡𝑜𝑡𝑡 = 𝑃𝑎𝑤𝑡 + 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡

 Expiration passive
– V= V0 . e-t/τ
– Constante de temps: τ = R x C

 Hyperinflation dynamique
– Auto-PEP= PEP intrinsèque
– Augmente l’effort nécessaire pour inspirer
FiO2
Débit
 Débit

P P

Gradient de
pression
 Débit

P P

Gradient de
pression
 Débit

P P

Gradient de
pression
 Ventilation assistée Ventilation Spontanée
contrôlée avec Aide Inspiratoire

VAC VSAI

PRESSION PRESSION

DEBIT DEBIT

VOLUME VOLUME

FiO2 Vt FR PEP FiO2 PEP AI

Déclenchement Cyclage

Insufflation Expiration

Contrôle Niveau d’expiration

 VAC

VM = Vt x FR
Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)

Principes de fonctionnement

OBJECTIF: POUR UNE

Délivrer le MACHINE:
même volume Paw Délivrer un
courant réglé volume, c’est
(Vt) à chaque délivrer un
insufflation à débit pendant
une fréquence un temps
réglée (FR) donné
V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)

Principes de fonctionnement

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)

Principes de fonctionnement

Paw
Effort inspiratoire du patient

V’

Temps:
Fréquence respiratoire
Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)

Principes de fonctionnement

Déclenchement: Temps ou trigger inspiratoire

Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)

Principes de fonctionnement

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)

Principes de fonctionnement

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)

Principes de fonctionnement

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Débit = 60 L/min = 1 L/s

Contrôle Niveau d’expiration

EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

VENTILATEUR
𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0
𝑷𝒂𝒘

VAC
EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

′ VENTILATEUR
𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 𝑡
𝑷𝒂𝒘
Pression
résistive
∆𝑷 VAC
𝑹 =
𝑽′
EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

𝑉𝑡 VENTILATEUR
𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉′ 𝑡+
𝐶 𝑷𝒂𝒘
Pression Pression
résistive élastique
∆𝑷 VAC
𝑹 =
𝑽′

∆𝑽
𝑪=
∆𝑷
 EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

𝑉𝑡 VENTILATEUR
𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉′ 𝑡+
𝐶 𝑷𝒂𝒘
Pression Pression
résistive élastique
∆𝑷 VAC
𝑹 =
𝑽′

∆𝑽
Paw 𝑪=
∆𝑷

INSPIRATION EXPIRATION

V’
 EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

𝑉𝑡 VENTILATEUR
𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉′ 𝑡+
𝐶 𝑷𝒂𝒘
Pression Pression
résistive élastique
VAC

Pression
résistive
Pression ∆𝑽
Paw élastique 𝑪=
∆𝑷

INSPIRATION EXPIRATION

V’ Compliance =
Vt / (Pplat – PEP)

Résistances =
(Ppic – Pplat) / Débit
 𝑉𝑡 ′
𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 𝑡 +
𝐶

pression
résistive

pression
élastique

PEP intrinsèque
Paw PEP totale
PEP externe

Pause télé-
expiratoire

V’

Expiration
incomplète
 𝑉𝑡 ′
𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 𝑡 +
𝐶
Pression de pic

Pression de plateau
pression
résistive

pression
élastique

PEP intrinsèque
Paw PEP totale
PEP externe

Pause télé-
expiratoire

V’

Expiration
incomplète

Compliance =
Vt / (Pplat – PEPtotale)

Résistances =
(Ppic – Pplat) / Débit
 𝑉𝑡 ′
𝑃𝑎𝑤𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 𝑡 +
𝐶

« Driving pressure »
pression
Pression motrice
résistive

pression
élastique

PEP intrinsèque
Paw PEP totale
PEP externe

Pause télé-
expiratoire

V’

Expiration
incomplète

Compliance =
Vt / (Pplat – PEPtotale)

Résistances =
(Ppic – Pplat) / Débit
C = 30 ml/cm H2O C = 15 ml/cm H2O

C = 30 x
𝑽𝒕
1 ml/cm H2O
∆𝑷 =
𝑪
Amato M et al. N Engl J Med 2015;372:747-755
Augmentation des sécrétions bronchiques

Augmentation des
résistances

Augmentation
isolée de la
Pression pression de
pic

Débit
 Atélectasie
• Augmentation de la
pression élastique
(diminution de la
compliance)
• Pas de modification de
la pression résistive

Les pressions
de pic et de
Pression plateau
augment
autant

Débit
Alarme de
Pmax
 Conduite à tenir?

Alarme de
Pmax

Augmenter l’alarme de pression max pour que le volume courant soit délivré

… et faire le diagnostic
 VENTILATEUR

Outils d’exploration
Réglages
fonctionnelle
VSAI
Interactions patient-ventilateur

Inspiration Expiration Patient

Synchronisation patient-ventilateur

Insufflation Expiration Ventilateur

Effort respiratoire
Adéquation entre niveau d’assistance
et besoin du patient

Niveau d’Assistance
EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

𝑽𝒕
𝑷𝒂𝒘𝒕+ 𝑷𝒎𝒖𝒔𝒕 = 𝑷𝟎 + 𝑹 × 𝑽′ 𝒕 + VENTILATEUR
𝑪
𝑷𝒂𝒘

Pour une pression totale (Paw + ∆𝑷 VSAI

Pmus) donnée, le volume de gaz qui 𝑹 =
entre dans le système dépend de 𝑽′
ses propriétés mécaniques (R, C)

∆𝑽
𝑪=
∆𝑷

𝑷𝒎𝒖𝒔
 VSAI
Paw
Expiration Inspiration Expiration VENTILATEUR
𝑷𝒂𝒘

PB
t VSAI

FiO2 PEP AI

Trigger inspiratoire, trigger

expiratoire, pente de pressurisation,
alarmes 𝑷𝒎𝒖𝒔
Déclenchement Cyclage

Insufflation Expiration

Contrôle Niveau d’expiration

Inspiration Expiration
 VSAI
Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

OBJECTIF: LA MACHINE:
Paw
Maintenir un Adapte le débit
niveau de de gaz qu’elle
pression délivre afin de
constant (AI) maintenir la
au cours de pression de
V’
l’inspiration du consigne (AI)
patient constante
Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

 VSAI

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

 VSAI

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

 VSAI

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

 VSAI

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

 VSAI

Paw

V’

Déclenchement Cyclage

Contrôle Niveau d’expiration

EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE

𝑽𝒕
𝑷𝒂𝒘𝒕+ 𝑷𝒎𝒖𝒔𝒕 = 𝑷𝟎 + 𝑹 × 𝑽′ 𝒕 + VENTILATEUR
𝑪
𝑷𝒂𝒘

Pour une pression totale (Paw + ∆𝑷 VSAI

Pmus) donnée, le volume de gaz qui 𝑹 =
entre dans le système dépend de 𝑽′
ses propriétés mécaniques (R, C)

• Que se passe-t-il quand on ∆𝑽

𝑪=
augmente la pression d’AI dans ∆𝑷
les voies aériennes?

• Que se passe-t-il quand l’effort

respiratoire augmente?

𝑷𝒎𝒖𝒔
 Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

Débit

Pes

Paw

20 sec AI = 10 cmH2O
PEP = 7 cmH2O
 Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

Débit

Vt
Pes A niveau d’AI identique, plus le
patient fait un effort
important, plus le Vt
augmente, et plus le Ti
augmente
Paw

20 sec AI = 10 cmH2O
PEP = 7 cmH2O
Effort en VSAI

Effort respiratoire
Niveau d’Assistance

Carteaux G et al. Crit Care Med 2015

 Augmentation du niveau d’aide inspiratoire

Paw

V’
 Augmentation du niveau d’aide inspiratoire

Paw
Augmentation du débit d’insufflation

25%

V’
 Augmentation du niveau d’aide inspiratoire

Paw
Augmentation du débit d’insufflation
Augmentation du volume courant
25%

V’
 Augmentation du niveau d’aide inspiratoire

Paw
Augmentation du débit d’insufflation

25%

V’

Augmentation du temps d’insufflation

 Augmentation du niveau d’aide inspiratoire

Paw
Augmentation du débit d’insufflation

25%

V’

Augmentation du temps d’insufflation

Diminution du temps expiratoire

EMGd
Volume courant et Temps d’insufflation en VSAI

Patroniti N et al. Intensive Care Med 2012;38:230-239

Volume courant et Temps d’insufflation en VSAI

Patroniti N et al. Intensive Care Med 2012;38:230-239

 AUGMENTER l’AI en VSAI

Effort respiratoire
• Diminue l’effort respiratoire du
patient

Volume courant
• Augmente le Volume courant

Temps d’insufflation
• Augmente le temps d’insufflation

Niveau d’Assistance
• Diminue le temps expiratoire
 VAC VSAI
P P
 Connaitre les principes de
fonctionnement des principaux modes V V
ventilatoires
t t

𝑉𝑡
𝑃𝑎𝑤𝑡 + 𝑃𝑚𝑢𝑠𝑡 = 𝑃0 + 𝑅 × 𝑉 ′ 𝑡 +
𝐶

 Connaître les
principes
fondamentaux de
mécanique
respiratoire

respiratoire
Effort
 Connaitre les effet d’une modification de

courant
Volume
l’assistance en ventilation assistée (VSAI)

d’insufflation
Temps

Niveau d’Assistance
 Principe de l’APRV

Ventilation en pression
ΔP contrôlée
Pression

Le Vt délivré dépend de
Débit
la compliance

ΔV
C=
ΔP

Pression Quand la compliance

augmente

Débit
Le Vt délivré
augmente
 Principe de l’APRV

Ventilation spontanée

APRV

Ventilation en pression contrôlée

L’APRV autorise la ventilation

spontanée du patient

Moins de sédation

Protection du diaphragme