Formation flash Résolution de

Problèmes

Pierre BONNARDIN – Black Belt Lean Six Sigma

Stéphanie PESSAYRE – Black Belt Lean et Lean Six Sigma

1
SOMMAIRE

1 Les cas d‘emploi

2 La méthodologie

3 Définir - Quel est le problème ?

4 Mesurer - Aller sur le terrain

5 Analyser - Rechercher la cause racine

6 Innover - Améliorer

7 Contrôler - Mettre sous contrôle et démultiplier si besoin

Questions / réponses

2
QUELLE MÉTHODOLOGIE POUR QUEL PROBLÈME ?

80

70 MRP - QRQC - 8D :
Mode Traite les incidents
Amélioration pour éviter leurs
60
Continue récurrences
Performance

50

40

30 Projet -
Chantier Kaizen
20

10

0
Temps

3
CAS D’EMPLOI

➢ Pour une situation dégradée :

• Retour client

• Lot non conforme

• Dérive de processus

• …

➢ Pour éviter la récurrence du problème

Menons l’enquête…

4
SOMMAIRE

1 Les cas d‘emploi

2 La méthodologie

3 Définir - Quel est le problème ?

4 Mesurer - Aller sur le terrain

5 Analyser - Rechercher la cause racine

6 Innover - Améliorer

7 Contrôler - Mettre sous contrôle et démultiplier si besoin

Questions / réponses

5
AU TRAVERS D’UN A3, SUIVONS LE DMAIC

MRP (Méthode de Résolution de Problème) 1/2 MRP (Méthode de Résolution de Problème) 2/2
Ce problème existe-t-il
N° Pilote : Equipe : Date :
ailleurs ou pourait-il exister ?

Type : q Sécurité q Qualité q Coût

Est
q Délai q Implication
N'est pas
? Analyser :
Lieu de création du problème

OUI
Automatique A-t-il fonctionné ? OUI NON

✓ Brainstorming
Existe-t-il un moyen de Mode-opératoire A-t-il été respecté ? OUI NON

Définir le problème :
Quel est le problème ?
contrôle ?

Y a-t-il eu des changements (plan,

NON

OUI
Précisions :

Si oui,

✓ QQOQCP
Qui l'a détecté?
process, maintenance, personnel…) ?
✓ Ishikawa NON lesquels :

3. Rechercher les causes racines

Pourquoi le problème a-t-il été créé ? Démontré?

1. Comprendre le problème ✓ 5 pourquoi

Où a-t-il été détecté ?
OUI

✓ Est - N’est pas

5 pourquoi Occurrence
1e pourquoi :
NON
Quand a-t-il été détecté ?
OUI
2e pourquoi :
NON

✓ Les 3 réels : pièces - personnes

Comment a-t-il été détecté ?
OUI
3e pourquoi :
Combien de fois le problème NON
s'est répétée ? OUI
4e pourquoi :
NON

- temps
Pourquoi est-ce un problème?

PHOTO / PLAN NOK PHOTO / PLAN OK

5e pourquoi :
OUI
NON

Pourquoi le problème n'a-t-il pas été détecté ? Démontré?

5 pourquoi Non-Détection
OUI
1e pourquoi :
NON
OUI
2e pourquoi :
NON
OUI
3e pourquoi :
NON
Quelles sont les solutions de sécurisations (tri,…) mises en place? Qui? Quand? OUI
4e pourquoi :

Mesurer :
NON
OUI
5e pourquoi :
NON
✓ Date Date

Innover :

4. Mettre en place les solutions

Cause Actions Qui

✓ Données suite à la sécurisation

 planifiée réalisée
Qu'a-t-on appris des solutions de sécurisation mises en place?

du client ✓ Brainstorming
✓ Interview Schéma du processus (faisant apparaitre le lieu de création : ↓ , et le lieu de détection : ∆)
✓ Matrice Impact/Effort
2. Recueillir les données

✓ Pareto
✓ Série chronologique
Commentaires
OUI
Est-ce que le problème a disparu?

Vérification
Contrôler :
5. Vérifier l'efficacité et Capitaliser
NON

✓ Cartographie de processus
Qu'a-t-on appris du problème en allant sur place ? Est-ce que tous les standards ont été mis à OUI
(interview, données terrain, batonnage, traçabilité, mesures,…) jour? NON
OUI

✓ Standardiser
Est-ce que le personnel a été formé ?
NON

Qu'a-t-on appris de ce problème?

Capitalisation
✓ Suivi des indicateurs
Peut-on le déployer dans d'autres zones ?
OUI si oui,
NON lesquelles?
Peut-on le capitaliser pour les futurs projets OUI si oui, comment
(produits, process,…)? NON ?
Autres outils d'analyse utilisés ?
Clotûre

Validation de clotûre par

Date :
q Ishikawa q Pareto q Autres; Préciser : … :
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SOMMAIRE

1 Les cas d‘emploi

2 La méthodologie

3 Définir - Quel est le problème ?

4 Mesurer - Aller sur le terrain

5 Analyser - Rechercher la cause racine

6 Innover - Améliorer

7 Contrôler - Mettre sous contrôle et démultiplier si besoin

Questions / réponses

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SÉCURISATION

➢ Comment sécuriser le client ?

➢ Comment redémarrer la production ? Le service ?

Solution de sécurisation :
• Rappel
• Tri
• Contrôle 100%
• Opération supplémentaire
• Mode dégradé
• …

Ces solutions ont un coût, elles doivent être provisoires.

Elles sont cependant source de données : % de non conformes, date d’apparition du
problème…

8
DÉFINIR LE PROBLÈME

➢ QQOQCP :
• Quoi, quel est le problème ?
• Qui l’a détecté ? Qui est concerné ? Quelles équipes ?
• Où a-t-il été détecté ? Où sur la pièce ? Où dans le process ? Quelles zones-régions
touchées ?
• Quand ou depuis quand a-t-on le problème ?
• Comment a-t-il été détecté ?
• Combien de fois, le problème s’est répété ?
• Pourquoi est-ce un problème ?

Aller sur le terrain :

• Interroger les personnes du terrain
• Ne pas perdre de temps pour ne pas perdre des indices
• Regarder les pièces réelles et être factuel

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 DÉFINIR LE PROBLÈME

➢ Est - N’est pas :

EST N’EST PAS

Quoi

Qui

Où

Quand

Comment

pourquoi

Telle une enquête policière le EST/N’EST PAS permet de confirmer ou d’infirmer certaines pistes.

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SOMMAIRE

1 Les cas d‘emploi

2 La méthodologie

3 Définir - Quel est le problème ?

4 Mesurer - Aller sur le terrain

5 Analyser - Rechercher la cause racine

6 Innover - Améliorer

7 Contrôler - Mettre sous contrôle et démultiplier si besoin

Questions / réponses

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MESURER - ALLER SUR LE TERRAIN

Aller sur le terrain c’est :

• Interviewer les équipes
• Se baser sur les pièces réelles
• Récolter les données des solutions de sécurisation

Série chronologique
20

15

10

0
0 5 10 15 20 25

12
MESURER - ALLER SUR LE TERRAIN

Cartographie de processus
• Représentation graphique des étapes du processus

➢ Rechercher l’étape de création du défaut et l’étape de non détection

le lieu de création : ↓ , et le lieu de détection : ∆

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SOMMAIRE

1 Les cas d‘emploi

2 La méthodologie

3 Définir - Quel est le problème ?

4 Mesurer - Aller sur le terrain

5 Analyser - Rechercher la cause racine

6 Innover - Améliorer

7 Contrôler - Mettre sous contrôle et démultiplier si besoin

Questions / réponses

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ANALYSER - RECHERCHER LES CAUSES RACINES

6M - Ishikawa :

Mesures Matériaux Main d'œuvre

(fournitures) (personnel)

Défaut

Milieu Méthodes Moyens

(environnement )
Comme pour toutes les séances de brainstorming, utiliser la règle du CQFD :
• Critique interdite
• Quantité avant la qualité
• Farfelu bienvenu
• Démultiplier sur les idées des autres
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ANALYSER - RECHERCHER LES CAUSES RACINES

5 pourquoi :
À faire sur la cause de création du défaut ET sur la cause de non détection « à temps »

• Chaque pourquoi doit être démontré

• Ne pas s’arrêter trop tôt dans les pourquoi

Voici les pièges au travers d’un exemple :

Problème : l’opérateur utilise une cuillère à soupe au lieu d’une cuillère à café

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ANALYSER - RECHERCHER LES CAUSES RACINES

5 pourquoi : Les pièges

Problème : l’opérateur utilise une cuillère à soupe au lieu d’une cuillère à café Démontré
1er pourquoi : Il n’y a pas de cuillère à café au poste de travail Oui
2eme pourquoi : Disparition de la cuillère à café dans l’équipe de l’AM et il n’y a pas de Oui
cuillère de secours
3eme pourquoi : Parce qu’il n’a pas été prévu de cuillère de secours Oui

2 phrases dans une réponse : le pourquoi répond à « pas de cuillère en double » alors que
le problème est « la disparition de la cuillère »

La solution ne règle pas la cause racine

Piège 1 : Il y a 2 phrases dans une des réponses : Le pourquoi suivant répond à la 2ème
phrase qui n’est pas directement liée au précédent pourquoi

Solution : À chaque pourquoi, faire une seule phrase avec 1 sujet, 1 verbe et 1
complément.

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ANALYSER - RECHERCHER LES CAUSES RACINES

5 pourquoi : Les pièges

Problème : l’opérateur utilise une cuillère à soupe au lieu d’une cuillère à café Démontré
1er pourquoi : Il n’y a pas de cuillère à café au poste de travail Oui
2eme pourquoi : Disparition de la cuillère à café dans l’équipe de l’AM Oui
3eme pourquoi : Une personne extérieure à l’atelier a pris la cuillère Oui
4eme pourquoi : Parce qu’il n’y avait pas de cuillère au distributeur de café Oui
5eme pourquoi : Parce que la société d’exploitation du distributeur a oublié de mettre Oui
des cuillères

On sort du périmètre du secteur responsable

La solution ne règle pas la cause racine

Piège 2 : Les pourquoi sortent de la responsabilité du secteur analysé : le problème est dû aux
autres et pas à moi

Solution : Il faut que les réponses aux pourquoi soient dans le périmètre de la responsabilité du
secteur analysé
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ANALYSER - RECHERCHER LES CAUSES RACINES

5 pourquoi : Les pièges

Piège 3 : En cas d’erreur d’un opérateur, la cause profonde ne doit pas être : l’opérateur
n’a pas fait attention.

Mais « le système a permis à l’opérateur de se tromper »

Pourquoi : parce qu’il n’y a pas de système de détrompeur ou de Poka Yoke

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ANALYSER - RECHERCHER LES CAUSES RACINES

5 pourquoi : Les pièges

Problème : l’opérateur utilise une cuillère à soupe au lieu d’une cuillère à café Démontré
1er pourquoi : Il n’y a pas de cuillère à café au poste de travail Oui
2eme pourquoi : Disparition de la cuillère à café dans l’équipe de l’AM Oui
3eme pourquoi : Une personne extérieure à l’atelier a pris la cuillère Oui
4eme pourquoi : Rien n’indique qu’il ne faut pas prendre cette cuillère : marquage, Oui
support ou la cuillère n’est pas solidaire du poste (chaine)

La solution règle la cause racine

Pour en être sur, je dois être capable de remonter les POURQUOI avec des DONC.

Ex: une personne extérieure a pris la cuillère DONC disparition de celle-ci au poste

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SOMMAIRE

1 Les cas d‘emploi

2 La méthodologie

3 Définir - Quel est le problème ?

4 Mesurer - Aller sur le terrain

5 Analyser - Rechercher la cause racine

6 Innover - Améliorer

7 Contrôler - Mettre sous contrôle et démultiplier si besoin

Questions / réponses

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INNOVER - AMÉLIORER

Brainstorming

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INNOVER - AMÉLIORER

Matrice Impact/Effort

Fort
Action Définir
immédiate un plan d’action
Impact :
Estimation de
l’efficacité de la
solution Action Remettre à
Faible immédiate plus tard

facile Difficile

Effort :
Estimation des coûts et ressources à mettre en œuvre
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INNOVER - AMÉLIORER

Mise en œuvre des solutions

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SOMMAIRE

1 Les cas d‘emploi

2 La méthodologie

3 Définir - Quel est le problème ?

4 Mesurer - Aller sur le terrain

5 Analyser - Rechercher la cause racine

6 Innover - Améliorer

7 Contrôler - Mettre sous contrôle et démultiplier si besoin

Questions / réponses

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CONTRÔLER - METTRE SOUS CONTRÔLE ET DÉMULTIPLIER SI BESOIN

Standardiser
Le standard, c’est la meilleure façon de faire à
l’instant T

Performance
Le standard c’est la cale qui permet de pérenniser
les améliorations

Temps

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BONNES PRATIQUES

• Pas de recherche de coupable

• Les chances de résoudre le problème diminuent très rapidement avec le
temps et l’éloignement du terrain
• Ne jamais se satisfaire de la première réponse. Continuer à poser des
questions. Dites : soyez plus précis ! Quoi d’autre ? Allez jusqu’au bout de

votre questionnement. Remettez en question les réponses précédentes
• Chaque problème doit être vu comme une opportunité de s’améliorer
• Le standard capitalise la solution pour améliorer le système

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 Merci de votre attention
À bientôt !

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