Département fédéral de justice et police DFJP
Secrétariat d’Etat aux migrations SEM
Domaine de direction Immigration et Intégration
Division Entrée
ﺻﻮرة
(ﻃﻠﺐ ﺗﺄﺷﻴﺮة ﻹﻗﺎﻣﺔ ﻃﻮﻳﻠﺔ اﻷﻣﺪ )ﺗﺄﺷﻴﺮة د
Demande pour un visa de long séjour (visa D)
A. ﻃﺎﻟﺐ اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة/ DEMANDEUR
1. اﻟﻠﻘﺐ/ Nom de famille RÉSERVE À L'USAGE
EXCLUSIF DU SERVICE
2. اﻟﻠﻘﺐ ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻻدة/ Nom de famille au moment de la naissance Date d'introduction de la
demande:
3. اﻻﺳﻢ أو اﻷﺳﻤﺎء/ Prénom(s)
Numéro de la demande de
visa :
4. (اﻟﺴﻨﺔ- اﻟﺸﻬﺮ- ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة )اﻟﻴﻮم/ Date de naissance (jour-mois-année)
Demande déposée :
5. ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة/ Lieu de naissance □ à l'ambassade/consulat
□ au canton
Responsable du dossier:
6. ﺑﻠﺪ اﻟﻮﻻدة/ Pays de naissance
Documents justificatifs:
7. اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ أو اﻟﺠﻨﺴﻴﺎت اﻟﺤﺎﻟﻴﺔ/ Nationalité(s) actuelle(s)
□ Document de voyage
□ Attestation de
l'employeur / de l'école
( اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻻدة )ﻓﻲ ﺣﺎل اﺧﺘﻠﻔﺖ/ Nationalité à la naissance (si différente)
□ Documents d'état civil
□ Moyens de subsistance
□ Autres:
8. اﻟﺠﻨﺲ/ Sexe
□ ذآﺮ/ Masculin □ أﻧﺜﻰ/ Féminin
□ Assurance d'autorisation
de séjour
9. اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ/ État civil
Visa D:
□ ﻋﺎزب/ Célibataire □ ﺷﺮاآﺔ ﻣﺴﺠّﻠﺔ/ Partenariat enregistré □ Délivré
□ ﻣﺘﺰوج/ Marié(e) □ أرﻣﻞ أو أرﻣﻠﺔ/ Veuf (Veuve) □ Refusé
□ ﻣﻨﻔﺼﻞ/ Séparé(e) □ ( ﻏﻴﺮﻩ )اﻟﺮﺟﺎء اﻟﺘﺤﺪﻳﺪ/ Autres (à préciser)
□ ﻣﻄﻠﻖ/ Divorcé(e)
Valable:
10. اﺳﻢ اﻟﻮاﻟﺪ وﻟﻘﺒﻪ\ ﻣﻜﺎن وﺑﻠﺪ اﻟﻮﻻدة/ Nom et prénom du père; lieu et pays de naissance du
au
11. اﺳﻢ اﻷم وﻟﻘﺒﻬﺎ\ ﻣﻜﺎن وﺑﻠﺪ اﻟﻮﻻدة/ Nom et prénom de la mère; lieu et pays de naissance
Nombre d'entrées :
□ 1 □ 2 □ Multiples
12. ﻲ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ
ّ ﺟﻨﺴﻴّﺔ اﻟﻮﺻ/ اﻟﻠﻘﺐ واﻹﺳﻢ واﻟﻌﻨﻮان )إذا اﺧﺘﻠﻒ ﻋﻦ ﻋﻨﻮان ﻃﺎﻟﺐ اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة( وﺟﻨﺴﻴﺔ اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ:ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮﻳﻦ/ Pour les
mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du
tuteur légal
13. ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ اﻟﺴﻔﺮ/ Type de document de voyage
□ ي
ّ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﻋﺎد/ Passeport ordinaire □ ﻲّ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ رﺳﻤ/ Passeport officiel
□ ﻲ
ّ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ دﺑﻠﻮﻣﺎﺳ/ Passeport diplomatique □ صّ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﺧﺎ/ Passeport spécial
□ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﻟﻠﺨﺪﻣﺔ/ Passeport de service
□ ( وﺛﻴﻘﺔ ﺳﻔﺮ أﺧﺮى)اﻟﺮﺟﺎء اﻟﺘﺤﺪﻳﺪ/ Autres documents de voyage (à préciser)
14. ﻋﺪد وﺛﻴﻘﺔ اﻟﺴﻔﺮ/ Numéro du document de voyage
15. ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﺻﺪار/ Date de délivrance 16. ﺗﺎرﻳﺦ ﻧﻬﺎﻳﺔ اﻟﺼﻼﺣﻴﺔ/ Date d'expiration
17. ﻋﻨﻮان ﻣﻨﺰل ﻃﺎﻟﺐ اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة/ Adresse du domicile du demandeur
ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ+ رﻗﻢ أو أرﻗﺎم اﻟﻬﺎﺗﻒ/ Numéro(s) de téléphone & adresse de messagerie
18. اﻹﻗﺎﻣﺔ ﻓﻲ ﺑﻠﺪ ﻣﺨﺘﻠﻒ ﻋﻦ ﺑﻠﺪ اﻟﺠﻨﺴﻴّﺔ اﻟﺤﺎﻟ ّﻴﺔ/ Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle
□ ﻻ/ Non
□ رﺧﺼﺔ إﻗﺎﻣﺔ أو ﻣﺎ ﻳﻌﺎدﻟﻬﺎ،ﻧﻌﻢ :رﻗﻢ. ﺗﺎرﻳﺦ ﻧﻬﺎﻳﺔ اﻟﺼﻼﺣﻴﺔ
Oui . Autorisation de séjour ou équivalent No. Date d'expiration
19. اﻟﻤﻬﻨﺔ اﻟﺤﺎﻟﻴّﺔ/ Profession actuelle
20. اﺳﻢ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻴّﺔ وﻋﻨﻮاﻧﻬﺎ، ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻄﻼّب. اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ وﻋﻨﻮاﻧﻪ ورﻗﻢ هﺎﺗﻔﻪ/ Nom, adresse et numéro de
téléphone de l'employeur. Pour les étudiants, nom et adresse de l'établissement d'enseignement
B. اﻟﻐﺮض ﻣﻦ اﻹﻗﺎﻣﺔ/ BUT DU SEJOUR
21. اﻟﻐﺮض ﻣﻦ اﻹﻗﺎﻣﺔ ﻓﻲ ﺳﻮﻳﺴﺮا/ But du séjour en Suisse
□ اﻟﻌﻤﻞ/ Activité lucrative
□ ﻲ
ّ اﻻﺟﺘﻤﺎع اﻟﻌﺎﺋﻠ/ Regroupement familial
□ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ- اﻟﺪراﺳﺔ/ Études - Formation
□ أﺳﺒﺎب ﻃﺒﻴﺔ/ Raisons médicales
□ ( ﻏﻴﺮﻩ )اﻟﺮﺟﺎء اﻟﺘﺤﺪﻳﺪ/ Autre (à préciser)
22. ﻣﺪة اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻗّﻌﺔ/ Durée du séjour
ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻋﺪد اﻷﺷﻬﺮ/ Indiquer le nombre de mois
23. ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﺻﻮل اﻟﻤﺘﻮﻗّﻊ/ Date d'arrivée prévue
24. اﻟﻌﻨﻮان اﻟ ُﻤﺤﺘﻤﻞ ﻓﻲ ﺳﻮﻳﺴﺮا/ Adresse probable en Suisse
25. ﻋﺪد ﻣﺮات اﻟﺪﺧﻮل اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ/ Nombres d'entrées demandées
□ دﺧﻮل ﻟﻤﺮة واﺣﺪة/ Une entrée □ دﺧﻮل ﻟﻤﺮﺗﻴﻦ/ Deux entrées
□ دﺧﻮل ﻣﺘﻌﺪد/ Entrées multiples
26. ﻓﺘﺮات اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﻓﻲ ﺳﻮﻳﺴﺮا/ Séjours précédents en Suisse
□ ﻻ/ Non
□ ﻧﻌﻢ. ﻣﻦ إﻟﻰ
Oui. De à
27. اﻟﻘﺮاﺑﺔ ﻣﻊ ﻋﻀﻮ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﻓﻲ ﺳﻮﻳﺴﺮا:ﻲ
ّ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎع اﻟﻌﺎﺋﻠ/ En cas de regroupement familial: lien de parenté avec le
membre de famille en Suisse
□ ﺷﺮﻳﻚ/ Conjoint □ وﻟﺪ/ Enfant □ ﺣﻔﻴﺪ/ Petits-enfants
□ ﺳﻠﻒ ﻋﻠﻰ ﻋﺎﻟﺘﻪ/ Ascendant à charge
اﻟﻠﻘﺐ/ Nom اﻻﺳﻢ أو اﻷﺳﻤﺎء/ Prénom (s)
ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة/ Date de naissance اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ/ Nationalité
ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻧﻮع رﺧﺼﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ ورﻗﻤﻬﺎ: إذا ﻟﻢ ﻳﻜﻦ ﻋﻀﻮ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﻣﻮاﻃﻨ ًﺎ ﺳﻮﻳﺴﺮﻳًﺎ/ Si le membre de la famille n'est pas
ressortissant suisse: indiquer le type et le numéro du permis de séjour
ﻋﻨﻮان ﻋﻀﻮ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ/ Adresse du membre de la famille
28. أو اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻴّﺔ أو اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﻄﺒّﻴﺔ ﻓﻲ ﺳﻮﻳﺴﺮا، اﺳﻢ وﻋﻨﻮان ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ/ Nom et adresse de l'employeur, de
l'établissement de formation, de l'établissement hospitalier en Suisse
29. وﺻﻒ اﻟﻌﻤﻞ أو اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ أو اﻟﻌﻼج اﻟﻄﺒّﻲ اﻟﻤﺮﺗﻘﺐ اﺗﺒﺎﻋﻪ ﻓﻲ ﺳﻮﻳﺴﺮا/ Description de l'emploi, de la formation, du traitement
médical envisagés en Suisse
30. ﻣﺼﺎرﻳﻒ اﻟﺴﻔﺮ واﻹﻗﺎﻣﺔ ﻓﻲ ﺳﻮﻳﺴﺮا/ Prise en charge des frais de voyage et de résidence durant le séjour en Suisse
□ ﻋﻠﻰ ﻧﻔﻘﺔ ﻃﺎﻟﺐ اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة ﻧﻔﺴﻪ/ par le demandeur lui-même
□ اﻟﺮﺟﺎء اﻟﺘﺤﺪﻳﺪ،( ﻣﻨﺸﺄة أو ﻣﻨﻈﻤﺔ، ﻋﻠﻰ ﻧﻔﻘﺔ آﻔﻴﻞ )ﻣﻀﻴﻒ/ par un garant (hôte, entreprise organisation), veuillez
préciser
( ﻟﻐﺮض إﺛﺒﺎت اﻟﻬﻮﻳﺔ )اﻟﺒﺼﻤﺎت وﺻﻮرة ﻟﻠﻮﺟﻪ،أواﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻣﻌﻴّﻨﺎﺗﻲ اﻟﻘﻴﺎﺳﻴّﺔ اﻹﺣﻴﺎﺋﻴّﺔ
J'accepte, à des fins d'identification, la saisie de données biométriques me concernant (empreintes digitales et photo du visage).
أﺻﺮّح ﺑﺤﺴﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ ﺑﺄن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت آﻠّﻬﺎ اﻟﺘﻲ ﻗﺪّﻣﺘﻬﺎ ﺻﺤﻴﺤﺔ وآﺎﻣﻠﺔ.
Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes.
اﻟﻤﻜﺎن واﻟﺘﺎرﻳﺦ/ Lieu et date اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ/ Signature (pour les mineurs, signature de l'autorité parentale /
du tuteur légal)
