Cas clinique 1

•  Mr D, 25 ans, sans antécédent, était en vacances en

Grèce, où il a été hospitalisé pour AVP avec volet
costal.
•  Après 5 jours de réanimation, il est passé en médecine
pendant 2 jours, puis rapatrié vers votre service (soins
continus)

  Quel diagnostic devez vous évoquer ?

  Quels examens pour en faire la preuve ?

  Quelles mesures de prévention ?

 Cas clinique 1
•  Mr D, 25 ans, sans antécédent, était en vacances en
Grèce, où il a été hospitalisé pour AVP avec volet costal.
•  Après 5 jours de réanimation, il est passé en médecine
pendant 2 jours, puis rapatrié vers votre service (soins
continus)

  Quel diagnostic devez vous évoquer ?

Portage de BMR/BHR
  Quels examens pour en faire la preuve ?
Dépistage rectal 1 (ERV) + 2 (BLSE/ A. baumannii)
Dépistage nasal (SARM)
Dépistage de gorge (A. baumannii)
 Cas clinique 1
•  Mr D, 25 ans, sans antécédent, était en vacances en
Grèce, où il a été hospitalisé pour AVP avec volet costal.
•  Après 5 jours de réanimation, il est passé en médecine
pendant 2 jours, puis rapatrié vers votre service (soins
continus)
  Quelles mesure de prévention ?
= Cas unique identifié dès l’arrivée
Information EOH/microbiologie
P. contact « renforcées »
Renforcement du personnel ?
Gestion des antibiotiques
Organisation de l’aval
Dépistage des patients contacts (hebdo)
 PRECAUTIONS CONTACT BMR :
SARM, entérobactéries BLSE, Acinetobacter baumannii

1.  AVANT tout contact avec le PATIENT

et son ENVIRONNEMENT et entre DEUX SOINS
. FRICTION DES MAINS avec une SHA

2. PORT de TABLIER pour tout contact ETROIT

avec le PATIENT

3. PORT de GANTS UNIQUEMENT lors de contact

avec un LIQUIDE BIOLOGIQUE

4. A la FIN DU SOIN et AVANT DE QUITTER LA CHAMBRE

. JETER LE TABLIER (sac noir)
. FRICTION DES MAINS avec une SHA
. Savon doux si mains VISIBLEMENT souillées

5. Entretien quotidien des surfaces

de la chambre : détergent/désinfectant
des surfaces

UHLIN, octobre 2010

 PRECAUTIONS CONTACT BHR :
ERV (entérocoque résistant à la vancomycine) et
Entérobactéries productrices de carbapénémase (NDM1, KPC, …)

1.  CHAMBRE SEULE ou REGROUPEMENT

2. AVANT tout contact avec le PATIENT
et son ENVIRONNEMENT et entre DEUX SOINS
. FRICTION DES MAINS avec une SHA
. PORT de GANTS et de TABLIER

3. Parfois SECTORISATION et cohorting (personnel dédié)

4. A la FIN DU SOIN et AVANT DE QUITTER LA CHAMBRE

. JETER LE TABLIER (sac noir)
. FRICTION DES MAINS avec une SHA
. Savon doux si mains VISIBLEMENT souillées

5. Entretien BIQUOTIDIEN des surfaces

de la chambre : détergent/désinfectant
des surfaces

UHLIN, octobre 2010

 Cas clinique 2
•  Mr G, 65 ans, antécédent d’artérite des MI, Ins rénale
chronique, cardiopathie ischémique, DIR avec pied
diabétique, nombreuses hospitalisations, admis en
réanimation pour Ins. rénale aigue
•  Dépistage SARM et BLSE d’entrée négatifs
•  Suites compliquées. 10 jours après l’admission, ECBU
positif, avec suspicion d’ERV
  Quelle stratégie de prise en charge ?
 Cas clinique 2
•  ECBU positif, avec suspicion d’ERV
  Quelle stratégie de prise en charge ?
= haut risque de plusieurs cas

Le même jour :
P. contact « renforcées »
Information EOH/microbiologie, direction
Cellule de crise,
Arrêt des transferts (et admissions)
Confirmation ERV ?
Dépistage transversal des patients contact
 Cas clinique 2
•  ECBU positif, avec suspicion d’ERV
  Quelle stratégie de prise en charge ?
= haut risque de plusieurs cas

Le lendemain :
Liste des patients transférés,
Information des structures d’aval,
PCC et dépistage des transférés en interne
Signalement ARS et CCLIN
 Cas clinique 2
•  ECBU positif, avec suspicion d’ERV
  Quelle stratégie de prise en charge ?
= haut risque de plusieurs cas

Les jours suivants, selon le nombre de cas:

Regroupement des porteurs, des contacts
Personnel dédié ?
Dépistage hebdomadaire des contacts
Aide CCLIN ARLIN
Gestion des antibiotiques
Information du(des) patients
Liste des porteurs et des contacts, alerte si réadmission
 Les bactéries
« encore plus résistantes »
•  Entérobactéries BLSE (K. pneumoniae)
productrices de carbapénèmase
•  Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

•  Acinetobacter baumannii imipénème R

 Circonstances de découverte

•  Identification dès l’admission :

–  Réadmission d’un patient contact ou d’un porteur (système
d’alerte, au mieux informatisé)
–  Patient rapatrié de pays en situation épidémique

•  Un cas avec prélèvement clinique :

–  Habituellement avec retard diagnostique
–  Il existe probablement d’autres porteurs, certains déjà
transférés
–  Nombreux patients « contacts »
Prise en charge d’un patient « BHR »
•  Découverte = urgence sanitaire (24 1eres heures)
–  Mesures spécifiques autour du(es) cas à mettre en œuvre
immédiatement
»  renforcement de l’hygiène : mesures ERG spécifiques
»  organisation d’un dépistage autour du(es) cas :
3 dépistages négatifs requis
»  signalement
–  Préparer l’organisation de secteurs dédiés (cas, contacts,
indemnes) avec des équipes dédiées
–  Arrêt des admissions
–  Limitation des transferts : sorties « domicile » autorisées
Prise en charge d’un patient « BHR »

•  Découverte = urgence sanitaire

•  Prise en charge d’un patient déjà connu :
–  secteur dédié s’il existe
–  renforcement +++ des règles d’hygiène pour le cas :
mesures spécifiques ERG
–  prévalence à la recherche d’un portage digestif pour les
patients pris en charge par la même équipe ; à répéter (/8
j. ?) pendant la présence du cas
–  si un de ces patients devenait ERG + :
= idem découverte : urgence sanitaire
Gestion d’un grand nombre de cas

•  Organisation du laboratoire
•  Principes de prise en charge
–  secteur et équipe dédiés
»  pour les cas
»  pour les contacts
–  dépistage
–  mesures d’hygiène spécifiques ERG
•  Sortie du secteur des « cas ERG »
–  sous certaines conditions (dépistages itératifs, …)
–  sortie vers un EHPAD
•  Gestion des « contacts ERG »
–  adaptation aux structures
Ouverture / fermeture des secteurs dédiés
•  Anticipation des organisations
–  locaux
–  personnels
•  Ouverture envisagée dès le 1er cas
•  Fermeture du secteur des « cas ERG »
–  difficile
–  fonction
»  du nombre de cas
»  de l’épidémiologie locale et régionale
•  Fermeture du secteur des « contacts ERG »
–  15 jours après la dernière identification d’un cas
 Organisation préalable
•  Organisation des soins :
–  mise en place très rapide des mesures de contrôle
»  renforcement des équipes soignantes
»  identification de(s) secteur(s) d’hospitalisation mobilisables
–  préservation du fonctionnement des secteurs stratégiques de
l’établissement ou de la région
–  disposition d’un protocole de prise en charge immédiatement
« déclenchable » (cellule de crise, annexe au Plan Blanc ?)
•  Organisation du laboratoire :
–  organiser rapidement l’identification de l’espèce et la
confirmation de la résistance à la vancomycine de toute souche
d’entérocoque de comportement suspecte
–  méthode de dépistage conforme aux recommandations SFM
•  Organisation de l’évaluation :
–  identification des surcoûts
–  identification des pertes d’exploitation
 Ce qu’il ne faut plus faire

•  Mme BOU, 81 ans, antécédents chargés :

–  Fibrose pulmonaire, traitement immunosuppresseur, Bactrim
–  Inf U à répétition,
–  Altération de l’état fonctionnel, HAD
•  Admission le 27 août 2005 en maladies infectieuses :
–  ECBU d’entrée : E. coli, 2 jours de C3G
–  31 août : ECBU à ERV
–  Sortie le vendredi 2 septembre, ECBU non récupéré
–  Retour le 9 septembre, bactériurie symptomatique (Linezolide)

Lucet JC et al, J Hosp Infect 2007

 Ce qu’il ne faut plus faire

•  Dépistage des voisins de Mme BOU :

–  Lundi 5 septembre, voisine de chambre : ERV
–  8 septembre, présents depuis > 72 h., même aile : 2/8 ERV +
–  Vendredi 9 septembre : sectorisation « souple » en MI
–  Pas de limitation, ni de suivi des patients transférés
•  13-14 septembre :
–  Dépistage des patients transférés : 3 nouveaux cas en
rhumatologie (transfert d’un cas secondaire)
–  Dépistage unité complété : 3 nouveaux porteurs en Maladies
infectieuses
•  17 septembre (deux semaines après le cas index) :
–  Sectorisation « stricte » des porteurs dans une aile de MI
–  Extension du dépistage dans les services où des porteurs ou
des patients contact ont été transférés
Courbe épidémique
 Dissémination entre services

SMIT B (cas index, 14 cas secondaires, 4 semaines)

Transfert Pt contact
Rhumatologie (5 cas, 2 sem.) Sce porte (un cas)
réadmis

Réadm. Trft
Service porte (3 cas, une sem.) Med. Interne nord (1 cas)

Transfert
Méd. interne est (7 cas, 2 sem.)

Transfert
Hémodialyse (4 cas, 2 sem.)

Réanimation médicale (3 cas, non épidémiologiquement liés aux autres)

 Activité de dépistage
1600 dépistages en 3 mois (5 sept-3 dec)
 Quelles leçons ?

•  Epidémie de colonisation
•  Les recommandations « BMR classiques » ne suffisent
pas
•  Retard à la mise en œuvre des mesures :
–  Arrêt des transferts et admissions
–  Sectorisation, cohorting (et donc renforcement en personnel)
–  Dépistage extensif, guidé par les transferts et le partage des
soins
•  Nécessité d’une implication de tous (cellule de crise)
Courbe ERV – Pôle Vaisseau Thorax
Situation au 14/09/2011

7 cas secondaires
Cas index dans 3 unités

4 cas secondaires en aval, au moins

un avec ≥ 2 cas « tertiaires »
Signalements d’ERV, 2001-2010

Thiolet JM et al, Bull Epid Hebdo 2011

 ERV : expériences françaises

AP HP, juin 2004 – février 2008

Mesures renforcées

S Fournier, V Jarlier, APHP

 ERV, Lorraine, 2007-2011
La stratégie « search and isolate » est efficace

1095 cas depuis fin 2004 (484 au CHU de Nancy)

C. Rabaud, CCLIN Est,