DOSSIER THÉMATIQUE

Gynécologie-obstétrique
et psy

Douleurs pelviennes
chroniques : entre le sacré
et le honteux
Pelvic chronic pains: between sacral and shameful
P. Lévy-Soussan*

L
a localisation pelvienne de la douleur, trajec- le tableau clinique, laissant la patiente à sa soli-
toire des nerfs honteux et sacrés, peut vite tude, voire à sa responsabilité, après lui avoir dit
– trop vite – être interprétée comme relevant que “c’était dans la tête”.
immédiatement d’une cause psychique, tant la Les autres tenteront, une fois qu'ils auront récu-
mariée est belle et la région évocatrice de sexua- péré la patiente à la suite d’une errance diag-
lité. L’accusation d’hystérie n’est jamais loin dans nostique et thérapeutique, de ne pas tomber dans
l’entourage de la patiente, et parfois dans le cercle le piège du médecin tout-puissant, sacré aux yeux
des médecins, car la théorie de l’utérus migrateur de la patiente, sans lui promettre non plus la terre
est toujours présente dans l’inconscient médical, promise. L’approche des douleurs chroniques néces-
utérus qui peut bien déclencher toutes ces dou- site une patience et une empathie souvent mises à
leurs quand il viendrait à bouger pour fuir sa primo- rude épreuve par la patiente.
localisation ! N’oublions pas que faire respirer des Nous détaillerons ici le masque algique de la dépres-
sels à une femme évanouie avait été mis en place à la sion parfois concomitante avec une midlife crisis
suite de cette théorie dans le but de faire redescendre – que nous appelons en France une crise du milieu
l’utérus par répulsion de cette odeur si désagréable… de la vie – tant la dépression est fréquente, en parti-
Nous ne développerons pas ici le versant hypo- culier chez la femme dans la période ménopausique.
condriaque des algies pelviennes qui nécessiterait L’approche multifocale et pluridisciplinaire est alors
un chapitre à part, l’hypocondrie étant largement pleinement justifiée pour ne pas être seul face à la
méconnue de nos jours. violence qu’un tableau douloureux communique à
Ces douleurs sont parfois particulièrement difficiles l’ensemble des soignants.
d’accès aux médecins tant elles sont honteuses et
culpabilisées par la femme, mais aussi par l’homme,
je le rappelle ici par souci d’exhaustivité. Rappel sur les théories
Parfois elles sont sacrées : inatteignables, rebelles à psychosomatiques
toute approche clinique, organisant des rituels, des
pratiques quasi magiques, réorganisant la vie entière “L’erreur présente répandue parmi les hommes est
de la patiente dans les formes les plus sévères. de vouloir entreprendre séparément la guérison du
Le médecin est alors interpellé par des sentiments corps et celle de l’esprit.” Platon.
violents et contradictoires vis-à-vis de la patiente : il La théorie psychosomatique tente de donner une
oscille entre agressivité et empathie. Certains, plus théorisation psychique à la fois des maladies psy-
pressés par la volonté “d’en finir” avec la douleur, chosomatiques et des atteintes dites fonctionnelles
voire avec la patiente, que par raison médicale, mul- ou idiopathiques.
tiplieront les examens agressifs invasifs, insistant En aucun cas l’implication du psychique dans l’ori-
parfois pour mettre en place des thérapies lourdes, gine, l’évolution, la chronicité d’une douleur ne
* Psychiatre, psychanalyste, Paris.
une chirurgie intempestive. D’autres banaliseront doit laisser entendre au patient une phrase du type

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Points forts
»» Nous situons les douleurs au sein d’une approche historique globale de l‘individu en rappelant les
similarités avec d’autres tableaux cliniques psychosomatiques et fonctionnels. Mots-clés
»» La localisation pelvienne de la douleur peut trop vite être interprétée comme relevant d’une cause Psychosomatique
psychique sans que le médecin ait pris soin d’éliminer une cause somatique. Crise du milieu
»» Le médecin est soumis à des sentiments contradictoires vis-à-vis de la patiente : il oscille entre agressivité de la vie
et empathie. C’est entre ces registres qu’il devra effectuer les examens complémentaires. L’approche des Dépression masquée
douleurs chroniques nécessite une patience et une empathie que la patiente met souvent à rude épreuve.
La dépression masquée sera détaillée dans son versant algique, elle est fréquente chez la femme pré- ou
ménauposique et parfois concomitante avec une crise du milieu de la vie.

“rassurez-vous, vous n’avez rien”, une fois le bilan Pour lui, la maladie peut être la résultante d’une Highlights
organique effectué pour éliminer une étiologie orga- somme de facteurs étiologiques intervenant plus »»Our approach to breast pain
nique. Une telle phrase reflète non seulement un ou moins dans son apparition : is based on the patient’s overall
déni massif du médecin face au poids du psychique ➤➤ la naissance : history ; this approach is used
dans l’économie douloureuse d’une pathologie, ••facteurs génétiques, with other similar psychoso-
mais elle culpabilise aussi le patient vis-à-vis de sa ••facteurs constitutionnels, matic and functional clinical
maladie ou, pire, lui fait penser que le médecin le ••existence de traumatismes obstétricaux, d’une profiles.
considère comme un fabulateur, ce qui fera échouer fœtopathie d’origine infectieuse, toxique ; »»When the pain is located in
toute prise en charge thérapeutique de la chronicité ➤➤ l'enfance : the pelvic region, the physician
de son atteinte algique. ••nursing, qualité des interactions précoces, could attribute it too hastily to
a psychic cause, without first
C’est dans la seconde moitié du xixe siècle, en pleine ••c limat affectif familial (carence, angoisse,
eliminating a possible somatic
expansion de la vision organiciste de la maladie, que dépressivité), pathologie psychique parentale, origin.
le terme psychosomatique est utilisé pour la pre- ••traumatismes physiques ou psychiques fami-
»»The physician has conflicting
mière fois. La psychosomatique suppose au départ liaux ou personnels, carences affectives, deuils, feelings about the patient : they
l’existence de facteurs d’ordre psychique qui vont séparations pertes, alternate between aggressivity
rendre compte de la causalité et de l’étiopatho- ••maladies pouvant augmenter la vulnérabilité ; and empathy. He will have to
génie de certaines maladies. On peut constater à ➤➤ l'adolescence, l'âge adulte : perform the complementary
quel point cette conception globaliste de l’homme ••t raumatismes physiques, psychiques, deuils, examinations in this state of
est proche de la vision hippocratique de la maladie, séparations, pertes, mind. The management of
tant la dialectique de l’âme et du corps est chose ••q ualité, quantité des expériences affectives, chronic pain requires great
patience and empathy, which
ancienne. Pourtant, l’“âme” des anciens ne se résume sociales.
are often sorely tried by the
pas à la notion du “psychique” au xixe siècle, et Dans cette logique, la théorie psychanalytique
patient. We will discuss the
encore moins à la notion de “causalité psychique de a pu être mal utilisée, comme aboutissant à une pain dimension of masked
la maladie”, car elle était fortement sous l’influence conception d’une “causalité purement psychique de depression, which is frequent
des “humeurs”, de l’environnement atmosphérique, la maladie”, comme un facteur étiologique unique in pre-menopausal and meno-
etc. La psychosomatique serait donc une approche et totalisant à mettre au même rang qu’une cause pausal women, and sometimes
nouvelle d’un problème ancien d’une énigme tou- purement organique qui déclencherait une maladie. coincides with midlife crisis.
jours actuelle. Le risque de cette vision est de ne plus appréhender
F. G. Alexander, élève et collaborateur de S. Ferenczi, à leur juste valeur les composantes organiques Keywords
a créé aux États-Unis un courant de psychosoma- en cause dans l’étiopathogénie du trouble et de Psychosomatic
tique appelé “médecine psychosomatique”. Sa culpabiliser à outrance le patient : “Vous avez fait
Midlife crisis
conception repose sur une approche dualiste du votre cancer.” Que d’échecs de prise en charge par
malade somatique associant un point de vue psy- incompréhension radicale ou par passage intem- Masked depression
chanalytique et un point de vue physiopathologique pestif d’une simplification d’idées complexes dans
(tableau I). Ces travaux ont abouti à l’édification de le grand public !
profils de personnalités reliés à un certain nombre Il est bien plus intéressant de tenter d’appréhender
de maladies somatiques, dites psychosomatiques : la charnière psychosomatique comme une unité
asthme, ulcère gastroduodénal, hypertension arté- indissociable, une synthèse qui reste toujours à
rielle, etc. interroger comme le dit l’adage : “Une maladie
psychosomatique est 100 % somatique et 100 %
Tableau I. Théories psychosomatiques et conceptions psychique.” Cet adage souligne bien le monisme à
antagonistes de la maladie. l’œuvre où tantôt le psychique, tantôt le somatique,
Notion de dualisme somapsyché : avoir une maladie est le “tout” de la maladie, l’identité entre 2 versions
Approche mécaniste, anatomiste, atomistique, galiéniste d’un processus unique.
Pour comprendre les conditions dans lesquelles a pu
Notion moniste de la maladie : être malade
se développer une maladie somatique, la psycho­
Approche vitaliste, humorale, totaliste, hippocratique
somatique psychanalytique actuelle ne part pas de

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et psy Douleurs pelviennes chroniques : entre le sacré et le honteux

la maladie comme le fait la médecine classique, mais Dans la zone pelvienne, comme le souligne le

Annoncez de l’individu malade et de son fonctionnement psy-

chique. La psychosomatique psychanalytique se situe
Pr Marès dans ce même numéro (page 39), l’intri-
cation de multiples organes sensibles avec de nom-
vous ! en opposition au courant strictement médical, car elle breux facteurs déclenchants rend difficile l’isolation
part de la notion de maladie pour en rechercher tous d’une seule étiologie sans un examen clinique et
ces
Des annon es
les facteurs étiologiques, biologiques et psychiques. paraclinique soigneux.
nell La pratique psychanalytique tente toujours d’élaborer Le tableau II rappelle les exemples de troubles fonc-
profession le sens d’un symptôme, quel qu’il soit. tionnels et de douleurs pelviennes. Et il ne faut pas
gratuites Pourtant, avec les maladies psychosomatiques, oublier les douleurs pelviennes déclenchées par
pour 2 conceptions s’affrontent : l’examen gynécologique lui-même, en particulier
nts
les étudia
➤ le symptôme somatique serait vecteur d’un avec spéculum, même effectué avec le plus grand
sens dans la vie du sujet et aurait une dimension soin.
Contactez Valérie Glatin symbolique ;
Tableau II. Exemples de troubles fonctionnels.
au 01 46 67 62 77 ➤ le symptôme somatique serait un non-sens. Il
ou faites parvenir aurait une valeur substitutive, mais dépourvue de Appareil cardiaque
votre annonce par mail dimension symbolique (École de Paris de psycho- Tachycardie secondaire à de la peur, de la joie, une surprise,
à [email protected] un stress chronique
somatique). Il révélerait une vulnérabilité psy-
chique face à une saturation émotionnelle liée à des Appareil respiratoire
conflits non élaborés, sans possibilité de décharge, Essoufflement, spasme, oppression thoracique : stress
aboutissant à une transformation des productions Appareil digestif
psychiques, affectives en somatisations et non en Augmentation de la sécrétion gastrique : agressivité,
symptômes névrotiques ou comportementaux. situation conflictuelle
Les somatisations résulteraient ainsi de l’échec des Boule œsophagienne”, vomissements à la suite d’un stress
systèmes de défense psychique. Deux concepts Majoration ou diminution des fonctions vésiculaires :
semblent essentiels pour cette école, car ils sont douleurs, dyskinésies vésiculaires
souvent retrouvés dans les décompensations soma- Hypo- ou hypersécrétion du pancréas : stress, conflit
tiques sévères : Diminution du péristaltisme intestinal : constipation
➤ la dépression essentielle (P. Marty), qui est une fonctionnelle
modalité dépressive caractérisée par l’absence Augmentation du péristaltisme intestinal : diarrhée
d’expressions symptomatiques. Elle se définit par psychogène
un abaissement général du tonus de vie. On ne Appareil locomoteur
retrouve dans le vécu dépressif essentiel ni sentiment Algies aiguës, chroniques
de culpabilité ni autoaccusation mélancolique. La Crampes de l’écrivain, dystonies
dépression essentielle se révèle ainsi par sa négati- Divers
vité symptomatique ; Troubles sexuels : impuissance, dyspareunie, frigidité
➤ la pensée opératoire, qui est un mode de pensée
Dysménorrhées
actuelle, factuelle et sans lien avec une activité fan-
Douleurs pelviennes chroniques : zone colo-vésico-
tasmatique ou de symbolisation. Elle accompagne musculo-neuro-génitale
les faits plus qu’elle ne les représente. - Facteurs traumatiques (physiologiques, psychologiques,
chirurgicaux, gestes invasifs)
- Facteurs infectieux
Clinique - Rapports sexuels : lien avec une dyspareunie
- Postexamen gynécologique
Trouble psychofonctionnel,
ou fonctionnel
Trouble psychosomatique
On appelle trouble psychofonctionnel, ou fonc-
tionnel, toute altération de fonctionnement d’un On appelle trouble psychosomatique une affection
organe liée à des conflits psychologiques sans lésion où la participation psychique joue un rôle important
de cet organe. dans le déclenchement des troubles organiques.
Cette modification entraîne soit une exagération du Un processus de somatisation est une chaîne d’évé-
fonctionnement normal, soit un amoindrissement nements psychiques qui favorisent le développement
de la fonction de l’organe considéré. d’une affection somatique.

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Tableau III. Exemples de troubles psychosomatiques. (L’Urgence, Milan Kundera) ? Pourquoi regarder en
Appareil respiratoire arrière en milieu de vie : nost-algie, passé-doulou-
Asthme reux, ce mouvement qui paralyse l’avancée d’une vie
Appareil digestif en une rumination incessante des plaisirs anciens.
Ulcères gastriques, maladie de Crohn, rectocolite-ulcéro- Le présent est vécu sans désir ni passion, le futur
hémorragique sans lendemain, autant de signes qui évoquent une
Affections allergiques dépression, parfois masquée par un tableau algique.
Eczéma, rhume des foins, coryza spasmodique, urticaire La crise du milieu de la vie est l’exemple même de
Appareil cardiaque
la dépression avec résurgence du passé qui réactive
souvent autant de processus de deuil jamais bien
Hypertension artérielle, angine de poitrine, myocardiopathie
non obstructive de stress résolus, de promesses jamais tenues et qui ne le
Appareil locomoteur seront jamais plus.
La dépression du milieu de la vie, l’âge du “Never
Rachialgies
More”, comme le dit si bien Verlaine dans ses Poèmes
Appareil neurologique
saturniens dédiés à la mélancolie, est l’exemple
Migraines, crises céphalalgiques même d’une cause psychogène d’une dépression
Douleurs pelviennes chroniques résiduelles par qui fait suite à un bilan trop lucide de sa vie, comme
sensibilisation centrale et/ou médullaire
seule la dépression le permet. Elle atteint aussi bien
Maladies générales
les femmes que les hommes et peut prendre chez
Maladies auto-immunes, maladies cancéreuses les femmes le masque d’une douleur bien réelle : on
Divers l’appelle alors dépression masquée. Le diagnostic
Herpès est alors plus délicat, car le tableau médical est
au devant de la scène. Le concept de dépression
masquée est relativement récent et date des années
Le tableau III présente des exemples classiques de 70.
troubles psychosomatiques, mais la liste n’est pas Malgré l’absence d’un consensus précis sur les impli-
exhaustive tant l’apparition d’une somatisation cations étiologiques de cette dépression (endogène
est l’une des manifestations les plus fréquentes de ou psychogène ?), elle est caractérisée par le mas-
réponse à un conflit psychique ou à un stress. quage des symptômes dépressifs (humeur dépres-
sive, ralentissement psychomoteur) par d’autres
symptômes, le plus souvent somatiques. Le mas-
Dépression et dépression masquée quage est un élément dépressif inapparent dont les
par les douleurs pelviennes symptômes peuvent dominer le tableau clinique et
résumer à eux seuls l'ensemble de la symptomalogie
Tout tableau dépressif peut se révéler par un tableau dépressive.
algique (40 % des dépressions). L'encadré décrit Dans la dépression masquée somatique, les manifes-
un exemple dont l'étiologie n'est pas toujours bien tations somatiques sont au premier plan, en particu-
connue des somaticiens : celui du milieu de la vie. lier les symptômes algiques. Les plaintes digestives,
Bien entendu, nous ne traiterons pas exhaustivement lombaires, pelviennes, les céphalées traînantes
l’ensemble des étiologies dépressives, nous ferons
juste un rappel de cette cause, fréquente dans un
tableau de survenue de la ménopause, dans une • Calypso, pendant 7 ans, retint Ulysse sur son île. Il avait la
période de bilan qu’une femme fait de sa vie affec- plus belle femme du monde à ses côtés, l’existence d’un
tive, de couple, professionnelle ou sociale, des buts demi-dieu, la dolce vita...
oubliés, des objectifs jamais atteints. • Au bout de 7 années, il redit à Calypso, qui lui demandait
les raisons de son malaise : “Je sais que la très sage Péné-
La dépression masquée illustre parfaitement l’ap- lope n’offre au regard ni ta beauté, ni ta stature, et néan-
proche psychosomatique de l’individu comme une moins, j’espère, je désire à tout moment me retrouver
totalité, tant le corps et l’esprit prennent des voix chez moi et vivre l’heure du retour.”
si intriquées pour dire leur souffrance. L’esprit parle • À son retour, Ulysse rapporta au roi de Phéacie ses aven-
tures, mais chez lui, personne ne lui demanda de les
par le corps, le corps parle par la douleur, symptôme raconter, car elles appartenaient au passé.
des plus psychiques et si trompeur.
Ulysse aurait-il été atteint d’une crise du milieu de Encadré. Ulysse et Calypso : crise du milieu de la vie.
la vie chez Calypso, lui qui avait tout à sa portée

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sine materia sont particulièrement fréquentes. On jamais servir d’excuse pour ne pas faire d'investiga-
retrouve aussi des troubles du sommeil persistants, tions médicales poussées pour déterminer la cause
résistants aux thérapeutiques hypnotiques, ainsi des problèmes.
que des états asthéniques qualifiés de fonctionnels. Cette approche devrait aussi permettre de proposer
Plusieurs caractéristiques aident à rattacher ces au patient une thérapeutique psychothérapique
troubles à la dépression : complémentaire afin d’éviter qu’il ne s’enferme
➤➤ plaintes vagues et variables d’un jour à l’autre ; dans une vision trop dissociée et dichotomique de
➤➤ absence ou peu d’anxiété concomitante ; sa maladie où le somatique serait tout et le psy-
➤➤ disproportion entre la plainte et le retentisse- chique ne serait rien.
ment général considérable ; Le traitement psychothérapique des patients
➤➤ normalité des bilans organiques ; atteints de douleurs chroniques doit être réalisé
➤➤ inefficacité des traitements somatiques ; par des psychanalystes formés à la clinique et
➤➤ déni farouche de toute dépression. à la théorie psychanalytique, et ayant reçu une
Au moindre doute, l’avis du psychiatre peut être formation approfondie dans le champ de la psycho­
utile. Il instaurera un traitement antidépresseur somatique.
dont l’efficacité aura aussi une valeur rétrospective La psychothérapie ne doit pas simplement rassurer
diagnostique. face à l’irruption d’une douleur chronique mais aussi
analyser :
➤➤ l’apparition, la genèse des symptômes ;
Principes thérapeutiques ➤➤ l’évolution des symptômes en fonction des évé-
nements extérieurs et intérieurs ;
Les principes thérapeutiques sont guidés par les ➤➤ l’impact de la douleur sur la personnalité (réac-
constatations suivantes : tions non spécifiques de la maladie) ;
➤➤ l’évolution d’une maladie est influencée par la ➤➤ l’attitude face aux soins médicaux : résistance,
personnalité du sujet, sa résistance, sa résignation, opposition, nomadisme, etc.
son renoncement, sa lutte, ses émotions ; Plusieurs règles doivent être respectées :
➤➤ le pronostic d’une maladie est lié à la qualité de ➤➤ le traitement complémentaire des thérapeu-
l’alliance thérapeutique ; tiques médicales, parfois chirurgicales ;
➤➤ l’approche multidimensionnelle du sujet ne ➤➤ Le lieu où se déroule la psychothérapie doit être
réduit plus ce dernier à sa maladie et améliore sa différent de celui dans lequel les soins médicaux
qualité de vie. sont pratiqués ;
➤➤ le traitement systématique de l’affection en ➤➤ le psychothérapeute ou le psychanalyste ne peut
cause ou, quand il existe, un traitement curatif ou être le médecin traitant.
palliatif. Les troubles psychosomatiques des affections psycho-
Un traitement antidépresseur est mis en place dans fonctionnelles relèvent aussi de la relaxation, tech-
l’étiologie dépressive. Il peut avoir un but antalgique nique de détente du corps. Le thérapeute apprend
dans certains cas. Parfois, la thérapie doit aussi au patient à relâcher des groupes musculaires déter-
inclure une approche sociale de la maladie pour minés, segment de corps par segment de corps. La
éviter l’isolement ou la rupture des soins. technique la plus employée est celle de Schultz, du
L’approche psychosomatique en médecine est aussi nom de son auteur. La relaxation suppose parfois que
Pour en savoir plus
une approche particulière de la relation médecin/ le patient poursuive ses exercices par lui-même. Elle
Marty P. L’ordre psychosomatique. malade et de la maladie. Le sujet n’est ni réduit à peut aussi être une relaxation d’inspiration psychana-
Paris : Payot, 1980.
Lévy-Soussan P. Psychiatrie, 3e éd. sa maladie ni considéré comme unique responsable lytique quand elle est pratiquée par un psychanalyste.
Paris : Collection Med-Line ENC, de ses troubles. Le piège du caractère plaqué de la Certaines approches de la douleur chronique incluent
2007:548. causalité psychique (“c’est dans la tête”) ne doit des thérapies cognitives ciblées. ■

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