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Inscription Pour L'examen / Enrolment of Exam: Matricule

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Inscription pour l’examen / Enrolment of exam

Matricule (participant number) : 0 0 6 0 8 7 2 4 8 3

Données personnelles / Personal data:

Homme (Men) Femme (Women)

Nom (Surname):
E s s o m b a

Prénoms (Given names):


C a r m e l l e

Date de naissance (Date of birth) : 0 6 0 1 2 0 0 3


dd mm yyyy
Lieu de naissance
M a t . O b a l a
(Place of birth):

Langue de communication (Communication language) : Anglais (English) Français (French)

Ville de résidence (City of residence) :


Y a o u n d é

Nr. tél. (Telephone number) : 6 9 1 6 3 6 9 5 3

Email : [email protected]

(Enregistrement sur la plateforme my.goethe.de recommandé) (Registration on my.goethe.de platform is recommended)

1
Examen / Exam :

Redoublant (Repeater) : oui (yes) non (no)

Date dernier cours au Goethe-Institut: 27 11 2020


(Date of last course at the Goethe-Institut)

Salle: Hamburg
(Room)

Enseignant: Frau Lisa Somé


(Teacher)

Goethe-Zertifikat A1

Goethe-Zertifikat A2

Goethe-Zertifikat B1 alle Module Lesen Hören Schreiben Sprechen

Goethe-Zertifikat B2 alle Module Lesen Hören Schreiben Sprechen

TestDaF Alle Module Lesen Hören Schreiben Sprechen

Handicap : oui (yes) non (no)


(Un certificat médical est à présenter lors de l’inscription/Bring a medical Certficate at the enrolment)

Frais d’examen (Examination fees):40000

Date paiement (Date of payment):

Date d’examen (Date of exam) :

e orm a re rem de ra re en o é adre e an e re er a on r ao nde oe e de


e com e ed orm o d e en o e o o n addre re er a on r ao nde oe e de

ie l i e ye e t e e ti i t
Please send us a scan of your B1 certificate

ie l i e ye e t e e ti i t
Please send us a scan of your B2 certificate

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