République française
Médecin ou biologiste déclarant (tampon) Si notification par un biologiste Maladie à déclaration obligatoire
Nom : Nom du clinicien : Typhus 12212
Hôpital/service : exanthématique
Adresse : Hôpital/service :
Important : cette maladie justifie une intervention ur-
Téléphone : Adresse : gente locale, nationale ou internationale. Vous devez
la signaler par tout moyen approprié (téléphone,
Télécopie : Téléphone : télécopie…) au médecin de l’ARS avant même
confirmation par le CNR ou envoi de cette fiche.
Signature : Télécopie :
Initiale du nom : Prénom : ........................................... Sexe : M F Date de naissance :
Code d’anonymat : Date de la notification :
(A établir par l’ARS)
✂
Code d’anonymat : Date de la notification :
(A établir par l’ARS)
Sexe : M F Année de naissance : Département du domicile du patient :
Date des premiers signes cliniques :
Typhus exanthématique
Le patient est-il ou a-t-il été hospitalisé : oui non
Critères de notification : tableau clinique évocateur d’un
typhus exanthématique avec confirmation biologique
Date de l’hospitalisation : par le Centre national de référence des Rickettsia,
Coxellia et Bartonella.
Lieu de l’hospitalisation : ................................................................................
Evolution : encore malade guérison
décès Si décès, date :
Biologie :
Sérologie : oui non Date : Laboratoire : .........................................................................
Confirmation du CNR : sérologie : oui non Date :
isolement : oui non Date :
PCR : oui non Date :
Origine possible de la contamination :
Séjour à l’étranger (dans les 2 semaines précédant le début des signes) : oui non
Si oui, préciser : lieu : pays : .................................................................... localité : ....................................................................
conditions de séjour précaires : oui non
date du retour en France :
Si non, conditions d’hébergement en France : ..........................................................................................................................................
Autres malades dans l’entourage : oui non Si oui, préciser le nombre :
Préciser l’année de naissance des autres malades en leur attribuant un numéro d’ordre et remplir une fiche pour chaque malade cliniquement
possible ou confirmé en indiquant le numéro d’ordre :
1 ................................................................................................................................................................................................................
2 ................................................................................................................................................................................................................
3 ................................................................................................................................................................................................................
4 ................................................................................................................................................................................................................
Prophylaxie :
Désinfection de l’environnement du cas : oui non inconnu
Surveillance des cas contacts (*) : oui non inconnu
Désinfection de l’environnement des cas contacts (*) : oui non inconnu
(*) A remplir par le déclarant et, si besoin, à compléter par le médecin de santé publique de l’ARS
✂Médecin ou biologiste déclarant (tampon) Si notification par un biologiste ARS (signature et tampon)
Nom : Nom du clinicien :
Hôpital/service :
Adresse : Hôpital/service :
Téléphone : Adresse :
Télécopie : Téléphone :
Signature : Télécopie :
Maladie à déclaration obligatoire (Art L 3113-1, R 3113-1, R 3113-2, R 3113-5, D 3113-7 du Code de la santé publique)
Information individuelle des personnes - Droit d’accès et de rectification pendant 6 mois par le médecin déclarant (loi du 6 janvier 1978) - Centralisation des informations à l’Institut de veille sanitaire
