ASTHME

Examen de malade

Intérêt : diagnostic, PEC, pronostic.  Radio thorax, IDR + TG (TBC).

 Endoscopie bronchique (CIEB, DCP).
 ATCD :
 PH-mètrie (RGO).
 Episodes de gênes respiratoires, toux, sifflement,
 Test de la sueur (mucoviscidose).
oppression thoracique :
 TDM thoracique (DDB, DBP, malformation).
 Persistants ou récidivants.
 Radio thorax, ECG, écho cœur : cardiopathies.
 Induits par les infections virales ou autres
 Biopsie nasale + étude ultra structurale (DCP).
facteurs irritants non spécifiques (fumée,
 TOGD+ angiographie : arc vasculaire anormal.
tabac, exercice, odeurs…).
 Bilan immunologique : EP, IEP, dosage pondéral
 Variabilité saisonnière et accentuation la
des Ig (DI).
nuit.
 Régression spontanée ou sous traitement BD. 1ère éventualité : Asthme du nourrisson :
 Equivalents d’asthme : toux spasmodique
chronique, encombrement bronchique qui 1er total :
répondent aux BD.
 2 Bronchiolites répétées. Nourrisson…, de sexe…, âgé de…, trophicité…
 Rhinite, conjonctivites, laryngite, RP répétées. (in)correctement vacciné ATCD particuliers (atopie
 Atopie alimentaire, eczéma atopique. personnelle et/ou familiale + 2 épisodes de
 ATCD familiaux d’asthme et d’atopie. bronchiolites ou sifflement intermittent à caractère
 Environnement domestique et social : tabagisme. récidivant depuis l’âge de…) qui présente, suite à une
 Scolarité, sport. RP, une symptomatologie respiratoire (SDR +
 Tableaux : wheezing, toux…) et dont l’examen clinique retrouve : 
 Nourrisson  tableau d’une bronchiolite aigue
 Toux et/ou SDR : FR, signes de lutte, cyanose…
virale (3ème épisode) : SDR (précédée d’une RP +
 ampliation thoracique + râles sibilants.
toux sèche quinteuse) : polypnée, wheezing,
 Autres :
signes de lutte.
 Enfant accès de dyspnée paroxystique de durée Me posant un problème de PEC (urgente) sur laquelle
brève avec dyspnée, oppression thoracique, toux je reviendrai plus tard et de diagnostic étiologique.
et sibilants.
 Insuffisance respiratoire aiguë (AAG). Dans un 1er temps je dois évaluer la gravité :
 Rhinite, conjonctivite, dermatite atopique  Clinique :
associées.  SDR signes d’épuisement : tachypnée ou
 Déformation thoracique. bradypnée, irrégularité respiratoire, pause, apnée.
 Bilan :  Troubles hémodynamiques.
 Diagnostic positif :  Signes d’acidose : marbrure, myosis, polypnée,
 Radio thorax F/P. sueurs…
 DEP.  Signes d’hypercapnie : tachycardie, sueur,
 EFR (Spirométrie) si âge3ans. agitation, troubles vasomoteurs.
 Enquête allergologique : prick tests  Ig E  Signes d’hypoxie : convulsion, troubles de la
spécifique (contre un allergène donné, orienté par conscience.
la clinique).  Signes de déshydratation.
 Examen ORL +radiographie des sinus si  Emphysème sous cutané.
obstruction nasale et de signes d’appel d’une  Biologique :
sinusite.  GDS : PaO2, PaCO2, pH.

 Diagnostic différentiel :
Discussion diagnostique :  Eliminer une anomalie d’inhalation : RGO ou
fistule aérodigestive :
Devant ce tableau, je pratique une radiographie de  Pas de vomissement chronique (RGO).
thorax face en inspiration (au lit du malade sans le  Absence de trouble de la déglutition ni de fausses
trop manipuler, sans le soustraire de la source d’O 2, routes.
(complétée par : une radio thorax en expiration, un  pH-mètrie normale (RGO).
profil) :  Je discute une cause broncho-pulmonaire :
 Dysplasie broncho-pulmonaire :
 Qualité : date, identification, symétrie,
 Pas de notion de prématurité.
pénétration, centrage.
 Pas de notion de VA à la période néonatale.
 Contenant : cadre osseux, diaphragme (signes de
 Dyskinésie trachéobronchique :
rétraction ou de distension).
 Pas de stridor dès la naissance.
 Contenu :
 Bronchoscopie : pas de collapsus.
 Hyperclarté des 2CP.
 DCP :
 Signes en faveur d’une virose :
 Bilatéralité des lésions.  Pas d’ATCD familiaux.
 Allure mal systématisée des foyers infectieux.  Pas d’ATCD de BPNP à répétition.
 Atteintes diffuses : bronche, alvéole,  Pas de situs inversus.
interstitium.  Pas de sinusite ni de polypose nasale.
 Atélectasie, complications mécaniques (PNO,  Etude ultra structurale des cils normale.
PNM), images de surinfection.  Compressions trachéo-bronchiques :
 Cœur : volume et aspect.  ADP TBC :
 Profil :  Vaccination BCG correcte.
  diamètre antéropostérieur.  Pas de notion de contage.
 espace clair rétro-sternal.  Pas de signes d’imprégnation.
 IDR à la tuberculine négative.
Devant ce tableau clinique et radiologique associant  Tubage gastrique négatif.
un sifflement et un piégeage expiratoire d’air qui est  Pas d’opacité médiastinale.
en faveur d’une dyspnée obstructive dont le caractère  TDM thoracique.
récidivant me permet d’ :  Données de la bronchoscopie+++.
 Kyste bronchogénique : Rx (pas d’opacité hilaire
 Eliminer d’emblée une cause cardiaque : CC ou
ou para hilaire) TDM.
insuffisance cardiaque vu :
 Compression d’origine vasculaire : (double arc
 Pas de souffle, ni d’HPM.
aortique) 
 ICT normal, sans surcharge pulmonaire.
 Pas d’ATCD de stridor, encombrement,
 ECG, écho cœur : ne sont pas en faveur.
dysphagie.
 Eliminer une maladie générale :
 TOGD, angiographie : contre.
 Mucoviscidose :
 CEIB :
 Absence de cas similaires.
 Pas de syndrome de pénétration.
 Pas de notion de retard d’émission de méconium.  Rx thorax expiration : pas de piégeage d’air.
 Pas de symptomatologie digestive associée (DC).  Bronchoscopie contre.
 Test de la sueur négatif.  DDB :
 Déficit en α1 antitrypsine :  Pas de bronchorrhée matinale.
 Pas d’ATCD d’infections à répétition.  Pas de toux chronique.
 EPP : pic α normal.  Radio thorax : pas d’image évocatrice.
 Dosage de l’ α1 antitrypsine : normal.  TDM : n’est pas en faveur.
 Déficit immunitaire :  Séquelles de bronchiolite oblitérante :
 Pas d’ATCD d’infection à répétition.  Pas de retentissement staturo-pondéral.
 Formule blanche normale.  TDM : contre.
 EPP et IEP normale.
 Un asthme : me parait le diagnostic le plus antiasthmatique)  discuter après enquête
probable vu : étiologique :
 Eléments anamnestiques :  Infections ORL récurrentes (surtout virales)
 ATCD de 2 Bronchiolites répétées.  PIT.
 Ou ATCD de symptômes épisodiques  CEIB.
nocturnes et à l’effort.  DDB.
 ATCD de rhinite, conjonctivite, laryngite, RP  Mucoviscidose.
répétées.  Déficit immunitaire.
 Notion d’atopie alimentaire, eczéma  Asthme.
atopique.
 ATCD familiaux d’asthme et/ou d’atopie. J’apprécie la sévérité de la crise actuelle :
 Notion de tabagisme passif.
 Crise légère  malade :
 Eléments cliniques :
 Peut marcher, peut s’allonger.
 Toux et/ou sibilance et/ou gêne.
 Parle normalement.
 Eléments paracliniques :
 Peut être agité.
 Radio thorax : signes de distension.
 Coloration normale.
 DEP.
 FR normale ou.
 Bilan allergologique.
 Pas de tirage des MRA.
 Seule l’évolution sous traitement qui va confirmer
 Sibilants modérés expiratoires.
ou affirmer le diagnostic.
 FC normale.
2ère éventualité : Asthme de l’enfant >5ans :  DEP après BD >70- 80%
 GDS : PaO2 normale et/ou PaCO2 <45mmHg.
Enfant…, de sexe…, âgé de…, trophicité…
 SaO2>95%.
(in)correctement vacciné ATCD particuliers (atopie
 Crise modérée  malade :
personnelle et/ou familiale + symptômes épisodiques
 Doit rester assis.
nocturne, ou à l’effort…) qui présente une
 Peut parler des morceaux de phrases.
symptomatologie respiratoire (toux et/ou sibilance
 Souvent agité.
et/ou gêne respiratoire…) et dont l’examen clinique
 Légère pâleur.
retrouve : 
 FR.
 Toux et/ou SDR : FR, signes de lutte, cyanose…  Tirage des MRA.
 ampliation thoracique + râles sibilants.  Sibilants bruyants aux 2 temps.
 Autres :…  FC légère.
 DEP après BD : 50-70%
Me posant un problème de PEC (urgente) sur laquelle  GDS : PaO2 > 60mmHg et/ou PaCO2 <45mmHg.
je reviendrai plus tard et de diagnostic étiologique.  SaO2 : 91-95%.
 Crise sévère  malade :
 Devant ce tableau, je pratique une radio thorax
face en inspiration (complétée par : une radio  Dyspnée au repos  doit rester penché en avant.
thorax en expiration, un profil)  interprétation.  Parle des mots.
 Si le tableau est typique  l’histoire de l’enfant  Souvent agité.
ainsi que le tableau clinique, radiologique et le  Cyanose.
DEP sont très évocateurs d’un asthme que je  FR.
retiens pour le moment mais seule l’évolution  Tirage des MRA.
sous traitement qui va confirmer ou affirmer le  Sibilants bruyants ou diminués.
diagnostic.  FC importante.
 DEP après BD <50%
 Si symptomatologie atypique ou radio thorax  GDS : PaO2 <60mmHg et/ou PaCO2 >45mmHg.
anormale (ou pas de réponse au TRT  SaO2 : <95%.
 Arrêt respiratoire imminent  malade :
 Confus, somnolent.  PEC de la crise d’asthme :
 Cyanose marquée.  CRISE MODEREE :
 Pause respiratoire.  Mise en observation à l’hôpital de jour (2-4h).
 Mouvements paradoxaux thoraco-abdominaux.  Expliquer aux parents les étapes thérapeutiques,
 Silence auscultatoire. les modalités évolutives : possibilité
 Bradycardie. d’hospitalisation).
 Béta 2 mimétiques par voie inhalée : soit :
NB : un seul signe de gravité suffit pour classer la crise en
 2-3 nébulisations à 20 mn d’intervalle de soit :
crise sévère.
 Salbutamol 0,5%  0,01-0,03 ml/kg/dose
Age FC : b/mn Age FR : c/mn (max=1ml) dilué dans 3-4 cc de SSI.
<2mois <60
 Terbutaline (aérosol) : 5mg/2ml 0,04-0,08
2-12mois <160 2-12mois <50
1-2ans <120 1-5ans <40 ml/kg/dose.
>2ans <110 >6ans <30  Terbutaline en S/C  7-10 μg/kg/dose
renouvelable 2fois / 30 mn d’intervalle.
 Salbutamol spray en chambre d’inhalation :
Retentissement de la maladie asthmatique :
5bouffées toutes les 20 mn pendant 1 heure.
 Complications de la crise actuelle :  Corticothérapie per os : 1-2mg/kg.
 Complications mécaniques.
Evolutivité :
 Troubles de la ventilation.
 Surinfection.  Evaluation à H1 :
 Complications de l’asthme :  Bonne réponse :
 DSP.  Clinique stable.
 Déformation thoracique.  DEP>80%.
 Vie quotidienne : sommeil scolarité.  SO2>95%.
Retour à domicile à H2-4 avec TRT d’entretien :
 Salbutamol en spray (ou Terbutaline en
2ème total : poudre sèche) pendant 7 jours.
 CTC per os : 1-2mg/kg/j en 1 prise matinale
Nourrisson (enfant) x… âgé de … présente une crise
pendant 5 j.
d’asthme… (sévérité) ± retentissement…, nécessitant
une PEC (urgente).
 Réponse incomplète :
Prise en charge :  DEP <60%.
 SaO2 : 91-95%.
1. Objectifs :  Persistance de symptômes.
 PEC de la crise actuelle : Poursuivre:
 Prévenir le risque d’asthme mortel.  Béta2 : 3 nébulisations à 20 mn d’intervalle.
 Restaurer l’état clinique et fonctionnel en  CTC : 1-2mg/kg en 1 seule dose IV (ou Per os)
levant l’obstruction.  Pas de réponse ou aggravation crise sévère
 Prévenir la rechute précoce en traitant (aggravation des signes clinique, DEP<50%).
l’inflammation.
 Prévenir et traiter les complications liées au  Evaluation à H2 :
traitement.  Bonne réponse stable :
 PEC de la maladie asthmatique :  Mise en observation de 4 heures.
 Obtenir et maintenir le contrôle des  Sortie sous traitement d’entretien.
symptômes.  Pas de réponse ou aggravation  crise sévère.
 Permettre une activité normale.
 Diminuer la prise de CTC oraux et éviter leurs
effets adverses.  CRISE SEVERE :
2. Modalités :
 Hospitalisation.  Rajouter un anticholinergique : Bromure
 La mise en condition : d’ipratopium en aérosol : 2ml=0,25mg
 Proclive dorsale à 30°, tête légèrement défléchie. 0,25mg/dose en 5-15min.
 Aspiration des VAS.
 Vidange gastrique et arrêt de l’alimentation  Evaluation H2-H4 :
entérale.  Bonne réponse 
 O2 par lunette nasale : 3L/mn.  B2 toutes les 4H + CTC IV systémique
 Sachet collecteur d’urines.  Sortie à 24H + traitement d’entretien.
 2 voies d’abords périphériques pour le bilan et le  Pas de réponse  asthme aigu grave : (crise
traitement. dramatique, signes d’alarme) :
 Perfusion d’une RB par SG à5% + électrolytes  Cyanose généralisée.
(2,2L/m2).  Signes d’épuisement : pause respiratoire,
 Monitoring cardiorespiratoire, oxymétrie du pouls silence auscultatoire.
 Feuille de surveillance.  Troubles de la vigilance : confusion,
 Traitement spécifique : somnolence, perte de conscience.
 Nébulisations B2 mimétiques :  DEP < 30 % normale.
 Salbutamol à 0,5 % : 0,03 ml/Kg toutes les 20  GDS : PaO2 <60mmHg, PaCO2 >45mmHg.
mn (3 au total). 
 ou Terbutaline : 0,04 à 0,08 ml/Kg.  Poursuivre : B2 + CTC IV + B.Ipratropium.
 Corticothérapie soit par voie :  + Aminophylline : 6mg/Kg perfusion en 20min,
 IV  Solumédrol : 1-2mg/Kg/6H (ou HHC : puis perfusion 0,5 mg/Kg/H.
5mg/Kg/4H).  et/ou Salbutamol perfusion IV : 5μg/kg en 5mn
 Per os : Prédnisone (ou Prédnisolone) : 1-2 puis 0,1-0,3μg/kg/mn sur 1H (jusqu’à 0,5-2
mg/Kg en 1 seule prise (max : 60 mg). μg/kg/mn selon la réponse).
 +Transfert en USI.
Surveillance à court terme :
 Pas de réponse/aggravation  asthme aigu
 Clinique :
grave : la même conduite.
 CHD, CCM, T°, conscience.
 Examen somatique complet : PP et CV+++.
 Complications à court terme :
 Paraclinique :
 Accidents mécaniques : PNO, PNM, emphysème
 GDS, DEP.
sous cutané  radio thorax, exsufflation
 Radio thorax si signe d’appel.
drainage aspiratif.
Evolutivité  évaluation après 1h de PEC :  Trouble de la ventilation (atélectasie) 
kinésithérapie après stabilisation.
 Bonne réponse : (se maintenant 3 H après la  Surinfection (fièvre, foyer de condensation) 
dernière dose) : DEP>70% normale. ATB.
 Poursuite du traitement : B2 toutes les 4H +  Toux syncopal (crise sévère) : après un paroxysme
corticoïde. de toux sans convulsion.
 Sortie après 24 H avec TRT d’entretien :  Paralysie pseudopoliomyélitique (crise sévère) :
 B2 inhalé ou per os pendant 7 jours. ne régresse jamais.
 CTC oraux pendant 5 jours.
 Contrôle dans les premières 24h puis après 15j  Bonne évolution :
pour adapter le traitement au long cours.  Amélioration clinique stable au moins 12-24h.
 Réponse incomplète   DEP>70-80%.
 Poursuivre :  SaO2>94%.
 Nébulisation B2 : (3 toutes les 20mn).  Absence de complications.
 Corticoïdes IV.
 PEC de la maladie asthmatique : Sortie :
 Traitement initial pour obtenir le contrôle :
 Niveau 1 : BDCA à la demande pour soulager les  Ordonnance de sortie : B2 (7-10j), CTC (5j),
symptômes d’asthme : traitement de fond Kinésithérapie.
 Niveau 2 : CSI à faibles doses : si symptômes  Carton de sortie : identité du malade, diagnostic,
persistants : dates de contrôles.
 Niveau 3 : d’emblée au décours d’un asthme aigu  Fiche de liaison pour contrôles réguliers en
grave ou en cas de symptômes quotidiens  consultation de pneumologie pédiatrique.
choix peut se porter sur l’une des alternatives  Rythme de suivi :
suivantes :  Après 15j pour adapter le traitement au long
 CSI à faibles doses + BDL A (sauf enfant <5 cours.
ans)  Puis fonction du niveau de traitement :
 CSI à faibles doses + Montélukast.  1-3 mois après la mise en route du
 CSI à doses moyennes. traitement.
 Niveau 4 : doses moyennes ou élevées de CSI  Puis tous les 3 mois si le contrôle est
associées à un BDLA (sauf enfant < 5 ans) ou maintenu.
Montelukast ou Théophylline LP.  Paramètres de suivi :
 Niveau 5 : CTC orale pour passer un cap difficile  Interrogatoire : évaluant les symptômes et les
(doit rester l’exception)  réévaluation et remise besoins en BDCA sur les 4 dernières semaines.
en cause du diagnostic.  Clinique :
 A chaque niveau de traitement, des BDCA  Examen somatique complet : PP.
peuvent être utilisés à la demande pour soulager  DSP, DPM.
les symptômes.  Vaccination.
 Scolarité.
 Education des parents : initiée dés la première  Paraclinique :
consultation, permanente, répétée, régulièrement  DEP.
évaluée, adaptée au NSE :  EFR.
 Réexpliquer la maladie et ses mécanismes par des  Renforcer l’éducation.
mots simples.
 Identifier les facteurs déclenchant et les éviter :
Maintenir le contrôle :
lutter contre le tabagisme, contre la moisissure et  Maladie asthmatique contrôlée (tous les critères
mes acariens (bonne aération des chambres et sont nécessaires) :
couvre matelas anti-acarien…)  Symptôme diurne de durée brève et rapidement
 Savoir reconnaître les prodromes et les signes de résolutive après prise de BDCA 2/semaine.
la crise, surtout ceux qui nécessitent la
 Pas de limitation des activités.
consultation en urgence.
 Pas de symptômes nocturnes ou au réveil.
 Apprentissage de la mesure DEP.
 TRT nécessaire BDCA à la demande  2/semaine.
 Faire la différence entre le traitement de fond et
 VEMS ou DEP >80% valeur prédite.
le traitement de la crise, le traitement de
 VEMS/CVF >80%.
consolidation et l’intérêt de le poursuivre à la
 Exacerbation nécessitant une corticothérapie
maison et l’effet de chaque médicament.
orale : 0-1/année.
 Bien utiliser les systèmes d’inhalation.
Maintenir le traitement par BDCA à la
 S’aider aux outils disponibles pour l’éducation :
demande.
Plans d’action, carnet de suivi, classeur imagier,
mallette de l’éducateur, livres illustrés, bandes
 Maladie asthmatique partiellement contrôlé
dessinées, jeux…
(1critère) par les BDCA :
 Symptôme diurne de durée brève et rapidement
résolutive après prise de BDCA >2/semaine.
 Toux ou difficultés respiratoires lors des jeux.
 Toux nocturnes, sifflement ou difficulté  Le traitement doit être réajusté périodiquement
respiratoire. en cas de perte de contrôle.
 TRT nécessaire BDCA à la demande> 2/semaine.  Utilisation de BDCA à la demande éventuellement
 VEMS ou DEP : 60-80% valeur prédite. associé à une cure courte de corticoïdes oraux si
 VEMS/CVF : 75-80%. les symptômes sont sévères.
 Exacerbation nécessitant une corticothérapie  Si l’exacerbation est sévère, et les besoins en
orale 2/année. BDCA augmentent, l’adaptation du traitement est
 BDLA à la demande + Faible dose de CSI nécessaire : passage au palier de traitement
Montelukast. supérieur après avoir s’assuré de la bonne
observance du traitement, éliminé l’association de
 Maladie asthmatique non contrôlé (3critères) co-morbidités (Rhinite+++), l’exposition aux
ou partiellement contrôlé par faible dose de CSI : irritants (Tabac) et allergènes (moisissures,
 Symptôme diurne de durée plus longue ou aliments).
récidivante disparaissent après prise de BDCA  Si l’asthme reste non contrôlé, il faut envisager un
>2/semaine. diagnostic différentiel et faire les explorations
 limitation des activités appropriées (référer l’enfant).
 symptômes nocturnes ou au réveil2/semaine.
 TRT nécessaire BDCA à la demande : quotidien.
Complications à moyen terme et séquelles :
 VEMS ou DEP <60% valeur prédite.
 VEMS/CVF : 75%.  Bronchite à répétition avec ou sans surinfection.
 Exacerbation nécessitant une corticothérapie  Laryngite récidivante.
orale 2/année.  RSP : lié à la sévérité de l’asthme, CTC à long
 BDLA à la demande + dose moyenne de CSI ou terme.
faible dose de CSI + Montelukast.  Déformations thoraciques : thorax en carène ou
en bréchet…
 Maladie asthmatique non contrôlé ou  Complication s iatrogènes : surtout des CTC
partiellement contrôlé par CSI à dose moyenne : (rechercher la posologie minimale efficace y
 BDLA à la demande + dose forte de CSI ou CSI compris les CTC inhalés).
à dose moyenne de + Montelukast.  Survenue d’autres crises d’asthme :
 Crise légère : Traitement applicable à
Désescalade thérapeutique : après une phase de
contrôle total depuis au moins 3 mois : domicile : Plan Action (voir la pièce jointe).
 Crise modérée ou sévère : même conduite
 Réduction progressive des doses de CSI de 25-50% (voir ci-haut).
 En cas de traitement combiné CSI + BDLA 
réduire la dose de CSI jusqu’à doses faibles puis
passer à une prise quotidienne de l’association Conclusion :
puis si contrôle reste total , garder CSI seul .
 Le malade : enfant de sexe âgé de… présente une
 Pas de modification du traitement en période
crise d’asthme.
habituelle de déstabilisation (hivernale ou
 Pronostic immédiat dépend de la sévérité du
pollinique)
tableau initial, la précocité et la qualité de la PEC.
 Pas de suspension du traitement en été
 A moyen et long terme dépend de l’observance
 Arrêt du traitement envisagé si contrôle total
du traitement.
maintenu pendant 1 an (avec EFR intercritique
normale si enfant > 6 ans + faire un EFR 6mois
après arrêt du traitement).

Escalade thérapeutique