FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE - PERSONNE PHYSIQUE ET ENTREPRISE INDIVIDUELLE
ACCOUNT OPENING FORM - INDIVIDUAL AND COMPANY
RÉSERVÉ À LA BANQUE - N° DE COMPTE :
(FOR BANK’S USE ONLY - ACCOUNT N°)
CODE FILIALE : CODE AGENCE : COMPTE PERSONNE PHYSIQUE : COMPTE ENTREPRISE INDIVIDUELLE :
(AFFILIATE CODE) (BRANCH CODE) (INDIVIDUAL ACCOUNT) (COMPANY ACCOUNT)
CARACTÉRISTIQUES DU COMPTE (ACCOUNT DETAILS) PHOTO
COMPTE COURANT : COMPTE ÉPARGNE : AUTRE (VEUILLEZ PRÉCISER) :
(CURRENT ACCOUNT) (SAVING ACCOUNT) (OTHER - PLEASE SPECIFY)
DEVISE LOCALE (XOF) : USD/EURO :______ OBJET DU COMPTE :
(LOCAL CURRENCY) (PRÉCISER - SPECIFY) (PURPOSE OF ACCOUNT)
IDENTIFICATION DU CLIENT (CUSTOMER IDENTIFICATION)
TYPE DE PIÈCE : DATE DE DÉLIVRANCE : LIEU DE
(TYPE OF ID) (DATE OF ISSUE)
DÉLIVRANCE :
N°PIÈCE D’IDENTITE : DATE D’EXPIRATION : (PLACE OF ISSUE)
(ID NUMBER) (EXPIRATION DATE)
TITRE : NOM : ÉPOUSE :
(TITLE) (NAME) (SPOUSE NAME )
PRÉNOMS :
FIRSTNAME)
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
(DATE AND PLACE OF BIRTH)
STATUT MATRIMONIAL : NOM DE JEUNE FILLE DE LA MERE :
(MARITAL STATUT) (MOTHER’s MAIDEN NAME )
NATIONALITÉ (NATIONALITY) : GENRE (MASCULIN/FEMININ) :
(MALE/FEMALE)
CELLULAIRE (CELL NUMBER) : TÉLÉPHONE DOMICILE(HOME PHONE) :
TÉLÉPHONE BUREAU(OFFICE ADRESSE EMAIL (EMAIL ADDRESS) : ÉCRIRE EN MAJUSCULE
PHONE) :
ADRESSE POSTALE(ADDRESS) : VILLE/COMMUNE (CITY DISTRICT) :
ADRESSE GÉOGRAPHIQUE PRÉCISE :
(FULL GEOGRAPHIC ADDRESS)
PROFESSION : EMPLOYEUR :
(OCCUPATION) (EMPLOYER)
SECTEUR D’ACTIVITÉ :
(ACTIVITY AREA)
REVENU NET MENSUEL : AUTRE SOURCE DE REVENU :
(ANNUAL INCOME) (OTHER SOURCE OF INCOME)
PERSONNE À CONTACTER
EN CAS D’URGENCE : TÉLÉPHONE :
(PHONE)
(PERSON TO CONTACT IN CASE OF EMERGENCY)
PRODUITS ET SERVICES BANCAIRES (BANKING PRODUCTS AND SERVICES)
JE SOUSCRIS AUX SERVICES CI-APRÈS (I SUSCRIBE TO FOLLOWING SERVICES) :
COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE. UN CONTRAT SÉPARÉ PEUT ÊTRE NÉCESSAIRE POUR CERTAINS DE CES SERVICES. (CHECK THE CORRESPONDING BOX. A SEPARATE CONTRACT MAY BE NECESSARY FOR SOME OF THESE SERVICES)
QR CODE ECOBANKPAY*/** :
BANQUE À DISTANCE :
(E-BANKING)
X APPLICATION MOBILE :
(ECOBANK MOBILE APP)
ALERTE EMAIL :
(E-ALERTE)
COMPTE XPRESS :
(XPRESS ACCOUNT) (QR CODE ECOBANK PAY)
BANK TO WALLET* :
(USSD LINKAGE)
*CES PRODUITS REQUIÈRENT DES CONTRATS SÉPARÉS. (THESE PRODUCTS REQUIRE SEPARATE CONTRACTS) **RÉSERVÉ AUX MARCHANDS & COMPTES ÉVOLUTION - (RESERVED FOR MERCHANT AND EVOLUTION ACCOUNTS)
CARTE DE DEBIT CARTE PAC CLASSIC PLATINUM MASTERCARD
TYPE DE VISA SEGMENT WORD ELITE
CARTES : MASTERCARD CARTE DE CRÉDIT DE CARTES : GOLD VISA MX VISA INFINITE
LES CHOIX DU CLIENT SONT SOUMIS À LA VALIDATION DE LA BANQUE - (THE CUSTOMER’S CHOICES ARE SUBJECT TO VALIDATION BY THE BANK)
«Durée de validité de la carte – renouvellement – retrait et restitution de la carte Le Client et la Banque conviennent que la carte bancaire comporte une durée de validité dont l’échéance est inscrite sur la carte elle-même. A la date d’échéance de la carte bancaire, celle-ci fait l’objet d’un renouvellement automa-
tique du support, pour une durée correspondant à la durée initiale de la carte bancaire, sauf opposition écrite du Client notifiée à la Banque, deux (2) mois avant l’échéance de la carte. Les frais de renouvellement de la carte bancaire sont automatiquement prélevés par la Banque par le débit du compte du Client.
La carte bancaire et son code confidentiel sont délivrés au Client selon la procédure de délivrance des cartes de la Banque. En cas de manquement par le porteur de la carte ou le Client aux lois en vigueur et aux stipulations du contrat, la Banque se réserve le droit de retirer, ou de faire retirer ou de bloquer l’usage
de la carte bancaire à tout moment ou de ne pas la renouveler. La décision de la Banque est notifiée au Client par tout moyen écrit. Le Client s’oblige à restituer la carte à la Banque et s’expose à des sanctions légales pour les utilisations frauduleuses et illégales.»
MODE DE DISTRIBUTION RELEVÉS (STATEMENTS DISTRIBUTION MODE) : RELEVÉ ÉLECTRONIQUE : RETRAIT EN AGENCE : LA POSTE :
(E-STATEMENT) (AVAILABLE IN BRANCH) (MAILBOX)
Par la présente je demande l’émission par Ecobank d’un carnet de chèques pour mon compte
CARNET DE 25 CHÈQUES : CARNET DE 50 CHÈQUES : BARRÉS : OUI(YES) : ENDOSSABLES : OUI(YES) :
(We hereby request for the issuance of a Ecobank cheque book for my/our Account.) : (Book of 25 checks) (Book of 50 checks) (BARRED) NON(NO) : (ENDORSABLE) NON(NO) :
ENTREPRISE INDIVIDUELLE (INDIVIDUAL COMPANY)
NOM COMMERCIAL : REGISTRE DE COMMERCE N° :
(TRADE NAME) (TRADE REGISTER N°)
TYPE D’ACTIVITÉS : N° D’IDENTIFICATION FISCALE :
(TYPE OF ACTIVITIES) (TAX IDENTIFICATION N°)
DÉPÔT INITIAL (INITIAL DEPOSIT)
MONTANT : ESPÈCES : CHÈQUE : TRANSFERT/SWIFT :
(AMOUNT) (CASH) (CHECK) (TRANSFER/SWIFT)
SUPPORT LITTÉRAIRE (DOIT ÊTRE ADOPTÉ LORSQUE LE SOUSCRIPTEUR NE PEUT LIRE ET ÉCRIRE ET QUE LE FORMULAIRE EST LU PAR UNE TIERCE PERSONNE) / LITERARY SUPPORT (MUST BE ADOPTED WHEN THE SUBSCRIBER CAN READ AND WRITE AND THE FORM IS READ TO HIM BY A THIRD PERSON)
NOM DU TÉMOIN :
(WITNESS NAME)
MARQUE DU CLIENT / TÉMOIN :
ADRESSE DU TÉMOIN : EMPREINTE DU POUCE : (WITNESS)
(WITNESS ADDRESS (CUSTOMER PRINT)
TÉLÉPHONE DU TÉMOIN :
(WITNESS PHONE)
ENGAGEMENT
J’atteste/Nous attestons que les informations fournies dans le présent document sont correctes et sont d’actualité à la date d’ouverture du compte. J’ai/Nous avons également pris connaissance des termes et conditions de compte Ecobank stipulées au verso ‘Conditions Générales de Compte’ ainsi que des clauses contenues dans la brochure jointe au
présent formulaire, si la présence d’une telle brochure est applicable. Je m’engage/Nous nous engageons/à respecter les termes et conditions correspondants aux services bancaires auxquels j’ai/nous avons souscrits. Je demande/Nous demandons par conséquent l’ouverture d’un compte et la fourniture des services ci-dessus sélectionnés accompagnés
des informations correspondantes. Je m’engage/Nous nous engageons à informer Ecobank en cas de changement de mes/nos adresses et/ou contacts téléphoniques, faute de quoi je désengage/Nous désengageons Ecobank de tout incident qui pourrait en découler.
I certify / We certify that the information provided in this document is correct and current on the date the account is opened. I / We have also read the Ecobank account terms and conditions set out on the reverse side of the “General Account Conditions” as well as the clauses contained in the brochure attached to this form, if the presence of such a brochure
is applicable. I agree / We agree / to respect the terms and conditions corresponding to the banking services to which I / we have subscribed. I request / We therefore request the opening of an account and the provision of the above-selected services accompanied by the corresponding information. I agree / We undertake to inform Ecobank in the event
of a change in my / our addresses and / or telephone contacts, failing which I disengage / We disengage Ecobank from any incident that may result.
RÉSERVÉ À LA BANQUE - N° DE COMPTE :
SIGNATURES : (FOR BANK’S USE ONLY - ACCOUNT N°)
*Faire précéder la signature de la mention manuscrite “LU ET APPROUVE, BON POUR ACCORD”
* Precede the signature with the handwritten mention “READ AND APPROVED, GOOD FOR AGREEMENT”
PHOTO
INTITULÉ DU COMPTE :
SPÉCIMEN DE SIGNATURE (ACCOUNT TITLE)
DATE :
MERCI DE LIRE ATTENTIVEMENT CE DOCUMENT ET DE COMPLÉTER TOUS LES CHAMPS REQUIS. TOUTES LES SECTIONS DOIVENT ÊTRE COMPLÉTÉES PAR LES PERSONNES QUI DÉSIRENT OUVRIR UN COMPTE ENTREPRISE INDIVIDUELLE. UN MEMBRE DE NOTRE ÉQUIPE SE TIENT À VOTRE DISPOSITION POUR VOUS ASSISTER EN CAS DE BESOIN. (MERCI DE REMPLIR EN CARACTÈRES D’IM-
PRIMERIE ET COCHER LES CASES ADAPTÉES) PLEASE READ THIS DOCUMENT CAREFULLY AND COMPLETE ALL REQUIRED FIELDS. ALL SECTIONS MUST BE COMPLETED BY PERSONS WISHING TO OPEN A SINGLE BUSINESS ACCOUNT. A MEMBER OF OUR TEAM IS AT YOUR DISPOSAL TO ASSIST YOU IF NEEDED. (PLEASE COMPLETE IN BLOCK LETTERS AND CHECK THE APPROPRIATE BOXES)
