Hôpital militaire régional universitaire d’Oran

Service de Gynécologie-obstétrique

DR OUSALAH
Maitre Assistante HMRUO
LE PLAN:
I-Introduction-définition.

II-Intérêt de la question.

III- Facteurs de risque.

IV- Diagnostic positif:

- Circonstances de découverte.

- Interrogatoire.

-Examen clinique.

-Examens complémentaires.
VI-Classifications:
-BADEN ET WALKER.
-FRANCAISE.
-PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION.
VII- Diagnostic différentiel.
VIII- Prise en charge.
1-traitement prophylactique.
2-Indications.
3-Moyens: -Traitement non chirurgical.
-Traitement chirurgical.
IX- Les Formes Particulières.
X- Conclusion.
 I-Introduction- définition:
o Le prolapsus pelvi-génital, est une entité anatomoclinique
correspondant à la défaillance des systèmes de soutènement et
de suspension des organes pelviens de la femme, qui font issue à
travers l’orifice vulvovaginal.

o Les PUG sont fréquents, source de gêne fonctionnelle, souvent

associés à des fuites d’urine.

o Le Prolapsus = c’est la descente d’organe permanente ou à

l’effort dans la lumière vaginale, l’orifice vulvaire ou en dehors de
celui-ci, de tout ou une partie des parois vaginales plus au moins
doublées de la vessie; du rectum , de l’utérus ou le fond vaginal.
o Il peut s’agir d’une:

*colpocèle antérieure, prolapsus de l’étage antérieur,

contenant: la vessie: cystocèle.
rarement l’urètre: urétrocèle.

*le prolapsus de l’étage moyen, intéressant:

l’utérus: hystérocèle (ou hystéroptose).
ou, être limité au col utérin: trachélocèle.
ou, au fond vaginal(si pas d’utérus): retournement vaginal.

*colpocèle postérieure, prolapsus de l’étage postérieur,

contenant: le rectum: rectocèle.
ou, le cul-de-sac de Douglas: élytrocèle.

o Ces formes anatomiques; peuvent s’associer diversement;

(cystocèle)

(rectocèle)

élytrocèle
 II-Intérêt de la question:
 L’anomalie la plus fréquente des troubles de la statique
pelvienne en gynécologie.

 Pathologie bénigne de la femme dont l'incidence augmente avec

l'âge et les accouchements.

 Source de gêne fonctionnelle parfois handicapante

( incontinence urinaire ou anale).

 Une affection courante dont le diagnostic est cliniquement facile,

mais dont le traitement chirurgical est complexe;

 Une analyse clinique minutieuse s’impose pour bien poser

l’indication thérapeutique adéquate.
III-Facteurs de risques:
-La multiparité(>4 enfants).
-Accouchement de macrosome par voie basse.

-Accouchement par extraction instrumentale.

-Ménopause(la carence hormonale) est à l’origine d’une atrophie

des tissus de soutien et réduction du taux de collagène.

-Obésité (poids >70 kg).

-Le régime amaigrissant massif.

-Tabac.
-Situation d’hyperpression abdominale: Constipation chronique,
port de charge,…….. .
-Antécédents de chirurgie pelvienne (hystérectomie).
 IV- Le diagnostic positif:
A-Circonstances de découverte:

-Le prolapsus génital est le plus souvent découvert par la patiente

lors de sa toilette ( saillie extériorisée à la vulve).

- Plus rarement, il est découvert à l'examen clinique chez une

patiente se plaignant de:
• dysurie,
• d'une pesanteur pelvienne, aggravée par la position debout et
l'effort,
• d'une dyspareunie,
• de métrorragie par ulcération du col,
• parfois constipation ou incontinence anale.
B-L’interrogatoire:

C’est un temps essentiel pour préciser l’importance du

retentissement de la pathologie pour la patiente, il recherche:

 les facteurs de risque

 les antécédents chirurgicaux particulièrement les interventions

sur le pelvis.

 les tares et traitements associés.

 le désir de grossesse chez les patientes jeunes.

 L'activité sexuelle chez les patientes âgées.

 Traitement substitutif chez la ménopausée.

 Les atcds obstétricaux, traumatiques…

 Les troubles pelviens associés :

* Incontinence anale ou difficulté à évacuer les selles,
* Incontinence urinaire ou dysurie , impériosités mictionnelles,
* Hémorragies génitales.

 Rechercher des signes urinaires (pollakiurie) témoignant d’une

infection urinaire.

 L'histoire du prolapsus : circonstances de découverte, évolution,

traitements déjà entrepris

 Surtout, l’ handicap fonctionnel quotidien qui est la principale

justification chirurgicale
C- L’examen clinique:

*A pour objectifs:
-Pose le diagnostic.
-Précise le type, et permet la classification.
-Contrôler l’état de la musculature pelvi périnéale.
-Rechercher des lésions gynécologiques et urinaires.

*Se pratique:
- En position gynécologique vessie pleine, puis debout.
- Au repos puis à l’effort de poussée (de toux).
A- l’inspection vulvo perinéale:
a/ Au repos:

Béance de l'orifice vulvaire

Cicatrice de déchirure périnéale,

b/ A l’effort: on assiste à;

*Un déroulement progressif de la paroi antérieure du vagin:

Avec bombement d’une partie du vagin strié transversalement.

B-Examen au speculum:

 Apprécier: l’état du col, la trophicité des muqueuses,

 Un speculum aux valves démontables, introduit en réduisant

progressivement le prolapsus;

-Examen à la valve ant: appliquée contre la paroi vaginale ant,

exposant la paroi vaginale post, mettant en évidence une
colpocèle post

-Examen à la valve post: en refoulant la paroi vaginale

postérieure met en évidence la colpocèle antérieure (le
bombement du segment vésical du vagin).
C-Toucher vaginal: procure des renseignements :
-Sur la taille de l'utérus:

- normal (de volume normal, ou atrophique de la ménopause),

- ou pathologique (adénomyosique ou porteur de fibromes utérins).

-Sur la mobilité de l'utérus:

l’utérus est manipulé entre la main interne et la main abdominale.

-Sur l’étiologie du prolapsus : en particulier:

* les cicatrices vaginales observées, les déchirures du col sont en

faveur du traumatisme obstétrical ;

* l’atrophie des tissus et des organes plaide pour une défaillance

hormonale;
-Le TV : appréciera la tonicité musculaire(ex: des muscles
releveurs de l’anus).

D-Le toucher rectal:

-Permet d’explorer l’ampoule rectale,, la tonicité du sphincter anal.

E-Combiné au TV:
-Apprécier la cloison recto vaginale, épaisseur et la consistance,
F-Palpation abdominale :
– État de la musculature

– Orifices herniaires (ombilical, inguinal, crural).

G-Examen général :
– Neurologique (si anomalie de l'examen local).

– Rhumatologique (étude de la laxité articulaire).

D/- Examens complémentaires:

 Echographie pelvienne : utérus et annexes.

 Le bilan du col : FCV, +/- biopsie sous colposcopie.

 Les explorations endo-utérine: en cas de métrorragies

associées, hystéroscopie, curetage biopsique.

 Faire un ECB des urines

 Le bilan urodynamique :est utile pour rechercher des troubles

urinaires associés (l'incontinence urinaire).

VI- Classification des PUG:
1-Classification de BADEN ET WALKER :
- La descente des organes génitaux est alors évaluée par rapport à
l’hymen qui est le point de référence.
- La classification concerne les quatre étages génitaux,
soit d'avant en arrière : cystocèle, hystéroptose (ou prolapsus du
dôme vaginal après hystérectomie), élytrocèle et rectocèle.

grade 0 : position normale de l'étage étudié.

grade 1 : descente de l'étage à mi-chemin entre sa position
normale et l'hymen
grade 2 : descente de l'étage jusqu'au niveau de l'hymen.
grade 3 : extériorisation de l'étage au-delà de l'hymen.
grade 4 : extériorisation maximale de l'étage par rapport à l'hymen.
2-Classification française:
Elle consiste en une stadification par rapport à la

vulve pour chacun des éléments anatomiques :

– stade 1: intra vaginal.

– stade 2: arrive au niveau de la vulve.

– stade 3: la dépassant.

Malheureusement, cette classification est simple ,mais reste

trop imprécise.

3-Pelvic organ prolapse quantification: POPQ:

VII- Diagnostic différentiel:
1. Kystes vaginaux :

.Leur diagnostic se fait par l’examen clinique.

.Une échographie pelvienne révèle habituellement la nature

réelle de la tuméfaction dans les cas difficiles.

2. Tumeurs bénignes :

. Du col utérin, prolabées dans la cavité vaginale, plus souvent

il s’agit d'un fîbromyome pédiculé.

. Le simple examen au spéculum permet de redresser le

diagnostic.
 VIII- Prise en charge:
1- Traitement Prophylactique:
Le traitement du prolapsus est complexe. Il doit d’abord être
prophylactique:

-Au cours de la grossesse, limiter la prise de poids et dépister le

diabète gestationnel.

-Au cours de l'accouchement, préférer l'épisiotomie à la déchirure

périnéale, le forceps à l'expression abdominale et la césarienne au
forceps difficile .

-Entretenir la trophicité du vagin par une hormonothérapie

(œstrogène) chez la patiente ménopausée.

-Eviter ou traiter les causes d'hyperpression abdominale chronique.

.
2- Les Indications du traitement: dépendent de l'âge, de la
gêne fonctionnelle,

Une Gêne modérée: Il n'y pas d'indication chirurgicale.

Une gêne moyenne: Le traitement médical des troubles génitaux

associés (sécheresse vaginale, pesanteur pelvienne, incontinence
urinaire d'effort) peut permettre de retrouver une qualité de vie
satisfaisante.

Une gêne importante: c’est Le traitement chirurgical.

 3-Moyens thérapeutiques:
A/ Traitement non chirurgical:
1-Le pessaire:
- Il s'agit d'un anneau introduit dans le vagin pour maintenir l’utérus
dans sa position normale.

-C’est la seule alternative à la chirurgie chez les patientes non

Opérables.

-Il demande une surveillance régulière pour dépister les

complications qui peuvent être: une infection vaginale, des
ulcérations vaginales.

Il ne corrige pas l’incontinence urinaire.

2-La rééducation périnéale a une action sur les troubles
urinaires associé, et sur la pesanteur pelvienne, mais elle ne
peut pas corriger le trouble anatomique.

3-L’hormonothérapie chez la patiente ménopausée, permet

d’améliorer la trophicité locale, de réduire les troubles urinaires
et de faciliter la rééducation ou la chirurgie.
B/ TRT chirurgical:
*Le traitement du prolapsus constitué, demeure essentiellement
chirurgical.

*Son indication, est donc posée en fonction du gain de confort

espéré, et confronté aux risques vitaux de l’acte opératoire, et à
l’éventualité de troubles fonctionnels postopératoires.

*Avant d’opérer il faut d’abord apprécier:

- l'Age et l’état général de la patiente,

- La gêne fonctionnelle,

-Le désir de grossesse,

- Le désir de conserver une activité sexuelle,

- L’importance des lésions anatomiques et troubles urinaires.

 *En pratique:

-N'opérer que les patientes gênées, et traiter dans le même temps

les trois étages (antérieur, moyen et postérieur).

*En cas de chirurgie;

-La voie vaginale est préférée chez les patientes de plus de 60ans.

-La laparotomie est choisie chez les patientes jeunes, ou présentant

des facteurs de risque (hyperpression abdominale chronique).

IX-FORMES PARTICULIERES
-Chez la femme enceinte :
Le prolapsus est exceptionnel en cours de grossesse.
Le plus souvent, il se réduit spontanément après le troisième mois, en
raison du développement abdominal de l'utérus.

-Chez la femme jeune désireuse d'une nouvelle grossesse :

- Si la gêne est modérée, intervenir qu’après la grossesse.
- Si la gêne est importante, une intervention par laparotomie(avant la
grossesse) en conservant l'utérus est choisie, et en cas de grossesse,
l'accouchement par césarienne est conseillé.

NB/Chez une patiente jeune peu gênée , désirant conserver sa

fécondité et accoucher par voie basse; il n’y pas d’indication
chirurgicale

-Le prolapsus après hystérectomie :

le plus souvent c’est un prolapsus du fond vaginal.
X-Conclusion:
-Le prolapsus génital est une pathologie fréquente de la femme âgée,
dont la prise en charge tient compte essentiellement de l’handicap
fonctionnel.

-Diagnostiquer un trouble de la statique pelvi-périnéale est simple;

Les signes cliniques sont le plus souvent faciles à recueillir,
et permettent d’élaborer un diagnostic et une stratégie de prise
en charge.

-Il ne faut pas hésiter à opérer une patiente gênée, même si elle est
âgée.

-En revanche, il n'existe aucune urgence chez la patiente qui ne

souffre pas dans ses activités quotidiennes.
Merciiiiiiiii
Références
 EMC 2002;

 ENC Gynécologie-Obstétrique 2011.

 Gynécologie pour le praticien J-Lansac 2012

 CNGOF 2007 recommandations pratiques

 Prolapsus génital et incontinence urinaire chez la femme Professeur

Pierre BERNARD Septembre 2002