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Autorisation de Sortie Scolaire

Ce document est une autorisation de participation à une sortie occasionnelle pour un enfant scolarisé à l'école maternelle Caramboles. Le parent ou tuteur doit fournir des informations personnelles, reconnaître avoir reçu les informations nécessaires, et donner pouvoir aux responsables en cas d'urgence. Il est également requis de fournir des détails sur l'assurance de l'enfant.

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Autorisation de Sortie Scolaire

Ce document est une autorisation de participation à une sortie occasionnelle pour un enfant scolarisé à l'école maternelle Caramboles. Le parent ou tuteur doit fournir des informations personnelles, reconnaître avoir reçu les informations nécessaires, et donner pouvoir aux responsables en cas d'urgence. Il est également requis de fournir des détails sur l'assurance de l'enfant.

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IMPRIME N° 7

AUTORISATION DE
PARTICIPATION A UNE SORTIE
OCCASIONNELLE

Je soussigné(e) (Nom et Prénom) : ………………………………………………………...

demeurant : ……………………………………………………………………………………
téléphone : …………………………….
agissant en qualité de : PERE – MERE – TUTEUR – TUTRICE (1)
de l’enfant (Nom et Prénom) : ………………………………………………………………
né(e) le ………………………………………………………………………………………..
maternelle CARAMBOLES
scolarisé à l’école : ……………………………. MS/GS
..……… Niveau : ……………………
Mme Volsan
dans la classe de M. (Mme) (Nom de l’enseignant) : …………………………………….

 Déclare autoriser sa participation à la sortie


FERME CRESCENCE
à : …………………………………………… 02/03/23 au …………………….
du ………………..
dans les conditions prévues par les organisateurs.

 Reconnais avoir reçu toutes informations utiles relatives à cette sortie, notamment en matière de
responsabilité et de participation financière.

 Donne pouvoir aux responsables de sortie (enseignant, directeur de centre) pour prendre, en cas de
maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris éventuellement
l’hospitalisation.

 M’engage à en régler les frais à réception des pièces justificatives.

 Vous communique les coordonnées de la police d’assurance concernant mon enfant (l’assurance
est obligatoire).

-Compagnie d’Assurance : ……………………………………..


- N° de police : ……………………………………………………
- Risques garantis :  Responsabilité civile
 Individuelle accident

A……………………………….le ……………………………….

Signature :

(1) Rayer la mention inutile.

8/10

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