Lors d’un traitement par AVK, la prise en charge d’un surdosage devra tenir compte de la
demi-vie de la spécialité, de l’indication (en particulier en cas de valve mécanique pour
lesquelles une correction trop rapide est redoutée) et des caractéristiques propres au malade
(âge, risque hémorragique, comorbidités, etc.).Les mesures de correction proposées sont
progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose.
Dans le cadre de la prise en charge d’un surdosage asymptomatique, il est recommandé de
privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet. L’hospitalisation est
préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel.
Conduite à tenir en cas d’hémorragie grave:
En cas d’hémorragie grave, la restauration d’une hémostase normale (objectif d’un INR au
moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible, idéalement
enquelques minutes.
Outre l’arrêt des AVK, il est recommandé d'administrer en urgence un CCP (concentrés de
complexes prothrombiniques) en association à de la vitamine K (10 mg) par voie orale ou
intraveineuse lente, quel que soit l'INR de départ.
La réalisation d’un INR dans les 30 minutes suivant l’administration du CCP est
recommandée. En cas d’INR persistant > 1,5, un complément de dose de CCP, adapté à la
valeur de l’INR suivant le RCP du médicament utilisé, est recommandé. La réalisation d’un
INR 6 à 8 heuresplus tard, puis quotidiennement pendant la période critique, est
recommandée.
L’administration de vitamine K peut être répétée toutes les 12 heures;
Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un délai peut être observé avant le
retour de l’efficacité des anti-vitamines K. Si le traitement par AVK doit être repris, il faudra
envisager une période transitoire de traitement par héparine.
En cas d’intoxication en dehors d’un traitement par AVK, le niveau de l’intoxication doit être
évalué par le niveau de l’INR et par l’existence éventuelle de complications hémorragiques.
L’INR doit être effectué plusieurs jours de suite (2 à 5 jours) en tenant compte de la demi-vie
prolongée de l’AVK absorbé. Dès que l’INR est modifié, la vitamine K permet de corriger
l’effet anticoagulant.
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique ou d’hémorragie non grave :
En cas de traitement par AVK avec un INR cible à 2.5 (fenêtre entre 2 et 3)
• INR < 4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K
• 4 ≤ INR < 6 : saut d’une prise, pas de vitamine K
• 6 ≤ INR < 10 : arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1
ampoule buvable forme pédiatrique))
• INR ≥ 10 : arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule
buvable forme adulte)
En cas de traitement par AVK avec INR cible ≥ 3 (fenêtre 2.5 – 3.5, ou 3 – 4.5)
• INR < 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K
• 6 ≤ INR < 10 : saut d’une prise. Un avis spécialisé (ex : cardiologue si le patient est
porteur d’une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discussion d’un
traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme
pédiatrique)
• INR ≥ 10 : un avis spécialisé sans délai, ou une hospitalisation, est recommandé.
Dans tous les cas :
• Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain.
• En cas de persistance d’un INR supra-thérapeutique, les attitudes précédemment
décrites restent valables et doivent être reconduites.
• La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l’adaptation
éventuelle de la posologie
• La surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la
mise en route du traitement
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique
Dans le cadre d’un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en
charge ambulatoire, si les contextes médicaux et sociaux le permettent. Le patient doit alors être
averti de l’existence des risques hémorragiques à court terme et doit savoir reconnaître les
signes d’alerte.
L’hospitalisation est préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique
individuel.
Afin de corriger un surdosage par AVK, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande les
mesures présentées dans le tableau 6 [30].
Tableau 6 : Mesures correctrices recommandées en cas de surdosage en AVK, en fonction de l'INR mesuré et de l'INR
cible
INR mesuré Mesures correctrices
INR cible 2,5 INR cible ≥ 3
(fenêtre entre 2 et 3) (fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 - 4,5)
INR < 4 _ _
4 ≤ INR ≤ 6 _
saut d’une prise
pas d’apport de vitamine K
6 ≤ INR ≤ 10
arrêt du traitement par AVK saut d’une prise
1 à 2 mg de vitamine K par voie un avis spécialisé est
orale recommandé pour discuter d’un
traitement éventuel par 1 à 2 mg
de vitamine K par voie orale
INR ≥ 10
arrêt du traitement par AVK un avis spécialisé sans délai ou
une hospitalisation est
5 mg de vitamine K par voie recommandé
orale
Dans tous les cas [8] [30] :
- un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain ;
- en cas de persistance d’un INR trop élevé, les recommandations du tableau 6 restent valables
et doivent être reconduites ;
- la cause du surdosage par AVK doit être identifiée et prise en compte dans l’adaptation
éventuelle de la posologie ;
- la surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la
mise en route du traitement.
Conduite à tenir en cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques non graves
Une prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée, si possible avec un
dosage en urgence de l’INR. Il adaptera la surveillance du patient et le traitement en fonction de
ce résultat. La recherche de la cause de saignement doit être réalisée [30].
9.3.3- Conduite à tenir en cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques graves
Quel que soit l’INR, une hémorragie grave nécessite une prise en charge hospitalière. Il s’agit de
restaurer une hémostase normale (objectif d’un INR au moins inférieur à 1,5) dans un délai le
plus bref possible, idéalement en quelques minutes [8].
À l’admission du patient, il est recommandé de mesurer l’INR en urgence. La mise en route du
traitement ne doit cependant pas attendre le résultat de l’INR s’il ne peut pas être obtenu
rapidement. Les médecins disposent en thérapeutique de la vitamine K1 (10 mg) en association à
des concentrés de complexes prothrombiques (CCP) tels que les spécialités Kaskadil et
Octaplex commercialisées depuis avril 2008 en France [30]. Ces médicaments sont administrés
par voie orale ou intraveineuse lente. La réalisation d’un INR dans les 30 minutes suivant
l’administration du CCP est recommandée [8].
Il faut assurer simultanément le traitement usuel d’une éventuelle hémorragie massive
(correction de l’hypovolémie, transfusion de culots globulaires, etc.).
En cas d’INR persistant supérieur à 1,5, un complément de dose de CCP est recommandé. La
réalisation d’un INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique est
recommandée.
L’administration de vitamine K1 peut être répétée toutes les 12 heures.
L’administration répétée de vitamine K1 à de fortes doses peut empêcher la réponse ultérieure
aux AVK pendant plusieurs jours. Il est donc nécessaire d’instaurer une héparinothérapie par
HNF ou Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) en attendant la fin de ce phénomène de
résistance iatrogène. Il est recommandé de réintroduire l’AVK en milieu hospitalier, sous
surveillance clinique et biologique.
[Link]- Cas particulier des patients victimes d’un traumatisme
Il est recommandé de mesurer l’INR en urgence et d’adopter la même conduite que celle définie
pour les hémorragies spontanées, graves ou non graves, suivant la nature du traumatisme.
En cas de traumatisme crânien, sont recommandées :
- l’hospitalisation systématique pour une surveillance d’au moins 24 heures ;
- la réalisation d’un scanner cérébral (immédiatement s’il existe une symptomatologie
neurologique ou dans un délai rapide, de 4 à 6 heures, dans les autres cas).
