Année 2020 Thèse N° 012

Profil épidemiologique des couples

infertiles pris en charge par le centre de
FIV de CHU Mohamed VI de Marrakech
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17/01/2020
PAR
Mme. Akassisse meryem
Née le 15/07/1991à AGDEZ/ZAGORA
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES
Infertilité - procréation médicalement assistée - fécondation invitro
JURY

Mr. A.SOUMMANI PRESIDENT

Professeur de Gynécologie Obstétrique
Mr. Y.AIT BENKAEDDOUR
Professeur de Gynécologie Obstétrique RAPPORTEUR
Mr. K.HAROU
Professeur de Gynécologie Obstétrique
JUGES
Mme. A.BASSIR
Professeur de Gynécologie Obstétrique
 Serment d’Hippocrate
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession
médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au
service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance
qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La
santé de mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur
et les nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race,
aucune considération politique et sociale, ne s’interposera
entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès sa
conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances
médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration Genève, 1948
Liste des Professeurs
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
Secrétaire Générale : Mr.Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato- orthopédie FAKHIR Bouchra Gynécologie-
obstétrique
ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- réanimation FINECH Benasser Chirurgie – générale

ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo FOURAIJI Karima Chirurgie

faciale pédiatrique
ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- obstétrique GHANNANE Houssine Neurochirurgie

ABOUSSAIR Nisrine Génétique GHOUNDALE Omar Urologie

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation

médicale
ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

ADMOU Brahim Immunologie HAROU Karam Gynécologie-

obstétrique
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique HOCAR Ouafa Dermatologie

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique JALAL Hicham Radiologie

AIT BENALI Said Neurochirurgie KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie

pédiatrique
AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- obstétrique KHALLOUKI Mohammed Anesthésie-
reanimation
AIT-SAB Imane Pédiatrie KHATOURI Ali Cardiologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire KISSANI Najib Neurologie
péripherique

AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid Traumato-

orthopédie
AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- entérologie

AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie KRIET Mohamed Ophtalmologie

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

ANIBA Khalid Neurochirurgie LAKMICHI Mohamed Amine Urologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LAOUAD Inass Néphrologie

ASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique LOUHAB Nisrine Neurologie

ASRI Fatima Psychiatrie LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

BASRAOUI Dounia Radiologie MADHAR Si Mohamed Traumato-

orthopédie
BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MANSOURI Nadia Stomatologie

et chiru
maxillo
faciale
BEN DRISS Laila Cardiologie MAOULAININE Fadl Pédiatrie
mrabih rabou (Neonatologie)
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice et MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
plastique
BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan Chirurgie - générale MOUAFFAK Youssef Anesthésie –

reanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopédie MOUDOUNI Said Urologie
Mohammed
BENJILALI Laila Médecine interne MOUFID Kamal Urologie

BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUTAJ Redouane Parasitologie

BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MOUTAOUAKIL Abdeljalil Ophtalmologie

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

BOUGHALEM Mohamed Anesthésie - réanimation NAJEB Youssef Traumato-

orthopédie
BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- obstétrique NARJISS Youssef Chirurgie générale

BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie NEJMI Hicham Anesthésie-

reanimation
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-Vasculaire NIAMANE Radouane Rhumatologie

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie NOURI Hassan Oto rhino

laryngologie
BOURROUS Monir Pédiatrie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie

BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pédiatrique

CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie QACIF Hassan Médecine interne

CHAKOUR Mohamed Hématologie Biologique QAMOUSS Youssef Anésthésie-

reanimation
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie RABBANI Khalid Chirurgie générale

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Radiologie RADA Noureddine Pédiatrie

Najat
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAIS Hanane Anatomie
pathologique
DAHAMI Zakaria Urologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-
laryngologie
DRAISS Ghizlane Pédiatrie ROCHDI Youssef Oto-rhino-
laryngologie
EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- réanimation SAIDI Halim Traumato-
orthopédie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies SAMKAOUI Mohamed Anesthésie-
métaboliques Abdenasser reanimation
EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SARF Ismail Urologie

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo SORAA Nabila Microbiologie –

faciale Virologie
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SOUMMANI Abderraouf Gynécologie-
obstétrique
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie TASSI Noura Maladies
infectieuses
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie TAZI Mohamed Illias Hématologie-
Clinique
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie YOUNOUS Said Anesthésie-
reanimation
EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie –
virology
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL KHAYARI Mina Réanimation médicale ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies ZIADI Amra Anesthésie –

métaboliques reanimation
ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZOUHAIR Said Microbiologie

ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne ZYANI Mohammed Médecine interne

FADILI Wafaa Néphrologie

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABIR Badreddine Stomatologie et HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie –

Chirurgie maxillo faciale Embryologie –
Cytogénéque
ADARMOUCH Latifa Médecine IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
Communautaire
(médecine préventive,
santé publique et
hygiène)
AISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation KADDOURI Said Médecine interne

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

ALJ Soumaya Radiologie LAKOUICHMI Mohammed Stomatologie et

Chirurgie maxillo
faciale
ATMANE El Mehdi Radiologie MARGAD Omar Traumatologie –

orthopédie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale
maladies métaboliques
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique MLIHA TOUATI Mohammed Oto-Rhino –
Laryngologie

BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie NADER Youssef Traumatologie –

orthopédie
BENALI Abdeslam Psychiatrie OUBAHA Sofia Physiologie

BSISS Mohamed Aziz Biophysique RBAIBI Aziz Cardiologie

CHRAA Mohamed Physiologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie SEDDIKI Rachid Anesthésie –

Réanimation
EL HAOUATI Rachid Chirurgie Cardio- SERGHINI Issam Anesthésie –
vasculaire Réanimation
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale TOURABI Khalid Chirurgie
réparatrice et
plastique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie ZARROUKI Youssef Anesthésie –
Réanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie

FAKHRI Anass Histologie- embyologie ZIDANE Moulay Abdelfettah Chirurgie Thoracique

cytogénétique
GHAZI Mirieme Rhumatologie

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABDELFETTAH Youness Rééducation et ELOUARDI Youssef Anesthésie

Réhabilitation reanimation
Fonctionnelle
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire ELQATNI Mohamed Médecine interne

AIT ERRAMI Adil Gastro-entérologie ESSADI Ismail Oncologie Médicale

Chimie de
AKKA Rachid Gastro - entérologie FDIL Naima
Coordination Bio-
organique
Anesthésie -
ALAOUI Hassan FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique
Réanimation
AMINE Abdellah Cardiologie GHOZLANI Imad Rhumatologie

Médecine physique et
ARABI Hafid HAJJI Fouad Urologie
réadaptation
fonctionnelle
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique HAMMI Salah Eddine Médecine interne

ASSERRAJI Mohammed Néphrologie Hammoune Nabil Radiologie

Stomatologie et
AZIZ Zakaria JALLAL Hamid Cardiologie
chirurgie maxillo faciale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

BABA Hicham Chirurgie générale LAFFINTI Mahmoud Amine Psychiatrie

BELARBI Marouane Néphrologie LAHLIMI Fatima Ezzahra Hématologie Clinique

BELFQUIH Hatim Neurochirurgie LAHMINI Widad Pédiatrie

BELGHMAIDI Sarah OPhtalmologie LALYA Issam Radiothérapie

BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation LOQMAN Souad Microbiologie et

toxicologie
environnementale
BELLASRI Salah Radiologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale

BENANTAR Lamia Neurochirurgie MILOUDI Mohcine Microbiologie –

Virologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie MOUNACH Aziza Rhumatologie

BOUCHENTOUF Sidi Mohammed Chirurgie générale NAOUI Hafida Parasitologie

Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - NASSIH Houda Pédiatrie
orthopédie
BOUTAKIOUTE Badr Radiologie NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie
Réparatrice et
Plastique
Chirurgie
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad
Cardio –
Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua Psychiatrie

CHETTATI Mariam Néphrologie OUMERZOUK Jawad Neurologie

DAMI Abdallah Médecine Légale RAISSI Abderrahim Hématologie Clinique

DOUIREK Fouzia Anesthésie- réanimation REBAHI Houssam Anesthésie –

Réanimation
EL- AKHIRI Mohammed Oto- rhino- laryngologie RHARRASSI Isam Anatomie-
patologique
Chimie de Coordination
EL AMIRI My Ahmed SAOUAB Rachida Radiologie
bio-organnique
EL FADLI Mohammed Oncologie médicale SAYAGH Sanae Hématologie

EL FAKIRI Karima Pédiatrie SEBBANI Majda Médecine

Communautaire
(médecine
préventive, santé
publique et
hygiène)
EL HAKKOUNI Awatif Parasitologie mycologie TAMZAOURTE Mouna Gastro – entérologie

EL HAMZAOUI Hamza Anesthésie réanimation WARDA Karima Microbiologie

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie ZBITOU Mohamed Anas Cardiologie

ELBAZ Meriem Pédiatrie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-

vasculaire
Dédicaces
 Au bon Dieu :
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde.

À mes parents :
Si je dois remercier quelqu’un c’est bien vous, car c’est vous qui m’avez permis d’en
arriver là aujourd’hui. Vous m’avez inculqué des valeurs de travail, de respect, d’humilité
et d’amour de l’autre qui m’ont permis de me construire et de devenir la fille que je suis.
La confiance que vous m’avez accordée tout au long de ma jeunesse m’a permis de
m’épanouir et de trouver ma voie. Je n’aurais pu rêver meilleure enfance ni meilleurs
parents, alors merci du plus profond de mon cœur.

Que cette thèse vous apporte la joie de voir aboutir vos espoirs et j’espère avoir été digne
de votre amour.

Longue vie à vous tous mes chèrs.

 A toi le plus doux des hommes : mon mari
Si c’était avec des lignes qu’on pouvait exprimer l’amour, le dévouement, le respect, et
l’affection, tout l’encre du monde ne me suffirait pas pour traduire mes sentiments envers
toi. Je te remercie pour ton amour, ton éternelle disponibilité, tes nombreux conseils
avisés, pour la confiance que tu me portes, pour les sacrifices que tu as consenti pour mon
éducation et mon bien être.

Je prie le grand Dieu de te procurer santé et longue vie, et de m’aider te rendre une
énième partie de ce que tu m’as donné.

Je t’aime très fort

 ma très chère et merveilleuse princessece : ma petite fille

Fatimazzahra
Déjà 5ans, comme le temps a passé si vite…

Quand tu es venue au monde, tu as donné à ma vie un gout de miel,

De mes jours et mes nuits, tu en as fait un arc-en-ciel,

Tu es ma vie, mon rayon de soleil,

Et pour mon cœur, tu seras toujours le bonheur de chaque instant….

Je t’aime de tout mon coeur

 A mes très chères sœurs: Souad, Bouchra et Soukaina
Vous êtes ma raison de vivre !

Je ne saurai traduire sur du papier l’affection que j’ai pour vous, je n’oublierai jamais ces
merveilleux moments passés ensemble.

Vous avez été à mes côtés pendant toute ma vie, et vous l’êtes toujours. Je vous en suis
très reconnaissante.

Je vous dédie ce travail en témoignage de ma profonde affection en souvenirs de notre

indéfectible union qui s’est tissée au fil des jours.

Puisse Dieu vous protéger, garder et renforcer notre fraternité. J’implore Allah vous
réserver un avenir meilleur.

A TOUTE MA FAMILLE, MES CHER(E)S ONCLES ET

TANTES, MES COUSINS ET MES COUSINES.

J’aurai aimé pouvoir citer chacun par son nom. Merci pour vos encouragements, votre
soutien tout au long de ces années. En reconnaissance à la grande affection que vous me
témoignez et pour la gratitude et l’amour sincère que je vous porte.

A la mémoire de mes grands-parents.

Qui ont été toujours dans mon esprit et dans mon cœur, je vous dédie aujourd’hui ma
réussite. Puissent vos âmes reposent en paix. Que Dieu, le plus puissant, vous couvre de
sa Sainte miséricorde et vous accueille dans son éternel paradis.
 A mes cher(e)s ami(e)s de mon groupe et camarades de guerre
Merci pour tous ces petits moments qui sont devenus inoubliables grâce à vous. Ce sont
souvent des petits moments qui paraissent banals qui créent les meilleurs souvenirs. Je
vous dédie ce travail en témoignage de ma reconnaissance et de mon amour sincère et
fidèle.

A tous ceux qui me sont chers et que j'ai omis involontairement de citer.

Au DOCTEUR Youness Benazzouz:

Merci pour votre aide dans l'exploitation des dossiers de l’unité de procréation médicale
au CHU Mohamed VI de Marrakech

Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et mes remerciements les plus
sincères.

Au DOCTEUR Noura Hachmane:

Vous avez largement contribué à la conception ainsi qu’à la réalisation de ce travail. Votre
modestie m’a profondément marquée.

Que ce travail soit le témoignage de ma grande reconnaissance.

A tout le personnel médical et para-médical de centre de FIV de

CHU mohamed VI de Marrakech

En témoignage de mon respect et de mes remerciements.

Remerciements
 A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENT DE THÈSE :
Pr.A.SOUMMANI professeur d’enseignement supérieur de GYNECOLOGIE-
OBSTETRIQUE et chef du service de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DU CHU
MOHAMMEDVI DEMARRAKECH
C’est un honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Qu’il nous soit permis de témoigner à travers ces quelques lignes notre admiration à la
valeur de votre compétence, votre rigueur ainsi que votre gentillesse, votre sympathie et
votre dynamisme qui demeureront pour nous le meilleur exemple.

Que ce travail soit une occasion de vous exprimer notre gratitude, notre respect et notre
admiration les plus sincères.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE :

Pr.YASSIR AITBENKADDOUR professeur agrégé de GYNECOLOGIE-
OBSTETRIQUE Au CHU Mohammed VI de Marrakech
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de diriger
cette thèse. Tout au long de la réalisation de ce travail, vous n’avez cessé de faire preuve
de patience, de courtoisie et de grande serviabilité. Nous avons été impressionnés par
votre simplicité, vos qualités humaines et professionnelles qui font de vous un grand
maître.
Ce fut pour nous, un honneur et un grand plaisir d’avoir préparé notre thèse sous votre
guidance et nul mot ne qualifie notre gratitude.

Vous nous avez toujours réservé le meilleur accueil malgré vos obligations
professionnelles.
Vous trouverez, cher Maitre, dans ce travail la marque de nos profonds sentiments de
respect, de reconnaissance et de remerciement.
 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE :
Professeur Harou karam, Professeur agrégé de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
Au CHU Mohammed VI de Marrakech
C’est pour nous un grand honneur que vous acceptiez de siéger parmi notre honorable
jury. Votre modestie, votre sérieux et votre compétence professionnelle seront pour nous
un exemple dans l’exercice de notre profession.

A notre maître et juge de thèse Pr.IlhAM BASSIR

Professeur agrégée de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE Au CHU Mohammed VI
de Marrakech.

Nous vous remercions infiniment, chère Maitre, pour avoir consacré à ce travail une partie
de votre temps précieux avec rigueur et bienveillance.

Veuillez trouver ici, Chère Maître, le témoignage de notre profonde reconnaissance et

notre grand respect.

A tous mes enseignants de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de

Marrakech :

Avec ma reconnaissance et ma haute considération.

Liste d'abréviations
AMP : Assistance médicale à la procréation

CFA : compte de follicules antraux

E2 : Oestradiolémie

ESET : transfert embryonnaire unique électif

FIV : Fécondation invitro

FSH : Hormone folliculo-stimulante

GnRH : Gonadotropin releasing hormone ou Gonadolibérine

HCG : Human chorionic gonadotrophine

HMG : Human menopausal gonadotrophine

HSO : Hyperstimulation ovarienne

IAC : Insémination Artificielle avec sperme du Conjoint

IAD : Insémination Artificielle avec sperme du Donneur

ICSI : Injection intra cytoplasmique de spermatozoïde

IIU : Insémination intrautérine

LH : Hormonelutéinisante

OPK : Ovaire poly-kystique

PMA : Procréation médicalement assistée

SHO : Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

SMFC : société marocaine de fertilité etcontraception

TMS : Test de migration survie

ESHRE : European society of human reproduction and embryology

ART : Assisted reproductivetechnology

FIVNAT : Fécondation in vitro nationale

Affsaps : Agence francaise de sécurité sanitaire des produitsdesanté

Plan
INTRODUCTION 1

L’assistance médicale à la procréation 3

1. Les inséminations artificielles 4

2. La Fécondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIV). 5

3. L'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes 8

PATIENTS ET METHODES 9

RESULTATS 12

I. Description de la population 13

1. Tranche d’âge 13

2. Statut matrimonial 14

3. Statut tabagique 14

4. Antécédents médico-chirurgicaux chez les femmes 15

5. Antécédents médicochirurgicaux chez les hommes 16

6. Circuit des patients et profil des médecins consultés 16

II. Caractéristique de l’infertilité 18

1. Type de l’infertilité 18

2. Durée d’infertilité 18

3. Causes d’infertilité 18

III. Rang de tentatives 21

IV. Résultats globaux des cycles 21

1. Protocole de stimulation 21

2. Durée de stimulation 22

3. Monitorage de la stimulation 22

4. Déclenchement 23

5. Ponction ovocytaire et recueil de spermatozoïdes 23

 V. Caractéristiques biologiques des cycles 24

VI. Taux de succès 25

VII. Complications en FIV 25

DISCUSION 26

I. Rappel anatomo-physiologique de la reproduction 27

1. Généralité 27

2. Les organes génitaux masculins 27

3. Anatomo-physiologie de l’appareil génital féminin 32

II. Données épidémiologiques générales 37

III. Infertilité 38

1. Type d’infertilité 39

2. Durée de l’infertilité 40

IV. Les indications de la FIV 41

1. Les indications tubaires 42

2. Les indications ovariennes 43

3. L’endométriose et l’infertilité 43

4. Les indications masculines 44

V. Type de stimulation 46

VI. Le monitorage 50

VII. Le déclenchement de l’ovulation 51

VIII. Les résultats de la FIV 52

1. Ponction ovocytaire 52

2. Congélation/vitrification 53

3. Le transfert embryonnaire 55

4. Taux de Fécondation 56

IX. Les complications en FIV 57

1. Complications liées à la stimulation ovarienne 57

 2. Les complications liées à la ponction folliculaire 58

3. Complications liées à la grossesse après fécondation in vitro 60

X. Les facteurs pronostiques 62

1. Tranche d’âge 62

2. Habitudes toxiques 65

CONCLUSION 66

ANNEXES 68

RESUMES 74

BIBLIOGRAPHIE 78
Introduction
Profil épidémiologieque des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV de CHU
Mohamed VI de Marrakech

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’infertilité est définie par l’absence de

conception après au moins 12 mois de rapports sexuels non protégés [1]. Elle touche environ

80 millions de personnes dans le monde et environ un couple sur six est confronté à une

infertilité primaire ou secondaire [2].le taux d’infertilité varie d’un pays à l’autre, allant de 5 à

8% dans les pays développés et de 5,8 à 44,2 dans pays en développement [3].

Au Maroc, l’infertilité est de plus en plus fréquente. Environ 15 à 17% des couples

souffrent d’infertilité. Les causes de cette infertilité concernent les deux sexes de façon

quasiment égale [4].Dans environ un tiers des cas, l’infertilité du couple est d’origine masculine

[5].

C’est une affection qui a des répercussions psychologiques assez complexes

respectivement sur l’individu, la famille, et la société notamment en ce qui concerne le

dynamisme conjugal.

Il existe plusieurs volets de traitement des problèmes d’infertilité [6] : traitement

médical, chirurgical et les techniques d’assistance médicale à la procréation (PMA) comprenant

l’insémination intra utérine (IIU), la fécondation in vitro classique (FIV) et l’injection intra

cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI).

La fécondation in vitro est un domaine en pleine expansion et révolution dans le monde

et en particulier au Maroc. Ses techniques ont connu en quelques années d’importants

développements.

Il est capital de conjuguer les efforts entre embryologiste et cliniciens (urologue,

gynécologue, endocrinologue et médecin généraliste) pour proposer un schéma de prise en

charge globale adapté permettant, d’un côté, de faire un diagnostic précis et d’un autre,

d’ouvrir la voie à un volet thérapeutique adéquat.

-2-
Profil épidémiologieque des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV de CHU
Mohamed VI de Marrakech

L’histoire de la FIV humaine a commencé en Angleterre par la naissance du premier

enfant «LOUIS BROWN» en juillet 1978.Le jour de cet événement, le biologiste Robert EDWARDS

et le gynécologue Patrick STEPTOE, démontraient à la communauté scientifique la possibilité du

succès de la FIV en dehors des expériences animales [7].

Au Maroc la FIV était l’apanage du secteur privé. Actuellement, on note l’implication du

secteur public en particulier les CHU à travers la création des centres dédiés à l’assistance

médicale à la procréation.

A la lumière de ces données, notre étude a pour objectif principal de décrire le profil

épidémiologique des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV au CHU Mohamed VI

de Marrakech pendant les deux années 2017-2018.

L’assistance médicale à la procréation

Les Procréations Médicalement Assistées ou techniques d'Assistance Médicale à la

Procréation (AMP) sont l'ensemble des techniques médicales et biologiques qui comportent la

manipulation des gamètes, avec ou sans Fécondation In Vitro (FIV), dans le but d'obtenir une

grossesse chez un couple qui sans cela risquerait de demeurer infécond.

Ces techniques peuvent aussi s'appliquer dans le cas de risques importants de

transmission à l'enfant de maladies graves et incurables de façon à ne transférer que les

embryons qui en seraient indemnes.

Malgré leur succès, les techniques d'AMP restent un traitement symptomatique de

l'infertilité lorsque la cause n'a pas été identifiée et / ou corrigée.

Le choix de la technique d’AMP se fait en concertation avec le couple, le clinicien et le

médecin. Il dépend bien sûr du bilan d’infertilité des deux membres du couple, de l’âge de la

partenaire, du délai d’infertilité.

-3-
Profil épidémiologieque des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV de CHU
Mohamed VI de Marrakech

Les techniques d’AMP incluent en théorie :

• Les inséminations artificielles :

o Insémination Artificielle avec sperme du Conjoint (IAC).

o Insémination Artificielle avec sperme du Donneur (IAD) (interdite par l’Islam).

• La Fécondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIV).

• L'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes ou ICSI (Intra-Cytoplasmic

Spermatozoid Injection).

1. Les inséminations artificielles [8] :

L’insémination artificielle (IA) est une technique d’Aide Médicale à la Procréation (AMP). Elle

est réservée aux couples dont la femme a des trompes perméables, lorsque les traitements

d’induction simple de l’ovulation sont restés inefficaces. Elle est indiquée en cas d’infertilité

inexpliquée ou chez une femme avec une anomalie du col de l’utérus ; chez l’homme, dans le

cas d’anomalie modérée de la qualité du sperme ou plus rarement d’un problème d’éjaculation.

Le principe de l’insémination intra-utérine (IIU) est simple. Il consiste à déposer à l’aide d’un

petit cathéter souple les spermatozoïdes dans la cavité utérine.

Ceci répond à deux objectifs fondamentaux :

- Faire passer aux spermatozoïdes la barrière représentée par la glaire cervicale

parfois hostile

- Rapprocher les spermatozoïdes du lieu de fécondation (les trompes), ce qui peut

avoir une grande importance notamment dans les asthénospermies (diminution de la

mobilité des spermatozoïdes).

C'est la technique d’AMP proposée en premier chez les femmes infertiles, à trompes
saines.

-4-
Profil épidémiologieque des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV de CHU
Mohamed VI de Marrakech

Figure 1 : insémination intra utérine

2. La Fécondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIV).[8]

La FIV est proposée dans les situations où le processus naturel de fécondation n’arrive
pas à se produire.

L’ovocyte est prélevé au niveau de l’ovaire par ponction puis est mis en contact avec les
spermatozoïdes au laboratoire.

L’embryon obtenu sera ensuite déposé à l’intérieur de l’utérus où il devra s’implanter.

Pour augmenter les chances de succès de la FIV, une stimulation ovarienne est réalisée

afin de recueillir plusieurs ovocytes.

La FIV comporte donc plusieurs étapes successives :

La stimulation ovarienne ;

le prélèvement des ovocytes par ponction ;

l’étape biologique de Fécondation In Vitro ;

le transfert des embryons dans l’utérus.

-5-
Profil épidémiologieque des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV de CHU
Mohamed VI de Marrakech

La stimulation a pour but de provoquer la croissance et la maturation de plusieurs

follicules au sein de chaque ovaire. Mais l’ovulation ne doit pas se produire avant que les

follicules ne soient ponctionnés. Parallèlement à la stimulation ovarienne, on provoque donc un

blocage de la production des hormones hypophysaires afin d’éviter une ovulation spontanée et

de mieux contrôler les effets du traitement stimulant. Le blocage de l’ovulation fait appel à des

hormones agissant directement sur l’hypophyse.

Il existe deux protocoles différents :

• blocage par « agoniste de la Gn-RH » : le blocage de l’ovulation est effectué avant

le démarrage de la stimulation et se poursuit tout au long de la stimulation.

• blocage par « antagoniste de la Gn-RH » : le blocage de l’ovulation est réalisé en

cours de stimulation.

La stimulation des ovaires se fait par injection de FSH (avec ou sans LH). Il existe de

nombreux produits contenant l’une de ces deux hormones, ou les deux. Les injections se font

par voie sous-cutanée ou intra-musculaire. Elles doivent être réalisées dans la soirée, à heure

fixe, et après autorisation de votre médecin référent. Si vous le désirez, il est possible dans la

majorité des cas d’effectuer vous-mêmes les injections de façon très simple, mais vous pouvez

aussi faire appel à une infirmière à domicile. La stimulation dure en moyenne de 10 à 14 jours.

La surveillance de la stimulation débute en général après 6 jours de stimulation. Les

contrôles sont ensuite plus fréquents et réguliers (tous les 2 à 3 jours). Elle est assurée par des

dosages hormonaux dans le sang : taux d’oestradiol produit par les follicules et par

échographie des ovaires par voie endovaginale (mesure des follicules et de l’épaisseur de la

muqueuse de l’utérus) : c’est le monitorage.

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Figure2 : la FIV conventionnelle

Figure3 : échographie ovarienne

La ponction sera réalisée 34 à 36 heures après cette injection, juste avant que l’ovulation
ne se produise.

Donc, il est capital de respecter l’horaire tardif de cette injection, car il détermine l’heure
de la ponction des follicules.

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3. L'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes ou ICSI (Intra-

Cytoplasmic Spermatozoid Injection).

Elle est proposée principalement en cas d’infertilité masculine sévère. L’ICSI est aussi
proposée en cas d’infertilité inexpliquée, d’échecs de FIV répétés ou devant un âge maternel
avancé [9].

Les ovocytes sont dans un premier temps « débarrassés » des cellules qui les entourent,

cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les

ovocytes matures. Les ovocytes immatures ne sont pas fécondables.

Un seul spermatozoïde est alors injecté dans chaque ovocyte mature au moyen d’une

pipette guidée par un micromanipulateur. Les spermatozoïdes injectés sont sélectionnés par le

biologiste sur des critères de mobilité et de morphologie.

Figure 4 : Les différentes étapes d’une injection intra cytoplasmique de spermatozoïde [10]

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Patients et Méthodes

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I. Population étudiée :
1. Critères d’inclusion :

Était inclus dans l’étude, tous les couples bénéficiant de FIV au centre de PMA du

CHU Mohamed VI, entre Janvier 2017 et décembre 2018, ayant un dossier médical complet.

2. Critères d’exclusion :

Les patients avec un dossier médical incomplet, les patients perdus de vue ou

injoignable au téléphone.

3. Population retenue :

D’après les critères de sélection sus-cités, 91dossiers médicaux ont été retenus pour

notre étude.

II. Recueil des données :

Une fiche de renseignements a été éditée pour recueillir l’ensemble des informations

nécessaires à exploiter ; à partir des dossiers des couples dans l’archive, et de la base des

données de l’unité centrale au niveau de centre de FIV.

Pour atteindre nos objectifs nous avons retenu les paramètres suivants :

1. Paramètres épidémiologiques
o Âge : Il est déterminé pour le patient et sa conjointe.

o Statut matrimonial : Chaque patient doit préciser s’il est monogame ou polygame.

o Profession : chaque patient doit préciser sa profession.

o Expositions professionnelles : aux agents toxiques notamment les pesticides et

métaux lourds.

2. Paramètres cliniques :
o Type d’infertilité : primaire ou secondaire.

o Durée d’infertilité :

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 Pour l’infertilité primaire : on cherche à savoir depuis combien d’années le

couple désire un enfant.

 Pour l’infertilité secondaire : pendant combien d’années le couple n’a pas pu

procréer après le dernier enfant.

o Habitudes toxiques : Tabac et alcool.

o Antécédents urogénitaux et génito-obstétricaux: Antécédents de varicocèle,

hydrocèle, ectopie testiculaire, orchite, de cryptorchidie, traumatisme des bourses,

o Antécédents chirurgicaux : Cure d’hydrocèle, orchidectomie unilatérale ou cure de

hernie inguinale.

o Anomalies génétiques.

3. Paramètres paracliniques :
o Données du spermogramme : Volume du sperme, viscosité, numération des

spermatozoïdes, nombre de spermatozoïdes mobiles.

o Etude de la cavité utérine, étude des trompes de Fallope, bilan endocrinien (clinique,

échographique, hystéroscopie, hystérographie, cœlioscopie, Biologique

(spermogramme, spermoculture, dosage hormonal))

o Indication de la FIV : (infertilité tubaire, endométriose, infertilité masculine, infertilité

inexpliquée, autres)

III. Type d’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive, portant sur 91dossiers des couples

infertiles bénéficiant de FIV au sein de centre de PMA du CHU Mohamed VI de Mrrakech, entre

janvier 2017 et décembre 2018.

Les données ont été saisies et codées sur un fichier Excel,

Ces résultats sont ensuite analysés en fonction de certains critères (l’âge, les

indications, le rang de tentative, le nombre d’embryon transféré…)

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Résultats

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I. Description de la population
1. Tranche d’âge :

a) Description de la population féminine

L’âge moyen des patientes était de 30ans avec des extrêmes allant de 19 à

41ans.

Les femmes âgées de moins de 35 ans avaient une participation de 63%. Les

patientes âgées de plus de 35ans sans dépasser les 40 ans ont représenté 25% ,12 %

pour plus de 40ans et 0% au-delà de 45ans.

70% 63%
60%
50%
40%
30% 22%
20% 12%
10% 0%
0%
˂35 35-39 40-44 ≥45

Figure 5: le pourcentage des tranches âge chez les femmes

b) Description de la population masculine

L’âge moyen des conjoints était de 42,5ans avec une médiane de 40 ans et des

extrêmes allant de 26 à 59ans.

Les conjoints âgés <35ans représentaient un taux de 25%, 34% >40ans et 21%

>45%. Ce pourcentage ne dépasse pas les 19% pour les maris entre 35ans et 39ans.

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34%
35%
30% 25%
25% 21%
19%
20%
15%
10%
5%
0%
˂35 35-39 40-44 ≥45

Figure 6:le pourcentage des tranches d’âge chez les hommes

2. Statut matrimonial

Dans notre série, la majorité des patients étaient monogames, soit 95,6 % (n=87) des

cas, contre 4,4% (n=4) polygames.

3. Statut tabagique

S’agissant des comportements à risque, parmi les cas étudiés, 13% (n=12) des

couples sont exposés au tabagisme contre 87% (n=78). Le tabagisme actif intéressait

dans la totalité des cas la population masculine. Ceci dit que 13% des femmes étaient

des fumeuses passives.

100% 87%

50% 13%

0%

fumeurs actifs
non fumeurs

Figure 7: Exposition tabagique chez la population masculine

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13%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0% 0%

fumeuses passives
fumeuses actives

Figure 8 : Exposition tabagique chez les femmes

4. Antécédents médico-chirurgicaux chez les femmes :

Dans notre échantillon 29 patientes parmi 91 avaient des antécédents médico-chirurgicaux

soit 32% ; contre 68%sans antécédents; avec une prédominance de chirurgie abdomino-

pelvienne qui était présente comme antécédent chez 15%(n=14), suivi de l’antécédent

d’avortement chez 8%(n=7), puis on trouve que 7% de la population féminine étudiée est

diabétique.

Tableau I : Antécédents médico-chirurgicaux chez la population féminine

Antécédents Nombre des femmes le pourcentage

chirurgie abdomino-pelvienne 14 15%

avortement 8 9%

Diabète 6 7%

IST 1 1%

total 29 32%

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5. Antécédents médicochirurgicaux chez les hommes

Sur les 91 patients que nous avons recensés au cours de cette étude, 83% des patients

(n=75) ne présentaient pas d’antécédents pathologiques.

Par contre, 16 patients soit 17% avaient des antécédents médico-chirurgicaux dont11%

urogénitaux avec une prédominance de l’antécédent de varicocèle chez 6,6% des patients

(n=6), suivie de l’antécédent de cryptorchidie chez 2,2% des patients (n=2), ainsi que

l’antécédent de cure d’hydrocèle chez 1,1% des cas (n=1).(tableauII)

Tableau II : ATCDS médico-chirurgicaux chez la population masculine.

Les antécédents Le nombre des hommes Le pourcentage

Antécédents uro-génitaux 10 11%

Diabète 4 4%

IST 2 2%

Total 16 17%

6. Circuit des patients et profil des médecins consultés:

Dans notre série 44 couples sur 91 (48,3%) ont déjà consulté au moins un médecin

spécialiste parmi eux 26 couples ont consulté dans le secteur privé et ayant déjà bénéficié au

moins d’une tentative de FIV et 18 couples ont consulté dans le secteur publique, 23 couples

(25,3%) ont consulté un médecin généraliste, alors que 24couples (26,4%) c’était leur première

consultation.

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Le tableau suivant montre les causes et le type d’infertilité selon les groupes suivant :

• Groupe A : les couples ont déjà eu une consultation chez un médecin spécialiste

dans le secteur publique.

• Groupe B : les couples ont déjà eu une consultation chez un médecin spécialiste

dans le secteur privé.

• Groupe C : les couples qui ont consulté un médecin généraliste.

• Groupe D : les couples qui n’ont jamais consulté.

Tableau III : profil des médecins consultés par rapport au type

type d'infertilité
les groups des Nombres des couples
primaire secondaire
couples
Groupe A 18 (19,8%) 17 1
Groupe B 26 (28,6%) 21 5
Groupe C 23(25,2%) 17 6
Groupe D 24 (26,4%) 20 4
Total 91(100%) 75 16

Tableau IV : profildes medecins consultés par rapport aux causes d’infertilité

causes d'infertilité

les groups des couples masculine féminine mixte inexpliqée

Groupe A 4 9 1 4
Groupe B 10 11 3 2
Groupe C 11 10 1 1
Groupe D 15 3 1 5
Total 40 33 6 12

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II. Caractéristique de l’infertilité :

1. Type de l’infertilité :

Parmi les couples infertiles, 82,4% présentaient une infertilité primaire, et 17,6%

une infertilité secondaire.

2. Durée d’infertilité

La durée d’infertilité varie entre 1an et demi et 20 ans avec une moyenne de 6,5.

29,7% des couples présentaient une infertilité datant moins de 5 ans, 44% une

infertilité de 5 à 10ans et 26,4% une infertilité de plus 10ans. (Figure9)

26,4% 29,7%

44,0% ˂ 5ans
5-10ans
˃ 10ans

Figure 9: durée d’infertilité

3. Causes d’infertilité :

L’origine de l’infertilité était masculine dans 44% des cas (n=40), et féminine dans 36,2%

des cas (n=33) (dont 60,6% tubaire, 15,2% insuffisance ovarienne 9,1OPK et 12,1% d’origine

endométriosique), mixte et inexpliquée dans 6,6% (n=6) et 13,2% (n=12) des cas

respectivement.

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a. Répartition des causes d’infertilité

Tableau V: les causes d’infertilité des couples

causes Nombre pourcentage

Masculine 40 44%
féminine 33 36,2%
mixte 6 6,6%
inexpliquée 12 13,2%
total 91 100%

b. Répartition des causes d’infertilité feminine

Tableau VI: Répartition des causes d’infertilité féminine

causes Nombre pourcentage

tubaires 20 60,6%
insuffisance ovarienne 5 15,2%
OKP 3 9,1%
endométriose 4 12,1%
utérines 1 3,0%
Total 33 100%

c. Répartition des causes d’infertilité masculine

La FIV a été réalisée chez les patientes après un bilan étiologique négatif fait

d’hystérographie, hystéroscopie, cœlioscopie et dosage hormonal chez le couple,

Spermogramme avec test de migration survie (TMS) chez l’homme et bilan infectieux chez le

couple.

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TableauVI: les anomalies observées au spermogramme

anomalies nombre Pourcentage%

oligospermie 7 17,5%

azoospermie 2 5%

asthenospermie 14 35%

oligoasthenospermie 7 17,5%

oligoasthenoteratospermie 10 25%

total 40 100%

d. récapitulatif des causes d’infertilité dans notre série

13,2% tubaires
22,0%
insuffisance ovarienne
6,6%
OPK

5,5% endometriose
utérines
3,3%
masculine
4,4%
44,0% mixte
1,1%
inexpliquée

Figure10 : récapitulatif des causes d’infertilité dans notre série

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III. Rang de tentatives

C’est le nombre de tentative que chaque femme a fait dans la quête d’une

grossesse.

Dans notre série, une seule tentative a été réalisée dans 72.5 % des cas, 22.5%

des patientes ont bénéficié d’une 2ème tentative et 5 % des patientes ont eu recours à

plus de 2 tentatives

Tableau VIII : Les rangs de tentatives en FIV

tentative Effectifs pourcentage

1tentative 67 73,6%

2tentatives 20 22,0%

3tentatives 4 4,4%

total 91 100,0%

IV. Résultats globaux des cycles :

1. Protocole de stimulation :

Les protocoles de stimulation ovarienne utilisant les antagonistes étaient

prédominants avec 89 % des tentatives, Les agonistes longs ont été utilisés dans 11 % des

cycles et 0 % en protocole court.

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11% agonist long

0%
agonist court
antagoniste

89%

Figure 11 : pourcentage des protocoles de stimulation

2. Durée de stimulation

La durée moyenne de stimulation dans notre étude était de 11 jours.

Une surveillance clinique a été réalisée chez toutes les patientes durant toute la

période de stimulation ovarienne associée à la pratique d’échographie ovarienne.

3. Monitorage de la stimulation:

La surveillance (monitorage) est basée sur l’échographie ovarienne seule dans 95%

qui permet de déterminer le nombre et la taille des follicules et le dosage de

l’oestradiol (E2) dans 5% dont le taux doit être en fonction du nombre de follicules à

raison de 200pg/ml par follicule.

Le premier contrôle écho biologique est réalisé le 6ème jour après le début de

l’administration des gonadotrophines, puis tous les deux jours jusqu’au

déclenchement de l’ovulation.

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Figure 12 : monitorage de la stimulation

4. Déclenchement:

Le déclenchement de l’ovulation est réalisé dès l’obtention de trois follicules au

minimum dont le diamètre est supérieur à 17mm. Dans notre série, on a eu recours au

déclenchement par HCG dans 77% (70cas) et dans 23%(n=21) au double

déclenchement. Le jour de déclenchement correspond en moyenne au 11ème jour du

cycle.

5. Ponction ovocytaire et recueil de spermatozoïdes:

36 heures après l’injection du produit de déclenchement, la ponction folliculaire

est réalisée par voie trans-vaginale sous guidage échographique et sous anesthésie.

Dans notre série 7 FIV étaient convertis en insémination intra utérine vu que la

ponction folliculaire était blanche dans ces cas (aucun ovocyte n’était retrouvé dans le

liquide folliculaireponctionné.).

L’examen des liquides de ponctions folliculaires à la recherche des ovocytes est

réalisé à l’aide d’un stéréomicroscope (loupe binoculaire grossissement 10 à 40fois)

muni d’une platine chauffante maintenue à37°C.

Le jour même de la ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé au

laboratoire, après éjaculation dans un récipient approprié à usage unique.

Les spermatozoïdes sont dans 100% recueillis à partir d’un sperme éjaculé Un délai

d’abstinence de trois à quatre jours a été conseillé auparavant.

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V. Caractéristiques biologiques des cycles :

Le nombre moyen d’ovocytes recueillis par ponction ovocytaire est de 6,27avec un

nombre moyen d’ovocytes matures de 4,26; et un nombre moyen d’embryons obtenus par

ponction de 2.27 soit un taux moyen de fécondation de 53,28%. (Le pourcentage d'ovocytes

matures et fécondés avec sucées).

Le remplacement ou le transfert embryonnaire en intra utérin a été effectué à J3 du cycle

pour un nombre moyen de 1.46 embryons avec une extrême de 10 embryons transférés.

Tableau IX : caractéristiques biologiques des cycles

Caractéristiques biologiques Notre série

Nombre d’ovocytes recueillis 6,27(571/91)

nombre d'ovocytes matures 4,26(388/91)

Nombre d’embryons obtenus par ponction 2,27(207/91)

Le taux de fécondation 53,28% (2,27/4,26)

Nombre d’embryons transférés 1,46(133/91)

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VI. Taux de succès:

Sur un échantillon de 91patientes, nous avons obtenu 10 grossesses cliniques

(BHCG+).

Le taux maximal de grossesse clinique a été observé chez les femmes dont l’âge

est inférieur à 35 ans (80%). 20% des grossesses sont notées entre 35 et 40 ans.

16,00% 14,03%
14,00%
12,00%
8,70%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00% 0% 0%
0,00%
˂35ans 35-39ans 40-44ans ≥45ans

Figure 13 : taux de grossesse clinique selon l’âge des patientes

Tableau X : taux de grossesse par tentative, par ponction et par transfert

paramètre taux de de grosssesse

Par tentative 8,4% (10/119)

Par ponction 11% (10/91)

Par transfert 12% (10/84)

VII. Complications en FIV:

Dans notre étude, nous avons assisté à deux cas de syndrome

d’hyperstimulation ovarienne minime à modéré, et Une grossesse extra-utérine a été

mentionnée.

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Discussion

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I. Rappel anatomo-physiologique de la reproduction

1. Généralité

La plupart des systèmes de l’organisme doivent fonctionner sans arrêt pour maintenir

l’homéostasie. La seule exception est le système génital, qui semble « dormir » jusqu’à la

puberté. Les gonades sont les testicules chez l’homme et les ovaires chez la femme. La fonction

génitale de l’homme est d’élaborer les gamètes mâles, appelés spermatozoïdes, et de les

introduire dans les voies génitales de la femme [11].

2. Les organes génitaux masculins

L’appareil génital mâle est constitué par un ensemble d’organes et de structures

participant à la formation, la maturation et l’émission sous pression des différents constituants

du sperme. Ces organes et structures sont (figure 14) :

Les testicules ou gonades mâles.

• Organes génitaux annexes :

• Les voies spermatiques ou voies excrétrices : les canaux efférents, l’épididyme et

les canaux déférents.

• Les glandes annexes constituées par la prostate, les vésicules séminales et les

glandes bulbo-urétrales ou glandes de Cowper.

• Les organes génitaux externes: constitués par la verge et les bourses.

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Figure14 : Système génitale de l’homme [12]

a) Les testicules :

Le testicule est le siège de multiples étapes de maturation depuis la vie embryonnaire

jusqu’à la puberté, dont le but est de mettre en place ces deux fonctions que sont la fonction

endocrine (production des androgènes testiculaires) et la fonction exocrine représentée par la

spermatogenèse [13]

b) La spermatogenèse :

La spermatogenèse est le processus par lequel les cellules germinales se différencient

afin de donner les spermatozoïdes. Ainsi, des cellules germinales diploïdes (2n chromosomes),

les spermatogonies souches, génèrent des gamètes masculins haploïdes (n chromosomes), les

spermatozoïdes. Ce processus de maturation des cellules germinales a lieu dans le tube

séminifère. La spermatogenèse a une durée fixe pour chacune des espèces mais variable d’une

espèce à l’autre (74 jours dans l’espèce humaine) [14].

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D'un point de vue fonctionnel, la spermatogenèse peut être scindée en trois phases

impliquant des types de cellules germinales différents (figure 15).

 Phase proliférative

C'est la première phase de la spermatogenèse reposant sur la mitose des cellules

germinales souches : les spermatogonies. La division mitotique des spermatogonies de type A a

lieu de manière continue et permet le maintien et le renouvellement de l'épithélium séminifère

[15]. Au départ, une spermatogonie indifférenciée et isolée de type As (single) appartenant au

stock de cellules germinales souches se divise de manière asymétrique en 2 cellules filles : une

spermatogonie de type As qui permet le maintien du pool de spermatogonies souches et une

spermatogonie de type appariée Apr. Ces dernières subissent plusieurs cycles de divisions

mitotiques successifs en passant par différents stades de spermatogonies A (Apr→ Aal→ A1→

A2→ A3→ A4) et aboutit aux spermatogonies In, intermédiaires, qui se divisent en

spermatogonies de type B. Une mitose finale des spermatogonies de type B permet de donner

naissance aux spermatocytes primaires (spermatocytes I) dits préleptotènes.

 La phase méiotique

La méiose est ainsi constituée d'une succession de deux divisions cellulaires consécutives.

La première division méiotique (méiose I) ou division réductionnelle comporte une prophase I

longue (se subdivisant en 5 stades : leptotène, zygotène, pachytène, diplotène et diacinèse), la

métaphase I, l'anaphase I et la télophase I. Au cours de la prophase I a lieu le brassage

génétique qui assure la diversité génétique des gamètes. De cette manière, les spermatocytes I

donnent des spermatocytes II. Ces spermatocytes II subissent la seconde division méiotique

(méiose II) ou division équationnelle où les chromatides sœurs se répartissent entre les deux

cellules filles pour donner les spermatides rondes.

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 La spermiogénèse

Au cours de cette phase les spermatides rondes immatures se différencient en

spermatozoïdes. Lors de leur différenciation en spermatozoïde, les spermatides subissent

plusieurs modifications et changements morphologiques.

Au cours de la spermiogénèse (la tête des spermatides fait face au compartiment basal

des tubes séminifères et la dernière étape consiste en la translocation des spermatozoïdes de la

partie adluminale du tube séminifère vers la lumière du tube. Cette phase de libération des

spermatozoïdes matures, où ils se détachent de la cellule de Sertoli dans la lumière du tube

séminifère, est appelée spermiation (figure16).

Figure 15: les étapes de la spermatogenèse [16]

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Figure 16 : les étapes de la spermiogénèse

c) Régulation hormonale

La régulation des fonctions testiculaires est placée sous le contrôle du système

hypothalamo-hypophyso-testiculaire, dont l'activité est modulée par un rétrocontrôle assuré

par les hormones testiculaires de nature stéroïdienne (Testostérone) ou protéique (inhibine).

L'hormone lutéinisante (LH) a pour cible les cellules de Leydig et stimule la synthèse des

androgènes. L'hormone folliculo-stimulante (FSH) en association avec la testostérone agit sur

les tubes séminifères par l'intermédiaire des cellules de Sertoli pour assurer l'initiation et le

maintien de la spermatogenèse [17].

La sécrétion des deux gonadotrophines, élaborée conjointement par les cellules

gonadotropes dans les lobes antérieur et tubéral de l'hypophyse est contrôlée par un

décapeptide d'origine hypothalamique qui est le GnRH. Cette hormone se fixe sur les

récepteurs membranaires spécifiques des cellules gonadotropes [18].

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Figure 17: La régulation hormonale de la spermatogénèse [19]

1. Anatomo-physiologie de l’appareil génital féminin : [20]

Figure18 : appareil reproducteur de la femme

- 32 -
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Les ovaires

Il s'agit d'une grosse cellule sphérique, immobile, mesurant environ 140µ de diamètre en

fin de phase de croissance. Elle est entourée d'une enveloppe translucide, formée de protéines:

la zone pellucide
a) L’ovogenèse :
L’ovogenèse, ou formation des ovocytes, se déroule au sein des follicules situés dans

l'ovaire et débute lors de la vie embryonnaire. A la naissance, il y a un stock d'environ 200.000

ovocytes I. A partir de la puberté et jusqu'à la ménopause, chaque mois une vague d'environ

600 ovocytes démarrent leur croissance.

A cette croissance, fait suite une étape de maturation, d'une durée de 36 heures,

permettant la formation d'un ovocyte mature ou ovocyte II. La maturation de l'ovocyte est

déclenchée par le pic de LH. Elle va permettre à l'ovocyte de devenir fécondable par un

spermatozoïde.
b) Le follicule :
Les follicules sont des formations sphériques situées en périphérie des ovaires contenant

les ovocytes. Ils sont formés de 3 couches cellulaires concentriques: la thèque externe, la

thèque interne et la granulosa qui délimitent une cavité liquidienne ou antrum. Cette dernière,

n'absorbant pas les ultra-sons, pourra être mesurée par échographie.

c) Le corps progestatif
C’est le follicule mûr qui a expulsé son ovocyte.

En fin de cycle, l’oestradiol -> prostaglandines -> lyse du corps progestatif (phagocytose

des cellules par macrophages -> tissu conjonctif cicatriciel : corpus albicans).

Si fécondation corps progestatif -> corps gestatif sous l’influence des hormones

gonadotropes secrétées par le placenta. Il assure pendant le premier trimestre la source

principale des hormones stéroïdes de la grossesse.

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Figure 19 : follicule mature

d) Cytophysiologie :
L’activité cyclique de l’ovaire dépend de deux hormones hypophysaires : FSH (hormone

folliculo-stimulante) et LH (hormone lutéinisante).

 FSH -> prolifération des cellules de la granulosa qui acquièrent des récepteurs à LH

- activation d’une enzyme qui permet la transformation des stéroïdes

(androgènes) élaborés par la thèque interne en oestradiol.

oestradiol -> rétroaction sur hormones hypothalamo-hypophysaires

 Sécrétion d’un pic de LH

- Ovulation

- Diminution de la synthèse d’oestradiol par les cellules de la granulosa

- Augmentation de la synthèse de progestérone

- Transformation du follicule postovulatoire en corps jaune

e) Rôle des hormones ovariennes :
Les hormones ovariennes (oestrogène et progestérone) passent dans le sang et vont agir

sur leurs organes cibles.

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 Sur la glaire cervicale : les estrogènes vont stimuler la sécrétion de glaire cervicale

et augmenter sa perméabilité aux spermatozoïdes. A l'opposé, la progestérone

diminue la sécrétion et la rend imperméable aux spermatozoïdes.

 Sur l’endomètre : sous l'action des estrogènes, l'endomètre va s'épaissir (phase

proliferative). La progestérone stoppe le développement de l'endomètre mais

stimule la sécrétion des glandes de l'endomètre (phase sécrétoire) (ces deux phases

successives sont indispensables à la nidation de l'embryon.

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Figure 20 : le cycle menstruel et hormonal chez la femme

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II. Données épidémiologiques générales :

Le premier « bébé-éprouvette » au monde, Louise Brown, a fêté ses 40 ans

le 25 juillet 2018. La naissance de cette anglaise signe une véritable révolution

dans l’assistance médicale à la procréation (AMP) [21].

Depuis, les progrès de la technique ont permis la conception de cinq millions

de naissances. Selon l’European Society of Human Reproduction and Embryology

(ESHRE), le nombre de naissance vivante par FIV est d’environ 350 000 soit 0.3%

des 130 millions d’enfants qui naissent dans le monde [22]

L’infertilité est un problème médico-socio-culturel global dont la prévalence

reste controversée [23]. En fait, La prévalence de l'infertilité diffère d'un pays à

l'autre [23]. Aux U.K et le Moyen-Orient, 10 à 15% des couples ont des difficultés à

concevoir [24]. Cette situation concerne près d’un tiers des couples dans le centre

et le sud de l’Afrique [24].

En France, les FIV réalisées durant les deux premières décennies d’activité

(1981-2000) ont permis la naissance de 100 000 enfants au total . Le mouvement

s’amplifie ensuite puisque l’effectif de 200 000 enfants est atteint fin 2008 et celui

de 300 000 fin 2014. Si la tendance se poursuit au rythme observé depuis 30 ans,

la France devrait arriver à la fin 2019 à un total de 400 000 enfants conçus par FIV.

Cette dynamique s’observe également dans le reste du monde. Ainsi, le Comité

international de surveillance de l’AMP (ICMART) estimait en 2013 que 5 millions

d’enfants avaient été conçus par FIV dans le monde au total, dont la moitié au

cours des 6 dernières années [25]

En Europe, Les avancées diagnostique et thérapeutique ont nettement

amélioré la prise en charge de l’infertilité et le recours à l'aide médicale à la

procréation (AMP) est évalué entre 5% en France [26] et 15% en Europe [27].

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L’analyse par pourcentage d’enfants nés provenant de la FIV est de 1,5% place

la France en position relativement basse étant donné la forte natalité en France par

rapport au reste de l’Europe. Aux Etats-Unis ce pourcentage est de 0,8% [28]

Dans notre pratique, plus qu’une insuffisance de ressources techniques et

thérapeutiques, il existe un manque criard de données fiables et assez

représentatives sur les plans épidémiologique, clinique et étiologique.

III. Infertilité

Avant de nous immerger dans les statistiques, il est important d’éclaircir

certains termes tels que la fertilité, l’infertilité et la stérilité, souvent utilisés de

façon incorrecte ou confondus entre eux.

Le terme fertilité, du point de vue démographique, indique la moyenne

d’enfants mis au monde par chaque femme [29].

De point de vue purement médical, la fertilité indique la capacité de

procréation, c’est à-dire qu’un couple est dit fertile s’il réussit à avoir une

grossesse en une année des rapports sexuels réguliers, sans utilisation de moyens

contraceptifs [30].

Enfin, il ne faut pas omettre le fait que cette règle puisse varier selon les

auteurs, certains auteurs prolongent le délai d’obtention de la grossesse à deux

ans.

L’infertilité primaire signifie une absence de grossesse après un an des

rapports sexuels non protégés chez une femme qui n’a jamais eu d’enfants

auparavant, alors que l’infertilité secondaire indique que la situation d’infertilité se

manifeste après une ou plusieurs grossesses [31].

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Le dernier terme que nous allons parcourir est la stérilité. Ce terme a tendance

à être abandonné du fait de sa connotation péjorative. En effet, les professionnels

œuvrant dans le domaine de la reproduction prennent beaucoup de précautions à

ne pas l’utiliser car il évoque chez les patients quelque chose de désagréable et

lourde de conséquences psychologiques. De plus, vu que la stérilité signifie

littéralement une incapacité totale et irréversible à procréer, nous allons l’utiliser

uniquement dans des cas très spécifiques [32].

1. Type d’infertilité

Nous distinguons deux types d’infertilité : l’infertilité primaire et l’infertilité

secondaire. Pour cela, la gestité et la parité de la patiente doivent être précisées

ainsi que la notion de changement de partenaire. L’interrogatoire recherchera

l’existence de grossesse antérieure, élément qui constitue un facteur pronostic de

la réussite en PMA : en effet, l’existence dans les antécédents d’une grossesse avec

naissance d’un enfant vivant est associé à des meilleurs chances de résultats en

FIV, que la grossesse ait été spontanée ou obtenue par PMA. [33]

L’infertilité primaire représente le type d’infertilité le plus prépondérant. En

effet, son taux varie entre 70% et 73% chez les femmes européennes selon le

rapport de la FIVNAT [34] contre un taux allant de 60% à 74% chez les hommes de

la même origine.

Les résultats obtenus indiquent que l’infertilité primaire constitue la première

cause de consultation. Elle représente une fréquence de 80% soit plus de trois

quarts des couples désirant procréer, alors qu’il s’agissait d’une infertilité

secondaire dans seulement 20% des cas.

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Tableau XI : Type d’infertilité chez les femmes selon la FIVNAT.

2010 2011 2012 Notre série

Infertilité primaire 73.1% 72.2% 70.8% 80%

Infertilité secondaire 26.4% 27.6% 29.0% 20%

TableauXII : Type d’infertilité chez les hommes selon la FIVNAT.

2010 2011 2012 Notre série

Infertilité primaire 74.2% 59.7% 63.5% 80%
Infertilité secondaire 25.3% 21.6% 25.6% 10%
2. Durée de l’infertilité :

La durée d’infertilité est représentée par le temps d’exposition à des rapports

sexuels réguliers sans contraception et sans obtention de grossesse. La durée

d’infertilité est un élément conditionnant le délai de prise en charge d’un couple

ainsi que le type de prise en charge. La durée d’infertilité, tout comme l’âge de la

patiente, est un facteur pronostique majeur de la réussite d’une prise en charge en

AMP, quelque soit le type de prise en charge, stimulation de l’ovulation avec IIU ou

FIV. [35]

La durée moyenne d’évolution de l’infertilité était de 6,5ans pour des

extrêmes de 1an et demi et 20 ans. Nos résultats rejoignent ceux retrouvés dans

la littérature, qui indiquent une durée moyenne de 6 ans pour des extrêmes de 1

an jusqu’à 30ans (Niang et al) [36]. Les résultats de cette étude prouvent que la

majorité des patients consulte tardivement.

Une autre étude réalisée en Tunisie dans le centre de PMA de l’hôpital Aziza

Othmana Tunis sur un échantillon de 269 couples a objectivé que parmi les

couples infertiles, 45% présentaient une infertilité datant de 1 à 5 ans, 37% une

infertilité de 6 à 10 ans et 18% une infertilité de 11 ans et plus [37].

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Figure 21 : durée d’infertilité selon l’étude de Tunisie [44]

IV. Les indications de la FIV

La fécondation in vitro par définition permet de réaliser en dehors de

l’organisme ce qui est normalement assuré par le système tubaire, depuis la

captation ovulaire , au transport des spermatozoïdes jusqu’à l’ampoule tubaire où

aura lieu à la fécondation, pour enfin aboutir à une implantation tout en assurant

les conditions favorables au déroulement des premières segmentations

embryonnaires [38].

Selon le rapport de la FIVNAT, la principale indication de la fécondation in

vitro durant ces dernières années est représentée par l’infertilité masculine avec

une moyenne dépassant les 50%.Ce taux se rapproche des résultats de notre série

dans lesquels l’infertilité masculine était dans 44% des cas, et féminine dans 36,2%

des cas (n=33) (dont 60,6% tubaire, 15,2% insuffisance ovarienne 9,1OPK et 12,1%

d’origine endométriosique), mixte et inexpliquée dans 6,6% (n=6) et 13,2% (n=12)

des cas respectivement.

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Tableau XIII: Infertilité féminine, masculine ou mixte FIVNAT :

2010 2011 2012

Infertilité féminine* 16.8% 17.4% 26.8%

Infertilité masculine 44.4% 44% 70.8%
Infertilité inexpliquée 0% 9.5% 18.4%

Tableau XIV : Indications de la FIV FIVNAT 2013

Indications FIVNAT Notre étude

Tubaire 12.7% 22%

Dysfonction ovulatoire 7.9% 8,8%

Endométriose 6.2% 4,4%

Utérine 1% 1,1%

Masculine 70.8% 44%

Inexpliquée 18.4% 13%

Féminine seule Non dispo 36%

Causes Multiples 48% 7%

Les principales indications féminines sont représentées par : l’infertilité

tubaire, insuffisance ovarienne, OPK et l’endométriose

1. Les indications tubaires

La stérilité tubopéritonéale représente 30 à 40% des infécondités et 50 à 60%

des cas de stérilité féminine. L’origine infectieuse est la plus fréquente, environ

80% des cas sont secondaires à une infection génitale représentée par les

salpingites. Cependant, 33% des femmes atteintes ont des antécédents cliniques

connus vu que les salpingites peuvent passer inaperçues sans symptôme clinique

patent [39].

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Si la réparation des lésions tubaires laisse espérer un résultat satisfaisant, il

faut commencer par la chirurgie tubaire et réserver la fécondation in vitro comme

deuxième atout thérapeutique. En revanche, s’il est rompes ont dû être enlevées,

ou s’il des importances lésions ou leur nature (tuberculose) exclut qu’un résultat

fonctionnel satisfaisant puisse être obtenu par la chirurgie, la fécondation in vitro

de vient le seul choix possible [40].

Dans notre série, les indications tubaires représentaient 22% des indications

de FIV par rapport au un taux rapporté par la FIVNAT qui est de 13%.

2. Les indications ovariennes :

Le diagnostic d’insuffisance ovarienne chez une femme ayant un projet

d’enfanter aura des conséquences non seulement physiques mais également

psychologiques. L’optimisation des stratégies de prise en charge thérapeutique

nécessite une meilleure compréhension des mécanismes de survenue de cette

défaillance. Les mécanismes responsables de la constitution et du maintien de la

réserve ovarienne commencent à être élucidés. Avec le déclin de la réserve

ovarienne, la qualité ovocytaire diminue, accentuant la baisse de la fertilité

associée à l’âge maternel.[41]

Ainsi, en cas de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) Les données

fondamentales vont dans le sens d’une altération de la qualité ovocytaire, puis de

la qualité embryonnaire, du fait de modifications des facteurs endocrines et

paracrines intraovariens.[42]

3. L’endométriose et l’infertilité :

La fréquence de l'endométriose est en forte progression, particulièrement

chez les femmes infertiles. L'étiologie reste inconnue. La physiopathogénie reste

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très mal comprise. Les formes anatomocliniques sont diverses. Ces éléments

d'incertitudes rendent sa prise en charge délicate.[43] ce qui pose des problèmes à

la patiente et à ses thérapeutes, notamment en cas de symptomatologie

douloureuse associée.[44]

4. Les indications masculines :

Parmi les paramètres d’analyse de l’infertilité masculine nous mettons le point

sur la qualité du sperme qui se définie à partir de plusieurs critères : la

concentration des spermatozoïdes, la numération totale, le volume de l’éjaculat, la

mobilité et la morphologie. Nous proposons la schématisation de la prise en

charge de l’infertilité masculine selon les paramètres spermatiques élaborée par

Rowe et al. [2000] [45] afin d’illustrer la place de la fécondation in vitro (FIV) et

l’ICSI dans le traitement de l’infertilité du couple d’origine masculine.

Les études de Bostofte et al.ont pu démontrer l’existence d’une étroite

relation entre la qualité du sperme et le taux de succès de grossesse, ce qui a

motivé les équipes médicales à proposer une prise en charge selon la qualité du

sperme [46] (oligospermie, asthénospermie, tératospermie, nécrospermie,

azoospermie).

Oligospermie : se définit comme une concentration de spermatozoïdes

comprise entre 5 et 20.106/ml.

Azoospermie et ou oligozoospermie: L’azoospermie est définie à partir de la

numération ou de la concentration de spermatozoïdes dans l’éjaculat, qui montre

l’absence totale de spermatozoïdes. La prise en charge en cas d’azoospermie

diffère selon son type qui peut être sécrétoire ou excrétoire. Avec l’avènement des

techniques d’ICSI en 1992, le traitement des patients azoospermies a pu être

envisagé [47].

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Asthénospermie: correspond à une mobilité inférieure à 40% de

spermatozoïdes mobiles rapides.

Bien que les techniques de FIV semblent un bon compromis en cas

d’asthénoazoospermie sévère [Terriou et al., 1993], l’ICSI est le traitement le plus

couramment utilisé de nos jours, encouragé par des taux de fertilisation et des

taux de grossesse plus importants [48].

Tératospermie : correspond à un pourcentage de formes normales des

spermatozoïdes inférieur à 30%, selon la classification de Kruger.

Aujourd’hui le spermogramme est l’examen clé pour explorer la fertilité

masculine. Cependant, sa sensibilité et sa spécificité dans l’approche diagnostique

restent modérées vu les éventuelles limites de son interprétation [49].

Dans notre série 44% des cas présentant une anomalie au spermogramme.

Nos résultats ne sont pas concordants avec d’autres études déjà réalisées,

notamment celle de l’hôpital régional de Bafoussam au Cameroun, qui a inclus 179

hommes adressés pour infertilité. Chez ces patients, 76.8% des spermogrammes

étudiés sont revenus anormaux [50].

Des études effectuées dans la région d’Annaba (Algérie), ont retrouvés

également des résultats similaires (Tableau XV).

Tableau XV : Comparaison de nos résultats des spermogrammes avec les résultats d’autres

études.[50]

Etudes Spermogrammes normaux Spermogrammes anormaux

Bafoussam2008(Cameroun) 23.2% 76.8%
Daroui, 2001(Algérie) 14.80% 85.20%
Nazzal, 2002 (Algérie) 12.07% 87.92%
Notre étude 56% 44%

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L’asthénospermie occupe une place privilégiée parmi toutes les autres

anomalies retrouvées avec une fréquence de 15%, suivie de

l’oligotératoasthénospermie. Ces résultats sont proches de ceux de l’hôpital de

Bafoussam qui ont permis de conclure que l’asthénospermie et l’oligospermie sont

les deux principales anomalies retrouvées sur le spermogramme des patients

consultants pour infertilité.

Tableau XVI : Comparaison des résultats du spermogramme de notre étude avec les résultats de
l’étude de Bafoussam

Type d’anomalie Bafoussam 2008-2010 Notre étude

Spermogramme normal 23,2% 56%
Oligospermie 13,4% 7,7%
Asthenospermie 21,1% 15%
Azoospermie 4,4% 2,2%
Teratospermie 1,1% 11%

V. Type de stimulation :

La très grande majorité des cycles de fécondation in vitro est associée à une

stimulation de l’ovulation dont l’objectif est d’obtenir un nombre élevé d’ovocytes,

donc d’embryons, et, ainsi, d’augmenter les chances de grossesse par rapport à un

cycle spontané [51]. Dans ce processus, on utilise des hormones appelées inducteurs

de l’ovulation. Les inducteurs utilisés ont beaucoup évolué, passant du citrate de

clomifène aux gonadotrophines, d’abord associées à celui-ci, puis utilisées seules. Ces

dernières ont également subi des évolutions importantes. Ainsi, alors que l’HMG

(Human Menopausal Gonadotropin) représentait 90 % des cycles en 1987 (FIVNAT

1996), les cycles, dans leur majorité (69 %), étaient stimulés avec la follicule

stimulating hormone (FSH) urinaire en 1996 (FIVNAT 1999). Enfin sont apparues les

FSH recombinantes, utilisées dans près de 90 % des cas depuis 1999 (FIVNAT2002).

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Aux gonadotrophines s’associent des agonistes de la GnRH recommandée dans la

prévention de l'ovulation prématurée au cours de la stimulation de l'ovulation selon deux

protocoles [52]:

Protocole long : Le premier décrit. Ce protocole induit une désensibilisation

hypophysaire pour obtenir une quiescence ovarienne avant la stimulation par

gonadotrophines. L’agoniste de la GnRH peut être commencé en phase lutéale du cycle

précédent (J21,J22 ou J23).En général, il est poursuivi en association avec les

gonadotrophines jusqu’à l’administration d’hCG (human Chorionic Gonadotropin) qui a

pour rôle de déclencher l’ovulation, la maturation folliculaire finale et la

lutéinisation après stimulation de la croissance folliculaire.

Figure 22 : protocole de stimulation agoniste long

Protocole court : Ce protocole induit une libération initiale des hormones

gonadotropes endogènes qui permet, en association avec les gonadotrophines

exogènes un recrutement folliculaire, ensuite il induit une désensibilisation

hypophysaire. L'agoniste est commencé en phase folliculaire précoce entre le premier

et le troisième jour du cycle.Il est poursuivi jusqu’à l’administration d’hCG.

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Figure 23 : protocole de stimulation agoniste court

Ces dernières années, sont apparus les antagonistes de la GnRH qui

contrairement au agonistes n’entraîne pas une désensibilisation de l’hypophyse mais

un blocage immédiat des récepteurs du GnRH. L’utilisation des antagonistes de la

GnRH est recommandée dans la prévention de l’ovulation prématurée au cours d’une

stimulation de l’ovulation par les gonadotrophines selon deux protocoles.

Protocole monodose: Il consiste en l’administration d’une injection de

3mg, dont l’efficacité est d’environ 96heures.

Protocole multidose: Il consiste en l’administration d'une injection

quotidienne de 0,25mg jusqu’au jour du déclenchement par hCG inclus.

(Recommandation Afssaps2004)[53].

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Figure24 : protocole de stimulation antagoniste

Le schéma thérapeutique doit être adapté à chaque patiente, en fonction de

l’indication, de son âge, de sa réponse ovarienne, du rang de tentative et des effets

indésirables potentiels.

Une étude rétrospective réalisée en chine par le centre de recherche biomédicale,

publiée en 2013 avait comme objectif de comparer l’impact de l’utilisation des

protocoles à Agoniste et ceux à Antagoniste. Selon Qiaohong Lai et al, les protocoles à

antagonistes ont l’avantage d’améliorer l’issue de grossesse surtout chez les patientes

ayant des antécédents d’échecs de FIV.

Toutefois, le taux d’implantation et de grossesse clinique sont significativement

plus élevés chez les patientes procédées avec protocole d’antagoniste par rapport aux

ceux avec protocole agoniste.

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Cependant cette étude n’a objectivé aucune différence significative de taux

d’ovocytes ponctionnées ni de taux de fécondation ni de taux d’embryon de haute

qualité [54].

VI. Le monitorage

Le monitorage de la stimulation est fait de dosages hormonaux réguliers avec des

échographies pelviennes régulières. Il comporte plusieurs étapes clés de la stimulation

ovarienne.

La surveillance, qui est impérative, est basée sur l’échographie ovarienne qui

permet de déterminer le nombre et la taille des follicules et le dosage de l’oestradiol

(E2) dont le taux doit être en fonction du nombre de follicules à raison de 200pg/ml

par follicule. Le premier contrôle écho biologique se fait en général le 6ème jour après

le début de l’administration des gonadotrophines, il est ensuite quotidien ou tout les

deux jours jusqu’au déclenchement de l’ovulation. Ce monitorage a aussi une valeur

pronostic sur l’allure de la courbe ostrogénique (en augmentation progressive) et

l’aspect de la muqueuse utérine [55].

Ainsi; lors du premier jour de la stimulation, l’échographie va permettre la

réalisation d’un nouveau compte de follicules antraux (CFA). Ce CFA permettra

l’adaptation de la dose des gonadotrophines utilisées pour la stimulation ovarienne.

L’échographie veillera également à étudier l’état de l’endomètre qui est atrophié à ce

moment de la stimulation. Les dosages hormonaux permettent de vérifier l’efficacité

du blocage de l’antéhypophyse surtout si le protocole choisi est un agoniste long.

L’échographie du huitième jour permettra de définir le nombre de follicules en

croissance. L’endomètre doit être également en croissance avec une taille entre 6 et 9

mm dessinant un aspect en triple bandes. A cette étape, les dosages hormonaux sont

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interprétés en fonction du compte folliculaire selon le principe qu’un follicule en

croissance secrétera un taux d’œstradiol variant entre 100 et 200ng/ml.

A partir du 6eme jour de la stimulation ovarienne, le monitorage échographique permet

de mesurer les follicules afin d’identifier ceux matures dont le diamètre varie entre 16 et

20 mm. L’aspect en triple bandes de l’endomètre, est conservé avec une taille comprise

entre 7 et 12 mm. Les dosages hormonaux vérifieront toujours que le taux d’œstradiol

reste dans des valeurs normales.

Afin d’optimiser la prise en charge, il est actuellement recommandé de pratiquer

des inductions ou des stimulations ovariennes avec l’appréciation obligatoire de la

réponse folliculaire grâce au monitorage aussi bien échographique que biologique

[56].

VII. Le déclenchement de l’ovulation

Le déclenchement est le plus souvent réalisé par injection de 5000 à 10000UI

d'hCG et la ponction folliculaire est programmée 34 à 36 heures plus tard.

Habituellement la décision du déclenchement peut être prise dès que trois follicules

atteignent 17-18 mm de diamètre, avec un taux d'œstrogènes de l'ordre de 1000

pg/ml (taux à analyser en fonction du nombre de follicules en évolution).Lorsque la

réponse ovarienne est mal adaptée (trop ou trop peu),le cycle de traitement est

annulé[57].

Une étude francaise publier en 2019 a évalué l’efficacité du double

déclenchement de l’ovulation par hCG et agoniste de la GnRH (GnRHa) chez des

patientes avec un antécédent d’immaturité ovocytaire ≥25 % en FIV/ICSI. cette étude

rapporte une augmentation significative du taux de maturité (71,0 vs.

47,8 % ; p<0,0001) et du taux cumulé de grossesse clinique par couple (46,8 vs.

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27,6 % ; p=0,05) dans les cycles avec double déclenchement. Cependant, aucune

différence significative concernant les taux de fécondation, d’embryons « top qualité »

à j2 et de grossesse clinique par transfert d’embryon frais n’a été observée entre les

cycles double-déclenchés et témoins. Donc l’étude indique que le double

déclenchement de l’ovulation par hCG et GnRHa peut être une stratégie efficace pour

optimiser la prise en charge des patientes ayant un taux d’immaturité ovocytaire

≥25 %.[58]

Une 2ème étude rétrospective a été réalisée du 1er janvier 2013 au

31 juillet 2015 ou L’objectif principal était l’évaluation du taux de grossesses

évolutives en protocole antagoniste entre un premier groupe ayant bénéficié d’un

déclenchement de l’ovulation par HCG et un second groupe par agoniste de la GnRH.

L’étude a montré qu’il n’y a aucune différence statistiquement significative entre les

deux groupes concernant les taux de grossesses évolutives, le nombre d’ovocytes

recueillis et le taux de ponctions blanches, quel que soit le type de déclenchement

utilisé, en transfert embryonnaire frais.[59]

VIII. Les résultats de la FIV:

1. Ponction ovocytaire :

La ponction des ovocytes s'effectue généralement sous anesthésie générale

légère ou locale 34 à 36 heures après l'injection des déclencheurs de l'ovulation par

voie vaginale sous contrôle échographique endovaginale. Le sperme est recueilli par

masturbation au laboratoire, le jour de la ponction des follicules, il est ensuite préparé

techniquement afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et ayant la

meilleure morphologie [60].

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2. Congélation/vitrification :

Parmi les techniques d’assistance Médicale à la procréation (PMA), la congélation

des zygotes et/ou des embryons est inscrit à la nomenclature des actes biologiques et

permet ainsi la cryoconservation des embryons de bonne qualité qui pourront être

transférés sur un cycle ultérieur en l’absence de grossesse sur le précédent transfert

[61].

La cryoconservation repose sur le principe de suspendre toute activité biologique

à des basses températures d’ou la possibilité d’un stockage prolongé, et un retour à la

viabilité des cellules après réchauffement. La température généralement utilisée pour

la cryoconservation des gamètes et des embryons est celle de l’azote liquide,-196 °C.

Les phases critiques de la cryoconservation sont le refroidissement de 37 à -

196°C et le réchauffement. Lors du refroidissement, la formation de cristaux de glace

peut causer des dégâts intracellulaires d’origine mécanique. De plus, lors de la

cristallisation, les électrolytes en solution dans l’eau sont exclus du cristal et se

retrouvent à l’interface glace eau, à des concentrations toxiques pour les protéines.

Lors du réchauffement, la glace fond et libère de l’eau. Ce qui diminue l’osmolarité du

milieu extracellulaire. Si ces phénomènes sont rapides, des mouvements d’eau vers la

cellule peuvent la faire gonfler et la lyser par choc osmotique(Desolle et coll 2009)

[62]. Les objectifs de la cryoconservation sont donc de limiter la formation de cristaux

de glace,les phénomènes de concentration–dilution des électrolytes et le risque de

choc osmotique au réchauffement. Pour cela, des cryoprotecteurs diffusibles (éthylène

glycol EG, propylène glycol PROH, Glycérol et DMSO) et non diffusibles (lessucres) sont

utilisés permettant la déshydratation des cellules et l’abaissement du point de

congélation en contrôlant la condensation des germes cristallins des molécules d’eau

du milieu extracellulaire (Camusetcoll 2006)[63].

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Cette technique nécessite l’usage d’agent cryoprotecteurs et d’un refroidissement

qui peut être lent (congélation classique) ou hyper rapide (vitrification).

La congélation lente: décrite depuis les années 80 par Trounson et coll, Lasalle et

coll basée sur le principe d’une descente programmée de la température dans des

automates.

Au début, Les ovocytes sont incubés pendant 15 mn en présence de faibles

concentrations de cryoprotecteurs (PROH à 1.5mol/l) ensuite pendant 10mn avec

l’association PROH à 1,5 mol/l et sucrose 0.2 mol/l et enfin ils sont aspirés avec un

volume de 50μl dans une paillette en résine qui sera soudée. Le refroidissement se fait

à une vitesse d’environ 2°C/mn de 37 à - 7°C ; à cette température, une cristallisation

est induite manuellement à distance (seeding), avec stabilisation pendant 10mn,

ensuite la descente de la température est poursuivie à la vitesse de 0,3°C/mn jusqu'à -

35°C. Pendant ce temps les cryoprotecteurs pénètrent en intracellulaire et le sucrose

induit une déshydratation de l’ovocyte permettant d’accroître leur concentration.

Entre-35°C et-150°C le refroidissement est poursuivi à une vitesse de 33,3°C/mn. A la

fin les paillettes sont conservées dans l’azote liquide. Le réchauffement doit être

rapide, pour éviter les phénomènes de recristallisation, par incubation successive de

l’ovocyte dans plusieurs bains avec de fortes concentrations de sucrose (0,3 mol/l)

dans le milieu extracellulaire pour prévenir le choc osmotique en raison des

concentrations intracellulaires de PROH. Enfin, l’ovocyte est lavé et placé à l’étuve dans

un milieu de culture standard.

La vitrification : Décrite dès 1937 par Luyet, c’est une technique de

refroidissement très rapide permettant la cryoconservation sans formation de cristaux

de glace par transformation des liquides en un état vitreux ou amorphe.

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Cette technique est difficile à réaliser car l’état amorphe n’est obtenu qu’en

refroidissant le liquide suffisamment vite pour le solidifier sans lui laisser le temps

d’ordonner ces molécules en cristal (Luyet 1937)[64].

Les avancées concernant les techniques de cryopréservation permettent

désormais d’envisager la congélation d’ovocytes, d’embryons ou de tissu ovarien à

visée de préservation de la fertilité féminine. Initialement développée pour les

patientes atteintes de cancers, la préservation de fertilité a rapidement envahi d’autres

champs de la médecine pour faire partie intégrante de toute prise en charge des

jeunes femmes atteintes d’une pathologie menaçant sa fertilité ou devant recevoir un

traitement potentiellement gonadotoxique. Ainsi, les maladies auto-immunes,

certaines pathologies génétiques ou encore des chirurgies pelviennes itératives, à

risque d’insuffisance ovarienne prématurée sont devenues des indications de

preservation de la fertilité. Enfin, la préservation ovocytaire dite « sociétale » ou de

prévention du déclin de la fertilité liée à l’âge fait l’objet de débat en France bien

qu’elle soit déjà une réalité dans de nombreux pays. Cette revue traite des stratégies

de préservation de la fertilité chez la jeune fille et la femme en âge de procréer en

fonction des différentes indications, médicales ou non.[65]

3. Le transfert embryonnaire

L’application de la politique de l’eSET est variable dans le monde. Elle est

fortement recommandée dans certains pays, sans prendre un caractère obligatoire

(Australie, Finlande, Nouvelle-Zélande), et si elle est très largement appliquée pour la

première tentative, la tendance au transfert de deux embryons lors de la seconde

tentative est assez fréquente. Le choix du nombre du nombre d’embryons à transférer

est fonction : du rang de la tentative, du nombre d’embryons obtenus, mais, aussi et

surtout du désir du couple... [66]

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Une étude française a montré que la realization de transfert embryonnaire unique

électif (l’eSET) en seconde tentative répond à une logique médicale qui permet de

réduire le taux de grossesses multiples sans diminuer le taux d’accouchements.[66]

Ainsi D. de Neubourg et al. 2006 ont mis en évidence en Belgique, depuis la mise en

place de la loi, une diminution du taux de grossesses gémellaires de 50 % sans chute

des résultats en termes d’accouchement. [67]

Chez nous, on a tendance à augmenter le nombre d’embryons transférés ; ou le

nombre moyen est de 1.46 embryons avec une extrême de 10 embryons transférés ;

en espérant augmenter le taux de grossesses surtout sur des terrains particuliers sans

prendre en considération le taux de grossesses multiples que cette politique peut

causer mais qui sont très bien acceptées par le couple stérile en dépit des

complications qu’elles pourraient engendrer avec parfois la nécessité de faire une

réduction embryonnaire in utero.

4. Taux de Fécondation :

Le nombre moyen de zygote dans notre série, dans le rapport FIVNAT et dans

l’expérience tunisienne [68] se rapprochent grossièrement avec un taux de fécondation

moyen dans notre étude de 53,28%.

Tableau XVII : Taux de fécondation en ICSI dans notre série et dans la littérature

Nombre de cycles Taux de fécondation

(%)

Notre série 91 53,28

Série de l’hôpital Aziza Othmana 339 62

Tunis
FIVNAT (rapport 2013) 78 100 54

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IX. Les complications en FIV :

1. Complications liées à la stimulation ovarienne :

a. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne:

Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO) est une complication

potentiellement grave de la stimulation ovarienne survenant en phase lutéale ou en

début de grossesse. Son incidence varie en fonction des études (1 à 10 % des cycles de

fécondation in vitro) et des classifications utilisées (minime : 8 à 23 % ; modérée:1a` 6

% et sévère : 0,2 à 1,8 %). La forme la plus sévère, pouvant engager le pronostic vital (1

décès sur 400 000 cycles par thromboses, hypovolémie et épanchements des

séreuses) toucherait 0,008 % des patientes suivant un cycle de fécondation in vitro

(FIV).

En cas de risque d’hyperstimulation, le déclenchement par l’hCG doit etre différé

ou annulé.

Le meilleur traitement de l’HSO passe par sa prévention, qui doit conduire au

choix d’un traitement adapté à chaque patiente et à un monitorage soigneux des

cycles traits.[69]

Dans notre étude, nous avons assisté à deux cas de syndrome d’hyperstimulation

ovarienne minime à modéré ayant nécessité un traitement symptomatique associant le

repos.
b. Maladie thromboembolique (MTE)

La majorité des accidents thromboemboliques surviennent lors des syndromes

d’HSO [69]. Néanmoins, certains travaux ont rapporté ce type d’accidents lors de

stimulations ovariennes non compliquées.

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Les trois quarts des thromboses survenant lors des stimulations ovariennes sont

des thromboses veineuses siégeant au niveau des membres supérieurs, de la tête et du

cou et se compliquant d’embolie pulmonaire dans 4 à 12 % des cas. Le quart restant

est constitué de thromboses artérielles le plus souvent intracérébrales [70]

c. Le risque carcinogène :

L’augmentation des risques de cancers du sein, de l’endomètre et de l’ovaire

chez les femmes soumises à des stimulations de l’ovulation est très controversée

[71,72]. Dans une étude ayant porté sur 29 700 femmes, les patientes qui ont reçu des

stimulations ovariennes dans le cadre de FIV ont une augmentation significative et

transitoire du risque de développer un cancer du sein ou de l’utérus dans la première

année suivant le traitement. Deux hypothèses ont été faites : la première est

l’existence d’une lésion pré existante dont le bilan clinique aurait permis de faire le

diagnostic, la deuxième hypothèse est que les stimulations ovariennes favorisent le

développement de lésions et accélèrent leur révélation clinique.[73]

2. Les complications liées à la ponction folliculaire

a. Complications hémorragiques

Les saignements vaginaux en rapport avec la perforation de la paroi vaginale sont

fréquents (10 %) et anodins. Les saignements vaginaux 100 ml représentent moins de

1 % des ponctions [74]. Une compression de la paroi vaginale (une mèche), voire la

mise en place d’un point de suture suffit à régler le problème. Les saignements intra

péritonéaux peuvent conduire exceptionnellement à une laparoscopie ou à une

laparotomie [74]. Ces saignements sont le plus souvent d’origine ovarienne mais une

blessure accidentelle des vaisseaux iliaques ou de l’une de leurs branches peut se

produire. Une coupe transversale en échographie de la veine iliaque peut par ailleurs

être confondue avec une image folliculaire par un opérateur peu entrainé.[69]

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b. Complications infectieuses

Elles peuvent être en rapport avec l’inoculation directe de germes vaginaux, la

réactivation d’une infection pelvienne latente ou une ponction accidentelle d’une anse

intestinale. Leur fréquence est inférieure à 1 % [74].

c. Complications par blessures d’un organe intrapéritonéal :

Plusieurs blessures de l’uretère ont été rapportées [75].Chez ces patientes,

l’échographie révèle une hydronéphrose et une dilatation urétérale. Cette

symptomatologie peut s’accompagner d’une fistule urovaginale [76]. La prise en

charge urologique de ces patientes a pu conduire à des réimplantations urétérales,

voire à des néphrectomies. Des blessures intestinales compliquées de péritonite ont

également été décrites [77].

d. Torsion d’organe :

La torsion d’annexe est une pathologie rare (2,7 % des femmes), secondaire à la

rotation totale ou partielle de l’annexe autour de son axe vasculaire. La torsion peut

être favorise´e par l’existence d’une masse annexielle (kyste de l’ovaire), par une

ligature de trompe antérieure, ou être sans cause retrouvée. Quelques rares cas ont

également été décrits à la suite d’une stimulation ovarienne [78,79], qu’elle soit suivie

ou non d’une ponction folliculaire (0,13 % des ponctions [80]). Elle entraîne une stase

lymphatique et veineuse, une congestion du parenchyme ovarien, un infarctus

hémorragique, puis une thrombose artérielle, responsable d’une nécrose

hémorragique.[69]
e. Risque anesthésique :

Même si certains auteurs [81] ont proposé de réaliser les ponctions

ovocytaires sans aucune analgésie, la ponction folliculaire entraînant une douleur dont

l’intensité est variable, une anesthésie est généralement réalisée.

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Une consultation anesthésique préalable est donc systématique et un accord écrit

de la patiente est demandé comme pour toute intervention réalisée en ambulatoire.

L’anesthésie générale comporte des risques (difficultés à assurer une ventilation,

accidents allergiques) tout comme la péridurale (hématome péri médullaire, accidents

infectieux).[69]

3. Complications liées à la grossesse après fécondation in vitro

a. Avortements spontanés précoces

Les ASP représentent une complication fréquente de l’AMP. Les données du

registre national français FIVNAT publiées en 2006 font état d’un taux d’ASP de 18 %

en FIV et de 17 % en ICSI [82]. Les candidates à l’AMP sont en moyenne plus âgées que

la population générale, ce qui augmente l’incidence des anomalies chromosomiques.

Globalement, l’augmentation de l’incidence des ASP s’explique par l’augmentation de

l’âge maternel plus que par tout autre facteur [83].

b. Grossesse extra utérine :

Leur taux va en diminuant, parallèlement à la diminution des indications

tubaires en FIV. Elles s’observent toutefois aussi dans les autres indications de l’AMP

(infertilité masculine inexpliquée, endométriose). Elles représentaient encore 3,25 %

des grossesses dans la série publiée par FIVNAT de 1998 à 2002 et 1,79 % après ICSI

[82]. Les grossesses hétérotopiques (c’est-à-dire associant une grossesse intra-

utérine et une GEU) posent de réels problèmes diagnostiques; il faut savoir y penser

dans un contexte d’AMP, devant des signes évocateurs de GEU malgré la présence d’un

sac intra-utérin. Après prise en charge (toujours chirurgicale) de la GEU, ces

grossesses ont la même évolution que les grossesses intra-utérines isolées, à

l’exception d’avortements spontanés plus fréquents [84].

- 60 -
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c. Les complications fœtales :

La littérature est quasi unanime pour dénoncer une augmentation de la

prématurité, des hypotrophies fœtales, des admissions en service de néonatalogie et

de la mortalité périnatale dans les grossesses uniques obtenues par FIV ou ICSI

[85,86,87].

Les premières études parues de 1985 à 1999 sur les enfants obtenus par FIV

classique avaient conclu à l’absence d’augmentation significative des malformations

[88]. Depuis 2000, de nouvelles études ont mis en évidence une augmentation du

risque de malformations congénitales chez les enfants conçus par FIV par rapport à la

population générale: non-fermeture du tube neural, atrésie de l’œsophage et

omphalocèle, ou malformations urogénitale et musculaire chez les garçons [89].

d. Grossesses multiples :

Il est clairement établi que les risques de toutes les complications périnatales

augmentent avec le nombre de fœtus : prématurité, hypotrophie fœtale, morbidité et

mortalité périnatales. L’âge gestationnel et le poids de naissance sont les principaux

facteurs de risque de mortalité périnatale et de handicaps. Les grossesses gémellaires

ont un risque nettement supérieur de morbidité et de mortalité maternelle,

d’hypotrophie et de prématurité et de handicaps que les grossesses uniques, qu’il

s’agisse de grossesses bichoriales biamniotiques (les plus fréquentes après AMP) ou de

grossesses monochoriales, également observées en AMP, où elles semblent plus

fréquentes qu’en reproduction naturelle [90]

La pratique de l’AMP est assortie de complications potentiellement graves, et

parfois chirurgicales, qui doivent conduire tous les praticiens impliqués à maıtriser

parfaitement les techniques et à faire de la prévention de ces complications une

priorité.[91]

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Tableau XVIII : tableau récapitulatif des complications de la FIV:

Complications

Complications liées à la stimulation  Syndrome d’hyperstimulation

ovarienne ovarienne

 Maladie thrombotique.

 Risqué carcinogène.

Complications liées à la ponction  Complications hémorragiques.

 Complications infectieuses.

 Complications par lesion d’un organe

intrapérotonéal.

 Torsion d’organe.

 Risqué anesthésique.

Complications liées à la grossesse  Avortement spontanné précoce.

après FIV  Grossesse extra utérine.

 Complications fœtales.

 Grossesses multiples.

X. Les facteurs pronostiques :

1. Tranche d’âge
a. Population féminine

L’âge de la patiente est le premier paramètre à demander lors de la première

consultation. Il s’agit sans doute du facteur pronostic le plus important

conditionnant la prise en charge plus ou moins rapide en PMA.

Lors d’une prise en charge par PMA, l’âge est un facteur déterminant pour le

choix entre un traitement par induction, stimulation avec IIU ou par FIV.

- 62 -
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De plus, l’âge de la patiente reste le critère pronostique le plus important de la

réussite de l’AMP, quelle que soit la technique utilisée [92]

L’âge moyen des femmes dans notre série est proche de celui rapporté par la

FIVNAT 30ans contre 36.2ans. En FIVNAT [93], le pourcentage des femmes dont

l’âge est supérieur à 35ans dépasse les 50%. Ce pourcentage dans notre série est

de 37%.

Par contre le pourcentage des femmes avec un âge<35ans est plus élevé que

celui rapporté par la FIVNAT où la tranche d’âge la plus prépondérante est celle

entre 35 et 40ans. Cette petite différence est due au fait que notre échantillon est

réduit.

Tableau XIX: Description de la population FIVNAT [34]

Caractéristiques 2010 2011 2012 2013 Notre série

Moyenne d’âge des femmes (ans) 36.4 36.3 36.3 36.3 30

<30 (%) 11.2 11.3 11.1 8.5
30-34 (%) 29.9 29.6 30.0 29.1 63
35-39 (%) 41.3 39.9 39.4 40.4 25
40-44 (%) 16.6 17.9 17.5 19.7 12
>45 (%) 0.9 1.2 2.1 2.3 0
% d’Age>35ans 58.8 59 59 62.4 37

b. La population masculine

L’âge moyen des conjoints était de 42,5 ans avec des extrêmes allant de 26

et 59 ans. Cette constatation est proche des données de la littérature.

En effet, deux travaux réalisés au Sénégal en 2000 [94] et en 2009 [36], ont

rapporté respectivement un âge moyen de 39,9 ans et 39 ans.

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La tranche d’âge la plus représentative de notre série est celle des 40-44 ans

avec près de 34% des cas. Ce résultat rejoint celui de L. Niang et Al. [36], qui avait

trouvé que 69,1 % des patients avaient entre 30 et 45 ans. Cela pourrait s’expliquer

par le fait qu’avant cet âge, l’homme est moins préoccupé par le désir d’avoir des

enfants. Entre 35 et 44 ans, le désir de paternité est intense, poussant les jeunes

mariés qui n’arrivent pas à procréer à se confier plus rapidement à un médecin. Le

recours à la médecine traditionnelle avant de consulter chez le médecin et le recul

de l’âge du mariage dans notre société pourraient aussi expliquer la dominance de

cette tranche d’âge de notre effectif.

Un âge maternel supérieur ou égal à 35 ans est un facteur de risque bien

connu de la reproduction humaine qui a été largement étudié par les démographes

et les épidémiologistes [95]. À l’opposé, la question d’un effet de l’âge paternel a

été très peu soulevée. Très peu d'études ont été réalisées dans le but d’étudier les

effets de l'âge paternel sur la fertilité. Les études démographiques ont fourni la

première preuve de l’effet de l'âge paternel. La probabilité d'avoir un enfant

diminue lorsque l'âge paternel augmente [96].

Selon Levitas et al, les paramètres spermatiques afficheraient leurs meilleures

valeurs lorsque l'homme est entre 30 et 35 ans et que la qualité du sperme

diminuerait lentement avec l'âge [97].

De ce fait, l’âge aurait un réel effet sur la plupart des caractéristiques

spermatiques, et constitue donc un facteur déterminant de la fécondabilité des

couples.

En France, il n’existe aucune limite pour l’âge du père en assistance

médicale à la procréation (AMP) ni dans la loi ni pour la prise en charge par

l’assurance maladie. La loi précise seulement que les deux membres du couple

doivent être en âge de procréer.

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Pour la femme, la loi est la même mais l’assurance maladie ne prend en charge

que les femmes de moins de 43 ans. Contrairement à une idée répandue l’AMP

pour les femmes de 43 ans et plus n’est pas interdite en France mais elle n’est pas

prise en charge par la solidarité nationale. Certains pays tels l’Allemagne ont une

limite d’âge dans la prise en charge pour chacun des membres du couple 40 ans

pour la femme et 50 ans pour l’homme.[98]

Cette limite d’âge n’est pas la même dans tous les pays: 45 ans en Belgique, 50

ans en Grèce et en Espagne, sans limite d’âge en Italie ou en Albanie.[99]

2. Habitudes toxiques :

Dans notre étude 13% des couples sont exposés au tabagisme (n=12). Le

tabagisme actif intéressait dans la totalité des cas la population masculine, contre

87% (n=79) qui étaient non-fumeurs.

La liaison entre la consommation de cigarette et les paramètres spermatiques

dans notre étude, n’a pas montré une différence significative. Nos résultats

concordent avec ceux d’une méta-analyse de 27 études portant notamment sur

l'association entre le tabagisme et la qualité du sperme, il a été signalé chez les

fumeurs une réduction moyenne de la concentration de spermatozoïdes de 13%, de

la motilité des spermatozoïdes de 10% et de spermatozoïdes morphologiquement

normaux de 3% (Pasqualotto et al., 2008)[100].

L’âge de la femme et du conjoint, la présence d’une obésité et d’un tabagisme

féminin sont des facteurs à rechercher par le clinicien face à un couple consultant

pour une infécondité. Ces facteurs peuvent participer à cette infertilité, perturber

les résultats en assistance médicale à la procréation (AMP) et avoir des

conséquences fœtales, néonatales et sur le devenir de l’enfant. La fertilité

spontanée et les résultats en AMP sont fortement altérés après 40 ans.[101]

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CONCLUSION

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L’infertilité est caractérisée par la difficulté ou l’incapacité d’un couple à concevoir un

enfant. Classiquement, elle est définie pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS) par

l’absence de grossesse chez les couples en âge de procréer (femme âgée de 18 à 45 ans) au

bout de 24 mois de rapports sexuels réguliers non protégés. Elle présente un problème de

santé réel affectant les individus et la société. Cette étude a montré que l'infertilité est

en raison d'une large gamme des causes, et qu'une proportion considérable

d'étiologies exige des techniques d’aide à la procreation.

La fécondation in vitro est une technique d’assistance médicale à la procréation

représentant un immense espoir pour les couples infertiles, Mais au Maroc comme

dans beaucoup d'autres pays en développement, les techniques d’aide à la procreation

reste encore indisponibles dans toutes les régions et ne sont toujours pas abordables

par la population générale [102].

Le centre de CHU de Marrakech est le premier centre public d’aide médicale à la

procreation au grand sud et son seul centre de référence,d’ou l’importance de creation

d'autres unités semblables au Maroc et dans les pays en voie de developpement en

général pour diminuer les charges d'infertilité au malades souffrants.

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Annexes

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FICHE D'EXPLOITATION

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Nous avons pensé à élaborer une fiche trifolde pour le centre de PMA au
chu mohamed VI destinée aux couples infertiles afin de compléter les
informations délivrées par le personnel de PMA,
Et je tiens à remercier Mr Hamid Massafi, infographiste spécialisé, pour son
aide.

FICHE TRIFOLD REPRESENTANT LE CIRCUIT DES PATIENTS AU SEIN DE CENTRE DE PMA DE CHU
MOHAMED VI DE MARRAKECH

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Résumés

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Résumé :

La fécondation in vitro est un domaine en pleine expansion et révolution dans le

monde et en particulier au Maroc. Ses techniques ont connu en quelques années
d’importants développements, elle représente un immense espoir pour les couples
infertiles, au Maroc 1 couple/5 consulte pour infertilité selon la SMFC (société marocaine de
fertilité et contraception).
Ce travail a pour objectif d’étudier le profil épidémiologique des couples
bénéficiant de la fécondation in vitro (FIV) au ventre de PMA du CHU Mohammed VI de
Marrakech. Nous avons réalisé une étude auprès de notre service, récoltant de façon
rétrospective les dossiers des patients ayant bénéficié de techniques de fécondation in
vitro, entre janvier 2017 et décembre 2018. Le nombre total des tentatives était de 119. La
moyenne d’âge des patientes était de 30 ans avec des extrêmes allant de 19 à 41, et de
26ans à 59 ans avec une moyenne de 42,5 chez les patients. S’agissant des
comportements à risques13% des couples sont exposés au tabagisme. L’infertilité était
dans 82,4% des cas primaire et secondaire dans 17,6%. La durée d’infertilité varie entre 1 à
20 ans avec une moyenne de 6,5.L’origine de l’infertilité était masculine dans 44% des cas
et féminine dans 36,2 (dont 60,6% tubaire, 15,2% insuffisance ovarienne 9,1% OPK et
12.1% d’origine endometriosique), mixte et inexpliquée dans 6,6% et 13,2% des cas
respectivement.
Toutes les tentatives ont été réalisées après stimulation ovarienne ; les protocoles
antagonistes étaient les plus utilisés. Globalement le taux de fécondation était de 53,28%.
La surveillance (monitorage), qui est impérative, est basée sur l’échographie ovarienne
seule dans 95% qui permet de déterminer le nombre et la taille des follicules et le dosage
de l’oestradiol (E2) dans 5% dont le taux doit être en fonction du nombre de follicules à
raison de 200pg/ml par follicule.le taux de grossesse par ponction était de 11%. Comme
complications nous avons assisté à deux cas de syndrome d’hyperstimulation et une
grossesse extra-utérine. Le centre de procréation médicalement assisté de CHU de
Marrakech est le centre de référence dans le grand sud. Même au début de son activité, sa
performance se situe aux normes nationale, maghrébine et aussi internationales, avec
quelques différences dues au faible échantillon de l’étude.

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Profil épidémiologieque des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV de CHU
Mohamed VI de Marrakech

Summary

In vitro fertilization is an enlarging domain and revolution in the world and

particularly in Morocco. Its techniques knows a fast evolution within years, it was a high
hope forpeople struggling with infertility, in Morocco 1/5 couple consults for barrenness
according to SMFC (Moroccan society of fecundity and contraception).

The main goal of this project is to study the epidemiological contour of the
couples benefiting from in vitro fertilization (IVF) in the PMA center of the university
hospital center MOHAMMED VI of Marrakech. After looking from informations into the files
between January, 2017 and December,2018. The total number of tries is 119. There is
average of age of patients was of 30 years with extremes going from 19 to 41, and from
26 years to 59 years with an average of 42,5 to the patients. As for behaviours to
risques13 % of the couples is displayed in tobacco addiction. Infertility was in 82,4 % of
primary and secondary cases in 17,6 %. The length of barrenness varies between 1 - 20
years with an average of 6,5. The cause of infertility was masculine in 44 % of cases and
female in 36,2 % (which incloud 60,6 % tubaire, 15,2 % ovarienne insufficiency 9,1 % OPK
and 12.1 % endometriosique problem), coeducational and unexplained raison in 6,6 % and
13,2 % of the cases respectively.

All this cases were achieved after ovarienne stimulation; the opposing protocols
were the most used. The total rate of conception was 53,28 %. The imperative surveillance
(monitoring), was based on ultrasound scan the only ovarienne in 95 % that allows
determining the number and the size of follicles and the proportion of the oestradiol (E2)
in 5 % the rate which should be in office of number of follicles at the rate of 200pg / ml by
follicle.The rate of pregnancy by puncture was 11%, We faced two cases of syndrome of
hyperstimulation and an extra-uterine pregnancy As complications. The centre of
procreation medically assisted by University hospital center of Marrakech is the reference
centre in the big south. Even at the beginning of its activity, its performance is in such
international and national, Maghrebi norms, even though some difference owed to the
lack of accurate data.

- 76 -
‫‪Profil épidémiologieque des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV de CHU‬‬
‫‪Mohamed VI de Marrakech‬‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺃﺣﺩﺛﺕ ﺗﻘﻧﻳﺎﺕ ﺍﻹﺧﺻﺎﺏ ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩ ﻭ ﻋﻠﻰ ﺭﺃﺳﻬﺎ ﺍﻻﺧﺻﺎﺏ ﺍﻟﺻﻧﺎﻋﻲ ﺧﺎﺭﺝ ﺍﻟﺟﺳﻡ ﺛﻭﺭﺓ ﻛﺑﻳﺭﺓ ﻓﻲ‬
‫ﻣﺟﺎﻝ ﺍﻟﻌﻘﻡ ﺣﻳﺙ ﺳﺎﻋﺩﺕ ﺍﻟﻌﺩﻳﺩ ﻣﻥ ﺍﻷﺯﻭﺍﺝ ﺍﻟﺫﻳﻥ ﻳﻌﺎﻧﻭﻥ ﻣﻥ ﻣﺷﺎﻛﻝ ﻓﻲ ﺍﻟﺧﺻﻭﺑﺔ ﻟﺩﻯ ﺍﻟﺭﺟﺎﻝ ﻭﺍﻟﻧﺳﺎء‪،‬‬
‫ﺃﻭ ﻣﺷﺎﻛﻝ ﺟﻳﻧﻳﺔ ﻋﻠﻰ ﺗﺣﻘﻳﻕ ﺭﻏﺑﺗﻬﻡ ﺑﺈﻧﺟﺎﺏ ﺍﻷﻁﻔﺎﻝ ﺣﻳﺙ ﺍﻥ ﺯﻭﺝ ﻣﻥ ﺍﺻﻝ ﺧﻣﺳﺔ ﺍﺯﻭﺍﺝ ﻳﺳﺗﺷﻳﺭ ﻣﻥ‬
‫ﺍﺣﻝ ﺍﻟﻌﻘﻡ‪,‬ﻭﻓﻘﺎ ﻟﻠﺟﻣﻌﻳﺔ ﺍﻟﻣﻐﺭﺑﻳﺔ ﻟﻠﺧﺻﻭﺑﺔﻭ ﺗﺣﺩﻳﺩ ﺍﻟﻧﺳﻝ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻬﺩﻑ ﻣﻥ ﻫﺫﺍﺍﻟﻌﻣﻝ ﻫﻭﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﻟﺧﺻﺎﺋﺹ ﺍﻟﻭﺑﺎﺋﻳﺔ ﻟﻸﺯﻭﺍﺝ ﺍﻟﻣﺳﺗﻔﻳﺩﻳﻥ ﻣﻥ ﺍﻹﺧﺻﺎﺏ ﺍﻷﻧﺑﻭﺑﻲ ﻓﻲ‬
‫ﻭﺣﺩﺓ ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩﺓ ﻋﻠﻰ ﺍﻻﻧﺟﺎﺏ ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻲ ﺍﻟﺟﺎﻣﻌﻲ ﻣﺣﻣﺩ ﺍﻟﺳﺎﺩﺱ ﻓﻲ ﻣﺭﺍﻛﺵ‪ .‬ﻗﻣﻧﺎ ﺑﺟﺭﺩ ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﻣﻥ‬
‫‪ 2017‬ﻭﺩﻳﺳﻣﺑﺭ ‪.2018‬‬ ‫ﺳﺟﻼﺕ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﺍﻟﺫﻳﻥ ﺍﺳﺗﻔﺎﺩﻭﺍ ﻣﻥ ﺗﻘﻧﻳﺎﺕ ﺍﻹﺧﺻﺎﺏ ﻓﻲ ﺍﻟﻣﺧﺗﺑﺭ ﺑﻳﻥ ﻳﻧﺎﻳﺭ‬
‫ﺣﻳﺙ ﺑﻠﻎ ﺍﻟﻌﺩﺩ ﺍﻹﺟﻣﺎﻟﻲ ﻟﻠﻣﺣﺎﻭﻻﺕ ‪ 119‬ﻣﺣﺎﻭﻟﺔ‪.‬‬

‫ﺑﻠﻎ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﻋﻣﺭ ﺍﻟﻧﺳﺎء ‪30‬ﻋﺎﻣﺎ‪ 19‬ﻛﺣﺩﺍﺩﻧﻰ ﻭ ‪ 41‬ﻋﺎﻣﺎ ﻛﺣﺩﺍﻗﺻﻰ ﻭﺑﻳﻥ ‪ 59‬ﺳﻧﺔ ﻭ ‪ 26‬ﻟﺩﻯ‬
‫ﺍﻻﺯﻭﺍﺝ ﻣﻊ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﻋﻣﺭ ﺑﻠﻎ ‪ 42,5‬ﺳﻧﺔ‪.‬ﺃﻣﺎ ﻓﻳﻣﺎ ﻳﺧﺹ ﻣﻌﺩﻝ ﺍﻟﺣﻣﻝ ﻟﻛﻝ ﺑﻭﻳﺿﺔ ﻣﺳﺣﻭﺑﺔ ﻓﻘﺩ ﺑﻠﻎ ‪11%‬‬
‫ﻓﻳﻣﺎ ﻳﺗﻌﻠﻕ ﺑﺎﻟﺗﺩﺧﻳﻥ ﻛﻌﺎﻣﻝ ﻣﺅﺛﺭ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺧﺻﻭﺑﺔ ﻓﺎﻥ ﻧﺳﺑﺔ ‪ ٪13‬ﻣﻥ ﺍﻻﺯﻭﺍﺝ ﻣﺩﺧﻧﺔ‪.‬‬

‫‪ ٪82.5‬ﻣﻥ ﺍﻟﺣﻼﺕ ﻛﺎﻥ ﻟﺩﻳﻬﺎ ﻋﻘﻡ ﺍﻭﻟﻲ ﻓﻳﻣﺎ ﻛﺎﻥ ﺛﺎﻧﻭﻳﺎ ﻋﻧﺩ ‪ .٪17.6‬ﺍﻟﻣﺩﺓ ﺍﻟﺯﻣﻧﻳﺔ ﻟﻠﻌﻘﻡ ﺗﺭﺍﻭﺣﺕ‬
‫ﺑﻳﻥ ﺳﻧﺔ ﻭ ‪ 20‬ﺳﻧﺔ ﻣﻊ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﺑﻠﻎ ‪ 6.5‬ﺳﻧﻭﺍﺕ‪ .‬ﻭﻗﺩ ﻛﺎﻥ ﺳﺑﺏ ﺍﻟﻌﻘﻡ ﺭﺟﺎﻟﻳﺎ ﻟﺩﻯ ‪ ٪44‬ﻣﻥ ﺍﻻﺯﻭﺍﺝ ﻭ‬
‫‪ ٪36.2‬ﻛﺎﻥ ﺍﻟﺳﺑﺏ ﻣﺷﻛﻝ ﻟﺩﻯ ﺍﻟﺯﻭﺟﺎﺕ) ‪ ٪60.6‬ﺍﻧﺳﺩﺍﺩ ﺍﻭ ﺗﺧﺭﺏ ﻗﻧﺎﺗﻲ ﻓﺎﻟﻭﺏ ‪ ٪15.2‬ﻓﺷﻝ ﻣﺑﻳﺿﻲ‬
‫ﻭ‪ 9.1٪‬ﺗﻛﻳﺱ ﺍﻟﻣﺑﻳﺿﻳﻥ ﻭ ﻋﻧﺩ ‪ ٪12.1‬ﺍﻻﻧﺗﺑﺎﺩ ﺍﻟﺑﻁﺎﻧﻲ ﺍﻟﺭﺣﻣﻲ(ﻓﻳﻣﺎ ﺍﺷﺗﺭﻙ ﺍﻻﺯﻭﺍﺝ ﻓﻲ ﺍﻻﺳﺑﺎﺏ ﺑﻧﺳﺑﺔ‬
‫‪ 6.6٪‬ﻛﺎﻥ ﺍﻟﻌﻘﻡ ﻏﻳﺭ ﻣﻔﺳﺭ‪.‬‬

‫ﻗﺩ ﺑﺫﻟﺕ ﺟﻣﻳﻊ ﺍﻟﻣﺣﺎﻭﻻﺕ ﺑﻌﺩ ﺗﺣﻔﻳﺯ ﺍﻟﻣﺑﻳﺽ‪ .‬ﻭﻛﺎﻧﺕ ﺍﻟﺑﺭﻭﺗﻭﻛﻭﻻﺕ ﺍﻟﻌﺩﺍﺋﻳﺔ ﺍﻷﻛﺛﺭ ﺍﺳﺗﺧﺩﺍﻣﺎ‪.‬‬
‫ﻭﻋﻣﻭﻣﺎ ﻛﺎﻥ ﻣﻌﺩﻝ ﺍﻹﺧﺻﺎﺏ ‪ .%53.28‬ﻭﺗﺳﺗﻧﺩ ﺍﻟﻣﺭﺍﻗﺑﺔ ﻋﻠﻲ ﺍﻟﻣﻭﺟﺎﺕ ﻓﻭﻕ ﺍﻟﺻﻭﺗﻳﺔ ﺍﻟﻣﺑﻳﺽ ﻭﺣﺩﻫﺎ‬
‫ﻓﻲ ‪ ٪ 95‬ﻭﺍﻟﺗﻲ ﺗﻣﻛﻥ ﻣﻥ ﺗﺣﺩﻳﺩ ﻋﺩﺩ ﻭﺣﺟﻡ ﺍﻟﺑﻳﻳﺿﺎﺕ ﻭﺟﺭﻋﻬﺎﻻﺳﺗﺭﺍﺩﻳﻭﻝ ﻋﻧﺩ ‪ .5 ٪‬ﻛﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ ﺷﻬﺩﻧﺎ‬
‫ﺣﺎﻟﺗﻳﻥ ﻣﻥ ﻣﺗﻼﺯﻣﺔ ﻓﺭﻁ ﺍﻟﺗﺣﻔﻳﺯ ﺍﻟﻣﺑﻳﺿﻲ‪ .‬ﻭ ﺣﻠﺔ ﻭﺍﺣﺩﺓ ﻟﻠﺣﻣﻝ ﺍﻟﻬﺎﺟﺭ‪.‬‬

‫ﻳﻌﺗﺑﺭ ﻣﺭﻛﺯ ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩﺓ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺣﻣﻝ ﻟﻠﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺍﻟﺟﺎﻣﻌﻲ ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ ﺍﻟﻣﺭﺟﻊ ﺍﻟﻭﺣﻳﺩ ﻟﻠﺟﻧﻭﺏ‪,‬ﻭ‬
‫ﺑﺎﻟﺭﻏﻡ ﻣﻥ ﻛﻭﻧﻪ ﻓﻲ ﺑﺩﺍﻳﺎﺗﻪ ﺍﻻ ﺍﻧﻪ ﻳﺗﻭﺍﻓﻕ ﻣﻊ ﺍﻟﺷﺭﻭﻁ ﺍﻟﻣﻐﺎﺭﺑﻳﺔ ﻭﺍﻟﻌﺎﻟﻣﻳﺔ‪.‬‬

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Profil épidémiologieque des couples infertiles pris en charge par le centre de FIV de CHU
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 ‫ﺃ ْﻗﺳِ ﻡ ﺎہﻠﻟ َ‬
‫ﺍﻟﻌﻅِ ﻳﻡ‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ﷲ ﻓﻲ ِﻣ ْﻬ َﻧﺗِﻲ‪.‬‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬
‫ﺻﻭﻥَ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂ ّﻓ ِﺔ َ‬
‫ﺃﻁﻭﺍﺭﻫَﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻭﺳﻌِﻲ ﻓﻲ ﺍﻥﻗﺎﺫﻫﺎ ﻣِﻥ ﺍﻟ َﻬﻼﻙِ‬
‫ﻭﺍﻷﺣﻭﺍﻝ ﺑﺎﺫﻝﺓ ْ‬
‫َ‬

‫ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟ َﻘﻠَﻕ‪.‬‬

‫ﻭﺃﺳﺗﺭ َﻋ ْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ﺳِ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬

‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ْ ،‬‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣ َﻔ َﻅ ﻟِﻠ َﻧ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬
‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻟﺔ ِﺭ َﻋﺎ َﻳﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪،‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻛﻭﻥَ َﻋﻠﻰ َ‬

‫ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ ﻭﺍﻝﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻕ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬ ‫ﻭﺃﺳ ﱢﺧ َﺭﻩ ﻟِ َﻧ ْﻔ ِﻊ ﺍﻹِ ْﻧ َ‬

‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪َ ،‬‬
‫ﻣﻳﻝ ﻓﻲ ﺍﻟﻣِﻬ َﻧ ِﺔ‬
‫ﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺥﺗﺎ ﻟِ ُﻛﻝ ﱢ َﺯ ٍ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭ ّﻗ َﺭ َﻣﻥ َﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ َﻳ ْ‬
‫ﺻ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬
‫ﺗﻌﺎﻭﻧِﻳﻥَ َﻋﻠﻰ ﱢ‬ ‫ﱢ‬
‫ﺍﻟﻁ ﱢﺑ َﻳﺔ ُﻣ َ‬
‫ِﺻ َﺩﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ﺳِ ّﺭﻱ َﻭ َﻋﻼﻧ َﻳﺗﻲ‪َ ،‬ﻧﻘِ ﱠﻳﺔ ِﻣ ّﻣﺎ ُﻳﺷﻳﻧ َﻬﺎ َ‬
‫ﺗﺟﺎ َﻩ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ﻣ ْ‬

‫ﺳﻭﻟِ ِﻪ َﻭﺍﻟﻣﺅﻣِﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩﺍ‬

 ‫ﺃﻁﺭﻭﺣﺔ ﺭﻕﻡ ‪012‬‬ ‫ﺳﻧﺔ ‪2020‬‬

‫ﺍﻻﺧﺼﺎﺏ ﻓﻲ ﺍﻻﻧﺎﺑﻴﺐ ﺗﺠﺮﺑﺔ ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻟﻤﺴﺎﻋﺪﺓ ﻋﻠﻰ ﺍﻻﻧﺠﺎﺏ‬

‫ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰﺍﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ ﻣﺤﻤﺪ ﺍﻟﺴﺎﺩﺱ ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ‬

‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ﻳﻮﻡ ‪17/01/2020‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻝﺳﻴﺪﺓ ﻣﺮﻳﻢ ﺍﻛﺎﺳﻴﺲ‬
‫ﻱ ‪ 15/07/1991‬ﺑﺄﻛﺪﺯ‪/‬ﺯﺍﻛﻮﺭﺓ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩﺓ ﻑ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺍﻟﻌﻘﻡ‪ -‬ﺍﻻﺧﺻﺎﺏ ﻓﻲ ﺍﻻﻧﺎﺑﻳﺏ ‪ -‬ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩﺓ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺣﻣﻝ‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﻉ‪.‬ﺍﻟﺳﻭﻣﺎﻧﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﻱ ﻁﺏ ﺍﻟﻧﺳﺎء ﻭﺍﻟﺗﻭﻟﻳﺩ‬‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻑ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﻱ‪.‬ﺃﻳﺕ ﺑﻥ ﻗﺩﻭﺭ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﻱ ﻁﺏ ﺍﻟﻧﺳﺎء ﻭﺍﻟﺗﻭﻟﻳﺩ‬‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻑ‬
‫ﻙ‪.‬ﻫﺎﺭﻭ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﻁﺏ ﺍﻟﻧﺳﺎء ﻭﺍﻟﺗﻭﻟﻳﺩ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﺎﻡ‬ ‫ﺃ‪.‬ﺑﺻﻳﺭ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻓﻲ ﻁﺏ ﺍﻟﻧﺳﺎء ﻭﺍﻟﺗﻭﻟﻳﺩ‬