Questionnaire
Fragilité MMS (Mini Mental Score) ou FOLSTEIN
Pour remplir ce questionnaire : Répondez aux questions suivantes puis faites le total (chaque mauvaise réponse est cotée 1 point)
Bonne réponse : Bonne réponse :
A : Orientation 0 OUI / NON 1 D : RAPPEL Mémoire 0 OUI / NON 1
En quelle année sommes-nous ? OUI NON Redemander les 3 mots appris tout à l’heure
- Cigare OUI NON - Fleur OUI NON
Quelle saison ? OUI NON
- Porte OUI NON
Quel mois ? OUI NON
Quelle est la date ? OUI NON Score D / 3 0
Total des mauvaises réponses
Quel est le jour de la semaine ? OUI NON
Dans quelle ville sommes-nous ? OUI NON Bonne réponse :
Dans quel département sommes-nous ? OUI NON
E : Langage 0 OUI / NON 1
Dans quelle région sommes-nous ? OUI NON
Qu’est-ce que cela (montrer un crayon)? OUI NON
Quel est le nom de la rue ? OUI NON Qu’est-ce que cela (montrer une montre)? OUI NON
Quel est le nom de la pièce où nous sommes ? OUI NON Écoutez-bien et répétez :
« Pas de mais, de si ni de et » OUI NON
Prenez-ce papier dans la main droite OUI NON
Score A / 10 0
Total des mauvaises réponses Puis pliez-le en deux OUI NON
Bonne réponse : Puis jetez-le par terre OUI NON
B : Apprentissage 0 OUI / NON 1
Lisez et faites ce qui est écrit sur cette OUI NON
feuille de papier : « Fermez-vos yeux »
Je vais vous dire 3 mots (ex : cigare, fleur, porte) et je voudrais
que vous me les répétiez jusqu’à ce que les 3 mots soient appris Écrivez une phrase de votre choix OUI NON
Mot répété correctement au 1er essai : sur cette feuille (sensée et construite)
- Cigare OUI NON
- Fleur OUI NON Score E / 8 0
Total des mauvaises réponses
- Porte OUI NON
Score B / 3 0
Total des mauvaises réponses F : Activité motrice Bonne réponse :
0 OUI / NON 1
Bonne réponse : Copiez ce dessin sur cette feuille.
C : Attention et Calcul 0 OUI / NON 1
Les 2 polygones sont corrects et entrecoupés
au niveau de leur angle droit
OU
Si le patient ne veut pas
Demander de compter à partir ou ne peut pas réaliser cette
OUI NON
de 100, en retirant 7 à chaque tâche, lui demander d’épeler
fois. Arrêter après 5
soustractions.
le mot MONDE à l’envers
Score F / 1 0
Noter le nombre de lettres Total des mauvaises réponses
bien placées
- 93 OUI NON - 1ère lettre OUI NON
- 86 OUI NON - 2ème lettre OUI NON
- 79 OUI NON - 3ème lettre OUI NON
- 72 OUI NON - 4ème lettre OUI NON
- 65 OUI NON - 5ème lettre OUI NON SCORE TOTAL / 30 0
Score C / 5 0
Total des mauvaises réponses
Questionnaire Fragilité
QUESTIONNAIRE MMS (ou Folstein)
Mini Mental Score
Ce questionnaire de 30 questions évalue l’état cognitif du patient(e)
Chaque question a une bonne et une mauvaise réponse : on côte 1 point pour chaque
mauvaise réponse.
Interprétation
- Lorsque le MMS a un score inférieur ou égal à 5 : il existe un trouble cognitif fonctionnel
- Lorsque le MMS a un score supérieur à 5 et inférieur à 10 : le trouble cognitif
nécessite des explorations
- Lorsque le MMS a un score supérieur ou égal à 10 : le trouble cognitif est organique;
un avis spécialisé est souhaitable
