Blépharites

INTRODUCTION : Dysfonctionnement meibomien :

- Inflammation bord libre palpébral, cause très - Nombreuses anomalies de composition du meibum
fréquente de sécheresse, irritation oculaire et/ou au cours des MGD :
palpébrale. * Température fusion meibum : augmentée (de 32 ◦C à
- Trois types : blépharites antérieures (en avant de 35◦C) donc augmentation viscosité, stagnation et
ligne grise : cils ou peau), postérieures (glandes obstruction meibomienne. Par diminution d’acides
Meibomius et bord libre conjonctival) blépharites gras mono-insaturés et branchés et augmentation
mixtes(les deux). d’esters de stérols et longueur des chaînes carbonées.
- Blépharites postérieures : dysfonctionnements * Instabilité de couche lipidique : liée à diminution
meibomiens avec ou sans inflammation (meibomiite) lipides polaires et triglycérides (essentiels adhésion
chez 39% des gens. couche superficielle lipides non polaires hydrophobes
- Blépharites antérieures : hyperséborrhée (dermite sur couche aqueuse).
séborrhéique, rosacée, et pafois psoriasis) ou * Acides gras libres et leurs peroxydes : irritants et
infection à staphylocoque ou Demodex. toxiques (anormalement élevée).
-Etiologie : Surtout rosacée ou dermite séborrhéique, * kératinisation méats meibomiens : avec temps et
aussi inflammation conjonctivale chronique (allergie, aggrave dysfonctionnement meibomien.
Stevens-Johnson, pemphigoïde cicatricielle, Gougerot Rôle des bactéries :
Sjögren), infection chronique staphylococcique - Staphylocoques (aureus et epidermidis) et
ou vieillissement. Propionibacteriumacnes meibomiens, activité
- Manifestation : simple syndrome sec évaporatif aux lipasique naturelle donc production d’acides gras
kératites immunologiques parfois cécitantes. libres aux dépens d’esters de cire et cholestérols.
- Plusieurs classifications : McCulley (complexe), - Ces modifications accentuent MGD (difficile
International Workshop MGD (hypersécrétantes ou d’affirmer si prolifération bactérienne facteur
hyposécrétanantes : obstructifs ou non). aggravant ou cause).
-Traitement : soins paupières, formes sévères - Egalement inflammation locorégionale avec
antibiotiques oraux (cyclines) ou locaux, corticoïdes et libération toxines et antigènes pariétaux dans surface
ciclosporine en collyre. oculaire et réactions d’hypersensibilité type III
PHYSIOPATHOLOGIE : (kératoconjonctivite phlycténulaire, infiltrats
catarrhaux et probablement inflammation
Meibum et glandes de Meibomius chez le conjonctivale et sclérites).
sujet sain : Inflammation et dysfonctionnement
-Glandes Meibomius : paupières supérieures (30 à 40)
et inférieures (20 à 25) s’abouchent au bord libre à
meibomien :
jonction mucocutanée, glandes sébacées modifiées, - Essentiellement lymphocytes T.
holocrines avec canal principal vertical entouré - Empreintes conjonctivales dans rosacée :
d’acini. surexpression marqueurs d’inflammation (HLA-DR,
- Meibum : aspect et consistance d’huile, composé : ICAM1) et diminution de mucine MUC5AC
* Essentiellement : Cires et stérols estérifiés, formant - Biopsie conjonctivale dans rosacée : infiltrat cellules
couche superficielle (apolaire hydrophobe) du film mononucléées comme lymphocytes avec CD4/CD8
lipidique lacrymal. anormalement élevé, macrophages, parfois
* Moins important : Triglycérides, phospholipides et granulomes.
cérébrosides composent interface entre apolaire du - Métalloprotéases (MMP): enzymes participant à
film lipidique et aqueuse (Hydrophobe et hydrophile), dégradation tissulaire et inflammation,
essentiels à la stabilité du film lacrymal. particulièrement important dans rosacée, surtout
- Seule source : de lipides lacrymaux. MMP9 (élevé dans larmes et corrélé à sévérité
- Rôles multiples : clinique) et MMP3 si lésions cornéennes.
* Prévient évaporation larmes. Rôle de Demodex follicularum
* Etalement régulier larmes (lissage du dioptre - Parasite saprophyte cils retrouvé surtout si rosacée
cornéen essentiel à qualité de vision). oculaire (Controverse).
* Barrière physicochimique à contamination larmes - Inflammation à lymphocytes de voisinage, comme
par sébum, sueur, particules et agents infectieux. autour follicules pileux.
- Sécrétion sous facteurs : nerveux (sympathique et - Fréquent chez sujets sains et âgés.
parasympathique) vasculaires (VIP) et surtout - Se nourrit de sébum (collerettes sébum à base cils).
hormonaux (androgènes importants : ménopause ou Rôle d’Helicobacter pylori
antiandrogéniques). - Bouffées vasomotrices, possible association fortuite
MÉCANISMES DES BLÉPHARITES : entre 2 pathologies très fréquentes.
Rôle de Malassesia furfur Atteinte du film lacrymal :
- Levure incriminée dans dermites séborrhéiques et, - Meibum pathologique : instabilité lacrymale par
par extension, blépharites rentrant dans cadre de ces hyperévaporation, anomalie de couche superficielle.
dermatoses. - Temps de rupture du film lacrymal (break up time) :
diminué <à 10 secondes.
ASPECTS CLINIQUES - Dans larmes.
Symptômes : - Schirmer : souvent normal, peut être abaissé dans
- Plusieurs motifs de consultation : formes évoluées.
* Souvent symptômes de sécheresse oculaire, peu - Larmes : Débris gras, peuvent être mousseuses sur
spécifiques : sensations brûlures oculaires, corps bord libre inférieur et traduisant meiborrhée.
étrangers, rougeur, larmoiement paradoxal et vision Atteinte conjonctivale :
fluctuante (instabilité lacrymale).importance non - Hyperhémie conjonctivale bulbaire : fluctuante
corrélée aux signes cliniques. fréquente.
* Signes palpébraux peuvent prédominer : chalazions, - Conjonctivite papillaire : prétarsale supérieure
rougeur chronique du bord libre, croûtes, prurit évoquant à tort allergie, parfois follicules a
parfois féroce du bord libre (blépharite séborrhéique), conjonctive palpébrale inférieure, voire bulbaire
sensation de paupières lourdes et gonflée. (formes granulomateuses de rosacée).
* Complications immunologiques surtout cornéennes: - Fibrose conjonctivale : formes anciennes (doit pas
Oeil rouge douloureux et photophobe. égarer diagnostic) souvent modérée, parfois
Signes cliniques symblépharons et comblement cul-de-sac.
Atteinte des paupières : - Complications Immunologiques Conjonctivales :
- Télangiectasies bord libre : physiologiques si peu conjonctivite phlycténulaire (plus fréquente chez
nombreuses. enfant et adulte jeune) sclérite ou épisclérite.
- Inflammation meibomienne: Œdème conjonctival Atteinte cornéenne :
autour méats ou oedème et hyperhémie diffuse du - Souvent inférieurs, rarement supérieurs, attirant
bord libre. attention sur pathologie du bord libre.
- Anomalie meibum (constant) : bouchons kératinisés - KPS : très fréquente.
à abouchement glandes, pression bord libre: - Pannus inférieur : très évocateur.
* Meibum normal : aspect huile d’olive et s’exprime - Complications immunologiques cornéennes :
facilement. * Moins fréquentes, pouvant menacer vision et
* Meibum pathologique : sort difficilement et prend intégrité cornéenne.
aspect louche et visqueux * Ulcères ou infiltrats catarrhaux au limbe, a ne pas
* Absence totale meibum : atrophie meibomienne de confondre avec abcès cornéens (plus rares) rarement
mauvais pronostic. évoluer vers perforation en absence de traitement.
- Chalazion: Laissant place à cicatrices cornéennes juxtalimbiques
* granulome de glande Meibomius obstruée, non inférieures (quasiment pathognomoniques) souvent
infectieux. néovascularisées en pinceau ou éventail, avec
*Aiguë : voussure inflammatoire du bord palpébral, amincissement arciforme ou arrondi en regard de taie
* Après plusieurs semaines d’évolution: disparaître, stromale.
fistuliser (peau ou conjonctive) ou s’enkyster. - Amincissement néovascularisé : rarement
*Recidive malgré traitement : suspecter carcinome périphérique circonférentiel ressemblant à
meibomien. dégénérescence de Terrien, peut s’associer à
- Après plusieurs années d’évolution : irrégularité du ptérygoïdes.
bord libre avec dépressions en cratère aux méats Forme clinique particulière : la rosacée de
(cicatrices avec atrophie meibomienne), glandes l’enfant et de l’adulte jeune
enkystées ou calcifiées.
- Appelée aussi blépharo-kérato-conjonctivite,
- Blépharite séborrhéique : signes associés aux
blépharokératite, kératoconjonctivite phlycténulaire
collerettes et croûtes grasses dans cils (fragiles et
staphylococcique, maladie de surface oculaire souvent
tomber spontanément), souvent parasite Demodex
mal connue.
follicularum (non certain dans physiopathogénie).
- souvent filles (plus sévère chez filles d’Asie et Moyen
- Surinfection staphylococcique : inflammation à la
Orient).
base des cils, ulcères du bord libre, sécrétions
- Dès naissance, évolue pendant quelques années,
purulentes, orgelets et perte des cils.
puis s’éteint spontanément ou sous traitement, moins
- Trichiasis : si fibrose conjonctivale.
fréquente après 30 ans.
- Antécédents personnels ou familiaux d’atopie dans Mesure du taux d’évaporation lacrymale par
60% des cas (souvent faux diagnostics d’allergie et évaporimétrie
bilans allergiques inutiles). - Systèmes sophistiqués de lunettes fermées avec
- Rosacée cutanée associée possible mais rare chez capteurs : mesurer taux d’évaporation des
jeune enfant (en général vers la puberté). larmes(Elevé).
- Souvent rougeur oculaire uni ou bilatérale, Analyse du meibum et glandes de
photophobie et larmoiement, évoluant par poussées.
nette efficacité corticoïdes locaux, et récidive à arrêt. Meibomius :
- Antécédents de chalazions fréquents et très - Meibographie : utilise transillumination. Detruites
évocateurs. dans blépharites et syndrome de Gougerot- Sjögren.
- Unilatéralité ou asymétrie fréquente parfois faux - Meibométrie: etude quantitative (recueillir les
diagnostic d’herpès oculaire ou allergie. sécrétions meibomiennes sur baguette plastique puis
- Examen clinique : signes spécifiques : analyset leur densité optique.
* Unilatérale ou asymétrique (60 %). - Chromatographie high performance liquid
* BAV fréquente, uni- ou bilatérale, avec astigmatisme chromatography (HPLC) couplée à spectrométrie de
irrégulier (cicatrices cornéennes). masse : Analyse biochimique lipides meibomiens.
* Blépharite constante parfois importante, ÉTIOLOGIES DES BLÉPHARITES :
postérieure ou mixte. - Rosacée cutanée et dermite séborrhéique plus
* HHC bulbaire et palpébrale plutôt en inférieur. souvent, Psoriasis plus rarement, congénitale au cours
* Conjonctivite papillaire et folliculaire banale et des dysplasies ectodermiques.
trompeuse (se méfier de Chlamedia). Rosacée :
* Phlyctènes constant en phase d’activité et
- Cause la plus fréquente de blépharite et de
pathognomonique, petites vésicules siégeant sur
dysfonctionnement meibomien.
conjonctive bulbaire, limbe et parfois cornée.
- Très fréquente dans pays nordiques, rare chez
* Atteinte cornéenne très fréquente et fait gravité.
mélanoderme.
Siège inférieur très évocateur: KPS, pannus
- Souvent adulte après quarantaine, rare chez enfant.
néovasculaire, infiltrats nodulaires sous ou
- Femmes 2X plus que hommes.
intraépithéliaux, pouvant réaliser au maximum
- Atteinte oculaire et cutanée, forme oculaire isolée
pseudoabcès. Traitée énergiquement par corticoïdes
dans 20% des cas.
locaux avec antibiotique (risque très rare de
- Atteinte oculaire responsable de blépharite
perforation).
postérieure, également comporter composante
* Cicatrices sous-épithéliales, ovalaires, opaques et
séborrhéique antérieure.
néovascularisées témoins poussées anciennes et
- Atteinte cutanée concerne visage et comporte
pouvant engager pronostic visuel si proches d’axe
quatre stades évolutifs :
visuel.
* Stade 1 érythémato-télangiectasique : couperose de
EXPLORATIONS : la face.
- Inutiles en pratique, car diagnostic avant tout * Stade 2 : bouffées vasomotrices déclenchées par
clinique. endroits surchauffés ou boissons et aliments chauds,
Recherche de Demodex follicularum : alcool, épices, aliments acides.
- Examen en microscopie optique de cils, controversé, * Stade 3: poussées d’éruptions papulopustuleuses.
positifs dans 50%, jusqu’à 90% chez les âgées). * Stade 4: hypertrophie nasale (rhinophyma) et
menton (mentophyma).
Prélèvement du bord libre avec examen - Physiopathogénie : mal comprise, anomalie de
bactériologique : perméabilité veines angulaires, dysrégulation système
- Pratiqué si suspicion surinfection bactérienne avec antioxydatif ou antimicrobien, et infection à Demodex
echec thérapeutique. follicularum, rosacée cutanée peut être induite par
Évaluation du film lacrymal corticoïdes ou immunosuppresseurs locaux.
Étude du film lipidique lacrymal par Dermite séborrhéique :
interférométrie : - Très fréquente dans pays nordiques.
- Interféromètres (Tearscope Plus, DR-1 ou Lipiview) - Souvent homme adulte.
évaluer épaisseur et répartition de couche lipidique, - Plus sévère chez alcooliques, parkinsoniens, VIH, ou
en étudiant images d’interférence générées par cancer des voies aérodigestives supérieures.
réflexion spéculaire de lumière froide sur film - Peut coexister avec rosacée.
lacrymal. - Touche front, sourcils, ailes du nez, oreilles, cuir
- Examen dynamique et enregistrements vidéo chevelu, région sternale et le dos.
permettent de calculer temps de rupture des larmes.
- Se manifeste par prurit, hyperhémie et présence de Soins d’hygiène palpébrale :
squames grasses de petite taille. - Visent à vider glandes de Meibomius de leur contenu
- Infection par levure Malassesia furfur évoquée. pathologique.
- Psoriasis également associé à blépharite très - Quotidiens ou biquotidiens, et continués sur longue
semblable a dermite séborrhéique(plaques période, voire à vie.
érythémateuses et squameuses par poussées). - Paupières réchauffées pendant 5 à 10 mn par
Blépharites staphylococciques : système délivrant une chaleur douce : gant de toilette,
- Blépharite antérieure très inflammatoire, avec compresses, masque ou lunettes chauffantes..Etc.
orgelets, perte des cils, ulcères du bord libre se - Puis massage appuyé des quatre paupières (surtout
couvrant de croûtes, croûtes à base des cils. bord libre).
- Pas confondre avec blépharite séborrhéique - Puis toilette soigneuse croûtes et collerettes par gels
(inflammation moins marquée, orgelets et ulcères émollients.
absents). - Effet peut être retardé de plusieurs semaines.
Blépharites secondaires à une - Traitement de sécheresse systématiquement associé
aux rincages oculaires pluriquotidiens.
inflammation conjonctivale chronique :
- Toute inflammation conjonctivale chronique peut Anti-infectieux locaux :
s’accompagner de blépharite surtout postérieure. - Si surinfection : pommade antibiotique
- Fibrose conjonctivale peut aggraver antistaphylococcique (acide fucidique, cyclines,
dysfonctionnement meibomien. aminosides) sur bord libre.
- Pemphigoïdes des muqueuses dont pemphigoïde - Si rosacée oculaire : antibiotiques locaux également
cicatricielle : utilisé.
* Maladies bulleuses auto-immunes rares. - Azithromycine collyre : intéressant par son action
* Atteinte oculaire : conjonctivite fibrosante avec antibiotique et anti-inflammatoire, et demi-vie
inflammation évoluant par poussées, symblépharons longue. Particulièrement efficace dans forme
et comblements culs-de-sac, trichiasis et phlycténulaire d’enfant ou d’adulte jeune.
épithéliopathie cornéenne. - Antiseptiques actfs sur Demodex (pommade à
- Syndromes de Lyell et Stevens-Johnson : l’oxyde de mercure et l’huile d’arbre à thé).
* Toxidermie iatrogène (sulfamides, antiépileptiques, Antibiotiques oraux :
AINS et antirétroviraux), parfois infection à - Formes rebelles aux soins palpébraux.
mycoplasme ou herpétique (Stevens-Johnson). - Cyclines (traitement de référence) :
* Phase aiguë puis kératoconjonctivite chronique * Molécules seconde génération : doxycycline,
(tableau de pemphigoïde cicatricielle). minocycline, lymécycline préférées à tétracycline.
- Kératoconjonctivites allergiques sévères : * Contre-indications : enfant avant 8 ans, femme
*Atopique : adulte avec presque toujours eczéma enceinte, allergie, insuffisance rénale ou hépatique
paupières, surinfection staphylococcique fréquente sévère, éviter allaitement et exposition au soleil
parfois Candida albicans. (photosensibilisation).
* moins souvent vernale. * Cures mensuelles : dose de 100 mg/j, alternées 1
- Allergies de contact (collyre) : mois sur 2 avec sevrage progressif après 3 cures,
* Souvent eczéma paupières et conjonctivite *Parfois : en continu à pleine dose pendant 3 mois
folliculaire. puis demi-dose plusieurs mois (possible doses moins
* Diagnostic difficile si signes conjonctivaux et cutanés importantes aussi efficaces vu son mécanisme).
absents. * Améliore : également atteinte cutanée.
Blépharites par anomalie congénitale : * Effet complexe : rôle antibactérien important
- Dysplasies ectodermiques : anomalies génétiques (diminution de flore bactérienne meibomienne) mais
variées de l’ectoderme avec atrophie des glandes activité antilipasique et antiinflammatoire
sudoripares et xérose cutanée. probablement essentielle dans traitement des
- Hypotrophie/atrophie des glandes de Meibomius : dysfonctionnements meibomiens.
avec anomalie de pousse cils et sécrétions sébacées * Doses : pour inhibition lipases bactériennes 10X plus
annexées. Existent également dans ichtyoses. faibles que bactéricides, donc diminution température
de fusion meibum (fluidification par augmentation
TRAITEMENT DES BLÉPHARITES : triglycérides insaturés, et diminution acides gras libres
- Soins d’hygiène des paupières et collyres mouillants, toxiques).
si sévères, antibiothérapie orale par cyclines, voire * Inhibe métalloprotéases et aussi nitric oxyde
corticoïdes locaux ou ciclosporine en collyre. synthetase (NOS) effet toxique du NO.
- Macrolides (érythromycine, azithromycine) et
métronidazole si contre-indication mais moins
efficaces.
- Si Demodex follicularum : ivermectine orale en
traitement minute.
Anti-inflammatoires locaux :
- Corticoïdes locaux : si complications inflammatoires
immunologiques (iniltrats catarrhaux cornéens,
Kératoconjonctivite phlycténulaire ou sclérite) en
courte durée (complication iatrogène).
- Ciclosporine: corticodépendance, collyre (0,5à 2 %)
active si kératoconjonctivites phlycténulaires et
infiltrats catarrhaux (syndrome sec prédominant,
ciclosporine moins à 0,05% ou 0,1 %, peut être
efficace).
- AINS collyres : parfois utiles dans formes modérées.