Tuberculose

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Tuberculose
Guide pratique à l’usage des médecins, infirmiers, techniciens de laboratoire et auxiliaires de santé

© Médecins Sans Frontières, 2017

Tous droits de reproduction, de traduction et d'adaptation réservés pour tous pays
Médecins Sans Frontières et Partners in Health. Tuberculose : guide pratique à l’usage des médecins,
infirmiers, techniciens de laboratoire et auxiliaires de santé. 2017 Edition.
ISBN 978-2-37585-019-0

Tuberculose  –  2
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Table des matières

• Auteurs/Contributeurs(see page 7)
• Introduction(see page 8)
• Abréviations et acronymes(see page 9)
• Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie(see page 12)
• 1.1 Caractéristiques de Mycobacterium tuberculosis(see page 12)
• 1.2 Transmission(see page 12)
• 1.3 Evolution du bacille dans l'organisme(see page 13)
• 1.4 Prognostic(see page 15)
• 1.5 Facteurs modifiant l'épidémiologie de la TB(see page 15)
• 1.6 Indicateurs épidémiologiques(see page 17)
• 1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde(see page 17)
• 1.8 TB pharmacorésistante dans le monde(see page 17)
• Références Chapitre 1(see page 18)
• Chapitre 2 : Aspects cliniques(see page 20)
• 2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)(see page 20)
• 2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)(see page 21)
• 2.3 Tuberculose disséminée ou miliaire(see page 24)
• 2.4 Présentation clinique chez les patients infectés par le VIH(see page 24)
• 2.5 Résumé des présentations cliniques de la TB(see page 26)
• Références Chapitre 2(see page 27)
• Chapitre 3 : Examens para-cliniques(see page 29)
• 3.1 Examen microscopique des crachats(see page 29)
• 3.2 Culture(see page 30)
• 3.3 Antibiogramme (technique phénotypique)(see page 30)
• 3.4 Techniques moléculaires(see page 31)
• 3.5 Résumé des examens bactériologiques(see page 32)
• 3.6 Indications de l’antibiogramme(see page 33)
• 3.7 Imagerie(see page 33)
• 3.8 Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)(see page 34)
• 3.9 Test de libération de l'interféron gamma (TLI)(see page 36)
• 3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens(see page 36)
• Références Chapitre 3(see page 38)
• Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et
les adolescents(see page 42)
• 4.1 Utilisation des algorithmes(see page 42)
• 4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents(see page 43)
• Références Chapitre 4(see page 50)
• Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant(see page 51)
• 5.1 Introduction(see page 51)
• 5.2 Spécificités de la tuberculose chez l’enfant(see page 51)
• 5.3 Démarche diagnostique(see page 52)
• 5.4 Eléments clé du diagnostic(see page 52)
• 5.5 Prélèvement d’échantillons de crachats chez l’enfant(see page 54)
• 5.6 Algorithmes diagnostiques pédiatriques(see page 54)
• Références Chapitre 5(see page 57)
• Chapitre 6 : Dépistage actif de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH(see page 58)
• 6.1 Stratégie de dépistage actif(see page 58)
• 6.2 Objectifs du dépistage systématique(see page 58)

Table des matières  –  3

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• Références Chapitre 6(see page 59)

• Chapitre 7 : Définitions de cas pour notification(see page 60)
• 7.1 Définition d’un cas de tuberculose(see page 60)
• 7.2 Antécédents de traitement antituberculeux(see page 60)
• 7.3 Localisation de la maladie(see page 61)
• 7.4 Statut bactériologique(see page 61)
• 7.5 Statut VIH(see page 62)
• 7.6 Autres co-morbidités(see page 62)
• 7.7 Résumé des définitions de cas(see page 62)
• Références Chapitre 7(see page 63)
• Chapitre 8 : Médicaments antituberculeux et schémas thérapeutiques(see page 64)
• 8.1 Introduction(see page 64)
• 8.2 Formulations des médicaments antituberculeux(see page 66)
• 8.3 Antituberculeux de qualité garantie(see page 67)
• 8.4 Posologie des antituberculeux(see page 68)
• 8.5 Résistance croisée(see page 68)
• Références Chapitre 8(see page 69)
• Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible(see page 70)
• 9.1 Schémas thérapeutiques standards de première ligne(see page 70)
• 9.2 Situations particulières(see page 73)
• 9.3 Utilisation des corticoïdes(see page 74)
• 9.4 Suivi des patients sous traitement de première ligne(see page 74)
• 9.5 Prise en charge des effets indésirables des traitements de première ligne(see page 77)
• 9.6 Conduite à tenir après interruption d’un traitement de première ligne(see page 80)
• Références Chapitre 9(see page 83)
• Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)(see page 84)
• 10.1 Conception des schémas thérapeutiques pour la TB-MR(see page 84)
• 10.2 Sélection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR(see page 85)
• 10.3 Construction d’un schéma thérapeutique pour la TB-MR(see page 88)
• 10.4 Durée du traitement de la TB-MR(see page 91)
• 10.5 Suivi des patients traités pour une TB-MR(see page 91)
• 10.6 Prise en charge des effets indésirables des traitements de deuxième ligne(see page 93)
• 10.7 Place de la chirurgie(see page 94)
• 10.8 Prise en charge des échecs de traitement et soins palliatifs(see page 95)
• 10.9 Situations particulières dans la TB-MR(see page 95)
• 10.10 Traitement de la TB ultrarésistante (TB-UR)(see page 97)
• Références Chapitre 10(see page 99)
• Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)(see
page 102)
• 11.1 Schémas thérapeutiques(see page 102)
• 11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR(see page 105)
• Références Chapitre 11(see page 108)
• Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infectés par la TB et le VIH(see page 110)
• 12.1 Dépistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et suspects)(see page 110)
• 12.2 Prévention des infections opportunistes(see page 110)
• 12.3 Régimes thérapeutiques chez les patients infectés par le VIH(see page 110)
• 12.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH(see page 111)
• 12.5 Interactions médicamenteuses(see page 111)
• 12.6 Toxicités additives des antituberculeux et antirétroviraux(see page 114)
• 12.7 Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)(see page 114)
• 12.8 Co-infection TB-VIH chez l’enfant(see page 115)
• 12.9 Co-infection TB-VIH chez la femme enceinte(see page 115)
• 12.10 Infection par le VIH et TB pharmacorésistante(see page 115)

Table des matières  –  4

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• Références Chapitre 12(see page 116)

• Chapitre 13 : Adhérence thérapeutique(see page 117)
• 13.1 Délivrance du traitement et accompagnement du patient(see page 117)
• 13.2 Facteurs influençant l’adhérence(see page 117)
• 13.3 Soutien aux patients(see page 119)
• 13.4 Soutien renforcé aux patients atteints de TB pharmacorésistante(see page 119)
• Références Chapitre 13(see page 120)
• Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé(see page
121)
• 14.1 Introduction(see page 121)
• 14.2 Mise en oeuvre des stratégies de lutte contre la transmission(see page 121)
• 14.3 Mesures administratives(see page 123)
• 14.4 Mesures environnementales(see page 124)
• 14.5 Mesures de protection individuelle(see page 126)
• 14.6 Hygiène hospitalière(see page 127)
• 14.7 Patients traités à domicile(see page 127)
• Références Chapitre 14(see page 128)
• Chapitre 15 : Suivi du personnel exposé à la tuberculose(see page 130)
• 15.1 Examen initial(see page 130)
• 15.2 Vaccination par le BCG(see page 130)
• 15.3 Suivi(see page 131)
• Références Chapitre 15(see page 131)
• Chapitre 16 : Chimioprophylaxie(see page 132)
• 16.1 Traitement préventif par l’isoniazide (TPI)(see page 132)
• 16.2 Intérêt et limites du TPI(see page 132)
• 16.3 TPI chez les enfants(see page 132)
• 16.4 TPI chez les patients infectés par le VIH(see page 133)
• 16.5 Chimioprophylaxie et tuberculose pharmacorésistante(see page 135)
• Références Chapitre 16(see page 135)
• Chapitre 17 : Suivi et évaluation(see page 137)
• 17.1 Introduction(see page 137)
• 17.2 Définitions des résultats du traitement(see page 137)
• 17.3 Outils d’enregistrement(see page 140)
• 17.4 Rapports(see page 141)
• 17.5 Fonctionnement(see page 146)
• Références Chapitre 17(see page 150)
• Annexes(see page 151)
• Annexe 1. Echantillons de crachats : prélèvement, conservation, expédition(see page 151)
• Annexe 2. Préparation des frottis de crachats(see page 155)
• Annexe 3. Xpert MTB/RIF(see page 158)
• Annexe 4. Aspiration cytologique à l’aiguille fine (FNAC)(see page 162)
• Annexe 5. Estimation des protéines(see page 164)
• Annexe 6. Dosage de l’adénosine désaminase (ADA)(see page 165)
• Annexe 7. Poste de travail ventilé et enceinte de sécurité microbiologique (ESM)(see page 166)
• Annexe 8. Posologies journalières des anti-TB avec les ADF(see page 166)
• Annexe 9. Utilisation des antituberculeux et instructions aux patients(see page 173)
• Annexe 10. Prise en charge des effets indésirables fréquents chez les adultes traités pour
une TB pharmacorésistante(see page 216)
• Annexe 11. Usage compassionnel(see page 228)
• Annexe 12. Adaptation de la posologie des antituberculeux chez l’insuffisant rénal(see page
230)
• Annexe 13. Toxicités additives potentielles des antirétroviraux (ARV) et des antituberculeux
(anti-TB)(see page 231)
• Annexe 14. Information du patient(see page 233)

Table des matières  –  5

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• Annexe 15. Accompagnateurs DOT pour les patients sous traitement de deuxième lignea(see
page 235)
• Annexe 16. Evaluation rapide du risque de transmission de la TB dans une structure de
santé(see page 236)
• Annexe 17. Recommandations pour la mesure du changement d’air par heure (CAH)(see page
237)
• Annexe 18. Avantages et inconvénients des techniques de ventilation(see page 238)
• Annexe 19. Lampes de plafond à rayons ultraviolets(see page 238)
• Annexe 20. Masques de protection respiratoire(see page 241)
• Annexe 21. Masques chirurgicaux(see page 243)
• Annexe 22. Vaccin BCG(see page 244)
• Annexe 23. Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de première
ligne(see page 246)
• Annexe 24. Registre TB pour les patients sous traitement de première ligne(see page 246)
• Annexe 25. Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de deuxième
ligne(see page 247)
• Annexe 26. Registre TB pour les patients sous traitement de deuxième ligne(see page 247)
• Annexe 27. Formulaire de demande de microscopie et Xpert MTB/RIF(see page 248)
• Annexe 28. Formulaire de demande de culture de crachats, LPA et ATBG(see page 248)
• Annexe 29. Registre des examens microscopiques de crachats(see page 249)
• Annexe 30. Registre des tests Xpert MTB/RIF(see page 249)
• Annexe 31. Drug-o-gram(see page 250)
• Annexe 32. Rapport trimestriel(see page 250)
• Annexe 33. Rapport de détection et inclusion des cas de TB résistants à la rifampicine et
multirésistants(see page 251)
• Annexe 34. Rapport des résultats finaux – Traitement de la TB pharmacorésistante(see page
251)
• Annexe 35. Grille d’évaluation du fonctionnement d’un service TB(see page 252)
• Références Annexes(see page 252)
• Doses journalières des antituberculeux chez les patients ≥ 30 kg(see page 255)
• Dans la même collection(see page 256)

Table des matières  –  6

   Tuberculose

Auteurs/Contributeurs
Auteurs
Francis Varaine
Michael L. Rich
Responsable d’édition
Véronique Grouzard
Avec la participation de :
PIH
Amy Elizabeth Barrera-Cancedda, Salmaan Keshavjee, Carole Mitnick, Joia Mukherjee, Anne Peruski,
Kwonjune Seung
MSF
Elisa Ardizzoni, Saar Baert, Suna Balkan, Karen Day, Philipp Ducros, Gabriella Ferlazzo, Cecilia Ferreyra,
Marianne Gale, Pamela Hepple, Myriam Henkens, Cathy Hewison, Northan Hurtado, Frauke Jochims,
Jean Rigal, Joannie Roy, Peter Saranchuk, Clara Van Gulik, Carole Zen Ruffinen
Publié par
Médecins Sans Frontières
Partners In Health

Auteurs/Contributeurs  –  7
   Tuberculose

Introduction
La tuberculose est une maladie infectieuse due à Mycobacterium tuberculosis. Elle affecte habituellement
les poumons mais peut toucher d'autres organes. La maladie est devenue rare dans les pays riches mais
reste un problème majeur de santé publique dans les pays à revenu faible et moyen.
On estime qu’entre les années 2000 et 2010, 8 à 9 millions de nouveaux cas de tuberculose sont apparus
chaque année. Environ 1,5 million de personnes meurent de tuberculose chaque année. Chez les adultes,
la tuberculose est la deuxième cause de décès par maladie infectieuse (après le sida), avec 95% des
décès survenant dans les pays à faible revenu. Dans ces pays, la tuberculose est un problème majeur
chez les enfants et plus de 100 000 d’entre eux en meurent chaque année.
Le traitement de la tuberculose reste une contrainte pour les patients et une lourde charge pour le
système de santé. La tuberculose pharmacosensible nécessite au moins six mois de traitement sous
surveillance étroite. Un traitement de tuberculose multirésistante dure près de deux ans, avec des
médicaments mal tolérés et moins efficaces. Dans la plupart des régions du monde, le diagnostic repose
encore essentiellement sur la microscopie directe, inapte à détecter un grand nombre de patients. Le
vaccin par le BCG, développé il y a près d'un siècle, ne confère qu'une protection partielle.
Après 40 ans de progrès minimes en matière de diagnostic et de traitement, il existe des raisons
d'espérer. Quelques nouveaux médicaments sont en phase finale de développement. Un nouveau test
moléculaire pour le diagnostic rapide de la tuberculose et de la résistance à la rifampicine, qui peut dans
une certaine mesure être utilisé de manière décentralisée, a été récemment introduit. Malgré
d’indéniables progrès, il reste encore beaucoup à faire pour que les patients aient accès aux nouveaux
outils et médicaments dont ils ont besoin. De plus, il n'existe pas encore de test diagnostique réalisable «
au lit du patient » et peu de progrès ont été faits dans la recherche d’un vaccin plus efficace.
La prise en charge des patients n’implique pas nécessairement un programme vertical. Elle doit être
intégrée aux autres activités médicales afin d'offrir une prise en charge complète et intégrée, même si le
nombre de patients traités est relativement faible.
Ce guide a été élaboré conjointement par Médecins Sans Frontières et Partners in Health. Il a pour but
d’aider les cliniciens et autres personnels de santé à prendre en charge des patients tuberculeux dans
leur globalité. Le guide aborde la prise en charge des différentes formes de tuberculose :
pharmacosensible et pharmacorésistante, chez les enfants et chez les patients co-infectés par le VIH.
Les protocoles de traitement étant en constante évolution, il est recommandé de consulter
régulièrement ce site où sont publiées les mises à jour.

Introduction  –  8
   Tuberculose

Abréviations et acronymes
ADF Association à dose fixe

Amk Amikacine

Amx/Clv Amoxicilline/acide clavulanique

ARV Antirétroviral

ATBG Antibiogramme

BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant

BCG Bacille de Calmette et Guérin

Bdq Bédaquiline

CAH Changements d'air par heure

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CFG Champs au fort grossissement

Cfz Clofazimine

Cm Capréomycine

CMX Cotrimoxazole

CPC Chlorure de cétylpyridinium

Cs Cyclosérine

DOT Thérapie sous observation directe (Directly observed therapy)

E Ethambutol

ECG Electrocardiogramme

Eto Ethionamide

FNAC Aspiration cytologique à l'aiguille fine (fine needle aspiration cytology)

FQ Fluoroquinolone

H Isoniazide

IDR Intradermoréaction à la tuberculine

Abréviations et acronymes  –  9

   Tuberculose

IM Intramusculaire

Imp/Cln Imipénème/cilastatine

IP Inhibiteur de la protéase

IRIS Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire

Km Kanamycine

Lfx Lévofloxacine

LPA Line probe assay

Lzd Linézolide

Mfx Moxifloxacine

MGIT Tube indicateur de croissance mycobactérienne (Mycobacteria growth

indicator tube)

MNT Mycobactérie non tuberculeuse

MODS Observation au microscope de la sensibilité des médicaments

(Microscopic observation of drug susceptibility)

Mpm Méropénème

MR Multirésistance

NNRTI Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse

NRTI Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse

Ofx Ofloxacine

OMS Organisation mondiale de la Santé

PAS Acide para-aminosalicylique

PCP Pneumocystose

PCR Réaction en chaîne par polymérase (Polymerase chain reaction)

PO Voie orale (per os)

Pto Prothionamide

R Rifampicine

RAI Risque annuel d’infection

Abréviations et acronymes  –  10

   Tuberculose

Rfb Rifabutine

RR Résistance à la rifampicine

Rx Radiographie

S Streptomycine

TAR Thérapie antirétrovirale

TB Tuberculose

TBEP Tuberculose extrapulmonaire

TB-MR Tuberculose multirésistante

TB-UR Tuberculose ultrarésistante

TFG Taux de filtration glomérulaire

TFH Tests de la fonction hépatique

Thz Thioacétazone

TLA Agar en couche mince (Thin-layer agar)

TPI Traitement préventif par l'isoniazide

TPC Traitement préventif par le cotrimoxazole

TSH Thyréostimuline (Thyroidstimulating hormone)

UICTMR Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies

Respiratoires

UR Ultrarésistance

VIH Virus de l’immunodéficience humaine

Z Pyrazinamide

Abréviations et acronymes  –  11

   Tuberculose

Chapitre 1 : Introduction et
épidemiologie
• 1.1 Caractéristiques de Mycobacterium tuberculosis(see page 12)
• 1.2 Transmission(see page 12)
• 1.3 Evolution du bacille dans l'organisme(see page 13)
• 1.4 Prognostic(see page 15)
• 1.5 Facteurs modifiant l'épidémiologie de la TB(see page 15)
• 1.6 Indicateurs épidémiologiques(see page 17)
• 1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde(see page 17)
• 1.8 TB pharmacorésistante dans le monde(see page 17)
• Références Chapitre 1(see page 18)

1.1 Caractéristiques de Mycobacterium

tuberculosis
Les mycobactéries sont des petits bacilles en forme de bâtonnets pouvant provoquer différentes
maladies chez l’être humain. Elles peuvent être divisées en 3 grands groupes :
– Complexe Mycobacterium tuberculosis : ce groupe comprend M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.
microti et M. canetti. Elles peuvent provoquer la “tuberculose” (TB) chez l’homme. Les cas de TB sont dus
en grande majorité à M. tuberculosis, les autres organismes étant relativement rares. Leur traitement est
similaire (mais M. bovis est naturellement résistant au pyrazinamide et M. africanum naturellement
résistant à la thioacétazone).
Ce guide ne traite que la maladie due au complexe Mycobacterium tuberculosis.
– Mycobacterium leprae est l’agent causal de la lèpre.
– Mycobactéries non tuberculeuses (MNT) : ce groupe comprend toutes les autres mycobactéries
potentiellement pathogènes pour l’être humain. Les MNT peuvent parfois provoquer des manifestations
cliniques (au niveau des poumons, de la peau, des os ou des ganglions lymphatiques) similaires à celles
de la TB. La plupart des MNT existe dans l'environnement. En général, elles ne sont pas transmises de
personne à personne et ne sont pas pathogènes chez les personnes dont le système immunitaire est
intact ou le tissu pulmonaire sain.
Toutes les mycobactéries sont des bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) et sont nommés ainsi du fait
de la technique de coloration utilisée pour l’examen microscopique des tissus ou crachats (coloration de
Ziehl-Neelsen, Chapitre 3(see page 29)).
M. tuberculosis se multiplie plus lentement que la majorité des bactéries, c'est pourquoi l’évolution de la
TB est plus lente (la maladie se déclare des semaines voire des mois ou des années après l’infection) que
celle de la plupart des autres infections bactériennes.
M. tuberculosis est une bactérie aérobie stricte ; elle se multiplie mieux dans les tissus pulmonaires (en
particulier au niveau de l'apex où les concentrations en oxygène sont élevées) que dans les organes plus
profonds.

1.2 Transmission
La transmission du bacille est interhumaine et s’effectue essentiellement par voie aérienne. La source de
l'infection est un patient ayant une TB pulmonaire (TBP) ou laryngée, qui expectore des bacilles. En

Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie  –  12

   Tuberculose

toussant, en parlant ou en éternuant, le patient produit de fines gouttelettes infectieuses. Le diamètre de

ces gouttelettes est d’environ 1 à 5 microns— environ 1-5/1000 de millimètre. Elles peuvent rester en
suspension dans l'air pendant plusieurs heures, selon l’environnement.
La contamination se produit lors de l’inhalation des gouttelettes infectieuses. La lumière solaire, les
rayons UV et la ventilation sont des moyens efficaces de décontamination de l'environnement (Chapitre
14(see page 121)).
Les autres modes de transmission sont beaucoup moins fréquents. L’inoculation cutanée ou muqueuse
est rare, toutefois des cas ont été observés chez le personnel de laboratoire. Rarement, une
contamination digestive par M. bovis peut survenir suite à la consommation de lait de vache.
La contagiosité d'un patient est liée à la quantité de bacilles présents dans ses crachats. Les patients
positifs à l'examen microscopique direct des crachats sont de loin les plus contagieux. Ceux positifs à la
culture mais négatifs à l'examen microscopique sont moins contagieux. Les patients dont la microscopie
et la culture de crachats sont négatifs ne sont habituellement pas contagieux.
Les patients souffrant de primo-infection (patients infectés par M. tuberculosis mais qui n’ont développé
de maladie évolutive) ne sont pas contagieux. Les cas de TB extrapulmonaires (TBEP) ne le sont
qu’exceptionnellement. En général, les enfants sont moins contagieux que les adultes, probablement
parce qu’ils toussent peu, produisent peu de crachats et ont une charge bacillaire plus faible.
Une personne exposée à un patient tuberculeux contagieux n’est pas nécessairement infectée par M.
tuberculosis. La probabilité de transmission du bacille dépend de trois facteurs :
Contagiosité du patient-source (facteur le plus important) :
– Statut bactériologique : les patients ayant un frottis positif sont les plus contagieux ;
– Virulence du bacille tuberculeux : certaines souches sont hautement transmissibles (et/ou plus
susceptibles de provoquer une TB évolutive).
Environnement dans lequel a lieu l'exposition :
– Le plein air et l’ensoleillement sont des conditions dans lesquelles la transmission est moins
susceptible de se produire ; à l’inverse, les petites pièces et les pièces non ventilées sont des conditions
favorables à la transmission.
– La proximité entre la personne et le patient ([Link]. dormir aux côtés du patient ou dormir à 20 mètres)
joue également un rôle important.
Durée de l'exposition :
Les personnes en contact étroit avec des patients tuberculeux sont les plus à risque d'être infectées par
M. tuberculosis. Les contacts étroits peuvent être des membres de la famille, colocataires, amis, collègues
ou toute personne qui passe plusieurs heures par jour avec le patient alors que celui-ci est contagieux.
Le meilleur moyen d'interrompre la transmission est de placer les patients, le plus rapidement
possible, sous traitement antituberculeux efficace. Le délai nécessaire pour qu’un patient atteint de
TB devienne non contagieux une fois que le traitement a débuté n'est pas formellement établi.
Cependant, une fois qu’un traitement efficace est débuté, aussi longtemps que le patient le suit
correctement, il est largement démontré que la contagiosité peut rapidement diminuer, même après
quelques jours1(see page 18),2(see page 18),3(see page 18).
On estime qu'un patient atteint de TB à frottis positif non diagnostiquée et non traitée contamine 10 à 20
personnes par an (avec des variations selon le style de vie et l’environnement).

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme

• 1.3.1 Primo-infection(see page 14)

Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie  –  13

   Tuberculose

Quand une personne inhale des gouttelettes contenant M. tuberculosis, la plupart des gouttelettes de
grande taille se logent dans les voies respiratoires supérieures (nez et gorge) où il est peut probable que
l'infection se développe. En revanche, des gouttelettes de petite taille peuvent atteindre les alvéoles
pulmonaires où l'infection peut alors se développer.

1.3.1 Primo-infection
Après la contamination, M. tuberculosis se multiplie lentement dans l’organisme, le plus souvent dans les
alvéoles terminales des poumons (foyer primaire) et dans les ganglions des aires de drainage
correspondantes : c’est la primo-infection. Le foyer primaire et l’adénopathie hilaire constituent le
complexe primaire.
En 1 à 2 mois, grâce aux lymphocytes et macrophages (immunité cellulaire), le foyer primaire est
circonscrit, encapsulé et centré par une zone de nécrose parenchymateuse (nécrose caséeuse). C'est à ce
moment qu’apparaît l'immunité tuberculeuse spécifique et que l’on observe le virage de la réaction
cutanée à la tuberculine4(see page 18),5(see page 18). Ce stade est habituellement asymptomatique ; les réactions
d'hypersensibilité sont rares mais possibles.
Remarque : le foyer primaire est une petite zone d’inflammation granulomateuse située au niveau des
alvéoles. Il n’est généralement pas décelable à la radiographie sauf s’il se calcifie ou s’il est de taille
significative
Dans la majorité des cas (90 à 95% des cas chez les patients VIH négatifs), la lésion pulmonaire cicatrise
progressivement. Dans 5 à 10% des cas, la lésion évolue vers une TB évolutive soit par extension de la
lésion et/ou dissémination par voie lymphatique ou sanguine,

1.3.2 Tuberculose évolutive

Avant que l’immunité ne s’installe, les bacilles provenant du complexe primaire peuvent être transportés
et disséminés dans l’organisme via le système lymphatique ou la circulation sanguine. Les foyers
secondaires contenant des bacilles peuvent se constituer, en particulier dans les poumons, ganglions
lymphatiques, membranes séreuses, méninges, os et reins. Dès que la réponse immunitaire est activée,
la plupart de ces foyers guérissent spontanément. Pourtant, des bacilles peuvent rester latents dans les
foyers secondaires pendant des mois voire des années6(see page 18).
Différents facteurs peuvent réduire l'immunité ([Link]. l'infection par le VIH) et conduire à la réactivation
des bacilles et à leur multiplication dans un ou plusieurs de ces foyers. Cette réactivation ou la
progression de foyers primaires ou secondaires entraîne une « tuberculose évolutive »5(see page 18).
Même si une TB évolutive peut devenir symptomatique des mois ou des années après la primoinfection,
on estime que la moitié des cas apparaissent dans l'année qui suit l'infection.

1.3.3 Facteurs de risque de développer une TB évolutive

Le risque dépend d'un certain nombre de facteurs tels que l’existence de maladies associées à une
immunodépression, l’existence de lésions pulmonaires préalables ou l'intensité et de la durée de
l'exposition :
Défenses immunitaires de l'hôte :
– Infection par le VIH (risque multiplié par 20-40) ;
– Diabète (risque multiplié par 3-5) ;
– Malnutrition ;
– Corticothérapie prolongée ([Link]. prednisolone) et autres thérapies immunosuppressives ;
– Certains cancers ([Link]. leucémie, maladie de Hodgkin, cancer ORL) ;
– Maladie rénale sévère ;
– Alcoolisme ;
– Usage de stupéfiants ;

Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie  –  14

   Tuberculose

– Age :
• Jeune enfant (risque multiplié par 2 chez l'enfant en dessous de 5 ans, risque encore plus élevé chez
l'enfant de moins de 6) ;
• Personnes de plus de 60 ans (risque multiplié par 5) ;
– Grossesse.
Lésions pulmonaires préalables :
– Consommation de tabac ;
– Silicose.
Intensité de l'exposition (nombre de bacilles inhalés) :
– Contagiosité du patient-source ;
– Environnement et proximité avec le patient-source ;
– Durée de l'exposition ;
– Résidents (et personnel travaillant dans) des lieux confinés.

1.4 Prognostic
La TB est une maladie grave et souvent mortelle en l’absence de traitement. Après 5 ans sans traitement,
le pronostic chez les patients atteints une TBP à frottis positif et non infectés par le VIH est le suivant :
– 50-60% décèdent (taux de létalité en l’absence de traitement) ;
– 20-25% guérissent spontanément ;
– 20-25% développent une TB chronique à frottis positif.
Avec un traitement approprié, le taux de létalité tombe souvent à moins de 2 à 3% dans des conditions
optimales.
Des létalités similaires sont observées chez des patients atteints de TBEP ou de TBP à frottis négatif non
traitées, avec une baisse équivalente de la létalité lorsque les patients reçoivent un traitement adéquat.
Chez les patients infectés par le VIH (et non traités par des antirétroviraux), la TB est presque toujours
mortelle en l’absence de traitement.
Même sous antirétroviraux, la létalité reste plus élevée que chez les patients non infectées par le VIH7(see
page 18),8(see page 18)
.

1.5 Facteurs modifiant l'épidémiologie de la

TB
• 1.5.1 Développement socio-économique(see page 0)
• 1.5.2 Traitement antituberculeux(see page 0)
• 1.5.3 Infection par le VIH(see page 0)
• 1.5.4 Vaccination par le BCG(see page 0)
• 1.5.5 Autres facteurs(see page 0)

Quatre facteurs peuvent modifier l'épidémiologie de la TB : (1) le développement socioéconomique ; (2)

le traitement antituberculeux ; (3) l'infection par le VIH ; (4) la vaccination par le BCG.

1.5.1 Développement socio-économique

Dans les pays européens, l'incidence et la mortalité spécifique de la TB ont diminué de 5 à 6% par an
depuis 1850. Cette amélioration progressive avait déjà commencé avant l'ère de la vaccination et des
antibiotiques. Elle est contemporaine du développement socio-économique des populations

Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie  –  15

   Tuberculose

(amélioration des conditions de vie, de l'état nutritionnel, etc.). La TB est une maladie liée à la pauvreté :
plus de 95% des cas sont enregistrés dans les pays en développement et dans les populations pauvres.
Dans les pays industrialisés, la TB touche généralement les groupes sociaux les plus défavorisés.

1.5.2 Traitement antituberculeux

Diagnostiquer et débuter un traitement efficace dès le début de la maladie, avant que les patients ne
puissent infecter d’autres personnes, est considérée comme la mesure préventive la plus efficace contre
la TB. Un traitement efficace réduit en général de façon substantielle (ou élimine) la transmission de la
maladie par les patients à frottis positif en moins d'un mois après le début du traitement.
Depuis l'introduction du traitement antituberculeux, une accélération de la réduction du risque annuel
d’infection (RAI) a été observée dans de nombreux pays industrialisés. Le risque d'infection a diminué
d'environ 50% tous les 5 à 7 ans durant cette période9(see page 18). Cette tendance a été observée dans les
pays ayant (ou non) un programme de vaccination par le BCG. Cette réduction du risque d'infection est
une conséquence directe des programmes de dépistage, diagnostic et traitement.

1.5.3 Infection par le VIH

L'immunodépression induite par le VIH est un facteur de risque majeur de progression de l'infection
tuberculeuse vers une TB évolutive et a un impact important sur l’épidémiologie de la TB. Après infection
par M. tuberculosis, le risque de développer une TB évolutive au cours de la vie est d'environ 10%.
Toutefois, chez les patients co-infectés par le VIH et M. tuberculosis, ce risque est d'environ 10% par an.
Environ 12 à 14% des cas de TB dans le monde sont des patients infectés par le VIH10(see page 18). En Afrique,
82% des cas de TB sont des patients infectés par le VIH11(see page 18),12(see page 18). L'impact du sida sur
l'épidémiologie de la TB ne peut que s'amplifier avec l'extension de l'épidémie de sida en Asie, où vivent
les 2/3 de la population mondiale infectée par le M. tuberculosis.

1.5.4 Vaccination par le BCG

L’effet de la vaccination par le BCG est controversé. Deux notions peuvent être distinguées : l'efficacité
du BCG au niveau individuel et l'impact épidémiologique de la vaccination.
Efficacité du BCG au niveau individuel
Bien que les résultats d’enquêtes contrôlées soient contradictoires (efficacité allant de 0 à 80%), il est
admis que le BCG, s'il est administré avant la primo-infection (en pratique, à la naissance), confère au
sujet vacciné une protection de 40 à 70% pendant une période d'environ 10 à 15 ans13(see page 18),14(see page
18),15(see page 18),16(see page 18)
. La protection contre les formes graves chez l'enfant (TB miliaire et méningite
tuberculeuse) est estimée à 80%.
Impact épidémiologique de la vaccination
L'analyse des statistiques de quelques pays européens a montré que la vaccination par le BCG réduit le
nombre de cas de TB évolutive chez les sujets vaccinés par rapport aux sujets nonvaccinés. Des modèles
démontrent que même des vaccins modérément efficaces pourraient avoir un impact significatif sur la
réduction des épidémies de TB s’ils étaient couplés avec des taux modérés à élevés de mise sous
traitement17(see page 18). Malgré une certaine protection, l’impact de la vaccination par le BCG sur la
transmission de la TB et l'épidémie de TB est généralement considéré comme minimal18(see page 18). Des
vaccins plus efficaces seraient nécessaires.

1.5.5 Autres facteurs

Les autres facteurs comprennent les mesures de prévention de l’infection (Chapitre 14(see page 121)) et le
traitement préventif par l'isoniazide pour les TB latentes (Chapitre 16(see page 132)). On ignore dans quelle
mesure l'épidémiologie de la TB est modifiée par ces facteurs.

Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie  –  16

   Tuberculose

1.6 Indicateurs épidémiologiques

Quand un programme national de lutte contre la tuberculose fonctionne bien, les indicateurs peuvent
être obtenus auprès des autorités locales et nationales.
Si ce n’est pas le cas, l'OMS a élaboré le profil épidémiologique de la TB de chaque pays 1(see page 0)  avec
une estimation des incidences et prévalence de la TB, ainsi que le taux de co-infection par le VIH et une
estimation des taux de TB multirésistante (TB-MR) parmi les cas nouveaux et les cas précédemment
traités.
Les indicateurs les plus courants sont :
– Taux annuel d'incidence des cas de TB
Nombre de nouveaux cas de TB (toutes formes) dans une population d’individus au cours d'une année,
rapportée à 100 000 habitants.
– Taux d'incidence annuelle des cas à frottis positif
Nombre de nouveaux cas de TBP à frottis positif dans une population d'individus au cours d'une année,
rapportée à 100 000 habitants.
– Prévalence des TB à frottis positif
Proportion d'une population présentant une TB à frottis positif à un moment donné, généralement un
an, et rapportée à 100 000 habitants. La prévalence représente environ le double de l'incidence.
– Proportion de TB-MR parmi les nouveaux cas et les cas précédemment traités (Chapitre 7(see page
60)).

– Taux de positivité au VIH parmi tous les patients TB

Proportion de patients positifs au VIH parmi tous les patients TB diagnostiqués pendant une période
donnée.

1(see page 17) [Link]

1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le

monde
La TB est aujourd'hui la deuxième cause de décès par maladie infectieuse après le VIH/sida.
En 2011, le nombre de nouveaux était estimé à 8,7 millions et le nombre de décès à 1,4 million, dont près
de 1 million chez les patients séronégatifs et 430 000 chez les patients séropositifs7(see page 18),19(see page 18).
Bien que le nombre absolu de cas soit légèrement en baisse depuis 2006, le nombre de cas est encore en
augmentation dans de nombreuses régions du monde19(see page 18).

1.8 TB pharmacorésistante dans le monde

La TB pharmacorésistante est un problème croissant et aucun pays ou région n’est épargné.
La TB-MR est définie comme une TB résistante à l’isoniazide et à la rifampicine au moins.
La TB ultrarésistante (TB-UR) est définie comme une TB résistante à l’isoniazide et à la rifampicine, à une
fluoroquinolone et à au moins un des trois injectables de deuxième ligne (kanamycine, amikacine ou
capréomycine).

Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie  –  17

   Tuberculose

On estime qu’en 2008, 390 000 à 510 000 cas de TB-MR sont apparus dans le monde (la meilleure
estimation ponctuelle est 440 000 cas)7(see page 18). On estime que 3,7% des cas de TB-MR sont des
nouveaux cas et 20% des cas précédemment traités19(see page 18). En 2008, la TB-MR a provoqué la mort de
150 000 personnes.
Dans certaines régions du monde, comme l'ex-Union soviétique et l’Europe de l'Est, le pourcentage de
nouveaux cas et de cas précédemment traités présentant une TB pharmacorésistante est
particulièrement alarmant, avec certaines régions rapportant plus de 30% de TB-MR chez les nouveaux
cas et plus de 70% chez les patients en retraitement ([Link]. en Biélorussie).
En revanche, dans des pays comme la Chine et l'Inde, le pourcentage de nouveaux cas présentant une
TB-MR est faible. Cependant, en raison de la forte incidence de la TB et de l’importance de la population,
ces pays présentent des nombres absolus de cas de TB-MR extrêmement élevés. On estime que près de
50% des cas mondiaux de TB-MR surviennent en Chine et en Inde.
Il n’existe pas de données d'enquête pour tous les pays d’Afrique. Toutefois, les données limitées
disponibles suggèrent que le fardeau de la TB-MR est important dans certaines régions, notamment en
Afrique australe.
À partir de 2012, la TB-UR a été identifiée dans 84 pays et la proportion moyenne des TB-UR parmi les TB-
MR est estimée à 9%19(see page 18).

Références Chapitre 1
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8. Manosuthi W, Chottanapand S, Thongyen S, Chaovavanich A, Sungkanuparph S. Survival rate and

risk factors of mortality among HIV/tuberculosis-coinfected patients with and without
antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. LWW; 2006;43(1):42–6.

9. Grzybowski S. Tuberculosis. A look at the world situation. Chest. 1983Dec.;84(6):756–61.

10. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2011. World Health Organization. Geneva.
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Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie  –  18

   Tuberculose

11. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of
tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance
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tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch. Intern. Med. 2003
May12;163(9):1009–21.

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newborn: evaluation by a follow-up study of contacts in Bangui. Int J Epidemiol. 1995
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14. Barreto ML, Pereira SM, Pilger D, Cruz AA, Cunha SS, Sant’Anna C, et al. Evidence of an effect of
BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: Second report of
the BCG-REVAC cluster-randomised trial. Vaccine. Elsevier Ltd; 2011 Jul.12;29(31):4875–7.

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Dis Child. BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health;
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vaccination of the newborn against childhood tuberculosis in Bangkok. B World Health Organ.
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Clinical Infectious Diseases 2000;30(Suppl 3):S316–22.

18. Di Palma S. Tuberculosis and the BCG Vaccine: Not Quite Good Enough. Science Creative
Quarterly. Issue 6, 2011.

19. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012. World Health Organization. 2012.
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[Link]

Chapitre 1 : Introduction et épidemiologie  –  19

   Tuberculose

Chapitre 2 : Aspects cliniques

• 2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)(see page 20)
• 2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)(see page 21)
• 2.3 Tuberculose disséminée ou miliaire(see page 24)
• 2.4 Présentation clinique chez les patients infectés par le VIH(see page 24)
• 2.5 Résumé des présentations cliniques de la TB(see page 26)
• Références Chapitre 2(see page 27)

2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)

Certains signes de TBP sont assez spécifiques : toux prolongée (depuis plus de 2 semaines) et
expectoration ; d’autres le sont moins : perte de poids, anorexie, fatigue, essoufflement, douleurs
thoraciques, fièvre modérée et sueurs nocturnes.
Le signe le plus caractéristique, l’hémoptysie (présence de sang dans les crachats), est retrouvé chez un
tiers des patients1(see page 27),2(see page 27).
Tous ces signes sont inconstants et évoluent de façon chronique et insidieuse. L’interrogatoire du patient
est donc essentiel.
Les formes évoluées de la maladie et les complications ne sont pas rares :
– Insuffisance respiratoire due à l’extension des lésions et la destruction du parenchyme pulmonaire ;
– Hémoptysie massive en cas de caverne importante, avec hypervascularisation et érosion des
vaisseaux ;
– Pneumothorax par rupture d’une caverne dans l’espace pleural.
En pratique, en zone endémique, le diagnostic de TBP doit être évoqué chez tout patient consultant pour
des symptômes respiratoires persistant depuis plus de 2 semaines.
Le Tableau 2.1 présente les diagnostics différentiels possibles chez les patients non infectés par le VIH.

Tableau 2.1 - Diagnostics différentiels de la TBP (patients non infectés par le VIH)

Maladies Commentaires

Pneumonie bactérienne • Episode habituellement plus aigu et de plus courte

durée ; souvent, fièvre élevée.
• La réponse à une antibiothérapie à large spectre sans
activité antituberculeuse est en faveur d’une pneumonie
bactérienne.
• Une condensation homogène d’un lobe est typique de la
pneumonie bactérienne, mais la radiographie seule ne
permet pas de différencier une TB d'une pneumonie
bactérienne.

Abcès pulmonaire • En général consécutif à une inhalation chez un individu

dont la conscience est altérée (coma, intoxication par
l’alcool/une drogue, etc.).
• Crachats malodorants, purulents.
• Les cavités ont les plus souvent des parois épaisses et des
niveaux liquidiens.

Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  20

   Tuberculose

Bronchectasie • En zone tropicale, complication fréquente d’infections

bronchopulmonaires successives et mal soignées.
• Une hémoptysie, habituellement modérée, peut être
présente.

Cancer pulmonaire • Antécédents de tabagisme ou d’exposition à des produits

toxiques (travail dans les mines, etc.).
• Hémoptysie dans 20 à 50% des cas.

Paragonimose • A exclure chez un cas suspect de TB en zone endémique

(douves pulmonaires) c.-à-d. certaines régions d’Asie du Sud-Est, Afrique de
l’Ouest et Amérique latine.

Echinococcose pulmonaire (kyste • En Amérique latine, Moyen Orient, certains pays d’Afrique
hydatique) sub-saharienne, Chine.
• La localisation pulmonaire peut provoquer une toux
chronique avec ou sans hémoptysie.
• Les kystes peuvent ressembler à des cavités.

Pneumocystose • Patients immunodéprimés, sous corticoïdes ou

chimiothérapie anti-cancéreuse.

Autres • Silicose, sarcoïdose, berryliose, mélioïdose,

(moins fréquentes) cryptococcose, aspergillose, histoplasmose.

Pour le diagnostic différentiel chez les patients infectés par le VIH, se référer à la Section 2.4(see page 24).

2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)

• 2.2.1 Tuberculose ganglionnaire(see page 22)
• 2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire(see page 22)
• 2.2.5 Tuberculose abdominale(see page 23)

A partir d’une localisation pulmonaire initiale (primo-infection), M. tuberculosis peut essaimer dans
l’organisme au cours d’une phase silencieuse, en général au début de l’infection (se référer au Chapitre
1(see page 12)). Une TB évolutive peut donc se développer au niveau de nombreux autres organes, en
particulier ganglions lymphatiques, méninges, vertèbres, articulations, reins, organes génitaux et cavité
abdominale.
Les formes EP peuvent survenir à tout âge. Les jeunes enfants et les patients infectés par le VIH sont plus
susceptibles de développer une TBEP.
Ces affections présentent des caractéristiques cliniques variées. Toutefois, leurs caractéristiques
communes sont : une évolution insidieuse s’accompagnant d’une altération de l’état général et l’absence
de réponse aux traitements symptomatiques ou anti-infectieux non spécifiques. Elles peuvent être
accompagnées d’une localisation pulmonaire, qu’il faut toujours rechercher même si le diagnostic
d’EPTB est posé ou suspecté. Le Tableau 2.3(see page 26), à la fin de ce chapitre, résume les
caractéristiques de la TBEP.

Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  21

   Tuberculose

2.2.1 Tuberculose ganglionnaire

La TB ganglionnaire est une pathologie fréquente dans certaines régions d’Afrique et d’Asie où elle
représente jusqu’à 25% des cas de TB3(see page 27),4(see page 27). Cette forme est plus fréquente chez les enfants
et les patients infectés par le VIH.
Les adénopathies sont non-inflammatoires, froides, non douloureuses, uniques ou multiples,
habituellement bilatérales, évoluant sur le mode chronique vers un ramollissement et une fistulisation.
La localisation cervicale est la plus fréquente, devant les localisations axillaires et médiastinales. Elles
sont associées à d’autres localisations dans 10 à 30% des cas.
Le diagnostic est avant tout clinique mais une aspiration à l’aiguille fine du suc ganglionnaire peut être
réalisée en cas de doute (Chapitre 3, Section 3.10(see page 36)).
Les adénopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois après le début du traitement. Des
réactions paradoxales peuvent être observées en début de traitement (apparition d’abcès, fistules,
autres ganglions) mais ne doivent pas conduire à modifier le traitement.
Les diagnostics différentiels peuvent être : cancers (lymphome, leucémie, tumeurs ORL, sarcome de
Kaposi), autres infections (bactériennes, virales, mycobactéries nontuberculeuses, toxoplasmose,
infection par le VIH, syphilis, trypanosomiase africaine).

2.2.2 Méningite tuberculeuse

Cette forme est fréquente chez les enfants de moins de 2 ans5(see page 27) et les adultes infectés par le VIH.
Maux de tête, irritabilité, fièvre et altération de l’état général accompagnent de façon inconstante le
début de la maladie, qui est le plus souvent progressif. Un syndrome méningé (raideur de la nuque,
hypotonie chez le nourrisson, photophobie, céphalées) est présent dans la plupart des cas. Des
vomissements sont possibles. L’atteinte de la troisième paire crânienne est classique (paralysie
oculomotrice).
Les principaux diagnostics différentiels sont les autres méningites à liquide clair − principalement
méningites virales ou fongiques ou méningites bactériennes partiellement traitées.
La méningite tuberculeuse est une urgence médicale et tout retard de diagnostic ou traitement peut
entraîner des séquelles neurologiques irréversibles5(see page 27).

2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire

Ces formes de TB se rencontrent surtout chez l’enfant, probablement à cause d’une meilleure
vascularisation et d’une meilleure oxygénation des structures ostéo-articulaires au cours de la
croissance.
Arthrite : il s’agit le plus souvent d’une mono-arthrite chronique, débutant insidieusement, peu ou pas
douloureuse, s’accompagnant de destructions articulaires. Les articulations les plus souvent touchées
sont celles de la hanche, du genou, du coude et du poignet. La moitié des patients a simultanément une
TBP.
Ostéite : cette présentation clinique est la moins fréquente. Elle peut être primitive ou venir compliquer
une arthrite. Elle affecte les os longs et s’accompagnent parfois d’abcès froids. Comme l’arthrite, elle se
distingue des infections à germes banals par le contraste entre la discrétion des symptômes et
l’importance des destructions observées à la radiographie.
Spondylodiscite (TB du rachis ou Mal de Pott) : le Mal de Pott affecte les vertèbres et les disques
entraînant une destruction et une déformation du rachis. Tout retard de diagnostic d’une TB du rachis
cervical ou thoracique peut entraîner une paralysie. La localisation dorsale est la plus fréquente, suivie
par la localisation lombaire et lombosacrée. Une douleur localisée peut précéder de plusieurs mois
l’apparition des premières anomalies radiologiques (destruction d’un disque intervertébral). Un abcès

Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  22

   Tuberculose

froid paravertébral peut accompagner les lésions ostéo-articulaires ; des signes neurologiques peuvent
les compliquer.
Le diagnostic des formes ostéo-articulaires est clinique et radiologique. Une altération de l’état général
et une histoire traînante d’ostéite ou d’arthrite est en faveur d’une TB plutôt que d’une ostéomyélite
bactérienne ou d’une brucellose. Le patient peut avoir un antécédent de nonréponse à un traitement
antibiotique à large spectre.

2.2.4 Tuberculose urogénitale

La localisation rénale est fréquente. Elle peut rester longtemps asymptomatique avant l’apparition de
signes et symptômes génito-urinaires : dysurie, pollakiurie, nycturie, douleurs lombaires ou
abdominales, sensibilité/oedème des testicules ou épididymite ou hématurie. L’état général est le plus
souvent conservé. Environ 20% des patients présentent des symptômes constitutionnels6(see page 27).
Le diagnostic est évoqué devant une pyurie (leucocytes dans les urines) et souvent une hématurie micro-
ou macroscopique ne répondant pas à une antibiothérapie à large spectre. L’examen des urines est
contributif (Chapitre 3, Section 3.10(see page 36)).
Chez la femme, la contamination de l’appareil génital peut également se faire par voie hématogène. Les
signes sont inconstants et non spécifiques : douleurs abdominales, leucorrhée et métrorragies.
L’extension peut se faire vers le péritoine et provoquer un épanchement d’ascite. La stérilité est souvent
la manifestation qui motive la consultation.
Chez l’homme, la localisation génitale est secondaire à une localisation rénale. Elle se manifeste par une
épididymite avec douleurs scrotales.

2.2.5 Tuberculose abdominale

La TB abdominale se présente le plus souvent sous la forme d’une ascite (liquide dans la cavité
abdominale) résultant de la localisation péritonéale de l’infection. La fréquence des ascites chroniques
de toutes natures fait de cette forme assez rare de la maladie un problème diagnostique courant en
région tropicale7(see page 27). La ponction d’ascite peut aider à établir le diagnostic (Chapitre 3, Section
3.10(see page 36)).
En dehors de l’ascite, la symptomatologie est pauvre et non-spécifique : douleurs abdominales, diarrhée
et altération de l’état général. L’ascite peut masquer une perte de poids.

2.2.6 Pleurésie tuberculeuse

L’épanchement pleural tuberculeux en lui-même est souvent asymptomatique, en particulier s’il est
inférieur à 300 ml. Le patient peut être essoufflé en cas d’épanchement important. Une toux
accompagnée d'expectorations peut être présente en cas d’atteinte pulmonaire associée, ce qui est
fréquent. Des symptômes généraux tels que fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes, anorexie et malaise
peuvent être présents.
Cette forme est fréquente chez l’adulte jeune8(see page 27). La ponction pleurale peut aider au diagnostic
(Chapitre 3, Section 3.10(see page 36)).

2.2.7 Péricardite tuberculeuse

Les signes cliniques sont des douleurs thoraciques, un essoufflement, des oedèmes des membres
inférieurs et parfois une ascite. L’examen clinique peut montrer un frottement péricardique, une
turgescence jugulaire, une tachycardie. La radiographie du thorax et l’échographie sont les éléments clés
du diagnostic (Chapitre 3, Section 3.7(see page 33)).

Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  23

   Tuberculose

Une péricardiocentèse peut être nécessaire en cas d’insuffisance cardiaque sévère entraînant un état de
choc hémodynamique. Elle ne peut être effectuée que par un opérateur expérimenté dans un hôpital
correctement équipé.

2.2.8 Tuberculose cutanée

Lésion(s) chronique(s), indolore(s), non pathognomoniques, allant d’une petite papule érythèmateuse à
de grands tuberculomes. Le diagnostic repose sur la culture à partir d'une biopsie9(see page 27).

2.3 Tuberculose disséminée ou miliaire

Il s’agit d’une infection généralisée et massive caractérisée par la diffusion du bacille à tout l’organisme.
La maladie peut se manifester sous la forme d’éléments nodulaires de très petite taille (« grains de mil »)
au niveau des poumons (forme miliaire). Elle peut survenir immédiatement après la primo-infection ou
lors de la réactivation d’un foyer latent ; la TB miliaire résulte probablement de la dissémination de
l’infection par voire sanguine10(see page 27).
La forme aiguë classique se rencontre surtout chez les enfants, les jeunes adultes et les patients infectés
par le VIH. Le début est parfois brutal mais le plus souvent insidieux, avec une altération progressive de
l’état général. Le tableau clinique se complète en 1 à 2 semaines. Les symptômes sont une altération
profonde de l’état général, une perte de poids marquée, des céphalées et une fièvre élevée en plateau.
Une légère dyspnée et une toux peuvent parfois orienter vers une atteinte pulmonaire mais les poumons
sont clairs à l’auscultation. Une hépatosplénomégalie est possible. Certaines formes de TB miliaire
évoluent sur un mode sub-aigu pendant plusieurs mois.
Devant ce tableau clinique peu spécifique, il faut tout d’abord suspecter une septicémie et surtout une
typhoïde.
Le diagnostic de TB miliaire est confirmé par la radiographie du thorax (Chapitre 3, Section 3.7(see page
33)). Le fond d’oeil, s’il peut être fait, montre des tubercules choroïdiens. L’examen microscopique des
crachats est négatif. S’il n'est pas possible de réaliser une radiographie du thorax, une absence de
réponse aux antibiotiques est un argument en faveur d’une TB miliaire.
Il existe un risque important (60-70%) d’atteinte méningée chez les enfants souffrant de TB miliaire11(see
page 27),12(see page 27)
. Une ponction lombaire doit être systématiquement réalisée en cas de suspicion de TB
miliaire.
L’intradermoréaction à la tuberculine est plus susceptible d'être faussement négative que pour toute
autre forme de TB.
La TB miliaire est une urgence médicale.

2.4 Présentation clinique chez les patients

infectés par le VIH
La TB est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients infectés par le VIH et l’une des
principales infections opportunistes13(see page 27). La présence d’une TBP chez un patient infecté par le VIH
correspond à un stade clinique III de l’infection à VIH/sida selon la classification de l’OMS. Une TBEP
correspond à un stade IV14(see page 27).
Aux stades précoces de l’infection par le VIH, lorsque le système immunitaire fonctionne relativement
normalement, les signes cliniques de la TB sont comparables à ceux développés par les patients
séronégatifs.

Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  24

   Tuberculose

Aux stades avancés de la maladie, lorsque l’état immunitaire se dégrade, la symptomatologie devient de
plus en plus atypique et les formes pulmonaires à frottis négatifs, disséminées et EP sont plus
fréquentes. Le diagnostic est plus difficile et le taux de létalité est supérieur à celui des patients atteints
de TBP à frottis positif. Les algorithmes présentés dans le Chapitre 4, Section 4.2(see page 43) combinent
des critères cliniques et paracliniques pour aider au diagnostic de la TB chez les patients infectés par le
VIH.
Chez les patients infectés par le VIH atteints de TBP, la fièvre et la perte de poids sont plus courantes que
chez les patients non infectés par le VIH. En revanche, la toux et l’hémoptysie sont moins fréquentes car
ces patients ont une réaction inflammatoire atténuée et développent moins de cavernes. La microscopie
des crachats est souvent négative.
Pour les diagnostics différentiels de la TBP chez les patients infectés par le VIH, se référer au Tableau 2.2.

Tableau 2.2 - Diagnostics différentiels de la TBP chez les patients infectés par le VIH

Maladies Commentaires

Autres pneumonies (bactériennes, • Les infections bactériennes (le plus souvent S.

atypiques, virales) pneumoniae, H. influenzae) sont fréquentes à tous les
stades de l’infection par le VIH.
• Les pneumonies atypiques (M. pneumoniae, C.
pneumoniae) et virales (virus respiratoire syncytial,
cytomégalovirus) sont possibles quel que soit le taux de
CD4, sauf pour le cytomégalovirus qui apparaît si le taux
de CD4 est < 50.

Pneumocystose • La PCP a de nombreuses caractéristiques communes

(pneumonie à Pneumocystis jirovecii ou avec la TB (début insidieux, toux persistante, fièvre) mais
PCP) apparaît à un stade plus avancé de l’infection par le VIH
(CD4 < 200).
• La dyspnée est plus importante, les épanchements sont
rares et il n’y a, en général, pas d’hémoptysie. Pour plus
d’informations, se référer à l’algorithme diagnostique
2(see page 46), Chapitre 4.

Sarcome de Kaposi pulmonaire (SK) • Le SK peut ressembler à une TB, avec toux d’installation
progressive, fièvre, hémoptysie, sueurs nocturnes et
perte de poids. Il apparaît au stade avancé de l’infection
par le VIH ; il est fréquemment précédé ou accompagné
de lésions cutanées et muqueuses.

Autres • Cryptococcose pulmonaire, histoplasmose et autres

(moins fréquentes) infections fongiques.
• Nocardiose pulmonaire : à l’examen direct, les nocardia
sont faiblement acido- résistantes ; elles ressemblent à
des mycobactéries (mais se présentent sous la forme de
bacilles filamenteux et ramifiés, notamment à la
coloration de Gram).

Chez les adultes infectés par le VIH, les formes non pulmonaires les plus fréquentes sont les formes
ganglionnaire, pleurale, péricardique, méningée et miliaire (disséminée). Chez les enfants infectés par le

Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  25

   Tuberculose

VIH, les formes méningée, miliaire et ganglionnaire étendue sont les formes non pulmonaires les plus
fréquentes.
Les patients atteints de TBEP ont aussi souvent une TBP.
Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) est une présentation clinique de la TB
chez les patients débutant un traitement antirétroviral. Se référer au Chapitre 12, Section 12.7(see page 114)
pour la symptomatologie et la prise en charge de l’IRIS15(see page 27).

2.5 Résumé des présentations cliniques de la

TB
Tableau 2.3 - Présentations cliniques de la TB et particularités chez les patients infectés par le VIH

Localisation Symptômes Particularités chez les patients VIH+

TB • Toux prolongée (> 2 semaines), • Voir algorithmes Chapitre 4(see page 43).
pulmonaire expectoration, douleurs
thoraciques, essoufflement, fièvre
modérée et sueurs nocturnes.
• Hémoptysie.
• Symptômes constitutionnels
souvent présents : fièvre, sueurs
nocturnes, perte de poids, anorexie,
fatigue.

TB • Symptômes non spécifiques : fièvre • Peut être sous-diagnostiquée car

disséminée élevée, céphalées, perte de poids. confondue avec la perte de poids
(miliaire) • Détérioration clinique en quelques rencontrée au stade avancé de l’infection
jours ou semaines. par le VIH.
• Atteinte simultanée de plusieurs • 90% présentent une image radiologique
organes. de miliaire.
• Risque élevé de méningite chez • M. tuberculosis peut parfois être isolé par
l’enfant (60-70%). hémoculture (ce qui est rarement le cas
chez les patients VIH−).

TB • Adénopathies indolores, non- • La lymphadénopathie est relativement

ganglionnair inflammatoires (> 4 semaines, > 2 courante et peut être due l’infection par le
e cm). VIH.
• Evolution sur le mode chronique Dans la lymphadénopathie persistante
vers un ramollissement et une généralisée (LPG), les ganglions sont
fistulisation. symétriques et indolores. Les ganglions
• Le plus souvent cervicales. cervicaux postérieurs ou épitrochléens
• Souvent associée à d’autres sont souvent touchés.
localisations. • Les autres causes de lymphadénopathie
sont plus fréquentes : lymphome,
métastases cancéreuses, sarcome de
Kaposi.

TB • Subaiguë, évolution pendant • Début souvent plus insidieux que celui

méningée plusieurs jours ou semaines. des autres formes de méningite touchant
les patients VIH.

Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  26

   Tuberculose

• Fièvre, irritabilité, difficultés à • Réaliser un test antigénique CrAg LFA

s’alimenter, céphalées, changement (Lateral flow assay) sur le sérum et le LCR
de comportement. pour éliminer une cryptococcose
• Vomissements, raideur de la nuque méningée.
et photophobie présents dans la
plupart des cas.
• Souvent associée à une TB miliaire.

TB • Mono-arthrite peu ou pas • Plus fréquente chez les patients VIH+.

ostéoarticul douloureuse avec destruction • Atteintes multifocales plus fréquentes.
aire articulaire.

Mal de Pott • Déformation du rachis. • Plus fréquent chez les patients VIH+.

TB • Ascite (éliminer d’autres causes). • TBP plus fréquemment associée chez les
abdominale • Masse abdominale (25-50% dans le patients VIH+.
cadran inférieur droit), douleurs ou
diarrhée.
• Souvent fièvre > 2 semaines.

Epancheme • Douleurs pleurales, dyspnée. • Les épanchements pleuraux sont souvent

nt pleural • Plus fréquente chez l’adulte jeune. importants chez les patients VIH+.

Epancheme • Douleurs thoraciques, • Dans les zones de forte prévalence TB-

nt essoufflement, œdèmes des VIH, la TB est la cause la plus fréquente
péricardique membres inférieurs ou ascite, d’épanchement péricardique.
frottement péricardique.

Références Chapitre 2
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adults and the elderly. Chest. 1994;106(1):28–32.

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Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  27

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Chapitre 2 : Aspects cliniques  –  28

   Tuberculose

Chapitre 3 : Examens para-cliniques

• 3.1 Examen microscopique des crachats(see page 29)
• 3.2 Culture(see page 30)
• 3.3 Antibiogramme (technique phénotypique)(see page 30)
• 3.4 Techniques moléculaires(see page 31)
• 3.5 Résumé des examens bactériologiques(see page 32)
• 3.6 Indications de l’antibiogramme(see page 33)
• 3.7 Imagerie(see page 33)
• 3.8 Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)(see page 34)
• 3.9 Test de libération de l'interféron gamma (TLI)(see page 36)
• 3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens(see page 36)
• Références Chapitre 3(see page 38)

3.1 Examen microscopique des crachats

L’examen microscopique des crachats permet d’identifier de manière rapide et fiable les patients
atteints de TB pulmonaire (TBP) si la charge bacillaire est supérieure à 5000 bacilles/ml de crachat.
Si le crachat contient moins de 5000 bacilles/ml, il est peu probable que l’examen microscopique détecte
une TBP, sa sensibilité est donc faible1(see page 38),2(see page 38),3(see page 38).
De plus, il est n’est pas possible de distinguer M. tuberculosis des mycobactéries non tuberculeuses (MNT)
en raison du manque de spécificité de l’examen. Toutefois, dans les régions où la prévalence de la TB est
très élevée, il est très probable qu’un frottis positif soit dû à M. tuberculosis.
La fiabilité de l’examen microscopique dépend de la qualité de l’échantillon recueilli. Les crachats émis
tôt le matin sont souvent plus riches en bacille. La fiabilité de l’examen dépend aussi en grande partie de
la qualité de la préparation des lames et de la lecture. Par conséquent, les techniciens de laboratoire
doivent être correctement formés et le laboratoire doit faire l’objet d’un contrôle de qualité régulier.
Il est recommandé de réaliser au moins 2 examens chez tous les cas suspects de TBP. Des études ont
montré que lorsque les techniques de recueil et d’examen sont correctes, 80% des patients à frottis
positif sont détectés lors du premier examen et plus de 15% lors du second. Le gain en termes de
détection apporté par des examens supplémentaires est très limité4(see page 38).
Habituellement, un premier échantillon est prélevé lors de la consultation, dès que le patient est
considéré comme un cas présumé. Un deuxième échantillon est prélevé le lendemain matin (et le patient
le ramène au laboratoire si l’échantillon a été recueilli à domicile).
Afin de limiter le nombre de déplacements, deux échantillons de crachats peuvent être recueillis le
même jour à une heure d'intervalle. Cette stratégie a donné des résultats semblables à la stratégie
standard sur deux jours en termes de taux de détection5(see page 38).
Se référer à l’Annexe 1(see page 151) pour le recueil, la conservation et l’expédition des crachats.
Les techniques de coloration sont basées sur le caractère acido-alcoolo-résistant du bacille (BAAR). Les
deux méthodes de coloration les plus courantes, qui déterminent la nature acido-alcoolo-résistante des
mycobactéries, sont la coloration de Ziehl-Neelsen et la coloration à l’auramine (Annexe 2(see page
155))6(see page 38).

La coloration à l’auramine a l’avantage de permettre une lecture plus rapide de la lame. Elle est
recommandée dans les laboratoires dont l’activité est importante (≥ 20 lames/lecteur/jour). Cette
technique doit être réalisée par des techniciens formés et expérimentés. Elle nécessite un microscope à
fluorescence. Les modules LED (light-emitting-diodes) qui peuvent être adaptés à un microscope

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  29

   Tuberculose

ordinaire ou les nouveaux microscopes à LED sont des alternatives plus simples, moins coûteuses et plus
sûres aux microscopes traditionnels à lampe à vapeur de mercure et ne nécessitent pas de chambre
noire.
Les techniques de concentration (Annexe 4(see page 162)) permettent d’augmenter la sensibilité de la
microscopie des crachats et d’accroître jusqu'à 20% la détection des cas dans les contextes où la
prévalence du VIH est élevée7(see page 38).

3.2 Culture
La culture permet de confirmer le diagnostic de TB et est plus sensible que la microscopie. Il faut 10 à 100
bacilles/ml pour obtenir un résultat positif3(see page 38). Seuls les laboratoires spécialisés ayant mis en place
un contrôle de qualité régulier peuvent réaliser des cultures.
L'échantillon de crachats est centrifugé après avoir été décontaminé pour éliminer d’autres micro-
organismes. Le sédiment est cultivé sur un milieu spécial, dans un incubateur à 37°C. Pour la
conservation et l'expédition des échantillons, se référer à l’Annexe 1(see page 151).
Du fait de la croissance lente de M. tuberculosis, les résultats des cultures ne sont obtenus qu’après
plusieurs jours. Les délais d’obtention des résultats selon la technique sont présentés dans la Section
3.5(see page 32), Tableau 3.1.
Les cultures devraient prendre une place plus importante dans le diagnostic et le suivi des patients, en
raison des performances limitées de la microscopie dans les cas suivants :
– Confirmation d’échec thérapeutique ;
– Diagnostic de TBEP ;
– Confirmation d’une TB à frottis négatif en cas de doute ;
– Distinction entre complexe M. tuberculosis et MNT ;
– Surveillance et évaluation de la réponse au traitement chez les patients sous antituberculeux de
deuxième ligne.
Lorsqu’un organisme pousse sur milieu solide ou liquide, celui-ci doit être identifié. Il existe plusieurs
méthodes pour identifier M. tuberculosis. Les tests peuvent être phénotypiques (le test le plus courant est
le test à la niacine) ou génotypiques (tests reposant sur l'analyse de l'ADN, Section 3.4). Étant donné la
complexité de l'identification phénotypique, les tests génotypiques sont préférés. Leur inconvénient est
leur coût. Les laboratoires effectuant des cultures doivent réaliser les tests d'identification de M.
tuberculosis selon les recommandations internationales.

3.3 Antibiogramme (technique

phénotypique)
Les antibiogrammes phénotypiques déterminent si une souche est résistante à un médicament
antituberculeux en évaluant sa croissance (ou son activité métabolique) en présence du médicament8(see
page 38)
. Les laboratoires qui réalisent ces antibiogrammes doivent être spécialisés dans la culture des
mycobactéries, être fiables et soumis à un contrôle de qualité, de la part d’un laboratoire supranational
ou national de référence.
Les délais d’obtention des résultats selon la technique sont présentés dans la Section 3.5(see page 32),
Tableau 3.1.
La fiabilité de l'antibiogramme varie d'un médicament à l'autre. Pour les antituberculeux du Groupe 1,
l'antibiogramme est très fiable pour la rifampicine et l'isoniazide mais moins pour le pyrazinamide et
beaucoup moins pour l'éthambutol. Des tests réalisés dans différents laboratoires ont montré que
l’antibiogramme pour les aminosides, polypeptides et fluoroquinolones est plutôt fiable et

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  30

   Tuberculose

reproductible. L’antibiogramme pour les autres médicaments de deuxième ligne (acide para-
aminosalicylique, éthionamide et cyclosérine) est beaucoup moins fiable et reproductible9(see page 38).

3.4 Techniques moléculaires

• 3.4.1 PCR en temps réel (test Xpert MTB/RIF)(see page 0)
• 3.4.2 Line probe assay (LPA)(see page 0)

Les tests moléculaires (ou génotypiques) peuvent être utilisés pour diagnostiquer la TB grâce à
l'amplification des acides nucléiques (ADN ou ARN). Ils sont également utilisés pour détecter une
pharmacorésistance en identifiant une mutation génétique (allèles associés à une résistance aux
médicaments) de la bactérie responsable (antibiogramme génotypique). Différents tests et plates-formes
ont été développés.

3.4.1 PCR en temps réel (test Xpert MTB/RIF)

Ce test permet de diagnostiquer une TB et une résistance à la rifampicine. Contrairement à d'autres
techniques (culture in vitro, antibiogramme et techniques moléculaires classiques), le test Xpert MTB/RIF
peut être utilisé dans des laboratoires périphériques et sa réalisation n’exige pas de matériel sophistiqué
ni de personnel hautement qualifié10(see page 38),11(see page 38),12(see page 38),13(see page 38).
Le test est basé sur la PCR en temps réel. Il cible les séquences d'acides nucléiques spécifiques dans le
génome du complexe M. tuberculosis et fournit simultanément des informations sur les mutations les
plus fréquentes liées à résistance à la rifampicine.
Il s'agit d'un test automatisé (3 étapes manuelles seulement), géré dans un système fermé avec une
cartouche par échantillon, donc moins susceptible d’être contaminé que d'autres tests basés sur la PCR.
Chaque instrument peut traiter simultanément 4 échantillons, en moins de 2 heures. Il existe des
instruments de plus grande capacité. Pour plus d'informations, se référer à l'Annexe 3(see page 158).
Les performances de ce test sont proches de celles de la culture. Les études ont montré que pour la
détection de la TBP, la sensibilité est de 98% pour les échantillons frottis positif, culture positive et 72%
pour les échantillons frottis négatif, culture positive (la sensibilité peut atteindre 90% si le test est répété
3 fois)14(see page 38),15(see page 38).
Le test Xpert MTB/RIF a également une bonne sensibilité (environ 80%) et une excellente spécificité (>
98%) lorsqu’il est effectué sur des échantillons de liquide céphalo-rachidien, suc ganglionnaire et liquide
gastrique16(see page 38).
Du fait de ses bonnes performances, de sa rapidité et de sa simplicité d’utilisation, ce test doit être utilisé
en première intention chez les patients infectés par le VIH et lorsqu’une TB multirésistante (TB-MR) ou
une TB méningée sont suspectées, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant.
Il peut également être utilisé pour le diagnostic de la TB ganglionnaire. Son utilisation sur le liquide
pleural n’est pas recommandée du fait de sa faible sensibilité.
La sensibilité du test à détecter la résistance à la rifampicine (RIF) comparée à celle de l’antibiogramme
conventionnel sur culture est de 97,6%. La valeur prédictive négative du test étant élevée, les souches
non résistantes à la rifampicine peuvent être considérées comme des vraies souches sensibles.
Dans les populations où la prévalence de la TB-MR est inférieure à 10%, la valeur prédictive positive est
inférieure à 85% (Annexe 3(see page 158)). En conséquence, un test Xpert avec un résultat RIF positif doit
être immédiatement répété afin d’éliminer de possibles erreurs d’étiquetage ou de transcription. Si le
second test ne montre pas de résistance à la rifampicine, le patient est considéré comme présentant une

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  31

   Tuberculose

TB sensible. Si le second test montre également une résistance à la rifampicine, celle-ci doit être
confirmée par un antibiogramme phénotypique ou une méthode génotypique différente.
Le test MTB/RIF ne remplace pas les microscopies, cultures et antibiogrammes conventionnels, qui
restent nécessaires pour suivre l’évolution du traitement et détecter les résistances à d’autres
médicaments que la rifampicine.

3.4.2 Line probe assay (LPA)

Il n’existe pas actuellement de test LPA entièrement automatisé. Ces tests moléculaires ne peuvent être
pratiqués que dans des laboratoires spécialisés avec strictes procédures d’assurance de qualité.
Il existe plusieurs tests moléculaires :
– L’amplification conventionnelle de l’acide nucléique (Nucleic Acid Amplification, NAA) de M.
tuberculosis suivie d’une LPA permet la détection de certaines séquences génétiques du bacille à l’aide
d’une sonde (probe). Les tests NAA actuellement disponibles ont une sensibilité inférieure à celle de la
culture et ne sont pas recommandés pour le diagnostic le la TB. Ils sont également trop complexes pour
être employés en routine dans la plupart des laboratoires.
– Deux techniques moléculaires sont disponibles sur le marché :
• Les tests Hain: GenoType®MTBDRplus et GenoType®MTBDRsl (Hain Lifescience GmbH, Nehren,
Allemagne). Le test GenoType®MTBDRplus présente de bonnes performances pour la détection des
résistances à la rifampicine et dans une moindre mesure à l’isoniazide chez les patients à frottis positif
(dans une étude multicentrique, sa sensibilité et sa spécificité pour la rifampicine et l’isoniazide était de
95,3 et 95,5% et de 89,9 et 87,1%, respectivement)17(see page 38),18(see page 38). Le test GenoType®MTBDRsl
permet la détection de la résistance aux fluoroquinolones et aux injectables avec une bonne spécificité
mais une moindre sensibilité (85% pour les fluoroquinolones et 43 à 84% pour les injectables)19(see page 38).
• Le test INNO-LiPA Rif. TB® (Innogenetics, Belgique)20(see page 38).
Le test GenoType®MTBDRplus permet d'identifier des mutations sur les gènes katG ou inhA:
– Mutation sur le gène katG correspondant à la résistance à l'isoniazide à forte dose ;
– Mutation sur le gène inhA correspondant à la résistance à l'isoniazide et l’éthionamide, mais peut-être
pas à l'isoniazide à forte dose.
Le test GenoType®MTBDRsl peut être utilisé comme test de triage pour les patients à microscopie
positive présumés atteints de TB ultra-résistante (TB-UR) afin de guider le traitement initial en l’attente
d’une confirmation par test phénotypique. Cependant les tests LPA ne peuvent remplacer les tests
phénotypiques conventionnels pour le diagnostic des résistances aux antituberculeux de deuxième ligne.
Ces méthodes moléculaires ont l’avantage de fournir des résultats rapides, en quelques heures, pour les
patients à frottis positif (appelées « tests directs » car elles sont réalisées directement sur le crachat).
Pour les patients à frottis négatif, une culture primaire est nécessaire avant de réaliser le test (appelé «
test indirect » car une culture doit au préalable être réalisée à partir du crachat).
Afin de bénéficier de la rapidité de ces tests, il est indispensable d’avoir un support logistique approprié
pour le transport du crachat vers le laboratoire de référence et le retour rapide des résultats. Les
principales contraintes de ces tests sont leur coût élevé, le haut niveau de technicité requis pour le
personnel, les infrastructures nécessaires et le risque important de contamination croisée.

3.5 Résumé des examens bactériologiques

Tableau 3.1 - Résumé des examens bactériologiques3(see page 38),6(see page 38),10(see page 38),21(see page 38),22(see page 38)

Sensibilité BAAR/ml Délai médian Délai d’obtention

d’obtention supplémentaire avec ATBG

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  32

   Tuberculose

Microscopie des > 5 000 2 heures

crachats
(simple ou à
fluorescence)

Culture milieu solide +/- 100 16 jours (frottis+) 6 semaines

Milieu de LJ standard, 29 jours (frottis−)
Middlebrook 7H10 et
7H11

Culture milieu liquide +/- 10 8 jours (frottis+) 2 semaines (frottis+)

(BACTEC®, MGIT®) 16 jours (frottis−) 2 semaines (frottis−)

Culture micro-colonies +/- 10 14 jours 0 (H et R)

(TLA, MODS)

LPA Seulement sur frottis 1 jour (test direct) 0 (H et R)

(Hain®, INNO-LiPA®) positif 21 jours (test indirect)

PCR en temps réel +/-10 2 heures 0 (R seulement)

(Xpert MTB/RIF)

3.6 Indications de l’antibiogramme

Dans l’idéal, un ATBG génotypique est indiqué chez tous les patients en début de traitement
antituberculeux afin de déterminer le traitement le plus approprié pour chaque individu23(see page 38).
Réaliser au minimum un ATBG pour l'isoniazide et la rifampicine ou pour la rifampicine seule chez les
patients suivants :
– Patients précédemment traités ;
– Patients développant une TB évolutive après exposition à un patient TB-MR confirmé ;
– Patients restant frottis positif après 2 mois de traitement ;
– Nouveaux patients dans les pays où la prévalence de la TB-MR est élevée.
Réaliser un ATBG pour les médicaments de deuxième ligne pour les patients suivants :
– Patients dont l’antibiogramme montre une résistance à la rifampicine au moins ;
– Patients dont l’antibiogramme montre une résistance à l'isoniazide au moins et à un autre médicament
du Groupe 1 ;
– Patients restant culture positive au 4e mois de traitement de TB-MR ou après, ou redevenant culture
positive au 4e mois ;
– Patients développant une TB évolutive après exposition à un patient TB-MR confirmé.

3.7 Imagerie
• 3.7.1 Radiographie(see page 34)
• 3.7.2 Echographie(see page 34)

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  33

   Tuberculose

3.7.1 Radiographie
La radiographie (Rx) du thorax n’est pas un examen spécifique dans le diagnostic de la TB. Elle n'est pas
systématiquement indiquée chez les patients à frottis positif dans de nombreux pays, en raison d’un
manque de ressources.
Compte-tenu de son absence de spécificité, la Rx du thorax est considérée comme un outil de diagnostic
complémentaire. En effet, des études comparatives ont montré que le taux d’erreurs commises par des
spécialistes – par défaut ou par excès – était d’environ 20%. Il est souvent difficile de différencier des
lésions cicatricielles anciennes d’une TB évolutive. La radiologie est rarement concluante et ne peut que
compléter les données de l’examen clinique et les antécédents, pour constituer un faisceau d’argument
en faveur d’une TB.
La Rx du thorax est toutefois recommandée lorsque l'examen des crachats revient négatif ou dans le
cadre d’un diagnostic de TB chez l’enfant24(see page 38). Elle est particulièrement utile lorsque la proportion
de TB bactériologiquement non confirmée (c.-à-d. résultat négatif à l’examen microscopique des
crachats ou au test Xpert MTB/RIF) peut être élevée, comme [Link]. dans les populations où la prévalence
du VIH est élevée.
En cas de co-infection par le VIH, les infiltrats, notamment en cas de déficit immunitaire prononcé,
tendent à être diffus et localisés aux lobes inférieurs ; la radiographie peut même apparaître normale
dans 10% des cas. Les cavernes sont moins souvent observées chez les patients infectés par le VIH. Dans
une étude chez des patients atteints de TBP, des cavernes étaient présentes chez 33% des patients
infectés par le VIH et 78% des patients non infectés par le VIH25(see page 38).
La Rx du thorax est intéressante pour le diagnostic d’un épanchement pleural ou péricardique, en
particulier au stade précoce de la maladie, lorsque les signes cliniques sont minimes. Un élargissement
de la silhouette cardiaque est un élément clé du diagnostic de péricardite tuberculeuse26(see page 38).
La Rx du thorax est essentielle dans le diagnostic de la TB miliaire. Elle montre des petites infiltrations
nodulaires caractéristiques disséminées dans les deux champs pulmonaires26(see page 38).
La radiographie est également utilisée en cas de suspicion de TB osseuse ou articulaire. Elle peut être
utile, ainsi que la tomodensitométrie, en cas de Mal de Pott.

3.7.2 Echographie
L'échographie est utile pour confirmer un épanchement pleural27(see page 38).
Elle est extrêmement utile dans le diagnostic de la péricardite tuberculeuse car elle permet de confirmer
qu’un épanchement est la cause de l'élargissement de la silhouette cardiaque observé à la Rx du thorax.
Elle est peu utile dans le diagnostic de la TB abdominale. Des adénopathies multiples à l’échographie
abdominale sont compatibles avec une TB, toutefois, des adénopathies multiples peuvent être
observées dans d'autres maladies, en particulier dans l’infection par le VIH. Un épaississement de la
paroi intestinale (région iléocécale) est également évocateur de TB abdominale.

3.8 Intradermoréaction à la tuberculine

(IDR)
La réaction cutanée à la tuberculine est l’expression d’un phénomène d’hypersensibilité retardée vis-à-
vis de certains antigènes de M. tuberculosis.

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  34

   Tuberculose

Une réaction positive chez un individu indique qu’il a été infecté mais ne permet pas de déterminer si
l’infection est latente ou évolutive. De plus, il est impossible de déterminer si la réaction est due à M.
tuberculosis ou à une autre mycobactérie.
L’IDR est réalisée en injectant 5 unités internationales de tuberculine par voie intradermique stricte, à la
face palmaire (interne) de l’avant bras.
La lecture s’effectue 48 à 72 heures après l’injection. Elle doit être effectuée par un personnel de santé
formé. La réaction est la zone l’induration (perception d’un oedème à la palpation) autour du point
d’injection. Le diamètre de l’induration est mesuré transversalement à l’aide d’une règle. Ne pas mesurer
la zone érythèmateuse (rouge) autour de l’induration, car celle-ci ne constitue pas la réaction mais
uniquement la zone indurée.
La tuberculine utilisée pour le test cutané est également connue sous le nom de dérivé protéinique
purifié (DPP). L’IDR est parfois appelée test tuberculinique ou test de Mantoux.
La vaccination par le BCG induit un état d’hypersensibilité qui peut entraîner une IDR faussement
positive. Le diamètre moyen de l’induration un an après le BCG est de 10 mm, les valeurs extrêmes allant
de 4 à 20 mm. Les réactions faussement positives ont tendance à s’atténuer avec le temps et
disparaissent dans les 5 à 10 ans après la vaccination.

IDR positive
IDR est considérée comme positive si28(see page 38) :
– L’induration est ≥ 5 mm chez les personnes infectées par le VIH, immunodéprimées (y compris les
patients ayant reçu des doses de prednisolone ≥ 15 mg/jour pendant 1 mois ou plus) et les enfants
malnutris ;
– L’induration est ≥ 10 mm chez les autres enfants et adultes (vaccinés ou non par le BCG).
Une réaction qui apparaît quelques minutes ou quelques heures après l’injection (parfois même après 24
heures), mais disparaît dès le lendemain de son apparition, est sans valeur.
En pratique, dans les pays où le risque annuel d’infection et la couverture vaccinale pour le BCG sont
élevés, l’IDR a peu de valeur en tant qu’outil diagnostique. Elle n’est qu’un élément d’un faisceau
d’argument permettant d’établir un diagnostic de TB évolutive, en général exclusivement chez l’enfant
(Chapitre 5(see page 51)).
Une réaction fortement positive (diamètre d’induration > 20 mm) ou phlycténulaire doit être considérée
comme un argument en faveur du diagnostic de TB évolutive. Elle est toutefois insuffisante à elle seule
pour décider d’un traitement.

IDR négative
La négativation de réactions cutanées préalablement positives est due à une perte d’hypersensibilité. Il
s’agit de réactions faussement négatives qui peuvent être observés :
De façon transitoire :
– Lors d’infections virales (grippe, rougeole) ou bactériennes (coqueluche) ;
– Au début de l’évolution d’une TB méningée ou miliaire ;
– En cas d’altération sévère de l’état général ([Link]. malnutrition) ;
– Au cours de traitement immunosuppresseur ([Link]. corticoïdes).
De façon définitive :
– Par extinction naturelle de l’allergie post-vaccinale, qui s’observe à partir de la 5e année qui suit la
vaccination par le BCG ;
– Dans la dépression immunitaire des grands vieillards ;
– Au cours de maladie anergisante : sida, hémopathies, sarcoïdose.

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  35

   Tuberculose

Il faut noter qu’environ 30% des enfants ayant une TB évolutive ont une IDR négative ou douteuse au
moment du diagnostic.
L’IDR joue un rôle essentiel dans la sélection des candidats au traitement préventif par l’isoniazide
(Chapitre 16(see page 132)).

3.9 Test de libération de l'interféron gamma

(TLI)
Ces tests in vitro de l'immunité cellulaire détectent l'interféron. Les personnes exposées une fois au
complexe M. tuberculosis ont dans le sang des lymphocytes qui maintiennent la mémoire de l'antigène
d'amorçage de la TB. L'addition in vitro de l'antigène de la TB au sang entraîne la stimulation rapide des
lymphocytes T « mémoire » et la libération de l'interféron gamma, qui est un marqueur spécifique de
l'activation de la réponse immunitaire29(see page 38),30(see page 38).
Il n’y a pas, avec les TLI, de réaction croisée avec le BCG et la plupart des mycobactéries
environnementales. Toutefois, ces tests offrent dans l'ensemble peu d'avantages sur l’IDR et peuvent
être moins sensibles chez les patients co-infectés par le VIH. De plus, les TLI sont chers et rarement
utilisés dans les contextes où les ressources sont limitées.

3.10 Biopsies, analyse des liquides

biologiques et autres examens
• 3.10.2 Analyse des liquides biologiques(see page 36)
• 3.10.3 Autres examens biologiques(see page 38)

3.10.1 Biopsies et aspiration cytologique à l'aiguille fine

(FNAC)
Compte-tenu des moyens techniques et des compétences requises pour effectuer des biopsies
ganglionnaires, osseuses et pleurales, celles-ci ne sont en général pas réalisées dans les pays où les
ressources sont limitées. La cytologie du suc ganglionnaire (FNAC) est plus facile à réalisée. Un tissu
granulomateux spécifique, la présence de cellules géantes de Langhans et un aspect de nécrose
caséeuse, confirment la TB. Les BAAR ne sont pas toujours présents. Pour la technique, se référer à
l’Annexe 4(see page 162).
Remarque : les techniques moléculaires peuvent être réalisées sur les échantillons de suc ganglionnaire
obtenus par aspiration cytologique à l'aiguille fine.

3.10.2 Analyse des liquides biologiques

Le diagnostic de certaines localisations de TBEP peut être étayé ou confirmé par une association de tests
réalisés sur les liquides biologiques correspondants.
Tableau 3.2 - Résultats en faveur d’une TB sur les liquides biologiques

Fluides Tests

Ascite • Liquide clair, jaune citrin.

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  36

   Tuberculose

• Exsudat riche en lymphocytes, habituellement > 300

globules blancs/mm3 ; test de Rivalta positif (Annexe 5(see
page 164)).
• Un gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite < 1,1 g/dl
est compatible avec une TB (et beaucoup d’autres maladies)
alors qu’une TB péritonéale est peu probable avec un
gradient > 1,1 g/dl31(see page 38).
• L’adénosine désaminase peut être utilisée comme
marqueur indirect de la TB dans le liquide péritonéal
(Annexe 6(see page 165)).
• La recherche de M. tuberculosis à la microscopie directe est
le plus souvent négative.

Liquide pleural • Liquide jaune citrin.

• Protéines ≥ 30 g/l (test de Rivalta, Annexe 5(see page 164)).
• Riche en globules blancs (1000-2500/mm3), avec une
prédominance des lymphocytes.
• L’adénosine désaminase peut être utilisée comme
marqueur indirect de la TB dans le liquide pleural (Annexe
6(see page 165)).
• La recherche de M. tuberculosis à la microscopie directe est
le plus souvent négative.
• Le test Xpert MTB/RIF a une sensibilité modérée et n’est pas
recommandé.

Liquide cérébrospinal • Liquide clair, hypertendu.

• Protéines > 0,40 g/l (test de Pandy, Annexe 5(see page 164)).
• Diminution du glucose : < 60 mg/l.
• Ratio glycorachie/glycémie < 0,5.
• De 100 à 1000/mm3 avec plus de 80% de lymphocytes.
• M. tuberculosis est retrouvé à la microscopie directe du LCR
dans moins de 10% des cas.
• Le test Xpert MTB/RIF présente une bonne sensibilité qui
peut être encore améliorée par la centrifugation. Celle-ci est
recommandée  si l’équipement et les conditions de sécurité
sont réunis (centrifugeuse à haute vitesse et enceinte de
sécurité microbiologique).
• Chez les patients VIH+, une cryptococcose méningée doit
être évoquée. Réaliser un test de détection de l'antigène
cryptococcique sur le sérum et le LCR (CrAg LFA).

Urine • La culture ou un test moléculaire, après centrifugation, sont

les seuls moyens de confirmer le diagnostic.
• La recherche de M. tuberculosis à l’examen microscopique
des urines est presque toujours négative.
• Le test Xpert MTB/RIF a une sensibilité modérée. La priorité
doit être donnée aux patients avec des CD4 < 50, chez qui le
test à une meilleure sensibilité32(see page 38).
• Le test LAM est utile chez les patients avec CD4 < 200
(Section 3.10.3(see page 38)).

Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  37

   Tuberculose

3.10.3 Autres examens biologiques

De nouveaux tests pour diagnostiquer la TB sont en développement pour une utilisation au lit du patient.
Ces tests de détection d’antigènes sont basés sur la détection d’un antigène de la paroi cellulaire
glucidique (lipoarabinomannane, LAM) excrété dans l'urine des patients tuberculeux. Les performances
du test d'urine LAM sont médiocres dans la plupart des populations mais il est sensible chez les patients
dont le taux de CD4 est < 20033(see page 38),34(see page 38),35(see page 38). Le test semble avoir une certaine utilité
dans des contextes où l’association d’une immuno-dépression profonde est fréquente.
La vitesse de sédimentation (VS) est presque toujours augmentée mais cet examen est très peu
spécifique. Une VS normale est peu compatible avec une TB mais possible.
La protéine C-réactive est aussi augmentée en général mais ce test n’est pas du tout spécifique.
Il existe sur le marché des tests sanguins rapides pour le « diagnostic sérologique de la tuberculose »
mais ces tests ne sont pas très fiables à l’heure actuelle pour diagnostiquer une TB évolutive et ne
doivent pas être utilisés.

Références Chapitre 3
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Chapitre 3 : Examens para-cliniques  –  41

   Tuberculose

Chapitre 4 : Algorithmes pour le

diagnostic de la tuberculose pulmonaire
(TBP) chez les adultes et les adolescents
• 4.1 Utilisation des algorithmes(see page 42)
• 4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents(see page 43)
• Références Chapitre 4(see page 50)

4.1 Utilisation des algorithmes

• 4.1.1 Evaluation clinique(see page 42)

Ces algorithmes ont pour but d'aider à poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire (TBP) et de
minimiser les erreurs. Ils sont conçus pour les adultes et les adolescents. Pour les enfants de moins de 10
ans, se référer aux algorithmes du Chapitre 5(see page 54).

4.1.1 Evaluation clinique

Voir la référence 1(see page 50)
– L’évaluation clinique doit déterminer en priorité s’il existe des signes de danger. L'adulte ou
l’adolescent est classé comme gravement malade si un ou plusieurs des signes suivants sont présents :
• fréquence respiratoire > 30/minute ;
• fièvre > 39°C ;
• pouls > 120/minute ;
• incapacité de se déplacer sans aide.
– En l’absence de confirmation bactériologique de la TB, l’évaluation clinique (et radiologique) doit
déterminer si le patient a besoin d'une antibiothérapie à large spectre et/ou d’un traitement
antituberculeux.
– Le dépistage du VIH doit être systématiquement proposé à tous les cas suspects de TB. Si le patient
refuse le test ou si le test n’est pas disponible, on peut supposer, selon le contexte et/ou la présentation
clinique, qu’un patient peut être séropositif au VIH. Dans ce cas, suivre l’algorithme pour les patients
infectés par le VIH.

4.1.2 Réponse clinique

Chez les patients traités empiriquement pour une pneumonie bactérienne ou une pneumocystose (PCP),
une absence de réponse aux antibiotiques augmente la probabilité que le patient ait la TB. L'inverse
n'est pas nécessairement vrai : une réponse aux antibiotiques n'exclut pas toujours une TB chez un cas
suspect, en particulier si les symptômes respiratoires persistent après le traitement. Une pneumonie ou
une PCP n’excluent pas une TB sous-jacente.
En cas de toux chez les patients infectés par le VIH, le traitement antibiotique est approprié car les
infections bactériennes sont fréquentes chez ces patients, qu’ils aient ou non la TB. Tous les patients
gravement malades qui débutent un traitement antituberculeux doivent également recevoir un

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  42
   Tuberculose

traitement empirique de pneumonie bactérienne, avec une antibiothérapie à large spectre, car les
bénéfices dépassent les risques1(see page 50).

4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents

• Algorithme diagnostique 1(see page 44)
• Algorithme diagnostique 2(see page 46)
• PTB chez les patients VIH+(see page 46)
• Algorithme diagnostique 3 avec Xpert MTB/RIF(see page 49)

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  43
   Tuberculose

Algorithme diagnostique 1

PTB chez les patients VIH− avec un faible risque de TB-MR

a.
Si le statut sérologique du patient est inconnu, cet algorithme doit être utilisé dans les contextes où la
prévalence du VIH est < 5%.
b.
Les patients sont considérés comme à faible risque de TB multirésistante (TB-MR) s’ils ne répondent à
aucun des critères suivants : 1) résident d’une région où la prévalence de la TB-MR est élevée ; 2) toutes

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  44
   Tuberculose

les catégories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient ayant un frottis positif
au 2e  mois ; 5) résident d’une institution où le risque de TB-MR est élevé ([Link]. prisons).
c.
Signes de danger : fréquence respiratoire > 30/min et/ou fièvre > 39°C et/ou pouls > 120/min et/ou
incapacité à marcher.
d.
Microscopie des crachats : 2 frottis de crachats réalisés le même jour.
e.
Antibiothérapie à large spectre :
• Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (PAS de fluoroquinolones) ;
• Signes de danger : antibiotique injectable ([Link]. ceftriaxone).
f.
Une réponse clinique à un antibiotique à large spectre n’exclut pas le diagnostic de TB. Informer le
patient qu’il doit consulter en cas de réapparition des symptômes.
g.
Selon le contexte :
• Xpert MTB/RIF disponible : deux frottis de crachats réalisés le même jour et un Xpert MTB/RIF sur un des
2 échantillons prélevés pour la microscopie des crachats ;
• Xpert MTB/RIF non disponible : deux frottis de crachats réalisés le même jour.
h.
Dans les groupes de patients où le niveau de résistance à l’isoniazide est élevé (> 10%), il est
recommandé de réaliser un antibiogramme conventionnel de base (et/ou un line probe assay) afin
d’instaurer un traitement adéquat.
i.
Selon le contexte :
• Dans les groupes de patients où la prévalence de la TB-MR est < 10%, débuter immédiatement un
traitement empirique de TB-MR si le patient est gravement malade. H et R sont inclus dans le schéma
thérapeutique jusqu’à confirmation de la TB-MR par des méthodes conventionnelles. Si le patient est
stable, le clinicien peut décider d’attendre la confirmation pour débuter le traitement.
• Dans les groupes de patients où la prévalence de la TB-MR est ≥ 10%, débuter un traitement empirique
de TB-MR. Envisager l’inclusion de H dans les contextes où la monorésistance à R n’est pas rare.
j.
Les signes cliniques et radiologiques sont généralement plus typiques chez les patients HIV négatifs :

TB Pneumonie
bactérienne

Signes Perte de poids, toux productive, crachats purulents, hémoptysie, • Début brutal
cliniques douleur pleurale • Fièvre

Rx • Infiltrats, nodules avec ou sans cavités au niveau des lobes • Condensation

pulmonaire supérieurs et des segments supérieurs des lobes inférieurs homogène d’un
• Epanchement pleural lobe
• Adénopathies médiastinales ou hilaires (rares chez les adultes et
adolescents)
• Miliaire

Si les signes cliniques ET images radiologiques sont très évocateurs de TB, débuter un traitement TB sans
attendre la confirmation du diagnostic.

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  45
   Tuberculose

Algorithme diagnostique 2

PTB chez les patients VIH+

a.
Si le statut sérologique du patient est inconnu, cet algorithme doit être utilisé lorsque la prévalence du
VIH est > 5%.
b.
Définition d’un cas suspect : toux depuis plus de 2 semaines ou toux et au moins un des signes
suivants : perte de poids, sueurs nocturnes, fièvre ou suspicion basée sur l’appréciation clinique.

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  46
   Tuberculose

c.
Signes de danger : fréquence respiratoire > 30/min et/ou fièvre > 39°C et/ou pouls > 120/min et/ou
incapacité à marcher.
d.
Selon le contexte :
• Xpert MTB/RIF disponible : 2 frottis de crachats réalisés le même jour ET un Xpert MTB/RIF sur un des 2
échantillons prélevés pour la microscopie des crachats ;
• Xpert MTB/RIF non disponible : 2 frottis de crachats réalisés le même jour.
e.
Dans les groupes de patients où le niveau de résistance à l’isoniazide est élevé (> 10%), réaliser un
antibiogramme conventionnel de référence (et/ou un line probe assay) afin de donner un traitement
adéquat.
f.
Réaliser une culture chaque fois que possible. Une culture positive à n’importe quelle étape de
l’algorithme implique l’instauration d’un traitement TB complet.
g.
Débuter un traitement TB lorsque les signes cliniques ET radiologiques sont évocateurs de TB (Note k).
h.
Antibiothérapie à large spectre/traitement de PCP :
• Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (ou l’antibiotique oral recommandé pour les pneumonies
communautaires dans la région. PAS de fluoroquinolones) ;
• Signes de danger : antibiotique injectable ([Link]. ceftriaxone) ET cotrimoxazole à haute dose.
i.
En l’absence de signes de danger : réexaminer le patient 7 jours après.
Si signes de danger présents : réexaminer le patient chaque jour. En l’absence de réponse, débuter un
traitement TB après 3 à 5 jours.
Une réponse clinique à un antibiotique à large spectre n’exclut pas le diagnostic de TB. Informer le
patient qu’il doit consulter en cas de réapparition des symptômes.
j.
Diagnostics différentiels en cas de toux chez les adolescents/adultes infectés par le VIH : pneumonie
bactérienne (y compris atypique), PCP, infection fongique, mycobactérie non-tuberculeuse, nocardiose,
sarcome de Kaposi et lymphome.
k.
Pour établir le diagnostic, prendre en compte l’examen clinique, la Rx, le taux de CD4, un éventuel
traitement préventif par le cotrimoxazole (TPC) et les autres traitements déjà reçu par le patient. Si la
suspicion de TB évolutive est élevée, débuter un traitement empirique de TB sans attendre la
confirmation du diagnostic. D’autres traitements comme une antibiothérapie à large spectre ou un
traitement de PCP peuvent être nécessaires en plus du traitement TB.

TB PCP (VIH+) Pneumon

ie
bactérien
ne

Signes • Toux • Toux sèche • Début

cliniqu • Perte de poids • Dyspnée ++ brutal
es • Crachats purulents et hémoptysie moins • Hypoxie • Fièvre
probable si VIH+ avec taux de CD4 bas • Pas de TPC élevée
• Fièvre • Plus probable si taux de CD4 bas
• Sueurs nocturnes
• Douleur pleurale

Rx • Infiltrats et cavités au niveau des lobes • Infiltrat interstitiel bilatéral avec •

pulmo supérieurs uniquement chez les adultes images réticulo- nodulaires plus Condensat
naire VIH+ avec un taux de CD4 élevé. N’importe prononcées dans les lobes ion
quel lobe peut être affecté. inférieurs
• Chez les adultes VIH+ ayant un taux de • Les symptômes précèdent les

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  47
   Tuberculose

TB PCP (VIH+) Pneumon

ie
bactérien
ne

CD4 bas, les 4 éléments suivants sont signes radiologiques. La homogène

évocateurs de TB : radiographie peut être normale au d’un lobe
1. miliaire début de la maladie.
2. épanchement pleural sans niveau
liquidien (la ponction ramène un liquide
jaune citrin)
3. adénopathie hilaire et médiastinale
4. gros coeur (en particulier si symétrique
et arrondi)
l.
En l'absence de toute amélioration clinique (pas de gain de poids, toux persistante, douleurs, etc.) ET
radiologique après 2 mois de traitement antituberculeux bien conduit, reconsidérer le diagnostic et le
traitement. Une TB-MR doit également être envisagée.
m.
En plus des diagnostics différentiels de la Note k ci-dessus, envisager une TB pharmacorésistante.
n.
Débuter immédiatement un traitement empirique de TB-MR, même si la valeur prédictive positive de
l’Xpert MTB/RIF pour la résistance à R est faible (afin d’éviter une mortalité rapide et élevée par absence
de traitement de TB-MR chez les patients VIH+). H et R doivent être inclus dans le schéma thérapeutique
jusqu'à ce que la TB-MR soit confirmée par des méthodes conventionnelles si le patient provient d'un
groupe dans lequel la prévalence de la TB-MR est < 10%. Dans les groupes de patients chez lesquels la
prévalence de la TB-MR est ≥ 10%, débuter un traitement empirique de TB-MR sans H ou R, bien que
l’inclusion de H soit envisageable dans des contextes où la monorésistance à la R n'est pas rare.

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  48
   Tuberculose

Algorithme diagnostique 3 avec Xpert MTB/RIF

PTB chez les patients présentant un risque élevé de TB-MR

a.
Les patients suivants sont à haut risque de TB-MR : 1) résident d’une région où la prévalence de la TB-
MR est élevée ; 2) toutes les catégories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4)
patient ayant un frottis positif au 2e  mois ; 5) résident d’une institution où le risque de TB-MR est élevé
([Link]. prisons).
b.
Les groupes de patients à risque de TB-MR sont également à risque pour d'autres types de TB
pharmacorésistantes. Réaliser un antibiogramme pour les antituberculeux de première ligne afin d’offrir
un traitement adapté en cas d’éventuelle mono- ou polyrésistance.
c.
Dans les populations où la prévalence de la TB-MR est < 10%, la résistance à la R diagnostiquée par
Xpert MTB/RIF doit être confirmée par les méthodes conventionnelles. Réaliser si possible un
antibiogramme pour les antituberculeux de première et deuxième ligne.
d.
• Dans les groupes de patients où la prévalence de la TB-MR est < 10%, la décision de débuter un
traitement de TB-MR dépend de l’état clinique et du statut sérologique du patient. Les patients
gravement malades et/ou VIH+ doivent immédiatement débuter un traitement empirique de TB-MR. H et
R sont inclus dans le schéma thérapeutique jusqu'à confirmation par des méthodes conventionnelles.
• Dans les groupes de patients où la prévalence de la TB-MR est ≥ 10%, débuter un traitement empirique
de TB-MR. Envisager l’inclusion de H dans des contextes où la monorésistance à la R n'est pas rare.
e.
Microscopie de référence sur un échantillon de crachats afin de : 1) permettre le suivi du patient à l’aide
de la microscopie; 2) prendre des décisions immédiates en matière de prévention de la transmission.

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  49
   Tuberculose

Références Chapitre 4
1. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary
tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV prevalent and resource-
constrained settings. World Health Organization, Geneva. (WHO/HTM/HIV/2007.01).
[Link]

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents  –  50
   Tuberculose

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose

chez l’enfant
• 5.1 Introduction(see page 51)
• 5.2 Spécificités de la tuberculose chez l’enfant(see page 51)
• 5.3 Démarche diagnostique(see page 52)
• 5.4 Eléments clé du diagnostic(see page 52)
• 5.5 Prélèvement d’échantillons de crachats chez l’enfant(see page 54)
• 5.6 Algorithmes diagnostiques pédiatriques(see page 54)
• Références Chapitre 5(see page 57)

5.1 Introduction
La tuberculose (TB) est une maladie fréquente et responsable de nombreux décès chez l’enfant dans les
zones de forte prévalence. Le manque d’outils diagnostiques efficaces a contribué à sous estimer son
importance et les enfants < 15 ans représentent 10 à 20% de l’ensemble des cas de TB1(see page 57) dans les
zones de forte prévalence.
Les caractéristiques de la TB et la démarche diagnostique chez les enfants > 10 ans sont les mêmes que
chez l’adulte. Ce chapitre traite uniquement des enfants < 10 ans.

5.2 Spécificités de la tuberculose chez

l’enfant
Le risque d’infection tuberculeuse est élevé chez l’enfant. Dans les régions endémiques, les enfants sont
susceptibles d’être exposés à la TB par un contact dans l’entourage. Il est essentiel de réaliser un
interrogatoire minutieux chez les enfants ayant des signes et symptômes évocateurs de TB. Lorsqu’un
diagnostic de TB est posé chez enfant, il faut s’efforcer de détecter le cas index et les autres cas non
diagnostiqués dans l’entourage familial. Plus l’enfant est jeune, plus il est facile d’identifier le cas index.
De la même manière, chez tous les patients, enfants ou adultes, surtout s’ils sont frottis positif, il faut
rechercher si des enfants sont en contact étroit avec le patient (Chapitre 16(see page 132)).
Il existe un risque d’évolution rapide vers une TB évolutive et une forme sévère : 90% des jeunes enfants
qui développent une TB le font dans les 12 mois qui suivent l’infection2(see page 57). Les enfants < 3 ans et les
enfants immunodéprimés ([Link]. infection par le VIH, malnutrition, période post-rougeole) sont
particulièrement vulnérables. Il est donc primordial de détecter et traiter ou de mettre sous prophylaxie
les enfants précocement.
La plupart des cas sont des TB pulmonaires (TBP) mais les frottis sont rarement positifs car les enfants
sont peu bacillifères. De plus, il est difficile d’obtenir des crachats chez l’enfant. En conséquence, les TB à
frottis positif représentent 10% de l’ensemble des cas de TB dans la tranche d’âge des 0-14 ans.
La TB extrapulmonaire (TBEP) est fréquente chez l’enfant. La localisation dépend de l’âge. Les formes
miliaires et méningées se rencontrent principalement chez le jeune enfant. Les TB ganglionnaires et
ostéo-articulaires sont plus fréquentes chez le grand enfant.
Le BCG administré à la naissance offre une protection partielle contre les formes graves chez les jeunes
enfants. Il offre peu ou pas de protection contre la TBP. Un antécédent de vaccination par le BCG n'exclut
pas la possibilité de TB chez un enfant dont les signes et symptômes sont évocateurs.

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant  –  51

   Tuberculose

5.3 Démarche diagnostique

Pour la majorité des enfants, un interrogatoire minutieux et une évaluation et un suivi clinique suffisent à
faire un diagnostic de TB, même s’il n’est pas possible d’obtenir une confirmation.
La bactériologie, la radiographie pulmonaire et l’intradermoréaction sont utiles mais pas indispensables
dans la plupart des cas.
Il n’est pas recommandé d’avoir recours à un traitement d’épreuve pour diagnostiquer une TB. La
décision d’entreprendre ou non un traitement antituberculeux doit être prise après une investigation
soigneuse. Une fois la décision de traiter prise, l’enfant doit suivre un traitement complet, jusqu’à son
terme.

5.4 Eléments clé du diagnostic

• 5.4.1 Eléments à rechercher à l’interrogatoire(see page 0)
• 5.4.2 Examen clinique(see page 0)
• 5.4.3 Ré-évaluation et suivi(see page 0)
• 5.4.4 Test VIH(see page 0)
• 5.4.5 Investigations(see page 0)

Pour combiner les éléments suivants afin d’arriver à une décision thérapeutique, se référer aux
algorithmes diagnostiques (Section 5.6(see page 54)).

5.4.1 Eléments à rechercher à l’interrogatoire

– Contact avec un cas de TB connu ou présumé :
• Période de contact : le risque est accru si l’exposition a eu lieu dans les 12 derniers mois ;
• Proximité du contact : le risque est accru si le cas vit sous le même toit ou dort dans la même pièce ;
• Type de TB du cas index : le risque est accru si le cas est frottis positif ou si la radiographie du thorax
montre des cavités ; profil de résistance du cas index.
– Symptômes évocateurs de TB :
• Toux persistante depuis plus de 2 semaines, sans amélioration ;
• Fièvre depuis plus d’une semaine, sans cause évidente ;
• Perte de poids ou retard de croissance, sans cause évidente ;
• Fatigue, léthargie ou diminution de l’intérêt pour le jeu, sans cause évidente.

5.4.2 Examen clinique

– Signes vitaux : une fièvre et une augmentation de la fréquence respiratoire sont possibles.
– Croissance : peser l’enfant et comparer avec les poids antérieurs. Une perte de poids ou une stagnation
de la courbe de poids peut être un signe de maladie chronique.
– Signes respiratoires : anomalies à l’auscultation ou à la percussion ; signes d’infection respiratoire
sévère : tachypnée, cyanose, hypoxémie (SaO2 < 90%), battement des ailes du nez, tirage intercostal,
geignement expiratoire et difficultés à s’alimenter chez le nourrisson.
– Signes cliniques de TBEP (se référer également au Chapitre 2, Section 2.2(see page 21)) :

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant  –  52

   Tuberculose

Fortement évocateurs, [Link]. :

• Déformation vertébrale ;
• Adénopathie cervicale avec fistulisation.
Non spécifiques, demandant la poursuite des investigations, [Link]. :
• Méningite subaigüe ne répondant pas aux antibiotiques ;
• Distension abdominale avec ascite ;
• Adénopathie sans fistulisation ;
• Grosse articulation indolore.
– Autres : certain signes doivent orienter vers d’autres diagnostics ([Link]. asthme) ou comorbidités ([Link].
infection par le VIH).

5.4.3 Ré-évaluation et suivi

Le diagnostic est rarement posé lors de la première consultation étant donné que la présentation
clinique initiale est le plus souvent non spécifique. Il est indispensable d’effectuer un suivi pour
déterminer si les signes et symptômes persistent malgré un traitement antibiotique adéquat et bien
conduit.
Les éléments particulièrement évocateurs de TB sont :
– Pneumonie persistante malgré un traitement antibiotique adéquat et bien conduit ;
– Fièvre > 38°C pendant plus d’une semaine (contrôlée sur une courbe de température ou rapportée de
manière fiable par les parents), après avoir exclu d’autres causes fréquentes de fièvre comme le
paludisme ou la pneumonie ;
– Absence de gain de poids malgré un apport nutritionnel adéquat ;
– Persistance ou aggravation de la fatigue.

5.4.4 Test VIH

Proposer systématiquement un test de dépistage du VIH à tous les enfants, que la TB soit présumée ou
confirmée.

5.4.5 Investigations
Les examens suivants doivent être effectués chaque fois que possible en cas de TB presumée.
L'impossibilité de réaliser l’un de ces examens ne doit pas retarder le diagnostic de TB.

Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

– Une réaction positive est en faveur d’une TB chez un enfant symptomatique ;
– Une réaction négative n’exclut pas la TB ;
– Causes de faux positifs : BCG, mycobactéries non tuberculeuses (MNT) ;
– Causes de faux négatif : infection par le VIH, malnutrition.

Radiographie (Rx) du thorax

La Rx du thorax peut être utile pour diagnostiquer les TB intrathoraciques3(see page 57). L’adénopathie
hilaire est l’image la plus courante. Toutefois, il peut être difficile d’obtenir des clichés de qualité chez les
enfants et de les interpréter avec précision. Ceci limite leur intérêt dans de nombreuses situations.

Bactériologie
Essayer de confirmer la TB. Toutefois, le traitement ne doit pas être retardé s’il est cliniquement indiqué.

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant  –  53

   Tuberculose

Pour les TBEP, effectuer des prélèvements au niveau des localisations suspectées pour examen
microscopique, et lorsque c’est possible, pour culture, cytologie ou histopathologie et méthodes
moléculaires ([Link]. Xpert MTB/RIF).
Les tests bactériologiques sont plus performants chez les enfants plus âgés et chez ceux atteints de
formes sévères. Deux échantillons de crachats doivent être prélevés : l’un lors de la première
consultation et le second le lendemain matin au lever. Il est également possible de prélever deux
échantillons à une heure d’intervalle (Annexe 1(see page 151)).
Le test Xpert MTB/RIF est le test de choix pour dépister une TB multirésistante (TB-MR). Si le test Xpert
MTB/RIF n’est pas disponible, réaliser un antibiogramme conventionnel. Les indications de
l’antibiogramme sont les mêmes que pour les adultes.

5.5 Prélèvement d’échantillons de crachats

chez l’enfant
Il faut s’efforcer de confirmer la TB si nécessaire en optimisant les techniques de prélèvement de
crachats dans les zones où la TB pharmacorésistante est très prévalente ou en cas de contact avec un
patient TB-MR.
Les enfants de moins de 6 ans et parfois de moins de 10 ans peuvent ne pas pouvoir ou vouloir cracher
spontanément. Les explications et encouragements sont indispensables. Le clapping est une méthode
simple et efficace pour favoriser l’expectoration.
Si ces mesures sont inefficaces, les échantillons de crachats peuvent être obtenus par expectoration
provoquée ou tubage gastrique (Annexe 1(see page 151)). Compte tenu du stress causé à l'enfant et de la
faible sensibilité de la microscopie, ces procédures ne sont utilisées que pour la réalisation de cultures ou
tests Xpert MTB/RIF.

5.6 Algorithmes diagnostiques pédiatriques

• Algorithme diagnostique pédiatrique 1(see page 0)
• Contact avec un cas de TB(see page 0)
• Algorithme diagnostique pédiatrique 2(see page 0)
• Enfant symptomatique(see page 0)

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant  –  54

   Tuberculose

Algorithme diagnostique pédiatrique 1

Contact avec un cas de TB

a.
Contact : enfant ayant vécu sous le même toit ou en contact étroit et régulier avec un cas suspect ou
confirmé de TB au cours des 12 derniers mois.
b.
Malnutrition ou stagnation de la courbe de poids.
c.
Evaluation clinique (y compris courbe de poids), examen bactériologiques, test VIH (dans les zones de
forte prévalence) et si disponible et utile : radiographie (Rx), recherche d’EPTB, IDR.
d.
Par exemple : Mal de Pott, méningite tuberculeuse, TB ganglionnaire avec fistulisation, frottis ou test
Xpert MTB/RIF positif ou Rx pulmonaire évocatrice de TB ([Link]. lymphadénopathie hilaire, infiltrats au
niveau des lobes supérieurs, miliaire).
e.
Antibiothérapie à large spectre :
• Pas de signes de danger : amoxicilline PO 7 jours ;
• Signes de danger : antibiotique injectable ([Link]. ceftriaxone).
f.
Une réponse clinique à un antibiotique à large spectre n’exclut pas le diagnostic de TB. Informer les
parents qu’il faut re-consulter en cas de réapparition des symptômes

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant  –  55

   Tuberculose

Algorithme diagnostique pédiatrique 2

Enfant symptomatique

a.
Malnutrition ou stagnation de la courbe de poids.

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant  –  56

   Tuberculose

b.
Température > 38°C.
c.
Evaluation clinique (y compris courbe de poids), examen bactériologiques, test VIH (dans les zones de
forte prévalence) et si disponible et utile : radiographie (Rx), recherche d’EPTB, IDR.
d.
Frottis positif ou test Xpert MTB/RIF positif, Rx évocatrice ([Link]. lymphadénopathie hilaire, infiltrats au
niveau des lobes supérieurs, miliaire), gibbosité.
e.
Antibiothérapie à large spectre :
• Pas de signes de sévérité :
• remière ligne : amoxicilline PO 7 jours (PAS de fluoroquinolones). Demander au parent de
ramener l’enfant si son état ne s’est pas amélioré pas après 48 heures ;
• si un second traitement est nécessaire : azithromycine PO 5 jours.
• Signes de sévérité : antibiotique injectable ([Link]. ceftriaxone ± cloxacilline si suspicion de S.
aureus).
De plus, administrer un traitement présomptif de PCP à tous les enfants exposés ou infectés par le
VIH < 1 an et à tous les enfants plus âgés sévèrement immunodéprimés et pas encore sous
prophylaxie par le cotrimoxazole. Pour tous les autres enfants exposés ou infectés par le VIH,
envisager le traitement de PCP en cas de non réponse après 48 heures d’antibiothérapie à large
spectre.
f.
La réponse clinique à un antibiotique à large spectre n'exclut pas la TB. Informer les parents qu’il faut
re-consulter en cas de réapparition des symptômes.

Références Chapitre 5
1. Global tuberculosis control 2011. (WHO/HTM/TB/2011.16).
[Link]

2. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children,

World Health Organization. Geneva 2006 (WHO/HTM/TB/2006.371).
[Link]

3. R. Gie. Diagnostic Atlas of Intrathoracic Tuberculosis in Children: A guide for low-income countries.
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 2003
[Link]
atlas-of-intrathoracic-tuberculosis-in-children

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant  –  57

   Tuberculose

Chapitre 6 : Dépistage actif de la

tuberculose chez les patients infectés
par le VIH
• 6.1 Stratégie de dépistage actif(see page 58)
• 6.2 Objectifs du dépistage systématique(see page 58)
• Références Chapitre 6(see page 59)

6.1 Stratégie de dépistage actif

Le dépistage systématique de la tuberculose (TB) doit être réalisé dans toute unité de soins prenant en
charge l’infection par le VIH. Le dépistage peut être réalisé à différents moments au cours du suivi du
patient et par différents travailleurs de santé ([Link]. « counsellors » au cours du dépistage du VIH,
personnel médical assurant les consultations).
Le dépistage de la TB doit être réalisé régulièrement en se basant sur les symptômes ou critères
suivants :

Tableau 6.1 - Critère/symptômes chez l’enfant et chez l’adulte1(see page 59)

Enfant Adulte

• Toux* • Toux*
• Fièvre • Fièvre
• Faible gain de poids** • Perte de poids
• Contact avec un patient contagieux • Sueurs nocturnes

*  Chez les personnes infectées par le VIH, demander si le patient tousse est plus sensible que demander
s’il tousse depuis 2 semaines2(see page 59).
**  Le faible gain de poids est défini comme un amaigrissement rapporté par le patient ou un poids
insuffisant ou une perte de poids confirmée > 5% depuis la dernière visite ou une stagnation de la courbe
de poids.

6.2 Objectifs du dépistage systématique

6.2.1 Détection et traitement précoce d’une TB évolutive

Les enfants et adultes qui correspondent aux critères cliniques du tableau 6.1 peuvent avoir une TB
évolutive. Ils doivent être évalués en suivant l’algorithme diagnostique approprié, de manière à détecter
rapidement ceux qui ont la TB (se référer au Chapitre 4(see page 43) et au Chapitre 5(see page 54) pour les
algorithmes).

Chapitre 6 : Dépistage actif de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH  –  58
   Tuberculose

6.2.2 Identification des patients éligibles pour un traitement

préventif par l’isoniazide (TPI)
Cette méthode de dépistage est à utiliser avec prudence car il existe une proportion significative de TB
évolutives asymptomatiques (15 à 20%)2(see page 59),3(see page 59) parmi les patients éligibles pour les ARV. Par
conséquent, elle est utilisée chez les patients non éligibles pour les ARV (taux de CD4 supérieur à 350 et
pas de maladies des stades III ou IV de l’OMS) pour exclure une TB ou, chez les patients éligibles pour les
ARV, après trois mois de traitement antirétroviral permettant la mise à jour d’une éventuelle TB
infraclinique.
Pour le TPI, se référer au Chapitre 16(see page 132).

Références Chapitre 6
1. Organisation mondiale de la Santé. Directives pour l’intensification du dépistage de la tuberculose
et l’administration du traitement préventif à l’isoniazide chez les personnes vivant avec le VIH
dans un contexte de ressources limitées. Organisation mondiale de la Santé, Genève, 2011.
[Link]

2. Getahun H, Kittikraisak W, Heilig CM, Corbett EL, Ayles H, et al. Development of a Standardized
Screening Rule for Tuberculosis in People Living with HIV in Resource- Constrained Settings:
Individual Participant Data Meta-analysis of Observational Studies. PLoS Med 8(1): e1000391.
doi:10.1371/[Link].1000391. 2011.
[Link]

3. Bassett IV, Wang B, Chetty S, Giddy J, Losina E, Mazibuko M, Bearnot B, Allen J, Walensky RP,
Freedberg KA. Intensive tuberculosis screening for HIV-infected patients starting antiretroviral
therapy in Durban, South Africa. Clin Infect Dis. 2010 Oct 1;51(7):823-9.

Chapitre 6 : Dépistage actif de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH  –  59
   Tuberculose

Chapitre 7 : Définitions de cas pour

notification
• 7.1 Définition d’un cas de tuberculose(see page 60)
• 7.2 Antécédents de traitement antituberculeux(see page 60)
• 7.3 Localisation de la maladie(see page 61)
• 7.4 Statut bactériologique(see page 61)
• 7.5 Statut VIH(see page 62)
• 7.6 Autres co-morbidités(see page 62)
• 7.7 Résumé des définitions de cas(see page 62)
• Références Chapitre 7(see page 63)

7.1 Définition d’un cas de tuberculose

Un cas de tuberculose (TB) est un patient pour lequel le diagnostic de TB (confirmé ou non par un
examen bactériologique) a été posé par un clinicien.
Les éléments nécessaires à la définition d’un cas de TB sont : les antécédents de traitement
antituberculeux, le statut bactériologique, la localisation de la maladie et le statut sérologique VIH.
Remarque : toute personne recevant un traitement antituberculeux doit être enregistrée comme un cas
de TB.

7.2 Antécédents de traitement

antituberculeux
Les patients qui ont interrompu leur précédent traitement ou sont en échec thérapeutique ont plus de
risque de présenter une pharmacorésistance. Il est donc important d’interroger attentivement le patient
sur ses antécédents avant de débuter un traitement.
On distingue les catégories de patients suivantes1(see page 63) :
– Nouveaux patients : patients qui n’ont jamais été traités pour la TB ou qui ont pris des antituberculeux
pendant moins de 1 mois.
– Patients précédemment traités : patients qui ont pris des antituberculeux pendant 1 mois ou plus par
le passé.
Ce groupe comprend les rechutes, échecs et traitements interrompus :
• Rechute : patients ayant été déclarés “guéris” ou “traitement terminé” à la fin de leur dernier
traitement ;
• Echec : patients dont le traitement le plus récent a échoué (se référer au Chapitre 17(see page 137) pour la
définition d’un échec) ;
• Traitement interrompu : patients ayant interrompu leur traitement (se référer au Chapitre 17(see page
137) pour la définition d’une interruption de traitement). Ces patients sont enregistrés comme «Retour
après interruption».
– Autres : patients n’entrant dans aucune de ces catégories ([Link]. patients ayant suivi un traitement
antituberculeux discontinu ou non renseigné).

Chapitre 7 : Définitions de cas pour notification  –  60

   Tuberculose

7.3 Localisation de la maladie

– TB pulmonaire (TBP) : cas de TB affectant le parenchyme pulmonaire.
Remarques :
• La TB miliaire est classée comme une TBP car elle affecte les poumons.
• Un patient qui présente à la fois une TBP et une forme extrapulmonaire doit être enregistré comme un
patient TBP.
– TB extrapulmonaire (TBEP) : cas de TB affectant d’autres organes que les poumons. Le diagnostic est
basé sur une symptomatologie correspondant à une TBEP évolutive et une décision par un clinicien de
prescrire un traitement antituberculeux complet 1(see page 0) .
Remarques:
• Toujours réaliser un examen microscopique des crachats et si possible une culture et/ou un test
moléculaire.
• Les patients qui présentent une pleurésie tuberculeuse ou une adénite médiastinale sans évidence
d’atteinte parenchymateuse, doivent être classés comme TBEP.

1(see page 61) Si possible, obtenir une preuve histologique ou bactériologique (microscopie, culture ou test
moléculaire).

7.4 Statut bactériologique

• 7.4.1 Détection de M. tuberculosis(see page 0)
• 7.4.2 Sensibilité/résistance de la souche(see page 0)

Le statut bactériologique se réfère à la détection de M. tuberculosis par microscopie, culture ou méthodes

moléculaires. Il peut être encore subdivisé en cas sensibles et résistants aux médicaments.

7.4.1 Détection de M. tuberculosis

Chaque cas de TB doit être classé dans l'une des deux catégories suivantes :
– Cas de TB confirmé : cas ayant un résultat bactériologique positif (microscopie, culture ou test
moléculaire).
– Cas de TB non confirmé : cas n’ayant pas de résultat bactériologique positif (microscopie, culture ou
méthode moléculaire) et pour lequel un clinicien a prescrit un traitement antituberculeux.
Les cas de TB confirmés peuvent être subdivisés en :
(1) frottis positif/négatif/non réalisé
(2) culture positive/négative/non réalisée
(3) test moléculaire positif/négatif/non réalisé

7.4.2 Sensibilité/résistance de la souche

Chaque fois que possible, réaliser une culture et un antibiogramme pour déterminer si la souche est
résistante à certains médicaments :
– TB pharmacosensible : la souche n’est résistante à aucun antituberculeux de première ligne.

Chapitre 7 : Définitions de cas pour notification  –  61

   Tuberculose

– TB pharmacorésistantes :
• TB monorésistante : résistance à un médicament de première ligne seulement ;
• TB polyrésistante (TB-PR) : résistance à plus d’un médicament de première ligne, autres que
l’isoniazide et la rifampicine ;
• TB multirésistante (TB-MR) : résistance à l’isoniazide et à la rifampicine au moins ;
• TB ultrarésistante (TB-UR) : TB-MR résistante à au moins une fluoroquinolone et un médicament
injectable de deuxième ligne (Km, Amk, Cm).

Les patients ayant une TB pharmacorésistante sont classés comme suit :

– Résistance à l’isoniazide et sensibilité à la rifampicine confirmée : résistance à l’isoniazide mais pas
à la rifampicine. Une résistance à d’autres antituberculeux de première ou deuxième ligne est possible.
– TB résistante à la rifampicine confirmée (TB-RR) : résistance à la rifampicine confirmée par un
antibiogramme phénotypique ou line probe assay ou Xpert MTB/RIF (sensibilité confirmée ou inconnue à
l’isoniazide).
– TB-MR confirmée : résistance à l'isoniazide et à la rifampicine, avec ou sans résistance aux autres
médicaments antituberculeux de première et deuxième ligne.
– TB-UR confirmée : résistance à l'isoniazide, à la rifampicine et à au moins une fluoroquinolone et un
médicament injectable de deuxième ligne (Km, Amk, Cm).
– TB pharmacorésistante non confirmée : patient traité pour une TB pharmacorésistante mais pour
lequel il n’y a pas de résultats d’antibiogramme ([Link]. enfant en contact avec un cas connu, patient en
échec clinique et chez qui un antibiogramme n’a pas été réalisé).

7.5 Statut VIH

Il est indispensable de déterminer et d’enregistrer le statut sérologique du patient, pour prendre les
décisions thérapeutiques mais aussi évaluer les performances du programme. La carte de traitement TB
et le registre des cas de TB doivent être traités comme des documents confidentiels. Ils comportent les
informations suivantes : dates et résultats du dépistage du VIH, date de mise sous cotrimoxazole, date de
mise sous antirétroviraux.

7.6 Autres co-morbidités

Toutes les autres maladies concomitantes significatives, comme le diabète, l'hépatite B ou C, le cancer et
la malnutrition, doivent être notées lors de l’enregistrement.

7.7 Résumé des définitions de cas

Le tableau 7.1 présente les éléments pris en compte dans la définition de cas.

Tableau 7.1 - Catégories et sous-catégories de patients2(see page 63)

Catégories selon les antécédents de Sous-catégories

traitement antituberculeux

Nouveau 1. TBP ou TBEP ? Si TBEP, indiquer la localisation.

2. Cas de TB bactériologiquement confirmée ou non
confirmée ?
3. Statut bactériologique :

Chapitre 7 : Définitions de cas pour notification  –  62

   Tuberculose

Catégories selon les antécédents de Sous-catégories

traitement antituberculeux

Précédemment Rechute • Frottis positif/négatif/non réalisé

traité • Culture positive/négative/non réalisée
Echec • Test moléculaire positif/négatif/non réalisé
4. Si précédemment traité :
Traitement • Dernier traitement reçu
interrompu • Antécédent de traitement avec des médicaments
de 2e ligne
Autre 5. Antibiogramme : sensibilité à H et R, résistance à H  et
sensibilité à R confirmée, TB-RR, TB-MR ou TB-UR
6. Statut VIH (négatif/positif/non réalisé)
7. Autres co-morbidités ?

Références Chapitre 7
1. Implementing the WHO STOP TB strategy: A handbook for national tubercuslosis control
programmes. World Health Organization, Geneva. (WHO/HTM/TB/2008.401. 2008).
[Link]

2. Treatment of Tuberculosis Guidelines 4th edition. World Health Organization, Geneva. 2009. (WHO/
HTM/TB/2009.420).
[Link]

Chapitre 7 : Définitions de cas pour notification  –  63

   Tuberculose

Chapitre 8 : Médicaments
antituberculeux et schémas
thérapeutiques
• 8.1 Introduction(see page 64)
• 8.2 Formulations des médicaments antituberculeux(see page 66)
• 8.3 Antituberculeux de qualité garantie(see page 67)
• 8.4 Posologie des antituberculeux(see page 68)
• 8.5 Résistance croisée(see page 68)
• Références Chapitre 8(see page 69)

8.1 Introduction
• 8.1.1 Codification des schémas thérapeutiques(see page 0)
• 8.1.2 Approches thérapeutiques(see page 0)

Une association de plusieurs médicaments antibactériens est nécessaire pour traiter la maladie et éviter
l’apparition de résistances. Les schémas thérapeutiques définissent les associations médicamenteuses
spécifiques utilisées et la durée prévue du traitement.
Les médicaments antituberculeux sont classés en 5 groupes en fonction de leur efficacité, de l'expérience
de leur utilisation et de leur classe. Tous les médicaments appartenant au même groupe ne sont pas
similaires en termes d’efficacité, mécanisme d'action, profil d'effets indésirables ou innocuité. Chaque
médicament a une action spécifique sur une ou plusieurs populations bacillaires mais aucun sur bacilles
dormants 1(see page 0) .
Les schémas thérapeutiques sont exprimés d'une manière standardisée et abrégée.

8.1.1 Codification des schémas thérapeutiques

Médicaments antituberculeux
Tableau 8.1 - Groupes et abréviations (adapté de l’OMS1(see page 69))

Groupes Antituberculeux Abréviations

GROUPE 1 Isoniazide H
Médicaments oraux de première ligne Rifampicine R
Pyrazinamide Z
Ethambutol E
Rifabutine Rfb

GROUPE 2 Streptomycine S
Médicaments injectables Amikacine Amk
Kanamycine Km
Capréomycine Cm

Chapitre 8 : Médicaments antituberculeux et schémas thérapeutiques  –  64

   Tuberculose

Groupes Antituberculeux Abréviations

GROUPE 3 Moxifloxacine Mfx

Fluoroquinolones (FQ) Lévofloxacine Lfx
Ofloxacine Ofx

GROUPE 4 Ethionamide Eto

Médicaments bactériostatiques oraux de Prothionamide Pto
deuxième ligne Cyclosérine Cs
Acide para-aminosalicylique PAS

GROUPE 5 Bédaquiline Bdq

Médicaments pour lesquels les données Linézolide Lzd
d’efficacité et/ou d’innocuité pour un usage à Clofazimine Cfz
long terme sont limitées dans le traitement de Amoxicilline/acide clavulanique Amx/Clv
la tuberculose (TB) pharmacorésistante Isoniazide à forte dose H forte dose
Thioacétazone Thz
Imipénème/cilastatine Ipm/Cln
Méropénème Mpm

Remarques :
– Les traditionnels « médicaments antituberculeux de première ligne » (H, R, Z, E et la streptomycine)
sont désormais considérés comme les médicaments du Groupe 1, à l'exception de la streptomycine qui
appartient au Groupe 2. Les médicaments des Groupes 2 (sauf la streptomycine) à 5 sont généralement
réservés aux TB pharmacorésistantes et sont appelés «médicaments antituberculeux de deuxième ligne
».
– Dans ce guide, la clarithromycine (Clr) n'est pas incluse dans le Groupe 5, en l’attente de nouvelles
données sur son efficacité.

Schémas thérapeutiques
Les schémas de traitement sont abrégés de la façon suivante :
– Les médicaments sont listés en utilisant leur abréviation.
– Le traitement comporte deux phases, la phase initiale (ou phase d’attaque) et la phase d’entretien. Ces
deux phases sont séparées par une barre oblique (/).
– Le nombre qui précède la phase indique sa durée en mois.
– Un chiffre en indice ([Link]. 3) après une lettre indique le nombre de doses du médicament à prendre
chaque semaine ([Link]. H3R3 signifie que l’isoniazide et la rifampicine sont donnés 3 fois par semaine).
– L’absence de chiffre en indice signifie que le médicament doit être pris tous les jours.
– Les lettres entre parenthèses indiquent que les médicaments sont administrés sous forme
d’associations à doses fixes (ADF).
– Si les lettres ne sont pas entre parenthèses, il s’agit de médicaments monocomposés.
– Les médicaments de deuxième ligne sont séparés par un tiret.
Exemples :
– 2 (HRZE)/4 (HR) : le patient reçoit chaque jour pendant deux mois quatre médicaments (isoniazide,
rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) sous forme d’ADF puis chaque jour pendant quatre mois deux
médicaments (isoniazide, rifampicine) sous forme d’ADF.
– 8 Km-Lfx-Eto-Cs-Z/14 Lfx-Eto-Cs-Z : le patient reçoit une association de cinq médicaments
monocomposés chaque jour pendant huit mois, puis une association de quatre médicaments
monocomposés chaque jour pendant quatorze mois. Le médicament injectable est mentionné en
premier, la fluoroquinolone en deuxième, le(s) médicament(s) du Groupe 1 en dernier.

Chapitre 8 : Médicaments antituberculeux et schémas thérapeutiques  –  65

   Tuberculose

8.1.2 Approches thérapeutiques

Traitement ou régime standardisé :
Tous les patients d’un même groupe reçoivent le même traitement. Différents groupes peuvent recevoir
différents traitements.
Par exemple :
– Tous les patients ayant une souche sensible aux médicaments de première ligne reçoivent le même
traitement standard pour 6 ou 12 mois selon la localisation de leur TB.
– Les patients n'ayant pas répondu aux médicaments de première ligne peuvent commencer un
traitement empirique standardisé de TB multirésistante (TB-MR), basé sur les données de résistance aux
antituberculeux de première et deuxième ligne dans des populations représentatives de patients, jusqu'à
ce que les résultats complets de leur antibiogramme soient connus et que leur traitement soit
individualisé.
Traitement ou régime individualisé :
Chaque schéma thérapeutique est élaboré en se basant sur les antécédents individuels de traitement et
les résultats individuels de l’antibiogramme.
Les programmes traitant des cas de TB pharmacorésistantes combinent souvent l’approche
standardisée et individualisée. Toutefois, dans les situations où les antibiogrammes ne sont pas
disponibles ou sont limités à un ou deux médicaments de première ligne, l’approche purement
standardisée est le plus souvent utilisée.

1(see page 64) Une lésion tuberculeuse active contient plusieurs populations de bacilles : bacilles se
multipliant activement dans le caséum des cavités ouvertes (responsables de la transmission),
bacilles se multipliant lentement en milieu inflammatoire acide, bacilles se multipliant de façon
sporadique dans les tissus et bacilles dormants dans les lésions solides.

8.2 Formulations des médicaments

antituberculeux
• 8.2.1 Associations à doses fixes (ADF)(see page 0)
• 8.2.2 Médicaments monocomposés(see page 0)
• 8.2.3 Formulations pédiatriques(see page 0)

8.2.1 Associations à doses fixes (ADF)

Les ADF sont des associations de 2, 3 ou 4 médicaments distincts dans un même comprimé. Elles ont
l’avantage d’améliorer l’observance et d’éviter que le patient ne prenne qu’une partie des médicaments
prescrits, réduisant ainsi le risque d’échec thérapeutique et de développement de résistances. Des ADF
de qualité garantie n’existent que pour les médicaments du Groupe 1. Pour leur composition, se référer
au Tableau 8.2.
Tableau 8.2 - Associations à doses fixes (ADF) de qualité garantie

ADF Formulations disponibles pour traitement quotidien*

Adultes :

Chapitre 8 : Médicaments antituberculeux et schémas thérapeutiques  –  66

   Tuberculose

ADF Formulations disponibles pour traitement quotidien*

4 médicaments E275 mg/H75 mg/Z400 mg/R150 mg

3 médicaments E275 mg/H75 mg/R150 mg

3 médicaments H75 mg/Z400 mg/R150 mg

2 médicaments H75 mg/R150 mg

Enfants :
3 médicaments H50 mg/Z150 mg/R75 mg

3 médicaments* H30 mg/Z150 mg/R60 mg

2 médicaments H50 mg/R75 mg

2 médicaments* H30 mg/R60 mg

2 médicaments* H60 mg/R60 mg

* Ces formulations doivent être abandonnées si les nouvelles ADF pédiatriques correspondant aux doses
recommandées par l’OMS sont disponibles2(see page 69).

8.2.2 Médicaments monocomposés

Il n’existe pas d’ADF de qualité garantie pour les médicaments des Groupes 2 à 5. Le traitement de la TB-
MR est administré sous forme d’association de médicaments monocomposés.

8.2.3 Formulations pédiatriques

Il n’existe pas toujours de formes/dosages pédiatriques pour les médicaments antituberculeux. Leur
administration peut donc être problématique. Pour certains médicaments, la seule option est de
manipuler les formulations pour adultes disponibles :
– Fractionnement des comprimés : utiliser les comprimés sécables lorsqu’ils sont disponibles. Attention,
tous les comprimés ne peuvent pas être fractionnés car cela peut affecter la biodisponibilité et l'efficacité
du médicament ([Link]. le principe actif peut être protégé de l'acidité gastrique par un enrobage).
– Broyage des comprimés et ouverture des capsules : une fraction de la poudre correspondant à la dose
nécessaire est administrée. La poudre restante doit être jetée après l'administration. Ces poudres
peuvent être mélangées avec de la nourriture ou des liquides tels que des jus de fruits, etc. Ces
manipulations doivent être effectuées immédiatement avant l'administration du médicament. Il y a peu
de données sur l'impact du mélange des médicaments avec de la nourriture ou des liquides. Dans
certains cas, des interactions peuvent modifier la biodisponibilité des médicaments.
– La préparation de formulations extemporanées à partir des formulations pour adultes est une
alternative, toutefois, celle-ci ne peut être envisagée que s’il existe du personnel qualifié pour assurer
une préparation suivant les bonnes pratiques pharmaceutiques.

8.3 Antituberculeux de qualité garantie

L’utilisation de médicaments de mauvaise qualité ou de qualité inconnue peut être désastreuse, tant
pour l'individu que pour la communauté. Elle peut être responsable d’échec thérapeutique entraînant le

Chapitre 8 : Médicaments antituberculeux et schémas thérapeutiques  –  67

   Tuberculose

décès du patient ou le développement de résistance et la transmission de souches résistantes à d'autres

personnes. Seuls les médicaments de qualité doivent être utilisés.
Il existe plusieurs mécanismes internationalement reconnus qui permettent d'évaluer la qualité des
médicaments antituberculeux : le programme de pré-qualification de l'OMS 1(see page 0) , l'approbation par
des autorités réglementaires rigoureuses 2(see page 0) ou l'évaluation et l'approbation provisoire par le
panel d’experts du Fonds Mondial/Global Drug Facility 3(see page 0) .

1(see page 68) Programme de préqualification de l'OMS : [Link]

2(see page 68) Les autorités nationales de réglementation pharmaceutique, qui sont membres de la
Conférence internationale sur l'harmonisation des exigences techniques relatives à
l'homologation des produits pharmaceutiques à usage humain (ICH), sont considérées comme
autorité de réglementation rigoureuse (SRA) conformément à la politique d'assurance qualité
du Fonds mondial pour les produits pharmaceutiques, depuis le premier juillet 2009.
3(see page 68) [Link]

8.4 Posologie des antituberculeux

Pour les doses quotidiennes à administrer :
– Se référer à l’Annexe 8(see page 166) pour les ADF (nombre de cp/jour) en fonction du poids du patient.
– Se référer à l’Annexe 9(see page 173) pour les formulations monocomposées.

8.5 Résistance croisée

La résistance croisée entre certains antituberculeux est bien connue. Certaines mutations génétiques
entraînant une résistance à un antituberculeux peuvent conférer une résistance à certains ou tous les
membres de la même famille et plus rarement, à des membres d'autres familles. Par exemple, parmi les
aminosides, la résistance à la kanamycine est associée à une résistance croisée quasi complète avec
l'amikacine. Par contre, il y a généralement peu de résistance croisée entre kanamycine et
streptomycine. Par ailleurs, des souches résistantes à la kanamycine à haute dose peuvent être
résistantes à la capréomycine (un polypeptide).
Tableau 8.3 - Résistance croisée entre les antituberculeux3(see page 69)

Médicamen Résistance croisée

ts/classes

Rifamycines Résistance croisée très importante entre R et Rfb.

Isoniazide Résistance croisée entre Eto/Pto et H si la mutation inhA est présente.

Aminosides Résistance croisée très importante entre Km et Amk.

et Résistance croisée faible à modérée entre Km (ou Amk) et Cm.
polypeptide Résistance croisée faible entre Km (ou Amk) et S.
s

4 [Link]

Chapitre 8 : Médicaments antituberculeux et schémas thérapeutiques  –  68

   Tuberculose

Médicamen Résistance croisée

ts/classes

Fluoroquinol Résistance croisée variable entre les différentes FQ. Certaines données in vitro
ones montrent que des souches peuvent être sensibles à certaines FQ de dernière génération
alors qu’elles sont résistantes à des FQ de génération précédente (Ofx). En revanche, on
ignore si ces FQ de dernière génération restent cliniquement efficaces.

Thioamides Résistance croisée de 100% entre Eto et Pto.

Thioacétazo Résistance croisée entre Thz et H, Eto/Pto et PAS rapportée, mais habituellement
ne considérée comme faible.

Références Chapitre 8
1. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drugresistant
tuberculosis - 2011 update, Geneva (WHO/HTM/TB/2011.6).
[Link]

2. Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva, 2010.
(WHO/HTM/TB/2010.13).
[Link]

3. Partners In Health. PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis.

Partners In Health, Boston MA 2003.
[Link]
ofmultidrug-resistant-tuberculosis

Chapitre 8 : Médicaments antituberculeux et schémas thérapeutiques  –  69

   Tuberculose

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose

pharmacosensible
• 9.1 Schémas thérapeutiques standards de première ligne(see page 70)
• 9.2 Situations particulières(see page 73)
• 9.3 Utilisation des corticoïdes(see page 74)
• 9.4 Suivi des patients sous traitement de première ligne(see page 74)
• 9.5 Prise en charge des effets indésirables des traitements de première ligne(see page 77)
• 9.6 Conduite à tenir après interruption d’un traitement de première ligne(see page 80)
• Références Chapitre 9(see page 83)

9.1 Schémas thérapeutiques standards de

première ligne
• 9.1.1 Nouveaux cas(see page 0)
• TB pulmonaire et extrapulmonaire(see page 0)
• Méningite tuberculeuse et TB ostéo-articulaire et du rachis(see page 0)
• 9.1.2 Patients précédemment traités(see page 0)

Les schémas thérapeutiques standards de première ligne sont utilisés chez les patients atteints de
tuberculose (TB) dont la sensibilité aux médicaments est présumée ou établie, ou en attendant les
résultats de l’antibiogramme lorsqu’une résistance aux médicaments est considérée comme peu
probable.

9.1.1 Nouveaux cas

Les nouveaux cas sont définis comme des patients n’ayant aucun antécédent de traitement
antituberculeux ou ayant reçu un traitement antituberculeux pendant moins d'un mois. Les nouveaux
cas peuvent avoir une tuberculose pulmonaire (TBP) frottis négatif ou frottis positif ou une tuberculose
extrapulmonaire (TBEP).

TB pulmonaire et extrapulmonaire
(à l’exception de la méningite tuberculeuse et de la TB ostéo-articulaire et du rachis)1(see page 83),2(see page 83)

2 (HRZE)/4 (HR)
Le traitement dure 6 mois avec une phase d’attaque de 2 mois avec 4 antituberculeux et une phase
d’entretien de 4 mois avec 2 antituberculeux.
Dans la TB ganglionnaire, les adénopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois après le
début du traitement. Des réactions paradoxales peuvent être observées en début de traitement
(apparition d’abcès, fistules, autres ganglions) et ne doivent pas conduire à modifier le traitement. En cas
de réactions paradoxales, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés.
Ce schéma thérapeutique NE DOIT PAS être utilisé chez :
– Chez les patients qui développent une TB active après un contact étroit avec un cas connu de TB
pharmacorésistante :

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  70

   Tuberculose

Réaliser un antibiogramme et, en attendant les résultats, débuter un traitement basé sur
l’antibiogramme du patient-source présumé (Chapitre 10(see page 84)).
– Dans les régions où la prévalence de la résistance à l’isoniazide est élevée :
Un antibiogramme doit être réalisé chez tous les patients en début du traitement. Le schéma 2 (HRZE)/4
(HR)E peut être utilisé1(see page 83) si l’antibiogramme n’est pas disponible ou en attendant les résultats.
Cette recommandation est uniquement basée sur des avis d’experts. Lorsque ce schéma est utilisé, de
nombreux patients reçoivent inutilement de l’éthambutol durant la phase d’entretien si l’antibiogramme
n’est pas disponible, mais ceci pourrait en théorie prévenir l’apparition d’une résistance à la rifampicine.
Remarques :
– Le traitement de 8 mois 2 (HRZE)/6 (HE) ou 2 S(HRZ)/6 (HE) est encore utilisé dans certains pays mais il
est démontré que les rechutes et échecs sont plus fréquents avec ce traitement qu’avec celui de 6 mois. Il
doit être donc être remplacé par le traitement de 6 mois.
– Le traitement intermittent (3 fois par semaine) n’est pas recommandé en routine. Il peut être envisagé
en phase d’entretien, uniquement si : 1) le traitement est réalisé sous observation directe et 2) le patient
n’est pas infecté par le VIH. Ne jamais prescrire de traitement intermittent au cours de la phase
d’attaque.

Méningite tuberculeuse et TB ostéo-articulaire et du rachis

2 (HRZE)/10 (HR)
Méningite tuberculeuse
Le traitement dure 12 mois2(see page 83),3(see page 83). Bien qu’un traitement de 6 mois soit probablement
suffisant dans la plupart des cas, celui-ci dure plus longtemps en raison de la pénétration aléatoire de
certains antituberculeux dans le liquide céphalo-rachidien. Il est également recommandé d’administrer
un traitement corticoïde à tous les patients atteints de méningite tuberculeuse (Section 9.3(see page 74)).
Tuberculose ost.o-articulaire et du rachis (Mal de Pott)
Bien qu'il existe peu de preuves du bénéfice d’un traitement prolongé, il est recommandé de traiter 12
mois avec 2 (HRZE)/10 (HR)2(see page 83),3(see page 83), principalement parce qu'il est difficile d'évaluer la
réponse au traitement. Le Mal de Pott est une forme grave de TB qui doit être traitée en priorité (risque
de séquelles neurologiques dues à la compression chronique de la moelle épinière). En l'absence de
déformation importante du rachis et de déficit neurologique, la plupart des cas peuvent être traités avec
le repos, l’immobilisation par corset et les médicaments antituberculeux. La chirurgie doit être envisagée
chez les patients présentant un déficit neurologique ou une lésion instable du rachis et/ou en cas de non
réponse au traitement.

9.1.2 Patients précédemment traités

Voir référence 1(see page 83)
Les patients précédemment traités sont définis comme des patients ayant déjà reçu un traitement
antituberculeux pendant un mois ou plus. Il est essentiel de détecter chez ces patients une résistance aux
médicaments, en particulier une TB multirésistante (TB-MR) afin de prescrire un traitement efficace. Les
traitements de première ligne ne sont pas efficaces contre les souches multirésistantes et leur utilisation
aurait des conséquences néfastes sur le prognostic du patient (mortalité) et peut entraîner
l'amplification de la résistance et la propagation de la TB-MR.

Stratégie chez les patients précédemment traités :

La résistance aux médicaments doit être recherchée chez tout patient ayant déjà été traité, au début du
traitement ou avant de le débuter. Le test Xpert MTB/RIF est la méthode de choix pour dépister une TB-

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  71

   Tuberculose

MR, en raison de sa sensibilité et de sa rapidité d'exécution. En fonction de la disponibilité ou non de

l’antibiogramme, les stratégies sont les suivantes :
1 - Le test Xpert MTB/RIF est disponible4(see page 83) : si le test indique une résistance à la rifampicine chez
des patients précédemment traités, prescrire un traitement empirique de TB-MR (voir l’algorithme
diagnostique 3 pour les adultes et adolescents, Chapitre 4(see page 49)). Un antibiogramme de
confirmation est souvent indiqué. Si le test n’indique pas de résistance à la rifampicine, réaliser un
antibiogramme pour les médicaments de première ligne et débuter un régime de retraitement de
première ligne 1(see page 0) .
2 - Seul l’antibiogramme conventionnel est disponible : les patients dont le traitement a échoué 2(see
page 0) 3(see page 0)
 ou chez lesquels la probabilité d'une TB-MR est élevée (contacts étroits avec un patient
TB-MR connu) doivent débuter un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats de
l’antibiogramme. Les patients qui rechutent ou reviennent après avoir interrompu leur traitement
peuvent recevoir un régime de retraitement de première ligne 1(see page 0)  en attendant les résultats de
l’antibiogramme5(see page 83). Le traitement est ajusté dès que les résultats sont disponibles. Chez les
patients sous retraitement de première ligne, passer à un traitement empirique de TB-MR si l'état
clinique ne s'améliore pas ou se détériore en attendant les résultats de l’antibiogramme.
3 - L’antibiogramme n’est pas disponible : les stratégies sans antibiogramme ne sont pas
recommandées pour les patients précédemment traités. Toutefois, certains programmes peuvent n’avoir
d'autre choix que de prendre en charge des patients dans ces circonstances. Chez les patients dont le
traitement a échoué 2(see page 0) 3(see page 0)  ou chez lesquels la probabilité d'une TB-MR est élevée lesquels
la probabilité d'une TB-MR est faible à modérée (rechute ou reprise après interruption) peuvent recevoir
un régime de retraitement de première ligne : 2 (HRZE) 4(see page 0) /1 (HRZE)/5 (HR)E. En l’absence de
réponse, passer à un traitement empirique de TB-MR, qui sera poursuivi jusqu’à son terme.

Pour les traitements empiriques de TB-MR, se référer au Chapitre 10(see page 84).

1(see page 72) La plupart des programmes nationaux utilisent le schéma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E en
attendant les résultats de l’antibiogramme. Ce guide recommande d’utiliser l’association HRZE
jusqu’aux résultats, en raison des faibles bénéfices de la streptomycine et de l'inconfort causé
par les injections quotidiennes.
[ a(see page 72) b(see page 72) ]
2(see page 72) Pour TBP, un échec thérapeutique doit être confirmé par une culture positive OU un frottis
positif associé à une détérioration clinique. Ces critères indiquent qu’il s’agit d’un véritable
échec et non d’un patient dont le frottis contient des bacilles morts.
[ a(see page 72) b(see page 72) ]
3(see page 72) La proportion de TB-MR parmi les patients en échec thérapeutique doit être documentée afin
de déterminer si un traitement empirique de TB-MR en attendant l’antibiogramme serait justifié
pour ce groupe de patients.
[ a(see page 72) b(see page 72) ]
4(see page 72) La plupart des programmes nationaux utilisent le schéma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E. Ce guide
recommande l’association HRZE en raison des faibles bénéfices de la streptomycine et de
l'inconfort causé par les injections quotidiennes.

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  72

   Tuberculose

9.2 Situations particulières

Voir références 1(see page 83) et 5(see page 83)

• 9.2.1 Femmes(see page 0)

• 9.2.2 Enfants(see page 0)

9.2.1 Femmes

Femmes enceintes
Tous les antituberculeux oraux de première ligne peuvent être administrés.
La streptomycine est contre-indiquée (ototoxicité foetale).
La rifampicine peut augmenter le métabolisme de la vitamine K et provoquer des troubles de la
coagulation. Il est recommandé d’administrer de la vitamine K à la mère et au nouveau-né lorsque la
mère a reçu de la rifampicine pendant la grossesse :
– Pour la mère :
phytoménadione (vitamine K) PO : 10 mg/jour pendant les 15 jours précédant la date présumée de
l’accouchement
Cette prévention maternelle ne dispense pas d’administrer à l’enfant de la vitamine K en intramusculaire
(IM), en prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né.
– Pour le nouveau-né :
phytoménadione (vitamine K) IM : 1 mg dose unique, le jour de la naissance
Toutes les femmes enceintes doivent recevoir de la pyridoxine PO (10 mg/jour) pendant toute la durée
du traitement antituberculeux, en prévention des neuropathies périphériques dues à l’isoniazide.

Femmes allaitantes
Toutes les femmes allaitantes doivent recevoir de la pyridoxine PO (10 mg/jour) pendant toute la durée
du traitement antituberculeux, en prévention des neuropathies périphériques dues à l’isoniazide. Les
nourrissons allaités doivent également recevoir de la pyridoxine PO (5 mg/jour).

Femmes sous contraception

La rifampicine ou rifabutine réduit l’efficacité des contraceptifs hormonaux. Les moyens de
contraception qui peuvent être proposés sont : la médroxyprogestérone IM ou une méthode mécanique
(diaphragme, préservatif, stérilet) ou, en dernier recours, un contraceptif oral fortement dosé en
estrogènes (50 microgrammes/cp), pendant toute la durée du traitement.

9.2.2 Enfants
Chez l’enfant, le schéma thérapeutique est 2 (HRZE)/4 (HR)2(see page 83), sauf en cas de méningite
tuberculeuse ou osseuse/articulaire où l’enfant reçoit 2 (HRZE)/10 (HR).
Quel que soit l'âge de l'enfant, l’éthambutol s’il est correctement dosé (c.à-d. 20 mg/kg/jour) est sans
danger, en particulier sur le plan de la toxicité oculaire6(see page 83). Son utilisation chez l’enfant est
courante dans le traitement de la TB pharmacosensible.
La streptomycine doit être évitée en raison du risque de lésions définitives du nerf auditif et parce que les
injections sont douloureuses. Par conséquent, le régime de retraitement n'est pas recommandé chez les
enfants.

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  73

   Tuberculose

Les enfants atteints de tuberculose sont souvent malnutris. Les enfants souffrant de malnutrition sévère
doivent recevoir des aliments thérapeutiques. En l’absence de malnutrition sévère, les enfants reçoivent
des suppléments nutritionnels sous forme de rations alimentaires standards ou de nourriture prête à
l’emploi pour au moins les deux premiers mois de traitement si possible.

9.3 Utilisation des corticoïdes

Les corticoïdes sont indiqués en cas de :
– Méningite, quel que soit le stade de gravité ;
– Epanchements liquidiens : pleural avec difficultés respiratoires sévères ; épanchement péricardique ;
– Compression : laryngite avec obstruction des voies respiratoires supérieures ; TB urinaire (pour
prévenir une sténose de l’uretère) ; hypertrophie ganglionnaire avec compression bronchique ou
artérielle ;
– Réaction sévère d’hypersensibilité aux antituberculeux (toutefois, l’efficacité des corticoïdes n’est pas
démontrée) ;
– Réaction paradoxale (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire) sévère en début de
traitement antirétroviral ou antituberculeux (Chapitre 12, Section 12.7(see page 114)) 1(see page 0) .
Administrer de la prednisolone PO (ou prednisone) pendant 6 à 12 semaines, en fonction de la sévérité
des symptômes et la réponse clinique :
– Enfant : 2 mg/kg/jour en une prise le matin, jusqu’à 4 mg/kg/jour en une prise en cas de symptômes
sévères (max. 60 mg/jour en une prise)
– Adulte : 40 à 60 mg/jour en une prise le matin
En fin de traitement, réduire progressivement la dose sur 2 semaines. Chez l’adulte, réduire de 5 à 10 mg
tous les 2 à 3 jours. Un arrêt brutal des corticoïdes peut provoquer une insuffisance surrénalienne.

1(see page 74) Malgré leur effet immunosuppresseur, les corticoïdes peuvent être utilisés chez de nombreux
patients VIH, en fonction de leur statut immunitaire et des infections intercurrentes associées.
Toutefois, un traitement corticoïde ne doit jamais être débuté avant le traitement
antituberculeux.

9.4 Suivi des patients sous traitement de

première ligne
• 9.4.1 Consultations cliniques(see page 0)
• 9.4.2 Examens bactériologiques(see page 0)
• Frottis de fin de phase d’attaque(see page 0)
• Frottis de milieu de phase d’entretien(see page 0)
• Frottis de fin de phase d’entretien(see page 0)
• 9.4.3 Entretien d’information au patient/consultations d’adhérence(see page 0)
• 9.4.4 Calendrier de suivi des patients(see page 0)

Les patients sont suivis pendant toute la durée du traitement. Le suivi comprend notamment l’évaluation
des résultats du traitement, l’adaptation du traitement si nécessaire, la détection et la prise en charge
des effets indésirables et des problèmes d’adhérence.

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  74

   Tuberculose

9.4.1 Consultations cliniques

Leur fréquence dépend de l’état clinique du patient et de son évolution. En moyenne, pour un patient
traité en ambulatoire sans problèmes particuliers, il est recommandé d’organiser une consultation
chaque semaine le premier mois, une semaine sur deux le deuxième mois, puis une fois par mois les mois
suivants.
Le patient doit être pesé à chaque visite et les posologies adaptées si nécessaire.
Le patient doit être interrogé sur d’éventuels effets indésirables à chaque consultation.
Les visites doivent coïncider avec les contrôles bactériologiques lorsqu’il y a lieu. En cas de TBEP, le suivi
clinique est essentiel. La résolution des symptômes et un gain de poids sont des éléments importants
pour évaluer la réponse au traitement.

9.4.2 Examens bactériologiques

Pour les TBEP, la microscopie des crachats n’est réalisée qu’en cas d’apparition de signes pulmonaires.
En cas de TBP, le calendrier des contrôles est le suivant :

Frottis de fin de phase d’attaque

L’examen est réalisé chez tous les patients (qu’ils soient initialement frottis positif ou négatif) à la fin du
2e mois (nouveaux patients) ou à la fin du 3e mois (patients en retraitement).
Si le frottis est négatif, débuter la phase d’entretien.
Si le frottis est positif :

Xpert Rechercher une résistance à la rifampicine :

disponibl
Xpert RIF− : débuter la phase d’entretien avec les anti-TB de première ligne pendant un
e
mois puis refaire un frottis.
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR (Chapitre 10(see page 84)),
réaliser une culture-ATBG et adapter le traitement en fonction des résultats.

Xpert Patients initialement frottis positif :

non Débuter la phase d’entretien et refaire un frottis un mois plus tard. Chez la plupart des
disponibl patients, le frottis sera négatif (chez les patients initialement fortement bacillifères, il est
e possible de retrouver des bacilles morts dans les expectorations en fin de phase d’attaque
mais cette probabilité est plus faible un mois plus tard).
Chez les patients frottis positif au 3e mois (nouveaux patients) ou au 4e mois (patients en
retraitement), réaliser une culture-ATBG. En cas de détérioration clinique, envisager un
traitement empirique de TB-MR en attendant l’ATBG.
Si l’ATBG montre une résistance, adapter le traitement en fonction des résultats.
Patients initialement frottis négatif :
Suspecter un échec thérapeutique ; réaliser une culture-ATBG. En cas de détérioration
clinique, envisager un traitement empirique de TB-MR en attendant l’ATBG.
Si l’ATBG montre une résistance, adapter le traitement en fonction des résultats.

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  75

   Tuberculose

Frottis de milieu de phase d’entretien

Si le patient est frottis négatif à la fin du 4e mois (nouveaux patients) ou à la fin du 5e mois (patients en
retraitement), poursuivre le traitement jusqu’à son terme.
La découverte d’un frottis positif à la fin du 4e mois (du 5e mois pour les patients en retraitement)
correspond à la définition standard d’un “échec thérapeutique”.
Il faut toutefois être prudent quant à la définition d’un échec basée uniquement sur la microscopie : un
frottis positif peut être dû à la présence de bacilles morts, en particulier chez des patients initialement
fortement bacillifères.
Toujours s’efforcer de confirmer l’échec par :
– Une culture rapide ;
– Un examen clinique (si la culture n’est pas disponible, l’examen clinique est suffisant).
Si la culture est négative et l’évolution clinique favorable : un frottis positif à lui seul au 4e ou 5e mois
n’indique pas obligatoirement un échec thérapeutique. Si l’on considère qu’il est très probable que le
patient ne soit pas en échec malgré un frottis positif, poursuivre le traitement et renouveler toutes les
deux semaines l’examen clinique, les frottis et cultures, jusqu’à la guérison.
Le test Xpert MTB/RIF (ou une autre méthode moléculaire) ne doit pas être utilisé pour surveiller la
réponse au traitement. Toutefois, il peut être utile pour détecter une résistance à la rifampicine en cas de
frottis positif au cours du suivi, ce qui rendrait le traitement inefficace.

Frottis de fin de phase d’entretien

La microscopie des crachats réalisée à la fin du 6e mois (nouveaux patients) ou du 8e mois (patients en
retraitement) contribue à déterminer le résultat final du traitement. Pour les définitions des résultats de
traitement, se référer au Chapitre 17(see page 137).

9.4.3 Entretien d’information au patient/consultations

d’adhérence
Le clinicien qui pose le diagnostic et prescrit le traitement doit informer le patient sur sa maladie et sa
prise en charge. Toutefois, cet entretien initial ne suffit pas à s’assurer que toutes les informations ont
été fournies et intégrées.
Il est recommandé d’organiser :
– En début de traitement : 2 entretiens consacrés à l’information du patient (l’un pour l’informer, le
second pour vérifier que les informations sont assimilées) ;
– En fin de phase d’attaque : un entretien destiné à expliquer les changements de traitement liés au
changement de phase ;
– Tout au long du traitement, à chaque consultation : un entretien permettant d’évaluer et de favoriser
l’adhérence.
Se référer au Chapitre 13(see page 117) pour plus d’informations sur l’adhérence et le soutien au patient.
Si le nombre de patients est important, il peut être justifié d’avoir du personnel spécifiquement affecté à
cette tâche.

9.4.4 Calendrier de suivi des patients

Voir référence 1(see page 83)

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  76

   Tuberculose

Nouveaux patients sous traitement de première ligne de 6 mois

Mois 0 1 2 3 4 5 6

Consultations *** ** * * * * *
cliniquesa

Suivi * * *b,c *
bactériologiqued

Adhérence *** ** * * * *
a.
Si l’état clinique du patient se détériore ou ne s’améliore pas, rechercher une résistance par un ATBG
ou un
test moléculaire.
b.
Un frottis positif ou une culture positive au 4e mois ou après le 4e mois est défini comme un “échec
thérapeutique” et nécessite un nouvel enregistrement en tant que “patient précédemment traité” ainsi
qu’une modification du traitement (Section 9.1.2(see page 0)).
c.
Il n’est pas nécessaire de réaliser un frottis après le 2e mois si une confirmation bactériologique n’a pas
été obtenue en début de traitement, que le frottis était négatif au 2e mois et que le patient s’améliore
cliniquement.
d.
Le suivi bactériologique n’est pas nécessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est
suspectée.

Patients en retraitement de première ligne de 8 mois

Mois 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Consultations *** ** * * * * * * *
cliniquesa

Suivi * *b *c *
bactériologiqued

Adhérence *** ** * * * * * * *
a.
Si l’état clinique du patient se détériore ou ne s’améliore pas, rechercher une résistance par un ATBG
ou un test moléculaire.
b.
En cas de frottis positif au 3e mois, réaliser un ATBG ou un test moléculaire.
c.
Un frottis positif ou une culture positive au 5e mois ou après le 5e mois est défini comme un “échec
thérapeutique” et nécessite un nouvel enregistrement en tant que “patient précédemment traité” ainsi
qu’une modification du traitement (Section 9.1.2(see page 0)).
d.
Le suivi bactériologique n’est pas nécessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est
suspectée.

9.5 Prise en charge des effets indésirables

des traitements de première ligne

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  77

   Tuberculose

• 9.5.1 Approche symptomatique(see page 0)

• 9.5.2 Réactions d’hypersensibilité cutanée ou généralisée(see page 0)
• 9.5.3 Hépatotoxicité(see page 0)
• 9.5.4 Neuropathies périphériques induites par l’isoniazide(see page 0)

9.5.1 Approche symptomatique

Les médicaments antituberculeux peuvent provoquer des effets indésirables. Les traiter rapidement et
énergiquement permet d’améliorer la tolérance. En cas d’effets indésirables mineurs, il n’y a pas lieu
d’arrêter les médicaments responsables, un soutien et un traitement symptomatique suffisent en
général. En cas d’effets indésirables majeurs, les médicaments responsables doivent souvent être arrêtés
et le traitement doit être modifié.
Tableau 9.1 - Principaux effets [Link] et [Link] probablement responsables

Effets indésirables Médicament(s) Conduite à tenir

probablement
responsable(s)

Mineurs
Nausées, vomissements R, H, Z Voir Annexe 10(see page 216)

Arthralgies Z Voir Annexe 10(see page 216)

Neuropathies périphériques H Voir Section 9.5.4(see page 0)

Coloration orange/rouge des R Informer au début de traitement

urines, larmes, etc. qu’il s’agit d’un phénomène
normal.

Majeurs
Eruption cutanée S, E, Z, R, H Voir Section 9.5.2(see page 0)

Toxicité auditive S Voir Annexe 10(see page 216)

Toxicité vestibulaire S Voir Annexe 10(see page 216)

Néphrotoxicité S Voir Annexe 10(see page 216)

Hépatite Z, H, R Voir Section 9.5.3(see page 0)

Névrite optique E Voir Annexe 10(see page 216)

Purpura thrombopénique R Voir Annexe 10(see page 216)

Il n'est pas nécessaire de surveiller la fonction rénale ou hépatique ou la numérationformule sanguine,

sauf s'il existe des raisons particulières pour le faire ([Link]. antécédents de maladie hépatique).
Pour plus d’informations, se référer aux fiches des médicaments, Annexe 9(see page 173).

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  78

   Tuberculose

9.5.2 Réactions d’hypersensibilité cutanée ou généralisée

Les réactions d’hypersensibilité apparaissent habituellement en début de traitement, souvent au cours
du premier mois mais rarement au cours de la première semaine. Le médicament le plus souvent en
cause est la streptomycine, toutefois, d’autres médicaments peuvent être impliqués. Toujours éliminer
une autre cause d’éruption cutanée, comme une gale [Link].
Les réactions d’hypersensibilité se manifestent par des démangeaisons et éruptions cutanées parfois
accompagnées de fièvre, vertiges, vomissements et céphalées.
Très rarement, une dermatite exfoliative sévère, voire fatale (syndrome de Stevens- Johnson) peut
survenir, en particulier si l’administration du médicament est maintenue après l’apparition des premiers
signes d’hypersensibilité.
En cas de prurit simple, administrer un traitement symptomatique, [Link]. un antihistaminique, sans
interrompre ni modifier le traitement.
En cas d’éruption cutanée avec ou sans prurit :
1 - Arrêter les antituberculeux ; administrer un traitement symptomatique (pas de corticoïdes, sauf en
urgence) et attendre la disparition des symptômes.
2 - Identifier le médicament responsable de la réaction pour reprendre le traitement le plus rapidement
possible. Utiliser les doses d’épreuve indiquées dans le Tableau 9.2. Tester les médicaments sur le
patient, en commençant par les moins susceptibles d’avoir provoqué la réaction : commencer par
l’isoniazide sur 3 jours puis ajouter la rifampicine sur 3 jours, etc.
Pour les patient en retraitement recevant de la streptomycine : si l’isoniazide, la rifampicine, le
pyrazinamide et l’éthambutol ont tous été réintroduits sans que l'éruption cutanée ne récidive, arrêter la
streptomycine sans tenter de la reprendre.
Tableau 9.2 - Doses d’épreuve pour les antituberculeux oraux de premi.re5 ligne et la streptomycine
(adapt. de l’OMS7(see page 83))

Médicaments Probabilité Doses d'épreuve A partir de J3

J1 J2
H Le moins probable 50 mg Dose complète Dose complète

R 75 mg 300 mg Dose complète

Z 250 mg 1000 mg Dose complète

E 100 mg 500 mg Dose complète

S Le plus probable 125 mg 500 mg Dose complète

Remarque : si la réaction à l’origine du test d’épreuve est sévère, utiliser une dose d’épreuve plus faible
(environ 1/10e de la dose indiquée à J1).

9.5.3 Hépatotoxicité
Tous les antituberculeux peuvent être hépatotoxiques. Le pyrazinamide est le médicament le plus
hépatotoxique, suivi de l’isoniazide dans une moindre mesure. Certaines associations, telles rifampicine-
pyrazinamide, potentialisent l’hépatotoxicité de chaque produit.
Le tableau clinique ressemble à celui d’une hépatite virale : anorexie, nausées, vomissements, ictère, etc.

5 [Link]

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  79

   Tuberculose

Si disponibles, les tests de la fonction hépatique sont utiles au diagnostic et au suivi des troubles
hépatiques. Les taux sériques d'aspartate aminotransférase (ASAT) et d'alanine aminotransférase (ALAT)
sont élevés en cas d’hépatotoxicité.
Un taux d’ASAT ou d’ALAT ou une bilirubine sérique > 3 fois la limite supérieure normale associé à des
symptômes ou > 5 fois la limite normale sans symptômes, sont considérés comme élevés. Un taux d’ASAT
ou d’ALAT ou une bilirubine sérique < 5 fois la limite normale définit une toxicité légère ; 5 à 10 fois la
limite normale, une toxicité modérée et > à 10 fois la limite normale, une toxicité sévère.
Face à des troubles hépatiques symptomatiques ou si les enzymes sont élevées ou très élevées, arrêter
tous les antituberculeux jusqu’à la résolution des signes. La plupart du temps, le traitement peut être
repris sans incident en utilisant les mêmes médicaments. L’objectif est de reprendre le traitement le plus
rapidement possible, en suivant soit le protocole initial, soit un autre protocole.
Si l’état de patient ne permet pas la suspension du traitement, maintenir les médicaments les moins
toxiques, streptomycine et éthambutol, jusqu’à la résolution de l’hépatite.
Si les symptômes réapparaissent, il peut être judicieux de réintroduire les médicaments un par un et
d'arrêter le dernier médicament réintroduit si les symptômes réapparaissent ou en cas d’anomalie des
tests hépatiques. Certains auteurs recommandent de commencer par la rifampicine (et l’éthambutol) et
de réintroduire l'isoniazide 3 à 7 jours plus tard. Si la rifampicine, l’éthambutol et l'isoniazide ont été
introduits sans provoquer d’anomalies biologiques, ne pas introduire le pyrazinamide car il est
probablement l'agent causal.
La modification du schéma thérapeutique dépend du médicament à l’origine des troubles. Le schéma est
celui qui serait recommandé en cas de résistance au médicament concerné.
– Le pyrazinamide est impliqué : 2 S(HR)/7 (HR) ou 2 (HR)E/7 (HR)
– L’isoniazide est impliqué : 9 RZE
– La rifampicine est impliquée : 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE ou 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Le pyrazinamide et la rifampicine sont impliqués : 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE ou 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE
Dans les rares cas où la rifampicine et l'isoniazide sont impliqués, le schéma thérapeutique est celui
d’une TB-MR.

9.5.4 Neuropathies périphériques induites par l’isoniazide

Les neuropathies périphériques sont définies comme une atteinte des nerfs situés en dehors du système
nerveux central. Elles touchent plus souvent les femmes enceintes et allaitantes ; les patients infectés par
le VIH ; les patients alcooliques, malnutris, diabétiques ou atteints de maladie hépatique chronique ou
d'insuffisance rénale. Ces patients doivent recevoir un traitement préventif par la pyridoxine PO (5 à 10
mg/jour chez l’enfant ; 10 mg/jour chez l’adulte) tout au long du traitement antituberculeux. Des doses
de 25 mg/jour sont recommandées dans certains guides mais cette dose pourrait réduire l’activité
antibactérienne de l’isoniazide. Si seuls des comprimés à 25 mg sont disponibles, prendre un comprimé 3
jours par semaine ou un demi comprimé par jour tous les jours.
En cas de neuropathie, administrer de la pyridoxine PO :
– Enfant de moins de 12 ans : 20 à 40 mg/jour à diviser en 2 prises
– Enfant de plus de 12 ans : 60 à 100 mg/jour à diviser en 2 prises
– Adulte : 100 à 200 mg/jour en une prise

9.6 Conduite à tenir après interruption d’un

traitement de première ligne
• 9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de première ligne(see page 0)
• 9.6.2 Patients en retraitement de première ligne(see page 0)

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  80

   Tuberculose

La conduite à tenir dépend du statut bactériologique initial, du moment où le patient revient et de la

durée du traitement antérieur. Il importe de déterminer si le patient présente toujours une TB active ou
non et s’il a développé une résistance aux médicaments ou non.
Il faut tout mettre en oeuvre pour reprendre ou redémarrer un traitement antituberculeux qui a été
interrompu.
La conduite à tenir est en principe standardisée (Tableau 9.3(see page 0) et Tableau 9.4(see page 0)).
Cependant, elle est souvent complexe et doit s’appuyer sur une étude rigoureuse du dossier du patient,
un examen clinique minutieux, complétés des résultats de la bactériologie. La radiographie du thorax
peut être utile, en particulier lorsque l’on dispose de clichés antérieurs permettant d’établir une
comparaison.
Il est démontré qu’un patient ayant déjà interrompu son traitement récidivera plus facilement qu’un
autre. Il sera donc nécessaire de le suivre encore plus attentivement et de le remotiver : le régime de
retraitement peut être sa dernière chance de guérison et des stratégies spécifiques doivent être mise en
oeuvre pour renforcer l’adhérence (Chapitre 13(see page 117)).

9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de première ligne

Tableau 9.3 - Interruption chez les nouveaux patients

Durée Durée de Frottis Résultat Classificati Conduite à tenir et

du l’interruptio au retour du on enregistrement
traite n traitement au retour
ment

< 2 semaines Non – – Continuer le traitement au point où

nécessaire il a été interrompu.
<1
mois 2-7 semaines Non – – Recommencer le traitement.
nécessaire

≥ 8 semaines Frottis+ Interruption Nouveau Recommencer le traitement,

Frottis– réaliser un ATBGb.

< 2 semaines Non – – Continuer le traitement au point où

nécessaire il a été interrompu.

1-2 Frottis+ – – • Recommencer le traitement,

mois 2-7 semaines réaliser un ATBGb.

Frottis– – – • Continuer le traitement au point

où il a été interrompu.
≥ 8 semaines Frottis+ Interruption TAIa Commencer un retraitement,
Frottis– TAIa réaliser un ATBGb et donner au
patient un nouveau numéro.

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  81

   Tuberculose

< 2 semaines Non – – Continuer le traitement au point où

nécessaire il a été interrompu.

Frottis+ Annuler Autres • Commencer un retraitement,

≥2 l’enregist. réaliser un ATBGb, enregistrer dans
2-7 semaines
mois précédent “Autres”.

Frottis– – – • Continuer le traitement au point

où il a été interrompu.

≥ 8 semainesc Frottis+ Interruption TAIa Commencer un retraitement,

Frottis– TAIa réaliser un ATBGb et donner au
patient un nouveau numéro.
a.
TAI = Traitement après interruption.
b.
Xpert MTB/RIF et antibiogramme conventionnel si disponible.
c.
Pour les patients ayant reçu un traitement adéquat pendant 4 mois ou plus, dont le frottis est négatif et
dont l’état clinique est satisfaisant au retour, la décision de commencer un retraitement sera considérée
au cas par cas.

9.6.2 Patients en retraitement de première ligne

Tableau 9.4 - Interruption chez les patients en retraitement

Durée Durée de Frottis Résultat Classificatio Conduite à tenir et

du l’interruptio au retour du n enregistrement
traite n traitement au retour
ment

< 2 semaines Non – – Continuer le retraitement au point

nécessaire où il a été interrompu.
<1
2-7 semaines Non – – Recommencer le retraitement.
mois
nécessaire

≥ 8 semaines Frottis+ Interruption Identique à Recommencer le retraitement et

Frottis– Interruption celle du donner au patient un nouveau
précédent numéro.
enregist.

< 2 semaines Non – – Continuer le retraitement au point

nécessaire où il a été interrompu.

Frottis+ – – • Recommencer le retraitement,

>1 réaliser un ATBGb.
2-7 semaines
mois
Frottis– – – • Continuer le retraitement au
point où il a été interrompu,
réaliser un ATBGb.

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  82

   Tuberculose

≥ 8 semaines Frottis+ Interruption TAIa Recommencer le retraitement,

Frottis– Interruption TAIa donner au patient un nouveau
numéro, réaliser un ATBGb.

a.
TAI = Traitement après interruption.
b.
Xpert MTB/RIF et antibiogramme conventionnel si disponible.

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Switzerland 2010. WHO/HTM/TB/2009.420.
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6. World Health Organization. Ethambutol efficacy and toxicity: literature review and
recommendations for daily and intermittent dosage in children. Geneva. 2006. (WHO/HTM/TB/
2006.365, WHO/FCH/CAH/2006.3).
[Link]

7. Organisation mondiale de la Santé. TB/HIV: Manuel clinique. Deuxième édition. 2004. WHO/HTM/

TB/2004.239.
[Link]

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible  –  83

   Tuberculose

Chapitre 10 : Traitement de la
tuberculose multirésistante (TB-MR)
• 10.1 Conception des schémas thérapeutiques pour la TB-MR(see page 84)
• 10.2 Sélection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR(see page 85)
• 10.3 Construction d’un schéma thérapeutique pour la TB-MR(see page 88)
• 10.4 Durée du traitement de la TB-MR(see page 91)
• 10.5 Suivi des patients traités pour une TB-MR(see page 91)
• 10.6 Prise en charge des effets indésirables des traitements de deuxième ligne(see page 93)
• 10.7 Place de la chirurgie(see page 94)
• 10.8 Prise en charge des échecs de traitement et soins palliatifs(see page 95)
• 10.9 Situations particulières dans la TB-MR(see page 95)
• 10.10 Traitement de la TB ultrarésistante (TB-UR)(see page 97)
• Références Chapitre 10(see page 99)

10.1 Conception des schémas

thérapeutiques pour la TB-MR
Principes généraux pour la conception d’un schéma thérapeutique pour la TB-MR1(see page 99) :
– Dans sa phase d’attaque, le traitement comporte au moins quatre médicaments principaux des
Groupes 2 à 4 « probablement efficaces », y compris un médicament injectable − plus du pyrazinamide.
– En l’absence de preuve de l’efficacité d’un médicament, celui-ci peut être inclus dans le traitement
mais ne doit pas être compté comme un des quatre médicaments principaux.
– Un antituberculeux est considéré comme “ probablement efficace” si :
1 - Il n’a pas été utilisé au cours d’un précédent traitement qui a échoué chez le patient concerné ;
2 - L’antibiogramme indique que le bacille du patient est sensible. Seuls les antibiogrammes pour
l’isoniazide, la rifampicine et les médicaments des Groupes 2 et 3 sont considérés comme fiables ;
3 - Il n’y a pas de résistance connue à des médicaments présentant une résistance croisée élevée ;
4 - Le patient n’a pas de contact étroit connu avec des patients infectés par un bacille résistant à ce
médicament ;
5 - En l’absence d’antibiogramme ou pour les médicaments pour lesquels l’antibiogramme n’est pas
fiable, une étude de la prévalence de la résistance aux médicaments montre que celle-ci est rare chez les
patients ayant une histoire thérapeutique similaire.
– Il n’est pas toujours possible de réunir ces cinq critères et le jugement clinique est souvent nécessaire
pour considérer un médicament comme « probablement efficace » ou non.
– Le délai d’exécution des antibiogrammes représente une contrainte importante puisque le patient peut
avoir reçu plusieurs mois de traitement avant que les résultats de l’antibiogramme ne soient disponibles.
La possibilité d’acquérir une nouvelle résistance au cours de cette période doit être envisagée. S’il existe
une forte probabilité de résistance acquise au médicament après que l’échantillon pour antibiogramme
ait été collecté, le médicament ne doit pas être compté comme l’un des quatre médicaments principaux
de deuxième ligne mais comme un médicament de complément.
– Les traitements les plus efficaces comprennent au moins une fluoroquinolone (de troisième génération
de préférence), un médicament injectable, de l’éthionamide (ou du prothionamide), de la cyclosérine ou
de l’acide para-aminosalicylique, et du pyrazinamide.

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  84

   Tuberculose

– Le traitement peut inclure plus de 5 médicaments si la sensibilité à certain(s) médicament(s) n’est pas
connue ou en cas de doute sur son (leur) efficacité.
– Un médicament ne doit pas être utilisé s’il existe une contre-indication majeure chez un patient donné
([Link]. interaction médicamenteuse majeure, antécédent d’allergie au médicament, grossesse).
– Chaque dose est impérativement donnée sous observation directe de la thérapie (DOT), tout au long du
traitement. Chaque prise est systématiquement reportée sur la carte de traitement du patient.
L’observation directe peut être réalisée dans un centre de traitement ou à domicile. Se référer au
Chapitre 13(see page 117).
– Le traitement est pris 6 ou 7 jours par semaine. Le traitement est administré 6 jours par semaine chez
les patients traités en ambulatoire lorsque l’observation directe de la thérapie ne peut être réalisée tous
les jours.

10.2 Sélection des antituberculeux pour le

traitement de la TB-MR
Voir référence 2(see page 99)

• Groupe 1 (médicaments oraux de première ligne)(see page 0)

• Groupe 2 (médicaments injectables)(see page 0)
• Groupe 3 (fluoroquinolones)(see page 0)
• Groupe 4 (médicaments bactériostatiques oraux de deuxième ligne)(see page 0)
• Groupe 5 (médicaments pour lesquels les données d'efficacité et/ou d'innocuité pour un usage à
long terme sont limités)(see page 0)

Groupe 1 (médicaments oraux de première ligne)

Le pyrazinamide est systématiquement ajouté au traitement de la TB-MR si la sensibilité de la souche est
documentée (par un antibiogramme) ou inconnue. Il est en principe poursuivi jusqu’à la fin de traitement
s’il est bien toléré. Cependant, chez des patients bien portants ayant des lésions pulmonaires minimales,
il est possible de l’interrompre en même temps que l’injectable et de poursuivre le traitement avec au
moins 3 médicaments probablement efficaces.
L’éthambutol n’est pas inclus en routine dans les schémas thérapeutiques de la TB-MR mais il peut l’être
s’il répond aux critères de « médicament probablement efficace ».
Chez les patients dont la souche est résistante à de faibles concentrations d’isoniazide mais sensible à
des concentrations plus élevées, l’utilisation d’isoniazide à haute dose peut être utile (voir Groupe 5(see
page 0)).

La résistance croisée entre les nouvelles rifamycines (rifabutine) et la rifampicine est élevée. En
conséquence, celles-ci ne doivent pas être utilisées dans le traitement de la TB-MR.

Groupe 2 (médicaments injectables)

Tous les patients doivent recevoir un médicament du Groupe 2 si la sensibilité de la souche est
documentée ou si le médicament est considéré comme probablement efficace.
La kanamycine ou l’amikacine sont les médicaments injectables de première intention. Ils sont peu
coûteux et ont été largement utilisés dans le traitement de la TB-MR. Ils sont considérés comme très
similaires et présentent des taux très élevés de résistance croisée.

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  85

   Tuberculose

En raison de taux élevés de résistance à la streptomycine chez les patients atteints de TB-MR, celle-ci
n’est pas utilisée.
La capréomycine peut être utilisée si la souche y est sensible, ou si la résistance est rare dans une
population de patients donnée, et que les aminosides sont contre-indiqués ou mal tolérés ou inefficaces
sur la souche du patient. Elle doit également être utilisée en attendant les résultats de l’antibiogramme
lorsque les résistances à la kanamycine et à l’amikacine sont fréquentes.

Groupe 3 (fluoroquinolones)
D’après les études réalisées sur l’animal et in vitro, les fluoroquinolones les plus actives sont, par ordre
décroissant : moxifloxacine > lévofloxacine > ofloxacine3(see page 99),4(see page 99).
Ce guide recommande de ne pas utiliser l’ofloxacine (fluoroquinolone de deuxième génération) en raison
de sa moindre activité sur le bacille comparée aux autres fluoroquinolones du Groupe 3 et parce qu’une
résistance à la famille des fluoroquinolones peut se développer plus facilement lorsque celle-ci est
utilisée. La ciprofloxacine (fluoroquinolone de deuxième génération) ne fait pas partie du Groupe 3 et ne
doit jamais être utilisée pour traiter une TB (sensible ou pharmacorésistante) en raison de son efficacité
médiocre contre le bacille5(see page 99).
Les fluoroquinolones de troisième génération (lévofloxacine et moxifloxacine) peuvent avoir une certaine
efficacité sur les souches résistantes à l’ofloxacine6(see page 99).
Pour des raisons de coût et de disponibilité, la lévofloxacine est la fluoroquinolone la plus utilisée dans
les traitements de TB-MR. La moxifloxacine est réservée aux TB hautement résistante (résistance à
l’ofloxacine, aux injectables ou autres antituberculeux de deuxième ligne).
En cas de résistance aux fluoroquinolones, envisager l’utilisation de la bédaquiline (voir ci-dessous).

Groupe 4 (médicaments bactériostatiques oraux de

deuxième ligne)
L’éthionamide et le prothionamide sont considérés comme les médicaments les plus puissants du
Groupe 41(see page 99). Il faut noter qu’il existe une résistance croisée entre les thioamides et l’isoniazide. Si
le gène inhA est détecté chez le patient, l’éthionamide (ou le prothionamide) peut être inclus dans le
traitement mais il n’est pas compté comme un médicament probablement efficace.
La cyclosérine et/ou l’acide para-aminosalicylique doivent être inclus dans les traitements de la TB-MR.
Ces deux médicaments ne présentent aucune résistance croisée avec d’autres antituberculeux. Etant
donné que l’association acide para-aminosalicylique et éthionamide (ou prothionamide) augmente les
risques de troubles digestifs et d’hypothyroïdie, ces médicaments ne sont associés que s’il est nécessaire
d’administrer trois médicaments du Groupe 4.
Pour améliorer la tolérance, les médicaments du Groupe 4 peuvent être débutés à faible dose ; la dose
est ensuite augmentée sur une période de 1 à 2 semaines.

Groupe 5 (médicaments pour lesquels les données

d'efficacité et/ou d'innocuité pour un usage à long terme
sont limités)
Les médicaments du Groupe 5 sont recommandés lorsqu’il est impossible de composer un schéma
thérapeutique approprié avec les médicaments des Groupes 1 à 4.
Contrairement aux autres médicaments du Groupe 5, la bédaquiline est la seule dont l’efficacité contre la
TB est démontrée. Bien qu’il n’existe pas de hiérarchie clairement établie pour l’utilisation des

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  86

   Tuberculose

médicaments du Groupe 5, ce guide propose l’usage, par ordre de préférence de : bédaquiline, linézolide,
clofazimine.
Bédaquiline 1(see page 0) 7(see page 99),8(see page 99),9(see page 99) : la bédaquiline est une diarylquinoline ayant une
activité bactéricide. Ce nouveau médicament a été enregistré par la Food and Drug Administration
américaine en décembre 2012 2(see page 0) pour le traitement des patients atteints de TB-MR sans autres
options thérapeutiques. La bédaquiline est recommandée en cas de résistance aux fluoroquinolones ou
lorsqu’il est impossible d’inclure quatre médicaments efficaces des Groupes 2 à 4 dans le schéma
thérapeutique. La dose chez l’adulte est de 400 mg par jour en une prise pendant 2 semaines puis 200 mg
3 fois par semaine pendant 22 semaines.
Ce médicament n’est pas encore recommandé chez l’enfant et la femme enceinte. Ses principaux effets
indésirables sont des nausées, arthralgies, céphalées et une prolongation de l’intervalle QT. La
prolongation de l’intervalle QT peut provoquer une arythmie cardiaque et une mort subite. Un
électrocardiogramme (ECG) initial et une surveillance régulière de l’ECG au cours du traitement sont
indispensables. La prolongation de l’intervalle QT est plus marquée en cas d’association avec la
clofazimine. L’association de la bédaquiline avec d’autres médicaments prolongeant l’intervalle QT
(moxifloxacine, ondansétron, etc.) doit être évitée ou étroitement surveillée. La bédaquiline ne doit pas
être associée aux rifamycines et à certains anti-rétroviraux (se référer au Chapitre 12(see page 110)). La
bédaquiline n’est pas enregistrée dans la plupart des pays les plus touchés par la TB-MR et seulement
disponible à travers l’usage compassionnel (Annexe 11(see page 228)).
S’il est nécessaire d’utiliser des médicaments du Groupe 5 autres que la bédaquiline (ou si la bédaquiline
n’est pas disponible), utiliser au moins deux autres médicaments du Groupe 5 malgré les connaissances
limitées sur leur efficacité.
Linézolide : le linézolide a une bonne activité in vitro et selon des études chez l’animal. Il existe
également de nombreux rapports et études de séries de cas de TB-MR et TB-UR10(see page 99),11(see page 99),12(see
page 99),13(see page 99),14(see page 99),15(see page 99),16(see page 99),17(see page 99)
et une étude récente montrant son efficacité
dans le traitement de la TB-UR 18 (see page 99)
. Ces effets indésirables ([Link]. aplasie médullaire et
neuropathies périphériques irréversibles) sont nombreux. Il est actuellement très cher.
Clofazimine : l’utilisation de la clofazimine dans le traitement de la TB-MR reste limitée et il n’existe pas
de données claires sur son activité in vivo contre la TB. Elle est habituellement ajoutée dans les schémas
thérapeutiques de TB-UR.
Amoxicilline/acide clavulanique : les bêta-lactamines ne sont généralement pas considérées comme
très utiles dans le traitement de la TB. Toutefois, l’addition d’un inhibiteur de bêtalactamase les rend
actives in vitro contre la TB. Il existe une étude in vivo montrant une bonne activité bactéricide précoce.
Bien que l’amoxicilline/acide clavulanique soit probablement un antituberculeux faible, elle est souvent
ajoutée dans les schémas thérapeutiques car elle est disponible, peu coûteuse et que ses effets
indésirables sont mineurs.
Isoniazide à forte dose : l’isoniazide à forte dose (16 à 20 mg/kg/jour) peut être utilisé comme
médicament du Groupe 5 en présence de résistance à de faibles concentrations d’isoniazide19(see page 99) (>
1% de bacilles résistants à 0,2 microgrammes/ml d’isoniazide mais sensibles à 1 microgramme/ml).
L’isoniazide n’est pas recommandé en cas de résistance à des doses élevées (> 1% de bacilles résistants à
1 microgramme/ml d’isoniazide)20(see page 99) ou de mutation du gène katG (voir LPA, Chapitre 3, Section
3.4.2(see page 0)).

Remarques :
– Gatifloxacine (Groupe 3) : son efficacité contre la TB est similaire à celle de la moxifloxacine. Toutefois,
elle est associée à des hypo/hyperglycémies sévères et à l’appariation de diabète. Par conséquent, son
usage n’est pas recommandé.

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  87

   Tuberculose

– Térizidone (Groupe 4) : on ignore si ce médicament est aussi efficace que la cyclosérine. Par
conséquent, ce guide recommande d’utiliser la cyclosérine plutôt que la térizidone.
– Imipénème/cilastatine et méropenème (Groupe 5) : ces bêta-lactamimes/carbapénèmes sont
uniquement administrées par voie intraveineuse en deux perfusions par jour. En raison de leur coût et
difficulté d’administration, ces médicaments ne sont pas communément utilisés dans les contextes où
les ressources sont limitées. Le méropénème est préféré chez l’enfant car mieux connu. Le méropénème
peut être associé à des doses orales d’acide clavulanique. Ces médicaments sont habituellement utilisés
pendant deux mois après la conversion.
– Clarithromycine (Groupe 5) : ce médicament est inclus dans certains manuels21(see page 99) mais les
preuves de son efficacité dans la TB-MR sont minimes. Il peut avoir un effet synergique sur les
antituberculeux de première ligne avec une efficacité intracellulaire accrue contre M. tuberculosis. En
l’attente d’informations complémentaires sur son efficacité dans le traitement de la TB-MR, son
utilisation n’est pas recommandée.
– Thioacétazone (Groupe 5) : son efficacité dans le traitement de la TB est bien établie. Toutefois, elle
appartient au Groupe 5 car son rôle dans le traitement de la TB-MR n’est pas clairement établi. Elle est
associée à une résistance croisée avec certains autres antituberculeux (Chapitre 8, Section 8.5(see page 68))
et son activité bactériostatique est globalement faible. Elle est contre-indiquée chez les patients infectés
par le VIH22(see page 99) en raison de ses effets indésirables sévères (syndrome de Stevens-Johnson et décès).
L’incidence du syndrome de Stevens-Johnson est plus élevée chez les personnes d’origine asiatique.
Pour toutes ces raisons, la thioacétazone est rarement utilisée en tant que médicament du Groupe 5. En
l’attente d’informations complémentaires sur son rôle dans le traitement de la TB-MR, son utilisation
n’est pas recommandée.

1(see page 87) La bédaquiline est relativement bien tolérée. L’expérience et les données sur son utilisation
sont limitées. Dans une étude randomisée en double-aveugle, il y a eu un nombre accru de
décès dans le bras recevant la bédaquiline. Bien qu’il n’ait pas été établi de lien direct entre ces
décès et le médicament, la possibilité que l’utilisation de la bédaquiline puisse majorer le risque
de décès n’est pas exclue. Les risques et bénéfices du médicament doivent être expliqués
clairement au patient.
2(see page 87) [Link]

10.3 Construction d’un schéma

thérapeutique pour la TB-MR
Adapté de Drug-resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians. San Francisco, Francis J. Curry
National Tuberculosis Center and California Department of Health Services, 2004.

Les traitements individualisés prennent en compte l’antibiogramme de la souche infectante, les

antécédents de traitement antituberculeux et les antécédents de contacts du patient. La Figure 10.1
décrit les différentes étapes de la constitution d’un schéma thérapeutique pour la TB-MR.

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  88

   Tuberculose

Figure 10.1 - Construction d'un schéma thérapeutique pour la TB-MR

Encadré 10.1 - Exemples de conception de schémas de traitement de la TB-MR

Exemple 1 - Patient ne s’améliorant pas sous traitement de première ligne

Un patient recevant le traitement de première ligne pour les nouveaux patients (2 HRZE/4 HR) est
toujours frottis positif au 3e mois. Il présente une perte de poids, une fièvre, un essoufflement et une
toux. Le patient sent que ses difficultés respiratoires s’aggravent et reste alité plus de 50% de la

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  89

   Tuberculose

journée. Aucun ATBG n’a été réalisé au début du traitement. Un test Xpert MTB/RIF est réalisé au 3e
mois. Le résultat est MTB+ et RIF résistance. Que faut-il faire?
Réponse : Chez un patient sous traitement de première ligne dont l’état clinique se détériore, un test
Xpert MTB/RIF positif au 3e mois, montrant une résistance à la rifampicine, est très probablement un
vrai positif. Ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR. Un ATBG conventionnel de confirmation
pour au moins H et R et si possible pour les injectables et les FQ doit être réalisé.
En l’absence de test moléculaire rapide, ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR en attendant
les résultats de l’ATBG conventionnel.
• S'il existe une faible résistance aux médicaments de 2e ligne dans les souches des patients TB-MR
dans la région, le traitement habituel est : Km-Lfx-Eto (ou Pto)-Cs-ZE.
• S'il existe une résistance modérée à élevée aux médicaments de 2e ligne dans les souches des patients
TB-MR dans la région ou si le niveau de résistance est inconnu : Cm-Mfx-Eto (ou Pto)-Cs-PAS-ZE. Une
fois les résultats de l’ATBG disponibles, le traitement peut être adapté. Dans cet exemple, la souche
infectante était résistante à H-R-S et sensible à Km-Cm-Ofx-E ; la résistance à Z est inconnue. Compte
tenu des résultats, il est recommandé de poursuivre avec Km-Lfx-Eto (ou Pto)-Cs-ZE et d’arrêter le PAS
s’il était inclus dans le schéma initial.

Exemple 2 - Test Xpert RIF positif chez un patient ayant une faible probabilité de TB-MR
Un cas suspect de TB, VIH négatif et frottis négatif, est référé pour un test Xpert MTB/RIF en vue
d’établir le diagnostic de TB. Le résultat de l’Xpert est MTB+ et RIF résistance. Le diagnostic de TB n’a
jamais été posé chez ce patient. La prévalence de la TB-MR chez les nouveaux cas dans la région est de
1%. Le patient se plaint uniquement de toux modérée depuis 3 semaines et la Rx pulmonaire montre
des lésions minimales. Que faut-il faire ?
Réponse : La valeur prédictive positive (VPP) de la résistance à la rifampicine pour le test Xpert MTB/
RIF est de 32% dans un contexte où la prévalence de la résistance à la rifampicine est de 1% (Annexe
3(see page 158)). En raison de la relativement faible VPP de l'Xpert MTB/RIF dans ces circonstances et du
fait que le patient est séronégatif et non gravement malade, il peut recevoir un traitement de première
ligne en attendant le résultat de l’ARBG. Si possible, la confirmation de la résistance doit être obtenue
par une méthode phénotypique rapide ou en utilisant la technique LPA sur culture (méthode
indirecte). Si l’état clinique du patient se détériore en attendant l’ATBG, commencer un traitement
empirique de TB-MR. Lorsque les résultats sont connus, le traitement doit être adapté si la résistance à
la rifampicine est confirmée.

Remarque :
Un traitement alternatif plus court, de 9 mois (4 Km-Gfx-Pto-Cfz-H haute dose-ZE/5 Gfx-Cfz-ZE) 1(see page 0)
 a montré une bonne efficacité dans une étude conduite au Bangladesh23(see page 99). Des adaptations sont
réalisées dans certains pays d'Afrique de l’Ouest24(see page 99) avec le remplacement de la gatifloxacine par
de la moxifloxacine et l'extension du traitement à 12 mois. A ce jour, ce schéma thérapeutique est
considéré comme expérimental25(see page 99).
Étant donné le peu de preuves soutenant ce schéma thérapeutique, ce guide recommande de :
– Obtenir l’approbation du comité d’éthique concerné avant sa mise en oeuvre.
– Mettre en oeuvre dans des conditions de recherche opérationnelle selon les bonnes pratiques.
– Envisager ce schéma au cas par cas, dans les programmes capables d’assurer un suivi adéquat et de
documenter les résultats, dans les contextes instables où un traitement de 2 ans n’est pas envisageable.
– Réaliser un antibiogramme sur milieu liquide pour les fluoroquinolones et ne pas l’utiliser en cas de
résistance documentée aux fluoroquinolones (les fluoroquinolones de troisième génération sont l'épine
dorsale du traitement et celui-ci ne fonctionne pas bien sur des souches résistantes aux
fluoroquinolones).
– Utiliser uniquement chez les patients VIH-négatifs en attendant plus de publications sur son utilisation

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  90

   Tuberculose

chez les patients VIH-positifs.

– Ne pas l’utiliser dans les régions où la prévalence des résistances aux médicaments de deuxième ligne
est élevée, jusqu’à ce que de nouvelles données soient publiées.

1(see page 90) Pour le dosage recommandé dans le schéma de 9 mois, voir : Aït-Khaled N, Alarcón E, Armengol
R, Bissell K, Boillot F, Caminero J A, Chiang C-Y, Clevenbergh P, Dlodlo R, Enarson D A, Enarson
P, Fujiwara P I, Harries A D, Heldal E, Hinderaker S G, Lienhardt C, Monedero I, Rieder H L, Rusen
I D, Trébucq A, Van Deun A, Wilson N. Management of tuberculosis: a guide to the essentials of
good practice. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2010.

10.4 Durée du traitement de la TB-MR

• 10.4.1 Phase d’attaque(see page 0)
• 10.4.2 Durée totale du traitement(see page 0)

10.4.1 Phase d’attaque

La durée de la phase d’attaque est guidée par la culture. Le traitement injectable doit durer au moins 8
mois1(see page 99) et au moins 4 mois après la conversion de la culture.
Une approche individualisée, tenant compte des résultats des cultures, des frottis, des radiographies et
de l’examen clinique peut aussi aider à prendre une décision quant à la poursuite du médicament
injectable au-delà de la période recommandée, en particulier dans le cas de patients dont le profil de
sensibilité n’est pas connu, chez lesquels l’efficacité du ou des médicament(s) est incertaine ou qui
présentent une TB pulmonaire étendue ou bilatérale.
Le médicament injectable est administré en traitement intermittent (3 fois par semaine) si des signes de
toxicité sont observés. La thérapie intermittente est recommandée chez des patients qui ont reçu le
médicament injectable pendant 6 mois et qui ont converti leur culture car le risque de toxicité augmente
avec la prolongation du traitement injectable.

10.4.2 Durée totale du traitement

La durée du traitement est guidée par la culture. Il est recommandé de poursuivre le traitement au moins
20 mois1(see page 99) et au moins 18 mois après négativation de la culture.
La poursuite du traitement pendant 24 mois peut être indiquée chez les cas chroniques ayant des lésions
pulmonaires étendues.

10.5 Suivi des patients traités pour une TB-

MR
Tableau 10.1 - Surveillance systématique

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  91

   Tuberculose

Evaluation Fréquence

Examen par Phase d’attaque : chaque jour pendant les premières semaines (si hospitalisation) et au
un clinicien moins chaque semaine (si ambulatoire), jusqu’à ce que le traitement soit bien toléré.
Ensuite, 1 à 2 fois/mois.
Phase d’entretien : chaque mois sauf si motif(s) de revoir le patient plus souvent.
L’accompagnateur DOT voit le patient chaque jour. Il signale au clinicien les problèmes
qu’il détecte.

Adhérence/ Chaque jour, à chaque rencontre avec l’accompagnateur DOT.

tolérance
traitement

Frottis de Tous les mois jusqu’à la fin du traitement.

crachat Remarque : si les capacités de réaliser des cultures sont limitées, envisager de faire les
et culture frottis une fois/mois et les cultures tous les 2 mois en phase d’entretien.

Poids En début de traitement puis 1 fois/mois.

Antibiogra En début de traitement et à chaque culture positive pendant le traitement.

mme

Rx En début de traitement puis tous les 3 à 6 mois.

pulmonaire

Créatininém En début de traitement puis 2 fois/mois pendant les 2 premiers mois puis 1 fois/mois
ie Kaliémie tant que dure le traitement injectable. Chez les patients VIH+ et les diabétiques, toutes
(K+) les 1 à 3 semaines, tant que dure le traitement injectable.

Thyréostim Tous les 6 mois chez les patients sous Eto (Pto) et/ou PAS (tous les 3 mois chez les
uline (TSH) patients VIH+) et si signes/symptômes d’hypothyroïdie.
sérique Un dépistage de l’hypothyroïdie par une mesure de la TSH est suffisant, il n’est pas
nécessaire de mesurer les hormones thyroïdiennes.

Enzymes En début de traitement puis 1 fois/mois pendant la phase d’attaque puis tous les 3 mois.
hépatiques 1 fois/mois chez les patients VIH+.
Si hépatite virale : 1 fois/semaine le 1er mois puis toutes les 1 à 4 semaines.
Chaque mois pour les patients sous Bdq.

Bilirubine Chaque mois pour les patients sous Bdq.

Screening En début de traitement puis si indiqué cliniquement ou tous les 6 mois dans  les
VIH contextes où la prévalence du VIH est élevée.

Test(s) Chez les femmes en âge de procréer : en début de traitement, à renouveler si indiqué.
grossesse

Hémoglobin Patients sous Lzd : chaque semaine le premier mois puis chaque mois et/ou selon les
e symptômes ; il existe peu d’expérience clinique de traitements prolongés au Lzd.
Leucocytes Patients VIH+ sous AZT : 1 fois/mois au début puis selon les symptômes.
Pas de surveillance systématique si le patient ne reçoit ni Lzd ni AZT.

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  92

   Tuberculose

Evaluation Fréquence

Tests Audiogramme en début de traitement puis 1 fois/mois pendant la phase d’attaque et si

auditifs indiqué cliniquement. Demander au patient s’il a des problèmes d’audition à chaque
visite, évaluer sa capacité à suivre normalement la conversation.

Tests Pour les patients sous traitement de longue durée avec E ou Lzd, test d’Ishihara (test
visuels détectant une confusion des couleurs). A réaliser en début de traitement car une
certaine proportion de la population souffre de troubles de la vision des couleurs. 1 fois
par mois si le patient est sous Lzd.

Consultatio En début de traitement, par un personnel formé, puis à la demande durant le

n psycho- traitement. Référer à un psychiatre si nécessaire.
sociale

ECG Patients sous Bdq : ECG avant le début du traitement, à 2 semaines, puis chaque mois.

10.6 Prise en charge des effets indésirables

des traitements de deuxième ligne
Traiter rapidement et énergiquement les effets indésirables permet d’améliorer la tolérance et les
résultats du traitement.
Les patients doivent être informés qu'ils sont susceptibles de ressentir des effets indésirables. Ces effets
apparaissent le plus souvent au début du traitement, en particulier pendant les premières semaines, où
le patient peut se sentir assez mal – les nausées et vomissements étant les effets indésirables les plus
fréquents. De nombreux effets indésirables mineurs fréquents s'améliorent avec le temps et le
traitement médical.
Les patients sont surveillés pour la toxicité générale et la toxicité spécifique des médicaments à chaque
DOT. Les informer qu’ils doivent alerter immédiatement le professionnel de santé si des effets
indésirables graves apparaissent ([Link]., perte de l’audition, vertiges, bourdonnements d’oreille, ictère,
oedème, réduction de la production d’urines, éruption cutanée ou sensation de brûlure dans les jambes).
Il est souvent difficile de déterminer si un effet indésirable est dû à un médicament en particulier ou à
l’association de plusieurs médicaments. Si malgré une bonne prise en charge les effets indésirables
restent intolérables, une réduction de dose ou l'élimination d'un médicament peut être nécessaire. Une
réduction permanente de la dose ou l'élimination définitive d'un médicament ne doit être envisagée
qu’en ultime recours, c.-à-d. en cas d'effets indésirables impossibles à contrôler. Idéalement, un
médicament éliminé doit être remplacé par un médicament aussi efficace, de façon à ne pas
compromettre l'efficacité globale du traitement.
Une réduction de dose peut être faite d'une manière systématique pendant une semaine pour voir si les
symptômes diminuent ou disparaissent, en commençant par le médicament le plus susceptible de
provoquer les troubles. Si les symptômes persistent, le médicament est ré-administré à sa dose d'origine
et le même processus est répété pour les autres médicaments, jusqu'à ce que tous les médicaments
potentiellement responsables aient été testés. L'étape suivante peut être une réduction systématique et
simultanée des doses de plusieurs médicaments.
En cas de réduction de dose ou de suspension d'un médicament, informer le patient qu'il s'agit d'un test
pour déterminer quel est le médicament en cause et que la dose thérapeutique sera rétablie ensuite, de
manière à ce que le médicament soit mieux toléré. Un retour progressif à la dose thérapeutique (sur 1 à 2

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  93

   Tuberculose

semaines) et la mise en oeuvre des stratégies visant à diminuer un effet indésirable spécifique permet en
général de mieux tolérer le traitement.
Les accompagnateurs DOT et les infirmières travaillant avec les programmes TB doivent rapporter le plus
rapidement possible au médecin les effets indésirables observés. Seul le médecin qui assure le suivi du
patient est autorisé à modifier les doses ou à éliminer un médicament.
Si un effet indésirable ne peut être totalement éliminé, les patients peuvent être invités à tolérer les
symptômes jusqu'à ce qu'ils disparaissent. Une attitude réconfortante et un soutien psychologique
peuvent permettre d'éviter l'ajout d’un médicament supplémentaire à un schéma thérapeutique
comportant déjà de nombreux médicaments.
Pour la prise en charge spécifique des effets indésirables les plus fréquents, se référer à l’Annexe 10(see
page 216).

Les médicaments adjuvants (anti-émétiques, supplément en potassium, hormone thyroïdienne,

médicaments pour les troubles psychiques, etc.) doivent être fournis gratuitement aux patients.

10.7 Place de la chirurgie

La chirurgie peut être envisagée mais uniquement si des installations chirurgicales optimales et des
chirurgiens thoraciques formés sont disponibles.
Les unités chirurgicales spécialisées doivent mettre en place des mesures spécifiques de prévention des
infections nosocomiales, car la chirurgie thoracique, la ventilation mécanique et la kinésithérapie post-
opératoire génèrent de grandes quantités de matières infectieuses et aérosols.
Pour les programmes ayant un accès limité à la chirurgie, les indications se limitent aux patients
présentant une résistance à un grand nombre de médicaments et des lésions pulmonaires localisées. La
tomodensitométrie, les tests de la fonction respiratoire et la scintigraphie pulmonaire sont
recommandés dans le cadre du bilan pré-opératoire.
L'intervention chirurgicale la plus fréquente chez les patients atteints de TB-MR est la résection d'une
partie ou de la totalité du poumon. L'analyse de séries de cas suggère que la résection chirurgicale peut
être efficace et sûre si elle est réalisée dans des conditions appropriées26(see page 99),27(see page 99). La chirurgie
est considérée comme un complément au traitement médicamenteux et semble bénéfique si des
chirurgiens thoraciques entraînés et d’excellents soins post-opératoires sont disponibles28(see page 99). Elle
n'est pas indiquée chez les patients ayant une atteinte pulmonaire bilatérale étendue.
La résection chirurgicale doit être programmée de manière à offrir au patient les meilleures chances de
guérison et le moindre risque de complications possible. Ainsi, le moment de la chirurgie peut être plus
tôt au cours de la maladie, lorsque le risque de morbidité et de mortalité sont plus faibles, par exemple,
lorsque la maladie est encore localisée à un poumon ou un lobe. De plus, en cours traitement, il existe
une «fenêtre» où la charge bacillaire diminue sous la pression des antituberculeux, qui peut être
enregistrée par une diminution ou même une disparition des mycobactéries dans le frottis et/ou la
culture. Cette « fenêtre » est le meilleur moment pour la chirurgie. Il est essentiel d'opérer avant que la
charge bacillaire ne commence à monter. Le meilleur moment pour la chirurgie se situe généralement
entre 2 et 6 mois après de début du traitement28(see page 99),29(see page 99),30(see page 99). La chirurgie ne doit pas
intervenir trop tard dans le traitement et ne doit pas être considérée comme un dernier recours.
Même avec une résection réussie, un traitement médicamenteux de 12 à 24 mois supplémentaires est
nécessaire.

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  94

   Tuberculose

10.8 Prise en charge des échecs de

traitement et soins palliatifs
S’il est déterminé qu'un traitement de TB-MR a échoué, la priorité est d’élaborer un nouveau schéma
thérapeutique en utilisant les principes décrits dans les Sections 10.1 à 10.3. Le nouveau schéma doit
contenir au moins deux nouveaux médicaments efficaces.
L'utilisation de médicaments antituberculeux nouvellement développés et disponibles pour usage
compassionnel (Annexe 11(see page 228)) est encouragée. Certains de ces médicaments sont en attente
d'approbation (delamanide) en 2013.
Si aucune option thérapeutique ou nouveau schéma n’est possible, le patient peut poursuivre un
traitement antituberculeux s’il est raisonnablement toléré (et s’il le désire) ou le traitement peut être
complètement arrêté. La décision d'arrêter le traitement doit être prise après mûre réflexion, évaluation
et consultation avec le patient, la famille et l'équipe soignante.
Les soins palliatifs et traitement adjuvants doivent être poursuivis. Des mesures de soutien visant à
minimiser les souffrances dues à la maladie ou au traitement doivent être mises en oeuvre selon les
besoins des patients.
Les mesures de soutien peuvent comprendre :
– Soulagement des symptômes respiratoires : l'oxygène doit être utilisé en cas d'essoufflement ; les
corticoïdes (prednisolone) sont utiles en cas d'insuffisance respiratoire sévère ; la codéine aide à
contrôler la toux.
– Identification, évaluation et traitement de la douleur : selon les recommandations standard (non
opioïdes/opioïdes faibles/opioïdes forts, adaptés au niveau de la douleur).
– Tous les médicaments adjuvants nécessaires doivent être utilisés.
– Les patients en mauvais état nutritionnel doivent recevoir un soutien nutritionnel.
– Chez les patients très affaiblis ou grabataires, des soins de confort et visant à prévenir les complications
doivent être entrepris. Les changements réguliers de position chez les patients alités permettent de
prévenir les escarres de décubitus. Une aide pour la toilette et l’hygiène buccale améliore le confort du
patient tout en prévenant les infections cutanées.
– Des troubles tels que l'anxiété ou la dépression dus à la maladie prolongée, la séparation d'avec la
famille, les conditions de vie difficiles, etc. doivent être pris en compte lorsqu'ils sont présents. Le patient
ainsi que la famille peut avoir besoin de soutien.
– Les problèmes sociaux potentiels doivent également être abordés. Si nécessaire, des soins à domicile
doivent être proposés aux familles qui le souhaitent. Des chambres d’hospitalisation pour les patients en
fin de vie doivent être disponibles lorsque ces patients ne peuvent être pris en charge à domicile.
Remarque : les soins palliatifs et mesures de soutien ci-dessus concernent tous les patients atteints de TB
pharmacorésistante, que leur traitement ait échoué ou non. Certaines de ces mesures doivent même être
poursuivies chez des patients guéris si des troubles respiratoires importants persistent.

10.9 Situations particulières dans la TB-MR

• 10.9.1 Femmes enceintes(see page 0)
• 10.9.2 Femmes allaitantes(see page 0)
• 10.9.3 Femmes en âge de procréer(see page 0)
• 10.9.4 Enfants(see page 0)
• 10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorésistante(see page 0)
• 10.9.6 Insuffisance rénale(see page 0)

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  95

   Tuberculose

10.9.1 Femmes enceintes

Chez les femmes enceintes, les risques et bénéfices du traitement doivent être soigneusement évalués en
fonction de l'âge gestationnel et de la gravité de la maladie.
– L'objectif principal du traitement est la conversion des cultures afin de protéger la santé de la mère et
de l'enfant avant et après la naissance.
– Si la patiente est très stable avec une maladie minimale, le traitement peut être reporté. Il est débuté à
partir du deuxième trimestre avec 3 ou 4 médicaments connus pour être sûrs durant la grossesse et actifs
sur la souche infectante. Part contre, le traitement doit souvent être débuté immédiatement en cas de
maladie sévère ou modérée, en expliquant les risques et bénéfices à la mère.
– Les aminosides sont contre-indiqués. Si un médicament injectable est nécessaire, la capréomycine est
la seule option car il existe des données sur sa sécurité d'utilisation pendant la grossesse.
– L’éthionamide et le prothiomanide doivent être évités en raison de données suggérant une
tératogénicité chez l’animal.
– Les fluoroquinolones sont considérées comme acceptables malgré des données limitées. – La
moxifloxacine, l'acide para-aminosalicylique, la cyclosérine et l'amoxicilline/acide clavulanique
constitue un traitement initial approprié, avec éventuellement la capréomycine en cas de maladie
avancée (lésions parenchymateuses étendues ou mise en jeu du pronostic vital).
– Si certains médicaments n’ont pas été inclus dans le schéma thérapeutique en raison de la grossesse,
ceux-ci peuvent être rajoutés en post-partum s’il est nécessaire de faire un traitement plus complet.
L'enfant doit recevoir le BCG à la naissance.

10.9.2 Femmes allaitantes

La plupart des médicaments antituberculeux sont retrouvés dans le lait maternel à des concentrations
équivalant à une petite fraction de la dose thérapeutique utilisée chez le nourrisson. Les effets
indésirables sur les nouveau-nés allaités pendant toute la durée du traitement ne sont pas connus. Par
conséquent, si les conditions sont réunies (ressources et formation disponibles), il est préférable de
fournir des préparations pour nourrissons. Si du lait maternisé est utilisé, le lait, l'eau potable, le
combustible pour faire bouillir l’eau et l'équipement (poêle, casserole et biberons) doivent être fournie à
la mère, ainsi que la formation sur la façon de préparer et d'utiliser le lait maternisé. Si le lait maternisé
ne peut être fourni régulièrement et utilisé en toute sécurité, l'enfant doit être nourri au sein et les
bénéfices/risques expliqués à la mère.
Un traitement antituberculeux administré rapidement et correctement est le meilleur moyen de prévenir
la transmission du bacille à l’enfant.
Si une mère est frottis positif et qu’il existe une possibilité d’échec de traitement, les soins à l'enfant
doivent si possible être confiés à des membres de la famille jusqu'à ce qu'elle devienne frottis négatif.
Sinon, les mères allaitantes atteintes de TB pharmacorésistante ne doivent pas être séparées de leurs
enfants.

10.9.3 Femmes en âge de procréer

Chez les femmes en âge de procréer, un test de grossesse doit être réalisé avant de débuter le traitement
(à renouveler si indiqué).
Ces femmes doivent recevoir une contraception pendant le traitement de leur TB-MR.
Informer les patientes que les contraceptifs oraux doivent être pris à distance des médicaments
antituberculeux pouvant provoquer des vomissements. Les patientes qui vomissent dans les 2 heures qui
suivent la prise du comprimé contraceptif doivent utiliser une contraception mécanique pendant la
durée des symptômes et 7 jours après leur cessation.

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  96

   Tuberculose

Remarque : pour les patientes atteintes de TB mono-et poly-résistante sensible à la rifampicine (Chapitre
11(see page 102)), la rifampicine diminue l’efficacité des contraceptifs hormonaux. Ces patientes peuvent
choisir entre ces options pendant toute la durée du traitement : médroxyprogestérone IM ou
contraception mécanique (diaphragme, préservatif, stérilet) ou, en dernier recours, utilisation d'un
contraceptif oral contenant au moins 50 microgrammes d’oestrogène/comprimé.

10.9.4 Enfants
Les enfants atteints de TB pharmacorésistante ont généralement une résistance primaire transmise par
contact avec un adulte atteint de TB pharmacorésistante.
Les cultures et antibiogrammes, si disponible, doivent être utilisés pour guider le traitement. Sinon,
l'enfant doit être traité de façon empirique, en se basant sur l’antibiogramme du cas index. Cependant,
tout doit être mis en oeuvre pour obtenir un échantillon pour la culture et l’antibiogramme.
Compte tenu de la gravité de la TB pharmacorésistante, aucun médicament n’est absolument contre-
indiqué chez l’enfant.
En général, les enfants tolèrent bien les médicaments antituberculeux de deuxième ligne.
L'administration de médicaments de deuxième ligne peut être problématique en raison de l'absence de
formulations pédiatriques.

10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorésistante

La construction du schéma thérapeutique et la durée du traitement de la TB extrapulmonaire
pharmacorésistante sont les mêmes que pour la TB pulmonaire pharmacorésistante.
Si le patient présente des symptômes évocateurs d'une atteinte du système nerveux central, le schéma
thérapeutique doit inclure des médicaments pénétrant bien le liquide céphalorachidien (LCR)31(see page
99),32(see page 99)
:
– L’éthionamide ou le prothionamide et la cyclosérine ont une bonne pénétration dans le LCR.
– La kanamycine, l'amikacine, la capréomycine ont une bonne pénétration en présence d'inflammation
méningée.
– L'acide para-aminosalicylique et l'éthambutol ne pénètrent pas ou peu le LCR.
– Les fluoroquinolones ont une pénétration variable du LCR, avec une meilleure pénétration pour les
dernières générations.

10.9.6 Insuffisance rénale

L'insuffisance rénale peut être due un médicament injectable ou d'autres causes comme une infection
tuberculeuse de longue durée.
Chez les patients présentant une insuffisance rénale, la clairance de la créatinine doit être calculée. Si
elle est < 30 ml/minute, la posologie des antituberculeux doit être adaptée. Pour plus d’informations sur
le calcul de la clairance à la créatinine et la posologie des antituberculeux en cas d'insuffisance rénale, se
référer à l'Annexe 12(see page 230).

10.10 Traitement de la TB ultrarésistante

(TB-UR)
La TB-UR est beaucoup plus difficile à traiter que la TB-MR et extrêmement difficile à traiter chez les
patients infectés par le VIH33(see page 99),34(see page 99). Il n’existe actuellement aucun rapport sur des patients
infectés par le VIH rapidement diagnostiqués TB-UR et placés sous traitement adéquat. En revanche, il

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  97

   Tuberculose

existe quelques rapports de cohortes de patients VIH-négatifs montrant des taux guérison dépassant les
50%33(see page 99),35(see page 99).
Il existe peu de données sur les différentes approches cliniques dans la TB-UR. La prise en charge d'un
patient atteint de TB-UR (diagnostic confirmé ou presque certain) est la suivante7(see page 99),21(see page 99) :
1 - Envisager une utilisation plus longue du médicament injectable (12 mois voire le traitement complet).
Si la souche du patient est résistante à tous les injectables, utiliser un injectable qui n’a jamais été utilisé
chez ce patient 1(see page 0) .
2 - Utiliser une fluoroquinolone de troisième génération comme la moxifloxacine. Le bénéfice potentiel
de la moxifloxacine doit être évalué par rapport au risque accru de prolongation de l’intervalle QT si elle
est associée à la bédaquiline.
3 - Utiliser tous les médicaments du Groupe 4 qui n'ont pas été utilisés de manière extensive lors un
traitement antérieur ou tout médicament susceptible d'être efficace.
4 - Utiliser deux ou plusieurs médicaments du Groupe 5. Ajouter la bédaquiline. Penser à l'isoniazide à
forte dose si le faible niveau résistance est documenté ou si aucune mutation du gène katG n’est
détectée.
5 - Utiliser tous les médicaments du Groupe 1 susceptibles d’être efficaces.
6 - Envisager la chirurgie si la maladie est localisée.
7 - Envisager l'usage compassionnel de nouveaux agents (Annexe 11(see page 228)).
La durée minimale suggérée de traitement de la TB-UR est de 24 mois.

Encadré 10.2 - Cas de TB-UR et exemple de schéma thérapeutique

Exemple :
Un patient reçoit Km-Ofx-Eto-Cs-Z et reste frottis positif et culture positive après 8 mois de traitement.
De plus, le patient ne s'améliore pas cliniquement. L’ATBG réalisé sur un crachat recueilli il y a 2 mois
révèle une résistance à H, R, Z, E, S, Km, Cm et Ofx. Ce patient a une TB-UR.
Le schéma doit être conçu sur la base des principes décrits dans la Section 10.1(see page 84). L’utilisation
de Bdq doit être envisagée. Une génération de FQ plus récente peut avoir un certain effet
Le schéma recommandé est :
Lfx-Cs-PAS-Bdq-Lzd-plus deux médicaments du Groupe 5 (Cfz-Amx/Clv).
• La Lfx provoque moins de prolongation de l'intervalle QT que la Mfx.
• Cfz a un effet additif pour la prolongation de l'intervalle QT lorsqu'elle est utilisée avec la Bdq.
• Une surveillance de l'ECG est nécessaire.
• Le risque de mort subite par rapport aux avantages de Bdq doit être clairement expliqué au patient.
• Penser à l’usage compassionnel de nouveaux agents en cours de développement.

1(see page 98) Alors que la reproductibilité et la fiabilité de l’antibiogramme pour les injectables sont bonnes,
il y a peu de données sur la signification clinique du test. Les options avec la TB-UR sont très
limitées et certaines souches peuvent être affectées in vivo par un médicament injectable même
si la souche montrait un résistance in vitro.

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  98

   Tuberculose

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Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR)  –  101

   Tuberculose

Chapitre 11 : Traitement de la
tuberculose mono- et polyrésistante aux
médicaments (TB-PR)
• 11.1 Schémas thérapeutiques(see page 102)
• 11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR(see page 105)
• Références Chapitre 11(see page 108)

11.1 Schémas thérapeutiques

• 11.1.1 Choix du schéma thérapeutique(see page 0)
• 11.1.2 PR Schéma A pour les cas présentant une résistance à H ou HS(see page 0)
• 11.1.3 PR Schéma B pour les cas présentant une résistance à HE ou HES(see page 0)
• 11.1.4 PR Schéma C pour les cas présentant une résistance à R ou RS ou RE ou RES(see page 0)

11.1.1 Choix du schéma thérapeutique

La prise en charge de la tuberculose (TB) mono- et polyrésistante aux médicaments est basée sur les
schémas thérapeutiques présentés dans le Tableau 11.1.
Tableau 11.1 - Profil de résistance et schémas thérapeutiques recommandés

Catégorie de résistance H R E S Schéma thérapeutique

Sens. Sens. Sens. Sens. Traitement nouveau cas

Sens. Sens. Sens. Rés. Traitement nouveau cas

Sensibilité à H-R
Sens. Sens. Rés. Sens. Traitement nouveau cas

Sens. Sens. Rés. Rés. Traitement nouveau cas

Rés. Sens. Sens. Sens. PR Schéma A*

Rés. Sens. Sens. Rés. PR Schéma A*

Résistance à H
Rés. Sens. Rés. Sens. PR Schéma B

Rés. Sens. Rés. Rés. PR Schéma B

Sens. Rés. Sens. Sens. PR Schéma C

Sens. Rés. Sens. Rés. PR Schéma C

Résistance à R
Sens. Rés. Rés. Sens. PR Schéma C

Sens. Rés. Rés. Rés. PR Schéma C

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)  –  102
   Tuberculose

Sens. = sensible ; Rés. = résistant.

* Sauf chez les patients précédemment traités, pour lesquels le PR Schéma B + éthambutol est
préférable.
Les schémas thérapeutiques des TB mono-/polyrésistantes sont fondés sur l’hypothèse qu’un
antibiogramme complet de référence pour les médicaments antituberculeux de première ligne est
réalisé avant ou au début du traitement.
Il existe peu de données publiées permettant de déterminer le meilleur traitement. Les schémas sont
donc basés sur les principes généraux de traitement de la TB et sur l’opinion d’experts1(see page 108),2(see page
108),3(see page 108)
.
Au moins 3, idéalement 4 médicaments probablement efficaces sont inclus dans le schéma
thérapeutique. Les résultats des tests initiaux et les antécédents de traitement sont utilisés pour choisir
le schéma approprié.
L'utilisation du test Xpert MTB/RIF peut aider à prescrire au patient un traitement approprié lorsque la
résistance à l'isoniazide est présente et l'amplification de la résistance à la rifampicine est possible.
Effectuer un antibiogramme pour les médicaments de deuxième ligne si le patient provient d'une région
où les résistances aux médicaments de deuxième ligne sont élevées et si le patient a déjà reçu des
médicaments de deuxième ligne par le passé. La résistance aux médicaments de deuxième ligne aura un
impact sur le choix du schéma.

11.1.2 PR Schéma A pour les cas présentant une résistance à

H ou HS
Pour les nouveaux patients, le schéma thérapeutique est 9 RZE. Toutefois, le schéma HRZE peut être
utilisé car il peut être plus pratique à administrer à l’aide d’associations à dose fixe.
Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :

Xpert Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats
disponible de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des résultats.
Xpert RIF− : poursuivre avec le PR Schéma A.

Xpert Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion  de R en

non attendant les résultats complets de l’antibiogramme.
disponible • L’antibiogramme est identique (résistance à H ou HS uniquement) : arrêter le
traitement de TB-MR et reprendre le PR Schéma A ;
• L’antibiogramme a changé : adapter le traitement en fonction des résultats.
Culture− : poursuivre avec le PR Schéma A.

Effectuer un frottis et une culture tous les deux mois. Si les cultures ou frottis sont positifs, changer pour
un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats de l'antibiogramme puis adapter le
traitement en fonction des résultats.
Pour les patients ayant déjà été traités, il est plus sûr d'utiliser le Schéma B, plus l'éthambutol, car
l’antibiogramme pour ce médicament ne doit pas être pris en compte si le patient l’a déjà reçu.

11.1.3 PR Schéma B pour les cas présentant une résistance à

HE ou HES
Débuter le traitement 3 Cm (ou Km)-Lfx-RZ/7 Lfx-RZ indépendamment du résultat du frottis au moment
du diagnostic.

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)  –  103
   Tuberculose

Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :

Xpert Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats
disponible de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des résultats.
Xpert RIF− : poursuivre avec le PR Schéma B.

Xpert Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion  de R en

non attendant les résultats complets de l’antibiogramme.
disponible • L’antibiogramme est identique (résistance à HE ou HES uniquement) : arrêter le
traitement de TB-MR et reprendre le PR Schéma B ;
• L’antibiogramme a changé : adapter le traitement en fonction des résultats.
Culture− : poursuivre avec le PR Schéma B.

Au 3e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture. Si le test Xpert est RIF+ ou si la
culture est toujours positive, ce traitement est déclaré comme «échec». Changer pour un traitement de
TB-MR.
Même si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas être utilisée en raison des taux
élevés de résistance à ce médicament chez les patients atteints de TB pharmacorésistante et du manque
de fiabilité de l’antibiogramme.

11.1.4 PR Schéma C pour les cas présentant une résistance à

R ou RS ou RE ou RES
Débuter un traitement de TB-MR jusqu'à ce que la sensibilité de la souche aux fluoroquinolones et aux
médicaments injectables soit confirmée.
Lorsque les résultats de l’antibiogramme confirment la résistance à R, RS, RE ou RES et la susceptibilité à
H, aux fluoroquinolones et à un médicament injectable, deux options sont possibles :
1 - Poursuivre le traitement de la TB-MR plus l'isoniazide, jusqu’à son terme. Il s'agit d'un choix
raisonnable puisque l’antibiogramme n’est pas fiable à 100%. Cette option est recommandée si la
suspicion de TB-MR est élevée (c.-à-d. en cas de contact avec un patient atteint de TB-MR ou d'échec d'un
traitement de première ligne).
2 - Commencer par le PR Schéma C : 3 Cm (ou Km)-Lfx HZ (+/-E)/12 Lfx-HZ (+/- E). L'éthambutol est
ajoutée s’il est susceptible d'être efficace.
Même si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas être utilisée en raison des taux
élevés de résistance à ce médicament chez les patients atteints de TB pharmacorésistante et du manque
de fiabilité de l’antibiogramme.
Au 2e mois, effectuer un frottis et une culture :
Culture+ : débuter pour un traitement empirique de TB-MR et répéter l’antibiogramme.
• L’antibiogramme est identique : reprendre le PR Schéma C ;
• L’antibiogramme a changé : adapter le traitement en fonction des résultats.
Culture− : compléter le PR Schéma C.
Au 3e mois, effectuer un frottis et une culture. Si la culture est toujours positive, ce traitement est déclaré
comme un «échec». Changer pour un traitement de TB-MR.
Remarque : si l’antibiogramme initial est effectué par LPA (test Hain®), seuls les résultats pour R et H sont
disponibles. Afin d'éviter une éventuelle amplification de la résistance, le pire scénario doit être
envisagé :
– Si seule une résistance à H est détectée, traiter avec le PR Schéma B, y compris les nouveaux patients,
en attendant les résultas complets de l’antibiogramme.

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)  –  104
   Tuberculose

– Si seule une résistance à R est détectée, traiter une TB-MR car la sensibilité du test Hain® pour la
résistance à H est faible.

11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-

PR
• PR schéma A(see page 0)
• PR schéma B(see page 0)
• PR schéma C(see page 0)

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)  –  105
   Tuberculose

PR schéma A

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)  –  106
   Tuberculose

PR schéma B

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)  –  107
   Tuberculose

PR schéma C

Références Chapitre 11
1. Organisation mondiale de la Santé. Principes directeurs à l'intention des programmes
antituberculeux pour la prise en charge des tuberculoses pharmacorésistantes. Mise à jour 2008.
(WHO/HTM/TB/2008.402).
[Link]

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)  –  108
   Tuberculose

2. Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2008:
Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition.
[Link]

3. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society
of America: Treatment of Tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 603–662, 2003.

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrésistante aux médicaments (TB-PR)  –  109
   Tuberculose

Chapitre 12 : Prise en charge des

patients co-infectés par la TB et le VIH
• 12.1 Dépistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et suspects)(see page 110)
• 12.2 Prévention des infections opportunistes(see page 110)
• 12.3 Régimes thérapeutiques chez les patients infectés par le VIH(see page 110)
• 12.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH(see page 111)
• 12.5 Interactions médicamenteuses(see page 111)
• 12.6 Toxicités additives des antituberculeux et antirétroviraux(see page 114)
• 12.7 Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)(see page 114)
• 12.8 Co-infection TB-VIH chez l’enfant(see page 115)
• 12.9 Co-infection TB-VIH chez la femme enceinte(see page 115)
• 12.10 Infection par le VIH et TB pharmacorésistante(see page 115)
• Références Chapitre 12(see page 116)

12.1 Dépistage du VIH chez les patients

tuberculeux (cas connus et suspects)
Le dépistage systématique du VIH est recommandé chez tout patient présentant des signes et
symptômes de tuberculose (TB), que celle-ci soit suspectée ou confirmée. Si, après conseil et
information, le patient ne souhaite pas faire le test, il doit spécifiquement exprimer son refus (stratégie
"opt out").
Il peut y avoir, parmi les membres de la famille des patients tuberculeux séropositifs, des personnes
elles-mêmes infectées par le VIH. Le dépistage du VIH est recommandé chez les membres de la famille
proche, chez lesquels une transmission horizontale ou verticale a pu se produire.

12.2 Prévention des infections opportunistes

Il est recommandé de débuter ou de poursuivre le traitement préventif par le cotrimoxazole (TPC)
pendant le traitement de la TB afin de réduire le risque de décès. Le TPC prévient plusieurs infections :
pneumocystose, toxoplasmose, certaines diarrhées et autres infections bactériennes (respiratoires,
urinaires, etc.) et paludisme.
Si le patient reçoit un autre traitement préventif pour d'autres infections opportunistes, celui-ci doit être
poursuivi.

12.3 Régimes thérapeutiques chez les

patients infectés par le VIH
Les patients infectés par le VIH suivent les mêmes traitements de première ligne ou de deuxième que les
autres patients. Ne pas faire de traitement intermittent chez ces patients.
Les définitions de cas, catégories de traitement, suivi des examens de crachats et définitions des
résultats de traitement sont les mêmes que pour les autres patients.

Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infectés par la TB et le VIH  –  110
   Tuberculose

12.4 Traitement concomitant de la TB et du

VIH
Le traitement antirétroviral améliore considérablement la survie des patients infectés par le VIH et réduit
considérablement l’incidence de la TB au niveau des individus et des populations.
Il doit être initié chez tout patient séropositif atteint de TB évolutive, quel que soit le taux de CD4.
Débuter d’abord le traitement antituberculeux puis le traitement antirétroviral dès que possible et dans
les 8 semaines qui suivent le début du traitement antituberculeux1(see page 116),2(see page 116),3(see page 116).
Pour les patients suivants, le risque de décès est élevé, envisager l’introduction des antirétroviraux (ARV)
au cours des 2 premières semaines :
– Patients ayant un taux de CD4 bas (en particulier < 50) ;
– Jeunes enfants (en particulier < 1 an) ;
– Patients atteints de TB pharmacorésistante.
Le traitement ARV de première ligne doit comporter 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase
inverse (NRTI) + 1 inhibiteur non nucléosidique de transcriptase inverse (NNRTI). Parmi les NNRTI, utiliser
de préférence l'éfavirenz (EFV) chez les patients débutant un traitement antirétroviral au cours du
traitement antituberculeux. Il y a moins d’interactions entre l'EFV et les rifamycines qu’entre les
rifamycines et les autres NNRTI. Le NRTI de choix pour le traitement de première ligne est le ténofovir
(TDF), associé à la lamivudine (3TC) ou l'emtricitabine (FTC). Si le TDF n'est pas disponible, préférer la
zidovudine (AZT) à la stavudine (d4T) en raison des effets indésirables à long terme.
En résumé, chez les adultes et adolescents :
– L’association ténofovir/lamivudine/éfavirenz (TDF/3TC/EFV) est le traitement de première ligne en
raison de sa simplicité d’administration (une prise par jour) et de la disponibilité d'une association à dose
fixe.
– En cas d’effets secondaires neuropsychiques graves dus à l'EFV :
a) Associer trois NRTI : zidovudine/lamivudine/abacavir (AZT/3TC/ABC) ;
ou
b) Remplacer la rifampicine (R) par la rifabutine (Rfb, 300 mg/jour) et débuter la névirapine (NVP) à demi-
dose pendant 2 semaines ;
ou
c) Donner ténofovir/lamivudine/névirapine (TDF/3TC/NVP) sans débuter la NVP à demidose si le patient
est sous traitement antituberculeux de première ligne contenant de la rifampicine. Chez les patients
ayant des CD4 > 250, une surveillance clinique étroite est recommandée, ainsi qu’une surveillance des
ALAT à 4, 8 et 12 semaines.

12.5 Interactions médicamenteuses

• 12.5.1 Antituberculeux et antirétroviraux(see page 0)
• 12.5.2 Autres interactions médicamenteuses(see page 0)

Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infectés par la TB et le VIH  –  111
   Tuberculose

12.5.1 Antituberculeux et antirétroviraux

Rifamycines et antirétroviraux
En raison de l’effet inducteur enzymatique des rifamycines, des interactions rifamycines- NNRTI et
rifamycines-inhibiteurs de la protéase (IP) sont prévisibles chez les patients sous ARV. Pour les
associations possibles entre ARV et rifamycines, se référer au Tableau 12.1.
Patients sous NVP au moment du diagnostic de la TB :
– Si la rifabutine est disponible, donner HZE-Rfb pendant 2 mois puis H-Rfb pendant 4 mois.
– Si la rifabutine n’est pas disponible, remplacer la NVP par l’EFV 600 mg. Lorsque le traitement
antituberculeux est terminé, il est possible de reprendre la NVP 1(see page 0) .
– Si la rifabutine n’est pas disponible et que l’EFV est contre-indiqué, voir les options dans la section
précédente.
Patients sous IP :
– En cas d’association IP-rifamycines, les concentrations sériques d’IP peuvent descendre en dessous du
seuil thérapeutique alors que les concentrations sériques des rifamycines peuvent atteindre des niveaux
toxiques.
– La rifabutine a un effet inducteur enzymatique moins important que la rifampicine ; elle est préférée à
la rifampicine chez les patients sous IP.
– Si la rifabutine n’est pas disponible, les doses de lopinavir et ritonavir (LPV/r) doivent être augmentées
de manière significative chez les patients sous LPV/r et rifampicine (Tableau 12.1). Surveiller les enzymes
hépatiques.
Tableau 12.1 - Associations ARV et rifamycines

Rifampicine Rifabutine

NNRTI
Névirapine (NVP) Ne pas associer sauf si la Rfb n’est pas disponible et Rfb : 300 mg/jour
qu’il n’existe pas d’alternative. NVP : dose habituelle

Efavirenz (EFV) Association possible.

R : dose habituelle –
EFV : 600 mg/jour

NRTI
Abacavir (ABC)

Didanosine (ddI)

Lamivudine (3TC) Association possible sans adaptation de dose. –

Stavudine (d4T)

Zidovudine (AZT)

Ténofovir (TDF)

IP

Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infectés par la TB et le VIH  –  112
   Tuberculose

Rifampicine Rifabutine

Indinavir (IDV) Ne pas associer Rfb : 300 mg/jour

IDV : 1 g toutes les 8
heures

Nelfinavir (NFV) Ne pas associer Rfb : 300 mg/jour

NFV : dose habituelle

Lopinavir/ritonavir Association possible si la Rfb n’est pas disponible. Rfb : 150 mg/jour4(see page
(LPV/r) LPV/r : doubler la dose de LPV/r (800 mg/200 mg 116)

deux fois par jour) LPV/r : dose habituelle

R : dose habituelle

Atazanavir/ritonavir Ne pas associer Rfb : 150 mg 3 fois par

(ATZ/r) semaine5(see page 116)
ATZ/r : dose habituelle

Bédaquiline et antirétroviraux6,7
Les données sur les interactions médicamenteuses entre la bédaquiline et les ARV sont extrêmement
limitées.
– NNRTI : l’EFV (inducteur enzymatique) diminuerait de moitié la concentration de bédaquiline. La NVP
n’affecte pas les concentrations de bédaquiline de manière significative.
– NRTI : il est peu probable que les NRTI affectent la concentration de bédaquiline.
– IP : le ritonavir est un inhibiteur enzymatique. L’utilisation simultanée de lopinavir boosté par le
ritonavir (LPV/r) avec la bédaquiline pourrait résulter en une accumulation significative de bédaquiline et
de ses métabolites. Cette association n’est donc pas recommandée.
Par conséquent, les trithérapies suivantes peuvent être envisagées en association avec la bédaquiline :
1) 2 NRTI + névirapine : [Link]. AZT/3TC ou FTC/NVP ou TDF/3TC/NVP ;
ou
2) 3 NRTI : [Link]. AZT/3TC/ABC.

Fluoroquinolones et didanosine
Les formulations de didanosine tamponnées contiennent de l'aluminium ou du magnésium qui peut
réduire l'absorption des fluoroquinolones si celles-ci sont prises simultanément. S'il est impossible
d'éviter de prescrire ensemble ces deux médicaments, administrer la didanosine 2 heures après la
fluoroquinolone. Cette précaution n’est pas nécessaire avec la formulation de didanosine à enrobage
gastrorésistant.
D’autres interactions entre antituberculeux et ARV sont possibles, ce qui rend le traitement plus
complexe. Pour la plupart des médicaments utilisés dans le traitement de la TB pharmacorésistante,
aucune étude d'interactions avec les ARV n’a été réalisée.

12.5.2 Autres interactions médicamenteuses

Il existe des interactions entre la rifampicine et les médicaments utilisés dans le traitement des infections
opportunistes.
La rifampicine peut diminuer les concentrations sanguines du fluconazole de 25 à 50%. Les deux
médicaments doivent être pris à 12 heures d'intervalle (rifampicine le matin, fluconazole le soir), sans

Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infectés par la TB et le VIH  –  113
   Tuberculose

adaptation de doses. Toutefois, une surveillance clinique étroite est nécessaire et la dose de fluconazole
devra éventuellement être augmentée si l'amélioration clinique n'est pas satisfaisante.
Pour le traitement d’une candidose orale, utiliser les comprimés muco-adhésifs de miconazole (aucune
interaction avec la rifampicine).

1(see page 112) Si un patient sous EFV reprend la NVP à la fin du traitement antituberculeux, ne pas reprendre
la NVP à demi-dose.

12.6 Toxicités additives des antituberculeux

et antirétroviraux
Les principales toxicités potentielles communes aux antituberculeux et ARV sont :
– Les troubles hépatiques ;
– Les réactions cutanées ;
– Les neuropathies ;
– La néphrotoxicité.
Eviter si possible l'utilisation concomitante de médicaments ayant des effets indésirables communs.
Cependant, le bénéfice de telles associations l’emporte souvent sur les risques potentiels. Par
conséquent, si deux médicaments ayant une toxicité additive sont essentiels au traitement, il est
préférable de renforcer la surveillance des effets indésirables que d’éviter l’utilisation de cette
association.
Points importants :
– Les patients VIH sous isoniazide sont susceptibles de développer des neuropathies périphériques. Ces
patients reçoivent donc systématiquement de la pyridoxine (vitamine B6) PO : 10 mg/jour ou 25 mg 2
fois par semaine.
– La thioacétazone est contre-indiquée en raison d’une fréquence élevée du syndrome de Stevens-
Johnson chez les patients VIH et du risque de mortalité associé.
– La toxicité rénale du TDF et des médicaments injectables (kanamycine, amikacine, capréomycine) est
renforcée en cas d’utilisation concomitante de ces médicaments. Le TDF n'est pas recommandé pendant
la phase d’attaque du traitement de la TB pharmacorésistante, qui comprend un injectable. Si le TDF est
absolument nécessaire, la créatininémie, la clairance de la créatinine et les électrolytes doivent être
surveillés régulièrement.
Pour les toxicités additives potentielles des ARV et des antituberculeux, se référer à l'Annexe 13(see page
231).

12.7 Syndrome inflammatoire de

reconstitution immunitaire (IRIS)
L’IRIS survient après l'initiation du traitement antirétroviral, en présence d'une infection opportuniste
non diagnostiquée, souvent infraclinique. Il existe une aggravation paradoxale de l’état clinique du
patient alors que son système immunitaire se rétablit sous l’effet du traitement antirétroviral.
Les symptômes varient selon la localisation de la maladie, mais peuvent comprendre : fièvre,
augmentation du volume des ganglions lymphatiques, aggravation des infiltrats pulmonaires, détresse
respiratoire, signes neurologiques ou exacerbation des signes inflammatoires au niveau d’autres
localisations.

Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infectés par la TB et le VIH  –  114
   Tuberculose

L’IRIS peut survenir à tout moment dans les 10 à 180 jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement
dans les 2 à 4 semaines). Il est plus fréquent lorsque le taux de CD4 est < 50. Les formes légères à
modérées sont relativement fréquentes chez les patients tuberculeux débutant les ARV (jusqu’à un tiers
des patients selon certaines études). Les formes sévères sont rares.
L’IRIS survient dans deux circonstances :
1 - TB IRIS paradoxal : une TB est diagnostiquée chez un patient. Celui-ci débute un traitement
antituberculeux puis un traitement ARV puis développe un IRIS.
2 - TB IRIS de mise au jour : un patient est testé pour la TB avant d’être mis sous ARV. Le test ne détecte
pas de TB chez ce patient. Il débute les ARV et développe des signes et symptômes de TB.
L’IRIS est un diagnostic d’exclusion. Une détérioration clinique chez des patients à un stade avancé de
l’infection par le VIH peut être due à plusieurs autres raisons (qu’il faut éliminer avant de poser un
diagnostic d’IRIS) :
– Détérioration clinique due à la survenue de nouvelles infections opportunistes ;
– Autres infections subcliniques révélées lors du rétablissement de l’immunité par les ARV ;
– Echec du traitement antituberculeux en raison d’une pharmacorésistance.
La prise en charge de l’IRIS dépend de l’état clinique du patient ainsi que de la localisation et de
l’étendue des lésions. Les AINS sont utilisés en cas de forme légère à modérée et les corticoïdes en cas
d’IRIS sévère (Chapitre 9, Section 9.3(see page 74)). L'utilisation de corticoïdes peut être délétère si le
diagnostic d’IRIS est porté à tord et que la détérioration clinique est due à une pharmacorésistance ou à
une autre infection opportuniste.
La plupart des cas d'IRIS peuvent être traités sans interrompre les ARV. Dans les formes très graves d'IRIS,
il peut être nécessaire de suspendre les ARV.

12.8 Co-infection TB-VIH chez l’enfant

La plupart des enfants séropositifs atteints de TB répondent bien au traitement de 6 mois, aussi bien que
les enfants séronégatifs. Si la réponse est lente, penser également à un problème d’adhérence au
traitement, une mauvaise absorption du médicament, une pharmacorésistance, d’autres infections.
Chez les enfants atteints de TB, privilégier les associations d’ARV suivantes :
– Enfant < 3 ans ou < 10 kg : AZT de préférence ou D4T/3TC + ABC ;
– Enfant > 3 ans et > 10 kg : AZT de préférence ou ABC ou D4T/3TC + EFV.
Le TDF est considéré comme sans danger chez l’enfant de plus de 3 ans.

12.9 Co-infection TB-VIH chez la femme

enceinte
Chez les femmes séropositives, la TB est associée à une mortalité maternelle et infantile importante au
cours de la grossesse et du post-partum.
– Parmi les NRTI, préférer le TDF qui peut être utilisé pendant toute la durée de la grossesse.
– L’utilisation de l’EFV est considérée comme acceptable pendant la grossesse8(see page 116).

12.10 Infection par le VIH et TB

pharmacorésistante
La TB pharmacorésistante ne semble pas être plus fréquente chez les patients infectés par le VIH que
chez les patients non infectés. Toutefois, des taux de mortalité élevés ont été rapportés chez les patients
séropositifs atteints de TB pharmacorésistante.

Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infectés par la TB et le VIH  –  115
   Tuberculose

La mise en route rapide d'un traitement approprié contre la TB pharmacorésistante, puis la mise sous
ARV, contribue à réduire la mortalité.

Références Chapitre 12
1. Abdool Karim SS et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. (SAPIT
Study). N Engl J Med 2011 Oct 20; 365:1492.

2. Havlir DV et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. (STRIDE Trial -
ACTG A5221). N Engl J Med 2011 Oct 20; 365:1482.

3. Blanc F-X et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with
tuberculosis. (CAMELIA Trial). N Engl J Med 2011 Oct 20; 365:1471.

4. Suhashni Naiker, C Conolly, L Weisner, D Phillips, A Harries, C Lienhardt, H McIlleron, and A Pym.
Pharmacokinetic Evaluation of Different Rifabutin Dosing Strategies in African TB Patients on
Lopinavir/ritonavir-based ART. CROI 2011 Paper # 650.
[Link]

5. Zhang J, Zhu L. Determination of rifabutin dosing regimen when administered in combination with
ritonavir-boosted atazanavir” J Antimicrob Chemother. 2011 Jun 28.

6. Sundari Mase, Terence Chorba, Philip Lobue, Kenneth Castro. Provisional CDC Guidelines for the
Use and Safety Monitoring of Bedaquiline Fumarate (Sirturo) for the Treatment of Multidrug-
Resistant Tuberculosis. MMWR Recommendations and Reports, October 25, 2013/62(rr09);1-12.

7. Svensson EM, Aweeka F, Park JG, Marzan F, Dooley KE, Karlsson MO. Model-based estimates of the
effects of efavirenz on bedaquiline pharmacokinetics and suggested dose adjustments for patients
coinfected with HIV and tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 2013 Jun;57(6).

8. World Health Organization. Technical update on treatment optimization. Use of efavirenz during
pregnancy: a public health perspective. June 2012.
[Link]

Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infectés par la TB et le VIH  –  116
   Tuberculose

Chapitre 13 : Adhérence thérapeutique

• 13.1 Délivrance du traitement et accompagnement du patient(see page 117)
• 13.2 Facteurs influençant l’adhérence(see page 117)
• 13.3 Soutien aux patients(see page 119)
• 13.4 Soutien renforcé aux patients atteints de TB pharmacorésistante(see page 119)
• Références Chapitre 13(see page 120)

13.1 Délivrance du traitement et

accompagnement du patient
On parle de bonne adhérence lorsque le patient suit le traitement tel qu’il lui a été prescrit. Le suivi
inadéquat ou irrégulier ou l’interruption prématurée du traitement antituberculeux peut entraîner un
échec thérapeutique ou une rechute et contribuer au développement de résistances qui compliquent les
traitements ultérieurs et réduisent les chances de guérison1(see page 120).
Dans certains cas, le traitement est administré sous observation directe de la prise des médicaments par
un tiers (Directly observed therapy ou DOT)2(see page 120) mais ce système est contraignant pour le patient et
lourd à gérer pour le centre de traitement. Il n’a pas amélioré les résultats par rapport au traitement
auto-administré au cours d’essais contrôlés3(see page 120).
Par conséquent, s’il n’existe pas de facteurs de risque d’interruption de traitement, celui-ci peut être
auto-administré si le patient bénéficie d’un soutien adéquat (Section 13.3(see page 119)).
Dans le domaine de la TB et d’autres maladies chroniques, l’expérience a montré qu’avec un
encadrement et un soutien solide, de bons résultats thérapeutiques peuvent être obtenus chez les
patients qui s’administrent eux-mêmes leur traitement.
Le respect des instructions et prescriptions (doses et horaires de prise des médicaments, durée du
traitement, assiduité aux consultations, etc.) ne peut se maintenir tout au long du traitement sans une
implication importante du patient. Il est essentiel que le patient l'ait compris et que le service de soins
soit organisé de manière à ce qu’il puisse suivre correctement le traitement jusqu'à son terme.
Les situations dans lesquelles la DOT est indispensable sont :
– Traitement de deuxième ligne : les médicaments sont mal tolérés et le traitement de la TB
multirésistante (TB-MR) impose la prise d’une quantité importante de comprimés sur une longue
période. L’omission de doses peut amplifier la résistance avec des conséquences fatales pour le patient.
Pour toutes ces raisons, un DOT strict est recommandé pendant toute la durée du traitement.
– Traitement de première ligne :
• Patients chez qui l’adhérence pose un problème en raison de troubles mentaux ou de difficultés
sociales majeures ([Link]. sans abris) et tous les patients dans l’incapacité de suivre leur traitement eux
mêmes ;
• Prisonniers : risque de trafic ou vol des médicaments.

13.2 Facteurs influençant l’adhérence

Voir référence 2(see page 120)

• 13.2.1 Facteurs liés au patient(see page 0)

• 13.2.2 Facteurs liés au traitement(see page 0)
• 13.2.3 Facteurs liés à l’environnement thérapeutique(see page 0)

Chapitre 13 : Adhérence thérapeutique  –  117

   Tuberculose

Plusieurs facteurs —liés au patient, au traitement ou à l’environnement thérapeutique— peuvent influer

sur l’adhérence. S’il n'est toujours pas possible d’agir sur chacun de ces facteurs, en particulier ceux liés
au patient, il est au moins possible d’agir sur les facteurs liés au traitement et à l’environnement
thérapeutique.

13.2.1 Facteurs liés au patient

– Facteurs sociaux, [Link]. avoir un emploi, un domicile, recevoir un soutien (familial ou autre), être
stigmatisé, marginalisé ;
– Facteurs psychologiques, [Link]. sentiment de découragement ;
– Compréhension et perception de la maladie et du traitement : un patient peut poursuivre ou
abandonner son traitement parce qu’il perçoit ou non une amélioration. Il peut aussi avoir du mal à
prendre part à son traitement s’il attribue sa maladie à une cause surnaturelle, etc.
Les difficultés individuelles sont à aborder lors des consultations. Les solutions dépendent du contexte et
du problème du patient, elles sont à rechercher au cas pas cas.

13.2.2 Facteurs liés au traitement

– La simplicité du traitement améliore l’adhérence. L’utilisation d’association à dose fixe (ADF) simplifie
le traitement en réduisant le nombre de comprimés. De plus, les ADF évitent que le patient ne prenne
qu’une partie du traitement prescrit.
– Les patients interrompent souvent leur traitement à cause de ses effets indésirables. Il est essentiel de
les détecter et de les prendre en charge rapidement.
Pour la TB pharmacorésistante, un accompagnement quotidien est nécessaire en raison du nombre
élevé de comprimés à prendre chaque jour, de l’absence d’ADF et de la fréquence et de la sévérité des
effets indésirables (se référer à la Section 13.3(see page 119)).

13.2.3 Facteurs liés à l’environnement thérapeutique

– Les conditions d’accueil sont essentielles : les délais d'attente dans les centres de traitement doivent
être raisonnables. Pour les patients hospitalisés, les conditions d’hébergement doivent être adéquates
(confort, alimentation, chauffage, etc.).
– La proximité du centre de distribution des médicaments limite les abandons liés aux difficultés de
transport.
– La relation entre le soignant et le patient influence également l'adhérence. Le patient sera plus enclin à
suivre des instructions et conseils de la personne qui le soigne s’il lui fait confiance, à lui poser des
questions ou exposer ses problèmes et à collaborer avec elle de manière générale.
– La plupart des patients peuvent être traités en ambulatoire et l’hospitalisation doit être limitée aux cas
pour lesquels elle est impérative. Dans ces cas, la durée de séjour doit être la plus courte possible. Le
patient sort dès que son état clinique le permet.
– La gratuité des soins (visites, examens, traitement, y compris des effets indésirables) limite le nombre
de patients qui abandonnent pour des raisons financières.
– Une bonne coordination des services de soins de la TB et du VIH est indispensable à tous les niveaux
pour la prise en charge des patients co-infectés. Les structures qui mettent en place un système de «
guichet unique » où les patients reçoivent à la fois leurs soins pour la TB et pour le VIH, permet de réduire
le nombre de visites et les temps d’attente, avec pour conséquence une plus grande satisfaction des
patients et de meilleurs résultats.

Chapitre 13 : Adhérence thérapeutique  –  118

   Tuberculose

– Les autres co-morbidités ([Link]. diabète, hypertension) doivent être prises en charge au même endroit
pour faciliter l’accès du patient au traitement.
– La gestion de l’approvisionnement en médicaments doit être rigoureuse. Il est essentiel d’éviter les
ruptures de stock qui peuvent entraîner des interruptions de traitement et ont un impact négatif sur
l’adhérence (perte de temps en déplacements inutiles, perte de confiance dans le service).
– De façon à anticiper d’éventuels contretemps, il est prudent de fournir au patient quelques jours
supplémentaires de traitement, au cas où il ne pourrait venir chercher ses médicaments à la date prévue.

13.3 Soutien aux patients

Voir référence 5(see page 120)

L’accompagnement du patient est une responsabilité partagée par l’ensemble de l’équipe soignante
(médecins, infirmiers, accompagnateurs DOT, travailleurs sociaux, etc.). C’est un processus continu car
l’adhérence fluctue et n’importe quel patient peut passer par des phases d’acceptation ou de rejet du
traitement. Dans les programmes de grande envergure, l’équipe soignante est parfois renforcée par une
équipe de « counsellors », pour assurer l’information et le soutien des patients.

Education thérapeutique
L’éducation thérapeutique consiste à :
– Aider le patient à comprendre sa maladie et son traitement ;
– L’aider à intégrer le traitement dans sa vie quotidienne, tant que dure le traitement ;
– Répondre à ses questions, tant que dure le traitement.
Pour plus d’informations, se référer à l’Annexe 14(see page 233).

Soutien psychologique
Être à l’écoute du patient, l’encourager et établir une relation de confiance lui permettant de ne pas
dissimuler d’éventuels oublis ou erreurs. Ces incidents sont assez fréquents, il est important d’en être
informé pour pouvoir y remédier.

Support socio-économique
Mettre en place les actions d’accompagnement social pour les patients ayant des difficultés
économiques. Selon les besoins spécifiques des patients :
– Les travailleurs sociaux peuvent aider à obtenir une pension d'invalidité, une aide au logement, un
hébergement pour les sans-abri, etc.
– Le programme peut fournir des repas ou des produits alimentaires ; des billets de transport ou de
l’argent pour les transports ou peut rembourser les frais de transport, le carburant, etc.

13.4 Soutien renforcé aux patients atteints

de TB pharmacorésistante
Voir référence 1(see page 120)

La DOT peut avoir un impact négatif si le patient doit chaque jour prendre les transports ou marcher de
longues distances pour se rendre dans le centre de traitement où la prise est observée. De plus, la DOT au

Chapitre 13 : Adhérence thérapeutique  –  119

   Tuberculose

centre de traitement augmente le risque d’exposition des patients et du personnel aux agents infectieux.
Lorsque cela est possible, il est donc préférable d’organiser la DOT à domicile plutôt qu’en en centre de
traitement. La DOT à domicile est aussi efficace que la DOT au centre de traitement4(see page 120). Elle est
habituellement assurée par des accompagnateurs DOT formés, encadrés et rémunérés.
Pour plus d’informations sur le profil et les rôles et responsabilités des accompagnateurs DOT pour les
patients sous traitement de deuxième ligne, se référer à l'Annexe 15(see page 235).
Du fait de la durée du traitement, le soutien socio-économique aux patients est indispensable.

Références Chapitre 13
1. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care
(ISTC). The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.
[Link]

2. World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva, 2003.
[Link]

3. Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Interventions for
promoting adherence to tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006 Apr 19;
(2):CD003343.
[Link]

4. Wandwalo E, Kapalata N, Egwaga S, Morkve O. Effectiveness of community-based directly

observed treatment for tuberculosis in an urban setting in Tanzania: a randomised controlled trial.
Int J Tuberc Lung Dis. 2004 Oct;8(10):1248-54.

5. World Health Organization. Guidelines for the Programmatic Management of Drugresistant

Tuberculosis. 2011 Update. Geneva, Switzerland 2011.
[Link]/.../9789241501583_eng.pdf6

6 [Link]

Chapitre 13 : Adhérence thérapeutique  –  120

   Tuberculose

Chapitre 14 : Prévention de la
transmission de la tuberculose dans les
structures de santé
• 14.1 Introduction(see page 121)
• 14.2 Mise en oeuvre des stratégies de lutte contre la transmission(see page 121)
• 14.3 Mesures administratives(see page 123)
• 14.4 Mesures environnementales(see page 124)
• 14.5 Mesures de protection individuelle(see page 126)
• 14.6 Hygiène hospitalière(see page 127)
• 14.7 Patients traités à domicile(see page 127)
• Références Chapitre 14(see page 128)

14.1 Introduction
Les patients contagieux atteints de TB des voies respiratoires et qui ne sont pas encore diagnostiqués ou
mis sous traitement sont la principale source de bacilles. La prévention de la transmission repose donc
avant tout sur :
– Un diagnostic précoce : un dépistage actif chez tous les patients présentant une toux, y compris au
niveau des services de soins non spécialisés, permet d’éviter des jours ou semaines de transmission du
bacille par un patient non diagnostiqué ;
ET
– La mise rapide sous traitement efficace : la contagiosité diminue quelques jours après la mise en route
du traitement et est considéré comme nulle après 2 à 3 semaines1(see page 128),2(see page 128),3(see page 128),4(see page
128)
. Il est essentiel que le traitement soit «efficace». Un patient atteint de TB multirésistante (TB-MR) sous
traitement antituberculeux de première ligne est susceptible de rester contagieux.
Toutefois, dans les structures où sont rassemblés des cas présumés ou confirmés, il est nécessaire de
mettre en oeuvre d’autres mesures pour réduire la transmission aux autres patients ou visiteurs, en
particulier aux plus vulnérables (immunodéprimés)5(see page 128) et au personnel soignant.
La prévention de la transmission de la TB dans les structures de santé 1(see page 0) repose sur différentes
stratégies.

1(see page 121) Ce chapitre passe en revue les stratégies de base pour prévenir la transmission de la TB. Pour
plus d’informations, consulter le site de la Tuberculosis Coalition for Technical Assistance
([Link] ).

14.2 Mise en oeuvre des stratégies de lutte

contre la transmission
• 14.2.1 Praticien de la lutte contre les infections(see page 0)
• 14.2.2 Comité d’hygiène hospitalière(see page 0)

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  121
   Tuberculose

• 14.2.3 Plan de prévention(see page 0)

Il existe trois types de mesures contrôle de l'infection : (1) mesures administratives, (2) mesures
environnementales et (3) mesures de protection individuelle5(see page 128). La mise en oeuvre de ces
mesures nécessite un personnel dédié et un plan de prévention.

14.2.1 Praticien de la lutte contre les infections

Une personne doit être clairement identifiée comme responsable de la prévention. Elle doit avoir le
soutien et l'autorité pour mener, appliquer et évaluer les politiques en matière de lutte contre de la
transmission de la TB dans l’établissement.

14.2.2 Comité d’hygiène hospitalière

Le praticien de la lutte contre les infections évalue la nécessité de créer un comité d’hygiène hospitalière.
Ce comité peut comprendre des médecins, infirmier(e)s, techniciens de laboratoire, logisticiens et
membres du personnel chargés de l’intendance et de l’administration. Selon le contexte et le niveau de
risque, l’avis d’experts peut être nécessaire.

14.2.3 Plan de prévention

Dans toutes les structures, un plan de prévention détaillé doit être établi par écrit et remis à jour
annuellement.
Une version abrégée de ce plan doit être accessible à tout le personnel en contact avec les malades ou
non (c.-à-d. personnel chargé de l'hygiène des locaux, des cuisines, etc.).
La première étape dans l'élaboration d'un plan de prévention est l’évaluation du risque de transmission
de la TB dans l'établissement6(see page 128). Cette évaluation doit être effectuée par le praticien de la lutte
contre les infections. Le plan doit être spécifique à chaque établissement.
L'Annexe 16(see page 236) est un exemple de grille d'évaluation des risques.
Le plan de prévention comprend des mesures de natures différentes (administratives,
environnementales, de protection individuelle). Les précautions et procédures pour les zones à haut
risque doivent être exposées en détail.
Il est recommandé de réaliser un plan de l'établissement dans son intégralité, sur lequel figure les
circuits de patients et où sont identifiées les zones à risque élevé.
Les zones sont classées du niveau de risque le plus élevé au plus faible :

Risque élevé
• Services des patients à frottis positif
• Service de diagnostic
• Zone de préparation des frottis, culture, antibiogramme (laboratoire)
• Zone de prélèvement des crachats
• Service de radiologie
• Salles d’attente

Risque limité
• Service des enfants
• Service des TB extrapulmonaires (EPTB) et patients à frottis négatif

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  122
   Tuberculose

• Zone de lecture des frottis (laboratoire)

• Zone d’élimination des déchets

Risque faible (zones sans TB)

• Cuisine
• Administration

14.3 Mesures administratives

• 14.3.1 Triage des patients(see page 123)
• 14.3.2 Circulation des patients, accompagnants et visiteurs(see page 123)
• 14.3.4 Formation du personnel(see page 124)

Les mesures administratives visent à empêcher l'exposition à des gouttelettes infectieuses.

14.3.1 Triage des patients

Un membre du personnel médical doit rapidement identifier les patients présentant une toux à leur
arrivée dans la structure. Les patients présentant une toux depuis plus de 2 semaines doivent être dirigés
si possible vers une salle d’attente différente.
Tous les patients qui toussent (y compris depuis moins de 2 semaines) doivent recevoir des mouchoirs
ou masques et être invités à se couvrir la bouche et le nez quand ils toussent.

14.3.2 Circulation des patients, accompagnants et visiteurs

Dans le service TB, la circulation des patients, accompagnants et visiteurs est contrôlée :
– Encourager les patients/accompagnants à passer le plus de temps possible à l’air libre si le temps le
permet ou sous des abris ouverts sur 3 ou 4 faces.
– Signaler par un panneau aux visiteurs l’interdiction d’entrer dans les services.
– Limiter la durée des visites pour les patients contagieux.
– Encourager les visites à l’extérieur du bâtiment, en particulier pour les patients contagieux.
– Bien signaler les zones réservées aux visites.
– Une infirmière doit informer les visiteurs et accompagnants sur le risque de transmission et sur
l’utilisation du masque de protection respiratoire en cas de visite dans une zone à haut risque.
– Eviter que des patients TB (cas présumés ou confirmés) traversent des zones où ils peuvent infecter
d'autres patients, et inversement, que des patients qui n’ont pas la TB passent par des zones où ils sont
exposés au bacille.

14.3.3 Isolement des patients hospitalisés (cohorting)

Les patients doivent de préférence être traités en ambulatoire. L’hospitalisation est réservée aux patients
dont l’état clinique le nécessite et doit être de courte durée.
Dans l’enceinte d’un hôpital, le service TB doit être séparé des autres services.
Les patients doivent être placés de préférence en chambre individuelle. Si c’est impossible, les cas
doivent être regroupés en fonction de leur contagiosité (résultats du frottis/de la culture) et du risque
qu’ils ont de présenter une résistance.
Le schéma de séparation ci-dessous prend en compte l'utilisation de chambres individuelles pour isoler
des cas (tous les hôpitaux TB devraient en avoir. Si ne n’est pas le cas, il est prioritaire d’en installer
quelques unes).

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  123
   Tuberculose

– Patients à frottis positif, chez qui l’on suspecte ou diagnostique une résistance, y compris les cas
chroniques et les patients en-retraitement : ces patients sont susceptibles d’avoir une TB multirésistante
(TB-MR). Les cas de TB-MR doivent être isolés en chambre seule, ou à défaut, en chambres de 2 à 4
personnes, en essayant de faire correspondre les profils de résistance. Il est essentiel de bien séparer les
cas de TB-MR des cas de TB ultrarésistante (TB-UR).
– Patients à frottis positif ayant une TB totalement sensible.
– Patients à frottis négatif (ou dont les frottis se sont négativés), chez qui l’on suspecte ou diagnostique
une résistance (une fois sous traitement efficace ces patients ne sont plus contagieux rapidement).
– Patients peu ou pas contagieux : TB pulmonaire à frottis négatif, TBEP, patients dont les frottis ou
cultures se sont négativés et la plupart des enfants.
– Cas suspects en cours d’investigation : ne pas hospitaliser les patients pour un diagnostic de TB si
possible. Si une hospitalisation s’impose, isoler ces patients en chambre individuelle. Ne jamais placer un
patient qui n’est pas sous antituberculeux dans un service où l’on traite des TB.
S’il est nécessaire de séparer les femmes et les hommes, il faut au moins 8 salles et assez de chambres
individuelles pour les cas suspects et les patients TB-MR.

14.3.4 Formation du personnel

Le personnel soignant doit recevoir une formation initiale sur la transmission de la TB, les zones à haut
risque de transmission dans l'établissement et les mesures de prévention. Cette formation doit être
renouvelée tous les ans.
L’éducation des patients et des visiteurs sur le risque et la prévention de la transmission (hygiène de la
toux, utilisation des masques chirurgicaux et de protection respiratoire) fait partie intégrante de la
formation.

14.4 Mesures environnementales

• 14.4.1 Ventilation(see page 124)

Les mesures environnementales visent à réduire la concentration de gouttelettes infectieuses en

suspension dans l'air.

14.4.1 Ventilation
La ventilation (remplacement de l'air intérieur par de l'air extérieur) est le moyen le plus efficace de
réduire la concentration de M. tuberculosis dans l'air et par conséquent, le risque de transmission.
L'OMS recommande un taux de ventilation minimum de 12 changements d'air par heure (CAH)6(see page 128)
dans les zones où la transmission de la TB est susceptible de se produire. Se référer à l'Annexe 17(see page
237) pour la mesure des CAH.

Une ventilation efficace peut être obtenue par des moyens naturels (assisté ou non) ou mécaniques.
Ventilation naturelle
La ventilation naturelle, en particulier transversale ou traversante (fenêtres et portes situées sur des
façades opposées), est la méthode qui présente le meilleur rapport coût-efficacité. La ventilation
s’effectue en ouvrant les fenêtres et les portes donnant sur l’extérieur (si les conditions climatiques le
permettent). Les portes intérieures restent fermées de manière à diriger l’air vers l’extérieur et non vers
l’intérieur.
Aménager des espaces ombragés pour que les patients, accompagnants et visiteurs puissent rester à
l'extérieur pendant la journée.
Les cheminées ou turbines de ventilation placées sur les toits peuvent aussi améliorer la ventilation

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  124
   Tuberculose

naturelle en dirigeant l'air de la pièce vers l'extérieur. Par ailleurs, des ventilateurs peuvent être utilisés si
le débit naturel du vent est lent (ventilation naturelle assistée).
Ventilation mécanique
Si la ventilation naturelle n’est pas suffisante, [Link]. sous les climats froids, la ventilation mécanique
centrale doit être envisagée. Elle repose sur l'utilisation d’équipements pour maintenir une différence de
pression entre deux zones, afin de faire rentrer de l’air dans une pièce et de le chasser vers l'extérieur. Un
entretien permanent et rigoureux du matériel est nécessaire, ce qui la rend coûteuse et difficile à mettre
en place et à utiliser.
Pour les avantages et inconvénients des différentes techniques de ventilation, se référer à l’Annexe 18(see
page 238).

14.4.2 Considérations architecturales

Le contrôle de la transmission aérienne du bacille doit toujours être pris en compte lors de la
planification/construction ou modification d’une structure de santé :
– Concevoir et aménager le bâtiment en maximisant la ventilation naturelle (assistée ou non) et
l’ensoleillement. Les salles d'attente doivent être ouvertes sur trois côtés. Eviter les couloirs internes
avec les portes des chambres et des salles s’ouvrant sur ces couloirs. Au contraire, les portes doivent
s'ouvrir sur des couloirs extérieurs, à l’air libre lorsque le climat le permet.
– Réserver des zones spécifiques (en plein air, cabine de collecte des crachats, etc.) aux procédures à
risque élevé de transmission ([Link]. prélèvement de crachats, induction de l'expectoration.
– Organiser la circulation des patients de manière à ne pas mettre en contact des patients vulnérables et
des patients contagieux ([Link]. salles d'attente séparées pour les différentes cohortes, un patient par
chambre dans un hôpital). Lors de la conception d'un nouveau service TB, prévoir de nombreuses
chambres seules ou des chambres communes de petite taille (2 à 4 lits) pour faciliter la séparation des
différentes cohortes de patients. Les hôpitaux généraux doivent également avoir des chambres seules
pour les cas suspects de TB et les patients contagieux.
La réhabilitation des structures existantes afin d’améliorer la ventilation naturelle peut être une option
plus économique que l’installation d’un système coûteux comme la ventilation mécanique centralisée.

14.4.3 Désinfection de l'air par les ultraviolets

Des lampes à UV 1(see page 0) peuvent être utilisées lorsque la ventilation est inadéquate dans les zones à
risque élevé de transmission. S'il est correctement conçu, installé, utilisé et entretenu, un système de
désinfection de l'air par les UV, combiné à une ventilation de 6-12 CAH, produit le même effet que 10-25
CAH7(see page 128).
Pour plus d’informations sur les lampes à UV, se référer à l’Annexe 19(see page 238).
– Les contraintes liées à l’utilisation des lampes UV sont :
• Expertise pour réaliser l’installation et les tests d’irradiation ;
• Contrôle et entretien régulier ;
• Electricité, taux d’humidité inférieur à 70%, bon brassage d’air.
– Les dangers potentiels sont : lésions oculaires ou cutanées transitoires en cas de surexposition,
intoxication par le mercure (bris ou mauvaise manipulation de la lampe).

14.4.4 Zones justifiant des précautions particulières

Recueil des crachats
Installer la zone de recueil des crachats à l’extérieur de préférence où les bacilles sont naturellement
dispersés par le vent, plutôt que dans un lieu clos où ils sont fortement concentrés.
Pour les régions froides, le recueil des crachats peut être réalisé dans une pièce très ventilée (au moins 20
CAH) ou bien ventilée (au moins 12 CAH) et équipée de lampes UV.
Sinon, utiliser un petit local (1 m2), muni d’une seule porte en verre sur l’extérieur. Entre chaque patient,

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  125
   Tuberculose

garder la porte grande ouverte pendant 5 minutes. La dimension réduite du local facilite le
renouvellement de l’air.
Laboratoire
Tous les laboratoires doivent faire l’objet d’une évaluation des risques. Les mesures de prévention de la
transmission doivent être adaptées en conséquence. Dans tous les cas, l'accès aux laboratoires TB doit
être limité.
L’utilisation d’un poste de travail ventilé (Annexe 7(see page 166)) est fortement recommandée pour la
préparation des crachats (microscopie et test Xpert). Des ESM de classe II sont nécessaires pour effectuer
des cultures.
Le laboratoire doit être équipé de surfaces de travail faciles à nettoyer et à désinfecter (éviter le bois) et
de grandes fenêtres qui laissent entrer la lumière et facilitent la ventilation naturelle si le laboratoire
n’est as équipé d’une ventilation mécanique.
Utiliser des filtres à eau pour éviter la contamination par des mycobactéries saprophytes parfois
présentes dans l’eau.

1(see page 125) Les UV inactivent le bacille. La lumière naturelle sèche les gouttelettes mais n’inactivent pas le
bacille.

14.5 Mesures de protection individuelle

• 14.5.1 Masques de protection respiratoire (ou masques anti-inhalation)(see page 126)
• 14.5.2 Masques chirurgicaux(see page 127)

Les mesures de protection individuelle visent à réduire au minimum le risque de transmission du bacille
en s’opposant à l'inhalation ou à l’expiration de gouttelettes infectieuses.

14.5.1 Masques de protection respiratoire (ou masques anti-

inhalation)
Un masque de protection respiratoire est un équipement de protection individuelle qui s’oppose à
l'inhalation de microgouttelettes infectieuses par la personne qui le porte.
Personnel exposé
Le personnel, soignant ou non, doit porter un masque de protection respiratoire :
– en cas de contact avec des patients contagieux (cas présumés ou confirmés) ;
– lors des prélèvements de crachats ;
– lors de la collecte et de l’élimination des crachoirs ;
– dans une zone où l’air ambiant est susceptible contenir des gouttelettes (chambre libérée par un
patient tuberculeux mais qui n’a pas été ventilée).
L’utilisation de masques de protection respiratoire implique une formation adéquate du personnel, un
essai d’ajustement (fit testing) et une supervision continue. Ceci s'applique également aux
accompagnateurs DOT.
Visiteurs/accompagnants
Les visiteurs et accompagnants doivent porter un masque de protection respiratoire lorsqu’ils entrent
dans la chambre d’un patient contagieux.
Pour plus d’informations, se référer à l’Annexe 20(see page 241).

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  126
   Tuberculose

14.5.2 Masques chirurgicaux

Le masque chirurgical s’oppose à la dispersion dans l’air ambiant des gouttelettes infectieuses émises
par le porteur lorsqu’il parle, tousse ou éternue. Ils doivent être portés par les patients contagieux (cas
présumés ou confirmés) pour se rendre dans un autre service ou n’importe quel espace fermé. Le port du
masque n’est pas nécessaire si le patient se trouve seul dans sa chambre ou à l’extérieur, en plein air.
Pour plus d’informations, se référer à l’Annexe 21(see page 243).
Le port du masque dans les lieux publics peut être stigmatisant. Les patients peuvent utiliser une
écharpe en tissu à la place.

14.6 Hygiène hospitalière

• 14.6.1 Hygiène et désinfection(see page 0)
• 14.6.2 Gestion des déchets(see page 0)

14.6.1 Hygiène et désinfection

Crachoirs
Les crachats des patients atteints de TBP peuvent contenir des bacilles.
– Dans les services, les crachoirs sont des récipients d’environ 200 ml, hermétiques et non stériles. Ils
doivent être remplacés chaque jour. Un crachoir ne peut pas être réutilisé.
– Au laboratoire, les pots à prélèvement de crachats sont plus petits (25-35 ml), munis d’un couvercle
hermétique à visser, non stérile, à usage unique.
Locaux
La stérilisation ou la désinfection des locaux dans lesquels séjournent des patients tuberculeux n'est pas
nécessaire. Le nettoyage courant des locaux (et des objets : linge, vaisselle, etc.) utilisés par un patient
est suffisant. Après la sortie du patient, aérer largement la chambre vide selon le nombre d’ACH calculé.
Matériel médical réutilisable
Suivre les procédures normalisées pour le traitement du matériel médical réutilisable dans les services
de soins. Pas de mesures spécifiques à la TB.
Précautions standard
Observer les précautions standard (hygiène des mains, port de blouse, etc.) dans les services TB comme
dans tout service de soins.

14.6.2 Gestion des déchets

Suivre les procédures standard pour la manipulation et l’élimination des déchets de soins (mous,
piquants/tranchants, etc.). Pas de mesures spécifiques.
Remarque : les crachoirs/pot à crachats usagés sont collectés dans un sac poubelle hermétique et
incinérés. Ne pas les remplir de solution chlorée avant l’incinération (production de gaz toxiques).

14.7 Patients traités à domicile

Dans les contextes où les prévalences de la TB pharmacorésistante et du VIH sont élevées, il est conseillé
de réaliser une évaluation du risque de transmission au domicile des patients traités en ambulatoire.
La prévention de la transmission intradomicilaire du bacille repose sur les mêmes principes et mesures
que pour les structures de santé. Les mesures administratives, environnementales et de protection

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  127
   Tuberculose

individuelle sont prises jusqu'à ce que le frottis du patient soit négatif au minimum et de préférence
jusqu'à la conversion de la culture.
Mesures administratives
– Évaluer le risque de transmission de la TB : recueillir des informations sur le nombre de personnes
vivant au domicile, le nombre de pièces, etc.
– Recherche des symptômes de TB chez les contacts du patient.
– Les enfants de moins de 5 ans doivent passer le moins de temps possible dans les mêmes pièces que
les patients à culture positive (bien que le risque pour l'enfant soit sensiblement réduit une fois que le
patient débute un traitement efficace). Une mère atteinte de TB et son enfant, lorsqu’ils sont réunis,
doivent se trouver dans une pièce bien ventilée ou à l'extérieur. La mère doit porter un masque
chirurgical lorsqu’elle s’occupe de l’enfant, jusqu'à ce qu'elle devienne frottis négatif.
– Informer les personnes vivant au domicile du patient sur la transmission de la TB, les précautions à
prendre (hygiène de la toux, masques), les symptômes de la maladie, la gestion des crachoirs et
mouchoirs (ne pas vider les crachoirs ; les jeter dans les latrines ou avec les déchets domestiques après
les avoir placés dans un sac en plastique hermétiquement fermé).
Mesures environnementales
– Le patient doit dormir de préférence dans une chambre à part, avec la porte donnant sur le reste de la
maison fermée.
– Les espaces communs doivent être bien ventilés (fenêtres ouvertes en permanence).
– Le patient doit être encouragé à passer la majeure partie du temps à l'extérieur, dans un lieu ombragé,
si le climat le permet.
Mesures de protection individuelle
– Les patients à frottis positif ou ne répondant pas au traitement doivent porter un masque chirurgical
lorsqu’ils entrent en contact avec d’autres personnes dans des lieux mal ventilés. Une fois que leur frottis
devient négatif, ces patients peuvent être considérés comme non contagieux et le port du masque n’est
plus nécessaire.
– Toute personne s’occupant d’un patient dans un espace clos doit porter un masque de protection
respiratoire. La personne doit être formée à la bonne utilisation du masque et un essai d’ajustement doit
être réalisé. Une fois que le patient est frottis négatif, le port du masque de protection n’est plus
nécessaire.

Références Chapitre 14
1. Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control.
London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006.

2. Rouillon A, Perdrizet S, Parrot R. Transmission of tubercle bacilli: the effects of chemotherapy.

Tubercle 1976; 57:275–299.

3. Long, R et al. Relative versus absolute non contagiousness of respiratory tuberculosis on

treatment. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:831-838.

4. Migliori, GB et al. Review of multi-drug resistant and extensively drug-resistant TB: global
perspectives with a focus on sub-Saharan Africa. TMIH 2010; vol. 15, N° 09 PP 1052 – 1066.

5. Organisation mondiale de la Santé. Politique de l'OMS pour la lutte contre la transmission de la

tuberculose dans les établissements de santé, les structures collectives et les ménages, Genève.
2010.
[Link]

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  128
   Tuberculose

6. Implementing the WHO policy on TB infection control. Tuberculosis Coalition for Technical
Assistance.
[Link]

7. Riley RL, Knight M, Middlebrook G. Ultraviolet susceptibility of BCG and virulent tubercle bacilli.
Am Rev Respir Dis 1976;113:413–8.

Chapitre 14 : Prévention de la transmission de la tuberculose dans les structures de santé  –  129
   Tuberculose

Chapitre 15 : Suivi du personnel exposé à

la tuberculose
• 15.1 Examen initial(see page 130)
• 15.2 Vaccination par le BCG(see page 130)
• 15.3 Suivi(see page 131)
• Références Chapitre 15(see page 131)

Remarque : ces recommandations sont données à titre indicatif ; s’informer de la réglementation dans le
pays concerné.

15.1 Examen initial

Le personnel amené à entrer en contact avec des patients potentiellement contagieux et/ou des
échantillons de laboratoire doit subir un premier examen au moment de l’embauche afin de :
– Déterminer le statut vaccinal de la personne (cicatrice de BCG) ;
– Réaliser une radiographie pulmonaire de référence ;
– Pratiquer une intradermoréaction à la tuberculine (IDR) de référence ;
– Proposer le test de dépistage du VIH (fortement recommandé).
De plus, il est nécessaire de fournir les informations suivantes :
– Transmission de M. tuberculosis dans les structures de soins ;
– Mesures préventives et bonnes pratiques pour éviter la transmission de la tuberculose (TB) ;
– Majoration du risque de TB évolutive en cas d’immunodépression (principalement, infection par le VIH,
diabète, grossesse) ;
– Symptômes évocateurs de la TB.
Les personnes immunodéprimées ne doivent pas occuper de postes où l’exposition au bacille est
importante (Section 14.2.3(see page 0)).
Les femmes enceintes ne doivent pas travailler dans des services où l’on traite des patients tuberculeux
ou au moins ne pas travailler au contact de patients potentiellement contagieux.

15.2 Vaccination par le BCG

Les recommandations varient d’un pays à l’autre. Dans certains pays, le BCG est obligatoire si la
personne n’a jamais été vaccinée et si son IDR est négative. Il existe peu de preuves du bénéfice de la
vaccination chez les adultes1(see page 131) n’ayant jamais reçu le vaccin auparavant.
Malgré le peu de preuves de l'efficacité du vaccin, il est en général recommandé de l’administrer au
personnel non vacciné dont l’IDR est négative, notamment s’il est exposé à des bacilles
multirésistants1(see page 131) (établissements traitant des TB multirésistantes (TB-MR), prisons ou régions où
la prévalence de la TB-MR est élevée).
Le vaccin par le BCG n’est administré que si la personne :
– Est séronégative pour le VIH ;
– N’est pas enceinte 1(see page 0) ;
– N’a jamais été vaccinée par le BCG ;

Chapitre 15 : Suivi du personnel exposé à la tuberculose  –  130

   Tuberculose

– N’a jamais développé de TB évolutive ;

– A une IDR négative.
Informer la personne vaccinée que le BCG ne confère pas de protection complète et qu’une TB est
toujours possible si les autres mesures préventives ne sont pas appliquées.
Il n’est pas recommandé de réaliser une IDR peu après la vaccination par le BCG car son interprétation
est difficile. Pour plus d’information sur le BCG, se référer à l’Annexe 22(see page 244).

1(see page 130) Bien que la grossesse ne soit pas une contre-indication absolue, les vaccins vivants ne sont en
général pas utilisés chez la femme enceinte. Le statut vaccinal du personnel féminin doit être
déterminé avant la survenue d’une grossesse.

15.3 Suivi
Le suivi du personnel exposé comprend :
– Un examen clinique annuel ;
– Des examens pour la TB et le VIH en cas de signes cliniques ;
– Une radiographie pulmonaire en cas de signes cliniques (et non systématiquement).
Le personnel présentant un risque récent d'immunodépression (survenue d’une infection par le VIH,
d’une grossesse, prise d’un traitement immunosuppresseur, etc.) ne doit pas rester exposé. Selon le
contexte et le niveau de risque, ce personnel doit être affecté dans un autre service ou dans le secteur le
moins exposé au bacille (Section 14.2.3(see page 0)).
Il est recommandé d’administrer un traitement préventif par l'isoniazide de longue durée (au moins 36
mois) chez tout personnel infecté par le VIH dont l’IDR est positive, y compris en cas de positivation d’une
IDR préalablement négative (se référer au Chapitre 16(see page 132) pour plus d’informations).

Références Chapitre 15
1. Stevens JP, Daniel TM. Bacille Calmette Guerin immunization of heath care workers exposed to
multidrug-resistant tuberculosis: a decision analysis. Tubercl Lung Dis 1996; 77: 315-21

Chapitre 15 : Suivi du personnel exposé à la tuberculose  –  131

   Tuberculose

Chapitre 16 : Chimioprophylaxie
• 16.1 Traitement préventif par l’isoniazide (TPI)(see page 132)
• 16.2 Intérêt et limites du TPI(see page 132)
• 16.3 TPI chez les enfants(see page 132)
• 16.4 TPI chez les patients infectés par le VIH(see page 133)
• 16.5 Chimioprophylaxie et tuberculose pharmacorésistante(see page 135)
• Références Chapitre 16(see page 135)

16.1 Traitement préventif par l’isoniazide

(TPI)
Le plus souvent, le TPI (ou la chimioprophylaxie par l’isoniazide) est un traitement de la primoinfection
visant à stériliser les lésions et empêcher le développement d’une tuberculose (TB) évolutive. Il s’agit
plus d’un traitement que d’une prophylaxie au sens strict.
Le TPI consiste en l’administration quotidienne d’isoniazide (H) pendant 6 mois, à la dose de1(see page 135) :

Isoniazide PO :
Nouveau-né et enfant de moins de 30 kg : 10 mg/kg/jour en une prise (7 à 15 mg/kg/jour)
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 5 mg/kg /jour en une prise (4 à 6 mg/kg/jour)
Dose maximale : 300 mg/jour

16.2 Intérêt et limites du TPI

Le TPI de la TB pharmacosensible est efficace s’il est correctement suivi. Il permet de réduire jusqu’à 90%
le risque de développer une TB évolutive en cas de primo-infection.
Cependant :
– Il est souvent difficile d’exclure avec certitude une TB évolutive ce qui est pourtant essentiel :
administrer une prophylaxie à un patient ayant une TB évolutive reviendrait à lui donner une
monothérapie à l’isoniazide.
– La plupart des études révèlent une faible observance (28 à 60%)2(see page 135),3(see page 135), les patients
asymptomatiques ne voyant pas l’intérêt d’un traitement jugé long et contraignant.
– L’efficacité du TPI dépend de la sensibilité de la souche à l’isoniazide.
– Le risque d’hépatite induite par l’isoniazide n’est pas négligeable. Il est faible chez les sujets jeunes et
augmente avec l’âge, pour atteindre plus de 2% chez les patients de plus de 50 ans4(see page 135).
– L’isoniazide est contre-indiqué en cas d’hépatite active ou chronique. Elle doit être administrée avec
précaution chez les patients qui consomment régulièrement de l’alcool.

16.3 TPI chez les enfants

• 16.3.2 Enfants de moins de 5 ans en contact avec un patient tuberculeux(see page 133)

Chapitre 16 : Chimioprophylaxie  –  132

   Tuberculose

16.3.1 Nouveau-nés de mères présentant une tuberculose

évolutive
Administrer à l’enfant un TPI pendant 6 mois et le vacciner juste après par le BCG (le BCG ne doit pas être
administré pendant le TPI).
– Si l’enfant présente d’emblée (ou développe ultérieurement) des signes de TB (en général, ces signes ne
deviennent patents qu’après 2 à 8 semaines environ), il faut entreprendre un traitement antituberculeux
curatif complet, après avoir éliminé d’autres diagnostics possibles. Cette situation est peu probable si
l’enfant prend correctement le TPI mais n’est pas impossible en cas de résistance primaire à l’isoniazide.
– S’il est possible de faire une intradermoréaction (IDR), la conduite à tenir est la suivante :
• Administrer de l’isoniazide pendant 3 mois puis faire une IDR ;
• Si l’IDR est positive, continuer l’isoniazide pendant 3 mois ;
• Si l’IDR est négative, arrêter l’isoniazide et administrer le BCG.
Remarques :
– L’enfant ne doit pas être séparé de sa mère, sauf si celle-ci est trop malade pour s’occuper de lui; il faut
poursuivre l’allaitement.
– L’isoniazide peut ne pas être efficace s’il existe une résistance primaire (variable selon les régions) ou
s’il existe une résistance secondaire chez la mère. L’enfant devra être surveillé de près dans tous les cas.

16.3.2 Enfants de moins de 5 ans en contact avec un patient

tuberculeux
Pour le diagnostic de la TB chez l’enfant, se référer au Chapitre 5(see page 51).
Si l’enfant ne présente ni toux ni de perte de poids ou retard staturo-pondéral, administrer le TPI
pendant 6 mois, quel que soit le statut vaccinal de l’enfant. S’il n’est pas possible d’administrer le TPI,
vacciner l’enfant et surveiller ensuite.

16.4 TPI chez les patients infectés par le VIH

• 16.4.1 Adultes et adolescents infectés par le VIH(see page 0)
• 16.4.2 Enfants exposés au VIH ou infectés par le VIH(see page 0)
• 16.4.3 Personnel de santé infecté par le VIH(see page 0)

Le TPI ne peut être mis en place que s’il existe déjà un système de dépistage intensifié de la TB parmi les
patients infectés par le VIH (Chapitre 6(see page 58)).

16.4.1 Adultes et adolescents infectés par le VIH

Le TPI est bien toléré et efficace chez les patients infectés par le VIH ; il réduit le risque de TB évolutive de
33 à 64%1(see page 135). Il doit être mis en oeuvre dans les contextes où la prévalence de la TB et du VIH sont
élevées.
Les données actuelles suggèrent que seuls les adultes dont l’IDR est positive bénéficient du TPI5(see page
135)
. Les adultes et adolescents qui ne présentent aucun des quatre symptômes de la TB (toux, fièvre,
perte de poids, sueurs nocturnes) et dont l’IDR est positive reçoivent un TPI de longue durée (au moins 36
mois).

Chapitre 16 : Chimioprophylaxie  –  133

   Tuberculose

L’IDR n’est pas absolument nécessaire. S’il est impossible de la réaliser, les adultes et adolescents sans
aucun symptôme reçoivent un TPI de 6 mois, à renouveler tous les 3 ans.
Chez les patients éligibles, le TPI est débuté après 3 mois de traitement antirétroviral. Les patients
doivent avoir été vus au moins 2 fois en consultation et avoir compris le but du TPI.
Le TPI offre une protection supplémentaire contre la TB chez les patients sous antirétroviraux (ARV) mais
la mise sous ARV reste prioritaire sur le TPI.
Dans le sous-groupe de patients éligibles pour les ARV et/ou en passe d’être mis sous ARV, la prévalence
des TB non diagnostiqués est élevée, avec une large proportion de cas asymptomatiques6(see page 135). Dans
ce sous-groupe, il est raisonnable d'attendre 3 mois 1(see page 0) avant d'envisager un TPI. Pendant cette
période, les symptômes de la TB doivent être recherchés à chaque consultation.

16.4.2 Enfants exposés au VIH ou infectés par le VIH

2(see page 0)

Si le dépistage intensifié basé sur les symptômes est négatif (pas de toux, pas de fièvre, pas de gain de
poids insuffisant) ou que l’évaluation ne montre pas de TB évolutive, le TPI est administré aux enfants
dans les 3 situations suivantes :
– Systématiquement : tous les enfants de 12 mois à 15 ans exposés ou infectés par le VIH,
indépendamment de toute histoire de contact, doivent recevoir 6 mois de TPI tous les 3 ans ;
– Après un contact 3(see page 0) avec un cas de TB (frottis positif ou négatif ou extrapulmonaire) : tous les
enfants < 15 ans exposés ou infectés par le VIH doivent recevoir 6 mois de TPI ;
– Traitement post-TB : tous les enfants exposés ou infectés par le VIH de < 15 ans doivent recevoir 6 mois
de TPI immédiatement après la fin du traitement antituberculeux1(see page 135).
L’IDR n’est pas un critère d’éligibilité pour le TPI. Elle peut cependant être utilisée pour déterminer si
l’enfant pour une TB évolutive.

16.4.3 Personnel de santé infecté par le VIH

Pour le personnel de santé infecté par le VIH, un TPI de longue durée (au moins 36 mois) est recommandé
si l’IDR est positive, y compris chez ceux dont l’IDR est devenue positive alors qu’elle était négative.
Remarques à propos du TPI chez les patients infectés par le VIH :
– Tous les enfants, adolescents et adultes sous TPI doivent systématiquement recevoir de la vitamine B6
pour réduire le risque de neuropathies périphériques (pyridoxine PO : 10 mg/jour).
– Avant de débuter le TPI, évaluer les facteurs de risque de troubles hépatiques (hépatite virale,
alcoolisme, prise de médicaments potentiellement hépatotoxiques, etc.) et rechercher des signes de
troubles hépatiques. Envisager un test initial de la fonction hépatique et mettre en balance le bénéfice
du TPI et le risque potentiel d’aggravation des troubles hépatiques sous isoniazide. Il n’est pas
nécessaire de surveiller systématiquement les transaminases (ALAT) chez tous les patients sous TPI. Des
tests doivent être réalisés en cas d’indication clinique et/ou chez les patients susceptibles de développer
des troubles hépatiques.
– Si un adolescent ou un adulte développe une TB évolutive pendant le TPI, réaliser une culture et un
antibiogramme. Le traitement doit être adapté ([Link]. pour traiter une TB pharmacorésistante) en cas de
résistance à l'isoniazide.
– Les enfants qui développent une TB évolutive sous TPI doivent débuter un traitement antituberculeux
comprenant 4 médicaments au cours de la phase d’attaque (HRZE). Si possible, réaliser une culture et un
antibiogramme. Il faut noter que chez l’enfant, le risque de développer une TB pharmacorésistante dans
cette situation est beaucoup plus faible que chez l’adulte.

Chapitre 16 : Chimioprophylaxie  –  134

   Tuberculose

1(see page 134) Une période de trois mois sous ARV permet de révéler une TB jusque là masquée.
2(see page 134) Les nourrissons exposés au VIH sont des enfants nés de mères séropositives (l'enfant peut-être
infecté par le VIH mais son statut sérologique n’est pas connu).
3(see page 134) Contact signifie vivre sous le même toit que, ou être en contact étroit et régulier avec, une
personne ayant une TB (confirmée ou présumée), au cours des 12 derniers mois.

16.5 Chimioprophylaxie et tuberculose

pharmacorésistante
Les personnes en contact avec des patients atteints de TB multirésistante (TB-MR) et chez lesquelles une
infection latente est diagnostiquée sont souvent infectées par la même souche que le cas index. Des
études menées dans des zones de forte prévalence de la TB ont montré qu'environ les deux tiers, voire
plus, des personnes vivant sous le même toit que le patient sont infectées par la même souche7(see page
135),8(see page 135),9(see page 135),10(see page 135)
.
Il existe très peu d'études sur l'utilisation des antituberculeux de deuxième ligne pour prévenir la
maladie chez les contacts étroits des patients TB-MR. En l’absence de preuves et de consensus sur
l’intérêt de la prophylaxie et sur les médicaments à administrer, celle-ci n’est pas systématiquement
recommandée à l’heure actuelle.
Les contacts étroits de patients atteints de TB pharmacorésistante doivent être suivis pendant au moins
deux ans. S’ils développent une TB évolutive, il est recommandé de débuter rapidement le même
traitement que celui du cas index.

Références Chapitre 16
1. Organisation mondiale de la Santé. Directives pour l’intensification du dépistage de la tuberculose
et l’administration du traitement préventif à l’isoniazide chez les personnes vivant avec le VIH
dans un contexte de ressources limitées. 2011.
[Link]

2. Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavioral account of patient adherence.
Am. Rev. Respir. Dis. 1993May;147(5):1311–20.

3. Ngamvithayapong J, Uthaivoravit W, Yanai H, Akarasewi P, Sawanpanyalert P. Adherence to

tuberculosis preventive therapy among HIV-infected persons in Chiang Rai, Thailand. AIDS.
1997Jan.;11(1):107–12.

4. Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE. Hepatotoxicity associated with isoniazid preventive therapy.
JAMA. Am Med Assoc; 1999;281(11):1014–8.

5. Taraz Samandari, B Mosimaneotsile, T Agizew, S Nyirenda, Z Tedla, T Sibanda, O Motsamai, N

Shang, P Kilmarx, C Wells, and IPT Trial Study Group: Randomized, Placebocontrolled Trial of 6 vs
36 Months Isoniazid TB Preventive Therapy for HIV-infected Adults in Botswana. CROI 2010. Paper
# 104LB

6. IV Bassett, Bingxia Wang, S Chetty, J Giddy, MFamMed, E Losina, M Mazibuko, B Bearnot, J Allen, B
Tech,RP Walensky, and KA Freedberg: Intensive Tuberculosis Screening for HIVInfected Patients
Starting ART in Durban, South Africa. Clin Infect Dis. 2010 October 1; 51(7): 823–829.

Chapitre 16 : Chimioprophylaxie  –  135

   Tuberculose

7. Guidance for national tuberculosis programmes on management of tuberculosis in children. World

Health Organization, Geneva. 2006 (WHO/HTM/TB/2006.371, WHO/FCH/CAH/2006.7).
[Link]

8. Verver S et al. Proportion of tuberculosis transmission that takes place in households in a high-
incidence area. Lancet, 2004, 363(9404):212–214.

9. Schaaf HS et al. Evaluation of young children in household contact with adult multidrugresistant
pulmonary tuberculosis cases. Pediatric Infectious Disease Journal, 1999, 18(6):494–500.

10. Steiner P, Rao M. Drug-resistant tuberculosis in children. Seminars in Pediatric Infectious Diseases,
1993, 4:275–282.

Chapitre 16 : Chimioprophylaxie  –  136

   Tuberculose

Chapitre 17 : Suivi et évaluation

• 17.1 Introduction(see page 137)
• 17.2 Définitions des résultats du traitement(see page 137)
• 17.3 Outils d’enregistrement(see page 140)
• 17.4 Rapports(see page 141)
• 17.5 Fonctionnement(see page 146)
• Références Chapitre 17(see page 150)

17.1 Introduction
Le suivi et l’évaluation repose sur des données quantitatives et qualitatives afin de documenter les
aspects suivants :
– Performance du programme ([Link]. nombre de patients mis sous traitement antituberculeux, résultats
du traitement, nombre de patients testés pour une tuberculose multirésistante (TB-MR), etc.) ;
– Planning des ressources humaines, accompagnement du patient, commandes de tests diagnostiques
et de médicaments, etc. ;
– Evaluation du fonctionnement du programme (qualité des médicaments, diagnostics,
accompagnement du patient, etc.).
L’enregistrement et le reporting sont basés sur des définitions de cas et de résultats de traitement
standardisés.
Pour les définitions de cas, se référer au Chapitre 7(see page 60).

17.2 Définitions des résultats du traitement

• 17.2.1 Résultats intermédiaires pour la TB pharmacosensible et multirésistante(see page 0)
• 17.2.2 Résultats finaux pour la TB pharmacosensible et pharmacorésistante(see page 0)

Quelle que soit la forme de la TB, les définitions de résultats de traitement présentent des similarités :
– Les définitions sont standardisées, de manière à permettre des comparaisons entre les cliniciens, les
périodes et les lieux.
– Elles reposent en grande partie, mais pas exclusivement, sur les paramètres bactériologiques (frottis ou
culture 1(see page 0) ).
– Les résultats sont exhaustifs et mutuellement exclusifs.
Pour toutes les formes de TB, il existe des définitions pour :
– Les résultats intermédiaires (destinés à donner des indications sur le fonctionnement du programme
en attendant les résultats finaux) ;
– Les résultats finaux (guéri, traitement terminé, échec, traitement interrompu, décès ou non évalué).

17.2.1 Résultats intermédiaires pour la TB pharmacosensible

et multirésistante
Etant donné que le traitement est long (6 à 18 mois ou plus), les résultats intermédiaires (Tableau 17.1)
sont des indicateurs précoces des résultats du programme.
Tableau 17.1 - Résultats intermédiaires

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  137

   Tuberculose

TB Résultats intermédiaires

TB Au 2e-3e et 4e-5e mois :

pharmacosensible • Statut bactériologique (négatif/positif/pas d’information)
• Résultats finaux chez les patients qui ont interrompu le traitement ou sont
morts

TB-MR Au 6e mois :
• Statut bactériologique (négatif/positif/pas d’information) basé sur le frottis et
la culture
• Résultats finaux chez les patients qui ont interrompu le traitement ou sont
morts

17.2.2 Résultats finaux pour la TB pharmacosensible et

pharmacorésistante
Le Tableau 17.2 présente les définitions des résultats finaux.
Tableau 17.2 - Résumé des définitions de résultats finaux1(see page 150),2(see page 150)

Résult TB Définitions
ats

Patient initialement confirmé bactériologiquement (microscopie, culture ou test

moléculaire), ayant terminé son traitement
TB
ET ne présentant aucun signe de TB évolutive
sensible
ET ayant au moins 2 frottis ou cultures négatifs : un au 4-5e mois et l’autre à la fin
du traitement
ET ne répondant pas à la définition d’un échec.

Guéri TB Patient initialement confirmé bactériologiquement (culture ou test moléculaire),

polyrési ayant terminé son traitement
stante ET dont les cultures sont restées constamment négatives, avec au moins 3 
(TB-PR) résultats sur des crachats prélevés à  au moins    1 mois d’intervalle au cours des 6
derniers mois de traitement
ET ne répondant pas à la définition d’un échec.

Patient initialement confirmé bactériologiquement (culture ou test moléculaire),

ayant terminé son traitement
ET présentant au moins 3  cultures négatives au cours des 8 derniers mois de
TB-MR
traitement
ET ne répondant pas à la définition d’un échec.
S’il n’existe qu’une seule culture positive ou un seul frottis positif au cours de cette
période, sans détérioration clinique évidente, le patient peut être considéré
comme guéri à condition que cette culture positive soit suivie d’au moins 3
cultures négatives consécutives à au moins 30 jours d’intervalle.

Patient ayant terminé son traitement

Termin Toutes ET ne présentant aucun signe de TB évolutive
é ET ne remplissant pas les critères bactériologiques de guérison.

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  138

   Tuberculose

Résult TB Définitions
ats

Patient ayant des signes persistants de TB évolutive ou dont la détérioration

clinique impose un changement de traitement :
TB e
sensible • Patient frottis positif ou culture positive au 4-5 mois de traitement ou après ;
• Absence d’amélioration clinique significative, de gain de poids significatif après
4-5 mois de traitement et diagnostic d’échec établi par un clinicien.

Echec Arrêt ou changement permanent de traitement pour au moins 2 classes

d’antituberculeux pour une ou plusieurs des raisons suivantes :
• Pas de négativation des cultures de contrôle à 6 mois  pour les TB-MR (3 mois
TB
pour les TB polyrésistantes (TB-PDR), et/ou
résistan
• Amplification de la résistance à la rifampicine ou à l'isoniazide (TB-PR) ou aux
tea,b,c
médicaments du Groupe 2 ou 3 (TB-MR), et/ou
• Réversion bactériologique (au moins 2 frottis ou cultures positifs à 7 jours
d’intervalle au moins après que les frottis ou cultures de contrôle aient été
négatifs), ou
• Le clinicien a pris la décision d’interrompre prématurément le traitement en
raison d’une réponse insuffisante ou d’effets indésirables. Ce type d’échec peut
être notifié séparément à des fins d’analyses détaillées.

Interru Toutes Patient ayant interrompu son traitement pendant 2 mois ou plus.
ption
Décès Toutes Patient décédé sous traitement antituberculeux ou en attendant le traitement,
quelle que soit la cause du décès. La cause du décès doit être notifiée.
Traite TB Patient initialement sous traitement standard, chez qui le traitement a ensuite été
ment sensible adapté en fonction de l’antibiogramme (et non à cause d’un échec du traitement).
adapté
d,e

Non Toutes Patient dont on ne connaît pas le résultat du traitement (y compris les patients
évalué «transférés vers une autre structure» dont le résultat de traitement est inconnu).
a.
Un patient enregistré comme «échec» peut être réenregistré comme TB pharmacorésistante
«précédemment traité 2e ligne» et débuter un nouveau traitement si possible.
b.
Cette catégorie n’inclut pas la substitution d’un médicament par un autre ou l’arrêt temporaire de
médicaments en raison d’effets indésirables sévères.
c.
Si un patient a été défini comme «échec» et qu’aucun traitement approprié n’était possible mais que le
traitement a été poursuivi et le patient l’a ensuite interrompu ou est mort, le résultat est un
«échec» (enregistrer le premier résultat).
d.
Pour les programmes utilisant les six résultats mutuellement exclusifs de l’OMS, le résultat «Traitement
adapté» peut être inclus dans les «échecs» à des fins de reporting mais il faut garder une trace de cette
catégorie pour le suivi et l’évaluation du programme.
e.
Sans objet pour les TB pharmacorésistantes.
Si le traitement est toujours en cours au moment de l’analyse de cohorte, le résultat « toujours sous
traitement » peut être attribué provisoirement.

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  139

   Tuberculose

1(see page 137) Les techniques moléculaires ne sont pas utilisées pour contrôler la réponse au traitement ou
déclarer un échec. Ces tests peuvent identifier des bacilles morts depuis longtemps et peuvent
rester positifs après une guérison réelle.

17.3 Outils d’enregistrement

• 17.3.1 Carte de traitement et registre des TB pharmacosensibles(see page 0)
• 17.3.2 Carte de traitement et registre des TB pharmacorésistantes(see page 0)
• 17.3.3 Formulaires et registres de laboratoire(see page 0)
• 17.3.4 Drug-O-Gram(see page 0)

Des exemples de documents destinés à l'enregistrement et au reporting sont présentés dans les annexes.
Les programmes ou pays peuvent créer leurs propres documents à partir de ces exemples.

17.3.1 Carte de traitement et registre des TB

pharmacosensibles
La carte de traitement et le registre des TB pharmacosensibles (Annexe 23(see page 246) et Annexe 24(see
page 246)) sont utilisés pour tous les nouveaux patients ou les patients précédemment traités, sous
traitement standard de première ligne (avec ou sans confirmation de la sensibilité aux antituberculeux
par un antibiogramme).

17.3.2 Carte de traitement et registre des TB

pharmacorésistantes
La carte de traitement des TB pharmacorésistantes (Annexe 25(see page 247)) permet en particulier de
noter la prise de chaque dose de chaque médicament pendant toute la durée du traitement. Le nombre
de doses à prendre et le nombre de doses effectivement prises sont reportés chaque mois. En plus de
cette carte, il est recommandé d’établir un dossier médical et d’y rédiger un compte-rendu d’observation
complet au moment de l’inclusion et de le compléter par une note sur l’évolution du patient à chaque
visite médicale.
Le registre des TB pharmacorésistantes (Annexe 26(see page 247)) comporte des données sur la définition
des cas, les examens bactériologiques (indiquer la date de prélèvement de l’échantillon et non la date
d’obtention du résultat), le type de traitement et le résultat du traitement. Il s'agit d'un registre distinct
de celui utilisé pour la TB pharmacosensible.
Chaque patient identifié comme ayant une TB pharmacorésistante doit y être enregistré, y compris les
patients qui refusent le traitement.
Le transfert des patients du registre des TB pharmacosensibles au registre des TB pharmacorésistantes
se fait habituellement en cours de traitement, une fois les résultats de l’antibiogramme connus. Le
résultat est reporté comme «traitement adapté» dans la colonne «Remarques» du registre des TB
pharmacosensibles (Annexe 24(see page 246)).

17.3.3 Formulaires et registres de laboratoire

– Formulaire de demande de microscopie et Xpert MTB/RIF (Annexe 27(see page 248)) ;
– Formulaire de demande de culture de crachats, LPA et antibiogramme (Annexe 28(see page 248)) ;
– Registre des examens microscopiques de crachats (Annexe 29(see page 249)) ;
– Registre des tests Xpert MTB/RIF (Annexe 30(see page 249)).

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  140

   Tuberculose

17.3.4 Drug-O-Gram
Le Drug-O-Gram est un résumé de l'histoire du traitement du patient. Il contient, présentés dans un ordre
chronologique, les résultats des antibiogrammes successifs et les changements de traitement
consécutifs aux résultats obtenus. Il donne une rapide description de l'état du patient (Annexe 31(see page
250)).

17.4 Rapports
• 17.4.1 Rapport de détection et inclusion des cas de TB(see page 0)
• 17.4.2 Rapport de détection et inclusion des cas de TB pharmacorésistante(see page 0)
• 17.4.3 Résultats intermédiaires du traitement pour la TB pharmacosensible et
pharmacorésistante(see page 0)
• 17.4.4 Résultats finaux du traitement(see page 0)

Le rapport périodique est l’outil essentiel de l’évaluation pour toutes les formes de TB. Il doit être
présenté de manière standardisée, en deux parties : inclusion des cas et résultats du traitement. Les
données présentées dans le rapport proviennent du registre TB. Il est en général trimestriel pour la TB
pharmacosensible et semestriel pour la TB pharmacorésistante.
L'évaluation des résultats de traitement, intermédiaires et finaux, est une étape fondamentale. Elle est
réalisée par une analyse de cohorte. Une cohorte est un groupe d’individus présentant certaines
caractéristiques communes et vivant les mêmes événements. Dans le cas de l’évaluation du traitement
des patients TB, une cohorte est représentée par tous les patients mis sous traitement au cours d’une
période donnée (en général 3 mois pour la TB pharmacosensible et 6 mois pour la TB
pharmacorésistante). A la fin du traitement, le résultat final du traitement est défini (Tableau 17.1(see page
0)).

Remarques :
– Le nombre de patients dans chaque groupe doit, en principe, être identique à celui enregistré pour la
même période dans la partie inclusion des cas du rapport périodique correspondant. En cas de
différence, il faut en trouver l’explication ([Link]., les patients ayant «interrompu avant traitement»
peuvent être exclus de l’analyse de résultats).
– Les résultats de traitement des patients référés par une autre structure ne doivent pas être inclus dans
les résultats de la structure dans laquelle ils sont transférés. Leurs résultats sont enregistrés dans la
structure qui a initialement inclus le patient pour un traitement de la TB.

17.4.1 Rapport de détection et inclusion des cas de TB

Les éléments nécessaires à la définition d'un cas de TB (antécédents de traitement, statut
bactériologique, site anatomique de la maladie et statut VIH) sont définis dans le Chapitre 7(see page 60).
Se référer à l’Annexe 32(see page 250), pour un exemple de rapport trimestriel.

Principaux indicateurs
– Proportion de cas de TB pulmonaire (TBP) confirmés
= Nombre de cas de TBP confirmés inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
Avec l'introduction de tests moléculaires automatisés et des cultures rapides, la proportion de cas de
TBP confirmés devrait augmenter par rapport aux contextes où le seul examen disponible est la
microscopie des crachats.

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  141

   Tuberculose

– Proportion de TBP à frottis négatif

= Nombre de cas de TBP à frottis négatif inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
Cet indicateur dépend essentiellement : de la qualité de la microscopie, du nombre d’enfants sous
traitement (les enfants sont rarement frottis positif), de la prévalence de l’infection par le VIH dans la
population (les patients infectés par le VIH sont plus souvent frottis négatif) et des autres moyens
diagnostiques utilisés (culture, Xpert MTB/RIF, etc.).
La proportion de TBP à frottis négatif est d’environ 20% lorsque la prévalence du VIH est faible et de 40 à
60% lorsque la prévalence du VIH est élevée. Des proportions significativement différentes de celles-ci
doivent conduire à se poser la question d’éventuels sous- ou sur-diagnostic des formes à frottis négatif.
– Proportion de TBP à frottis positif
= Nombre de cas de TBP à frottis positif inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
En pratique, la proportion de TBP à frottis positif doit correspondre à environ la moitié de tous les
patients. Cependant, elle est inférieure dans les régions où la prévalence du VIH est élevée. Elle est
d’environ 60% lorsque la prévalence du VIH est faible et de 30 à 40% lorsque la prévalence du VIH est
élevée. Des proportions significativement différentes de celles-ci doivent conduire à se poser la question
d’éventuels sous- ou sur-diagnostic des formes à frottis négatif et des TB extrapulmonaires (TBEP).
– Proportion de nouveaux cas
= Nombre de nouveaux cas de TB inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
Cet indicateur reflète indirectement les taux de rechute et d’échec et les éventuels traitements parallèles
(en dehors du programme).
– Proportion d’enfants
= Nombre de patients TB de moins de 15 ans inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
Les enfants doivent représenter environ 10 à 15% du total de patients. Des proportions significativement
différentes de celles-ci doivent conduire à se poser la question d’éventuels sous- ou sur-diagnostic de la
TB chez l’enfant.
– Proportion de cas détectés mis sous traitement
= Nombre de cas mis sous traitement/Nombre total de cas détectés pendant la période
Les patients mis sous traitement sont comptés à partir du registre TB. Les patients détectés sont
comptés à partir du registre de laboratoire et comprennent les patients qui ont «interrompu avant
traitement».
– Taux de détection des cas
= Nombre de nouveaux cas de TBP à frottis positif détectés/Nombre de cas de TBP à frottis positif attendus
pendant la période
Une estimation approximative du nombre de nouveaux cas à frottis positif attendus peut être obtenue en
se basant sur l'incidence estimée de la TB dans le pays ([Link]. à partir du rapport annuel de l'OMS), ce qui
permet d’estimer l'efficacité de la détection.
Remarques : les meilleurs programmes détectent rarement plus de 60 à 70% de l’ensemble des nouveaux
cas à frottis positif au sein d’une population. De plus, les patients peuvent venir d’une autre région que la
région cible.

17.4.2 Rapport de détection et inclusion des cas de TB

pharmacorésistante
Se référer aussi à l’Annexe 33(see page 251).
La détection précoce d’une pharmacorésistance permet de prescrire d’emblée un traitement approprié.
Un antibiogramme est habituellement réalisé chez les patients à risque de TB pharmacorésistante. Les
groupes cibles varient en fonction de la situation locale mais doivent au minimum inclure les patients
précédemment traités et les contacts de cas confirmés de TB-MR.

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  142

   Tuberculose

Les indicateurs de détection permettent de mesurer l'accès des patients tuberculeux à l'antibiogramme.
La fréquence de la TB-MR chez les individus des groupes à risque est également évaluée.
Tous les patients chez lesquels une TB pharmacorésistante est détectée ou fortement suspectée doivent
débuter un traitement antituberculeux approprié dans les plus brefs délais.
Une comparaison entre le nombre de cas de TB pharmacorésistante mis sous traitement et le nombre de
cas détectés donne une indication de l'accès aux soins, même si des patients mis sous traitement ont pu
être détecté avant la période d'évaluation.
La période d'évaluation est de 6 mois calendaires, habituellement de janvier à fin juin et de juillet à fin
décembre. Les indicateurs sont mesurés 3 mois après la fin du semestre. Toutes les données sont
extraites du registre des TB pharmacorésistantes (Annexe 26(see page 247)), du registre des cultures/
antibiogrammes et du registre Xpert (Annexe 30(see page 249)).
Chaque indicateur doit être calculé pour l’ensemble des patients et pour chaque catégorie de patients,
c.-à-d. : cas précédemment traités, échecs, contacts et autres catégories à risque en fonction de la
stratégie adoptée localement.

Indicateurs de détection des cas

– Proportion de patients TB détectés ayant des résultats d’ATBG pour isoniazide et rifampicine (pour chaque
catégorie de patients pendant la période)
= Nombre de cas de TB détectés ayant des résultats d’ATBG pour isoniazide et rifampicine/Nombre total de
cas de TB détectés
– Proportion de patients TB détectés ayant des résultats Xpert MTB/RIF (pour chaque catégorie de patients
pendant la période)
= Nombre de cas de TB détectés ayant des résultats Xpert MTB/RIF/Nombre total de cas de TB détectés
– Proportion de TB-MR confirmées détectées parmi les patients testés pour isoniazide et rifampicine (pour
chaque catégorie de patients pendant la période)
= Nombre de cas de TB ayant une résistance confirmée à l’isoniazide et la rifampicine/Nombre total de cas
testés pour les 2 médicaments
– Proportion de cas Xpert RIF résistants détectés parmi les patients testés avec Xpert MTB/RIF (pour chaque
catégorie de patients pendant la période)
= Nombre de cas Xpert RIF résistants/Nombre total de cas de TB ayant un résultat XpertMTB/RIF

Indicateurs d’inclusion
– Proportion de cas confirmés de TB-MR mis sous traitement de TB-MR
= Nombre de cas confirmés de TB-MR enregistrés et mis sous traitement de TB-MR/Nombre total de cas
confirmés de TB-MR détectés
Cette proportion peut aussi être calculée pour les cas de TB résistants à la rifampicine.
– Proportion de cas confirmés de TB-PR mis sous traitement de TB-PR
= Nombre de cas confirmés de TB-PR enregistrés et mis sous traitement de TB-PR/Nombre total de cas
confirmés de TB-PR détectés
Ce calcul ne tient pas compte des cas de résistance à la rifampicine pour lesquels la sensibilité à
l’isoniazide est inconnue.

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  143

   Tuberculose

17.4.3 Résultats intermédiaires du traitement pour la TB

pharmacosensible et pharmacorésistante
L’analyse intermédiaire est réalisée environ 3 mois après que tous les patients enregistrés pendant une
période donnée aient terminé la phase d’attaque (3 mois permettent d’avoir obtenu le résultat des
cultures pour tous les patients).

Résultats intermédiaires du traitement pour la TB pharmacosensible

Les résultats intermédiaires au 2e ou 3e mois doivent être évalués pour tous les nouveaux patients et
patients précédemment traités par un traitement standard de première ligne (avec ou sans confirmation
de la sensibilité aux antituberculeux par un antibiogramme). Ces résultats peuvent être décomposés
selon les antécédents de traitement (nouveau, précédemment traité et type de traitement antérieur).
Lorsque le programme débute et qu’il n’est pas encore possible de réaliser une analyse de cohorte, le
taux de conversion à 2-3 mois est un indicateur de l’efficacité du traitement et permet une détection
précoce des problèmes potentiels. Le taux de conversion des nouveaux patients à frottis positif est la
proportion de nouveaux patients à frottis positif qui sont devenus frottis négatif au 2e mois de
traitement. Le taux de conversion des patients à frottis positif précédemment traités est la proportion de
patients à frottis positif précédemment traités qui sont devenus frottis négatif au 3e mois de traitement.

Résultats intermédiaires du traitement pour la TB pharmacorésistante

La période d'évaluation est de 6 mois calendaires (un semestre), habituellement de janvier à fin juin et de
juillet à fin décembre. Tous les patients inscrits et débutant un traitement au cours de la période
d'évaluation sont inclus dans le calcul. Le rapport intérimaire doit être effectué 9 mois après la date de
clôture de la cohorte. Cela permet d’inclure le résultat de la culture après 6 mois de traitement pour tous
les patients de la cohorte. Par exemple, les résultats intermédiaires des patients qui ont débuté un
traitement au cours du premier semestre de l'année (01 janvier-30 juin) seront calculés au début avril de
l'année suivante.
Les évaluations de la conversion des cultures (pour les cas confirmés de TB pharmacorésistante) et des
décès à 6 mois sont utilisées en tant qu’indicateurs de remplacement du résultat final. Les informations
sur l'interruption de traitement à 6 mois sont utiles. Il est également utile de savoir combien de patients
mis sous traitement de deuxième ligne pour une TB-MR se sont avérés ne pas être MR.
Toutes les données sont extraites du registre des TB pharmacorésistantes (Annexe 26(see page 247)).
Au sixième mois :
– Proportion de décès
= Nombre de cas de TB-MR enregistrés et ayant commencé un traitement de TB-MR qui sont décédés quelle
qu’en soit la cause à la fin du 6e mois/Nombre total des cas de TB-MR mis sous traitement de TB-MR
pendant la période
– Proportion d’interruption de traitement
= Nombre de cas de TB-MR confirmés ayant interrompu leur traitement à la fin du 6e mois/Nombre total des
cas de TB-MR confirmés mis sous traitement de TB-MR pendant la période
– Proportion de patients ayant une culture négative
= Nombre de cas de TB-MR pulmonaire confirmés bactériologiquement enregistrés et ayant commencé un
traitement de TB-MR présentant une culture négative au 6e mois/Nombre total de cas de TB-MR pulmonaire
confirmés bactériologiquement enregistrés et mis sous traitement contre la TB-MR pendant la période
– Proportion de patients ayant une culture positive
= Nombre de cas de TB-MR pulmonaire confirmés bactériologiquement enregistrés et ayant commencé un

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  144

   Tuberculose

traitement de TB-MR présentant une culture positive au 6e mois/Nombre total de cas de TB-MR pulmonaire
confirmés bactériologiquement enregistrés et mis sous traitement contre la TB-MR pendant la période
– Proportion de patients n’ayant finalement pas de TB-MR
= Nombre de patients mis sous traitement contre la TB-MR pendant la période et qui finalement n’ont pas
de TB-MR/Nombre total de patients mis sous traitement contre la TB-MR pendant la période

17.4.4 Résultats finaux du traitement

Se référer aux rapports standards des résultats de traitement (Annexe 32(see page 250) et Annexe 33(see page
251)).

Le résultat final est la principale mesure directe de l’efficacité du programme en termes de soins aux
patients. A la fin du traitement, tous les patients inscrits sur le registre TB doivent être affectés à l'un des
six résultats mutuellement exclusifs. On attribue à chaque patient le premier résultat de traitement
notifié3(see page 150).
L’analyse de cohorte des résultats finaux du traitement peut être réalisée lorsque tous les patients admis
au cours d’une période donnée ont eu la possibilité de terminer leur traitement. En pratique :
– Pour la TB pharmacosensible (et tous les patients sous régimes standards de première ligne), les
résultats de la cohorte sont analysés chaque trimestre, un an après l'inclusion du dernier patient de la
cohorte ([Link]. la cohorte de patients admis au cours du premier trimestre 2014 sera évaluée à la fin du
premier trimestre 2015).
– Pour la TB pharmacorésistante, l'évaluation a lieu 27 mois après l'inclusion du dernier patient dans la
cohorte ce qui permet d’avoir les résultats de culture effectués à 24 mois de traitement. La période
d'évaluation est de 6 mois calendaires, habituellement de janvier à fin juin et de juillet à fin décembre.
Tous les patients débutant un traitement pendant cette période sont compris dans le calcul. Les
indicateurs sont mesurés 24 mois après la fin du semestre d'évaluation. Toutes les données sont
extraites du registre des TB pharmacorésistantes.
Même si le calendrier d’analyse est différent pour la TB pharmacosensible et pharmacorésistante, les
indicateurs restent les mêmes.
Les indicateurs sont à calculer pour les patients recevant les traitements standards de première ligne
(avec ou sans confirmation de la sensibilité aux antituberculeux par un antibiogramme) et pour les
patients atteints TB-PR et TB-MR.
Les indicateurs les plus importants sont :
– Proportion de guérison
= Nombre de cas de TB confirmés déclarés “guéris”/Nombre total de cas de TB confirmés mis sous
traitement pendant la période
Cet indicateur est calculé pour tous les cas confirmés de TB pharmacosensible et pharmarésistante. Il est
le meilleur indicateur de la réussite d'un programme pour les patients confirmés. Bien que l'efficacité du
traitement de la TB pharmacosensible soit théoriquement supérieure à 90%, la proportion réelle de
guérison est rarement supérieure à 70%. Pour TB-MR, elle dépasse rarement 50%.
– Proportion de traitements terminés
= Nombre de patients enregistrés comme «traitement terminé»/Nombre total de patients mis sous
traitement pendant la période
Une proportion élevée de patients ayant terminé leur traitement est un signe positif pour les cas de TBP
non confirmés et de TBEP. Pour les cas confirmés, elle indique une insuffisance de vérification
bactériologique en fin du traitement, qui doit être corrigée.
– Proportion de succès
= Nombre de patients enregistrés comme «guéris» ou «traitement terminé»/Nombre total de patients mis
sous traitement pendant la période
C’est le meilleur indicateur pour mesurer l’efficacité du programme pour toutes les formes de TB (TBP

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  145

   Tuberculose

confirmée, TBP non confirmée et TBEP). Il excède rarement 80% pour les TB pharmacosensibles et 60%
pour les TB-MR.
– Proportion de traitement interrompu
= Nombre de patients enregistrés comme «traitement interrompu»/Nombre total de patients mis sous
traitement pendant la période
Les patients qui interrompent le traitement risquent de ne pas guérir ou de rechuter. Un taux d’abandon
élevé est le signe d’une défaillance du programme à soutenir le patient jusqu’au terme de son
traitement.
– Proportion de décès
= Nombre de patients enregistrés comme «décès»/Nombre total de patients mis sous traitement pendant la
période
Ce chiffre ne doit pas dépasser 5% des cas de TB pharmacosensible. Une surmortalité peut être liée à un
dysfonctionnement du programme. Elle peut également être due à une forte prévalence du VIH parmi les
cas ou à une prise en charge tardive de la TB.
– Proportion d’échec
= Nombre de patients enregistrés comme «échec»/Nombre total de patients mis sous traitement pendant la
période
Un taux d’échec élevé parmi les nouveaux cas peut être lié à un problème d’adhérence, à un taux élevé
de résistance primaire ou à la mauvaise qualité des médicaments antituberculeux. Chez les nouveaux cas
sous traitement, ce taux ne devrait pas dépasser 2%.
– Proportion de patients dont le statut VIH est connu
= Nombre de patients dont le statut VIH est connu à la fin du traitement/Nombre total de patients mis sous
traitement pendant la période
Cet indicateur est un des éléments permettant d’évaluer l’intégration des services TB et VIH.
– Taux de co-infection TB-VIH
= Nombre de patients infectés par le VIH/Nombre total de patients mis sous traitement au cours de la
période et dont le statut VIH est connu à la fin du traitement
Dans les régions où la prévalence du VIH est élevée, ce chiffre peut être supérieur à 80%. Cette
information est importante pour l’évaluation des autres indicateurs, en particulier la proportion de
décès.

17.5 Fonctionnement
• 17.5.1 Organisation des soins(see page 147)
• 17.5.3 Ressources humaines(see page 150)

Pour être complète, l'évaluation doit prendre en compte le fonctionnement du programme, notamment
en ce qui concerne trois aspects : l’organisation des soins, les procédures établies et les ressources
humaines. Un ensemble de critères de qualité est évalué pour chacun de ces aspects. Les critères
peuvent être qualitatifs (description) ou quantitatifs (indicateurs). Les tableaux suivants peuvent être
utilisés à titre indicatif.

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  146

   Tuberculose

17.5.1 Organisation des soins

Critères Indicateurs Objectifs

Accessibilité • Accessibilité des structures de soins, Accès facile aux soins pendant
des soins décentralisation, etc. la phase d’attaque et
• Possibilité de traitement à domicile si d’entretien
approprié.

Confort du patient • Accueil du patient • Selon les besoins

• Etat de la structure, chauffage (ou • Taux d’occupation ≤ 100%
climatisation), organisation générale et
propreté
• Alimentation pendant l’hospitalisation et/ou
en ambulatoire (ration supplémentaire,
quantités, organisme en charge)
• Taux d’occupation des lits du service TB

Information et Entretiens réalisés Compréhension du traitement

éducation
thérapeutique

Hygiène • Équipements (masques de protection Tout le matériel est disponible

hospitalière respiratoire, masques chirurgicaux, gants, et utilisé.
blouses, autoclaves, matériel de nettoyage, etc.)
• Gestion des déchets (tri, incinérateur, etc.)

Approvisionnemen • Fournis par (agence, structure • Stock de sécurité de 3 mois

t continu en gouvernementale, autre ?) • Pas de ruptures de stock
matériel de • Stock de sécurité
laboratoire • Nombre et durée des ruptures de stock

Approvisionnemen • Tenue des fiches de stock • Fiches de stock à jour

t continu en • Fréquence des commandes, délais de • 1 personne responsable de la
médicaments de livraison, stock de sécurité pharmacie
qualité • Rupture(s) de stock • Tous adéquats
• Sources des médicaments • Pas de ruptures de stock
• Institution chargée de l’approvisionnement • Sources préqualifiées par
• Utilisation d’ADF pour les anti-TB de 1ère ligne l’OMS (ou équivalent)
• Conditions de conservation • Utilisation des ADF
• Approvisionnement des structures • Conditions de conservation
périphériques adéquates
• Approvisionnement régulier

Détection des cas • Type de détection de cas (active ou passive) Connaître le type de dépistage
pour interpréter les résultats
• Recherche de signes de TB chez les contacts quantitatifs du dépistage
• Taux de détection des nouveaux cas frottis • 100%
positif • Selon le contexte
• Pourcentage de patients frottis positif pour le • < 20%
nombre total de patients chez lesquels un
• Selon le contexte

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  147

   Tuberculose

Critères Indicateurs Objectifs

frottis a été réalisé.

• Taux de détection des TB-MR

Diagnostic des TBP • Test moléculaire automatisé • Oui

frottis négatif et • Culture ou techniques moléculaires • Oui
des TBEP • Radiographie • Oui
• Autres ([Link]. ADA, Pandy, Rivalta, FNAC) • Oui
• Algorithmes utilisés • Oui

Antibiogramme ATBG possible (méthodes, contrôle qualité) Détection des TB

pharmacorésistantes

Accompagnement Nombre de patients bénéficiant d’un soutien et 100% des patients éligibles
thérapeutique accompagnement thérapeutique par mois pour recevoir un soutien

Identification des • Système d'identification et de recherche des • Oui

patients non- patients non-adhérents • > 90%
adhérents • Pourcentage des patients qui ont repris leur
traitement parmi les patients absents pendant
moins de 2 mois et qu'il a fallu rechercher.

Intégration des • Accès à des consultations et tests volontaires • Oui

soins TB-VIH (VCT) • Oui
• Accès aux ARV • Oui
• Accès au traitement préventif par le • Oui
cotrimoxazole
• Traitement TB intégré dans le service VIH ou
traitement VIH dans le service TB

17.5.2 Procédures
Critères Indicateurs Objectifs

Registres et Description des documents Enregistrement fiable

dossiers • Concordance entre registre TB et cartes de • 100%
traitement • 100%
• Concordance entre registre TB et registre de
laboratoire

Définitions de cas Pourcentage de patients ayant une définition de 100%

standardisées cas exacte par rapport au nombre total de
patients inclus

Protocoles de • % de nouveaux cas correctement traités • > 95%

traitement et suivi (associations d’anti-TB, posologie, durée) sur un • < 10%
adéquats échantillon de patients pris au hasard • < 10%
• % de patients dont le suivi bactériologique n’a
pas été réalisé selon le calendrier, sur un
échantillon de patients pris au hasard
• % de patients TB-MR pour lesquels les analyses

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  148

   Tuberculose

Critères Indicateurs Objectifs

biochimiques n’ont pas été réalisées selon le

calendrier, sur un échantillon de patients pris au
hasard

Dépistage VIH % de nouveaux cas testés pour le VIH 100%

Traitement % de patients TB VIH+ mis sous ARV 100%

antirétroviral Estimer le délai de mise sous ARV de la façon
suivante :
< 2 semaines ; 2 semaines -< 2 mois ; ≥ 2 mois

Critères de % de cas confirmés déclarés guéris qui > 90%

guérison correspondent réellement à la définition d’une
guérison, sur un échantillon de patients pris au
hasard

Suivi régulier des • Rapport trimestriel et analyse de cohortes pour • Recueil des données
TB sensibles et les TB pharmacosensibles quantitatives sur les inclusions
résistantes • Rapport semestriel et analyse de cohortes pour et les résultats
les TB pharmacorésistante • Détection rapide des
dysfonctionnements

Suivi de • % de patients venant à leur rendez-vous par • > 90% pour la phase
l'adhérence rapport au nombre de patients attendus d’attaque et d’entretien
• % de doses administrées sous DOT chez les • 100%
patients ayant une TB pharmacorésistante, sur
un échantillon de patients pris au hasard

Prévention de la • Isolement • Isolement des patients frottis

transmission • Ventilation des locaux, luminosité, lampes à UV positif
aérienne du bacille (hospitalisation, consultations, laboratoire) ; • Isolement des patients frottis
dans les structures port du masque de protection pour le personnel positif ayant une TB
de soins et les visiteurs en contact avec un patient pharmacorésistante
contagieux ; masque chirurgical pour les • Utilisation appropriée des
patients contagieux (si déplacements) moyens
• Plan de prévention écrit ? • Oui
• Responsable identifié ? • Oui

Précautions Description Respect des précautions

standard standard

Contrôle qualité • Évaluation régulière du fonctionnement du • Garantir la qualité des

du laboratoire laboratoire analyses pour le diagnostic
• Contrôle qualité trimestriel de l’analyse des bactériologique
frottis • Résultats selon les standards
• Contrôle qualité annuel des antibiogrammes • Résultats selon les standards

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  149

   Tuberculose

17.5.3 Ressources humaines

Critères Indicateurs Objectifs

Effectifs • Description des postes (médecins, infirmiers, En moyenne :

techniciens de laboratoire, personnel de nettoyage, • 1 infirmier/10-15
etc.) patients
• Ratio personnel soignant/patients • 1 médecin/40-50
patients

Formation Se reporter aux critères d’évaluation du programme Personnel compétent

de formation

Autres Description : autres ONG, associations locales, etc.

contributeurs

Une grille d’évaluation du fonctionnement d’un service TB est proposée en Annexe 35(see page 252).
Chaque critère est classé comme «satisfaisant» ou «non satisfaisant».

Références Chapitre 17
1. Laserson KF, Thorpe LE, Leimane V, Weyer K, Mitnick CD, Riekstina V, et al. Speaking the same
language: treatment outcome definitions for multidrug-resistant tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung
Dis. 2005:9(6):640–5.

2. World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis - 2013 revision
(WHO/HTM/TB/2013.2). WHO Geneva. 2013.
[Link]

3. Indicateurs de la tuberculose multirésistante : Un ensemble minimum d'indicateurs pour la prise

en charge de la tuberculose multirésistante (TB-MR) dans le cadre des programmes nationaux de
lutte contre la tuberculose. Organisation mondiale de la Santé, Genève. 2010.
[Link]

Chapitre 17 : Suivi et évaluation  –  150

   Tuberculose

Annexes
• Annexe 1. Echantillons de crachats : prélèvement, conservation, expédition(see page 151)
• Annexe 2. Préparation des frottis de crachats(see page 155)
• Annexe 3. Xpert MTB/RIF(see page 158)
• Annexe 4. Aspiration cytologique à l’aiguille fine (FNAC)(see page 162)
• Annexe 5. Estimation des protéines(see page 164)
• Annexe 6. Dosage de l’adénosine désaminase (ADA)(see page 165)
• Annexe 7. Poste de travail ventilé et enceinte de sécurité microbiologique (ESM)(see page 166)
• Annexe 8. Posologies journalières des anti-TB avec les ADF(see page 166)
• Annexe 9. Utilisation des antituberculeux et instructions aux patients(see page 173)
• Annexe 10. Prise en charge des effets indésirables fréquents chez les adultes traités pour une TB
pharmacorésistante(see page 216)
• Annexe 11. Usage compassionnel(see page 228)
• Annexe 12. Adaptation de la posologie des antituberculeux chez l’insuffisant rénal(see page 230)
• Annexe 13. Toxicités additives potentielles des antirétroviraux (ARV) et des antituberculeux (anti-
TB)(see page 231)
• Annexe 14. Information du patient(see page 233)
• Annexe 15. Accompagnateurs DOT pour les patients sous traitement de deuxième lignea(see page
235)
• Annexe 16. Evaluation rapide du risque de transmission de la TB dans une structure de santé(see
page 236)
• Annexe 17. Recommandations pour la mesure du changement d’air par heure (CAH)(see page 237)
• Annexe 18. Avantages et inconvénients des techniques de ventilation(see page 238)
• Annexe 19. Lampes de plafond à rayons ultraviolets(see page 238)
• Annexe 20. Masques de protection respiratoire(see page 241)
• Annexe 21. Masques chirurgicaux(see page 243)
• Annexe 22. Vaccin BCG(see page 244)
• Annexe 23. Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de première ligne(see page
246)
• Annexe 24. Registre TB pour les patients sous traitement de première ligne(see page 246)
• Annexe 25. Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de deuxième ligne(see
page 247)
• Annexe 26. Registre TB pour les patients sous traitement de deuxième ligne(see page 247)
• Annexe 27. Formulaire de demande de microscopie et Xpert MTB/RIF(see page 248)
• Annexe 28. Formulaire de demande de culture de crachats, LPA et ATBG(see page 248)
• Annexe 29. Registre des examens microscopiques de crachats(see page 249)
• Annexe 30. Registre des tests Xpert MTB/RIF(see page 249)
• Annexe 31. Drug-o-gram(see page 250)
• Annexe 32. Rapport trimestriel(see page 250)
• Annexe 33. Rapport de détection et inclusion des cas de TB résistants à la rifampicine et
multirésistants(see page 251)
• Annexe 34. Rapport des résultats finaux – Traitement de la TB pharmacorésistante(see page 251)
• Annexe 35. Grille d’évaluation du fonctionnement d’un service TB(see page 252)
• Références Annexes(see page 252)

Annexe 1. Echantillons de crachats :

prélèvement, conservation, expédition

Annexes  –  151

   Tuberculose

• 1.1 Techniques de prélèvement des crachats(see page 0)

• 1.1.1 Expectoration spontanée(see page 0)
• 1.1.2 Expectoration provoquée(see page 0)
• 1.1.3 Tubage gastrique(see page 0)
• 1.2 Conservation des échantillons(see page 0)
• 1.3 Expédition des échantillons(see page 0)

1.1 Techniques de prélèvement des crachats

Quelle que soit la technique de prélèvement utilisée, le personnel présent lors du prélèvement doit porter
un masque de protection respiratoire pour éviter l’inhalation de bacilles.

1.1.1 Expectoration spontanée

Prélever deux échantillons. Réaliser si possible les prélèvements à l’extérieur, à l’air libre et à l’écart des
autres personnes.
Le premier échantillon est prélevé sur place, lors de la consultation, dès que le patient est identifié
comme un cas suspect de TB. Si le prélèvement n’est pas effectué à jeun, demander au patient de se
rincer d’abord la bouche pour éviter la présence d’aliments dans les crachats.
Le deuxième échantillon est prélevé le lendemain, le matin au réveil et à jeun. Il peut être recueilli par le
patient à son domicile, qui le ramène ensuite au laboratoire.
Sinon, les 2 échantillons peuvent être collectés le même jour, à une heure d’intervalle.
Technique de prélèvement :
– Donner au patient un pot à prélèvement de crachats, étiqueté à son nom (ou un tube Falcon®, si
l’échantillon doit être envoyé par avion).
– Demander au patient d’inspirer profondément, de retenir sa respiration quelques secondes et
d’expirer, de recommencer 2 à 3 fois, puis de tousser : les crachats proviennent des poumons et sont
expulsés au cours d’efforts de toux. Un clapping d’une à deux minutes peut être utile.
– Recueillir environ 3 ml de crachats et fermer hermétiquement le récipient.
La qualité du prélèvement conditionne la fiabilité du résultat. S’assurer que l’échantillon contient des
matières visqueuses ou purulentes et pas uniquement de la salive. Si l’échantillon n’est pas satisfaisant,
refaire le prélèvement.
Si l’échantillon est collecté à domicile, s’assurer que le patient à compris la technique pour obtenir des
crachats et lui monter comment fermer hermétiquement le récipient.

1.1.2 Expectoration provoquée

L’expectoration provoquée est parfois utilisée chez l’enfant lorsqu’il est impossible d’obtenir
spontanément des crachats et uniquement en vue de réaliser une culture ou un test Xpert MTB/RIF.
L’expectoration provoquée est réalisée sous supervision médicale. L’enfant doit être surveillé au plan
respiratoire pendant la procédure et les 15 minutes qui suivent. Il existe un risque de bronchospasme.
Avoir du salbutamol et l’oxygène à portée de main.

Matériel
– Gants et masque de protection respiratoire
– Sonde d’aspiration (CH6,7,8)
– Pot à prélèvement de crachats
– Seringue de 50 ml
– Masque et tuyau pour nébulisateur

Annexes  –  152

   Tuberculose

– Chambre d’inhalation avec masque pédiatrique (à steriliser entre chaque patient)

– Solution de chlorure de sodium hypertonique à 5% stérile (à conserver au réfrigérateur)
– Solution stérile de chlorure de sodium à 0,9% (pour l’échantillon)
– Salbutamol en aérosol
– Oxygène

Technique
L’enfant doit être à jeun depuis au moins 2 heures.
– Avant la nébulisation :
• Expliquer la procédure à l’enfant et/ou à l’accompagnateur (celui-ci doit porter un masque de
protection respiratoire).
• Placer l’enfant en position assise dans les bras de l’adulte.
• Lui administrer 2 bouffées de salbutamol par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation, 10 minutes
avant la nébulisation.
• Préparer un pot à prélèvement.
– Nébulisation :
• Remplir le nébulisateur avec 5 ml de solution de chlorure de sodium hypertonique à 5%.
• Placer le masque du nébulisateur sur la bouche de l’enfant.
• La nébulisation dure jusqu’à ce que le réservoir soit vide.
– Aspiration :
• Faire un clapping pendant 1 à 2 minutes.
• Nettoyer les fosses nasales.
• Pendant l’aspiration, l’enfant est couché sur le côté, le dos tourné à l’opérateur qui se place derrière lui.
• Monter une sonde d’aspiration sur une seringue de 50 ml. Lubrifier l’extrémité de la sonde.
• Mesurer la distance entre le bout du nez et l’angle de la mâchoire. Insérer la sonde jusqu’à cette
profondeur.
• A l’insertion et au retrait de la sonde, tirer sur le piston de la seringue pour créer une aspiration.
• Lorsque que la seringue est pleine d’air et de mucosités : la détacher de la sonde, purger l’air (embout
vers le haut) pour ne conserver que les mucosités.
• Pour recueillir les mucosités : prélever 2 ml de NaCl à 0,9% pour rincer la seringue puis vider son
contenu dans le pot à prélèvement.

1.1.3 Tubage gastrique

Le tubage gastrique est parfois utilisé chez l’enfant lorsqu’il est impossible d’obtenir spontanément des
crachats ou de les induire par expectoration provoquée et uniquement en vue de réaliser une culture ou
un test Xpert MTB/RIF.

Matériel
– Gants et masque de protection respiratoire
– Sonde d’aspiration (CH6,7,8 )
– Pot à prélèvement de crachats
– Seringue de 50 ml
– Eau stérile

Technique
– Avant d’insérer la sonde gastrique :
• Expliquer la procédure à l’enfant et/ou à l’accompagnateur (celui-ci doit porter un masque de
protection respiratoire) ;
• Placer l’enfant en position assise dans les bras de l’adulte.

Annexes  –  153

   Tuberculose

– Poser une sonde gastrique et vérifier son emplacement.

– Aspirer pour recueillir d’abord le liquide gastrique, le placer dans le pot à crachats, puis rincer
l’estomac avec 30 ml d’eau stérile et aspirer de nouveau. Ajouter le liquide d’aspiration au premier
échantillon.
– Mettre en culture dans les 4 heures qui suivent le recueil de l’échantillon. Neutraliser avec 100 mg de
bicarbonate de soude si les délais sont supérieurs à 4 heures.

1.2 Conservation des échantillons

Si les examens ne sont pas réalisés sur le lieu de prélèvement :

Echantillon pour examen microscopique

Réaliser les frottis dans les 3-4 jours qui suivent le prélèvement et les conserver entre-temps au
réfrigérateur (2 à 8°C) et à l’abri de la lumière.
La contamination n’affecte pas le résultat mais les échantillons se liquéfient à la chaleur, ce qui rend
difficile la sélection des matières mucopurulentes.

Echantillon pour culture sur milieu liquide

Conserver les échantillons au réfrigérateur (2 à 8°C) et à l’abri de la lumière. Ne pas utiliser de chlorure de
céthylpyrodinium (CPC) car il est incompatible avec le MGIT.
Réaliser la mise en culture le plus rapidement possible.

Echantillon pour culture sur milieu de Lowenstein-Jensen (LJ)

– Les échantillons peuvent être mis en culture dans les 3 jours qui suivent le prélèvement :
Les conserver au réfrigérateur (2 à 8°C) et à l’abri de la lumière jusqu’au transport OU les transporter
directement au laboratoire pour l’ensemencement.
– Les échantillons ne peuvent être mis en culture dans les 3 jours qui suivent le prélèvement :
Utiliser des tubes Falcon et ajouter du CPC 1% pour conserver les échantillons jusqu’à deux semaines. Ne
pas réfrigérer les échantillons contenant du CPC car celui-ci cristallise et devient inefficace.
Les échantillons contenant du CPC peuvent être inoculés sur LJ. Pour innoculation sur agar, ils
necessitent une neutralisation par une solution tampon neutralisante (Difco).
Le CPC peut être utilisé pour les échantillons testés par Xpert MTB/RIF.

1.3 Expédition des échantillons

Transport vers un laboratoire local

– Sans milieu de transport CPC : au réfrigérateur (2 à 8°C), à l’abri de la lumière ;
– Avec milieu de transport CPC : ne pas réfrigérer (le CPC cristalliserait, ce qui détruirait les échantillons).
Conserver à température ambiante, à l’abri de la lumière.

Transport aérien vers un laboratoire de référence pour culture

Les crachats sont recueillis et transportés dans des tubes de 50 ml type Falcon, coniques, munis d’un
bouchon à vis. Ils sont transportés sous le numéro UN 3373, correspondant aux « substances infectieuses
de catégorie B ». Les échantillons avec CPC sont transportés à température ambiante. Si le délai de
transport est inférieur à 12 heures, les tubes sans CPC peuvent aussi être expédiés à température
ambiante.

Annexes  –  154

   Tuberculose

Les échantillons sont conditionnés dans un triple emballage conforme à l'instruction IATA 650 :
1. Récipient primaire contenant l’échantillon : tube hermétiquement fermé et placé dans un gant de
latex ;
2. Récipient secondaire destiné à protéger le récipient primaire : boîte étanche avec suffisamment de
matière absorbante pour absorber la totalité de l’échantillon si le récipient primaire venait à casser ;
3. Emballage extérieur destiné à protéger le récipient secondaire, avec étiquetage UN 3373.
Renseignements à fournir :
– Récipient primaire : étiqueter le tube, inscrire le nom du patient ou son numéro d’identification, la date
et le lieu du prélèvement ;
– Emballage extérieur : indiquer le nom du laboratoire destinataire, l’adresse complète (numéro, rue,
code postal, localité, pays), numéro de téléphone.
Tous les échantillons doivent être accompagnés de la demande d’examen correspondante (y compris
renseignements cliniques).
Remarques :
– Les procédures d’expédition des souches bactériennes obtenues après culture sont différentes, plus
complexes et en pratique rarement réalisables. Les cultures sont des « substances infectieuses de
catégorie A » (UN 2814).
– Pour une description détaillée des procédures, se référer au Catalogue médical MSF, volume 4.

Annexe 2. Préparation des frottis de

crachats
• 2.1 Coloration de Ziehl-Neelsen à chaud(see page 0)
• 2.2 Coloration à l’auramine O(see page 0)
• 2.3 Sédimentation à l’eau de Javel(see page 0)

2.1 Coloration de Ziehl-Neelsen à chaud

Matériel
– Gants et masque de protection
– Eau distillée ou filtrée
– Fuchsine basique phéniquée
– Alcool-acide à 3% (éthanol + acide chlorhydrique)
– Bleu de méthylène à 0,3%

Technique
– Recouvrir complètement la lame de fuchsine (après avoir filtrer la fuchsine).
– Chauffer doucement la lame. Dès l’apparition des premières vapeurs, compter 5 minutes en
maintenant l’émission de vapeurs sans faire bouillir ni assécher la lame.
– Rincer délicatement la lame à l’eau distillée ou filtrée jusqu’à ce que le liquide de rinçage soit incolore,
égoutter.
– Recouvrir la lame avec une solution alcool-acide à 3%, laisser agir 3 minutes et égoutter. Répéter
l’opération 2 à 3 fois, jusqu’à ce que la lame soit complètement décolorée.
– Rincer la lame à l’eau distillée ou filtrée, égoutter.
– Recouvrir la lame de bleu de méthylène à 0,3% et laisser agir 1 minute.
– Rincer délicatement la lame à l’eau distillée ou filtrée jusqu’à ce que le liquide de rinçage soit incolore
et laisser sécher à l’air.

Annexes  –  155

   Tuberculose

Lecture
Une lame doit être examinée pendant 15 minutes en moyenne (au moins 300 champs), par un technicien
expérimenté, avant de rendre un résultat négatif. Un technicien peut difficilement lire plus de 20-25
lames par jour sans que la qualité en pâtisse.
Les bacilles tuberculeux sont colorés en rouge vif sur fond bleu, droits ou légèrement incurvés, disposés
par groupe de 3 à 10.

Enregistrement des résultats

Il existe deux échelles de quantification : celle de l’Organisation mondiale de la Santé et de l’Union
Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (WHO-IUATLD) et celle de l’US Centre
of Disease Control et de l’American Thoracic Society (CDC-ATS). Chaque champ est un champ au fort
grossissement (CFG).

Echelle de quantification WHO-IUATLD

Nombre de BAAR* Notation du résultat

Pas de BAAR 0

1−9 BAAR pour 100 champs Rares (noter le nombre de BAAR)

10−99 BAAR pour 100 champs 1+

1–10 BAAR par champ 2+

Plus de 10 BAAR par champ 3+

* bacille acido-alcoolo résistant

Noter que 1-9 BAAR pour 100 CFG est rapporté comme “rares” et le nombre exact de BAAR doit être
mentionné. Par exemple, “rares 3” signifie qu’il y a 3 BAAR pour 100 CFG, à ne pas confondre avec “BAAR
3+”. Les résultats “rares” sont considérés comme des résultats positifs.

Echelle de quantification CDC-ATS

Nombre de BAAR Notation du résultat

0 Négatif

1−2 BAAR pour 300 champs +/-

1–9 BAAR pour 100 champs +

1–9 BAAR pour 10 champs ++

1–9 BAAR pour 1 champ +++

Plus de 9 BAAR pour 1 champ ++++

Annexes  –  156

   Tuberculose

2.2 Coloration à l’auramine O

Matériel
– Gants et masque de protection
– Eau distillée ou filtrée
– Solution d’auramine O à 1%
– Alcool-acide à 0,5%
– Solution de permanganate de potassium à 0,5%
– Microscope à fluorescence (ou dispositif LED à adapter sur un microscope standard)

Technique
– Couvrir la lame d’auramine O à 0,1% ; la laisser colorer pendant 15 minutes en s’assurant qu’elle reste
recouverte de solution.
– Rincer la lame à l’eau distillée ou filtrée jusqu’à ce que l’eau de rinçage soit claire et égoutter. Ne pas
utiliser d’eau chlorée pour éviter de perturber la lecture de fluorescence.
– Couvrir la préparation d’alcool-acide à 0,5% pendant 2 minutes pour la décolorer.
– Rincer la lame à l’eau distillée ou filtrée et égoutter.
– Couvrir la préparation de permanganate de potassium à 0,5% ; la laisser colorer 2 minutes. Il est
essentiel de respecter le temps de coloration, un dépassement du temps de coloration peut diminuer la
fluorescence des BAAR.
– Rincer à l’eau distillée ou filtrée et égoutter. Essuyer le dos de la lame avec une serviette en papier
propre.
– Laisser sécher la lame à l’air. Lire le plus rapidement possible après coloration.
Remarque : pour contrôler la qualité de la coloration, il faut inclure au moins un frottis connu comme
étant positif dans le lot.

Lecture
– Toujours lire la lame du contrôle positif en premier. Si le contrôle positif n’est pas positif (pas de
fluorescence), ne pas lire les frottis des patients, recolorer le lot.
– Examiner l’aspect du frottis : fond noir sans débris ni artefacts.
– Lire une longueur du frottis (environ 40 champs).

Enregistrement des résultats

Nombre de BAAR Notation du résultat

0 BAAR pour 1 longueur Négatif

1−19 BAAR pour 1 longueur Rares (noter le nombre de BAAR)

20–199 BAAR pour 1 longueur 1+

5–50 BAAR pour 1 champ 2+

Plus de 50 BAAR pour 1 champ 3+

Remarques :
– Les lames doivent être lues par un laborantin entraîné (les artéfacts sont fréquents).

Annexes  –  157

   Tuberculose

– La fluorescence reste stable pendant seulement 3 jours, quand la lame est protégée de la lumière. Le
contrôle qualité doit être organisé en conséquence.

2.3 Sédimentation à l’eau de Javel

Matériel
– Gants et masque de protection
– Tube de 15 ml en plastique conique, avec bouchon à vis
– Eau de Javel à 3,5% (12° chl) 1(see page 0)
– Vortex (facultatif)
– Pipettes
– Lames

Technique
– Placer le crachat dans le tube de 15 ml.
– Ajouter une quantité égale d’eau de Javel à 3,5%.
– Fermer hermétiquement le tube, agiter énergiquement jusqu’à ce que le mélange soit homogène.
– Laisser sédimenter à température ambiante pendant 15 à 18 heures.
– A l’aide d’une pipette, transférer avec précaution le surnageant dans une poubelle contenant une
solution de chlore à 1%.
– Mélanger le culot avec le liquide restant.
– Placer 2 gouttes de sédiment sur une lame.
– Réaliser l’étalement et laisser sécher à l’air, en position horizontale.
– Lorsque l’étalement est complètement sec, le fixer en passant la lame 3 fois sur une flamme.

1(see page 158) Vérifier la concentration réelle en chlore actif dans l’eau de Javel avec un pool testeur.

Annexe 3. Xpert MTB/RIF

• 3.4 Aspects logistiques(see page 160)

Le test Xpert MTB/RIF est basé sur la PCR semi-nichée en temps réel pour la détection simultanée de M.
tuberculosis (MTB) et des mutations du gène rpoB associées à une résistance à la rifampicine.
L’instrument Xpert MTB/RIF automatise tous les aspects de l'analyse PCR en temps réel, avec des
résultats disponibles en 2 heures.

3.1 Traitement des échantillons

Le test peut être réalisé sur des échantillons de crachats frais ou sur des échantillons de crachats
décontaminés avant mise en culture.

Annexes  –  158

   Tuberculose

Echantillon de crachats frais

– Demander au patient de se rincer la bouche deux fois avant de recueillir l’échantillon.
– Recueillir au minimum 1,5 ml de crachats de bonne qualité.
– Suivre la procédure ci-dessous :
Procédure Xpert MTB/RIF*

Etape 1 Etape 2 Etape 3

Ajouter le réactif à l'échantillon en Insérer la cartouche dans la

A l’aide d’une pipette, machine et commencer le
respectant un rapport de 2:1 (v/v) et
transférer l’échantillon dilué test.
agiter 10 à 20 fois.
dans une cartouche.
Conserver l'échantillon à température
ambiante pendant 15 minutes ; pendant
l’incubation, agiter de nouveau
l'échantillon 10 à 20 fois.

* Source : National Health Laboratory Services, Afrique du Sud.

A partir d'un échantillon de crachats décontaminé

– Les culots sont préparés selon les procédures standards de décontamination (NALCNaOH) et remis en
suspension dans du tampon phosphate.
– S’assurer d’avoir 0,5 ml pour réaliser le test ; ajouter 1,5 ml de réactif pour 0,5 ml de culot remis en
suspension.
– Suivre la procédure ci-dessus.

3.2 Interprétation des résultats

La performance du test est assurée par 2 contrôles internes :
– Contrôle du traitement de l'échantillon (CTE) : assure un traitement adéquat et surveille la présence
d'inhibition.
– Contrôle de la sonde : vérifie que les étapes des tests se déroulent correctement (réhydratation,
remplissage de la cartouche, etc.).
Lorsque le test est terminé, l'écran peut afficher :
– "MTB détecté" exprimée par niveaux (plus le niveau est élevé, plus la quantité de MTB détectée dans
l'échantillon est importante) ou "MTB non détecté" ;
– Résultats résistance RIF exprimés en "détecté", "non détecté" ou "indéterminé", uniquement si MTB est
détecté.
Autres résultats possibles :
– Non valide : MTB non valide et échec du CTE pour différentes raisons, [Link]. inhibition ;
– Erreur : pas de résultat MTB, pas de résultat CTE, échec du contrôle de la sonde ; échec d'un composant
du système ;
– Pas de résultat : [Link]. test interrompu pendant le traitement de l’échantillon.

Annexes  –  159

   Tuberculose

3.3 Conservation des échantillons et cartouches

Echantillons
– Pour une période ≤ 3 jours : conserver à 35°C maximum. Une chaîne du froid n'est pas indispensable
jusqu'à 3 jours après le prélèvement car pendant cette période, la prolifération de la flore normale n'a
pas d'impact négatif sur le résultat du test. Toutefois, si une chaîne du froid est disponible, conserver les
échantillons entre 2 et 8°C, afin d'améliorer leur conservation.
– Pour une période de 4 à 10 jours : conserver au réfrigérateur entre 2 et 8°C. Si les échantillons sont
utilisés pour réaliser d'autres tests (examen microscopique et/ou culture), respecter les conditions de
conservation requises en vue d’une microscopie ou culture.
Le CPC n’interfère pas avec le test Xpert MTB/RIF.

Cartouches
– Entre 2 et 28°C.
– Utiliser la cartouche dans les 30 minutes qui suivent l'ouverture du couvercle de la cartouche.
– Les cartouches sont stables 7 jours après l'ouverture de l'emballage.

3.4 Aspects logistiques

Energie
L'instrument GeneXpert demande une alimentation électrique constante et stable.
Prévoir une unité de secours (UPS) de 800 VA pour chaque instrument.

Température de fonctionnement
La température ambiante recommandée pour le fonctionnement de l’instrument GeneXpert est de 15 à
30°C maximum. Envisager l’air conditionné pour maintenir la température dans les limites
recommandées par le fabricant si les conditions climatiques l’exigent.

Etalonnage
Les modules GeneXpert requièrent un étalonnage annuel, qui doit être réalisé par un prestataire de
services autorisé ou en échangeant les modules. Négocier avec le fournisseur un contrat de vente détaillé
et un plan d’assistance garantissant l’entretien, l’étalonnage, la réparation et le remplacement du
matériel (si nécessaire).

Péremption des cartouches et réactifs

12 mois à compter de la date de production.

Espace nécessaire pour le stockage

Chaque kit contient 10 cartouches et tous les réactifs nécessaires pour réaliser 10 tests.
Le kit a les dimensions suivantes : 27 x 20 x 17 cm ; poids : 800 g.

Espace nécessaire au laboratoire

L'instrument GeneXpert IV (4 modules permettant le traitement de 4 échantillons simultanément) a les
dimensions suivantes :

Annexes  –  160

   Tuberculose

29,8 cm de large ; 35,6 cm de haut ; 31,1 cm de profondeur ; poids : 12 kg.

Il est conçu pour une utilisation à l’intérieur de locaux.
Prévoir au moins 5 cm de dégagement de chaque côté de l'appareil pour assurer une ventilation
adéquate.
Ne pas placer l'instrument près des bouches de ventilation d'autres instruments ou unités de traitement
d'air.

Sécurité
Mêmes mesures de protection personnelle que pour la microscopie, y compris port de gants et de
masques de protection respiratoire.

Gestion des déchets

Même procédure que pour l’élimination des pots à prélèvement de crachats. Les tests Xpert MTB/RIF
génèrent plus de déchets que la microscopie des crachats.

3.5 Valeurs prédictives pour la détection de la résistance à la

rifampicine avec le test Xpert MTB/RIF
La valeur prédictive positive (VPP) est définie comme la proportion de sujets présentant un résultat
positif qui sont réellement positifs. Une VPP élevée signifie que lorsque le test donne un résultat positif,
ce résultat est très probablement correct. La valeur prédictive négative (VPN) est définie comme la
proportion de sujets présentant un résultat négatif qui sont réellement négatifs. Une VPN élevée signifie
que lorsque le test donne un résultat négatif, ce résultat est très probablement correct. La VPP et la VPN
sont influencées par la prévalence de la maladie dans la population testée.

Valeurs prédictives selon la prévalence de la résistance à la rifampicine

Source : Organisation mondiale de la Santé. Mise en oeuvre rapide du test diagnostique Xpert MTB/RIF1(see
page 252).

Prévalence de VPP VPN Vrais Faux Faux Vrais

la résistance à positifs* négatifs* positifs* négatifs*
la rifampicine

1% 32,4% 99,9% 9,5 0,5 19,8 970,2

2% 49,2% 99,9% 19 1 19,6 960,4

3% 59,5% 99,8% 28,5 1,5 19,4 950,6

4% 66,4% 99,8% 38 2 19,2 940,8

5% 71,4% 99,7% 47,5 2,5 19 931

6% 75,2% 99,7% 57 3 18,8 921,2

7% 78,1% 99,6% 66,5 3,5 18,6 911,4

8% 80,5% 99,6% 76 4 18,4 901,6

Annexes  –  161

   Tuberculose

Prévalence de VPP VPN Vrais Faux Faux Vrais

la résistance à positifs* négatifs* positifs* négatifs*
la rifampicine

9% 82,4% 99,5% 85,5 4,5 18,2 891,8

10% 84,1% 99,4% 95 5 18 882

11% 85,4% 99,4% 104,5 5,5 17,8 872,2

12% 86,6% 99,3% 114 6 17,6 862,4

13% 87,7% 99,2% 123,5 6,5 17,4 852,6

14% 88,5% 99,2% 133 7 17,2 842,8

15% 89,3% 99,1% 142,5 7,5 17 833

20% 92,2% 98,7% 190 10 16 784

25% 94,1% 98,3% 237,5 12,5 15 735

* Comparaison de la sensibilité (95%) et de la spécificité (98%) de la détection de la résistance à la

rifampicine avec le test Xpert MTB/RIF, par rapport à une méthode de référence (culture).

Annexe 4. Aspiration cytologique à l’aiguille

fine (FNAC)
L’aspiration cytologique à l’aiguille fine (ou ponction-aspiration ganglionnaire) consiste à prélever du suc
ganglionnaire dans un ganglion lymphatique. Le matériel obtenu est déposé sur des lames et préparé
pour l’examen microscopique.
2 lames sont colorées au Giemsa 1(see page 0) 2(see page 252), à la recherche de caséum, granulome, cellules
géantes et cellules épithélioïdes ou histiocytes, et 1 ou 2 lames sont colorées selon la méthode de Ziehl-
Neelsen, à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR).

Matériel
– Aiguille 23 G (dans quelques rares cas, il est possible d’utiliser une 19G)
– Seringue de 10 ml
– 2 lames pour le Giemsa + 1 ou 2 lame pour le Ziehl-Neelsen
– Polyvidone iodée à 10%, compresses stériles, gants

Technique de prélèvement
– Désinfecter le site de ponction.
– Adapter l’aiguille à la seringue ; introduire profondément l’aiguille dans le ganglion.
– Après avoir fait pénétrer l’aiguille dans la masse du ganglion, tirer le piston de la seringue pour
maintenir une pression négative.
– Aspirer rapidement, en imprimant à l’aiguille des mouvements de va-et-vient pour permettre au suc
ganglionnaire de pénétrer l’aiguille.
– Arrêter d’aspirer lorsque du sang et du suc apparaissent dans l’embout de l’aiguille. Essayer d’aspirer

Annexes  –  162

   Tuberculose

suffisamment de suc, la spécificité et la sensibilité du diagnostic sont influencées par le volume de suc
aspiré.
– Relâcher la pression négative avant de retirer l’aiguille du ganglion. Ne pas aspirer en retirant l’aiguille,
pour ne pas disperser le prélèvement dans le corps de la seringue ni le mélanger à du sang périphérique
en traversant la peau.

Préparation de la lame
La lame doit être identifiée avant l’aspiration et préparée immédiatement après.
– Détacher l’aiguille de la seringue immédiatement après l’aspiration.
– Remplir d’air la seringue (l’aiguille est toujours détachée de la seringue).
Préparer l’étalement :
– Giemsa
• Reconnecter l’aiguille à la seringue. Pousser doucement sur le piston pour déposer une petite goutte de
matériel sur une extrémité de la lame (si le suc est déposé au centre, l’étalement sera difficile à réaliser).
• Couvrir la préparation d’une autre lame.
• Faire glisser doucement les 2 lames l’une contre l’autre, en directions opposées, de façon à étirer
complètement le matériel entre les lames. Ne pas appuyer fortement sur les lames pour ne pas écraser
les cellules.
• Laisser sécher les lames à l’air.
• Fixer les frottis au méthanol lorsqu’ils sont complètement secs.
• Réaliser la coloration.
– Ziehl-Neelsen
• Déposer une petite goutte de matériel sur la lame.
• Réaliser un frottis ni trop fin ni trop épais.
• Laisser sécher à l’air.
• Fixer le frottis à la flamme lorsqu’il est complètement sec.
• Réaliser la coloration.

Lecture de la lame colorée au Giemsa

Sur chaque lame, un ou plusieurs éléments suivants peuvent être identifiés :
– Foyer central de nécrose caséeuse (caséum) : substance rosée, homogène, dépourvue de cellules.
– Granulome : amas de cellules épithélioïdes, entourées d’une couronne lymphocytaire, avec ou sans
nécrose caséeuse.
– Cellules épithélioïdes : cellules allongées, noyau réiniforme à chromatine finement granulaire entouré
d’un cytoplasme rosé.
– Cellules géantes : cellules gigantesques et multinucléées.

Remarques :
– Il est préférable de rechercher le granulome et la nécrose avec les objectifs x10 et x40 puis les cellules
épithélioïdes et géantes avec l’objectif x100.
– L’observation des frottis doit être effectuée par une personne compétente en cytologie. Les lames
doivent être envoyées au laboratoire de cytologie de référence, pour contrôle-qualité ou confirmation du
résultat.
– La qualité de l’échantillon et de la préparation sont essentielles. Le frottis doit être réalisé par un
technicien expérimenté.

Annexes  –  163

   Tuberculose

1(see page 162) Le « golden standard » pour le diagnostic de la TB à partir de prélèvements tissulaires est la
coloration à l’hématoxyline-éosine mais la coloration de Giemsa peut être une alternative dans
les régions isolées où l’équipement est limité.

Annexe 5. Estimation des protéines

• 5.1 Réaction de Pandy(see page 0)
• 5.2 Réaction de Rivalta(see page 0)

5.1 Réaction de Pandy

La réaction de Pandy permet de mettre en évidence une augmentation des protéines dans le liquide
céphalorachidien (LCR).
La concentration normale des protéines dans le LCR est de 0,20 à 0,45 g/litre.
Le test de Pandy est positif si la concentration de protéines est supérieure à 0,45 g/litre.

Matériel
– Gants
– Réactif de Pandy
– Pipettes Pasteur
– Tube à centrifuger conique en verre ou tube à essai
– Pipettes de 1 ml

Préparation de 500 ml de réactif de Pandy

Le réactif de Pandy est une solution saturée de phénol.
– Verser 30 g de phénol dans un flacon de 1000 ml.
– Ajouter 500 ml d’eau distillée et agiter énergiquement.
– Laisser reposer une journée.
– Vérifier qu’il reste bien du phénol non dissout :
• S’il en reste, filtrer : la solution est prête.
• Si le phénol est dissout en totalité, rajouter 10 g de phénol et attendre encore une journée avant de
filtrer.
Le réactif de Pandy est hautement corrosif et toxique :
– Indiquer « corrosif » et « toxique » sur l’étiquette du flacon.
– Se laver les mains après préparation.

Technique
– Placer 1 ml de réactif de Pandy dans le tube à centrifuger.
– Ajouter une à une, 3 gouttes de LCR.
– Après chaque goutte, observer s’il se forme un précipité blanc dans le tube.
– Pour faciliter la lecture, placer une surface sombre derrière le tube.

Résultats
– Présence d’un précipité blanc : réaction de Pandy positive ;
– Absence de précipité blanc : réaction de Pandy négative.

Annexes  –  164

   Tuberculose

5.2 Réaction de Rivalta

La réaction de Rivalta permet de mettre en évidence une augmentation des protéines dans les fluides
corporels (liquide pleural, ascite).
La réaction est positive si la concentration de protéines est supérieure à 30 g/litre.

Matériel
– Gants
– Réactif de Rivalta
– Pipettes Pasteur
– Tube à centrifuger conique en verre ou tube à essai
– Pipette de 5 ml

Préparation de 100 ml de solution de Rivalta

– Verser 50 ml d’eau distillée dans une éprouvette de 100 ml graduée.
– A l’aide d’une pipette de 5 ml, ajouter 3 ml d’acide acétique glacial et remplir l’éprouvette avec les 50
ml d’eau distillée restants, jusqu’à la marque 100 ml.
– Verser la solution dans un flacon.

Technique
– Verser 2 ml de solution de Rivalta dans le tube à centrifuger.
– Ajouter une par une, 3 gouttes de liquide pleural/ascite.
– Après chaque goutte, observer s’il se forme un précipité blanc dans le tube.
– Pour faciliter la lecture, placer une surface sombre derrière le tube.

Résultats
– Présence d’un précipité blanc : réaction de Rivalta positive ;
– Absence de précipité blanc : réaction de Rivalta négative.

Annexe 6. Dosage de l’adénosine

désaminase (ADA)
L’adénosine désaminase est une enzyme nécessaire à la maturation et à la différentiation des cellules
lymphoïdes et un marqueur indirect pour le diagnostic de la TB dans les liquides pleural et péritonéal.
Le dosage de l’ADA n'est pas très largement répandu mais si l’on dispose un spectrophotomètre2(see page
252)
, l’examen est relativement facile à réaliser et peu coûteux. Il existe des kits pour réaliser le test
(Catalogue médical MSF, volume 4).
Liquide pleural
La valeur de l’ADA dans le liquide pleural est typiquement supérieure à 50 U/litre. Une pleurésie d’origine
tuberculeuse est beaucoup moins probable si la valeur est inférieure à 40 U/litre. La spécificité augmente
si la valeur est supérieure à 50 et si le ratio lymphocyte-neutrophile est supérieur à 0,753(see page 252).
Liquide péritonéal
Une méta-analyse suggère qu’une TB est probable pour une valeur supérieure à 39 U/litre4(see page 252).
Toutefois, la sensibilité de l’ADA dans le liquide péritonéal est considérablement plus faible chez les
patients atteints de cirrhose.

Annexes  –  165

   Tuberculose

Remarques :
– Les patients infectés par le VIH et les patients déjà sous traitement antituberculeux peuvent avoir des
niveaux d’ADA diminués.
– L’intérêt du dosage de l’ADA dans le liquide céphalorachidien est limité.

Annexe 7. Poste de travail ventilé et

enceinte de sécurité microbiologique (ESM)
• 7.1 Poste de travail ventilé(see page 0)
• 7.2 ESM de classe II(see page 0)

7.1 Poste de travail ventilé

Le poste de travail ventilé permet de préparer les échantillons de crachats pour microscopie et tests
Xpert MTB/RIF dans un environnement sécurisé. Il est utilisé lorsque la ventilation naturelle est
insuffisante. Il est posé sur un plan de travail et est constitué d’une boîte rectangulaire équipée d’un
conduit sur l’extérieur, connecté à un ventilateur d’extraction.
Le poste de travail ventilé n’a pas de filtre et ne protège pas l’échantillon. Il ne doit pas être utilisé pour
réaliser des cultures.

7.2 ESM de classe II

L’ESM de classe II protège l’opérateur, l’environnement et l’échantillon manipulé à l’intérieur de
l’enceinte.
L’air de la pièce, et l’air circulant à l’intérieur de l’enceinte, sont entraînés par un courant descendant à
travers une grille puis filtrés au travers d’un filtre HEPA, ce qui protège à la fois l’opérateur et le produit.
L'air sortant est filtré au travers d’un filtre HEPA de manière à protéger l’environnement.
Une ESM de classe II est nécessaire pour réaliser des cultures.

Remarques :
– Les ESM de classe I ne sont pas adaptées à la préparation des cultures et les postes de travail ventilés
suffisent pour la microscopie et les tests Xpert MTB/RIF. Par conséquent, leur utilisation n’est pas
recommandée dans ce manuel.
– Les ESM de classe III ne sont habituellement pas utilisées pour la TB.

Annexe 8. Posologies journalières des anti-

TB avec les ADF
• Annexe 8a. Nouvelles ADF pédiatriques(see page 166)
• Annexe 8b. Anciennes ADF pédiatriques(see page 170)

Annexe 8a. Nouvelles ADF pédiatriques

• Phase d'attaque(see page 0)
• Phase d'entretien(see page 0)

Annexes  –  166

   Tuberculose

Phase d'attaque
Poids Formulations pédiatriques Formulations pour adultes
(kg)
HZR E E H EHZR
50/150/75 100 400 100 275/75/400/150

4 1 cp 1 cp

5 1 cp 1 cp

6 1 cp 1 cp

7 1 cp 1 cp

8 2 cp 2 cp

9 2 cp 2 cp

10 2 cp 2 cp

11 2 cp 2 cp

12 3 cp 3 cp

13 3 cp 3 cp

14 3 cp 3 cp

15 3 cp 3 cp

16 4 cp − 1 cp

17 4 cp − 1 cp

18 4 cp − 1 cp

19 4 cp − 1 cp

20 4 cp − 1 cp

21 4 cp − 1 cp

22 4 cp − 1 cp

23 − − − 1 cp 2 cp

24 − − − 1 cp 2 cp

25 − − − 1 cp 2 cp

26 − − − 1 cp 2 cp

Annexes  –  167

   Tuberculose

27 − − − 1 cp 2 cp

28 − − − 1 cp 2 cp

29 − − − 1 cp 2 cp

30-34 − − − − 2 cp

35-39 − − − − 2½ cp

40-54 − − − − 3 cp

55-70 − − − − 4 cp

> 70 − − − − 5 cp

Par exemple :
– Un enfant de 9 kg prend 2 cp de HZR (50 mg/150 mg/75 mg) + 2 cp d’E (100 mg) une fois par jour.
– Un enfant de 20 kg prend 4 cp de HZR (50 mg/150 mg/75 mg) + 1 cp d’E (400 mg) une fois par jour.
PRENDRE LES COMPRIMES A JEUN.

Phase d'entretien
Poids Formulation pédiatrique Formulation pour adultes
(kg)
HR HR
50/75 75/150

4 1 cp

5 1 cp

6 1 cp

7 1 cp

8 2 cp

9 2 cp

10 2 cp

11 2 cp

12 3 cp

13 3 cp

14 3 cp

Annexes  –  168

   Tuberculose

15 − 2 cp

16 − 2 cp

17 − 2 cp

18 − 2 cp

19 − 2 cp

20 − 2 cp

21 − 2 cp

22 − 3 cp

23 − 3 cp

24 − 3 cp

25 − 3 cp

26 − 3 cp

27 − 3 cp

28 − 3 cp

29 − 3 cp

30-34 − 2 cp

35-39 − 2½ cp

40-54 − 3 cp

55-70 − 4 cp

> 70 − 5 cp

Dose journalière - Patients < 30 kg Dose journalière - Patients ≥ 30 kg

E 15 à 25 mg/kg/jour en une prise 15 à 25 mg/kg/jour en une prise

H 7 à 15 mg/kg/jour en une prise 4 à 6 mg/kg/jour en une prise

Z 30 à 40 mg/kg/jour en une prise 20 à 30 mg/kg/jour en une prise

R 10 à 20 mg/kg/jour en une prise 8 à 12 mg/kg/jour en une prise

Annexes  –  169

   Tuberculose

Annexe 8b. Anciennes ADF pédiatriques

• Phase d'attaque(see page 0)
• Phase d'entretien(see page 0)

Phase d'attaque
Poids Formulations pédiatriques Formulations pour adultes
(kg)
HZR E E H EHZR
30/150/60 100 400 100 275/75/400/150

4 1 cp 1 cp

5 1 cp 1 cp

6 2 cp 1 cp

7 2 cp 1 cp

8 2 cp 2 cp

9 2 cp 2 cp

10 3 cp 2 cp

11 3 cp 2 cp

12 3 cp 2 cp

13 3 cp 2 cp

14 3 cp 2 cp

15 4 cp 3 cp

16 4 cp 3 cp

17 4 cp 3 cp

18 4 cp 3 cp

19 5 cp 3 cp

20 5 cp − 1 cp

21 5 cp − 1 cp

22 5 cp − 1 cp

23 − − − 1 cp 2 cp

Annexes  –  170

   Tuberculose

24 − − − 1 cp 2 cp

25 − − − 1 cp 2 cp

26 − − − 1 cp 2 cp

27 − − − 1 cp 2 cp

28 − − − 1 cp 2 cp

29 − − − 1 cp 2 cp

30-34 − − − − 2 cp

35-39 − − − − 2½ cp

40-54 − − − − 3 cp

55-70 − − − − 4 cp

> 70 − − − − 5 cp

Par exemple :
– Un enfant de 9 kg prend 2 cp de HZR (30 mg/150 mg/60 mg) + 2 cp d’E (100 mg) une fois par jour.
– Un enfant de 20 kg prend 5 cp de HZR (30 mg/150 mg/60 mg) + 1 cp d’E (400 mg) une fois par jour.
PRENDRE LES COMPRIMES A JEUN.

Phase d'entretien
Poids Formulation pédiatrique Formulation pour adultes
(kg)
HR HR
30/60 75/150

4 1 cp

5 1 cp

6 2 cp

7 2 cp

8 2 cp

9 2 cp

10 3 cp

Annexes  –  171

   Tuberculose

11 3 cp

12 3 cp

13 3 cp

14 3 cp

15 − 2 cp

16 − 2 cp

17 − 2 cp

18 − 2 cp

19 − 2 cp

20 − 2 cp

21 − 2 cp

22 − 3 cp

23 − 3 cp

24 − 3 cp

25 − 3 cp

26 − 3 cp

27 − 3 cp

28 − 3 cp

29 − 3 cp

30-34 − 2 cp

35-39 − 2½ cp

40-54 − 3 cp

55-70 − 4 cp

> 70 − 5 cp

Annexes  –  172

   Tuberculose

Dose journalière - Patients < 30 kg Dose journalière - Patients ≥ 30 kg

E 15 à 25 mg/kg/jour en une prise 15 à 25 mg/kg/jour en une prise

H 7 à 15 mg/kg/jour en une prise 4 à 6 mg/kg/jour en une prise

Z 30 à 40 mg/kg/jour en une prise 20 à 30 mg/kg/jour en une prise

R 10 à 20 mg/kg/jour en une prise 8 à 12 mg/kg/jour en une prise

Annexe 9. Utilisation des antituberculeux et

instructions aux patients
• Groupe 1(see page 173)
• Isoniazide (H)(see page 173)
• Rifampicine (R)(see page 176)
• Pyrazinamide (Z)(see page 178)
• Ethambutol (E)(see page 180)
• Rifabutine (Rfb)(see page 183)
• Groupe 2(see page 185)
• Streptomycine (S)(see page 185)
• Kanamycine (Km)(see page 186)
• Amikacine (Amk)(see page 189)
• Capréomycine (Cm)(see page 191)
• Groupe 3(see page 194)
• Lévofloxacine (Lfx)(see page 194)
• Moxifloxacine (Mfx)(see page 196)
• Ofloxacine (Ofx)(see page 199)
• Groupe 4(see page 201)
• Ethionamide (Eto) et Prothionamide (Pto)(see page 201)
• Cyclosérine (Cs)(see page 203)
• Acide para-aminosalicylique (PAS) et sel de sodium du PAS(see page 206)
• Groupe 5(see page 208)
• Clofazimine (Cfz)(see page 208)
• Linézolide (Lzd)(see page 210)
• Amoxicilline/Acide clavulanique (Amx/Clv)(see page 213)
• Instructions au patient(see page 215)
• Patients sous traitement de première ligne(see page 215)
• Patients traités pour une tuberculose pharmacorésistante(see page 215)

Groupe 1
• Isoniazide (H)(see page 173)
• Rifampicine (R)(see page 176)
• Pyrazinamide (Z)(see page 178)
• Ethambutol (E)(see page 180)
• Rifabutine (Rfb)(see page 183)

Isoniazide (H)
• Posologie(see page 174)

Annexes  –  173

   Tuberculose

• Surveillance(see page 175)

• Instructions au patient(see page 176)
• Remarques(see page 176)

Action thérapeutique
– Antibactérien ; activité bactéricide

Présentation
– Comprimés à 100 mg et 300 mg
– Solution orale à 50 mg/5 ml

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 10 mg/kg/jour (7 à 15 mg/kg/jour) en une prise
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 5 mg/kg/jour (4 à 6 mg/kg/jour) en une prise
– Dose maximale : 300 mg/jour

Poids Dose/jour Comprimé Comprimé Solution orale

(kg) (mg) 300 mg 100 mg 50 mg/5 ml

5 35-75 − − 5 ml

6 42-90 − − 6 ml

7 49-105 − − 7 ml

8 56-120 − − 8 ml

9 63-135 − − 9 ml

10 70-150 − − 10 ml

11 77-165 − − 11 ml

12 84-180 − − 12 ml

13 91-195 − − 13 ml

14 98-210 − − 14 ml

15 105-225 − − 15 ml

16 112-240 − 2 cp −

17 119-255 − 2 cp −

18 126-270 − 2 cp −

19 133-285 − 2 cp −

Annexes  –  174

   Tuberculose

20 140-300 − 2 cp −

21 147-300 1 cp − −

22 154-300 1 cp − −

23 161-300 1 cp − −

24 168-300 1 cp − −

25 175-300 1 cp − −

26 182-300 1 cp − −

27 189-300 1 cp − −

28 196-300 1 cp − −

29 203-300 1 cp − −

30-35 150 ½ cp − −

36-45 200 − 2 cp −

46-55 300 1 cp − −

56-70 300 1 cp − −

> 70 300 1 cp − −

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’insuffisance hépatique sévère.
– Peut provoquer :
• neuropathies périphériques, en particulier chez les patients dénutris, alcooliques, diabétiques ou
infectés par le VIH ; les femmes enceintes ou allaitantes ; les insuffisants rénaux et patients ayant une
maladie hépatique chronique ; les patients sous isoniazide à haute dose ;
• troubles hépatiques, en particulier chez les patients alcooliques, sous rifampicine, de plus de 35 ans ;
• réactions d’hypersensibilité ; réactions psychotiques.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Chapitre 9(see page 70) et Annexe 10(see page 216).
– Administrer avec prudence et sous surveillance chez les patients sous phénytoïne, carbamazépine,
benzodiazépines (risque de toxicité), warfarine (risque de saignement), cyclosérine (majoration du risque
de neuropathies périphériques, somnolence, vertiges).
– Associer de la pyridoxine (vitamine B6) chez les patients à risque de neuropathies
périphériques (enfant : 5 à 10 mg/jour ; adulte : 10 mg/jour).
– Grossesse et allaitement : pas de contre-indication. Pour prévenir les neuropathies périphériques,
administrer de la pyridoxine (10 mg/jour). Supplémenter l’enfant en pyridoxine (5 mg/jour).

Surveillance
– Surveillance clinique.

Annexes  –  175

   Tuberculose

Instructions au patient
– Prendre à jeun.
– Eviter l’alcool pendant le traitement.

Remarques
– Pour les patients sous traitement de première ligne, administrer l’isoniazide sous forme d’association à
dose fixe.
– L’isoniazide est un antituberculeux du Groupe 1 mais il appartient au Groupe 5 lorsqu’il est donné à
haute dose (16 à 20 mg/kg/jour).
– Conservation : température inférieure à 25°C -   - 

Rifampicine (R)
• Posologie(see page 176)
• Surveillance(see page 178)
• Instructions au patient(see page 178)
• Remarques(see page 178)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des rifamycines) ; activité bactéricide

Présentation
– Comprimés ou gélules à 150 mg et 300 mg
Il existe aussi une suspension orale à 100 mg/5 ml.

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 15 mg/kg/jour (10 à 20 mg/kg/jour) en une prise
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 10 mg/kg/jour (8 à 12 mg/kg/jour) en une prise
– Dose maximale : 600 mg/jour

Poids Dose/jour Comprimé ou Comprimé Suspension orale

(kg) (mg) capsule 300 mg 150 mg 1(see page 0) 100 mg/5 ml

5 50-100 − − 4 ml

6 60-120 − − 5 ml

7 70-140 − − 5 ml

8 80-160 − − 6 ml

9 90-180 − − 7 ml

10 100-200 − − 8 ml

11 110-220 − 1 cp −

12 120-240 − 1 cp −

Annexes  –  176

   Tuberculose

13 130-260 − 1½ cp −

14 140-280 − 1½ cp −

15 150-300 − 1½ cp −

16 160-320 1 cp − −

17 170-340 1 cp − −

18 180-360 1 cp − −

19 190-380 1 cp − −

20 200-400 1 cp − −

21 210-420 1 cp − −

22 220-440 1 cp − −

23 230-460 1 cp − −

24 240-480 1 cp − −

25 250-500 1 cp − −

26 260-520 1 cp − −

27 270-540 1 cp − −

28 280-560 1 cp − −

29 290-580 1 cp − −

30-35 300 1 cp − −

36-45 450 1 ½ cp − −

46-55 450 1 ½ cp − −

56-70 600 2 cp − −

> 70 600 2 cp − −

Annexes  –  177

   Tuberculose

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’ictère ou en cas d’hypersensibilité ou troubles hématologiques sévères
(thrombocytopénie, purpura) lors d’un précédent traitement par une rifamycine.
– Eviter ou administrer avec prudence en cas d’insuffisance hépatique sévère (ne pas dépasser 8 mg/kg/
jour).
– Ne pas associer avec la bédaquiline. Chez les patients sous névirapine, indinavir, nelfinavir, lopinavir/
ritonavir, atazanavir/ritonavir, remplacer la rifampicine par la rifabutine.
– Peut provoquer :
• coloration rouge-orangé des sécrétions/selles ;
• troubles digestifs, céphalées, somnolence, troubles hépatiques ;
• thrombocytopénie, réactions d’hypersensibilité.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Chapitre 9(see page 70) et Annexe 10(see page 216).
– La rifampicine réduit l’effet de nombreux médicaments (anti-infectieux, certains antirétroviraux,
certaines hormones, antidiabétiques, corticoïdes, phénytoïne, etc.) :
• Chez les femmes sous contraception, utiliser la médroxyprogestérone injectable ou une contraception
non hormonale ou, en dernier recours, un contraceptif oral contenant 50 μg d’éthinylestradiol.
• Chez les patients sous fluconazole, respecter un intervalle de 12 heures entre l’administration de la
rifampicine (matin) et du fluconazole (soir).
• Pour les autres médicaments, ajuster la posologie si nécessaire.
– Grossesse et allaitement : pas de contre-indication. Si la rifampicine est utilisée en fin de grossesse,
administrer de la phytoménadione (vitamine K) à la mère et au nouveau-né pour réduire le risque de
troubles hémorragiques.

Surveillance
– Surveillance clinique, tests hépatiques chez les patients âgés et en cas de maladie hépatique.

Instructions au patient
– Prendre à jeun, sans aliments.
– Coloration rouge-orangé (normale, sans conséquence) des urines, selles, sueur, salive, crachats,
larmes, etc.).

Remarques
– Pour les patients sous traitement de première ligne, administrer la rifampicine sous forme
d’association à dose fixe.
– Conservation : température inférieure à 25°C -   - 

1(see page 176) Si seules les capsules de 150 mg sont disponibles : 1 capsule/jour chez les enfants de 8 à 15 kg.

Pyrazinamide (Z)
• Posologie(see page 179)
• Surveillance(see page 180)
• Instructions au patient(see page 180)
• Remarques(see page 180)

Action thérapeutique
– Antibactérien ; activité stérilisante et bactéricide

Annexes  –  178

   Tuberculose

Présentation
– Comprimé à 400 mg

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 35 mg/kg/jour (30 à 40 mg/kg/jour) en une prise
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 25 mg/kg/jour (20 à 30 mg/kg/jour) en une prise
– Dose maximale : 2000 mg/jour
– Insuffisance rénale : 25 mg/kg/dose, 3 fois par semaine

Poids Dose/jour Comprimé

(kg) (mg) 400 mg

5 150-200 ½ cp

6 180-240 ½ cp

7 210-280 ½ cp

8 240-320 ¾ cp

9 270-360 ¾ cp

10 300-400 1 cp

11 330-440 1 cp

12 360-480 1 cp

13 390-520 1 cp

14 420-560 1 cp

15 450-600 1½ cp

16 480-640 1½ cp

17 510-680 1½ cp

18 540-720 1½ cp

19 570-760 1½ cp

20 600-800 1½ cp

21 630-840 2 cp

22 660-880 2 cp

23 690-920 2 cp

Annexes  –  179

   Tuberculose

24 720-960 2 cp

25 750-1000 2 cp

26 780-1040 2 cp

27 810-1080 2 cp

28 840-1120 2½ cp

29 870-1160 2½ cp

30-35 800 2 cp

36-45 1000 2½ cp

46-55 1200 3 cp

56-70 1600 4 cp

> 70 2000 5 cp

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’hypersensibilité au pyrazinamide, insuffisance hépatique sévère, goutte
aiguë.
– Peut provoquer : goutte et arthralgies, troubles hépatiques, photosensibilité, rash, troubles digestifs,
réactions d’hypersensibilité.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Chapitre 9(see page 70) et Annexe 10(see page 216).
– Grossesse : l’innocuité du pyrazinamide n’est pas formellement établie au cours du premier trimestre.
Toutefois, compte-tenu de la gravité de la maladie, il peut être utilisé pendant toute la grossesse.
– Allaitement : pas de contre-indication

Surveillance
– Surveillance clinique.

Instructions au patient
– Prendre avec ou sans aliments.
– Protéger la peau du soleil.

Remarques
– Pour les patients sous traitement de première ligne, administrer le pyrazinamide sous forme
d’association à dose fixe.
– Conservation : température inférieure à 25°C -   - 

Ethambutol (E)
• Posologie(see page 181)
• Surveillance(see page 182)

Annexes  –  180

   Tuberculose

• Instructions au patient(see page 182)

• Remarques(see page 182)

Action thérapeutique
– Antibactérien ; activité bactéricide

Présentation
– Comprimés à 100 mg et 400 mg

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 20 mg/kg/jour (15 à 25 mg/kg/jour) en une prise
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 mg/kg/jour (15 à 25 mg/kg/jour) en une prise
– Dose maximale : 1200 mg/jour
– Insuffisance rénale : 15 à 25 mg/kg/dose, 3 fois par semaine

Poids Dose/jour Comprimé Comprimé

(kg) (mg) 400 mg 100 mg

5 75-125 − 1 cp

6 90-150 − 1 cp

7 105-175 − 1 cp

8 120-200 ½ cp −

9 135-225 ½ cp −

10 150-250 ½ cp −

11 165-275 ½ cp −

12 180-300 ½ cp −

13 195-325 ½ cp −

14 210-350 − 3 cp

15 225-375 − 3 cp

16 240-400 − 3 cp

17 255-425 − 3 cp

18 270-450 1 cp −

19 285-475 1 cp −

20 300-500 1 cp −

21 315-525 1 cp −

Annexes  –  181

   Tuberculose

22 330-550 1 cp −

23 345-575 1 cp −

24 360-600 1 cp −

25 375-625 1 cp −

26 390-650 1 cp −

27 405-675 1½ cp −

28 420-700 1½ cp −

29 435-725 1½ cp −

30-35 600 1½ cp −

36-45 800 2 cp −

46-55 1000 2 cp −

56-70 1200 3 cp −

> 70 1200 3 cp −

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d'insuffisance rénale sévère ou de névrite optique préexistante ([Link].
rétinopathie diabétique).
– Peut provoquer : névrite optique rétrobulbaire.
– La posologie doit être soigneusement ajustée au poids du patient (les effets indésirables sont dose-
dépendants), en particulier chez les enfants < 5 ans car il est difficile de dépister des troubles visuels à cet
âge.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Grossesse : pas de contre-indication
– Allaitement : pas de contre-indication

Surveillance
– Acuité visuelle et vision des couleurs avant et pendant le traitement.

Instructions au patient
– Prendre avec ou sans aliments.

Remarques
– Pour les patients sous traitement de première ligne, administrer l’éthambutol sous forme d’association
à dose fixe.
– Conservation : température inférieure à 25°C -   - 

Annexes  –  182

   Tuberculose

Rifabutine (Rfb)
• Posologie(see page 183)
• Surveillance(see page 185)
• Instructions au patient(see page 185)
• Remarques(see page 185)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des rifamycines) ; activité bactéricide

Présentation
– Capsule à 150 mg

Posologie
– Enfant et adulte : 5 à 10 mg/kg/jour en une prise
– Dose maximale : 300 mg/jour
– Insuffisance rénale sévère : réduire la dose de moitié
Des adaptations de dose peuvent être nécessaires avec certains antirétroviraux.

Poids Dose/jour Capsule

(kg) (mg) 150 mg

5 25-50 −

6 30-60 −

7 35-70 −

8 40-80 −

9 45-90 −

10 50-100 −

11 55-110 −

12 60-120 −

13 65-130 −

14 70-140 −

15 75-150 1 caps

16 80-160 1 caps

17 85-170 1 caps

18 90-180 1 caps

Annexes  –  183

   Tuberculose

19 95-190 1 caps

20 100-200 1 caps

21 105-210 1 caps

22 110-220 1 caps

23 115-230 1 caps

24 120-240 1 caps

25 125-250 1 caps

26 130-260 1 caps

27 135-270 1 caps

28 140-280 1 caps

29 145-290 1 caps

30-35 300 2 caps

36-45 300 2 caps

46-55 300 2 caps

56-70 300 2 caps

> 70 300 2 caps

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’hypersensibilité ou troubles hématologiques sévères (thrombocytopénie,
purpura) lors d’un précédent traitement par une rifamycine.
– Administrer avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévères ou de troubles
hématologiques.
– Peut provoquer : coloration rouge-orangé de la peau et des sécrétions, troubles digestifs, réactions
d’hypersensibilité, troubles hématologiques (leucopénie, anémie, thrombocytopénie), uvéite réversible,
troubles hépatiques.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Surveiller l’association avec le fluconazole (majoration du risque de toxicité oculaire).
– La rifabutine réduit l’effet de nombreux médicaments (anti-infectieux, certaines hormones,
antidiabétiques, corticoïdes, phénytoïne, etc.) :
• Chez les femmes sous contraception, utiliser la médroxyprogestérone injectable ou une contraception
non hormonale ou, en dernier recours, un contraceptif oral contenant 50 μg d’éthinylestradiol.
• Ne pas associer avec la bédaquiline.
• Pour les autres médicaments, ajuster la posologie si nécessaire.
– Grossesse et allaitement : à éviter sauf en cas d’indication formelle (innocuité non établie). Si la rifabutine

Annexes  –  184

   Tuberculose

est utilisée en fin de grossesse, administrer de la phytoménadione (vitamine K) à la mère et au nouveau-né

pour réduire le risque de troubles hémorragiques.

Surveillance
– Surveillance clinique, tests hépatiques chez les patients âgés et en cas de maladie hépatique.

Instructions au patient
– Prendre avec ou sans aliments.
– Coloration rouge-orangé (normal, sans conséquence) des urines, sueur, salive, crachats, larmes, etc.).

Remarques
– La rifabutine remplace la rifampicine chez les patients sous névirapine, indinavir, nelfinavir, lopinavir/
ritonavir, atazanavir/ritonavir.
– Conservation : température inférieure à 25°C

Groupe 2
• Streptomycine (S)(see page 185)
• Kanamycine (Km)(see page 186)
• Amikacine (Amk)(see page 189)
• Capréomycine (Cm)(see page 191)

Streptomycine (S)
• Posologie(see page 185)
• Surveillance(see page 186)
• Instructions au patient(see page 186)
• Remarques(see page 186)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des aminosides) ; activité bactéricide

Présentation
– Streptomycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM. NE PAS ADMINISTRER PAR VOIE
IV.

Posologie
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 12 à 18 mg/kg/jour en une injection
– Dose maximale : 1000 mg/jour
– Patient de plus de 60 ans : 500 à 750 mg/jour en une injection
– Insuffisance rénale sévère : 12 à 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine
Les doses quotidiennes tiennent compte du volume de déplacement (voir remarque ci-dessous).

Poids Dose/jour Dose/jour - Injection IM

(kg) (mg) (1 g dans 4 ml d’eau ppi ;
volume final 4,83 ml ; 207 mg/ml)

5-29 Ne pas administrer chez les patients < 30 kg

Annexes  –  185

   Tuberculose

30-33 500 2,4 ml

34-40 600 2,8 ml

41-45 700 3,4 ml

46-50 800 4 ml

51-70 900 4,4 ml

> 70 1000 Volume entier

des poudres pour injection

Les poudres pour injection sont la plupart du temps formulées de manière à ce que le contenu final du
flacon après reconstitution corresponde à la dose adulte. Lorsque seule une partie de la solution
reconstituée est administrée à un patient, des erreurs de dosage sont possibles si le volume de
déplacement de la poudre n’est pas pris en compte. Le risque d’erreur est d’autant plus élevé que le
poids de la poudre est important et le volume de diluant petit. Par exemple, lors de la reconstitution de
la capréomycine, l’augmentation de volume due à la valeur de déplacement de la poudre est de 0,7 ml.
Ainsi si l’on ajoute 2 ml de diluant à la poudre pour injection, le volume final sera de 2,7 ml et la
concentration finale d’1 g dans 2,7 ml soit 390 mg/ml (et non 1 g dans 2 ml ou 500 mg/ml).

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer chez les enfants de moins de 30 kg et en cas d’antécédent d’allergie à un aminoside.
– Administrer avec prudence chez les patients de plus de 60 ans ou en cas de troubles rénaux,
vestibulaires ou auditifs préexistants. – Peut provoquer :
• ototoxicité (troubles vestibulaires et auditifs), néphrotoxicité, troubles électrolytiques ; rarement,
réactions d’hypersensibilité ;
• douleur au point d’injection.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec d’autres médicaments ototoxiques ou néphrotoxiques
(furosémide, amphotéricine B, ténofovir, etc.).
– Grossesse : CONTRE-INDIQUEE. Utiliser la capréomycine si un injectable est nécessaire.
– Allaitement : pas de contre-indication

Surveillance
– Surveillance clinique, détection précoce d’une ototoxicité (vertiges, bourdonnement d’oreille, perte de
l’audition) en particulier.

Instructions au patient
– Boire suffisamment pour limiter la toxicité rénale.

Remarques
– Conservation : température inférieure à 25°C -   
Après reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, à une température inférieure à 25°C et à
l'abri de la lumière.

Kanamycine (Km)

Annexes  –  186

   Tuberculose

• Posologie(see page 187)

• Surveillance(see page 189)
• Instructions au patient(see page 189)
• Remarques(see page 189)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des aminosides) ; activité bactéricide

Présentation
– Kanamycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM
Il existe aussi des ampoules de solution à 1 g base (250 mg/ml, 4 ml), pour injection IM.

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 15 à 30 mg/kg/jour en une injection
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 à 20 mg/kg/jour en une injection
– Dose maximale : 1000 mg/jour
– Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
– Insuffisance rénale sévère : 12 à 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine
Pour la poudre pour injection, les doses quotidiennes tiennent compte du volume de déplacement (voir
la remarque sur le volume de déplacement(see page 0) des poudres pour injection).

Poids Dose/jour Dose/jour - Injection IM 1(see Dose/jour - Injection IM 1(see page 0)

(kg) (mg) page 0) (1 g de poudre dans 4 ml d’eau ppi ;
solution 250 mg/ml volume final 4,71 ml ; 212 mg/ml)

5 75-150 0,5 ml 0,6 ml

6 90-180 0,5 ml 0,6 ml

7 105-210 0,5 ml 0,6 ml

8 120-240 0,5 ml 0,6 ml

9 135-270 0,8 ml 0,9 ml

10 150-300 0,8 ml 0,9 ml

11 165-330 0,8 ml 0,9 ml

12 180-360 1 ml 1,2 ml

13 195-390 1 ml 1,2 ml

14 210-420 1 ml 1,2 ml

15 225-450 1 ml 1,2 ml

16 240-480 1 ml 1,2 ml

17 255-510 1,5 ml 1,8 ml

Annexes  –  187

   Tuberculose

18 270-540 1,5 ml 1,8 ml

19 285-570 1,5 ml 1,8 ml

20 300-600 1,5 ml 1,8 ml

21 315-630 1,5 ml 1,8 ml

22 330-660 1,5 ml 1,8 ml

23 345-690 1,5 ml 1,8 ml

24 360-720 1,5 ml 1,8 ml

25 375-750 2 ml 2,4 ml

26 390-780 2 ml 2,4 ml

27 405-810 2 ml 2,4 ml

28 420-840 2 ml 2,4 ml

29 435-870 2 ml 2,4 ml

30-33 500 2 ml 2,4 ml

34-40 625 2,4 ml 3 ml

41-45 750 3 ml 3,4 ml

46-50 875 3,4 ml 4 ml

51-70 1000 4 ml Volume entier

> 70 1000 4 ml Volume entier

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’antécédent d’allergie à un aminoside.
– Administrer avec prudence chez les patients de plus de 60 ans ou en cas de troubles rénaux,
vestibulaires ou auditifs préexistants.
– Peut provoquer:
• néphrotoxicité, ototoxicité (troubles vestibulaires et auditifs), troubles électrolytiques ; rarement,
réactions d’hypersensibilité ;
• douleur au point d’injection.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec d’autres médicaments ototoxiques ou néphrotoxiques
(furosémide, amphotéricine B, ténofovir, etc.).
– Grossesse : CONTRE-INDIQUEE. Utiliser la capréomycine si un injectable est nécessaire.
– Allaitement : pas de contre-indication

Annexes  –  188

   Tuberculose

Surveillance
– Surveillance clinique, créatinine sérique et électrolytes, tests auditifs avant et pendant le traitement.

Instructions au patient
– Boire suffisamment pour limiter la toxicité rénale.

Remarques
– Ne pas mélanger avec d’autres médicaments dans la même seringue.
– Conservation : température inférieure à 25°C
Après reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, à une température inférieure à 25°C ; elle
peut prendre une teinte plus foncée au cours du stockage, ceci n’indique pas une perte d’efficacité du
principe actif.

1(see page 187)

Pour des doses inférieures à 1 ml, utiliser une seringue graduée en 100e de ml.
[ a(see page 187) b(see page 187) ]

Amikacine (Amk)
• Posologie(see page 189)
• Surveillance(see page 191)
• Instructions au patient(see page 191)
• Remarques(see page 191)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des aminosides) ; activité bactéricide

Présentation
– Amikacine sulfate, eq. 500 mg base, ampoule de 2 ml (250 mg/ml), pour injection IM
– Amikacine sulfate, eq. 500 mg base, flacon de poudre pour injection IM
Il existe aussi des flacons de poudre pour injection à 100 mg et 1 g base.

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 15 à 30 mg/kg/jour en une injection
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 à 20 mg/kg en une injection
– Dose maximale : 1000 mg/jour
– Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
– Insuffisance rénale sévère : 12 à 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine

Poids Dose/jour Dose/jour - Injection IM 1(see page 0)

(kg) (mg) (500 mg/ampoule de 2 ml = 250 mg/ml)

5 75-150 0,5 ml

6 90-180 0,5 ml

7 105-210 0,5 ml

Annexes  –  189

   Tuberculose

8 120-240 0,5 ml

9 135-270 0,8 ml

10 150-300 0,8 ml

11 165-330 0,8 ml

12 180-360 1 ml

13 195-390 1 ml

14 210-420 1 ml

15 225-450 1 ml

16 240-480 1 ml

17 255-510 1,5 ml

18 270-540 1,5 ml

19 285-570 1,5 ml

20 300-600 1,5 ml

21 315-630 1,5 ml

22 330-660 1,5 ml

23 345-690 1,5 ml

24 360-720 1,5 ml

25 375-750 2 ml

26 390-780 2 ml

27 405-810 2 ml

28 420-840 2 ml

29 435-870 2 ml

30-33 500 2 ml

34-40 625 2,5 ml

41-45 750 3 ml

46-50 875 3,5 ml

Annexes  –  190

   Tuberculose

51-70 1000 4 ml

> 70 1000 4 ml

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’antécédent d’allergie à un aminoside.
– Administrer avec prudence chez les patients de plus de 60 ans ou en cas de troubles rénaux,
vestibulaires ou auditifs préexistants.
– Peut provoquer:
• néphrotoxicité, ototoxicité (troubles vestibulaires et auditifs), troubles électrolytiques ; rarement,
réactions d’hypersensibilité ;
• douleur au point d’injection.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec d’autres médicaments ototoxiques ou néphrotoxiques
(furosémide, amphotéricine B, ténofovir, etc.).
– Grossesse : CONTRE-INDIQUEE. Utiliser la capréomycine si un injectable est nécessaire.
– Allaitement : pas de contre-indication

Surveillance
– Surveillance clinique, créatinine sérique et électrolytes, tests auditifs avant et pendant le traitement.

Instructions au patient
– Boire suffisamment pour limiter la toxicité rénale.

Remarques
– Ne pas mélanger avec d’autres médicaments dans la même seringue.
– Conservation : température inférieure à 25°C -   
Après reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, à une température inférieure à 25°C ; elle
peut prendre une teinte plus foncée au cours du stockage, ceci n’indique pas une perte d’efficacité du
principe actif.

1(see page 189)

Pour des doses inférieures à 1 ml, utiliser une seringue graduée en 100e de ml.

Capréomycine (Cm)
• Action thérapeutique(see page 0)
• Présentation(see page 0)
• Posologie(see page 0)
• Contre-indications, effets indésirables, précautions(see page 0)
• Surveillance(see page 0)
• Instructions au patient(see page 0)
• Remarques(see page 0)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des polypeptides cycliques) ; activité bactéricide

Annexes  –  191

   Tuberculose

Présentation
– Capréomycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM profonde

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 15 à 30 mg/kg/jour en une injection
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 à 20 mg/kg/jour en une injection
– Dose maximale : 1000 mg/jour
– Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
– Insuffisance rénale sévère : 12 à 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine
Les doses quotidiennes tiennent compte du volume de déplacement (voir la remarque sur le volume de
déplacement(see page 0) des poudres pour injection).

Poids Dose/jour Dose/jour - Injection IM profonde 1(see page 0)

(kg) (mg) (1 g dans 2 ml d’eau ppi ;
volume final 2,7 ml ; 390 mg/ml)

5 75-150 0,3 ml

6 90-180 0,3 ml

7 105-210 0,4 ml

8 120-240 0,4 ml

9 135-270 0,5 ml

10 150-300 0,5 ml

11 165-330 0,5 ml

12 180-360 0,6 ml

13 195-390 0,6 ml

14 210-420 0,6 ml

15 225-450 0,8 ml

16 240-480 0,8 ml

17 255-510 0,8 ml

18 270-540 0,8 ml

19 285-570 0,8 ml

20 300-600 1 ml

21 315-630 1 ml

Annexes  –  192

   Tuberculose

22 330-660 1 ml

23 345-690 1 ml

24 360-720 1 ml

25 375-750 1,3 ml

26 390-780 1,3 ml

27 405-810 1,3 ml

28 420-840 1,3 ml

29 435-870 1,3 ml

30-33 500 1,3 ml

34-40 600 1,6 ml

41-45 750 1,8 ml

46-50 800 2 ml

51-70 1000 Volume entier

> 70 1000 Volume entier

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’antécédent d’allergie à la capréomycine.
– Administrer avec prudence chez les patients de plus de 60 ans ou en cas de troubles rénaux,
vestibulaires ou auditifs préexistants.
– Peut provoquer :
• troubles électrolytiques, néphrotoxicité, ototoxicité (troubles vestibulaires et auditifs) ; rarement,
réactions d’hypersensibilité ;
• douleur au point d’injection.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec d’autres médicaments ototoxiques ou néphrotoxiques
(furosémide, amphotéricine B, ténofovir, etc.).
– Grossesse : l'innocuité de la capréomycine n'est pas établie mais elle reste la seule option possible si un
injectable est nécessaire (les aminosides sont contre-indiqués).
– Allaitement : pas de contre-indication

Surveillance
– Surveillance clinique, créatinine sérique et électrolytes, tests auditifs avant et pendant le traitement.

Instructions au patient
– Boire suffisamment pour limiter la toxicité rénale.

Annexes  –  193

   Tuberculose

Remarques
– Conservation : température inférieure à 25°C
Après reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum au réfrigérateur (2°C à 8°C) ; elle peut
prendre une teinte jaune pale au cours du stockage, ceci n’indique pas une perte d’efficacité du principe
actif.

1(see page 192)

Pour des doses inférieures à 1 ml, utiliser une seringue graduée en 100e de ml.

Groupe 3
• Lévofloxacine (Lfx)(see page 194)
• Moxifloxacine (Mfx)(see page 196)
• Ofloxacine (Ofx)(see page 199)

Lévofloxacine (Lfx)
• Action thérapeutique(see page 0)
• Présentation(see page 0)
• Posologie(see page 0)
• Contre-indications, effets indésirables, précautions(see page 0)
• Surveillance(see page 0)
• Instructions au patient(see page 0)
• Remarques(see page 0)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des fluoroquinolones) ; activité bactéricide

Présentation
– Comprimés à 250 mg et 500 mg

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg :
• 6 mois-moins de 5 ans : 15 à 20 mg/kg/jour à diviser en 2 prises
• 5 ans et plus : 10 mg/kg/jour en une prise
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 750 à 1000 mg/jour en une prise
– Dose maximale : 1000 mg/jour
– Insuffisance rénale sévère: 750 à 1000 mg/dose, 3 fois par semaine

Poids Dose/jour Comprimé Comprimé

(kg) (mg) 500 mg 250 mg

5 75-100 − −

6 90-120 − −

7 105-140 − −

Annexes  –  194

   Tuberculose

8 120-160 − −

9 135-180 − −

10 150-200 − −

11 165-220 − ½ cp x 2

12 180-240 − ½ cp x 2

13 195-260 − ½ cp x 2

14 210-280 − ½ cp x 2

15 225-300 − ½ cp x 2

16 240-320 − ½ cp x 2

17 255-340 − ½ cp x 2

18 270-360 − ½ cp x 2

19 285-380 − ½ cp x 2

20 200 − 1 cp

21 210 − 1 cp

22 220 − 1 cp

23 230 − 1 cp

24 240 − 1 cp

25 250 − 1 cp

26 260 − 1 cp

27 270 − 1 cp

28 280 − 1 cp

29 290 − 1 cp

30-35 750 − 3 cp

36-45 750 − 3 cp

46-55 1000 2 cp −

56-70 1000 2 cp −

Annexes  –  195

   Tuberculose

> 70 1000 2 cp −

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’antécédent d’allergie ou de tendinite lors d’un précédent traitement par
une fluoroquinolone.
– Administrer avec prudence chez les enfants, adolescents, patients de plus de 60 ans (majoration du
risque de tendinite), patients à risque d’allongement de l’intervalle QT (insuffisance cardiaque,
bradycardie, hypokaliémie, etc.), antécédents de troubles psychiatriques ou convulsions.
– Peut provoquer : troubles digestifs, céphalées, troubles neurologiques (vertiges, insomnie, dépression,
etc.), réactions d’hypersensibilité, photosensibilité, neuropathies périphériques, myalgies, tendinite,
rupture tendineuse ; rarement, crystallurie.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec les médicaments prolongeant l’intervalle QT (amiodarone,
bédaquiline, clofazimine, érythromycine, fluconazole, lopinavir, méfloquine, ondansétron, pentamidine,
quinine, etc.) et la warfarine.
– Ne pas administrer simultanément avec : anti-acides à base de magnésium ou aluminium ; calcium,
sels de fer ou de zinc, didanosine (sauf si formulation gastrorésistante). Respecter un intervalle de 2
heures entre les prises.
– Grossesse et allaitement : l’innocuité n’est pas établie, l’utilisation est possible si une fluoroquinolone est
indispensable.

Surveillance
– Surveillance clinique.

Instructions au patient
– Peut être pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou multivitamines :
attendre 2 heures.
– Boire suffisamment.
– Protéger la peau du soleil.

Remarques
– Il existe une suspension orale (25 mg/ml) contre-indiquée chez l’enfant de moins de 3 ans en raison de
sa forte concentration en alcool benzylique. Il n’existe pas de données sur l’innocuité de cette
suspension lors d’un traitement de longue durée.
– Conservation : température inférieure à 25°C -   - 

Moxifloxacine (Mfx)
• Posologie(see page 197)
• Surveillance(see page 198)
• Instructions au patient(see page 198)
• Remarques(see page 198)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des fluoroquinolones) ; activité bactéricide

Présentation
– Comprimé à 400 mg

Annexes  –  196

   Tuberculose

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 7,5 à 10 mg/kg/jour en une prise
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 400 mg/jour en une prise
– Dose maximale : 400 mg/jour

Poids Dose/jour Comprimé

(kg) (mg) 400 mg

5 37,5-50 −

6 45-60 −

7 52,5-70 −

8 60-80 −

9 67,5-90 −

10 75-100 ¼ cp

11 82,5-110 ¼ cp

12 90-120 ¼ cp

13 97,5-130 ¼ cp

14 105-140 ¼ cp

15 112,5-150 ¼ cp

16 120-160 ¼ cp

17 127,5-170 ¼ cp

18 135-180 ½ cp

19 142,5-190 ½ cp

20 150-200 ½ cp

21 157,5-210 ½ cp

22 165-220 ½ cp

23 172,5-230 ½ cp

24 180-240 ½ cp

25 187,5-250 ½ cp

26 195-260 ½ cp

Annexes  –  197

   Tuberculose

27 202,5-270 ½ cp

28 210-280 ½ cp

29 217,5-290 ½ cp

30-35 400 1 cp

36-45 400 1 cp

46-55 400 1 cp

56-70 400 1 cp

> 70 400 1 cp

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’antécédent d’allergie ou de tendinite lors d’un précédent traitement par
une fluoroquinolone.
– Administrer avec prudence chez les enfants, adolescents, patients de plus de 60 ans (majoration du
risque de tendinite), patients à risque d’allongement de l’intervalle QT (insuffisance cardiaque,
bradycardie, hypokaliémie, etc.), antécédents de troubles psychiatriques ou convulsions.
– Peut provoquer : troubles digestifs, céphalées, troubles neurologiques (vertiges, insomnie, dépression,
etc.), réactions d’hypersensibilité, photosensibilité, neuropathies périphériques, myalgies, tendinite,
rupture tendineuse, prolongation de l’intervalle QT ; rarement, crystallurie.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec les médicaments prolongeant l’intervalle QT (amiodarone,
bédaquiline, clofazimine, érythromycine, fluconazole, lopinavir, méfloquine, ondansétron, pentamidine,
quinine, etc.) et la warfarine.
– Ne pas administrer simultanément avec : anti-acides à base de magnésium ou aluminium ; calcium,
sels de fer ou de zinc, didanosine (sauf si formulation gastrorésistante). Respecter un intervalle de 2
heures entre les prises.
– Grossesse et allaitement : l’innocuité n’est pas établie, l’utilisation est possible si une fluoroquinolone est
indispensable.

Surveillance
– Surveillance clinique.

Instructions au patient
– Peut être pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou multivitamines :
attendre 2 heures.
– Boire suffisant.
– Protéger la peau du soleil.

Remarques
– La moxifloxacine est plus souvent responsable d’allongement de l’intervalle QT que la lévofloxacine ou
l’ofloxacine
– Conservation : température inférieure à 25°C -   

Annexes  –  198

   Tuberculose

Ofloxacine (Ofx)
• Posologie(see page 199)
• Surveillance(see page 201)
• Instructions au patient(see page 201)
• Remarques(see page 201)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des fluoroquinolones) ; activité bactéricide

Présentation
– Comprimés à 200 mg et 400 mg

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 15 à 20 mg/kg/jour à diviser en 2 prises
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 800 mg/jour à diviser en 2 prises
– Dose maximale : 800 mg/jour
– Insuffisance rénale sévère : 600 à 800 mg/dose, 3 fois par semaine

Poids Dose/jour Comprimé Comprimé

(kg) (mg) 400 mg 200 mg

5 75-100 − −

6 90-120 − −

7 105-140 − −

8 120-160 − −

9 135-180 − −

10 150-200 − ½ cp x 2

11 165-220 − ½ cp x 2

12 180-240 − ½ cp x 2

13 195-260 − ½ cp x 2

14 210-280 − ½ cp x 2

15 225-300 − 1 cp (matin) + ½ cp (soir)

16 240-320 − 1 cp (matin) + ½ cp (soir)

17 255-340 − 1 cp (matin) + ½ cp (soir)

18 270-360 − 1 cp (matin) + ½ cp (soir)

Annexes  –  199

   Tuberculose

19 285-380 − 1 cp (matin) + ½ cp (soir)

20 300-400 − 1 cp x 2

21 315-420 − 1 cp x 2

22 330-440 − 1 cp x 2

23 345-460 − 1 cp x 2

24 360-480 − 1 cp x 2

25 375-500 − 1 cp x 2

26 390-520 − 1 cp x 2

27 405-540 − 1 cp x 2

28 420-560 − 1 cp x 2

29 435-580 − 1 cp x 2

30-35 800 1 cp x 2 −

36-45 800 1 cp x 2 −

46-55 800 1 cp x 2 −

56-70 800 1 cp x 2 −

> 70 800 1 cp x 2 −

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’antécédent d’allergie ou de tendinite lors d’un précédent traitement par
une fluoroquinolone.
– Administrer avec prudence chez les enfants, adolescents, patients de plus de 60 ans (majoration du
risque de tendinite), patients à risque d’allongement de l’intervalle QT (insuffisance cardiaque,
bradycardie, hypokaliémie, etc.), antécédents de troubles psychiatriques ou convulsions.
– Peut provoquer : troubles digestifs, céphalées, troubles neurologiques (vertiges, insomnie, dépression,
etc.), réactions d’hypersensibilité, photosensibilité, neuropathies périphériques, myalgies, tendinites,
rupture tendineuse ; rarement, crystallurie.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec les médicaments prolongeant l’intervalle QT (amiodarone,
bédaquiline, clofazimine, érythromycine, fluconazole, lopinavir, méfloquine, ondansétron, pentamidine,
quinine, etc.) et la warfarine.
– Ne pas administrer simultanément avec : anti-acides à base de magnésium ou aluminium ; calcium,
sels de fer ou de zinc, didanosine (sauf si formulation gastrorésistante). Respecter un intervalle de 2
heures entre les prises.
– Grossesse et allaitement : l’innocuité n’est pas établie, l’utilisation est possible si une fluoroquinolone est
indispensable.

Annexes  –  200

   Tuberculose

Surveillance
– Surveillance clinique.

Instructions au patient
– Peut être pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou multivitamines :
attendre 2 heures.
– Boire suffisamment.
– Protéger la peau du soleil.

Remarques
– Conservation : température inférieure à 25°C

Groupe 4
• Ethionamide (Eto) et Prothionamide (Pto)(see page 201)
• Cyclosérine (Cs)(see page 203)
• Acide para-aminosalicylique (PAS) et sel de sodium du PAS(see page 206)

Ethionamide (Eto) et Prothionamide (Pto)

• Posologie(see page 201)
• Surveillance(see page 203)
• Instructions au patient(see page 203)
• Remarques(see page 203)

Action thérapeutique
– Antibactériens (groupe des thioamides) ; activité bactéricide et bactériostatique

Présentation
– Comprimé à 250 mg

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 15 à 20 mg/kg/jour à diviser en 2 prises ou à prendre en une prise selon la
tolérance
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 500 à 750 mg/jour à diviser en 2 prises ou à prendre en une prise
selon la tolérance
– Dose maximale : 1000 mg/jour
– Insuffisance rénale sévère : 250 à 500 mg/jour

Poids Dose/jour Comprimé

(kg) (mg) 250 mg

5 75-100 −

6 90-120 −

7 105-140 ½ cp

Annexes  –  201

   Tuberculose

8 120-160 ½ cp

9 135-180 ½ cp

10 150-200 ½ cp

11 165-220 1 cp

12 180-240 1 cp

13 195-260 1 cp

14 210-280 1 cp

15 225-300 1 cp

16 240-320 1 cp

17 255-340 1 cp

18 270-360 1 cp

19 285-380 1½ cp

20 300-400 1½ cp

21 315-420 1½ cp

22 330-440 1½ cp

23 345-460 1½ cp

24 360-480 1½ cp

25 375-500 2 cp

26 390-520 2 cp

27 405-540 2 cp

28 420-560 2 cp

29 435-580 2 cp

30-35 500 2 cp

36-45 500 2 cp

46-55 750 3 cp

56-70 750 3 cp

Annexes  –  202

   Tuberculose

> 70 1000 4 cp

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’insuffisance hépatique sévère.
– Administrer avec prudence en cas de maladie hépatique, diabète, dépression.
– Peut provoquer :
• fréquemment : troubles digestifs (nausées, vomissements, gastrite, stomatite, diarrhée, douleur
abdominale, goût métallique, etc.) ;
• occasionnellement : troubles endocriniens (hypothyroïdie, gynécomastie, alopécie, etc.), hypoglycémie,
dépression, anxiété, vertiges, hépatite, neuropathies périphériques, névrite optique, réactions
d’hypersensibilité.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Surveiller l’association avec : cyclosérine (majoration du risque de convulsions) et acide para-
aminosalicylique (majoration du risque d’hypothyroïdie et de troubles digestifs).
– Grossesse : à éviter (potentiellement tératogénique)
– Allaitement : peut être utilisé. Surveiller l’apparition d’effets indésirables chez l’enfant.

Surveillance
– Surveillance clinique, tests de la fonction hépatique et thyroïdienne.

Instructions au patient
– Prendre avec des aliments ou au coucher pour limiter les troubles digestifs.
– Eviter l’alcool pendant le traitement.

Remarques
– Pour améliorer la tolérance, débuter par une dose faible (250 mg/jour) puis augmenter sur 1 ou 2
semaines pour atteindre la dose requise.
– L’éthionamide et le prothionamide sont utilisés à la même dose pour les mêmes indications.
– Conservation : température inférieure à 25°C - 

Cyclosérine (Cs)
• Action thérapeutique(see page 0)
• Présentation(see page 0)
• Posologie(see page 0)
• Contre-indications, effets indésirables, précautions(see page 0)
• Surveillance(see page 0)
• Instructions au patient(see page 0)
• Remarques(see page 0)

Action thérapeutique
– Antibactérien ; activité bactéricide

Présentation
– Capsule à 250 mg

Annexes  –  203

   Tuberculose

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 10 à 20 mg/kg/jour à diviser en 2 prises ou à prendre en une prise selon la
tolérance et la formulation disponible
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 500 à 750 mg/jour à diviser en 2 prises ; certains patients tolèrent une
prise par jour
– Dose maximale : 1000 mg/jour
– Insuffisance rénale sévère : 250 mg/jour en une prise ou 500 mg/dose, 3 fois par semaine

Poids Dose/jour Capsule

(kg) (mg) 250 mg

5 50-100 −

6 60-120 −

7 70-140 −

8 80-160 −

9 90-180 −

10 100-200 −

11 110-220 −

12 120-240 −

13 130-260 1 caps

14 140-280 1 caps

15 150-300 1 caps

16 160-320 1 caps

17 170-340 1 caps

18 180-360 1 caps

19 190-380 1 caps

20 200-400 1 caps

21 210-420 1 caps

22 220-440 1 caps

23 230-460 1 caps

24 240-480 1 caps

25 250-500 1 caps

Annexes  –  204

   Tuberculose

26 260-520 1 caps x 2

27 270-540 1 caps x 2

28 280-560 1 caps x 2

29 290-580 1 caps x 2

30-35 500 1 caps x 2

36-45 500 1 caps x 2

46-55 500 1 caps x 2

56-70 750 1 caps (matin) + 2 caps (soir)

> 70 750 1 caps (matin) + 2 caps (soir)

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Eviter si possible en cas d’épilepsie, dépression, psychose, anxiété sévère, antécédents de troubles
neurologiques ou psychiatriques, alcoolisme. Toutefois, si la cyclosérine est essentielle au traitement,
elle peut être utilisée sous surveillance étroite.
– Administrer avec prudence en cas d’insuffisance rénale.
– Peut provoquer :
• effets neurotoxiques : convulsions, céphalées, léthargie, confusion, changement de comportement,
vertiges, somnolence, anxiété, psychose, dépression, idées suicidaires ; rarement, neuropathies
périphériques.
• réactions d’hypersensibilité.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec : isoniazide, éthionamide, prothionamide (majoration du risque
de neurotoxicité).
– Associer de la pyridoxine (vitamine B6) pour prévenir les effets neurotoxiques (enfant : 5 à 10 mg/jour ;
adulte : 50 mg pour 250 mg de cyclosérine/jour).
– Grossesse : l’innocuité n’est pas établie, pas de tératogénicité connue. Pour prévenir les effets
neurotoxiques, administrer de la pyridoxine comme ci-dessus.
– Allaitement : pas de contre-indication. Pour prévenir les effets neurotoxiques, administrer de la pyridoxine
comme ci-dessus. Supplémenter l’enfant en pyridoxine (5 mg/jour).

Surveillance
– Surveillance clinique, détection précoce d’une dépression ou d’un changement de comportement, en
particulier.

Instructions au patient
– Prendre les capsules avec de l’eau avant ou après les repas.
– Eviter l’alcool pendant le traitement.

Annexes  –  205

   Tuberculose

Remarques
– Pour améliorer la tolérance, débuter par une dose faible (250 mg/jour) puis augmenter sur 1 ou 2
semaines pour atteindre la dose requise.
– Conservation : température inférieure à 25°C - 

Acide para-aminosalicylique (PAS) et sel de sodium du PAS

• Surveillance(see page 208)
• Instructions au patient(see page 208)
• Remarques(see page 208)

Action thérapeutique
– Antibactérien ; activité bactériostatique

Présentation
– Acide para-aminosalicylique (PAS) : granulés gastro-résistants, sachet de 4 g (PASER® Jacobus)
– Sodium para-aminosalicylate (sel de sodium du PAS ou PAS-sodium) :
• Poudre pour solution orale, sachet de 5,52 g (PAS-Na® Olainfarm)
• Granulés gastro-résistants à 60% w/w, sachet de 9,2 g ou pot de 100 g (MONOPAS® Macleods)
Un sachet de 4 g de PAS (PASER® Jacobus) = un sachet de 5,52 g de PAS-sodium (PAS-Na® Olainfarm) = un
sachet de 9,2 g de PAS-sodium 60 % w/w (MONOPAS® Macleods).

Posologie (exprimée en PAS)

– Enfant de moins de 30 kg : 200 à 300 mg/kg/jour à diviser en 2 ou 3 prises (max. 8 g/jour)
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 8 g/jour en une prise si toléré ou à diviser en 2 prises (max. 12 g/jour)
– Insuffisance rénale sévère : 8 g/jour à diviser en 2 prises
Pour le dosage pédiatrique : le PAS (Jacobus) est fournit avec une dosette graduée en milligrammes et le
PAS-sodium (Macleods) avec une cuillère-mesure graduée en grammes.

Poids Dose/jour PASER® PAS-Na® MONOPAS 9,2 g®

(kg) (en mg de PAS) Jacobus (mg) Olainfarm (sachet) Mcleods (g)

5 1000-1500 500 mg x 2 − 1,5 g x 2

6 1200-1800 750 mg x 2 − 1,5 g x 2

7 1400-2100 750 mg x 2 − 2gx2

8 1600-2400 1000 mg x 2 − 2gx2

9 1800-2700 1000 mg x 2 − 3gx2

10 2000-3000 1000 mg x 2 − 3gx2

11 2200-3300 1500 mg x 2 − 3gx2

12 2400-3600 1500 mg x 2 − 3gx2

Annexes  –  206

   Tuberculose

13 2600-3900 1500 mg x 2 − 3gx2

14 2800-4200 1500 mg x 2 − 4gx2

15 3000-4500 2000 mg x 2 − 4gx2

16 3200-4800 2000 mg x 2 − 4gx2

17 3400-5100 2000 mg x 2 − 4gx2

18 3600-5400 2000 mg x 2 − 4gx2

19 3800-5700 2500 mg x 2 − 6gx2

20 4000-6000 2500 mg x 2 − 6gx2

21 4200-6300 2500 mg x 2 − 6gx2

22 4400-6600 2500 mg x 2 − 6gx2

23 4600-6900 3000 mg x 2 − 6gx2

24 4800-7200 3000 mg x 2 − 6gx2

25 5000-7500 3000 mg x 2 − 8gx2

26 5200-7800 3000 mg x 2 − 8gx2

27 5400-8000 3500 mg x 2 − 8gx2

28 5600-8000 3500 mg x 2 − 8gx2

29 5800-8000 3500 mg x 2 − 8gx2

30-70 8g 2 sachets 2 sachets 2 sachets

> 70 8-12 g 2-3 sachets 2-3 sachets 2-3 sachets

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Eviter ou administrer avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ou rénale ou d’ulcère gastrique.
– Peut provoquer :
• fréquemment : troubles digestifs (nausées, vomissements, gastrite, diarrhée) ;
• rarement : hypothyroïdie, hépatite, troubles hématologiques, réactions d’hypersensibilité.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Surveiller l’association avec l’éthionamide/prothionamide (majoration du risque d’hypothyroïdie et de
troubles digestifs).
– Grossesse : l’innocuité n’est pas établie, pas de tératogénicité connue
– Allaitement : pas de contre-indication

Annexes  –  207

   Tuberculose

Surveillance
– Surveillance clinique, tests de la fonction hépatique et thyroïdienne.

Instructions au patient
– Prendre les granulés mélangés à un jus de fruit acide (pomme ou orange).
– Ne pas mâcher les granulés.
– Ne pas utiliser si le sachet est gonflé ou si les granulés sont marron foncé ou pourpre.
– Les coques des granulés peuvent être retrouvées dans les selles.

Remarques
– Pour améliorer la tolérance, débuter par une dose faible (4 g/jour à diviser en 2 prises) puis augmenter
sur 1 ou 2 semaines pour atteindre la dose requise.
– Le PAS et le PAS-sodium existent en différents dosages et proportions. Les posologies étant exprimées
en PAS, vérifier la teneur en PAS dans le produit utilisé : 1 g de PAS = 1,38 g de PAS-sodium ([Link]. un
sachet de 9,2 g de MONOPAS® 60% w/w contient 600 mg of PASsodium soit environ 435 mg de PAS pour 1
g de granules).
– Conservation :
• PAS : température inférieure à 15°C ; peut être conservé à 40°C 8 semaines maximum ;
• PAS-sodium : température inférieure à 25°C -   - 

Groupe 5
• Clofazimine (Cfz)(see page 208)
• Linézolide (Lzd)(see page 210)
• Amoxicilline/Acide clavulanique (Amx/Clv)(see page 213)

Clofazimine (Cfz)
• Posologie(see page 208)
• Surveillance(see page 210)
• Instructions au patient(see page 210)
• Remarques(see page 210)

Action thérapeutique
– Antibactérien ; activité in vitro (pas de preuve d’activité in vivo)

Présentation
– Capsules molles à 50 mg et 100 mg

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 2 à 3 mg/kg/jour
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 200 à 300 mg/jour pendant 2 mois puis 100 mg/jour
La dose journalière est à administrer en 2 prises ou en une prise, selon la tolérance et la formulation
disponible.

Poids Dose/jour Capsule Capsule

(kg) (mg) 100 mg 50 mg

Annexes  –  208

   Tuberculose

5 10-15 − −

6 12-18 − −

7 14-21 − −

8 16-24 − −

9 18-27 − −

10 20-30 − −

11 22-33 − −

12 24-36 − −

13 26-39 − −

14 28-42 − −

15 30-45 − −

16 32-48 − 1 caps

17 34-51 − 1 caps

18 36-54 − 1 caps

19 38-57 − 1 caps

20 40-60 − 1 caps

21 42-63 − 1 caps

22 44-66 − 1 caps

23 46-69 − 1 caps

24 48-72 − 1 caps

25 50-75 − 1 caps

26 52-78 − 1 caps

27 54-81 − 1 caps

28 56-84 − 1 caps

29 58-87 − 1 caps

Annexes  –  209

   Tuberculose

30-35 −
2 premiers mois :
36-45 2 premiers mois : 1 caps x 2 −
200 à 300 mg ou
46-55 puis 2 caps (matin) + 1 caps (soir) −
100 mg puis
56-70 1 caps −

> 70 −

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’antécédent d’allergie à la clofazimine.
– Administrer avec prudence en cas d’insuffisance hépatique sévère.
– Peut provoquer :
• troubles digestifs (nausées, vomissements, douleur abdominale, diarrhée), parfois sévères (abdomen
aigu, hémorragie digestive) ;
• coloration rose, rouge ou brune de la peau, des sécrétions et des selles ;
• sécheresse ou irritation oculaire ou cutanée, réactions d’hypersensibilité, photo-sensibilité ;
• allongement de l’intervalle QT (récemment notifié).
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Grossesse : non recommandée (innocuité non établie)
– Allaitement : peut être utilisée ; coloration possible du lait et de la peau du nourrisson (réversible).

Surveillance
– Surveillance clinique.

Instructions au patient
– Prendre avec des aliments pour améliorer la tolérance digestive.
– Protéger la peau du soleil.
– Peut provoquer une coloration réversible de la peau, des conjonctives, selles, urines, larmes, crachats,
de la sueur, de la salive, du lait maternel, etc. Le retour à la normal peut prendre plusieurs mois ou
années.

Remarques
– Conservation : température inférieure à 25°C -

Linézolide (Lzd)
• Action thérapeutique(see page 0)
• Présentation(see page 0)
• Posologie(see page 0)
• Contre-indications, effets indésirables, précautions(see page 0)
• Surveillance(see page 0)
• Instructions au patient(see page 0)
• Remarques(see page 0)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des oxazolidinones) ; activité bactéricide

Annexes  –  210

   Tuberculose

Présentation
– Comprimé à 600 mg
Il existe aussi des comprimés à 400 mg et une poudre pour suspension orale à 100 mg/5 ml.

Posologie
– Enfant de moins de 30 kg : 30 mg/kg/jour à diviser en 3 prises
– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 600 mg/jour en une prise
– Dose maximale : 600 mg/jour

Poids Dose/jour Comprimé Suspension orale

(kg) (mg) 600 mg 100 mg/5 ml

5 150 − 2,5 ml x 3

6 180 − 3 ml x 3

7 210 − 3,5 ml x 3

8 240 − 4 ml x 3

9 270 − 4,5 ml x 3

10 300 − 5 ml x 3

11 330 − 5,5 ml x 3

12 360 − 6 ml x 3

13 390 − 6,5 ml x 3

14 420 − 7 ml x 3

15 450 − 7,5 ml x 3

16 480 − 8 ml x 3

17 510 − 8,5 ml x 3

18 540 − 9 ml x 3

19 570 − 9,5 ml x 3

20 600 − 10 ml x 3

21 600 − 10 ml x 3

22 600 − 10 ml x 3

23 600 − 10 ml x 3

24 600 − 10 ml x 3

Annexes  –  211

   Tuberculose

25 600 − 10 ml x 3

26 600 − 10 ml x 3

27 600 − 10 ml x 3

28 600 − 10 ml x 3

29 600 − 10 ml x 3

30-35 600 1 cp −

36-45 600 1 cp −

46-55 600 1 cp −

56-70 600 1 cp −

> 70 600 1 cp −

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Administrer avec prudence en cas de troubles hématologiques ou d’hypertension.
– Peut provoquer :
• myélosuppression (thrombocytopénie après 10-14 jours de traitement, leucopénie, anémie), acidose
lactique ;
• névrite optique et neuropathies périphériques (parfois irréversibles) ; diarrhée, nausées.
– Pour la prise en charge des effets indésirables, voir Annexe 10(see page 216).
– Eviter ou surveiller l’association avec les médicaments sérotoninergiques : antidépresseurs tricycliques
([Link]. amitriptyline), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ([Link]. fluoxétine, paroxétine),
lithium, etc. (risque de syndrome sérotoninergique).
– Associer de la pyridoxine (vitamine B6) pour prévenir les effets neurotoxiques (enfant : 5 à 10 mg/jour ;
adulte : 50 mg/jour).
– Grossesse : à éviter (innocuité non établie), sauf en cas d’indication formelle. Pour prévenir les effets
neurotoxiques, administrer de la pyridoxine comme ci-dessus.
– Allaitement : à éviter (innocuité non établie), sauf en cas d’indication formelle. Pour prévenir les effets
neurotoxiques, administrer de la pyridoxine comme ci-dessus. Supplémenter l’enfant en pyridoxine (5 mg/
jour).

Surveillance
– Surveillance clinique, acuité visuelle et vision des couleurs avant et pendant le traitement ;
numération-formule sanguine hebdomadaire (premier mois) puis mensuelle et à la demande selon les
symptômes.

Instructions au patient
– Prendre avec ou sans aliments.

Remarques
– Conservation : pas de précautions particulières pour la température

Annexes  –  212

   Tuberculose

Amoxicilline/Acide clavulanique (Amx/Clv)

• Surveillance(see page 214)
• Instructions au patient(see page 214)
• Remarques(see page 215)

Action thérapeutique
– Antibactérien (groupe des pénicillines) ; activité bactéricide possible

Présentation
– Comprimé à 875 mg d’amoxicilline/125 mg d’acide clavulanique (proportion 7/1)
– Poudre pour susp. orale à 400 mg d’amoxicilline/57 mg d’acide clavulanique/5 ml (proportion 7/1)
– Comprimé à 500 mg d’amoxicilline/62,5 mg d’acide clavulanique (proportion 8/1)
– Poudre pour susp. orale à 500 mg d’amoxicilline/62,5 mg d’acide clavulanique/5 ml (proportion 8/1)

Posologie (exprimée en amoxicilline)

– Enfant et adulte : 80 mg/kg/jour à diviser en 2 prises
– Dose maximale : 3000 mg/jour
– Insuffisance rénale sévère : 1000 mg/jour à diviser en 2 prises

Poids Dose/jour Comprimé Suspension orale

(kg) (mg) 875 mg/125 mg 400 mg/57 mg/5 ml

5 400 − 2,5 ml x 2

6 480 − 3 ml x 2

7 560 − 3,5 ml x 2

8 640 − 4 ml x 2

9 720 − 4,5 ml x 2

10 800 − 5 ml x 2

11 880 − 5,5 ml x 2

12 960 − 6 ml x 2

13 1040 − 6,5 ml x 2

14 1120 − 7 ml x 2

15 1200 − 7,5 ml x 2

16 1280 − 8 ml x 2

17 1360 − 8,5 ml x 2

18 1440 − 9 ml x 2

Annexes  –  213

   Tuberculose

19 1520 − 9,5 ml x 2

20 1600 − 10 ml x 2

21 1680 1 cp x 2 −

22 1760 1 cp x 2 −

23 1840 1 cp x 2 −

24 1920 1 cp x 2 −

25 2000 1 cp x 2 −

26 2080 1 cp (matin) + 1 ½ cp (soir) −

27 2160 1 cp (matin) + 1 ½ cp (soir) −

28 2240 1 cp (matin) + 1 ½ cp (soir) −

29 2320 1 cp (matin) + 1 ½ cp (soir) −

30-35 2600 1 cp (matin) + 2 cp (soir) −

36-45 2600 1 cp (matin) + 2 cp (soir) −

46-55 2600 1 cp (matin) + 2 cp (soir) −

56-70 2600 1 cp (matin) + 2 cp (soir) −

> 70 2600 1 cp (matin) + 2 cp (soir) −

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas d’allergie aux pénicillines ou de troubles hépatiques lors d’un précédent
traitement à l’amoxicilline/acide clavulanique.
– Administrer avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ou d’allergie aux céphalosporines (allergie
croisée possible).
– Peut provoquer : diarrhée, réactions d’hypersensibilité, ictère, hépatite cholestatique.
– Grossesse : pas de contre-indication
– Allaitement : pas de contre-indication

Surveillance
– Surveillance clinique.

Instructions au patient
– Prendre avec des aliments.

Annexes  –  214

   Tuberculose

Remarques
– La proportion d’amoxicilline/acide clavulanique varie selon les fabricants (2/1, 4/1, 6/1, 8/1, 7/1, 14/1,
16/1). La dose journalière et le schéma d’administration peuvent varier selon la formulation utilisée.
– Conservation : température inférieure à 25°C - 
Poudre pour suspension orale : entre 15°C et 25°C - 
Après reconstitution, la suspension orale se conserve 7 jours maximum au réfrigérateur (2°C et 8°C).

Instructions au patient
• Patients sous traitement de première ligne(see page 215)
• Patients traités pour une tuberculose pharmacorésistante(see page 215)

Patients sous traitement de première ligne

Les médicaments de première ligne sont habituellement bien tolérés. Toutefois, informer le patient qu’il
doit consulter immédiatement en cas de :
– Eruption cutanée ;
– Coloration jaune de la peau ou des conjonctives ou urines foncées ;
– Sensation d’engourdissement ou de picotement dans les doigts des mains ou des pieds ;
– Diminution de la production d’urine ;
– Vertiges ou perte de l’audition ;
– Vision trouble, diminution de l’acuité visuelle, scotome (lacune dans le champ visuel), impossibilité de
distinguer la couleur verte ou rouge, douleur oculaire, sensibilité à la lumière ;
– Faiblesse ou contractures musculaires ;
– Douleur ou oedème articulaire.

Patients traités pour une tuberculose pharmacorésistante

Informer le patient qu’il doit consulter immédiatement en cas de :
– Eruption cutanée ;
– Coloration jaune de la peau ou des conjonctives ou urines foncées ;
– Sensation d’engourdissement ou de picotement dans les doigts des mains ou des pieds ;
– Diminution de la production d’urine ;
– Vertiges ou perte de l’audition ;
– Vision trouble, diminution de l’acuité visuelle, scotome (lacune dans le champ visuel), impossibilité de
distinguer la couleur verte ou rouge, douleur oculaire, sensibilité à la lumière ;
– Faiblesse ou contractures musculaires ;
– Douleur ou oedème articulaire ;
– Troubles psychiques (dépression, agressivité, anxiété) ;
– Douleur abdominale sévère ou nausées et vomissements sévères, selles sanglantes ou noires ;
– Douleur, brûlure ou inflammation tendineuse ou musculaire ;
– Saignement anormal.

Annexes  –  215

   Tuberculose

Annexe 10. Prise en charge des effets

indésirables fréquents chez les adultes
traités pour une TB pharmacorésistante
Voir références 5(see page 252) et 6(see page 252)
La prise en charge des effets indésirables fréquents sous traitement de première ligne est décrite dans le
Chapitre 9, Section 9.5(see page 77). Cependant, comme certains patients sous traitement de deuxième
ligne reçoivent également des antituberculeux de première ligne, ceux-ci sont inclus dans cette annexe.

• Abdomen (douleurs)(see page 216)

• Alopécie(see page 217)
• Arthralgies(see page 217)
• Ototoxicité (perte de l’audition)(see page 217)
• Dépression(see page 217)
• Diarrhée(see page 218)
• Electrolytiques (troubles)(see page 218)
• Infections fongiques(see page 219)
• Gastrite(see page 219)
• Gynécomastie(see page 219)
• Hématologiques (troubles)(see page 219)
• Hépatite(see page 219)
• Hypothyroïdie(see page 220)
• Acidose lactique(see page 221)
• Goût métallique(see page 221)
• Nausées/vomissements(see page 221)
• Néphrotoxicité(see page 222)
• Névrite optique(see page 223)
• Neuropathies périphériques(see page 223)
• Photosensibilité(see page 224)
• Psychose(see page 224)
• Allongement de l’intervalle QT(see page 224)
• Convulsions(see page 225)
• Réactions cutanées(see page 226)
• Idées suicidaires(see page 227)
• Tendinite/rupture du tendon(see page 228)
• Toxicité vestibulaire(see page 228)

Abdomen (douleurs)
Responsables présumés : Eto/Pto, Cfz, Lzd

Les douleurs abdominales sont le plus souvent dues à une gastrite(see page 219). Toutefois, elles peuvent
être le premier signe d'effets indésirables graves comme l'hépatite(see page 219), la pancréatite ou
l'acidose lactique(see page 221), en particulier lorsque le Lzd est utilisé. Les dosages de l’amylase (et si
possible de la lipase) et des lactates sanguins doivent être disponibles dans les programmes utilisant des
antituberculeux de deuxième ligne, en particulier s’ils sont donnés en association avec des ARV.
La Cfz peut provoquer un dépôt de cristaux associé à des douleurs abdominales sévères (présentation
d’abdomen aigu) et doit être arrêtée chez les patients présentant un abdomen douloureux.

Annexes  –  216

   Tuberculose

Alopécie
Responsables présumés : H, Eto/Pto

H ou Eto/Pto peuvent provoquer une perte transitoire de cheveux dans les premiers mois de traitement
mais aucune alopécie grave n’a été signalée.

Arthralgies
Responsables présumés : Z, FQ, Bdq

Les arthralgies diminuent en général avec le temps. L’acide urique sérique peut être élevé, sans grande
répercussion clinique. Il n’est pas démontré qu’un traitement de l‘hyperuricémie soit utile chez ces
patients.
Traiter en première intention avec un anti-inflammatoire, [Link]., ibuprofène PO : 400 à 800 mg 3 fois/jour.
Le paracétamol PO : 500 à 1000 mg 2 à 3 fois/jour peut être utile s’il est administré avec un anti-
inflammatoire.
Si les symptômes persistent, réduire la dose du médicament présumé responsable (le plus souvent Z) à
condition que cela ne compromette pas l'efficacité du traitement.

Ototoxicité (perte de l’audition)

Responsables présumés : aminosides, Cm

La toxicité auditive se manifeste par une perte de l'audition et/ou des acouphènes. Elle touche
principalement les patients recevant de fortes doses cumulées d’un aminoside ou de Cm.
Le risque d’ototoxicité est plus élevé en cas d’utilisation concomitante de diurétiques de l'anse
(furosémide), notamment chez l’insuffisant rénal, et chez les patients souffrant d’une perte de l'audition
préexistante.
La perte auditive est en général irréversible, malgré l'arrêt du traitement. Un test audiométrique initial
et/ou des tests de contrôle doivent être réalisés en cours de traitement pour détecter rapidement une
perte de l’audition. Chez un patient sous aminoside, changer pour Cm trois fois par semaine. En
l’absence d’amélioration, envisager le remplacement du médicament responsable par un
antituberculeux oral du Groupe 4 et la Bdq. S’il n’est pas possible de le remplacer, envisager une
réduction de dose ou l'arrêt du médicament responsable, si cela ne compromet pas significativement
l'efficacité du traitement. Si la progression des lésions auditives peut être interrompue par l’arrêt du
traitement injectable, la poursuite du traitement injectable malgré la perte auditive entraîne presque
toujours une surdité définitive.

Dépression
Responsables présumés : Cs, FQ, Eto/Pto

Le traitement antituberculeux peut contribuer au développement d’une dépression. Les symptômes

dépressifs peuvent fluctuer au cours du traitement. Le risque de dépression au cours du traitement est
plus élevé chez les patients ayant des antécédents de dépression. La dépression n'est pas une contre-
indication à l'utilisation des médicaments ci-dessus.
La prise en charge comprend un soutien psychologique au patient (et à la famille si nécessaire) ainsi
qu’un traitement antidépresseur aux doses habituelles si nécessaire.

Annexes  –  217

   Tuberculose

Éviter les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et les antidépresseurs tricycliques chez les patients
sous Lzd (risque de syndrome sérotoninergique).
Toujours donner de la pyridoxine aux patients recevant de la Cs (50 mg de pyridoxine pour 250 mg de Cs).
Envisager une réduction de dose ou l'arrêt d'un médicament suspecté, à condition que cela ne
compromette pas l'efficacité du traitement.

Diarrhée
Responsables présumés : PAS, FQ, Eto/Pto, Amx/Clv, Ipm/Cln

Une diarrhée, accompagnée de flatulences et de crampes abdominales, peut être une gêne importante
pour le patient mais conduit très rarement à l'arrêt d’un médicament.
Le PAS provoque souvent une diarrhée en début de traitement. Informer le patient que les symptômes
disparaîtront ou s’amélioreront nettement au bout de quelques semaines.
Pour une diarrhée non sanglante et sans fièvre, le lopéramide PO (4 mg puis de 2 mg après chaque selle
liquide jusqu'à de 10 mg/jour maximum) peut être utilisé de façon intermittente, en particulier lorsque le
patient a besoin de participer à des activités sociales ou professionnelles, mais pas quotidiennement.
Encourager les patients à tolérer un certain degré de diarrhée et flatulences. Eviter une déshydratation
(encourager le patient à boire) ou traiter une déshydratation si présente.
En cas de diarrhée sévère, surtout si elle s'accompagne de sang dans les selles, douleurs abdominales ou
fièvre > 38,5ÆC, envisager d'autres causes telles que l'entérite bactérienne aiguë ou une colite pseudo-
membraneuse (C. difficile) liée aux FQ. Ne pas utiliser le lopéramide en cas de diarrhée sanglante ou
accompagnée de fièvre.

Electrolytiques (troubles)
Responsables présumés : Cm, aminosides

Les troubles électrolytiques sont beaucoup plus fréquents avec la Cm mais peuvent survenir avec tous
les injectables. Envisager de remplacer la Cm par un aminoside si possible. Les troubles électrolytiques
sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.
Autres causes possibles de pertes électrolytiques (vomissements et diarrhée pour les plus courantes)
doivent être traitées si présentes.
Contrôler les électrolytes sériques avant le traitement puis régulièrement, comme décrit dans le Chapitre
10.
En cas d’hypokaliémie légère à modérée (2,5-3,4 mmol/litre), supplémenter en potassium : chlorure de
potassium PO : 10 à 20 mmol 2 à 4 fois/jour (20 à 80 mmol/jour), en fonction de la gravité de
l'hypokaliémie. Une surveillance de la kaliémie est essentielle pour évaluer la réponse.
Chez tous les patients en hypokaliémie, supplémenter en magnésium par voie orale de manière
empirique si le niveau de magnésium plasmatique ne peut être mesuré. Une hypomagnésémie non
traitée peut entraîner un syndrome de «résistance» à la correction de l'hypokaliémie. Le magnésium doit
être pris au moins 2 heures avant, ou 4 à 6 heures après, la FQ.
En cas d’hypokaliémie sévère ([Link]. faiblesse musculaire marquée, arythmie cardiaque) ou si la kaliémie
est < 2,5 mmol/litre, administrer en urgence du potassium par voie IV.

Annexes  –  218

   Tuberculose

Infections fongiques
Responsables présumés : FQ

Une candidose vaginale, du pénis, de la peau, des plis ou orale est possible, en particulier chez les
patients sous FQ.
Un traitement antifongique local ou oral de courte durée est en général efficace.

Gastrite
Responsables présumés : PAS, Eto/Pto, FQ, H, E, Z

La gastrite se manifeste par des brûlures épigastriques, un goût amer dans la bouche, des douleurs
abdominales avant les repas ou soulagées par la prise de nourriture.
L’hématémèse (vomissement de sang) et le méléna (selles noires) sont des symptômes d'ulcère
gastrique hémorragique nécessitant une intervention urgente.
Pour la gastrite, la dyspepsie, les éructations, l'hyperacidité et les douleurs épigastriques :
oméprazole PO : 10 à 20 mg/jour en une prise. La dose peut être augmentée à 20 mg 2 fois par jour.
Pour la dyspepsie liée à l'hyperacidité: les antihistaminiques H2 comme la ranitidine peuvent être une
alternative.
Les anti-acides ne doivent pas être administrés en même temps que les FQ (risque de diminution de
l’absorption des FQ).

Gynécomastie
Responsables présumés : Eto/Pto

L’Eto/Pto peuvent provoquer une hypertrophie mammaire qui peut être gênante, en particulier chez les
hommes. Des galactorrhées ont également été rapportées. Encourager les patients à tolérer cet effet
indésirable. Les symptômes disparaissent à l’arrêt du traitement.

Hématologiques (troubles)
Responsables présumés : Lzd, R, Rfb, tous les anti-TB

Un certain nombre d’antituberculeux peuvent exceptionnellement provoquer une leucopénie, une

thrombopénie, une anémie ou des troubles de la coagulation.
Le purpura thrombopénique est plus fréquent en cas de traitement intermittent par la R. Arrêter la R
immédiatement et traiter le choc, l’insuffisance rénale et la thrombopénie. Ne jamais réintoduire la R
ensuite.
Le Lzd peut entraîner une myélosuppression profonde (suppression des globules blancs, globules rouges
et plaquettes). Arrêter Lzd et transfuser si nécessaire. Ne jamais réintoduire le Lzd ensuite.

Hépatite
Responsables présumés : Z, H, R, Eto/Pto, PAS

Annexes  –  219

   Tuberculose

Les symptômes sont : nausées, vomissements, ictère (y compris scléral), urines foncées, selles claires,
perte de l’appétit.
Les diagnostics différentiels peuvent être : infection ([Link]., hépatite A, B, C, D, E ; cytomégalovirus,
leptospirose, mononucléose infectieuse, fièvre jaune ; rubéole) ; hépatite alcoolique ; hépatite due à un
autre médicament ([Link]., antiépileptiques, paracétamol, sulfamides, érythromycine).
Surveiller la fonction hépatique comme indiqué dans le Chapitre 10. Une élévation des transaminases,
légère et transitoire, est possible dans les premiers mois de la thérapie. Toutefois, une hépatite
significative est en général symptomatique et est confirmée par une élévation importante des
transaminases.

Devant des symptômes d’hépatite, réaliser un test de la fonction hépatique :

– Si les enzymes hépatiques sont élevées mais ne dépassent pas 5 fois la normale, continuer le
traitement antituberculeux avec une surveillance hebdomadaire de la fonction hépatique.
– Si les enzymes hépatiques dépassent 5 fois la normale, arrêter le traitement et contrôler la fonction
hépatique chaque semaine. Si les enzymes continuent d’augmenter, suspecter une hépatite
médicamenteuse ou une autre cause.
– Si les enzymes hépatiques cessent d’augmenter ou reviennent à la normale et que les symptômes
disparaissent, reprendre le traitement antituberculeux avec les médicaments les moins hépatotoxiques
(Cm ou aminoglycoside-E-FQ-Cs). Ensuite, le PAS-Eto/Pto-R-Z et H sont ré-introduits un à un sur une
période d’une semaine, en contrôlant les enzymes hépatiques chaque semaine. Le médicament
responsable peut en général être identifié de cette manière, puis supprimé ou remplacé par un autre
médicament. De nombreux praticiens réintroduisent le médicament le plus probablement en cause en
dernier, ou décident de ne pas le réintroduire sauf s’il est absolument indispensable au traitement.

Hypothyroïdie
Responsables présumés : Eto/Pto, PAS

Les symptômes de l'hypothyroïdie sont : fatigue, somnolence, intolérance au froid, sècheresse cutanée,
cheveux secs et cassants et constipation ; dépression et psychose sont possibles mais rares.
L’examen clinique peut montrer une augmentation du volume de la thyroïde et une diminution des
réflexes ostéotendineux.
En cas d’hypothyroïdie, le diagnostic est confirmé par un dosage de la thyréostimuline (TSH) supérieur à
10,0 UI/ml.
L’Eto/Pto et le PAS interfèrent avec la synthèse des hormones thyroïdiennes. Le risque d'hypothyroïdie
est accru lorsqu’ils sont associés. En cas d’hypothyroïdie, le traitement antituberculeux peut être
poursuivi chez la plupart des patients, associé à un traitement par une hormone thyroïdienne de
substitution.
Une dose de lévothyroxine de 100 à 150 microgrammes/jour est habituellement nécessaire chez
l’adulte. Ajuster la dose de la façon suivante :
– Commencer par :
• 75 à 100 microgrammes/jour chez les jeunes adultes ;
• 50 microgrammes/jour chez les patients plus âgés ;
• 25 microgrammes/jour chez les patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire significative.
– Faire un dosage de la TSH tous les mois ou tous les 2 mois et augmenter la dose de 12,5 à 25
microgrammes jusqu’à ce que la TSH se normalise au dessous de 5,00 UI/ml. Ajuster plus
progressivement la dose chez les patients âgés ou en cas de maladie cardiovasculaire.

Annexes  –  220

   Tuberculose

Les troubles de la fonction thyroïdienne sont réversibles après l’arrêt du traitement antituberculeux. Le
traitement par une hormone thyroïdienne de substitution peut durer plusieurs mois après la fin du
traitement antituberculeux.

Acidose lactique
Responsable présumé : Lzd

L'acidose lactique est une accumulation potentiellement mortelle d'acide lactique dans l’organisme qui
peut être provoquée par la toxicité mitochondriale de certains médicaments. Les signes et symptômes
sont des nausées/vomissements, des douleurs abdominales et une augmentation de la fréquence
respiratoire. L’acidose peut être détectée par le dosage des lactates et du pH sanguin. Elle peut survenir
en cas d’utilisation prolongée de Lzd. Dans ce cas, arrêter le Lzd.
L'acidose lactique peut être également provoquée par les ARV.

Goût métallique
Responsables présumés : Eto/Pto, FQ

Encourager le patient à tolérer cet effet indésirable. Le goût redevient normal à l’arrêt du traitement.

Nausées/vomissements
Responsables présumés : Eto/Pto, PAS, Z, Amx/Clv, Cfz, Lzd, Ipm/Cln, Bdq

Les nausées et vomissements sont fréquents, en particulier pendant les premières semaines de
traitement.
L’Eto/Pto et le PAS peuvent être administrés en augmentant progressivement la dose sur 1 à 2 semaines
pour éviter les nausées et vomissements.
Les antiémétiques sont largement utilisés, à la demande ou de manière systématique (30 minutes avant
la prise des médicaments). Les antihistaminiques H2 (ranitidine) ou les inhibiteurs de la pompe à protons
(oméprazole) peuvent également soulager le patient.
En cas de vomissements importants (surtout s’ils sont accompagnés de diarrhée), l'état d'hydratation
doit être évalué et la déshydratation corrigée si nécessaire.
L’arrêt temporaire ou une réduction de la dose du médicament suspecté est rarement justifié, sauf en cas
de vomissements réfractaires au traitement.
Pour déterminer quel médicament est à l'origine des nausées/vomissement, arrêter le médicament
suspect pendant 2 ou 3 jours. Le réintroduire ensuite en augmentant progressivement la dose (informer
le patient que la dose sera augmentée jusqu’à la dose thérapeutique afin d’améliorer la tolérance).
Arrêter d’abord Eto/Pto ou PAS qui sont les médicaments les plus souvent responsables de nausées et
vomissements.
Etapes pour la prise en charge des nausées et vomissements :
Toujours vérifier la présence de signes de danger :
– Signes de déshydratation (soif, sécheresse de la bouche, yeux enfoncés, pression artérielle basse)
– Electrolytes sanguins si vomissements
– Signes d'hépatite (ictère, douleurs abdominales dans le cadran droit)
– A l’interrogatoire, rechercher une hématémèse et/ou un méléna (exclure un ulcère hémorragique).

Annexes  –  221

   Tuberculose

Pour tous les patients, les nausées/vomissements doivent être traités énergiquement, avec une
approche en trois phases :
– Première phase - Modifier l'administration du médicament sans diminuer les doses :
• Administrer les médicaments provoquant des nausées au coucher.
• Administrer le PAS une heure après la prise des autres médicaments antituberculeux.
• Si le patient reçoit le PAS une fois par jour, le donner en 2 doses fractionnées (le DOT doit être fait pour
les 2 doses).
• Encourager le patient : les nausées/vomissements s’améliorent souvent au cours des premières
semaines et peuvent entièrement disparaître avec le temps.
– Deuxième phase - Administrer des antiémétiques :
• Commencer avec du métoclopramide PO : 10 mg, 30 minutes avant les antituberculeux, ne pas
dépasser 15 mg 2 fois/jour. Ne pas utiliser le métoclopramide en cas d’apparition de troubles
neurologiques.
• Si les symptômes persistent, poursuivre le métoclopramide associé à l’ondansétron ou à la
prométhazine :
ondansétron PO : 8 mg 2 fois/jour (30 minutes avant les antituberculeux). L'ondansétron peut
augmenter l'intervalle QT. Il est recommandé d'éviter ce médicament chez les patients traités par des
médicaments prolongeant significativement l'intervalle QT.
Si l'ondansétron n'est pas disponible, prométhazine PO : 25 mg 30 minutes avant les antituberculeux. Si
nécessaire, la dose de prométhazine peut être augmentée à 50 mg 3 fois/jour.
– Troisième phase - Réduire la dose ou arrêter temporairement le(s) médicament(s) reponsables :
• Si le patient est sous Eto/Pto, réduire la dose d'une classe de poids. Par exemple, si le patient reçoit
1000 mg/jour, réduire à 750 mg ; s’il reçoit 750 mg/jour, réduire à 500 mg. Éviter de donner à un adulte de
plus de 33 kg moins de 500 mg/jour d’Eto/Pto.
• Si le patient est sous Cfz, réduire à 100 mg/jour.
• Si c’est absolument nécessaire, arrêter tous les antituberculeux jusqu'à la disparition des symptômes.
Remarques :
– L'ondansétron est un antagoniste de la sérotonine 5-HT3 ayant des propriétés antiémétiques
puissantes. Il existe d'autres antiémétiques dans cette classe et le patient peut parfois mieux répondre à
l'un ou à l’autre.
– L'oméprazole diminue la production d'acide gastrique. Il est utile dans le traitement des nausées (20
mg au coucher, ou si insuffisant, 20 mg deux fois/jour pendant 1 à 2 mois ou plus si nécessaire).
– A toutes les phases, si les nausées entraînent une anxiété excessive, envisager l'ajout d’une
benzodiazépine de courte durée d'action ([Link]. diazépam PO, 5 mg) 30 minutes avant les
antituberculeux. Ceci peut soulager les “nausées d'anticipation”. Arrêter le diazépam dès que la situation
s’améliore. Le traitement doit être court car les benzodiazépines entraînent une tolérance et une
dépendance. Ne pas donner de diazépam pendant plus de 2 semaines.

Néphrotoxicité
Responsables présumés : aminosides, Cm

La néphrotoxicité est diagnostiquée par une augmentation de la créatininémie par rapport à son taux de
base. Dans sa forme initiale, elle est en général asymptomatique, il est donc essentiel de surveiller la
créatininémie pendant la période où le patient reçoit le médicament injectable.
Les patients symptomatiques peuvent présenter les signes suivants : diminution de la diurèse, signes de
surcharge hydrique (oedème, anasarque ou essoufflement), symptômes urémiques tels qu’une
altération de l'état mental (confusion, somnolence).

Annexes  –  222

   Tuberculose

Des pathologies préexistantes comme le diabète ou l'insuffisance rénale chronique ne sont pas une
contre-indication au traitement par les médicaments injectables, même si une plus grande prudence est
recommandée dans ces circonstances. L’insuffisance rénale peut être permanente.
En cas d’insuffisance rénale :
– Arrêtez le médicament néphrotoxique.
– Éliminer les autres causes d'insuffisance rénale ([Link]. diabète, déshydratation, autres médicaments,
insuffisance cardiaque congestive, obstruction ou infection des voies urinaires, hypertrophie de la
prostate).
– Contrôler la créatininémie et les électrolytes toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à stabilisation de la
fonction rénale.
– Si la fonction rénale s'améliore ou se stabilise, reprendre le médicament injectable. Si le patient
recevait un aminoside, le remplacer par la Cm. Administrer l’injectable 3 fois par semaine.
Le risque de néphrotoxicité peut être limité en encourageant le patient à boire et en évitant l’association
avec d’autres médicaments néphrotoxiques chez les patients recevant un traitement injectable.
De plus, la posologie des antituberculeux doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine
chez tous les patients présentant une insuffisance rénale. Pour les posologies chez l’insuffisant rénal, se
référer à l'Annexe 12(see page 230).

Névrite optique
Responsables présumés : E, et rarement Eto/Pto, Lzd

Cet effet indésirable rare est en général dû à E et réversible après l'arrêt du médicament. Une perte de
distinction des couleurs verte et rouge est souvent le premier signe.
Arrêter de façon permanente le médicament responsable.

Neuropathies périphériques
Responsables présumés : Cs, Lzd, H, rarement Eto/Pto, aminosides, Cm, E, FQ

Les neuropathies périphériques comprennent toutes les atteintes des nerfs périphériques c.-à-d. les
nerfs situés en dehors du système nerveux central. De nombreux antituberculeux peuvent provoquer des
neuropathies périphériques, mais en particulier Cs, Lzd et H.
Les neuropathies périphériques dues au Lzd sont très douloureuses et parfois irréversibles.
Pour la prophylaxie des neuropathies périphériques, administrer pyridoxine PO :
– 50 mg/jour pour chaque 250 mg de Cs que le patient reçoit ;
– 50 mg/jour chez tous les patients sous Lzd ;
– 10 mg/jour chez les patients à risque de neuropathies périphériques sous H.
En plus de cette prophylaxie, corriger un éventuel déficit vitaminique chez les patients dénutris.
Les neuropathies touchent principalement les membres inférieurs. Les symptômes sont : troubles
sensitifs ([Link]., engourdissements, picotements, sensation de brûlure, douleur, perte de la sensation du
chaud/du froid), difficultés à marcher, faiblesse, diminution ou abolition des reflexes tendineux. Parfois,
les troubles sensitifs peuvent toucher les membres supérieurs.
En cas de neuropathies périphériques :
– Si le patient est sous Lzd, arrêter immédiatement le Lzd et ne pas le réintroduire.
– Si le patient reçoit de la Km mais est sensible à la Cm, changer Km pour Cm.
– Prendre en charge les autres éventuels co-facteurs (diabète ou malnutrition).
– Administrer de la pyridoxine PO : 100 à 200 mg/jour chez l’adulte jusqu’à la disparition des symptômes.
– Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou le paracétamol peuvent soulager les patients.
– La kinésithérapie peut être utile.

Annexes  –  223

   Tuberculose

Si ces mesures sont insuffisantes, prescrire l’association suivante :

– amitriptyline PO : dose initiale de 25 mg/jour au coucher pendant une semaine, puis 50 mg/jour au
coucher pendant une semaine, puis 75 mg/jour au coucher. Ne pas utiliser d’antidépresseurs tricycliques
chez les patients sous Lzd.
– carbamazépine PO : dose initiale de 200 mg/jour en une prise pendant une semaine, puis 400 mg/jour
à diviser en 2 prises pendant une semaine, puis 600 mg/jour à diviser en 3 prises
Si ce traitement ne suffit pas, réduire la dose du médicament responsable, s’il est essentiel au traitement.
Les médicaments responsables sont rarement arrêtés, et seulement si un autre médicament est
disponible et que l’arrêt du médicament ne compromet pas le traitement.

Photosensibilité
Responsables présumés : Cfz, FQ

Recommander au patient de ne pas s’exposer au soleil, de porter des vêtements protecteurs (manches
longues) et d’utiliser des crèmes solaires.

Psychose
Responsables présumés : Cs, FQ, H

La psychose se manifeste par des hallucinations visuelles ou auditives, des délires, une paranoïa et des
troubles du comportement. Les soignants doivent se familiariser avec ces symptômes afin d’en faire le
diagnostic précoce. Un antécédent de psychose n'est pas une contre-indication à l'utilisation des
médicaments ci-dessus, même si des symptômes psychiatriques sont plus susceptibles d’apparaître
dans ces circonstances. Certains patients peuvent avoir besoin de médicaments antipsychotiques
pendant toute la durée du traitement antituberculeux. Les effets indésirables sont généralement
réversibles à l'arrêt du traitement.
La Cs est le médicament le plus fréquemment associée à la psychose mais des symptômes psychotiques
peuvent survenir avec l’H, les FQ et l’Eto/Pto.
En cas de psychose aiguë :
– Si le patient est dangereux pour lui même ou pour les autres : hospitaliser en urgence.
– Arrêter la Cs.
– Traiter la psychose aiguë.
La Cs peut être reprise dès la fin de l’épisode psychotique, en général en réduisant la dose. Certains
patients ne tolèrent pas la reprise de la Cs, il faut alors envisager l'utilisation d'un autre médicament. Une
fois que tous les symptômes ont disparu, le traitement antipsychotique peut être diminué la plupart de
temps.
Certains patients peuvent avoir besoin d’un traitement antipsychotique tant que dure le traitement par
la Cs si celle-ci est poursuivie. Chez ces patients, le traitement antipsychotique peut en général être
arrêté progressivement (ne pas l’arrêter brutalement) dès la fin du traitement antituberculeux.
En cas de psychose chez un patient sous Cs, contrôler la créatininémie. La Cs est éliminée à 100% par les
reins. Une dégradation de la fonction rénale (créatininémie élevée) peut se traduire par des
concentrations toxiques de Cs. Dans ce cas, il peut être nécessaire d’arrêter temporairement la Cs puis de
la réintroduire en ajustant la dose (se référer à l’Annexe 12(see page 230)).

Allongement de l’intervalle QT
Responsables présumés : Bdq, FQ, Cfz

Annexes  –  224

   Tuberculose

Certains médicaments peuvent provoquer un allongement de l’intervalle QT, exposant au risque de

torsades de pointes, arythmie et mort subite.

L’intervalle QT est mesuré du début de l’onde Q à la fin de l'onde T. Sa durée varie en fonction de la
fréquence cardiaque. Sa mesure doit donc être corrigée en fonction de la fréquence cardiaque. La
méthode recommandée est celle de Fredericia qui permet de calculer le QTcF selon la formule QTcF =
QT/racine cubique de l’intervalle entre deux ondes R.

Bédaquiline : un électrocardiogramme (ECG) doit être réalisé avant le début d’un traitement puis chaque
mois pendant toute la durée du traitement.
– Si l’intervalle QTcF est compris entre 480 and 500 ms, le patient est stable et les électrolytes normaux :
répéter l’ECG chaque semaine.
– En cas d’arythmie ventriculaire ou si l’intervalle QTcF est > 500 ms, arrêter la Bdq et les autres
médicaments prolongeant l’intervalle QT.
Fluoroquinolones : l’allongement de l’intervalle QT est plus fréquent avec la Mfx. Ce risque est moins
important avec la Lfx et l’Ofx. Bien que le risque global d’allongement de l’intervalle QT soit minime,
éviter (si possible) ou surveiller l’association des FQ avec d'autres médicaments prolongeant l'intervalle
QT. De plus, s’efforcer de maintenir les électrolytes dans les limites de la normale. La fonction rénale doit
être surveillée et la dose de FQ ajustée si nécessaire. Il n’est pas recommandé de réaliser un suivi
systématique de l’ECG (initial et pendant le traitement) car dans ce contexte, les bénéfices des FQ
l’emportent sur le risque d'allongement de l’intervalle QT.
La Cfz (et l'ondansétron) peuvent également provoquer un allongement important de l'intervalle QT et
doivent être évités ou utilisés avec prudence en cas d’association avec la Bdq.

Convulsions
Responsables présumés : Cs, H, FQ

Annexes  –  225

   Tuberculose

Cs, H et FQ peuvent provoquer des convulsions. Eliminer ou traiter les autres causes possibles ([Link].
épilepsie, méningite, encéphalite, sevrage alcoolique, hypoglycémie, accident vasculaire cérébral,
cancer ou toxoplasmose chez les patients infectés par le VIH).
Vérifier le potassium, calcium et magnésium sanguin si possible, ainsi que la glycémie.
En cas de convulsions chez un patient sous Cs, mesurer la créatininémie. La Cs est à 100% excrétée par le
rein. En cas d’altération de la fonction rénale (créatinine élevée), la Cs peut atteindre des niveaux
toxiques, responsables des convulsions. Un ajustement des doses peut être nécessaire (se référer à
l’Annexe 12(see page 230)).
Un antécédent de convulsions n’est pas une contre-indication absolue à l’utilisation de Cs, FQ et H.
Toutefois, ne pas utiliser la Cs s’il existe une alternative. Chez les patients épileptiques, les crises doivent
être contrôlées par un traitement antiépileptique avant de commencer le traitement antituberculeux.
L’utilisation d’antituberculeux (en particulier H et R) chez les patients sous antiépileptiques peut
entraîner une diminution des taux sanguins d’antiépileptiques et des convulsions secondaires.
Chez un patient sans antécédents de convulsions, un premier épisode de convulsions sous traitement
antituberculeux est très probablement dû aux antituberculeux. Toutefois, aucun des médicaments de
cette liste ne laissent de séquelles permanentes.
En cas de première convulsion, sans antécédents :
– Suspendre la Cs pour une courte période.
– Débuter un traitement antiépileptique (carbamazépine, phénytoïne ou valproate de sodium étant les
plus utilisés), surtout si les convulsions récidivent après l’arrêt de la Cs.
– Reprendre la Cs si elle est indispensable. En général, il est possible de reprendre la Cs et de la maintenir
en réduisant la dose mais il faut s’efforcer d’atteindre la dose thérapeutique optimale le plus rapidement
possible.
Le traitement anti-épileptique peut être nécessaire pendant toute la durée du traitement
antituberculeux.

Réactions cutanées
Responsables présumés : tous les anti-TB

Réactions cutanées majeures

– Arrêter tous les antituberculeux.
– En cas de réaction anaphylactique, suivre les protocoles standards d’urgence (épinéphrine, etc.).
– En cas d’éruption sévère généralisée, un corticoïde par voie parentérale peut être nécessaire
(dexaméthasone IM ou IV : 2 à 4 mg 4 fois/jour).
– Lorsque les symptômes ont disparu, essayer de déterminer l’agent causal : réintroduire les
médicaments en commençant par des doses d’épreuve comme ci-après.
Un médicament qui a provoqué un syndrome de Stevens-Johnson ou une réaction anaphylactique ne
doit jamais être ré-administré au patient.

Réactions cutanées mineures

En cas d'éruption cutanée légère et localisée :
– Éliminer d’autres causes possible ([Link]. gale, dermatite de contact due à un allergène de
l'environnement).
– Si aucune cause évidente n’est retrouvée, arrêtez tous les antituberculeux.
– Administrer un antihistaminique oral jusqu'à 3 à 4 fois/jour.
– Essayer de déterminer quel médicament a provoqué la réaction : lorsque les symptômes ont disparu,

Annexes  –  226

   Tuberculose

réintroduire les antituberculeux un à un en augmentant progressivement la dose. La réintroduction est

effectuée dans l’ordre suivant : HRZ-Eto/Pto-FQ-Cs-E-PAS-Cm ou aminoside.
Si l'éruption a été particulièrement sévère, commencer par 1/10e de la dose d’épreuve et augmenter plus
lentement. Terminer par les médicaments les plus susceptibles d’avoir provoqué la réaction. Si le
médicament le plus probablement en cause n’est pas absolument indispensable, envisager de ne pas le
réintroduire.

Doses d’épreuve pour la réintroduction des antituberculeux

Anti-TB Jour 1 Jour 2 Jour 3

H 50 mg Full dose Dose complète

R 75 mg 300 mg Dose complète

Z 250 mg 1000 mg Dose complète

Eto/Pto 125 mg 250 mg Dose complète

FQ 50 mg 200-250 mg Dose complète

Cs 125 mg 250 mg Dose complète

E 100 mg 500 mg Dose complète

PAS 1g 4g Dose complète

Cm 125 mg 500 mg Dose complète

Km 125 mg 500 mg Dose complète

Amk 125 mg 500 mg Dose complète

Si une dose d'épreuve provoque une réaction cutanée, arrêter le médicament concerné, sauf s'il est
absolument indispensable au traitement. Dans ce cas, envisager une désensibilisation.
Administrer les médicaments sous surveillance dans une structure capable de prendre en charge une
réaction allergique sévère.
Remarque : en cas d’éruption cutanée chez un patient sous Thz, ne jamais ré-administrer de Thz.

Idées suicidaires
Responsables présumés : Cs, H, Eto/Pto

Les idées suicidaires apparaissent habituellement chez les patients sous Cs. Leur survenue doit conduire
à une prise en charge immédiate :
– Maintenir le patient à l'hôpital jusqu'à ce que le risque de suicide soit écarté.
– Arrêter la Cs.
– Réduire la dose d’Eto/Pto à 500 mg/jour jusqu'à ce que le patient soit stable.
– Demander une consultation psychiatrique.
– Instaurer un traitement antidépresseur.
– Si aucune amélioration ne survient après la suspension de la Cs, suspendre l’H et l’Eto/Pto.

Annexes  –  227

   Tuberculose

Tendinite/rupture du tendon
Responsables présumés : FQ

Les ruptures du tendon sont plus fréquentes chez les patients âgés ou diabétiques.
En cas d’inflammation importante des tendons ou des gaines tendineuses :
– Mettre l’articulation au repos et donner un anti-inflammatoire non stéroïdien.
– Si le traitement antituberculeux risque d’échouer en l’absence de FQ, tenter de poursuivre la FQ.
Informer le patient qu’une lésion tendineuse est possible mais que la FQ est essentielle pour éviter
l’échec du traitement.

Toxicité vestibulaire
Responsables présumés : aminosides, Cm, Cs, FQ, H, Eto/Pto, Lzd

Les premiers symptômes sont une sensation d'oreille pleine et de bourdonnement intermittents.
Lorsque ces symptômes apparaissent, il est possible d’espacer l’administration du médicament
injectable (2 à 3 fois/semaine au lieu de quotidiennement) et de poursuivre le traitement sans que les
symptômes ne progressent.
Si un aminoside était utilisé, il est possible de tenter de traiter avec la Cm mais une toxicité vestibulaire
reste possible.
Si des acouphènes et une perte d’équilibre apparaissent et que celles-ci sont attribuées à une toxicité
vestibulaire, arrêter le médicament injectable pour éviter une invalidité grave et une ataxie. En général,
les symptômes de toxicité vestibulaire sont irréversibles, même après l'arrêt du médicament injectable. Il
s’agit d’un des rares effets indésirables qui peuvent imposer l'arrêt définitif d'une classe de
médicaments.
Si une perte de l’équilibre est le plus souvent due aux médicaments injectables, elle peut être aussi, mais
plus rarement, provoquée par Cs, FQ, Eto/Pto, H ou Lzd. Si les symptômes continuent à progresser après
l’arrêt de l’injectable, d'autres médicaments ou tous les médicaments peuvent être arrêtés pendant
plusieurs jours, pour voir si les symptômes régressent, puis être réintroduits un par un pour voir si les
symptômes réapparaissent.

Annexe 11. Usage compassionnel

• 11.2 Indications(see page 228)

11.1 Définitions
Le terme "usage compassionnel" se réfère à l'utilisation de traitements expérimentaux pouvant
potentiellement sauver la vie de patients souffrant d'une maladie pour laquelle aucun traitement
autorisé satisfaisant n’existe et/ou qui ne peuvent participer à un essai clinique. Pour de nombreux
patients, ces traitements représentent leur dernier espoir de guérison.
Le médicament expérimental est appelé « Investigational New Drug (IND) 1(see page 0)  ».

11.2 Indications
La TB-MR comme la TB-UR sont des maladies potentiellement mortelles pour lesquelles les
médicaments autorisés peuvent être inefficaces. Dans certains cas, les médicaments antituberculeux

Annexes  –  228

   Tuberculose

expérimentaux utilisés en association avec des médicaments autorisés, peuvent potentiellement être
efficaces ou salvateurs.
L’usage compassionnel peut être envisagé chez les patients dont le pronostic vital est menacé ([Link].
détérioration de l'état clinique due à la TB et/ou immunodépression sévère) lorsque :
– Les traitements disponibles ont échoué ou vont très probablement échouer ([Link]. traitement
comprenant moins de 3 médicaments très probablement efficaces et/ou évolution clinique montrant
que le traitement n'est pas efficace).
– Il n’existe pas d’options médicales ou chirurgicales appropriées.
– Au moins un médicament très probablement efficace est disponible (en se basant sur l’antibiogramme
et l’utilisation antérieure de ce médicament chez le patient). L'IND ne doit jamais être utilisée en
monothérapie. Elle doit toujours être utilisée en association avec d'autre(s) médicament(s) dont
l'efficacité est prouvée ou probable pour prévenir l'apparition d’une résistance à l'IND. A cet égard,
doivent être pris en compte au cas par cas :
• le nombre de médicament(s) restant(s) et leur activité bactéricide ou bactériostatique : au moins un
médicament bactéricide ou 2 médicaments bactériostatiques pourraient être considérés au minimum ;
• la fiabilité de l’antibiogramme pour le(s) médicament(s) restant(s), les antécédents de traitement avant
les derniers résultats d’antibiogramme ;
• la vulnérabilité à l'amplification de la résistance de l'IND si elle est connue ;
• le fait que l'utilisation de l'IND n'entraîne pas l'arrêt d'un médicament efficace essentiel. Une attention
particulière sera nécessaire à la prise de décision si l'utilisation de l'IND implique le remplacement d'un
antituberculeux par un autre moins efficace.
L’usage compassionnel peut être envisagé pour un seul patient ou un groupe de patients présentant des
caractéristiques similaires.
L'utilisation simultanée de deux INDs suivrait les mêmes indications et conditions. Les interactions
possibles et la toxicité additive des IND sont à prendre en considération.

11.3 Pré-requis minimum

L’usage compassionnel ne doit être envisagé que si les conditions d'une prise en charge adéquate des
patients atteints de TB pharmacorésistante sont réunies : régime de traitement optimal ; suivi clinique,
biologique et bactériologique ; soutien et suivi du patient pour une bonne adhérence. Les résultats de
l’antibiogramme, délivrés par un laboratoire validé, sont essentiels à la prise de décision.
En plus des éléments de base de la prise en charge des cas de TB pharmacorésistante, un suivi spécifique
peut être nécessaire pour l'utilisation d'une IND.
Il est essentiel qu'un système de reporting soit mis en place pour notifier rapidement les effets
indésirables.

11.4 Règlementation nationale

Dans la plupart des pays, seuls les médicaments ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché par
l'organisme national de réglementation peuvent être utilisés chez les humains. Certains organismes
nationaux de réglementation ont développé des mécanismes pour faciliter l'accès aux nouveaux
médicaments à différents stades de développement avant l’obtention de l’autorisation de mise sur le
marché. Dans ce cas, il est possible de faire une demande d’autorisation d’utilisation de l‘IND et de
demander une autorisation d’importation. L'utilisation d'une IND nécessite une autorisation des
autorités nationales de réglementation compétentes et/ou des comités d'éthique nationaux.

1(see page 228) Nouveau médicament à l’étape d’investigation.

Annexes  –  229

   Tuberculose

Annexe 12. Adaptation de la posologie des

antituberculeux chez l’insuffisant rénal
• 12.1 Valeurs normales de la clairance de la créatinine(see page 0)
• 12.2 Calcul de la clairance de la créatinine(see page 0)
• 12.3 Adaptation de la posologie des antituberculeux chez l’insuffisant rénal(see page 0)

12.1 Valeurs normales de la clairance de la créatinine

Chez l’homme : 97 à 137 ml/minute
Chez la femme : 88 à 128 ml/minute

12.2 Calcul de la clairance de la créatinine

    Poids (kg) x (140 – âge) x (constante)
––––––––––––––––––––––––––––––––––
       Créatinine sérique (μmol/litre)
Constante = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme.

Exemple :
Patiente sous capréomycine (Cm), 50 kg, 46 ans, créatinine sérique 212 μmol/l :
Etape 1 : calculer la clairance de la créatinine
50 x (140 – 46) x (1,04) / 212 = 23,0 ml/min
Etape 2 : la clairance de la créatinine étant < 30, ajuster la dose de Cm : 12 à 15 mg/kg 3 fois par semaine
(soit 600 à 750 mg de Cm par dose 3 fois par semaine).
Si la créatinine continue d’augmenter, envisager la suspension de l’injectable.
Etape 3 : ajuster la posologie des autres médicaments du régime thérapeutique selon le tableau suivant.

12.3 Adaptation de la posologie des antituberculeux chez

l’insuffisant rénal
Posologies des antituberculeux chez l’insuffisant rénal6(see page 252),7(see page 252)

Médicaments Dose et fréquence en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/minute

H Pas de changement

R Pas de changement

Z 25 mg/kg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

E 15-25 mg/kg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Rfb 2,5-5 mg/kg par jour

Sa 12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Annexes  –  230

   Tuberculose

Kma 12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Amka 12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Cma 12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Lfx 750-1000 mg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Mfx 250-500 mg par jour

Ofx 600-800 mg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Eto/Pto 250-500 mg par jour

Csb 250 mg une fois par jour ou 500 mg 3 fois par semaine

PASc 8 g par jour à diviser en 2 prises

Cfz Pas de changement

Amx/Clv 1000 mg par jour à diviser en 2 prises

Lzd Pas de changement

Ipm/Cln 500 mg toutes les 8 heures (si clairance de la créatinine 20-40 ml/min)
500 mg toutes les 12 heures (si clairance de la créatinine < 20 ml/min)
a.
 Utiliser les médicaments injectables avec prudence chez l’insuffisant rénal (augmentation du risque
d’ototoxicité et de néphrotoxicité).
b.
 Surveiller étroitement l’apparition d’effets secondaires neuropsychiatriques.
c.
 Les formulations de PAS sodium doivent être évitées chez les patients atteints de maladie rénale
(risque de surcharge en sel).

Annexe 13. Toxicités additives potentielles

des antirétroviraux (ARV) et des
antituberculeux (anti-TB)
Les médicaments fréquemment impliqués apparaissent en caractères gras.

Toxicité ARV Anti-TB Remarques

Abdominales Tous les ARV Eto/Pto, PAS, Les douleurs abdominales sont fréquentes et
(douleurs) Cfz, FQ, H, Lzd, souvent bénignes mais peuvent être un symptôme
E, Z précoce de troubles graves comme la pancréatite,
l'hépatite ou l'acidose lactique.

Acidose d4T, ddI, AZT, Lzd Détection et prise en charge précoce des
lactique 3TC hyperlactatémies afin de prévenir le développement
d’une acidose lactique.

Annexes  –  231

   Tuberculose

Allongement IP boostés par Bdq, Cfz, Mfx,

de l’intervalle RTV autres FQ
QT

Céphalées AZT, EFV Cs Eliminer d’autres causes de céphalées comme une

méningite bactérienne ou cryptococcique, une
toxoplasmose, etc. Utiliser des antalgiques
(ibuprofène, paracétamol). Assurer une bonne
hydratation. Les céphalées dues à l’AZT, l’EFV et la
Cs disparaissent en général spontanément.

Dépression EFV Cs, FQ, Eto/Pto Une dépression grave peut se produire chez 2,4%
des patients sous EFV.
Envisager l’arrêt de l’EFV en cas de dépression
grave.

Diarrhée Tous les IP, Eto/Pto, PAS, La diarrhée est fréquente. Penser également à une
ddI FQ Amx/Clv, infection opportuniste ou à une infection à
(formulation Ipm/Cln Clostridium difficile (colite pseudo- membraneuse).
tamponnée)

Electrolytique TDF (rare) Cm,

s (troubles) aminosides

Eruption ABC, NVP, Tous les anti- Ne pas réutiliser l’ABC (risque d'anaphylaxie
cutanée EFV, d4T et TB potentiellement mortelle). Ne pas réutiliser tout
autres médicament ayant provoqué un syndrome de
Stevens-Johnson.
Penser aussi à une éruption cutanée due au
cotrimoxazole si le patient en reçoit.

Glycémiques IP Eto/Pto Les inhibiteurs de la protéase peuvent provoquer

(troubles) une résistance à l’insuline et une hyperglycémie.
L’Eto/Pto peut provoquer une hypoglycémie et une
mauvaise régulation du glucose chez les
diabétiques.
Hépatite NVP, EFV, Z, H, R, E, PAS, En cas d’hépatite sévère, arrêter les ARV et les anti-
tous les IP Eto/Pto TB puis reprendre les anti-TB en premier.
(RTV) Penser aussi à une hépatotoxicité du cotrimoxazole
si le patient en reçoit.

Hypothyroïdi d4T Eto/Pto, PAS Plusieurs études montrent que le d4T est associé à
e une hypothyroïdie infraclinique.
Myélo- AZT Lzd Contrôler régulièrement la numération-formule
suppression sanguine. Remplacer l’AZT si une
myélo-suppression survient. Envisager l’arrêt du
Lzd.
Penser aussi à une myélo-suppression due au
cotrimoxazole si le patient en reçoit.
Envisager une supplémentation en acide folinique,
en particulier chez les patients sous cotrimoxazole.

Annexes  –  232

   Tuberculose

Nausées et RTV, d4T, Eto/Pto, PAS, Des vomissements persistants peuvent être dus à
vomissement NVP, et la Z, Amx/Clv, Cfz, une acidose lactique (en particulier en cas
s plupart des Lzd, Ipm/Cln d’utilisation prolongée de d4T) et/ou d’une hépatite
autres médicamenteuse.

Néphrotoxicit TDF, IDV Aminosides, Le TDF peut provoquer des lésions rénales
é Cm caractéristiques du syndrome de Fanconi, une
hypophosphatémie, une hypo-uricémie, une
protéinurie, une glycosurie normoglycémique et,
dans certains cas, une insuffisance rénale aiguë.
Eviter le TDF chez les patients sous aminosides ou
Cm. Si le TDF est absolument nécessaire, contrôler
la créatininémie et les électrolytes au minimum
toutes les 2 semaines.
Neurotoxicité EFV Cs, H, Eto/Pto, L’EFV provoque de nombreux troubles
FQ neuropsychiques (vertiges, troubles de la
concentration, dépersonnalisation, rêves
anormaux, insomnie et confusion) dans les 2-3
premières semaines d'utilisation. Les troubles
disparaissent en général spontanément. Si ce n’est
pas le cas, envisager de remplacer l’EFV. Il existe des
données limitées sur l'utilisation simultanée de
l'EFV et de la Cs. Celle-ci est possible à condition de
surveiller étroitement l’apparition de signes de
neurotoxicité.
Neuropathies d4T, ddI Lzd, Cs, H, Eto/ Eviter d’associer d4T ou ddI avec Cs ou Lzd
périphériques Pto, S, Km, (majoration du risque de neuropathies).
Amk, Cm, E, FQ
Névrite ddI E, Eto/Pto, Lzd Arrêter définitivement le médicament responsable
optique et le remplacer par un médicament qui ne provoque
pas de névrite optique.
Pancréatite d4T, ddI Lzd Eviter d’associer ces médicaments. Eliminer
définitivement un médicament s’il a provoqué une
pancréatite et n’utiliser à l’avenir aucun ARV qui
pourrait provoquer une pancréatite (d4T ou ddI).
 Adapté du manuel OMS, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis8(see
page 252)
.

Annexe 14. Information du patient

• 14.2 En cours de traitement(see page 235)

14.1 En début de traitement

Organiser deux entretiens (prévoir environ 20 minutes pour chacun), l’un pour fournir au patient les
informations essentielles au suivi du traitement, le second pour vérifier qu’elles sont assimilées. Ces
entretiens doivent coïncider avec les deux premières consultations cliniques. Le premier entretien doit
avoir lieu avant le début du traitement. Selon l’organisation du service, les entretiens sont réalisés soit
par le clinicien prescripteur seul, lors de la consultation clinique, soit avec l’aide d’un personnel

Annexes  –  233

   Tuberculose

spécialement formé à cette tâche lors d’un entretien spécifique. Le patient peut être accompagné s’il le
souhaite.

Patients traités en ambulatoire

Premier entretien
– Expliquer :
• La maladie et sa transmission :
Par exemple : il s’agit d’une infection grave mais a priori curable, qui atteint les poumons et peut
se transmettre tant qu’elle n’est pas traitée (information à adapter selon le foyer de l’infection, le
profil de résistance).
• Le déroulement du traitement :
Durée, phases d’attaque/d’entretien, suivi clinique et bactériologique, calendrier des
consultations (information à adapter selon le régime de traitement) ; pour les patients concernés,
importance et fonctionnement du DOT.
• Les médicaments :
• Gestion :
Où, quand, auprès de qui se procurer les médicaments ;
Nombre de comprimés/jour, une prise par jour, etc. ;
Conserver les comprimés sous blister jusqu’à la prise, pas de déconditionnement à l’avance.
• Principaux effets indésirables et conduite à tenir :
Par exemple : pour la rifampicine, indiquer qu’elle colore l’urine, les selles, les larmes en
rouge-orangé, que ce phénomène est normal et ne doit pas inquiéter. Pour l’éthambutol,
conseiller de consulter immédiatement le médecin si le patient constate que sa vision
diminue ou qu’il ne distingue plus correctement les couleurs, etc.
• Précautions particulières (selon le traitement concomitant) :
Par exemple : prendre les antituberculeux le matin et le fluconazole le soir.
• Les mesures incitatives ou compensatrices dont le patient peut bénéficier et comment y accéder.
– Insister sur l’importance de l’adhérence, anticiper les difficultés, réfléchir aux solutions possibles.
– Répondre aux questions.
– Donner la date du deuxième entretien (une semaine après).

Deuxième entretien (à une semaine d’intervalle)

– Vérifier l'assimilation des informations, poser des questions ouvertes, laisser au patient le temps de
répondre. Compléter si nécessaire.
– Répondre aux questions.
– Rappeler la date de la prochaine consultation.

Patients hospitalisés

Premier entretien
Comme ci-dessus et également :
– Mesures de contrôle à l’hôpital :
Isolement du patient et motif ; importance de se couvrir la bouche si toux ou éternuements, utilisation
des crachoirs, visites à l’extérieur du bâtiment, port des masques chirurgicaux/de protection respiratoire
(qui, quand, pourquoi), aération de la chambre, etc.

Annexes  –  234

   Tuberculose

– Horaires des injections et des distributions de médicaments.

Deuxième entretien (lorsque le patient est proche de la sortie)

– Expliquer :
• Où se procurer les médicaments, calendrier des visites ;
• Le DOT et autres mesures de soutien au traitement.
– Vérifier que les informations nécessaires à la poursuite du traitement en ambulatoire sont assimilées
(déroulement du traitement, prise des médicaments, effets indésirables et conduite à tenir, etc.).
– Insister sur l’importance de l’adhérence, anticiper les difficultés, réfléchir aux solutions possibles.
– Répondre aux questions.

14.2 En cours de traitement

Les entretiens doivent avoir lieu au moins une fois par mois (plus fréquemment si besoin) pendant toute
la durée du traitement. Ils ont pour but d’identifier/résoudre d’éventuelles difficultés responsables de
problème d’adhérence. L’évaluation est effectuée soit par le clinicien lors de la consultation clinique
mensuelle, soit par l’infirmière chargée de la distribution individuelle des médicaments.
L’évaluation de l’adhérence doit être rapide (environ 5 minutes) ; en revanche, le temps nécessaire doit
être consacré à la résolution d’éventuels problèmes.
L’entretien correspondant à la fin de la phase d’attaque est plus spécifiquement consacré à l’information
du patient, en raison de la modification du régime thérapeutique lié au changement de phase.

Annexe 15. Accompagnateurs DOT pour les

patients sous traitement de deuxième
lignea
Adapté de USAID TB CARE II (2011), Community-based Care for Drug-resistant Tuberculosis: A Guide
for Implementers.

• 15.1 Sélection d’un accompagnateur DOT(see page 0)

• 15.2 Rôles et responsabilités(see page 0)

15.1 Sélection d’un accompagnateur DOT

La personne doit :
– Etre sélectionnée de préférence parmi les agents de santé communautaire ou autres personnes ayant
une formation dans le domaine de la santé ;
– Etre acceptée par le patient et sa famille ;
– Préserver la confidentialité des soins ;
– Avoir une vie stable ;
– Savoir lire, écrire et compter ;
– Etre motivée pour s’occuper de patients TB-MR ;
– Habiter à proximité du patient pour pouvoir observer la prise des médicaments deux fois par jour si
nécessaire et se rendre rapidement au domicile du patient en cas d’urgence ;
– S’engager à accompagner le patient pendant toute la durée du traitement ;
– Etre en bonne condition physique, ne pas souffrir d’immunodépression 1(see page 0)  ;
– Avoir reçu une formation de base sur la TB et une formation spécifique sur la TB-MR.

Annexes  –  235

   Tuberculose

Il n’est pas recommandé de prendre un membre de la famille comme accompagnateur DOT. Les relations
familiales peuvent interférer avec la supervision du traitement.
Pour les enfants, choisir de préférence une femme. Il n’est pas recommandé de confier la supervision du
traitement aux parents ou autres membres de la famille.

15.2 Rôles et responsabilités

– Supervise la prise de toutes les doses de médicaments et les enregistre sur la carte de traitement des
patients TB-MR.
– Identifie les éventuels effets indésirables et sollicite une consultation médicale si nécessaire.
– Accompagne le patient à toutes les consultations médicales.
– Collecte et transporte les échantillons de crachats pour frottis et cultures de contrôle.
– Informe les membres de la famille sur le risque de contamination et les moyens de protection au
domicile.
– Effectue un dépistage rapide des signes de TB chez les contacts.
– Assiste à des séances de formation continue.

1(see page 235) La cause la plus fréquente d’immunodépression est l’infection par le VIH/sida mais certaines
maladies chroniques comme le diabète peuvent aussi provoquer un déficit immunitaire
favorisant l’infection et la maladie tuberculeuse.

Annexe 16. Evaluation rapide du risque de

transmission de la TB dans une structure de
santé

Annexes  –  236

   Tuberculose

Annexe 17. Recommandations pour la

mesure du changement d’air par heure
(CAH)
Dans une pièce ventilée mécaniquement, le CAH doit rester plus ou moins constant alors qu’en cas de
ventilation naturelle il est variable selon :
– L’ouverture ou non des portes/fenêtres/bouches d’aération ;
– La vitesse et la direction du vent ;
– La différence de température et d’humidité entre l’intérieur et l’extérieur.
Le taux de CAH est l’un des outils permettant de vérifier que :
– Le système amène de l’air extérieur dans toutes les parties des pièces et permet d’éliminer les
polluants ;
– La circulation de l'air s’effectue des zones propres vers les zones sales.
Pour calculer le CAH dans une pièce donnée :
– Réaliser un croquis de la pièce ;
– Mesurer la pièce (dimensions) et calculer son volume (en m3) ;
– Mesurer la surface (en m2) de toutes les ouvertures de la pièce et déterminer la direction de l’air ;
– Mesurer la vitesse de l’air (en mètres par seconde) à l’aide d’un anémomètre.
           CAH = 0,65 x vitesse de l’air (m/s) x ouverture (m2) x 3600
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
                                   Volume de la pièce (m3)

Synthèse des spécifications proposées :

Surface Hauteur CAH Surface des

(m²) (m) ouvertures
(m²)

Chambres individuelles > 7,5 (2,5 x 3) >3 > 12 > 25%

Salles d’hospitalisation 4,5 m²/patient > 3,5 > 12 > 15%

Salles d’attente 3 m²/patient > 3,5 > 12 > 15%

(à l’extérieur de préférence)

Zones de recueil des crachats > 1,5 > 2,5 > 20 > 50%
(à l’extérieur de préférence)

Toilettes > 1,2 > 2,5 > 12 > 25%

Salles de consultation > 7,5 (2,5 x 3) >3 > 12 > 25%

Couloirs centraux >2 >3 > 12 > 25%

(à éviter dans les nouvelles
constructions)

Il existe deux techniques principales pour mesurer la ventilation. L’anémomètre, qui mesure la vitesse de
circulation de l’air, est l’outil le plus utilisé (suivre les recommandations du fabricant selon le type

Annexes  –  237

   Tuberculose

d’anémomètre disponible). La technique utilisant les concentrations de gaz est complexe et doit être
utilisée par du personnel entraîné.

Annexe 18. Avantages et inconvénients des

techniques de ventilation
Installation/ Climat Aspects techniques Coû Remarques
équipement t
Froi Cha Evaluati Installati
d ud on/ on/
calcul entretien
Ventilati Portes et Non Oui Simple Très Bas Dépend du vent. Direction,
on fenêtres simple intensité et fréquence non
naturell garanties.
e
Turbine de Non Oui Très Très Bas Dépend du vent (ne consomme
ventilation simple simple pas d’électricité).
Intensité et fréquence non
garanties.

Cheminées Non Oui Très Simple Moy Dépend du climat et du vent.

simple en Intensité non garantie.

Ventilati Ventilateur de Non Oui Simple Simple Bas Améliore la dilution. Consomme
on plafond, mural, peu d’énergie.
naturell de table
e
assistée Extracteur/ Non Oui Simple Très Bas Consomme peu d’énergie.
Ventilateur simple Energie solaire possible (R&D).
d’extraction

Ventilati Système Oui Idéa Difficile Difficile Elev Pression relative entre les pièces.
on centralisé de l é Consomme beaucoup d’énergie.
chauffage, Peut demander un filtre, un filtre
ventilation et HEPA et un échangeur
air conditionné thermique.

Annexe 19. Lampes de plafond à rayons

ultraviolets
• 19.1 Mécanisme d’action(see page 0)
• 19.2 Entretien(see page 0)
• 19.3 Elimination(see page 0)

L’utilisation de lampes à ultraviolets (UV) dans la partie supérieure des pièces peut être efficace pour tuer
ou inactiver les bacilles tuberculeux émis par les personnes infectées.

Annexes  –  238

   Tuberculose

19.1 Mécanisme d’action

Des lampes à UV sont installées sur des armatures suspendues au plafond ou accrochées au mur. Les
armatures sont protégées par des volets ou des écrans afin d’empêcher un rayonnement vers le bas. Les
lampes à UV créent dans la partie supérieure de la pièce une « zone germicide » où les bacilles sont tués
(Figure 1). Les patients qui se trouvent dans la partie inférieure de la pièce ne sont pas exposés aux UV.
Un bon brassage de l’air est nécessaire pour transporter l’air (contenant des bacilles) vers le haut de la
pièce. La désinfection s’opère grâce à la dilution rapide de l’air contaminé du bas de la pièce dans l’air
irradié et purifié du haut de la pièce.
Figure 1

Source : Implementing the WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate
Settings and Households
Afin de désinfecter le plus grand volume possible d’air brassé à basse vitesse entre le haut et le bas de la
pièce, les lampes doivent irradier toute la surface de la partie supérieure de la pièce (Figure 2).

Irradiation UV des parties supérieures des pièces

Figure 2

Source : Guidelines for the Utilization of Ultraviolet Germicidal Irradiation technology in controlling
transmission of tuberculosis in health care facilities in South Africa9(see page 252)

Plusieurs facteurs conditionnent l’efficacité des lampes :

– Débit de ventilation : jusqu’à 6 changements d’air par heure (CAH), les lampes augmentent l’effet de
désinfection de l’air à > 12 CAH10(see page 252). Toutefois, quand le débit de ventilation dépasse 6 CAH, les
lampes peuvent être moins efficaces car le temps d’irradiation des bactéries est plus court11(see page
252),12(see page 252)
.

Annexes  –  239

   Tuberculose

– Brassage de l’air : il peut être assuré par les courants de convection naturelle ou par des ventilateurs, de
préférence fixés au plafond. Les ventilateurs de plafond à basse vitesse augmentent de 33% l’efficacité
des lampes à moins de 6 CAH13(see page 231),14(see page 252),15(see page 252).
– Humidité relative : des études16(see page 252),17(see page 252),18(see page 252) ont fait état d’une baisse rapide
d’efficacité des lampes pour purifier l’air quand l’humidité relative excède 70%.
– Installation : la hauteur de la pièce doit être au minimum de 2,5 m et les lampes à UV doivent être
installées à une hauteur minimum de 2,1 m. En général, une lampe de 30W suffit pour une surface de 18
m2 19(see page 252),20(see page 252) mais la configuration de la pièce et le type de support doivent être pris en
compte dans le calcul des besoins. Par exemple, des lampes fixées au mur créent une zone germicide
plus restreinte que celles fixées au plafond. Les lampes doivent être allumées dès qu’il existe un risque de
transmission de TB. Dans les chambres des patients hospitalisés, les lampes doivent fonctionner 24
heures sur 24.
– Entretien : voir ci-dessous.

19.2 Entretien
Les lampes couvertes de poussière et/ou endommagées sont moins efficaces. Un entretien rigoureux et
un nettoyage régulier sont nécessaires :
– Les lampes et les surfaces des armatures seront nettoyées au moins une fois par mois (plus souvent si
nécessaire) à l’aide d’un chiffon imprégné d’alcool à 70%. Ne pas utiliser d’eau et de savon ni aucun
détergent. Le nettoyage doit être effectué lorsque les lampes et les armatures sont éteintes (froides).
– Une mesure du rayonnement UV doit être effectuée au moment de l’installation puis au moins une fois
par an. Il faut disposer d’un radiomètre UV étalonné pour détecter la lumière UV sur une longueur d’onde
de 254 nm. Les mesures doivent être prises au niveau des yeux (~ 1,60 m) dans la partie occupée de la
pièce et, pour la partie supérieure irradiée, à 1,20 m de distance des appareils dans toutes les directions
possibles (en tournant en cercle et en prenant les mesures tous les 1 m). Idéalement, toutes les valeurs
trouvées dans la partie supérieure doivent se situer entre 30 et 50 μW/cm2. Les personnes qui effectuent
ces mesures doivent porter un équipement de protection (lunettes de protection anti-UV, vêtements en
tissage serré, gants de coton gratté) et recouvrir les zones exposées de leur peau d’une crème solaire
(indice de protection > 15).
– Les lampes à UV durent entre 5 000 et 10 000 heures (7 à 14 mois) d’utilisation continue. Se reporter à la
notice du fabricant. Au-delà de cette période, les lampes perdent rapidement leur efficacité et doivent
être remplacées.

19.3 Elimination
Les lampes contiennent du mercure et du quartz et sont classées comme des « déchets dangereux ». Leur
élimination est extrêmement difficile dans de nombreux pays ; il faut prendre en compte cette question
avant de les installer. S’il n’est pas possible de les faire détruire selon les règles par une entreprise
spécialisée, ni de les rapatrier, les lampes sont encapsulées, c.-à-d. scellées dans un fût métallique de 200
litres rempli de béton et enterré loin de sources d’eau).

Sécurité
Il faut éviter les surfaces réfléchissantes dans la zone d’irradiation des lampes UV (ex. pas de peinture
laquée au plafond).
A certaines longueurs d’onde (comprenant les UV-C), l’exposition aux UV peut être dangereuse.
L’exposition de la peau peut provoquer un érythème et celle des yeux, une conjonctivite (sensation de
sable dans les yeux, larmoiement) et/ou une kératite (douleur intense, sensibilité à la lumière). Ces
symptômes apparaissent en général 6 à 12 heures après l’exposition.

Annexes  –  240

   Tuberculose

Bien que ces affections soient réversibles, elles doivent être signalées immédiatement au responsable de
la lutte contre les infections dans l’établissement. Tout accident doit conduire à vérifier la puissance du
rayonnement UV dans la partie inférieure de la pièce (mauvais positionnement des lampes ? Surface
réfléchissante ?).
Les limites d’exposition admissibles (National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH) sont
inférieures à celles qui provoquent des irritations oculaires, l’oeil étant la partie du corps la plus sensible
aux UV. Le tableau suivant indique les temps d’exposition admissibles pour des irradiations efficaces à
une longueur d’onde de 254 nm.

Temps d'exposition admissible* Irradiation efficace

(unités données) (secondes) (μW/cm2)

8h 28 800 0,2

4h 14 400 0,4

2h 7 200 0,8

1h 3 600 1,7

30 min 1 800 3,3

15 min 900 6,7

10 min 600 10

5 min 300 20

1 min 60 100

30 s 30 200

10 s 10 600

1s 1 6 000

0,5 s 0,5 12 000

0,1 s 0,1 60 000

* La limite d’exposition professionnelle pour les UV-C à 254 nm est de 6 000 μJ/cm2. On peut aussi la calculer
à l’aide de la formule suivante : Dose (en μJ/cmÇ) = Temps (en secondes) * Irradiation (en μW/cm).
Au-delà de ces limites, le port d’un équipement pour protéger la peau et les yeux est indispensable.
Afin d’éviter les surexpositions, la formation du personnel doit comprendre un module de base sur les
lampes et leurs effets délétères potentiels en cas de surexposition.

Annexe 20. Masques de protection

respiratoire
• 20.1 Introduction(see page 242)

Annexes  –  241

   Tuberculose

• 20.3 Stockage(see page 243)

• 20.4 Elimination(see page 243)

20.1 Introduction
Les masques (ou appareils) de protection respiratoire sont conçus pour protéger le porteur contre
l'inhalation de bacilles. Ils doivent être portés par tous les personnels et accompagnants dans les lieux
où le risque de transmission de la TB est élevé :
– Service(s) des patients à frottis positif
– Service de diagnostic
– Zone de préparation des cultures/antibiogrammes (laboratoire)
– Zone de recueil des crachats
– Service de radiologie
L’OMS recommande21(see page 252) d’utiliser :
– Le masque N95 certifié par le Centre for Disease Control and Prevention/National Institute for
Occupational Safety and Health ; efficacité de filtration > 95% pour des particules de 0,3μ.
OU
– Le masque FFP2 (pièce faciale filtrante de classe P2), conforme à la norme européenne EN 149 de 2001 ;
efficacité de filtration 94% pour des particules de 0,3μ.
Remarque : les masques chirurgicaux en papier ou tissu ne protégent pas contre la TB.

20.2 Instructions d’utilisation

Les masques sont à usage individuel. Ils ne peuvent être partagés entre plusieurs personnels ou
accompagnants/visiteurs.
Ils doivent être mis avant d'entrer dans la chambre et retirés après l’avoir quittée.
Ils doivent couvrir le nez, la bouche et le menton et s’ajuster hermétiquement au visage. Chaque fois que
l’on met un masque, il faut en vérifier l’étanchéité :
– Ouvrir complètement le masque et plier légèrement la barette nasale pour former une courbe.
– Séparez les deux lanières élastiques et introduire le menton dans le masque.
– Etirer les deux lanières au-dessus de la tête, positionner la première lanière au niveau de la nuque et la
seconde lanière sur le haut de la tête.
– Modeler la barrette autour de l'arête du nez et plaquer les bords pour obtenir une étanchéité complète.
– Vérifier la présence de fuites : couvrir le masque avec les mains, inhaler profondément et expirer
plusieurs fois. Le masque doit se déprimer lors de l'inhalation et gonfler lors de l’expiration. Aucune fuite
d'air ne doit être détectée entre le visage et le masque. Sinon, les lanières doivent être réajustées et/ou le
masque repositionné jusqu'à ce qu’il soit correctement ajusté au visage.
Plusieurs facteurs peuvent gêner l’ajustement du masque et réduire l’étanchéité : taille et modèle du
masque ; caractéristiques du visage du porteur, y compris port de barbe, moustache, foulard, etc.
Il ya peu de données sur le temps pendant lequel un masque utilisé continue de rester efficace. Les
matériaux filtrants restent fonctionnels pendant des semaines ou des mois, toutefois, le masque tend à
moins bien s’ajuster au fur et à mesure de son utilisation.
Un masque porté fréquemment doit être éliminé au bout de 7 jours. S’il n’est utilisé que quelques heures
par jour, 2 à 3 fois par semaine par exemple, il peut être utilisé pendant plusieurs semaines6(see page 252),
tant qu'il n’est pas humide ou endommagé et que les lanières ne sont pas détendues. Chaque membre
du personnel doit garder son masque dans la poche de sa blouse sans l’écraser. Si le matériau filtrant est
endommagé ou si les lanières sont distendues, le masque doit être immédiatement changé.
Remarque : le bacille est retenu dans le filtre du masque. Il n’est pas libéré lors des manipulations du
masque6(see page 252).

Annexes  –  242

   Tuberculose

20.3 Stockage
Dans un endroit sec et bien aéré. Ne pas les écraser pendant le stockage.

20.4 Elimination
A éliminer avec les « déchets mous » ; ne pas désinfecter avant d’éliminer.

20.5 Essai d’ajustement

La protection des voies respiratoires n’est assurée que si le masque est parfaitement ajusté au visage.
Par conséquent, tout personnel potentiellement exposé à M. tuberculosis doit effectuer, avant d’avoir à
porter un masque, un « essai d'ajustement » (« fit testing ») pour déterminer si les masques utilisés leur
conviennent.
Au moins deux modèles de masques doivent être disponibles de manière à ce qu’une personne qui ne
peut être équipée d'un des modèles puisse l’être par le second.
Le test est réalisé à l'aide d'un kit contenant le matériel et les instructions nécessaires à la réalisation du
test. Voir Catalogue médical MSF, volume 2B.
Kit pour essai d'ajustement

Annexe 21. Masques chirurgicaux

• 21.1 Introduction(see page 243)
• 21.3 Stockage(see page 244)
• 21.4 Elimination(see page 244)

21.1 Introduction
Les masques chirurgicaux doivent être portés par les patients contagieux ou potentiellement contagieux
(cas confirmés et cas présumés) lorsqu’ils quittent leur chambre pour se rendre dans un autre service ou
n’importe quel espace fermé. Le port du masque chirurgical n’est pas nécessaire si le patient se trouve
seul dans sa chambre ou à l’extérieur, en plein air.
Le rôle du masque chirurgical est de retenir une grande partie des gouttelettes produites par le patient
lorsqu’il respire, parle ou tousse, afin de réduire la contamination du milieu ambiant.

Annexes  –  243

   Tuberculose

21.2 Instructions d’utilisation

Les masques chirurgicaux sont à usage individuel. Ils ne peuvent être partagés entre plusieurs patients.
– Ouvrir le masque.
– Plier la barrette nasale (s’il y en a une).
– Séparer les lanières, les étirer légèrement.
– Introduire le menton dans le masque.
– Etirer les deux lanières au-dessus de la tête.
– Positionner la première lanière au niveau de la nuque et la seconde sur le haut de la tête.
Les masques doivent être remplacés s’ils sont humides ou endommagés et au minimum tous les jours.
Les patients ne peuvent pas porter ces masques la majeure partie de la journée ou pendant la nuit. Ils ne
facilitent pas la circulation de l’air et ne sont pas très confortables.

21.3 Stockage
Dans un endroit sec et bien aéré.

21.4 Elimination
A éliminer avec les « déchets mous » ; ne pas désinfecter avant d’éliminer.

Annexe 22. Vaccin BCG

• Technique et site d'injection(see page 244)
• Contre-indications(see page 245)
• Conservation(see page 245)

Composition et présentation
– Vaccin bactérien vivant atténué
– Poudre pour injection (vaccin lyophilisé), à dissoudre dans la totalité du solvant spécifique qui
l'accompagne, en flacon multidoses

Posologie et schéma vaccinal

– Se conformer aux recommandations nationales.
– Enfant de moins de 12 mois 1(see page 0)  : 0,05 ml dose unique, dès que possible après la naissance
– Adulte : 0,1 ml dose unique

Technique et site d'injection

– Nettoyer le site d’injection à l’eau propre, ne pas utiliser d’antiseptique (risque d’inactivation du vaccin
vivant), laisser sécher.
– Réaliser une injection intradermique : si l’injection est correctement faite, une papule d’aspect « peau
d’orange », de 5 à 8 mm de diamètre, apparaît au point d’injection.
– Le vaccin est en général injecté au niveau de la région deltoïdienne du bras gauche, à la jonction du 1/3
moyen et du 1/3 supérieur, au niveau de l’insertion du muscle deltoïde. Se conformer aux
recommandations nationales. Injecter au même endroit chez tous les enfants pour faciliter la recherche
de la cicatrice.

Annexes  –  244

   Tuberculose

Contre-indications
– Ne pas administrer en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis (infection par le VIH ou statut
sérologique inconnu mais symptômes compatibles avec une infection par le VIH, thérapie
immunosuppressive, hémopathie maligne, etc.).
– Différer la vaccination en cas de dermatose évolutive étendue, malnutrition aiguë compliquée (vacciner
à la sortie du centre de nutrition une fois que l'enfant est guéri), infection fébrile aiguë sévère (une
infection mineure n'est pas une contre-indication).

Effets indésirables
– Complications ne nécessitant pas de traitement spécifique, l’évolution est pratiquement toujours
favorable :
• réaction locale normale 2 à 4 semaines après la vaccination : papule puis ulcération au point d'injection,
cicatrisant spontanément en 2 à 3 mois (pansement sec) et laissant une cicatrice permanente ;
• ulcère persistant avec écoulement séreux pouvant durer jusqu’à 4 mois après l’injection ;
• adénite non suppurée, le plus souvent axillaire, parfois cervicale; cicatrices chéloïdes ;
• abcès au point d’injection dû à une surinfection à germes communs (abcès rouge, chaud, douloureux)
ou à une erreur de manipulation pendant l’injection ou à une trop forte dose de vaccin (abcès froid,
indolore).
– Complications atypiques :
• Lymphadénite suppurative, habituellement due à une trop forte dose de vaccin, surtout observée chez
le nouveau-né. L’adénopathie, dont le diamètre peut parfois dépasser 3 cm, évolue vers une fistulisation
avec suppuration chronique.
• Ostéomyélite (exceptionnelle)
• BCGite disséminée, principalement chez les nourrissons immunodéprimés (110 à 417 cas/100,000 doses
chez les nourrissons infectés par le VIH22(see page 252),23(see page 252)). La mortalité peut atteindre 75% dans ce
groupe24(see page 252). Si une BCGite disséminée est diagnostiquée, administrer un traitement
antituberculeux complet de 6 mois. Celle-ci est le plus souvent impossible à distinguer d’une TB
disséminée.

Précautions
– En cas d'administration simultanée d'autres vaccins du PEV, utiliser des seringues et sites d'injection
différents.
– Grossesse : CONTRE-INDIQUÉ
– Allaitement : pas de contre-indication

Conservation

– Vaccin reconstitué : entre 2°C et 8°C pendant 6 heures maximum, à l’abri de la lumière.
– Poudre : entre 2°C et 8°C, à l’abri de la lumière. La congélation est possible mais n'est pas nécessaire.
– Solvant : la chaîne du froid n'est pas nécessaire à la conservation. Cependant, au moins 24 heures avant la
reconstitution du vaccin, placer le solvant à une température comprise entre 2°C et 8°C pour que le solvant
et la poudre soient à la même température : un choc thermique lors de la reconstitution diminuerait
l'efficacité du vaccin. ne pas congeler.

Annexes  –  245

   Tuberculose

1(see page 244) Bien que le vaccin ne soit ni dangereux ni contre-indiqué chez les enfants de plus de 12 mois,
son bénéfice est limité (avis d’experts).

Annexe 23. Fiche de traitement pour les

patients sous traitement anti-TB de
première ligne

Annexe 24. Registre TB pour les patients

sous traitement de première ligne

Annexes  –  246

   Tuberculose

Annexe 25. Fiche de traitement pour les

patients sous traitement anti-TB de
deuxième ligne

Annexe 26. Registre TB pour les patients

sous traitement de deuxième ligne

Annexes  –  247

   Tuberculose

Annexe 27. Formulaire de demande de

microscopie et Xpert MTB/RIF

Annexe 28. Formulaire de demande de

culture de crachats, LPA et ATBG

Annexes  –  248

   Tuberculose

Annexe 29. Registre des examens

microscopiques de crachats

Annexe 30. Registre des tests Xpert MTB/RIF

Annexes  –  249

   Tuberculose

Annexe 31. Drug-o-gram

Annexe 32. Rapport trimestriel

Annexes  –  250

   Tuberculose

Annexe 33. Rapport de détection et

inclusion des cas de TB résistants à la
rifampicine et multirésistants

Annexe 34. Rapport des résultats finaux –

Traitement de la TB pharmacorésistante

Annexes  –  251

   Tuberculose

Annexe 35. Grille d’évaluation du

fonctionnement d’un service TB

Références Annexes
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Geneva; 2011
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lymphocyte/neutrophil ratio. Increased specificity for the diagnosis of tuberculous pleuritis. Chest
1996; 109:414.

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diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2006; 40:705.

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Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003,
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antituberculeux pour la prise en charge des tuberculoses pharmacorésistantes. Mise à jour 2008.
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Annexes  –  252

   Tuberculose

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Annexes  –  253

   Tuberculose

24. Hesseling AC, Rabie H, Marais BJ, Manders M, Lips M, Schaaf HS, et al., et al. Bacille Calmette-
Guérin vaccine-induced disease in HIV-infected and HIV-uninfected children. Clin Infect Dis 2006;
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Annexes  –  254

   Tuberculose

Doses journalières des antituberculeux

chez les patients ≥ 30 kg

Doses journalières des antituberculeux chez les patients ≥ 30 kg  –  255

   Tuberculose

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7 [Link]
%D8%A7%D9%84%D8%B5%D9%81%D8%AD%D8%A9-
%D8%A7%D9%84%D8%B1%D8%A6%D9%8A%D8%B3%D9%8A%D8%A9-
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8 [Link]

Dans la même collection  –  256