Endocrinologie 2021/2022

1. Définitions :
- Thyréotoxicose : état d'excès en hormones thyroidiennes
- Hyperthyroïdie : résultat d'un hyperfonctionnement thyroïdien

2. Etiologies de la thyrotoxicose :
 Hyperthyroïdie primaire
- Maladie de Basedow
- Goitre toxique multinodulaire
- Adénome toxique
- Métastases des carcinomes thyroïdiens fonctionnels
- Mutations activatrices du récepteur de la TSH
- Goitre ovarien
- Surcharge iodée
 Thyrotoxicose sans hyperthyroïdie :
- Thyroïdite subaiguë, thyroidite silencieuse
- Prise excessive d'hormones thyroidiennes

 Hyperthyroidie secondaire : Adénome à TSH ; ...

3. Signes cliniques d’une thyrotoxicose : Découlent de l’effet des hormones thyroïdiennes

Basedow et autoimmunes THYROTOXICOSE : + Goitre, Signes oculaires, autres
GMNT Manifestations + Goitre Multi
Adénome toxique cardiovasculaires; + Goitre Un nod
Iatrogènes Troubles neuropsychiques ; /
Thyroidite De Quervain Thermophobie ; + Douleurs , Virose
Gestation Transitoire Amaigrissement ; /
Formes rares Autres signes /

Manifestations cardiovasculaires :
- Tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions , persistante au repos,
- Palpitations et parfois dyspnée d'effort ;
- une augmentation de l'intensité des bruits du cœur (éréthisme),
- Souffle systolique de débit ;
- Pouls vibrant, une élévation de la PA systolique.

Troubles neuropsychiques :
• Nervosité excessive
• Agitation psychomotrice et labilité de l'humeur
• Tremblement fin et régulier des extrémités (Signe « du serment »)
• Fatigue générale ;
• Troubles du sommeil
• Reflexes vifs et rapides
Thermophobie : Hypersudation ; Mains chaudes et moites.
Amaigrissement :
• Signe constant
• Rapide et souvent important ;
• Contrastant avec un appétit conservé ou augmenté (polyphagie)
Autres signes :
 Polydipsie : conséquence de l'augmentation de la production de chaleur.
 Amyotrophie : prédominant aux racines et accompagnée d'une diminution de la force musculaire
(signe « du tabouret »).
 Augmentation de la fréquence des selles :
- par accélération du transit ;
- avec parfois une véritable diarrhée motrice.
 Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris, avec asynergie oculopalpébrale, très rare en
dehors de la maladie de Basedow.
 Rarement, gynécomastie chez l'homme et troubles des règles (de tous types) chez la femme ; la
fertilité est conservée le plus souvent.

I. Maladie de BASEDOW
 Etiologie la plus fréquente: 50 à 80 % des causes d'hyperthyroïdie
 Elle touche plus la femme 8 fois/10
 Vue à tout âge , Prédomine entre 30 et 50 ans
 Notion familiale?
 Origine :
- souvent immune (Anticorps anti récepteurs à TSH souvent [Link], parfois antiTg,
infiltration lymphocytaire de la glande thyroïde, association à d'autres maladies autoimmunes
Biermer, Addison, diabète sucré, lupus, vitiligo, purpura thrombopénique, ...)
- HLA DR3 B8

 Signes cliniques :
 Début souvent brutal ( Traumatisme affectif, épisode vie génitale..)
 Installation rapide du tableau clinique
 Le tableau associe :  Thyrotoxicose ; Goitre ; Signes oculaires
 Autres : myxoedème prétibial ; acropachye ; hippocratisme digital
 Thyrotoxicose
 Goitre : D'installation rapide ; Ferme, Lisse, Indolore, Diffus Symétrique ( ou prédominant sur un lobe)
Homogène, Vasculaire (Thrill, souffle continu ou systolique), Non compressif, sans adénopathie
 Signes oculaires : l'ophtalmopathie
- Présente cliniquement dans 50 à 80% des cas
- Peut accompagner (45%) ou précéder (15%) ou suivre (40%)
- Plus fréquente, plus sévère chez l'homme
- Tabac : facteur majeur +++
- Cliniquement : Irritation conjonctivale bilatérale, symétrique, picotements ,sensation de sable,
larmoiements rougeur, photophobie une inflammation de la conjonctive avec chémosis;
- Limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une
diplopie.

 Rétraction de la paupière supérieure

 Défaut de convergence (Mébius)
 Inocclusion pendant le sommeil.
 Asynergie oculo palpebrale (De Graefe)
 Rareté du clignement (Stellwag)

L'exophtalmie :
- Protrusion du globe oculaire, bilatérale souvent asymétrique
mesurable par l'ophtalmomètre de Hertel ; Un oedème des paupières
peut masquer l'exophtalmie
- Plus ou moins réductible au début (forme non compliquée)
- Correspond a la classe 3 de la classification des signes oculaires de
l'ATA (NO SPECS )
• Signes de gravité : orbitopathie maligne (avec diminution de l'acuité visuelle, souffrance du nerf
optique)= URGENCE +++.
- L'orbito pathie basedowienne peut mettre en jeu le pronostic visuel.
Signes de mauvais pronostic :
- Exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpebrale : risque d'ulcération cornéenne;
- Paralysie complète d'un ou plusieurs muscles (fausse paralysie par rétraction musculaire)
- Atteinte du nerf optique par compression à l'apex orbitaire (+++) (baisse de l'acuité visuelle) :
neuropathie optique
- Hypertonie oculaire avec souffrance papillaire due à la compression du globe par les muscles
rétractés.

 Autres signes :
- Myxoedème prétibial
- Acropachye (épaississement des doigts, exceptionnelle),
- Hippocratisme digital...
.
Formes cliniques :
- Selon le terrain
- Formes incomplètes
- Formes compliquées (cardiaques, musculaires...)
- Basedow et grossesse : situation particulière nécessitant la prise en charge en milieu spécialisé
(retentissement de la grossesse sur la maladie de Basedow et de la maladie de Basedow sur la grossesse)
• Indépendante de l'intensité de l'hyperthyroïdie
• Nécessité +++ de l'examen spécialisé
- Mesure de l'acuité visuelle
- Etude de la cornée
- Examen de l'état de la papille
- Etude de l'oculomotricité, du champ visuel
- Etude du tonus intraoculaire.

 Examens complémentaires :
 TSH : abaissée
 T3 et T4 libres : augmentées
 Anticorps Anti TPO (anti microsomiaux): Positifs
 Anticorps Anti Récepteurs de la TSH: Positifs
 Scintigraphie : Fixation diffuse et importante homogène (non nécessaire si clinique parlante)
 Scanner Orbitaire (Index Oculo Orbitaire) ou IRM

 Complications : (pouvant être des formes cliniques)

De la thyrotoxicose :
- Cardiothyréose : troubles du rythme (FA, Flutter..) insuffisance cardiaque ; insuffisance coronaire
- Myopathie - Ostéoporose - Troubles psychiatriques
De la maladie de Basedow : Exophtalmie maligne ; Crise toxique aiguë

 Traitement :
Non spécifiques : 1 - REPOS ++ 2 - BETABLOQUEURS 3 - SEDATIFS
Spécifiques :
 Antithyroidiens de synthese ATS :
*Carbimazole (Neomercazole), comprimés à 5 mg
*Benzylthiouracile (Basdène)
*Méthimazole
*Propylthiouracile
EI : • allergies cutanées; allergie croisée possible entre les différents ATS;
• une élévation des enzymes hépatiques;
• une neutropénie
• et surtout une agranulocytose, brutale (immunoallergique), rare mais grave.
 Iode
 Corticoides
 Traitements radicaux : Chirurgie ; iode radioactif
Protocol :
ATS + Lévothyrox (plus souvent utilisée ) dite « blocage-remplacement, femme enceinte exclue)
Début : carbimazole 40-60 mg → 4-6 semaines ; Contrôle T4L + TSH
→ Diminuer doses de CMZ ; Adjonction de LT4 75 g → Contrôle T4L + TSH 4-6 semaines
→ Poursuivre CMZ 20-30mg et LT4

12 - 18 mois traitement → STOP

- Pas de récidive → Surveillance
- Récidive , TSH basse → Trt radical après préparation

 Attention : surveillance !!
 Clinique + NFS tous les 10 jours sur les 2 premiers mois
 Si neutropénie < 1200/mm3 STOP!!!! ATS
 Si fièvre : infection inexpliquées : STOP !!!!! ATS
 Vérifier systématiquement tous les effets indésirables des traitements ( foie, rein , peau .....)

II. Adénome toxique :

 Clinique : signes de thyrotoxicose pure + nodule palpable ?
 Biologie :TSH basse , T4 T3 élevées
 Scintigraphie : Nodule hyperfixant freinant le reste du parenchyme Correspondant au nodule palpé
 Traitement : chirurgie , IRA

III. GMNT :
 Cause +++ sujet âgé
 Cliniquement signes cardiaques au premier plan
 Scintigraphie Image en damier
 Biologie : TSH basse ,T3 T4 hautes
 Traitement radical

IV. Hyperthyroïdie Iodo-induite :

 Cliniquement thyrotoxicose avec thyroïde normale à l'examen
 Biologie TSH basse
 Scintigraphie blanche
 Traitement : stop iode – ATS

V. Thyroïdite subaigüe de De Quervain :

 Goitre douloureux
 Evolution triphasique hyper hypo euthyroidie
 Scintigraphie : captation basse ou nulle
 ACAT absents
 Contexte d'infection virale ORL

VI. Autres causes de thyrotoxicose :

• Adénome à TSH
• Cancer thyroïdien métastase
• Hashi toxicose
• Tumeurs trophoblastiques