LA PRESENTATION DU SIEGE
I-INTRODUCTION
Définition :
- C’est une présentation longitudinale
- L’extrémité pelvienne du fœtus se présente en premier et prend contact avec le détroit
sup
- l’extrémité céphalique se trouve au niveau du fond utérin
Fréquence : 3 à 4 %
Modalités et variétés de position :
2 modalités de présentation de siège :
le siège complet :
- les membres inf repliées en flexion
- c’est l’apanage de la multipare
- fœtus assis en tailleur
le siège décomplété :
- les membres inf en extension relevés devant le fœtus arrivant aux épaules
- c’est l’apanage de la primipare
4 variétés de position :
- sacro-iliaque gauche ant et post
- sacro-iliaque droite ant et post
diamètres fœtaux :
- Le repère : sacrum
- Le diamètre bi-acromial : 12 cm
- Le diamètre bi-trochantérien : 9.5 cm
- Le sacro-tibial : 12 cm
Comment obtenir la présentation de siège :
• Suivant la loi de l’accommodation de Pajot : le contenu s’adapte au contenant :
*avant 32 SA : le fœtus a une tète plus volumineuse que le siège (partie sup du bassin plus
large que la partie inf d’où tête haute).
*après 32 SA : les fesses vont devenir plus grandes que la tête : le fœtus va subir une
culbute physiologique : fesses au fond utérin tête en bas.
• Quand la culbute est impossible : on se trouve devant une présentation de siège.
II-LES ETIOLOGIES
Les causes utérines :
*congénitales :
- Hypoplasie utérine (nullipare)
- Utérus malformé : bicorne, cloisonné ….
*acquises :
- Multiparité (flasque, lâche et hypotonique).
- Fibrome du fond utérin.
Les causes pelviennes :
- Tumeur prævia (kyste ovarien, fibrome)
- Rétrécissement de détroit supérieur.
Les causes ovulaires :
- Hydramnios ou oligoamnios
- Brièveté du cordon
- placenta previea
Les causes fœtales :
- Prématurité
- Malformations fœtales : hydrocéphalie, anencéphalie.
III- L’ETUDE CLINIQUE :
1- Diagnostic positif :
*pendant la grossesse :
- Interrogatoire : * ATCD d’accouchement le siège
* douleurs sous costale.
- Examen clinique :
. Inspection : un utérus a grand axe longitudinal
. Palpation :
* le pole inf : - irrégulier, volumineux, mou = siège
* le fond utérin : dur, régulier, arrondi= la tête.
*les faces latérales : par la manouvre de Budin : le plan convexe et dur correspond au dos
. Auscultation : bruits cardiaque fœtaux perçus au-dessus de l’ombilic
. Touché Vaginale : excavation vide
le col est fermé
. Examen du bassin ++++++
- Examens para-clinique :
. Echographie : confirme le diagnostic, mesure les biométries et localise le placenta.
. Radio-pelvimétrie et la scannographie : ont un intérêt dans le cadre de la mensuration
pelvienne
* Pendant le travail :
* Avant la rupture des membranes : Qu’il convient de respecter
- Le toucher vaginal permet de percevoir à travers une présentation molle sans suture ni
fontanelle avec un relief osseux triangulaire :
* la crête sacrée (repère essentiel) = siège décomplété
* Présentation irrégulière =Siège complet.
* Après la rupture des membranes :
Le Diagnostic se fait par le Toucher vaginal :
- deux masses lisses : les fesses séparées par le sillon inter-fessier= Siège décomplété
- une saillie triangulaire : le sacrum
- parfois des pieds = Siege complet
IV-LE PRONOSTIC D’ACCOUCHEMENT
La mère :
- Age : sup à 35 ans et inf à18 [Link] mauvais pronostic
- Taille inf à 1.50 m de mauvais pronostic
- Poids : l’obésité est de mauvais pronostic.
- Parité : primiparité est de mauvais pronostic
- Antécédents
- *tares associés : HTA, diabète….
Le fœtus :
- Prématurité de mauvais pronostic.
- décomplète de bon pronostic.
- l’estimation pondérale : échographie (biométries), hauteur utérine.
Le bassin :
- examen clinique du bassin.
- Radio-pelvimétrie voire le scanner.
- Il faut que le bassin soit perméable
Utérus :
- Utérus cicatriciel, malformé, fibromateux est de mauvais pronostic.
Au terme de ce pronostic on décidera le mode d’accouchement soit par voie basse ou bien par
voie haute
V-LE MECANISME
l’accouchement normal :
*le siège :
*S’engage dans le diamètre oblique, ceci après une courte rotation et un amoindrissement.
L’orientation amène le bi-tranchantérien (9.5cm) dans un diamètre oblique.
L’amoindrissement concerne le siège complet par tassement de diamètre sacro-tibial=12cm
en sacro pubien=9.5cm.
*Puis la rotation et la descente dans l’excavation à 45° amène le bi-tranchantérien au
diamètre oblique post du détroit inférieur.
*le dégagement se fait en sacro-transverse : la hanche antérieur sous la symphyse, l’autre en
regard du périnée.
*les épaules :
Il doit se faire dos en avant, dès que le siège se dégage les épaules prennent contact avec le
détroit supérieur.
L’engagent est précédé d’une orientation du diamètre bi-acromial : soit par le diamètre
oblique déjà emprunté par le bi-tranchantérien dans sa varié antérieure, soit dans l’oblique
perpendiculaire quand il s’agit de la variété post.
La descente et la rotation sont simultanés amènent le bi-acromial dans le diamètre transverse
du détroit inférieur.
Le dégagement se fait transverse par un mouvement d’asynclitisme.
*la tête :
C’est le temps capital s’engage automatiquement dans le diamètre oblique perpendiculaire à
celui emprunté par les épaules. Elle est bien fléchie et tend à rentrer dans les épaules formant
un bloc homogène.
Le sous occiput vient se placer sous la symphyse pubienne et va servir de pivot à la tête qui
sort en hyper-flexion.
La tête se défléchie progressivement.
2-Les anomalies de l’accouchement :
Elles sont de plusieurs sortes :
- Anoxie cérébrale par compression du cordon.
- Relèvement des bras
- Absence de l’engagement
- Arrêt de progression de siège dans l’excavation
- Dystocie de la tête dernière qui peut être retenue par le bassin (très grave), le col (grave),
le détroit moyen (forceps).
- Rupture Prématuré des membranes qui favorise la procidence du cordon.
- Fracture du : fémur, humérus ou clavicule.
- Paralysie du plexus brachial.
- Les complications maternelles : rupture utérine, déchirures des parties moles.
VI- LES METHODES ET MANOUVRES D’ACCOUCHEMENT
Les méthodes :
* La méthode de Vermelin : l’abstention totale
C’est l’expulsion spontanée du fœtus on surveille juste la rotation du dos en avant
* la méthode de Bracht : Permet de conclure le
2eme temps de l’accouchement en favorisant
la flexion de la tête.
* la méthode de Lovset : c’est la double rotation axiale permet de dégager les épaules
Les manœuvres : s’appliquent aux complications d’expulsion
* Rétention de la tête dernière :
- La manœuvre de Mauriceau : rétention de la tête dans l’excavation, consiste à réaliser un
complément de flexion puis descente de la tête afin de permettre le dégagement en
retournant le fœtus sur le ventre de la mère, il y a un risque de plexus brachial et lésions
médullo-bulbaires.
- La manœuvre de champetier de Ribes : rétention de la tête au-dessus du détroit supérieur.
La petite extraction de siège indiquée dans :
Il peut être dû à un épuisement maternel.
Lorsque le dos tourne vers l’arrière.
Le siège est expulsé après épisiotomie, les pieds apparaissent à la vulve, le dégagement des
bras se fait par Lovest et la tête par Bracht.
La grande extraction de siège :
Elle est réservée au 2eme jumeau où elle représente le complément de la version par la
manouvre interne.
VII- LA CONDUITE A TENIR
Pendant la grossesse :
Un pronostic d’accouchement doit être établi afin de prendre une décision
1- césarienne systématique avant tout début de travail :
* siège+tare maternelle extra-gravidique.
* siège +stérilité ou accouchement dystocique.
* siège +bassin rétrécit (dystocie osseuse).
* siège +utérus cicatriciel ou malformé.
* primipare âgée
* prématurité
* Rupture Prématuré des membranes sup à10h.
* siège + périnée cicatriciel ou atrésique.
* siège + Diamètre bipariétal (BIP) sup 98 mm.
* siège +obstacle prævia
2- L’accouchement par voie basse est retenu
Seulement si les éléments de pronostic sont favorables.
Pendant le travail :
La voie basse est accordée, la parturiente est admise en salle de travail, un partogramme sera
établi toute les heures + une surveillance de l’évolution
l’évolution favorable :
- patiente calme
- col mince et souple
- contraction utérine de bonne qualité et régulières
- dilatation progressive et régulière, poche des eaux intacte jusqu’à la dilatation de 8
cm au moins
- bruits cardiaque fœtaux sont normaux et réguliers
- le siège amorce la descente.
l’évolution défavorable :
- Patiente anxieuse et agitée, Contractions utérines irrégulières, dilatation trainante
ou stagnante, poche des eaux rompue et mauvaise descente du siège.
Pendant l’expulsion :
*les conditions : l’expulsion vaut ce que valent les contractions utérines
Une fois le siège prend contact avec le périnée postérieur de la mère :
- Patiente en position gynécologique
- Vessie et rectum vides
- Dilatation complète, poche des eaux rompue
- Les contractions utérines doivent être efficaces et renforcées par une perfusion ocytocique
systématique.
- L’épisiotomie est systématique, dès que le périnée est distendue par le siège, quel que soit la
parité.
- Les efforts expulsifs ne doivent pas être autorisés que pendant les contractions utérines.
- L’abstention de toute manœuvres jusqu’à l’apparition des épines de l’omoplate est
impérative.
- Surveillance de la rotation du dos en avant et des bruits cardiaques fœtaux.
VIII-CONCLUSION
L’accouchement Du siège est un accouchement à risque dont l’issue reste incertaine même
dans les circonstances les plus favorables.
Il ne sera autorisé qu’après Une bonne évaluation des Éléments de pronostic.
