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Ce document est une attestation d'élection de domicile pour une personne sans domicile stable. Le document contient les informations personnelles de la personne ainsi que les détails de l'organisme auprès duquel le domicile est élu et la durée de validité de l'attestation.

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15547*02

ATTESTATION D’ÉLECTION DE DOMICILE


Décret n° 2016-641 du 19 mai 2016 relatif à la domiciliation des personnes sans domicile stable

RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR


Mme M.
Nom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom(s), prénom(s) et date de naissance des ayants droit:
______________________________________________ ______________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
A élu domicile auprès de l’organisme suivant :
Nom de l’organisme : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Responsable de l’organisme (Nom, Prénom, Fonction) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro d’agrément : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse postale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Son adresse postale est la suivante :


Nom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________
______________________________
______________________________

DURÉE DE L’ATTESTATION
L’élection de domicile est accordée pour une durée d’un an.
Date de validité de l’attestation : _ _ /_ _ /_ _ _ _ au _ _ /_ _ /_ _ _ _
Il est recommandé de demander le renouvellement de l’élection de domicile au moins deux mois avant sa
date d’échéance.

Date de première domiciliation au sein de l’organisme : _ _ /_ _ /_ _ _ _

Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ /_ _ /_ _

SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME

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