ESMA MZ: SF2

PARTIE II: PATHOLOGIES

I. Pathologies gynécologiques basses

Trois affections principales provoquent des leucorrhées : d'une part, une MST : la
trichomonose, d'autre part, la vaginose bactérienne et la candidose qui ne sont pas des
MST. Les cervicites gonococciques et chlamydiennes peuvent aussi s'accompagner de
leucorrhées.

1. Revue générale des vaginites

Généralités

La vaginite est une inflammation infectieuse ou non de la muqueuse

vaginale et parfois de la vulve. Les symptômes comprennent un écoulement
vaginal, une irritation, un prurit et un érythème. Le diagnostic consiste à tester les
sécrétions vaginales. Le traitement est dirigé contre la cause et contre tous les
symptômes sévères.

Étiologie de la vaginite

Les causes les plus fréquentes de of vaginite varient selon l'âge de la patiente. La
vulvite et la vulvovaginite ont les mêmes causes.

Enfants
Chez l'enfant, la vaginite implique habituellement une infection par la flore du
tractus gastro-intestinal (vulvovaginite non spécifique). Un facteur favorisant fréquent
chez les filles âgées de 2 à 6 ans est une mauvaise hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer de
l'arrière vers l'avant après la défécation; ne pas se laver les mains après les selles; doigté,
en particulier en réponse à un prurit).

 Les savons ou bains moussants peuvent provoquer une inflammation.

 Des corps étrangers (p. ex., papier toilette) peuvent entraîner une vaginite non
spécifique associée à un écoulement hémorragique.
 Parfois, la vulvovaginite de l'enfance est due à une infection par un agent pathogène
spécifique (p. ex., streptocoques, staphylocoques, Candida spp; parfois à des
oxyures).
 L'abus sexuel peut entraîner des infections sexuellement transmissibles , dont des
vaginites à trichomonas, chez l'enfant.

Femmes en âge de procréer

Chez la femme en âge de procréer, la vaginite est habituellement infectieuse. Les
types les plus fréquents sont les suivants:

 Vaginite bactérienne

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 1

 ESMA MZ: SF2

 Vaginite candidosique

 Vaginite à Trichomonas qui est transmise par voie sexuelle

Normalement, chez la femme en âge de procréer, Lactobacillus sp est le germe

prédominant de la flore vaginale normale. La contamination par ces bactéries maintient
le pH vaginal dans les limites de la normale (3,8 à 4,2), empêchant ainsi la prolifération
de bactéries pathogènes et de champignons. De plus, des taux élevés d'œstrogènes
maintiennent l'épaisseur de la muqueuse vaginale, renforçant les défenses locales.

Les facteurs qui prédisposent à la surcroissance bactérienne vaginale peuvent

comprendre:

 Un pH vaginal rendu alcalin par la menstruation, le sperme ou une réduction des

lactobacilles
 Une mauvaise hygiène
 Des irrigations vaginales fréquentes

Une vaginite peut être provoquée par des corps étrangers (p. ex., tampons
oubliés). La vaginite inflammatoire non infectieuse est rare.

Femmes ménopausées
Chez la femme ménopausée, une diminution importante des œstrogènes
habituellement provoque un amincissement vaginal, augmentant la vulnérabilité à
l'infection et à l'inflammation. Certains traitements (p. ex., ovariectomie, irradiation
pelvienne, certaines chimiothérapies) entraînent également une diminution des
œstrogènes. La diminution des œstrogènes prédispose à la vaginite inflammatoire (en
particulier atrophique).

Les modifications hormonales pendant la ménopause peuvent entraîner un pH

vaginal plus alcalin, qui peut prédisposer à la prolifération de bactéries pathogènes
vaginales.

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 2

 ESMA MZ: SF2

Une mauvaise hygiène (p. ex., en cas d'incontinence ou d'alitement) peut induire
une inflammation vulvaire chronique due à l'irritation chimique par l'urine ou les fèces,
ou à une infection non spécifique.

Les vaginites bactériennes, candidosiques et à trichomonas sont rares chez la

femme ménopausée mais elles peuvent être observées chez celles qui présentent des
facteurs de risque.

Femmes à tout âge

À tout âge, les pathologies qui prédisposent à une infection vaginale ou vulvaire
comprennent les suivantes:

 Fistules entre l'intestin et les voies génitales, qui permettent à la flore intestinale
d'ensemencer le tractus génital
 Irradiation ou tumeurs pelviennes, qui décomposent les tissus et compromettent
ainsi les défenses normales de l'hôte

Les vulvites non infectieuses représentent jusqu'à 30% des vulvovaginites. Elles
peuvent résulter d'une hypersensibilité ou d'une réaction irritative aux sprays
hygiéniques ou aux parfums, aux serviettes périodiques, aux lessives, décolorants,
adoucissants, teintures, fibres synthétiques, additifs pour le bain, papier toilette ou,
parfois, spermicides, crèmes ou lubrifiants vaginaux, préservatifs en latex, anneaux
vaginaux et diaphragmes contraceptifs.

Symptomatologie de la vaginite

La vaginite entraîne un écoulement vaginal, Prurit (Un prurit vaginal et/ou un

écoulement , qui doit être distingué d'un écoulement normal. Chez les enfants, un
écoulement normal est fréquent lorsque les taux d'œstrogènes sont élevés, p. ex.,
pendant les 2 premières semaines de vie, par le biais des œstrogènes maternels passés
(dans le sang fœtal une légère hémorragie se produit souvent lorsque les taux
d'œstrogènes diminuent brutalement) et pendant les quelques mois avant la ménarche,
lorsque la production d'œstrogènes augmente.

L'écoulement vaginal normal est généralement blanc laiteux ou mucoïde, inodore

et non irritant; il peut en résulter une humidité vaginale qui mouille les sous-vêtements.

L'écoulement dû à la vaginite est accompagné d'un prurit, d'un érythème et parfois de

brûlures, de douleurs ou d'une légère hémorragie. Un prurit peut perturber le sommeil.
Une dysurie ou une dyspareunie peuvent survenir. Dans la vaginite atrophique,
l'écoulement est faible, les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal semble mince
et sec. Bien que les symptômes varient selon le type de vaginite, il y a beaucoup de
recoupements.
Examen au spéculum dans la vaginite

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 3

 ESMA MZ: SF2

La vulvite peut entraîner un érythème, un prurit et parfois une douleur et un

écoulement vulvaires.

Diagnostic de la vaginite

Bilan clinique

pH vaginal et montage humide sous hydroxyde de potassium (KOH) et de sérum

physiologique.

La vaginite est diagnostiquée en utilisant des critères cliniques et des examens

effectués en consultation ou en laboratoire.

Tout d'abord, les sécrétions vaginales sont visualisées à l'aide d'un spéculum
lubrifié à l'eau et du papier pH est utilisé pour mesurer le pH à intervalle de 0,2 unités,
de 4,0 à 6,0. Ensuite, les sécrétions sont placées sur 2 lames avec un coton-tige et diluées
avec du chlorure de sodium à 0,9% sur une lame (solution saline humide) et avec de
l'hydroxyde de potassium à 10% sur l'autre (solution humide KOH). On recherche sous
montage humide sous hydroxyde de potassium une odeur de poisson (test de l'odeur,
whiff test), qui est due aux amines produites en cas de vaginite à Trichomonas ou
bactérienne. La première lame est examinée au microscope en solution physiologique
dès que possible afin de détecter les trichomonas, qui peuvent devenir immobiles et
deviennent plus difficiles à reconnaître quelques minutes après la préparation de la
lame. Le KOH dissout la plupart des cellules à l'exception des levures, rendant ainsi
l'identification plus facile.

Les critères cliniques et les examens en cabinet sont les moyens les plus
rentables de diagnostic de vaginite infectieuse. Cependant, si les résultats ne sont pas
concluants, l'écoulement peut être mis en culture pour rechercher des champignons ou
des trichomonas. En outre, certains tests diagnostiques relativement nouveaux sont

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 4

 ESMA MZ: SF2

disponibles dans le commerce pour une utilisation clinique .

D'autres causes de pertes seront exclues:

 Un corps étranger: si un enfant présente un écoulement vaginal, on suspectera

l'existence d'un corps étranger dans le vagin.
 Cervicite : les leucorrhées cervicales dues à une cervicite peuvent ressembler à
celles dues à une vaginite.

 Maladie pelvienne inflammatoire : des douleurs abdominales, une sensibilité

cervicale à la palpation ou une inflammation cervicale évoquent une maladie
pelvienne inflammatoire.
 Cancer: un écoulement aqueux et/ou sanglant peut être dû à un cancer vulvaire,
vaginal ou à un cancer du col de l'utérus; les cancers peuvent être différenciés des
vaginites par l'examen clinique et par un test de Papanicolaou (Pap test).
 Troubles cutanés: un prurit vaginal et des leucorrhées peuvent résulter de
dermatoses (p. ex., psoriasis) qui peuvent habituellement être différenciées par
l'anamnèse et l'examen dermatologique.

Sécrétions vaginales pour montage humide

Montage humide (normal)

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 5

 ESMA MZ: SF2

Trichomonas sur montage humide

En cas de vaginite à Trichomonas chez l'enfant, la recherche d'éventuels sévices

sexuels est nécessaire. Devant un écoulement vaginal inexpliqué, une cervicite, qui peut
être due à une infection transmise sexuellement, doit être évoquée. En cas de vaginite
bactérienne ou à Trichomonas, les femmes (qui présentent donc des risques plus élevés
d'infections sexuellement transmissibles), des prélèvements cervicaux sont effectués à
la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia trachomatis, causes fréquentes de
maladie pelvienne inflammatoire sexuellement transmise.

Traitement des vaginites

 Mesures hygiéniques
 Traitement symptomatique
 Traitement de la cause

La vulve doit être gardée aussi propre que possible. Les savons et les
préparations topiques inutiles (p. ex., sprays hygiéniques féminins) doivent être évités.
L'utilisation intermittente d'une vessie de glace ou d'un bain de siège tiède (avec ou sans
bicarbonate de sodium) peut réduire la douleur et le prurit.

Si les symptômes sont modérés ou graves ou ne répondent pas aux autres

mesures, des médicaments peuvent être nécessaires. Pour les prurits dus à des
affections non infectieuses, les corticostéroïdes topiques (p. ex., 1% d'hydrocortisone
topique 2 fois/jour selon les besoins) peuvent être appliqués sur la vulve mais pas dans
le vagin. Les antihistaminiques oraux réduisent le prurit et entraînent une somnolence,
qui facilite le sommeil.

Toute infection (p. ex., vaginose bactérienne, vaginite candidosique,

trichomonase) ou une autre cause est traitée. Les corps étrangers sont retirés.

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 6

 ESMA MZ: SF2

On enseigne aux filles pré-pubères une bonne hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer
d'avant en arrière après chaque selle et miction, lavage des mains, en évitant les
attouchements du périnée). Si l'inflammation chronique vulvaire est due à un alitement
ou à une incontinence, une meilleure hygiène vulvaire permet d'obtenir une
amélioration.

Points clés

 Les causes courantes de vaginite liées à l'âge comprennent les vaginites non
spécifiques (souvent dues à des problèmes d'hygiène) et l'irritation chimique
chez les enfants; la vaginose bactérienne et la vaginite à Candida et à
Trichomonas chez les femmes en âge de procréer; et la vaginite atrophique
chez les femmes ménopausées.
 Diagnostiquer la vaginite principalement sur les signes cliniques, la mesure
du pH vaginal et les montages humides sous hydroxyde de potassium et sous
sérum physiologique.
 Traiter les causes infectieuses et les autres causes spécifiques, traiter les
symptômes, et discuter des moyens d'améliorer l'hygiène, le cas échéant avec
les patientes.

2. Vaginite bactérienne
Généralités

La vaginite bactérienne est une vaginite due à une modification complexe

de la flore vaginale dans laquelle les lactobacilles diminuent et les pathogènes
anaérobies augmentent. Les symptômes comprennent un écoulement vaginal gris,
fin, à odeur de poisson. Le diagnostic est confirmé par l'étude des sécrétions
vaginales. Le traitement comprend habituellement une administration orale ou
topique de métronidazole ou de clindamycine.

La vaginite bactérienne est la vaginite infectieuse la plus fréquente. La pathogénie

est incertaine, mais implique la prolifération de plusieurs microrganismes pathogènes et
une diminution de la flore vaginale prédominante habituelle à lactobacillus.

Les pathogènes anaérobies en cause sont Prevotella spp, Peptostreptococcus spp,

Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp et Mycoplasma hominis, dont la concentration
augmente de 10 à 100 fois et qui remplacent les lactobacilles normalement protecteurs.

Les facteurs de risque de la vaginose bactérienne comprennent ceux des maladies

sexuellement transmissibles. Chez la femme qui a des rapports sexuels avec des femmes,
le risque augmente avec l'augmentation du nombre de partenaires sexuels. Cependant,
la vaginite bactérienne peut être observée chez les vierges et le traitement du partenaire
sexuel ne semble pas affecter l'incidence ultérieure chez la femme hétérosexuelle
sexuellement active. La présence d'un dispositif intra-utérin constitue également un
facteur de risque.

La vaginite bactérienne semble augmenter le risque de maladie pelvienne inflammatoire

Maladie pelvienne inflammatoire , d' endométrite post-abortive Endométrite post-

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 7

 ESMA MZ: SF2

partum et du post-partum, d'infections du cul-de-sac vaginal post-hystérectomie, de

chorio-amnionite, de rupture prématurée des membranes, de menace d'accouchement
prématuréet de naissance prématurée.

Symptomatologie de la vaginose bactérienne

Les pertes vaginales dues à la vaginose bactérienne sont malodorantes, grises et minces.
Généralement, on observe une odeur de poisson, qui est souvent plus forte quand les
pertes sont plus alcalines, en post-coïtal et pendant les menstruations. Un prurit, une
irritation, un érythème et un œdème sont fréquents.

Diagnostic de la vaginose bactérienne

 Critères cliniques
 pH vaginal et montage humide

Pour le diagnostic de la vaginose bactérienne, 3 de ces 4 éléments doivent être

présents:

 Pertes grisâtres
 pH des sécrétions vaginales > 4,5
 Odeur de poisson au test de l'odeur (whiff test)
 Cellules à inclusion (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales masquant les
membranes cellulaires)

Examen au spéculum dans la vaginose bactérienne

Cellules à inclusion (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales...

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 8

 ESMA MZ: SF2

Les cellules à inclusions (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales et parfois

masquant les membranes cellulaires) sont identifiées par l'examen microscopique d'une
lame avec montage humide sous solution physiologique. La présence de globules blancs
sur lame avec montage sous solution physiologique évoque une infection concomitante
(en particulier une cervicite à Trichomonas, à gonocoques ou à Chlamydia) et nécessite
des examens complémentaires.

En outre, certains tests diagnostiques relativement nouveaux sont disponibles

dans le commerce pour une utilisation clinique.

Traitement des vaginites bactériennes

Métronidazole ou clindamycine

Les traitements suivants de la vaginose bactérienne ont une même efficacité:

 Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours ou 2 g par voie
orale 1 fois
 Métronidazole 0,75% gel 5 g (un seul applicateur plein) par voie intra-vaginale 1
fois/jour pendant 7 jours
 Crème vaginale à la clindamycine à 2%, 1 fois/jour pendant 7 jours

Le métronidazole oral 500 mg 2 fois/jour pendant 7 jours est le traitement de

choix chez les patientes qui ne sont pas enceintes, mais des effets systémiques étant
possibles avec les médicaments oraux, les protocoles topiques sont préférés dans le cas
des patientes enceintes. La femme qui utilise la crème à la clindamycine ne doit pas
utiliser de produits en latex (c'est-à-dire, préservatifs ou diaphragmes) pour la
contraception car le médicament est un corrosif du latex.
Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 9
 ESMA MZ: SF2

Le sécnidazole 2 g par voie orale 1 fois est une autre option pour traiter la
vaginose bactérienne . Puisqu'une seule dose est nécessaire, le sécnidazole peut
améliorer l'observance du patient.

Le traitement de partenaires sexuels asymptomatiques n'est pas nécessaire.

En cas de vaginite lors du 1er trimestre de grossesse, le métronidazole en gel

vaginal doit être utilisée, bien qu'il n'ait pas été démontré que le traitement pendant la
grossesse réduisait le risque de complications de la grossesse. Pour prévenir une
endométrite, du métronidazole par voie orale peut être administré à toutes les patientes
ou uniquement si l'examen des leucorrhées retrouve une vaginite bactérienne.

Lorsqu'elle est traitée, la vaginose bactérienne symptomatique disparaît habituellement

en quelques jours mais récidive fréquemment. Si elle récidive souvent, des antibiotiques
peuvent devoir être pris pendant une longue période.

3. Vaginite candidosique
Généralités

La vaginite candidosique est une infection vaginale à Candida spp,

habituellement C. albicans.

La plupart des vaginites fongiques est causée par C. albicans (candidose ), qui
colonise 15 à 20% des femmes non enceintes et 20 à 40% des femmes enceintes.

Les facteurs de risque de vaginite candidosique sont les suivants:

 Diabète Diabète sucré

 Traitement antibiotique à large spectre ou par corticostéroïdes

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 10

 ESMA MZ: SF2

 Grossesse
 Lingerie constrictive non poreuse
 Immunodépression
 Utilisation d'un dispositif intra-utérin

La vaginite candidosique est rare chez la femme ménopausée sauf parmi celles
qui suivent un traitement hormonal.

Symptomatologie de la vaginite candidosique

Un prurit, des brûlures, des irritations vaginales ou vulvaires (qui peuvent

s'aggraver avec les rapports sexuels) et une dyspareunie, de même qu'un écoulement
vaginal, blanc, épais, semblable à du lait caillé adhérant aux parois vaginales, sont
fréquents. La symptomatologie est généralement aggravée pendant la semaine qui
précède les règles. Un érythème, un œdème et des excoriations sont fréquents.

Les femmes qui ont une candidose vulvovaginale peuvent n'avoir aucun
écoulement, un écoulement blanc peu abondant, ou un écoulement typique ressemblant
à du fromage blanc.

L'infection des partenaires sexuels masculins est rare.

Les rechutes après traitement sont rares.

Diagnostic des vaginites candidosiques

pH vaginal et montage humide

Hyphes et spores dans la vaginite candidosique

Les critères diagnostiques de la vaginite candidosique comprennent:

 Écoulement typique (un écoulement vaginal épais, blanc, ressemblant à du fromage

blanc)
 Le pH vaginal est < 4,5
 Levure bourgeonnante, pseudohyphes ou mycélium visible sur un montage humide,
en particulier à l'hydroxyde de potassium (KOH)

Si des symptômes suggèrent une vaginite candidosique mais si les symptômes

(dont l'irritation vulvaire) sont absents et la microscopie ne détecte pas d'éléments
Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 11
 ESMA MZ: SF2

mycosiques, une culture des champignons doit être pratiquée. On doit pratiquer une
culture chez la femme qui a des récidives fréquentes pour confirmer le diagnostic et
éliminer un Candida. non albicans.

En outre, certains tests diagnostiques relativement nouveaux sont disponibles

dans le commerce pour une utilisation clinique

Traitement des vaginites candidosiques

 Médicaments antifongiques (fluconazole oral en dose unique de préférence)

 Éviter l'accumulation d'humidité

Veiller à la propreté de la vulve et à porter des vêtements amples, en coton

absorbant qui permettent de faire circuler l'air et de réduire l'humidité de la vulve et la
croissance des champignons.

Les médicaments topiques ou oraux sont très efficaces dans la vaginite

candidosique

L'observance du traitement est améliorée par un protocole comportant une prise

orale unique de 150 mg de fluconazole. Le butoconazole, le clotrimazole, le miconazole
et le tioconazole en application locale sont disponibles en vente libre. Cependant, la
patiente doit être prévenue que les crèmes et les pommades locales contenant de l'huile
de paraffine ou de l'huile végétale sont corrosives pour les préservatifs en latex.

Si les symptômes persistent ou s'aggravent pendant le traitement topique, on

doit évoquer une hypersensibilité aux antimycosiques.

En cas de récidives fréquentes, un traitement à long terme par des médicaments

par voie orale est nécessaire (fluconazole 150 mg 1 fois/semaine ou par mois ou
kétoconazole 100 mg 1 fois/jour pendant 6 mois). La suppression n'est efficace que
pendant la période où les médicaments sont pris. Ces médicaments sont contre-indiqués
en cas de troubles hépatiques. Les patientes sous kétoconazole doivent subir
périodiquement un bilan hépatique.

4. Les vulvovaginites non spécifiques

1. Définition

La vulvovaginite est une irritation de la peau au niveau de la vulve, qui peut

survenir chez les jeunes filles. Cette irritation peut s’étendre jusqu’à l’intérieur du vagin
et engendrer de l’inconfort. Les principaux signes et symptômes sont:
◗ Démangeaisons ;

◗ Rougeur;
◗ Écoulement (blanc, jaune, vert ou sanguin) accompagné ou non d’une odeur
particulière;

◗ Douleur localisée à la vulve ou lorsque votre fille urine.

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 12

 ESMA MZ: SF2

La présence d’un écoulement vaginal peut être due à l’arrivée de la puberté,

période durant laquelle les hormones sont produites en plus grande quantité, ce qui
augmente les sécrétions vaginales. L’écoulement vaginal seul ne veut donc pas
nécessairement dire qu’il s’agit d’une vulvovaginite non spécifique.
Il ne faut pas confondre la vulvovaginite non spécifique avec une vaginite à
champignons (donc spécifique) que beaucoup de femmes peuvent avoir au cours de leur
vie. Le champignon le plus commun qui en est la cause, appelé candida, est présent dans
la flore vaginale normale chez 3 % à 4 % des jeunes filles seulement. L’infection à
candida est donc très rare.

Sachez par ailleurs qu’un médicament intravaginal est rarement nécessaire pour
traiter une vulvovaginite parce qu’il est difficile à administrer. Il est fortement
déconseillé d’en faire l’usage avant d’en avoir discuté avec un médecin.

2. les causes de la vulvovaginite

Les jeunes filles sont plus susceptibles aux irritations dans cette région à cause de
leur anatomie et de leurs activités. Plusieurs facteurs contribuent au développement de
cette irritation:
◗ La proximité entre l’anus et le vagin (les bactéries des selles peuvent aller de l’anus à
la vulve et au vagin);
◗ L’absence de poils pubiens et de gras au niveau des lèvres (ces poils servent à
protéger la zone de la vulve, comme c’est le cas chez les adultes);

◗ Une hygiène quotidienne plus difficile;

◗ La minceur et la délicatesse de la peau de la vulve, qui la rend facilement irritable.

Voici les principales causes :

◗ Vêtements et sous-vêtements synthétiques (faits d’une autre fibre que le coton), trop
serrés ou mouillés tels que collant, maillot de bain, jeans, legging (risque augmenté si la
jeune fille a chaud ou si elle fait de l’embonpoint);

◗ Savons et bulles moussantes pour le bain;

◗ Produits parfumés pour le bain ou la lessive;

◗ Certaines activités : jouer dans les carrés de sable ou sur les glissades ;
◗ Mauvaise hygiène ou hygiène excessive.

3. Quelques conseils…
Plusieurs trucs simples peuvent être mis en pratique afin d’améliorer l’hygiène vulvaire
et, ainsi, diminuer la plupart des symptômes.
Enfant avec couches

◗ Si votre fille porte des couches, changez-la dès qu’elle est mouillée.
Conseils généraux

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 13

 ESMA MZ: SF2

◗ Faire porter des sous-vêtements en coton.

◗ Changer les sous-vêtements au besoin. Il faut toujours garder ses fesses au sec.

◗ Éviter les sous-vêtements la nuit.

◗ La faire dormir avec un pyjama ample ou une robe de nuit (sans sousvêtements) afin
de favoriser la circulation d’air.
◗ Enlever le maillot de bain mouillé dès que la baignade est terminée.

◗ Éviter de mettre des protège-dessous s’il y a un écoulement, car ils irritent la région
vulvaire.
◗ Éviter les collants, les jeans serrés et les leggings.

◗ Utiliser un savon doux, non parfumé pour la lessive. Au besoin, rincer les vêtements
deux fois à l’eau claire. Éviter les assouplisseurs.

◗ Éviter les papiers de toilette colorés.

◗ Lui enseigner à s’essuyer la vulve de l’avant vers l’arrière.

◗ S’assurer qu’elle se lave les mains régulièrement.

◗ Privilégier les bains tous les jours.

En présence de symptômes

◗ Éviter les irritants au niveau de la vulve tels que la chaleur, les médicaments (ex.:
cortisone, antifongique) s’ils ne sont pas prescrits, les savons, les bulles et autres
produits parfumés pour le bain.

◗ Effectuer des bains de siège: 1 à 3 fois par jour, pendant 10-15 min, faire asseoir
l’enfant dans de l’eau tiède claire.

◗ Laver le corps avec un savon doux, non parfumé (hypoallergène).

Mettre très peu de savon sur la région de la vulve.

◗ Lui laver les cheveux dans la douche ou au-dessus de l’évier si possible. Sinon, le faire
à la fin du bain.

◗ Après le bain, assécher doucement la vulve. Ne pas frotter. L’utilisation du séchoir à

cheveux, réglé à basse température, peut aussi être une option pour assécher la région
de la vulve.

◗ L’encourager à uriner les jambes écartées afin d’éviter un reflux d’urine au niveau du
vagin. S’assurer qu’elle descend ses pantalons ou ses collants sous les genoux en lui
montrant comment faire.

Ces conseils d’hygiène sont applicables, pour toutes les femmes, tout au long de
leur vie, peu importe leur âge.

4. Solutions, traitements

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 14

 ESMA MZ: SF2

Dans la majorité des cas, la principale solution consiste à améliorer l’hygiène de

la vulve. Il faut aussi:
◗ Éviter de gratter la région irritée, car cela pourrait accentuer les dommages faits à la
peau;
◗ Appliquer une crème barrière de type pâte d’Isle ou pâte de zinc 3 à 4 fois par jour.

Cependant, dans les cas où cela ne serait pas suffisant ou que l’irritation ne serait
pas la cause du problème, le médecin pourrait prescrire d’autres traitements. De plus, si
un écoulement persiste ou s’il y a présence de sang, un examen et, possiblement, un
prélèvement devront être faits par le médecin.

5. Prévention d’une vulvovaginite

Il se peut que l’irritation revienne. Certaines jeunes filles y sont plus sujettes que
d’autres. Environ la moitié des jeunes filles ayant eu une vulvovaginite auront plus qu’un
épisode durant leur enfance. Il est donc important de continuer à appliquer les conseils
d’hygiène mentionnés, même si les symptômes ont disparu. Heureusement, plus votre
fille vieillit, moins les épisodes de vulvovaginites reviennent. Il est vrai qu’ils peuvent
provoquer beaucoup d’anxiété pour vous, les parents, vu l’inconfort vécu par votre fille.
Par contre, soyez assurés que ce qu’elle vit n’aura aucun impact sur son anatomie ou sa
fertilité lorsqu’elle sera adulte.
6. Cervicite
Généralités

La cervicite est une inflammation infectieuse ou non du col. Les signes

peuvent comprendre des pertes vaginales, des saignements vaginaux, et un
érythème et une friabilité cervicaux. Les femmes sont testées à la recherche de
causes infectieuses de vaginite et d'une maladie inflammatoire pelvienne et sont
généralement traitées de façon empirique contre une infection à chlamydia et une
gonorrhée.

La cervicite aiguë est habituellement causée par une infection; la cervicite chronique
n'est habituellement pas causée par une infection. La cervicite peut remonter et
provoquer une endométrite et une maladie pelvienne inflammatoire.

Étiologie de la cervicite

La cause infectieuse la plus fréquente de cervicite est Chlamydia trachomatis ,

suivi de Neisseria gonorrhoeae; ils sont sexuellement transmissibles . D'autres causes
sont le virus de l'herpès simplex (HSV), Trichomonas vaginalis et Mycoplasma genitalium.
Souvent, aucun pathogène ne peut être identifié. Le col peut également être enflammé
dans le cadre d'une vaginite (p. ex., vaginose bactérienne Vaginite bactérienne,
trichomonase.

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 15

 ESMA MZ: SF2

Les causes non infectieuses de cervicite comprennent des procédures

gynécologiques, des corps étrangers (p. ex., pessaires, dispositifs contraceptifs de
barrière), des produits chimiques (p. ex., irrigations vaginales, crèmes contraceptives),
et des allergènes (p. ex., latex).

Symptomatologie de la cervicite

La cervicite peut ne pas causer de symptômes. Les symptômes les plus fréquents
sont des pertes et des saignements vaginaux entre les menstruations ou après le coït.
Certaines femmes présentent une dyspareunie, une irritation vulvaire et/ou vaginale,
et/ou une dysurie.

Cervicite mucopurulente

Les signes d'examen peuvent comprendre un écoulement purulent ou

mucopurulent, une friabilité du col utérin (p. ex., des saignements après avoir touché le
col avec un écouvillon), un érythème et un œdème cervical.

Diagnostic de la cervicite

 Signes cliniques
 Tests pour la vaginite et les infections sexuellement transmissibles

La cervicite est diagnostiquée en présence d'un exsudat cervical (purulent ou

mucopurulent) ou en cas de friabilité du col utérin.

Les signes qui suggèrent une cause spécifique ou d'autres troubles sont les
suivants:

 Fièvre: maladie inflammatoire pelvienne ou infection à HSV

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 16

 ESMA MZ: SF2

 Douleur lors des mouvements cervicaux: maladie pelvienne inflammatoire

 Vésicules, douleurs et/ou ulcérations vulvaires ou vaginales: infection par le HSV
 Hémorragies punctiformes (taches de fraise): trichomonase

Traitement de la cervicite

Habituellement, traitement empirique d'une infection à chlamydia et d'une

gonorrhée

Lors de la première consultation, la plupart des femmes qui présentent une

cervicite aiguë doivent être traitées empiriquement contre une infection à Chlamydia, en
particulier si elles ont des facteurs de risque d'infections sexuellement transmissibles (p.
ex., un âge < 25 ans, de nouveaux ou de multiples partenaires sexuels, des rapports
sexuels non protégés) ou si le suivi ne peut en être assuré. Les femmes doivent
également être traitées de manière empirique contre la gonorrhée si elles ont des
facteurs de risque d'infections sexuellement transmissibles, si la prévalence locale est
élevée (p. ex., > 5%), ou si le suivi ne peut être assuré.

Le traitement de la cervicite est constitué des éléments suivants:

 Pour les infections à chlamydias: azithromycine 1 g par voie orale 1 fois ou avec de
la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours
 Gonorrhée: ceftriaxone 500 mg IM 1 fois chez les patients pesant < 150 kg ou 1 g IM
1 fois chez les patients pesant > 150 kg plus azithromycine 1 g par voie orale 1 fois
(en raison de l'émergence d'une résistance de N. gonorrhoeae aux céphalosporines)

Une fois la ou les causes identifiées par les résultats des examens
microbiologiques, le traitement ultérieur est ajusté en conséquence.

Si la cervicite persiste malgré ce traitement, une réinfection par des chlamydias

et N. gonorrhoeae doit être exclue, et un traitement empirique par la moxifloxacine 400
mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 à 14 jours (p. ex., pendant 10 jours) doit être
débuté pour couvrir une possible infection à M. genitalium.

En cas d'infections sexuellement transmissibles de cause bactérienne, les

partenaires sexuels doivent être testés et traités simultanément. La femme doit
s'abstenir de rapports sexuels jusqu'à disparition de l'infection chez elle et chez son
partenaire.

Toutes les femmes qui ont une infection à chlamydia ou une gonorrhée
confirmées doivent être testées entre 3 et 6 mois après le traitement, car la réinfection
est fréquente.

Points clés

 La cervicite aiguë est habituellement causée par une infection sexuellement

transmissible et peut présager d'une maladie pelvienne inflammatoire.
 L'infection peut être asymptomatique.
 Tester les femmes à la recherche d'une infection à chlamydia, d'une gonorrhée,

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 17

 ESMA MZ: SF2

d'une vaginose bactérienne, et d'une trichomonase.

 Traiter la plupart des femmes l'infection à chlamydia et la gonorrhée dès la
première consultation.

7. Vaginites inflammatoires

La vaginite inflammatoire est une inflammation vaginale sans signe des

causes infectieuses habituelles.
L'étiologie de la vaginite inflammatoire peut être auto-immune.
Les cellules épithéliales du vagin se modifient superficiellement et les
streptocoques pullulent.
Le facteur de risque majeur pour la vaginite inflammatoire est:
 Perte des œstrogènes, qui peut résulter de la ménopause ou d'une insuffisance
ovarienne primaire (p. ex., due à une ovariectomie, à une irradiation pelvienne ou à
une chimiothérapie).
 L'atrophie génitale prédispose à la vaginite inflammatoire et augmente le risque de
récidive.
Symptomatologie de la vaginite inflammatoire
Un écoulement vaginal purulent, une dyspareunie, une dysurie et une irritation
vaginale sont fréquents. Un prurit et un érythème vaginal peuvent survenir. Des
sensations de brûlure, des douleurs, ou un léger saignement sont moins fréquents. Le
tissu vaginal peut sembler mince et sec. La vaginite peut récidiver.
Diagnostic de la vaginite inflammatoire
pH vaginal et montage humide
Étant donné que les symptômes de la vaginite inflammatoire se chevauchent avec
ceux d'autres formes de vaginite, il est nécessaire de procéder à des tests (p. ex., mesure
du pH d'un liquide vaginal, microscopie, test à l'odeur).
La vaginite inflammatoire est diagnostiquée si:
 Le pH du liquide vaginal est > 6.
 Le test de l'odeur (whiff test) est négatif.
 La microscopie montre une majorité de globules blancs et des cellules parabasales.
Traitement des vaginites inflammatoires
Clindamycine crème vaginale
Le traitement de la vaginite inflammatoire repose sur la clindamycine en crème
vaginale 5 g chaque soir pendant 2 semaines. Après traitement par la clindamycine,
l'atrophie génitale de la patiente doit être évaluée. L'atrophie génitale, si elle est
présente, peut être traitée par des œstrogènes locaux tels que les suivants:
 Crème vaginale à l'œstradiol à 0,01% 2 à 4 g 1 fois/jour pendant 1 à 2 semaines
suivie de 1 à 2 g 1 fois/jour pendant 1 à 2 semaines puis 1 g 1 à 3 fois/semaine

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 18

 ESMA MZ: SF2

 Œstradiol hémihydraté en comprimés vaginaux de 10 mcg 2 fois/semaine

 Anneaux d'œstradiol tous les 3 mois
 Le traitement local est habituellement préféré du fait des doutes concernant la
sécurité du traitement hormonal oral; le traitement topique pourrait avoir moins
d'effets systémiques.
8. Myomes cervicaux

Les myomes cervicaux sont des tumeurs lisses bénignes du col de l'utérus.
Les myomes cervicaux sont rares. Des myomes utérins (fibromes) peuvent
habituellement coexister. Les grands myomes cervicaux peuvent obstruer partiellement
les voies urinaires ou peuvent faire issue dans le vagin. Les myomes faisant issue dans le
vagin peuvent parfois s'ulcérer, s'infecter et/ou saigner.
Symptomatologie des myomes cervicaux
La plupart des myomes du col de l'utérus finissent par provoquer des symptômes.
Le symptôme principal est l'hémorragie, qui peut être irrégulière ou sévère, qui peut
parfois provoquer une anémie. Une dyspareunie peut être observée. L'infection peut
causer des douleurs, des saignements ou des pertes.
Rarement, un prolapsus peut provoquer une sensation de pression ou de masse
dans le bassin.
Les obstructions urinaires provoquent une retenue mictionnelle, une miction
goutte à goutte ou une rétention urinaire; des infections urinaires peuvent se
développer.
Diagnostic des myomes cervicaux
 Examen clinique
 Parfois, imagerie
Le diagnostic des myomes cervicaux repose sur l'examen clinique. Les myomes
cervicaux, en particulier s'ils sont prolabés dans le vagin, peuvent être visibles à aide
d'un spéculum. Certains sont palpables lors d'un palper bimanuel abdomino-pelvien.
L'échographie ou l'IRM peuvent faciliter le diagnostic.
Une échographie transvaginale ou l'IRM n'est effectuée que dans les cas suivants:
 Pour confirmer un diagnostic incertain
 Pour exclure une obstruction urinaire
 Pour identifier les myomes supplémentaires
 Pour faire la distinction entre un léiomyome sous-muqueux prolabé et un vrai
léiomyome cervical
 L'hémoglobine ou l'hématocrite sont mesurés pour exclure une anémie. La cytologie
cervicale est effectuée pour exclure un cancer du col de l'utérus.
Traitement des myomes cervicaux
Ablation de myomes symptomatiques

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 19

 ESMA MZ: SF2

Le traitement des myomes cervicaux est comparable au traitement des fibromes.

Les petits myomes asymptomatiques ne sont pas traités. La plupart des myomes
cervicaux symptomatiques sont enlevés par myomectomie (en particulier, si la capacité
de procréer est importante) ou, si la myomectomie est techniquement difficile, par
hystérectomie.
Les myomes prolabés doivent être enlevés par voie transvaginale si possible.
Points clés
 Les myomes cervicaux sont bénins.
 La plupart des myomes cervicaux finissent par causer des symptômes,
principalement des saignements; les gros myomes peuvent bloquer
partiellement les voies urinaires ou se prolaber dans le vagin.
 Diagnostiquer les myomes cervicaux par un examen clinique et parfois une
échographie transvaginale ou l'IRM.
 Pratiquer une exérèse chirurgicale des myomes cervicaux symptomatiques,
généralement par myomectomie mais, si la myomectomie n'est pas possible,
par hystérectomie.
9. Polypes cervicaux

Les polypes cervicaux sont des tumeurs bénignes fréquentes du col et de

l'endocol.
Les polypes cervicaux concernent 2 à 5% des femmes. Ils se développent habituellement
dans le canal endocervical. Les polypes endocervicaux peuvent être provoqués par une
inflammation chronique. Ils subissent rarement une transformation maligne.
Symptomatologie des polypes cervicaux
La plupart des polypes cervicaux sont asymptomatiques. Les polypes endocervicaux
peuvent entraîner des métrorragies spontanées ou après un rapport sexuel ou s'infecter,
ce qui entraîne un écoulement vaginal purulent (leucorrhées).
Les polypes endocervicaux sont habituellement rose-rougeâtres brillants, et < 1 cm dans
toutes leurs dimensions; ils peuvent être friables.
Polype cervical

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 20

 ESMA MZ: SF2

Diagnostic des polypes cervicaux

Examen au spéculum
Le diagnostic des polypes cervicaux repose sur l'examen au spéculum.
Traitement des polypes cervicaux
Excision
Les polypes qui causent un saignement ou des pertes doivent être retirés.
L'excision peut être effectuée au cabinet en saisissant la base avec une pince et en
tordant le polype (polypectomie). La polypectomie ne nécessite pas d'anesthésiques.
L'hémorragie après exérèse est rare et peut être contrôlée par une cautérisation
chimique. Une cytologie cervicale doit être effectuée.
Si les pertes et les hémorragies persistent après le traitement, une biopsie
endométriale est effectuée afin d'exclure un cancer.
Points clés
 Les polypes cervicaux subissent rarement une transformation maligne.
 La plupart sont asymptomatiques, mais certains saignent ou s'infectent, ce qui
entraîne un écoulement vaginal purulent.
 Diagnostiquer par l'examen au spéculum.
 Il faut retirer les polypes s'ils sont symptomatiques; lorsque le saignement ou
l'écoulement persiste après l'ablation, une biopsie est nécessaire pour exclure
un cancer.
10. Sténose cervicale
La sténose cervicale est une sténose de l'orifice cervical interne. La sténose
cervicale peut être congénitale ou acquise.
Les causes acquises les plus fréquentes de sténose cervicale sont:
 Ménopause
 La chirurgie cervicale (p. ex., conisation, cautérisation)
 Les procédures d'ablation de l'endomètre dans un contexte d'anomalies utérines
causes de ménorragies
 Cancer du col de l'utérus ou de l'utérus
 La radiothérapie
Les sténoses cervicales peuvent être complètes ou partielles. Elles peuvent
provoquer les lésions suivantes:
 L'hémathomètre (accumulation de sang dans l'utérus)
 Chez la femme non ménopausée, un flux rétrograde de sang menstruel dans le pelvis,
pouvant entraîner une endométriose
 Pyomètre (accumulation de pus dans l'utérus), en particulier en cas de cancer du col
ou de l'utérus

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 21

 ESMA MZ: SF2

Symptomatologie de la sténose cervicale

La sténose cervicale est habituellement asymptomatique. Les symptômes,
lorsqu'ils sont présents, peuvent comprendre une aménorrhée, une dysménorrhée, des
saignements anormaux et une infertilité chez la femme non ménopausée. La femme
ménopausée peut être asymptomatique pendant de longues périodes.
L'hématomètre ou le pyomètre peuvent entraîner une distension utérine ou
parfois une masse palpable.
Diagnostic de sténose cervicale
Bilan clinique
La sténose cervicale n'est souvent diagnostiquée que lorsque les médecins ont
des difficultés à accéder à la cavité utérine lors d'examens effectués pour une raison
différente. La sténose cervicale peut être suspectée devant le tableau clinique
(notamment le développement d'une aménorrhée ou d'une dysménorrhée après une
chirurgie cervicale) ou lorsque l'on ne parvient pas à prélever des cellules
endocervicales ou endométriales pour des tests diagnostiques (p. ex., pour un test de
Papanicolaou [Pap test]).
Un diagnostic de sténose complète est établi si on ne peut pas passer une sonde
de 1 à 2 mm de diamètre dans la cavité utérine.
Chez la femme ménopausée sans antécédents d'anomalies du frottis et chez la
femme qui ne présente pas de symptômes d'anomalies utérines, aucun bilan
supplémentaire n'est nécessaire.
Dans le cas où les sténoses cervicales entraînent des symptômes ou des
anomalies utérines (p. ex., hématomètre, pyomètre), il est nécessaire de pratiquer une
cytologie cervicale et une biopsie endométriale afin d'exclure toute possibilité de cancer.
Traitement de la sténose cervicale
Dilatation et pose d'un stent si symptomatique
Habituellement, la sténose cervicale ne nécessite pas de traitement. Le traitement
n'est indiqué que lorsque l'on détecte des anomalies utérines ou en cas de symptômes et
peut consister en une dilatation cervicale ou dans la pose d'un stent cervical.
Points clés
 La sténose cervicale peut être congénitale ou acquise (p. ex., par ménopause,
chirurgie cervicale, ablation de l'endomètre, cancer du col de l'utérus ou de
l'utérus ou radiothérapie).
 La sténose cervicale est habituellement asymptomatique.
 Suspecter une sténose cervicale sur la symptomatologie ou sur l'impossibilité
d'obtenir des échantillons endocervicaux ou endométriaux pour les tests;
l'impossibilité de passer une sonde de 1 à 2 mm de diamètre dans la cavité
utérine confirme une sténose complète.
 Dans le cas où les sténoses cervicales entraînent des symptômes ou des
anomalies utérines (p. ex., hématomètre, pyomètre), il est nécessaire
d'exclure un cancer en pratiquant une cytologie cervicale et une biopsie

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 22

 ESMA MZ: SF2

endométriale ou un curettage, puis de dilater le col et placer un stent.

11. Kystes des glandes de Bartholin (Kyste de la glande de Bartholin)

Les kystes des glandes de Bartholin sont remplis de mucus et peuvent

apparaître de l'un ou l'autre côté de la fourchette vulvaire. Ce sont les kystes
vulvaires les plus fréquents. Les symptômes des gros kystes comprennent une
irritation vulvaire, une dyspareunie, une douleur pendant la marche et une
asymétrie vulvaire. Les kystes des glandes de Bartholin peuvent s'abcéder et sont
alors douloureux et habituellement rouges. Le diagnostic repose sur l'examen
clinique. Les grands kystes et abcès nécessitent un drainage et parfois une exérèse;
l'abcès nécessite un traitement antibiotique.

Les glandes de Bartholin sont rondes, très petites, non palpables et profondément
enchâssées dans la partie postéro-latérale de l'orifice vaginal. L'obstruction du canal de
Bartholin entraîne une accumulation de mucus dans la glande avec formation d'un kyste.
La cause de l'obstruction est habituellement inconnue. Exceptionnellement, les kystes
résultent d'une infection sexuellement transmissible (p. ex., gonococcie).

Les kystes des glandes de Bartholin se développent chez environ 2% des femmes,
habituellement entre 20 et 30 ans. Avec l'âge, les kystes ont moins de probabilité de se
développer.

Un kyste peut s'infecter et former un abcès. Staphylococcus aureus résistant à la

méthicilline (SARM) est de plus en plus courant dans de telles infections (et dans
d'autres infections vulvaires).

Les cancers de la vulve se développent rarement à partir des glandes de Bartholin.

Symptomatologie des kystes de la glande de Bartholin

La plupart des kystes des glandes de Bartholin sont asymptomatiques, mais les
grands kystes peuvent irriter et s'avérer gênants lors des rapports sexuels et de la
marche. La plupart des kystes sont non douloureux à la pression, unilatéraux et
palpables près de l'orifice vaginal. Les kystes peuvent refouler la grande lèvre
homolatérale, entraînant une asymétrie vulvaire.

Kyste de Bartholin

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 23

 ESMA MZ: SF2

Une cellulite avec érythème localisé et sensibilité peut se développer. Les abcès
entraînent des douleurs vulvaires importantes et parfois de la fièvre; ils sont douloureux
et typiquement érythémateux. Un écoulement vaginal peut être présent. Des maladies
sexuellement transmissibles peuvent coexister.

Diagnostic des kystes de la glande de Bartholin

Bilan clinique

Le diagnostic des kystes des glandes de Bartholin repose habituellement sur

l'examen clinique. Un prélèvement vaginal sera réalisé, si un écoulement est présent; le
bilan d'infections sexuellement transmissibles est envisagé dans ces cas. On doit mettre
en culture le liquide de l'abcès.

Chez la femme > 40, certains experts recommandent une biopsie pour exclure un
cancer de la vulve.

Traitement des kystes des glandes de Bartholin

Bains de siège pour les symptômes bénins

Chirurgie pour les symptômes les plus graves et pour tous les kystes chez la
femme > 40 ans

Chez la femme de < 40 ans, les kystes asymptomatiques ne nécessitent pas de

traitement. Les symptômes bénins peuvent se résoudre avec des bains de siège.
Autrement, les kystes symptomatiques peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Les abcès doivent également être opérés. Les kystes récidivant souvent après un
simple drainage, la chirurgie vise à produire une ouverture permanente du conduit vers
l'extérieur. Généralement, une des opérations suivantes est effectuée:

Pose d'un cathéter: il est possible de poser puis de gonfler un petit cathéter à ballonnet
dans le kyste puis de le laisser dans le kyste pendant 4 à 6 semaines; cette procédure
stimule la fibrose et induit une ouverture permanente.

Marsupialisation: suture des bords éversés du kyste à l'extérieur.

Les kystes récurrents peuvent nécessiter une exérèse.

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 24
 ESMA MZ: SF2

Chez la femme de > 40 ans, les kystes récemment apparus doivent être biopsiés
chirurgicalement (pour exclure un cancer de la vulve) ou enlevés. Les kystes présents
depuis des années et qui n'ont pas changé d'aspect ne nécessitent pas de biopsie ou
d'ablation chirurgicale sauf en cas de symptômes.

Les abcès sont parfois également traités par des protocoles antibiotique oraux
qui couvrent le SARM (p. ex., triméthoprime 160 mg/sulfaméthoxazole 800 mg 2
fois/jour ou amoxicilline/acide clavulanique 875 mg 2 fois/jour pendant 1 semaine)
plus clindamycine (300 mg 4 fois/jour pendant 1 semaine). Des antibiotiques oraux
doivent être utilisés en cas de cellulite; les antibiotiques doivent être choisis en fonction
de l'antibiogramme de cette région. L'admission en hospitalisation pour un traitement
par antibiotiques IV doit être fortement envisagée si les patientes ont un diabète sucré
mal contrôlé ou sont immunodéprimés.

Points clés

 Dans la plupart des kystes de la glande de Bartholin, la cause de l'obstruction

canalaire est inconnue; rarement, les kystes résultent d'une maladie
sexuellement transmissible.
 Les kystes peuvent s'infecter, souvent avec un SARM, et former un abcès.
 Chez la femme de > 40 ans, faire une biopsie des kystes récemment apparus
pour éliminer un cancer de la vulve ou les enlever.
 Si les kystes provoquent des symptômes gênants, traiter chirurgicalement (p.
ex., par l'insertion du cathéter, la marsupialisation, et/ou l'excision).

12. Kyste du canal de Skene (Kyste du canal de Skene)

Les kystes du canal de Skene se développent le long de l'urètre distal,

entraînant parfois des écoulements périnéaux, des dyspareunies ou la formation
d'un abcès.
Les glandes de Skene (glandes para-urétrales ou périurétrales) sont situées le
long de l'urètre distal.
Les kystes du canal de Skene se forment en cas d'obstruction des canaux,
habituellement lorsque la glande est infectée. Ils sont principalement observés chez
l'adulte.
Les kystes peuvent s'infecter, entraînant des infections urinaires et des abcès
récidivants. Rarement, les kystes du canal de Skene (s'ils sont assez grands) obstruent
l'urètre.
La plupart des kystes du canal de Skene mesurent < 1 cm de diamètre et sont
asymptomatiques. Certains sont plus grands et entraînent des dyspareunies. Les
premiers symptômes peuvent être similaires à ceux des infections urinaires (p. ex.,
dysurie). Les abcès sont douloureux, tuméfiés, sensibles à la pression et érythémateux
mais n'entraînent pas de fièvre en règle générale.
Kyste de la glande de Skene (paraurétral)

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 25

 ESMA MZ: SF2

Diagnostic du kyste du conduit de Skene

Bilan clinique
Le diagnostic des kystes du canal de Skene est habituellement clinique. La plupart
des kystes et des abcès symptomatiques sont palpables et adjacents à l'urètre distal;
cependant, la distinction avec un diverticule de l'urètre distal peut s'avérer difficile
cliniquement, nécessitant une échographie ou une cystoscopie pour le diagnostic
différentiel.
Traitement du kyste du conduit de Skene
Exérèse chirurgicale ou marsupialisation si le kyste provoque des symptômes.Les
kystes symptomatiques sont excisés ou marsupialisés (les bords éversés du kyste sont
suturés à l'extérieur). Les abcès sont initialement traités par antibiotiques oraux à large
spectre (p. ex., céphalexine 500 mg toutes les 6 heures pendant 7 à 10 jours) et sont
excisés ou marsupialisés.
Points clés
 Les kystes du canal de Skene se forment en cas d'obstruction des canaux,
habituellement lorsque la glande est infectée.
 Les kystes peuvent former des abcès et/ou causer des infections récidivantes
des voies urinaires.
 La plupart sont petites et asymptomatiques; les gros kystes peuvent
provoquer une dyspareunie.
 Diagnostiquer les kystes des glandes de Skene à l'examen clinique et si
nécessaire par échographie ou cystoscopie.
 Exciser ou marsupialiser les kystes symptomatiques et traiter les abcès avec
des antibiotiques à large spectre et excision ou marsupialisation.
13. Endométriomes vulvaires

Les endométriomes vulvaires sont de rares kystes douloureux qui résultent

de l'implantation extra-utérine de tissu endométrial fonctionnel (endométriose)
au niveau de la vulve.
L'endométriose est rare au niveau de la vulve (ou du vagin), produisant parfois
des kystes (endométriomes), souvent à l'endroit où une chirurgie a déjà été effectuée ou
au niveau d'une blessure (p. ex., épisiotomie, lacération lors de l'accouchement).
Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 26
 ESMA MZ: SF2

Les endométriomes se développent habituellement sur la ligne médiane. Ils

peuvent être douloureux, en particulier pendant les rapports sexuels. Pendant les règles,
la douleur et la taille de l'endométriome peuvent augmenter. Les endométriomes sont
douloureux à la pression et avoir une couleur bleue. Les kystes peuvent se rompre en
provoquant une douleur importante.
Le diagnostic des endométriomes vulvaires repose sur l'examen clinique et la
biopsie.
Le traitement des endométriomes vulvaires implique l'excision.
14. Kystes vulvaires par inclusion et kystes épidermiques

Les kystes vulvaires par inclusion contiennent un tissu épithélial; les kystes
épidermiques vulvaires se développent à partir des glandes sébacées. Les deux
types de kystes peuvent finalement se tuméfier par accumulation de débris
cellulaires et s'infectent parfois.
Les kystes par inclusion sont les kystes vulvaires les plus fréquents; ils peuvent
également se former dans le vagin. Ils peuvent provenir d'un traumatisme (p. ex.,
lacération, réparation d'une épisiotomie) qui bloque les tissus épithéliaux viables sous la
surface ou peuvent se développer spontanément.
Kyste d'inclusion vaginale

Les kystes épidermiques résultent de l'obstruction de canaux de glandes

sébacées.
Les kystes non infectés sont habituellement asymptomatiques mais entraînent
parfois une irritation; ils sont de couleur blanche ou jaune et mesurent habituellement <
1 cm. Les kystes infectés peuvent être rouges et douloureux et entraîner une
dyspareunie.
Kystes d'inclusion épidermique vulvaires

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 27

 ESMA MZ: SF2

Le diagnostic des kystes vulvaires est clinique.

Le traitement des kystes vulvaires, indiqué seulement pour les kystes
symptomatiques, est l'excision. Un anesthésique local peut être utilisé pour une lésion
unique. Pour des lésions multiples, l'anesthésie générale ou locale peut être préférée.
II. Pathologies gynécologiques hautes
1. Endométrite
L'endométrite, une infection qui touche la paroi de l'utérus, est une pathologie
grave si elle n'est pas traitée rapidement. Se développant principalement après un
accouchement, cette infection doit être détectée à temps pour éviter toute complication.
Définition de l’endométrite
L'endométrite est l'inflammation de l'endomètre, une muqueuse qui tapisse la cavité de
l'utérus. Elle est toujours causée par une infection. Les infections pouvant causer
l’endométrite sont :
 Les infections sexuellement transmissibles (IST), telles que la chlamydia,
mycoplasme et la gonorrhée. Les IST représentent 50% des causes d'endométrite.
 La tuberculose
 Un changement de la flore vaginale. Les douches vaginales sont ainsi à proscrire car
elles "lavent" la flore vaginale normale et augmentent ainsi le risque de
contamination
 Mais également tout ce qui touche à la muqueuse intra utérine : avortement et
accouchement qui peuvent laisser des débris placentaires, la mauvaise pose d'un
stérilet, etc.
 Certains facteurs sont prédisposants à l'infection :un travail prolongé, un toucher rectal
répété, de l'anémie, la surveillance interne d'un foetus, etc.
L'endométrite représente 2 à 3 % des infections post-partum.
L'endométrite se présente généralement sous forme aiguë et est diagnostiquée
rapidement. Cependant une forme chronique de l'infection existe. Il est important de
rechercher la présence d’une endométrite chronique dans plusieurs situations : chez les
femmes qui font des fausses couches à répétition, dans le cadre du bilan de stérilité et
enfin dans les échec d'inséminations ou de FIV. La persistance de douleurs et ou de
saignements anormaux peut également être expliquée par la présence d’une
endométrite chronique.
Les symptômes de l'endométrite
Les symptômes de l'endométrite se font en deux étapes. Les symptômes précoces,
dans les 24 à 48h, seront :
 Des pertes vaginales inhabituelles, importantes et odorantes
 Des saignements en dehors des règles
 De la fièvre
 Douleurs abdominales importantes
 Tachycardie, maux de tête, troubles du sommeil, transpiration accrue, malaise
Les signes plus tardifs, en cas d'endométrite chronique principalement, vont se
manifester :

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 28

 ESMA MZ: SF2

 Constipation
 Règles irrégulières
 Difficultés de grossesse
Le diagnostique se fait sur examen gynécologique. Un prélèvement vaginal est
alors nécessaire pour constater l'infection. Une prise de sang peut également être
prescrite pour permettre de savoir à quel stade se trouve l'endométrite.
Traitement de l'endométrite
L'endométrite est traitée avec des antibiotiques, généralement par ovules. Le
traitement dure entre 10 jours et 3 semaines. Le partenaire sexuel de la personne
infectée peut également avoir besoin d'être traité si la voie de transmission est une IST
pour éviter toute récidive ou contagion mutuelle.
Des probiotiques peuvent également aider à la restauration de la microflore
vaginale.
Les cas complexes peuvent nécessiter une administration intraveineuse et un
séjour à l'hôpital. Particulièrement dans les cas où l'infection fait suite à un
accouchement.
Si l'infection fait suite à un accouchement ou à un avortement, des débris
placentaires peuvent être encore présents et sont à retirer par le médecin. Un curetage
est alors prescrit. Si l'endométrite est la conséquence de la pose d'un stérilet celui-ci soit
être enlevé et un autre moyen de contraception est à envisager.
Si l'endométrite est soignée correctement et à temps, elle n'aura pas de
conséquence sur une femme enceinte. En revanche si l'infection n'est pas traitée elle
pourra gêner le développement normal de la grossesse et entraîner une fausse couche
ou une grossesse extra-utérine.
L'endométrite doit être prise en charge rapidement. En effet, pris à temps, les
traitements sont efficaces cependant, des potentielles complications peuvent survenir si
la maladie n’est pas traitée :
 Infertilité
 Péritonite pelvienne
 Abcès dans le bassin ou l'utérus
 Septicémie
 Choc septique
Le risque de décès est de 10-17 pour 100 000 dans les pays développés.
Prévenir l'endométrite
Lors de l'accouchement ou de toute autre procédure gynécologique il est
indispensable de s'assurer que le matériel utilisé est stérile. Dans le cas de procédure à
risque (accouchement par césarienne ou chirurgie) il est possible que le médecin
prescrive des antibiotiques à prendre par précaution.
Il est également possible de réduire le risque d'endométrite provoqué par les IST :
 Relations sexuelles protégées : préservatifs
 Faire un dépistage de routine et un diagnostic précoce des IST
 Prendre jusqu'au bout tous les traitements prescrits pour une IST

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 29

 ESMA MZ: SF2

 Respecter une hygiène intime

 Changer régulièrement les protections intimes durant les règles (tampons,
serviettes hygiéniques, cup)
2. Salpingites
Objectifs :
 Diagnostiquer une infection génitale de la femme.

 Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

Introduction

La salpingite correspond à une infection tubaire secondaire à l'ascension de

germes du vagin à travers le col vers l'endomètre puis les trompes et souvent vers les
structures voisines. La particularité des tableaux cliniques actuels de salpingite est le
caractère pauci-symptomatique ; beaucoup de formes sont silencieuses de telle sorte
que l'évolution se fera progressivement vers des séquelles tubaires sources de stérilité.
Chaque année, 15.000 cas de stérilité tubaires sont diagnostiqués en France. 55% des
patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans. Ceci constitue réellement un
problème de santé publique qui justifie une information orientée essentiellement vers
les jeunes.

1. Circonstances de survenue des salpingites aiguës et les principaux germes

responsables
Il s'agit d'une infection liée à l'ascension de germes dans l'endomètre puis les
trompes à la suite d'une maladie sexuellement transmise ou d'une manœuvre endo-
utérine (hystérographie, hystéroscopie, curetage, IVG, DA, RU, DIU). Elle est rarement
liée à une infection de voisinage (appendicite, sigmoidite). La glaire cervicale joue
normalement un rôle protecteur et s'oppose à l'ascension des germes mais la flore
vaginale peut devenir pathogène en raison d'un déséquilibre hormonal, d'une
immunodépression, en post-partum ou post-abortum. Un geste endo-utérin peut
favoriser la diffusion des germes.
Les principaux germes peuvent être répartis en plusieurs catégories :

 Ceux responsables des MST:

 Chlamydiae trachomatis (60%) : c'est une bactérie à reproduction intracellulaire. La

symptomatologie est le plus souvent modérée. Sa mise en évidence est parfois
difficile. La PCR permet d'identifier facilement ces germes, Cette infection est
souvent pauci symptomatique.

 Neisserae gonorrheae était l'agent infectieux des infections uro-génitales ;

actuellement, il représente 5-10% des causes de salpingites. La symptomatologie est
au contraire très bruyante.

 Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum : 5 à 20%, dont la pathogénicité est

discutée.

 Les germes pathogènes opportunistes :

 streptocoques, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries (E. coli +++,

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 30

 ESMA MZ: SF2

Klebsiella, anaérobies,Bactéroides fragilis),

 Et plus rarement, des agents responsables d'infections spécifiques survenant dans
des populations particulières : Tuberculose, bilharziose.

2. Diagnostic clinique de salpingite

2.1. A l'interrogatoire :
 Date des dernières règles, antécédents médicaux et chirurgicaux (appendicectomie),
les antécédents gynécologiques et obstétricaux (parité).
 Recherche de facteurs de risque : femme jeune, notion de partenaires multiples,
antécédents de IST ou de salpingite, urétrite chez le partenaire, notion de gestes
endo-utérins.
2.2. Symptomatologie

 Douleurs hypogastriques récentes uni ou bilatérales, parfois intenses, irradiant vers

les lombes, les cuisses, les organes génitaux externes,
 Syndrome infectieux : fièvre souvent élevée +/- frissons; le plus souvent l'état
général est conservé,
 Leucorrhées abondantes et jaunâtres (parfois purulentes),

 Parfois métrorragies,

 Signes fonctionnels urinaires: pollakiurie, brûlures mictionnelles,

 Signes d'irritation péritonéale discrets : nausées, ballonnement, constipation.
2.3. Examen clinique

Examen de l'abdomen :

 Sensibilité, douleur limitée à l'hypogastre, parfois défense.

 Pas de contracture.

 Parfois une douleur de l'hypochondre droit (dans le cadre d'une périhépatite ou

syndrome de Fitz Hugh-Curtis).

 Il n'existe pas de douleurs à la palpation des fosses lombaires ; le signe de Mac

Burney est négatif.
En cas de suspicion d’infection à gonocoque : examiner : Anus, bouche, amygdales,

Examen gynécologique :

Inspection :
 Inflammation vulvo-vaginale, du méat urétral et glandes vulvaires (Skène et
Bartholin),

 Écoulement purulent et/ou sanglant.

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 31

 ESMA MZ: SF2

 Spéculum:
 Leucorrhées : un prélèvement vaginal à visée bactériologique, au niveau des culs de
sacs vaginaux, du col et de l'endocol doit être prélevé, en respectant les règles de
prélèvement et de transport pour certains germes (chlamydia, anaérobies),
 Glaire cervicale louche,

 Col : inflammatoire (F.C.V. à vérifier mais après l'épisode infectieux).

 Au TV, on retrouve : (utérus peu douloureux)

 Mobilisation utérine douloureuse
 Douleur vive des culs de sac vaginaux latéraux,

 Parfois empâtement douloureux des culs de sac, ou masse annexielle.

3. Bilan initial

Examens biologiques :
 NFS pour rechercher un hyperleucocytose,
 La vitesse de sédimentation et la C Réactive protéine (CRP) seront analysées
systématiquement mais ne sont augmentée qu'inconstamment au début de
l'infection (VS > 15 mm 2/3),
 ß HCG pour éliminer une GEU,

 Un bilan préopératoire sera réalisé en vue d'une éventuelle cœlioscopie.

Examens bactériologiques :
 recherche de germes extra cellulaires : Gonocoque -> milieu de transport, transport
rapide.
 recherche de germes intracellulaires : recueil de cellules par brossage et milieu de
transport adapté :

 Chlamydiae surtout par PCR et Immunofluorescence directe avec mise en culture

cellulaire,

 Mycoplasme.
Malgré les différents prélèvements, le germe sera difficilement identifié.
Prélèvements réalisés à différents niveaux :

• Prélèvements au niveau des culs de sac vaginaux, de l'endocol, de l'endomètre, du méat

urétral et des orifices des canaux excréteurs des glandes de Skène +/- mise en culture du
D.I.U., +/- anus, +/- cavité buccale,
• Au cours de la cœlioscopie des prélèvements seront effectués au niveau du péritoine
pelvien, des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas,

• En post partum prélèvements de lochies,

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 32
 ESMA MZ: SF2

• Des hémocultures seront pratiquées si la température est > 38°5C, mais qui seront
rarement positives,
• Prélèvement du premier jet d'urines,

• ECBU.

En complément des sérologies sont pratiquées dans le bilan d’IST : Syphilis

(TPHA, VDRL), Chlamydiae trachomatis (intérêt seulement si > 1/64), HIV1 et 2 en
prévenant la patiente, hépatite B et C.

N.B : En cas d'infection isolée à Chlamydia trachomatis des voies génitales basses (col ou
urètre), la sérologie est le plus souvent négative. En cas d'infection génitale profonde, la
sérologie est constamment positive en IgG, à condition d'être faite sur deux sérums pris
à quelques semaines d'intervalle; elle est fréquemment positive en IgA,
exceptionnellement positive en IgM. Mais la PCR est devenu l`examen de référence.
• Bilan chez le(s) partenaire(s) : ECBU, prélèvement urétral à visée bactériologique,
sérologies.

• Échographie : Pratiquée au mieux par voie endovaginale, elle recherchera une

abcédation: pyosalpynx, abcès ovarien, abcès du Douglas. En l'absence de collection,
l'échographie sera le plus souvent normale.

4. Cœlioscopie

C'est l'examen de choix pour affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostic

différentiels. Systématique pour certains, son indication doit être large chez la nulligeste,
chez une patiente ayant un désir de grossesse ou en cas de doute diagnostique.

Elle permet le plus souvent de confirmer le diagnostic, de réaliser un bilan

pronostic (bilan lésionnel), de pratiquer des gestes à visée thérapeutique (lavage
péritonéal, drainage d'un pyosalpinx) et de réaliser des prélèvements bactériologiques
+++.

Certains proposent devant un tableau clinique et biologique évocateur de

salpingite, de traiter d'emblée par antibiotiques et de ne pratiquer la coelioscopie qu'à
distance (2 mois plus tard) afin de faire un bilan lésionnel et de traiter à froid
d'éventuelles séquelles.
Aspects cœlioscopiques de salpingite

• Aspect des trompes :

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 33

 ESMA MZ: SF2

 inflammatoires : rouges, épaisses, oedématiées,

 exsudat séropurulent sortant du pavillon,

 exsudat fibrineux et fausses membranes (trompes, péritoine, ovaire).

 Liquide purulent dans le Douglas,

 Adhérences pelviennes péritubo~ovariennes (pas de traitement immédiat),
évocatrices du Chlamydiae +++.

 Parfois : Pyosalpinx dont on devra envisager le drainage ou l`exerese, bbbbb

• Autres signes :

 Gros ovaires inflammatoires ou abcédés.

 Péri hépatite avec adhérences hépato pariétales antérieures en cordes de violon

(syndrome de Fitz Hugh Curtis),

 Pelvipéritonite avec péritoine inflammatoire.

NB : Une hystérosalpingographie, une hystéroscopie, autres gestes endo utérins seront
formellement contre indiqués dès que le diagnostic de salpingite est suspecté.

5. Diagnostic différentiel :
• Appendicite aiguë pelvienne : parfois la proximité de l'utérus explique une douleur à la
mobilisation utérine ; la coelioscopie redresse le diagnostic,

• Infection urinaire basse: examen des fosses lombaire, ECBU,

• Grossesse extra utérine: doser systématiquement les BhCG plasmatiques,

• Autres algies pelviennes: torsion d'annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algie
péri-ovulatoire et péri menstruelle. (contexte clinique +/- coelioscopie),
• Pathologie hépato biliaire ou gastrite évoquée en cas de péri hépatite,

• Sigmoïdite diverticulaire.
6. Formes cliniques

A. Un tableau très atypique est fréquent actuellement

La symptomatologie est réduite à de vagues douleurs pelviennes non spécifiques

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 34

 ESMA MZ: SF2

(Chlamydia trachomatis), des métrorragies ou une douleur unilatérale. Le diagnostic est

évoqué du fait du contexte et de prélèvements positifs (PCR). Il sera confirmé sur les
constations coelioscopiques

B. Périhépatite aigué (inflammation de la capsule de Glisson): Syndrome FITZ-

HUGH- CURTIS
• Évoquer le Chamydiae 80%, Gonocoque 20%,

• Douleurs de l'hypochondre droit à type de cholécystite parfois chroniques,

• Biologie : VS accélérée, hyperleucocytose + augmentation des transaminases,

• L'échographie hépato-biliaire normale permet d'éliminer une cholécystite,

• La coelioscopie permettra de faire le diagnostic.

C. Très rarement, syndrome de Fiessenger Leroy Reiters comportant des arthalgies.

Lie au gonocoque.

7. Stratégie thérapeutique
Le traitement médical doit être initié en urgence et débuté en hospitalisation. Il
comporte :
 Une poly-antibiothérapie bactéricide et synergique à bonne diffusion intracellulaire :
 administrée par voie intraveineuse (dès que les prélèvements bactériologiques ont
été réalisés), puis adaptée secondairement à l'antibiogramme. Il sera prolongé par
voie intraveineuse 48 heures après l'apyrexie puis sera relayé par un traitement per
os.

 En première intention, une des trois associations :

 Amoxicilline * + Aminoside + Métronidazole.

 Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin*) (en l'absence d'allergie) : 4 g/24 h +

cycline : 100 mg/12 h,

 Fluoroquinolones: ofloxacine (Oflocet*) ou pefloxacine (Peflacine*), en cas d'allergie

aux ß lactamines,

 Adaptation du traitement :
 Chlamydia, mycoplasmes ou si germe non retrouvé => Augmentin* pendant 15 j +
Cycline : 3 à 6 semaines,

 Gonocoque : Amoxicilline 3 g/j pendant 15 j (ou Rocéphine* 2 g/j),

 Anaérobies: Métronidazole.
 Mesures associées :

 Ablation du D.I.U.,

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 35

 ESMA MZ: SF2

 Repos strict au lit (-> héparines de bas poids moléculaires ?),

 Antalgique et antispasmodique, glace sur le ventre.

 Contraception orale pour mise au repos des ovaires, éviterait les abcès ovariens :
Oestroprogestatif normo dosé: STEDIRIL 1 cp/j.

 Arrêt de travail 1 mois après la sortie,

 Protection des rapports sexuels (préservatifs),

 Traitement du partenaire après prélèvement urétral et ECBU,

 Administration d'anti-inflammatoires dans le but de diminuer l'inflammation
péritonéale et la formation d'adhérences est de plus en plus discutée : après 48 H
d'antibiothérapie efficace.
Traitement préventif +++

 Information sur les MST, sur l'intérêt des préservatifs.

 Dépistage et traitement précoces des infections génitales basses.

 Respect des contre indications du stérilet et des règles de pose.

 Dépistage et traitement des partenaires.

 Déclaration obligatoire si gonocoque.

Éléments de surveillance

Elle sera avant tout clinique :

 température,
 et douleurs pelviennes.

Sous traitement, les douleurs doivent disparaître en 2-3 jours de même que la
fièvre (sinon il faut suspecter un abcès pelvien).

La surveillance paraclinique comporte :

 une NFS et une VS (ou un CRP) qui seront renouvelées une fois par semaine jusqu'à
normalisation. La VS mettra parfois 2 à 3 mois avant de se normaliser
 Un prélèvement génital bactériologique de contrôle.

 Une cœlioscopie de contrôle à 3 mois pourra être indiquée en cas de désir de

grossesse ou

de persistance des douleurs ou du syndrome inflammatoire, ou pour libérer des

adhérences après une forme sévère de salpingite (pelvipéritonite, collection abcédée).
Le meilleur critère clinique de guérison est la grossesse intra-utérine évolutive.

8. Principales complications

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 36

 ESMA MZ: SF2

Non traitée ou insuffisamment, la salpingite aigue peut évoluer vers des formes
graves péritonéales et les formes sub-aigues pouvant évoluer à bas bruit vers des
séquelles tubaires.

Les complications aiguës :

 Pelvipéritonite : Tableau d'abdomen chirurgical avec syndrome infectieux sévère
voire pyosalpynx ou abcés ovarien

 Le traitement est chirurgical préférentiellement par voie cœlioscopique,

 En cas d'abcès du Douglas collecté, isolé, on pourra envisager un drainage par

colpotomie postérieure (incision du cul de sac vaginal postérieure).

Les complications à moyen et long terme :

 Inflammation résiduelle avec lésions de la muqueuse tubaire ou adhérences
péritubo-ovariennes : facteur de risque de GEU (X10), d`infertilité, de douleurs
pelviennes.
 Phimosis tubaire, responsable d`infertilité

 Obstruction tubaire avec hydrosalpynx. responsable d`infertilité et de réveils

infectieux
 Dystrophie kystique ovarienne liée à des adhérences péritubo-ovariennes,

 Les manifestations cliniques persistantes peuvent être des algies pelviennes

chroniques (20 à 40% des cas), une dyspareunie profonde, une irrégularité
menstruelle.

 Des Récidives infectieuses peuvent survenir dans 20% des cas.

Points essentiels

• Chaque année, 15.000 cas de stérilité tubaires sont diagnostiqués en France. La

principale étiologie est représentée par les salpingites.
• 55% des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans.

• Les formes subaigues sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques
• Les deux étiologies principales sont : les MST et les gestes endo-utérins

• Le chlamydiae trachomatis est le principal germe en cause

• Le diagnostic de certitude est cœlioscopie

• Le traitement antibiotique comporte l’association d’au moins deux antibiotiques.

3. Masse pelvienne féminine

Généralités

La cavité pelvienne féminine contient la partie supérieure de l'appareil

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 37

 ESMA MZ: SF2

reproducteur féminin (col, utérus, ovaires, trompes de Fallope); les annexes

correspondent aux ovaires, aux trompes de Fallope et aux tissus conjonctifs
environnants. La cavité pelvienne contient également les intestins, la vessie et les
uretères inférieurs. Une masse pelvienne peut avoir pour origine n'importe laquelle de
ces structures.

Une masse pelvienne peut être diagnostiquée lors d'une imagerie ou d'un examen
gynécologique de routine. Une masse pelvienne peut être non cancéreuse ou cancéreuse.

Étiologie des masses pelviennes

Les masses pelviennes peuvent provenir de la partie supérieure de l'appareil

reproducteur féminin (col, utérus, trompes de Fallope, ovaires) ou d'autres structures
pelviennes (intestins, vessie, uretères).

Le type de masse qui se développe dans l'appareil reproducteur féminin varie

selon le groupe d'âge:

 Chez le nourrisson, les hormones maternelles libérées in utero peuvent stimuler le

développement de kystes ovariens au cours des premiers mois de la vie. Cet effet est
rare.
 Chez les enfants, pré-pubères, les masses sont rares. Les masses ovariennes
peuvent être des kystes ovariens folliculaires ou, rarement, des tumeurs bénignes ou
malignes.
 Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d'augmentation du
volume utérin est la grossesse. Une autre masse utérine fréquente est une fibrome
utérin , qui s'étend parfois au col de l'utérus ou au tissus conjonctifs utérins. Les
masses annexielles sont souvent liées au cycle menstruel; elles comprennent les
kystes folliculaires de l'ovaire (follicules qui se développent normalement mais ne
libèrent pas un œuf) et les kystes lutéaux. Ces kystes se résorbent souvent
spontanément en quelques mois. Les masses annexielles peuvent également résulter
de grossesses extra-utérines e , de cancers ovariens, de tumeurs bénignes (p. ex.,
tératomes de Fallope, kystiques bénins ), d' endométriose, des hydrosalpinxes ou
d'un abcès tubo-ovarien.
 Chez les femmes ménopausées, une masse pelvienne nouvelle ou en croissance est
plus susceptible d'être cancéreuse. De nombreuses masses ovariennes ou utérines
bénignes (p. ex., endométriomes, adénomes, fibromes) dépendent de la sécrétion
des hormones ovariennes et ne se développent donc pas ou ne grossissent pas après
la ménopause. Le cancer métastatique du sein, du côlon ou de l'estomac peut
d'abord se manifester par une masse annexielle.

Bilan des masses pelviennes

Anamnèse

Une anamnèse gynécologique et obstétricale et générale complète est

recueillie.Les signes peuvent faire évoquer une cause de la masse pelvienne:

 Saignements vaginaux et douleurs pelviennes avec un test de grossesse positif:

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 38

 ESMA MZ: SF2

grossesse extra-utérine, une autre complication obstétricale, Grossesse extra-

utérine ou, rarement, une maladie trophoblastique gestationnelle
 Dysménorrhée: endométriose
 Fièvre et douleurs pelviennes: abcès tubo-ovarien
 Saignement post-ménopausique: suspicion accrue de cancer de l'utérus
 Effets hormonaux, tels qu'une puberté précoce, une virilisation ou des saignements
utérins anormaux: une tumeur ovarienne masculinisante ou féminisante

Examen

Au cours de l'examen général, l'examinateur doit rechercher des signes de

pathologies non gynécologiques associés (p. ex., gastro-intestinales, urologiques,
endocriniennes) ou de la présence d'une ascite. Si une tumeur maligne est suspectée,
une évaluation de l'aine ou une adénopathie supraclaviculaire est indiquée.

Un examen gynécologique complet est effectué. La distinction entre une masse

utérine ou annexielle peut être difficile. Si une grossesse extra-utérine est suspectée,
l'excès de pression pendant l'examen doit être évité pour la rupture. Les
endométriomes avancés peuvent se manifester par des masses peu mobiles au niveau
du cul-de-sac de Douglas. La sensibilité lors des mouvements cervicaux est observée en
cas d'infection pelvienne (et en cas d'appendicite). Les masses non mobiles peuvent être
inflammatoires (p. ex., en raison d'un endométriome, d'un hydrosalpinx ou d'un abcès
tubo-ovarien) ou malignes. Les hydrosalpinx sont habituellement rénitents, fluctuants et
immobiles, souvent bilatéraux.

Au début de la grossesse ou chez les jeunes filles, des masses des organes
pelviens peuvent être palpables dans l'abdomen parce que l'espace dans le bassin est
trop petit pour contenir une masse importante.

Examens complémentaires

Si les femmes en âge de procréer ont une masse pelvienne, un test de grossesse
doit être effectué quels que soient les antécédents menstruels ou sexuels. Si un test de
grossesse est positif, une échographie ou un autre examen d'imagerie n'est pas toujours
nécessaire; l'imagerie est nécessaire en cas de douleurs pelviennes ou de saignements
vaginaux.

Si une masse suspectée n'est pas détectée lors de l'examen ou si la cause ne peut
être déterminée, une imagerie est effectuée. Le plus souvent, l'échographie pelvienne est
le premier examen effectué.

Chez les femmes en âge de procréer, les masses annexielles kystiques simples et à
paroi mince de 3 à 10 cm de diamètre (généralement des kystes folliculaires) ne
nécessitent pas d'examen complémentaire, sauf si elles persistent > 3 cycles menstruels
ou si elles sont accompagnées d'une douleur modérée à sévère (Références pour
l'évaluation ).

L'International Ovarian Tumor Analyse (IOTA) a développé les règles simples

pour évaluer en pré-opératoire le risque de cancer chez les femmes qui ont des tumeurs

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 39

 ESMA MZ: SF2

ovariennes ou d'autres tumeurs annexielles supposées nécessiter une intervention

chirurgicale. La classification est basée sur la présence ou l'absence de 10 éléments
échographiques et a une sensibilité et une spécificité plus élevées que les autres scores
de classification. En 2016, les règles simples de l'IOTA ont été mises à jour pour inclure
un outil de calcul du risque (SRrisk), qui peut être utilisé sur des appareils mobiles
(Références pour l'évaluation ).

Si l'échographie ne permet pas de définir clairement la taille, l'emplacement et la

consistance de la masse, un autre examen d'imagerie peut y parvenir.

L'IRM est généralement utilisée pour une évaluation plus poussée de la masse; la
TDM est utile pour évaluer les métastases suspectées.

Échographie d'une masse ovarienne bénigne

Les caractéristiques radiographiques qui suggèrent un cancer comprennent une
composante solide (en particulier celles qui ont un apport sanguin), des septations
épaisses, des excroissances de surface, une ascite et des masses intra-abdominales
supplémentaires. Les masses annexielles suspectées sont évaluées par exploration
chirurgicale car la biopsie peut propager des cellules malignes. Les marqueurs tumoraux
permettent d'établir le diagnostic de tumeurs spécifiques .

Le masses utérines suspectes peuvent être évaluées par biopsie endométriale et/ou
exploration chirurgicale.

Échographie d'une masse ovarienne maligne

Points clés

 Le type de masse dans l'appareil reproducteur féminin a tendance à varier selon le

groupe d'âge.
 Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d'augmentation du
volume utérin est la grossesse; les autres causes fréquentes de masses pelviennes
sont les fibromes utérins et les kystes ovariens fonctionnels.
 Chez la femme ménopausée, les masses sont plus susceptibles d'être cancéreuses.
 Chez les femmes en âge de procréer, effectuer un test de grossesse.
 Si l'évaluation clinique n'est pas concluante, faire un test d'imagerie; le plus souvent,
l'échographie pelvienne est le premier examen effectué.

4. Adénomyose utérine
L'adénomyose utérine correspond à la présence de glandes de l'endomètre
et du stroma de la musculature utérine; elle tend à provoquer une augmentation
diffuse du volume de l'utérus.
Dans l'adénomyose, le tissu endométrial ectopique tend à induire une
augmentation diffuse de volume de l'utérus (utérus globulaire). L'utérus peut doubler
ou tripler de taille, mais généralement ne dépasse pas la taille d'un utérus à 12 semaines
de gestation.
La prévalence réelle est inconnue, en partie parce que le diagnostic est difficile à
établir. Cependant, l'adénomyose est le plus souvent détectée fortuitement au cours du

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 40

 ESMA MZ: SF2

bilan d'une endométriose, de fibromes ou de douleurs pelviennes. Une parité supérieure

augmente le risque.
Symptomatologie de l'adénomyose utérine
Les symptômes habituels de l'adénomyose utérine sont des saignements
menstruels importants, une dysménorrhée, et une anémie. Une douleur pelvienne
chronique peut également être présente.
Les symptômes peuvent disparaître après la ménopause.
Diagnostic de l'adénomyose utérine
Habituellement échographie ou IRM
L'adénomyose utérine est suggérée par les symptômes et l'augmentation diffuse
du volume de l'utérus chez des patientes qui n'ont pas d'endométriose ou de fibromes.
L'échographie transvaginale et l'IRM sont couramment utilisées pour le diagnostic, bien
que le diagnostic de certitude nécessite une histologie après l'hystérectomie.
Traitement de l'adénomyose utérine
Le traitement le plus efficace pour l'adénomyose utérine est l'hystérectomie.
Il est possible d'essayer des traitements hormonaux similaires à ceux utilisés
pour traiter l' endométriose. Le traitement par des contraceptifs oraux peut être essayé,
mais est généralement inefficace. Un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel peut
permettre de contrôler la dysménorrhée et les saignements.
Points clés
 Dans l'adénomyose utérine, l'utérus peut doubler ou tripler de taille.
 Elle provoque souvent des saignements menstruels abondants, une
dysménorrhée et une anémie et peut causer des douleurs pelviennes
chroniques; les symptômes peuvent disparaître après la ménopause.
 Diagnostiquer par échographie transvaginale et/ou IRM; cependant, le
diagnostic de certitude nécessite une histologie après hystérectomie.
 Le traitement le plus efficace est l'hystérectomie mais les traitements
hormonaux (p. ex., les contraceptifs oraux) peuvent être essayés.
5. Maladie pelvienne inflammatoire
Généralités

La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du

tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut
se constituer. La maladie pelvienne inflammatoire peut être transmise
sexuellement. La symptomatologie comprend habituellement une douleur
abdomino-pelvienne, un écoulement cervical et des métrorragies irrégulières. Les
complications à long terme comprennent l'infertilité, la douleur pelvienne
chronique et la grossesse extra-utérine. Le diagnostic est établi par Polymerase
Chain Reaction (PCR) des prélèvements cervicaux à la recherche de Neisseria
gonorrhoeae et de Chlamydia, par l'examen microscopique de pertes cervicales
(habituellement) et par échographie ou laparoscopie (parfois). Le traitement
Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 41
 ESMA MZ: SF2

repose sur les antibiotiques.

La maladie pelvienne inflammatoire peut toucher le col, l'utérus, les trompes de

Fallope et/ou les ovaires. L'infection du col (cervicite) entraîne un écoulement
mucopurulent. Les infections des trompes de Fallope (salpingite), de l'utérus
(endométrite) et des ovaires (ovarite) ont tendance à se produire en même temps. Si elle
est grave, l'infection peut se propager aux ovaires (ovarite) puis au péritoine
(péritonite). Une salpingite avec endométrite et ovarite, avec ou sans péritonite, est
souvent appelée salpingite, même si d'autres structures sont impliquées. Le pus peut
s'accumuler dans les trompes (pyosalpinx) et un abcès peut se former (abcès tubo-
ovarien).

Étiologie de la maladie pelvienne inflammatoire

La maladie pelvienne inflammatoire est due à une prolifération des microrganismes

provenant du vagin et du col et remontant dans l'utérus et les trompes de Fallope.

Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatissont des causes

fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire; ils sont transmis sexuellement.
Mycoplasma genitalium, qui est également transmis sexuellement, peut également
causer ou contribuer à une maladie pelvienne inflammatoire. L'incidence de la maladie
pelvienne inflammatoire sexuellement transmissible diminue; à < 50% des patientes qui
ont un test de maladie pelvienne inflammatoire aigu positif pour la gonorrhée ou
l'infection à chlamydia.

La maladie pelvienne inflammatoire implique habituellement également d'autres

bactéries aérobies et anaérobies, dont des agents pathogènes de la vaginite bactérienne.
Des microrganismes vaginaux tels que Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae,
des bacilles à Gram négatif entériques peuvent être impliqués dans la maladie pelvienne
inflammatoire, de même qu'Ureaplasma sp. L'inflammation vaginale et la vaginose
bactérienne contribuent à la propagation ascendante des microrganismes vaginaux.

Facteurs de risque
La maladie pelvienne inflammatoire est fréquente chez la femme de < 35 ans. Elle est
rare avant les premières règles, après la ménopause et pendant la grossesse.

Les facteurs de risque comprennent

 Antécédent de maladie pelvienne inflammatoire

 Présence d'une vaginite bactérienne ou de toute infection sexuellement
transmissible
 Les autres facteurs de risque, en particulier pour les maladies pelviennes
inflammatoires gonococciques ou à Chlamydia, comprennent
 Jeune âge

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 42

 ESMA MZ: SF2

 Race non blanche

 Bas statut socioéconomique
 Plusieurs partenaires sexuels ou nouveaux partenaires sexuels ou un partenaire qui
n'utilise pas de préservatif
 Irrigations vaginales

Symptomatologie de la maladie pelvienne inflammatoire

La maladie pelvienne inflammatoire entraîne souvent des douleurs abdominales

basses, de la fièvre, un écoulement cervical et des saignements utérins anormaux, en
particulier pendant ou après les règles.

Cervicite
Dans la cervicite Symptomatologie, le col est rouge et saigne facilement. Des
leucorrhées mucopurulentes sont fréquentes; généralement, elles sont jaune-vert et on
peut les voir s'écouler du canal endocervical.

Salpingite aiguë
Des douleurs abdomino-pelviennes sont habituellement présentes et bilatérales
mais peuvent être unilatérales, même si les deux trompes sont atteintes. La douleur peut
également être ressentie dans l'abdomen supérieur. Des nausées et des vomissements
sont fréquents quand la douleur est intense. Des métrorragies (causées par une
endométrite) et de la fièvre apparaissent chez jusqu'à 1/3 des patientes.

Aux stades précoces, les symptômes peuvent être légers ou absents. Plus tardivement, la
sensibilité à la mobilisation cervicale, la défense musculaire et une augmentation des
douleurs à la décompression sont fréquentes.

Parfois, une dyspareunie ou une dysurie sont observées.

Nombre de femmes souffrant d'une inflammation suffisamment grave pour provoquer

des cicatrices ont peu ou pas de symptômes.

Une maladie pelvienne inflammatoire due à N. gonorrhoeae est habituellement plus

aiguë et provoque des symptômes plus graves que ceux dus à C. trachomatis, qui peut
être indolente. La maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium, comme celle
due à C. trachomatis, est également légère et doit être évoquée chez les femmes qui ne
répondent pas à la thérapie de première ligne des maladies pelviennes inflammatoires.

Complications
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite provoquant des douleurs du quadrant
supérieur droit) peut résulter d'une salpingite aiguë à gonocoque ou à chlamydia.
L'infection peut se chroniciser, avec des exacerbations et des rémissions intermittentes.

Un abcès tubo-ovarien (collection de pus dans les annexes) se développe chez environ
15% des femmes qui ont une salpingite. Il peut accompagner une infection aiguë ou
chronique et est plus probable en cas de retard thérapeutique ou de traitement
incomplet. La douleur, la fièvre et des symptômes péritonéaux sont habituellement

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 43

 ESMA MZ: SF2

présents et peuvent être sévères. Une masse annexielle peut être palpable, bien qu'une
douleur extrême puisse limiter les possibilités d'examen. L'abcès peut se rompre,
entraînant des symptômes progressivement sévères et parfois un choc septique.

L'hydrosalpinx (distension tubaire liquidienne par obstruction du pavillon des trompes)

est habituellement asymptomatique, mais peut être responsable d'une pesanteur
pelvienne, d'une douleur pelvienne chronique ou d'une dyspareunie et/ou infertilité.

La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit
souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de
grossesse extra-utérine.

Diagnostic de la maladie pelvienne inflammatoire

 Forte suspicion
 Polymerase Chain Reaction (PCR)
 Test de grossesse

Une maladie pelvienne inflammatoire doit être suspectée quand les femmes en
âge de procréer, en particulier celles qui présentent des facteurs de risque, ont des
douleurs abdominales basses ou des pertes cervicales ou vaginales inexpliquées. Une
maladie pelvienne inflammatoire est évoquée lorsque des métrorragies irrégulières, des
dyspareunies ou une dysurie restent inexpliquées. La maladie pelvienne inflammatoire
est plus probable en cas de douleur abdomino-pelvienne, de douleur annexielle
unilatérale ou bilatérale et de douleur à la mobilisation du col. Une masse palpable
annexielle suggère un abcès tubo-ovarien. Une infection pauci-symptomatique pouvant
laisser de graves séquelles, la prudence doit être grande.

Si on suspecte la présence d'une maladie pelvienne inflammatoire, des prélèvements

cervicaux analysés par PCR à la recherche de N. gonorrhoeae et C. trachomatis (avec une
sensibilité et spécificité d'environ 99%) et un test de grossesse est effectué. Si la PCR
n'est pas disponible, des cultures sont effectuées. Cependant, l'infection des voies hautes
est possible même en cas de prélèvements cervicaux négatifs. À ce moment,
l'écoulement cervical est habituellement examiné pour confirmer la présence de pus;
une coloration de Gram ou un examen sur montage humide sous sérum physiologique
est pratiqué mais ces examens ne sont ni sensibles ni spécifiques.

Si une patiente ne peut pas être examinée du fait de la douleur, une échographie est faite
dès que possible.

La numération des globules blancs peut être élevée mais n'est pas utile au diagnostic.

Si le test de grossesse est positif, une grossesse extra-utérine, qui peut entraîner une
symptomatologie semblable, doit être envisagée.

Les autres causes fréquentes de douleur pelviennecomprennent l' endométriose

Endométriose , la torsion annexielle, la rupture d'un kyste ovarienet une appendicite .
Les signes différenciant ces troubles sont traités ailleurs.

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 44

 ESMA MZ: SF2

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis peut ressembler à une cholécystite aiguë mais peut

habituellement être différencié par la découverte d'une salpingite pendant l'examen du
pelvis et, si nécessaire, à l'échographie.

Pièges à éviter
Si les signes cliniques suggèrent une maladie pelvienne inflammatoire mais que le test de
grossesse est positif, rechercher une grossesse extra-utérine.
Si une masse annexielle ou pelvienne est suspectée cliniquement ou si une
patiente ne répond pas aux antibiotiques au bout de 48 à 72 heures, l'échographie est
faite aussitôt que possible pour éliminer un abcès tubo-ovarien, un pyosalpinx et des
troubles non liés à la maladie pelvienne inflammatoire (p. ex., grossesse extra-utérine ,
torsion annexielle.

Si le diagnostic est incertain après échographie, une laparoscopie doit être effectuée; du
liquide péritonéal purulent observé par laparoscopie est l'examen de référence pour le
diagnostic.

Traitement de la maladie pelvienne inflammatoire

Des antibiotiques pour couvrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis, et parfois d'autres

microrganismes

Les antibiotiques sont administrés empiriquement pour couvrir N. gonorrhoeae et C.

trachomatis et sont adaptés secondairement aux résultats de l'antibiogramme. Un
traitement empirique est nécessaire chaque fois que le diagnostic est en cause pour
plusieurs raisons:

Les tests (test en particulier tests au lit du patient) ne sont pas concluants.

Le diagnostic basé sur des critères cliniques peut être imprécis.

Ne pas traiter les maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut

entraîner de graves complications.

Pièges à éviter
Traiter empiriquement la maladie pelvienne inflammatoire chaque fois que le diagnostic
est évoqué parce que les tests (en particulier au lit du patient) ne permettent pas
d'obtenir de certitude, le diagnostic fondé sur des critères cliniques peut être imprécis, et
ne pas traiter des maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut
entraîner de graves complications.
L'hospitalisation de la patiente qui présente une cervicite ou une maladie pelvienne
inflammatoire cliniquement légère à modérée n'est pas nécessaire. Protocoles de
traitement ambulatoire

Les partenaires sexuels des patientes infectées par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis

doivent être traités.

Si les patientes ne s'améliorent pas après un traitement qui couvre les agents

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 45

 ESMA MZ: SF2

pathogènes habituels, une maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium doit

être évoquée. Les patientes peuvent être traitées de façon empirique par la
moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 à 14 jours (p. ex., pendant 10
jours).

Les femmes présentant une maladie pelvienne inflammatoire sont généralement

hospitalisées si l'un des signes suivants est présent:

Diagnostic incertain, avec impossibilité d'exclure un trouble nécessitant un traitement

chirurgical (p. ex., une appendicite)

 Grossesse
 Symptômes graves ou une forte fièvre
 Abcès tubo-ovarien
 Incapacité à tolérer ou à suivre un traitement ambulatoire (p. ex., en raison de
vomissements)

Absence de réponse au traitement ambulatoire (oral)

Dans ces cas, antibiotiques IV sont commencés dès que les cultures sont obtenues
et sont poursuivis jusqu'à ce que les patientes aient été apyrétiques pendant 24 heures.

Les abcès tubo-ovariens peuvent nécessiter un traitement antibiotique IV plus

prolongé. Le traitement par drainage transvaginal ou percutané guidé par échographie
ultrasons ou TDM peut être envisagé si la réponse aux antibiotiques seuls est
incomplète . Une laparoscopie ou une laparotomie sont parfois nécessaires au drainage.
En cas de suspicion de rupture d'un abcès tubo-ovarien, une laparotomie immédiate est
nécessaire. Chez la femme en âge de procréer, la chirurgie doit viser à préserver les
organes pelviens (dans l'espoir de préserver la fertilité).

Points clés

 Les pathogènes à transmission sexuelle Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia

trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire,
mais l'infection est souvent polymicrobienne.
 La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce
qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à
un risque accru de grossesse extra-utérine.
 Une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, la
prudence doit être grande.
 La PCR et les cultures sont des tests fiables; cependant, si les résultats ne sont
pas disponibles immédiatement, un traitement empirique est généralement
recommandé.
 Hospitaliser les femmes souffrant de maladie pelvienne inflammatoire en
fonction des critères cliniques (voir plus haut).

6. Fibromes utérins (Léïomyomes; myomes)

Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 46

 ESMA MZ: SF2

musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des saignements utérins

anormaux, des douleurs et une pesanteur pelviennes, des symptômes urinaires et
intestinaux et des complications de la grossesse. Le diagnostic repose sur
l'examen pelvien, l'échographie ou d'autres imageries. Le traitement des patientes
symptomatiques dépend du désir de fertilité de la patiente et de son désir de
conserver son utérus. Le traitement peut comprendre des contraceptifs oraux, un
bref traitement préchirurgical par antagonistes de la gonadotropin-releasing
hormone (gonadolibérine) pour faire régresser les fibromes, un traitement
progestatif et des procédures chirurgicales plus radicales (p. ex., hystérectomie,
myomectomie).

Les fibromes utérins sont les tumeurs pelviennes les plus fréquentes, elles
surviennent chez près de 70% des femmes de 45 ans. Cependant, de nombreux fibromes
sont petits et asymptomatiques. Environ 25% des femmes blanches et 50% des femmes
noires développent finalement des fibromes symptomatiques. Les fibromes sont plus
fréquents en cas d'indice de masse corporelle élevé. Les facteurs potentiellement
protecteurs comprennent le fait d'avoir des enfants et le tabagisme.

La plupart des fibromes de l'utérus sont:

 Sous-séreux (le plus commun)

 Intramural
 Sous-muqueux (le moins fréquent)

Parfois, les fibromes se développent au niveau du ligament large

(intraligamentaire), dans les trompes de Fallope ou le col de l'utérus.

Certains fibromes sont pédiculés. La plupart des fibromes sont multiples, et

chacun se développe à partir d'une seule cellule musculaire lisse monoclonale, ce qui les
rend d'origine monoclonale. Comme ils répondent aux œstrogènes, les fibromes ont
tendance à augmenter de taille pendant la période fertile et à régresser après la
ménopause.

Les fibromes peuvent grossir au point que leur approvisionnement en sang

devient insuffisant et ainsi dégénérer. La dégénérescence est décrite comme hyaline,
myxoïde, calcifiée, kystique, grasse, rouge (habituellement seulement pendant la
grossesse), ou nécrotique. Bien que la patiente soit souvent préoccupée par la crainte de
la présence d'un cancer dans le fibrome, la transformation sarcomateuse est observée
dans < 1% des cas.

Où les fibromes se développent

Les fibromes peuvent être:

 Sous la séreuse (sous la surface extérieure de l'utérus)

 Intramuraux (dans la paroi de l'utérus)
 Sous-muqueux (sous la muqueuse de l'utérus)
 Pédiculés (croissant sur une tige)

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 47

 ESMA MZ: SF2

Fibromes

Symptomatologie des fibromes utérins

Les fibromes peuvent entraîner des saignements utérins anormaux (p. ex.,
ménorragies, ménométrorragies). Les saignements sous-muqueux peuvent être
suffisamment graves pour provoquer une anémie.

Si les fibromes grossissent et dégénèrent ou si des fibromes pédiculés se tordent,

une douleur intense, aiguë ou chronique ou une simple pesanteur peuvent en découler.
Les symptômes urinaires (p. ex., pollakiurie ou impériosité) peuvent résulter de la
compression de la vessie et les symptômes intestinaux (p. ex., constipation) peuvent

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 48

 ESMA MZ: SF2

résulter de la compression intestinale.

Les fibromes peuvent augmenter le risque d'infertilité. Pendant la grossesse, ils

peuvent entraîner des fausses couches spontanées récidivantes , des contractions
prématurées ou une présentation fœtale anormale ou rendre une césarienne nécessaire.
Les fibromes peuvent également causer des hémorragies du post-partum .

Diagnostic des fibromes utérins

Imagerie (échographie, échographie avec injection de solution physiologique ou IRM)

Le diagnostic des fibromes utérins est probable si l'examen pelvien bimanuel détecte un
utérus hypertrophié mobile et irrégulier. La confirmation exige une imagerie, qui est
habituellement indiquée si

Les fibromes sont une nouvelle découverte.

Ils ont augmenté en taille.

Ils sont à l'origine des symptômes.

Ils doivent être différenciés des autres anomalies (p. ex., masses ovariennes

).

Lorsqu'une imagerie est indiquée, une échographie (généralement transvaginale)

ou une échohystérographie (perfusion de solution physiologique) sont habituellement
effectuées. Lors d'une échographie avec injection de sérum physiologique, ce dernier est
injecté dans la cavité utérine, permettant à l'échographiste de localiser plus
spécifiquement le fibrome dans l'utérus.

Si l'échographie, y compris par perfusion de sérum physiologique (si effectuée)

n'est pas concluante, l'IRM, la plus précise des techniques d'imagerie, est utilisée.
L'hystéroscopie peut être utilisée pour visualiser directement les fibromes utérins sous-
muqueux suspectés et, si nécessaire, pour biopsier ou réséquer de petites lésions.

Traitement des fibromes utérins

Parfois, agonistes de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) ou

d'autres médicaments pour le soulagement temporaire des symptômes mineurs

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 49

 ESMA MZ: SF2

Myomectomie (pour préserver la fertilité) ou hystérectomie pour les fibromes

symptomatiques

Les fibromes utérins asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Les

patientes doivent être réévaluées périodiquement (p. ex., tous les 6 à 12 mois).

En cas de fibromes symptomatiques, les options médicales, dont la suppression de la

sécrétion des hormones ovariennes pour arrêter les hémorragies, sont infra-optimales
et sont limitées. Cependant, il convient d'envisager d'abord un traitement médical avant
la chirurgie. Les agonistes de la GnRH peuvent être administrés avant l'intervention
pour diminuer la taille des fibromes; ces médicaments stoppent souvent les règles et
permettent à la numération d'augmenter. Chez la femme en périménopause, la
surveillance simple peut généralement être essayée parce que les symptômes peuvent
disparaître à mesure que régressent les fibromes après la ménopause.

Médicaments des fibromes

Plusieurs médicaments sont utilisés pour soulager les symptômes, et/ou réduire la
croissance des fibromes:

 Agonistes de la GnRH
 Progestatifs exogènes
 Antiprogestatifs
 Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM, Selective Estrogen
Receptor Modulator)
 Danazol
 Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
 Acide tranexamique

Les agonistes de la GnRH sont souvent les médicaments de choix. Ils peuvent
réduire la taille des fibromes et les saignements. Ils peuvent être administrés comme
suit:

 IM ou sous-cutanée (p. ex., leuprolide 3,75 mg IM chaque mois, goséréline 3,6 mg

par voie sous-cutanée tous les 28 jours)
 Sous forme de pastille hypodermique
 Comme spray nasal (p. ex., nafaréline)

Les agonistes de la GnRH peuvent diminuer la production des œstrogènes. Ils

sont le plus utile lorsqu'ils sont administrés en pré-opératoire afin de réduire les
fibromes et le volume utérin, facilitant la chirurgie techniquement et réduisant les pertes
de sang pendant la chirurgie. En règle générale, ces médicaments ne doivent pas être
utilisés sur le long terme parce qu'un effet rebond avec récupération des dimensions du
fibrome avant traitement est fréquent dans les 6 mois qui suivent l'arrêt et peut
s'accompagner d'une perte de la masse osseuse. Pour prévenir la déminéralisation
osseuse lorsque ces médicaments sont utilisés à long terme, il faut donner administrer
des œstrogènes supplémentaires (thérapie add-back), tels qu'une association
œstrogène-progestatif à faible dose.

Les progestatifs exogènes peuvent inhiber, en partie, la stimulation

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 50

 ESMA MZ: SF2

œstrogénique de la croissance du fibrome utérin. Les progestatifs peuvent diminuer les

saignements utérins, mais ne peuvent réduire le volume des fibromes autant que ne le
font les agonistes de la GnRH. L'acétate de médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie
orale 1 fois/jour ou l'acétate de mégestrol, 40 mg par voie orale 1 fois/jour, pendant 10
à 14 jours à chaque cycle menstruel, peuvent limiter les hémorragies importantes,
débutant après 1 ou 2 cycles de traitement. Comme alternative, ces médicaments
peuvent être pris chaque jour du mois (traitement continu); ce traitement réduit
souvent les saignements et assure une contraception. L'acétate de médroxyprogestérone
retard, 150 mg IM tous les 3 mois et le traitement en continu ont des effets similaires à
ceux du traitement oral. Avant le traitement IM, les progestatifs oraux doivent être
testés de manière à déterminer si la patiente tolère les effets indésirables qu'ils
induisent (p. ex., prise de poids, dépression, hémorragies irrégulières). Le traitement
progestatif induit une croissance des fibromes chez certaines femmes. Sinon, un
dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU) peut être utilisé pour réduire les
saignements utérins.

Dans le cas des antiprogestatifs (p. ex., la mifépristone), la posologie est de 5 à

50 mg 1 fois/jour pendant 3 à 6 mois. Cette posologie est inférieure aux 200 mg utilisés
pour l'interruption de grossesse; elle doit donc être spécifiquement préparée par un
pharmacien et peut ne pas toujours être disponible.

Les SERMS (modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes) (p. ex., le
raloxifène) peuvent réduire la croissance des fibromes, mais on ne sait pas s'ils peuvent
soulager les symptômes autant que d'autres médicaments.

Le danazol, un agoniste androgénique, peut inhiber la croissance du fibrome,

mais induit de nombreux effets indésirables (p. ex., prise de poids, acné, hirsutisme,
œdème, perte de cheveux, raucité de la voix, bouffées de chaleur, sudation, sécheresse
vaginale) et il est, ainsi, souvent moins bien supporté par la patiente.

Les AINS peuvent être utilisés pour traiter la douleur mais ne diminuent pas les
saignements.

L'acide tranexamique (un médicament antifibrinolytique) peut réduire les

saignements utérins jusqu'à 40%. La dose est de 1300 mg toutes les 8 heures pour un
maximum de 5 jours. Son rôle est en évolution.

Chirurgie des fibromes

La chirurgie doit généralement être envisagée en présence d'un des signes
suivants:

 Masse pelvienne augmentant rapidement de volume

 Saignements utérins récurrents réfractaires au traitement médicamenteux
 Douleur ou pression sévères ou persistantes (p. ex., qui nécessitent des opiacés pour
être contrôlées ou qui est intolérable)
 Gros utérus qui provoque un effet de masse dans l'abdomen, causant des
symptômes urinaires ou intestinaux ou la compression d'autres organes et un
dysfonctionnement (p. ex., hydronéphrose, pollakiurie, dyspareunie)
 Infertilité (si une grossesse est désirée)

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 51

 ESMA MZ: SF2

 Fausses couches spontanées récidivantes (si une grossesse est désirée)

 D'autres facteurs en faveur de la chirurgie sont la fin de la période de procréation et
le choix d'un traitement radical.

La myomectomie est généralement effectuée sous laparoscopie et hystéroscopie

(à l'aide d'un instrument comportant un télescope grand angle et une anse diathermique
pour l'excision), avec ou sans techniques robotiques.

L'hystérectomie peut également être pratiquée par laparoscopie, par voie

vaginale ou par laparotomie.

La plupart des indications de la myomectomie et de l'hystérectomie sont

similaires. Le choix de la patiente est important, mais elle doit être totalement informée
au regard des difficultés et des séquelles attendues suite à une myomectomie par
rapport à celles de l'hystérectomie qui comprennent des saignements, des douleurs, des
adhérences et une rupture utérine lors des grossesses ultérieures.

La morcellation est souvent pratiquée lors d'une myomectomie ou d'une

hystérectomie. La morcellation consiste à couper les fibromes ou le tissu de l'endomètre
en petits morceaux de sorte que les morceaux peuvent être enlevés par une petite
incision (p. ex., laparoscopie). Très rarement, les femmes qui subissent une intervention
chirurgicale pour des fibromes utérins ont un sarcome insoupçonné, non diagnostiqué
ou un autre cancer de l'utérus. Si la morcellation est pratiquée, des cellules malignes
peuvent être disséminées dans le péritoine. Les patientes doivent être informées qu'en
cas d'utilisation de la morcellation, il existe un très faible risque de dissémination des
cellules cancéreuses.

Pièges à éviter
Lorsque l'on envisage d'utiliser la morcellation pour traiter les fibromes, il
convient d'informer les patientes que la dissémination d'un cancer de l'utérus non
diagnostiqué représente un risque.

Si les femmes désirent une grossesse ou désirent conserver leur utérus, la

myomectomie sera préférée. Chez près de 55% des femmes souffrant d'infertilité due
aux fibromes seuls, la myomectomie peut rétablir la fertilité, permettant une grossesse
dans les 15 mois environ. Cependant, l'hystérectomie est souvent nécessaire ou préférée
par la patiente.

Les facteurs en faveur de l'hystérectomie comprennent:

 C'est le traitement plus radical. Après la myomectomie, de nouveaux fibromes

peuvent débuter une autre phase de croissance, et environ 25% des femmes qui ont
subi une myomectomie subiront une hystérectomie environ 4 à 8 ans plus tard.
 Les myomectomies multiples peuvent être beaucoup plus difficiles à effectuer
qu'une hystérectomie.
 D'autres traitements moins invasifs se sont révélés inefficaces.
 Les patientes ont d'autres anomalies qui rendent la chirurgie plus complexe (p. ex.,
adhérences, endométriose).
 L'hystérectomie diminuerait le risque d'un autre trouble (p. ex., de néoplasies

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 52

 ESMA MZ: SF2

intraépithéliales cervicales, d'hyperplasie de l'endomètre, d'endométriose, de

cancer de l'ovaire chez les femmes qui ont une mutation de BRCA).

De nouvelles procédures peuvent soulager les symptômes, mais la durée du

soulagement des symptômes et l'efficacité des procédures de restauration de la fertilité
n'ont pas été évaluées. Ces procédures comprennent:

 Ultrasons focalisés de haute intensité

 Cryothérapie
 Ablation par radiofréquence
 Chirurgie par ultrasons focalisés guidée par IRM
 Embolisation des artères utérines

L'embolisation de l'artère utérine vise à provoquer un infarctus des fibromes

dans tout l'utérus tout en préservant le tissu utérin normal. Après cette intervention, les
femmes récupèrent plus rapidement qu'après une hystérectomie ou une myomectomie,
mais les taux de complications (p. ex., saignement, ischémie utérine) et de consultations
secondaires tendent à être plus élevés. Les taux d'échec du traitement sont de 20 à 23%;
dans de tels cas, un traitement radical par hystérectomie est nécessaire.

Choix du traitement
Le traitement des fibromes utérins doit être individualisé, mais certains facteurs
peuvent faciliter la décision:

 Fibromes utérins asymptomatiques: pas de traitement

 Femmes ménopausées: un essai de surveillance simple (parce que les symptômes
ont tendance à s'amender lorsque la taille des fibromes diminuent après la
ménopause)
 Fibromes symptomatiques, en particulier en cas de grossesse désirée: embolisation
des artères utérines, autre technique nouvelle (p. ex., échographie focalisée à haute
intensité), ou myomectomie

Symptômes graves lorsque d'autres traitements se sont révélés inefficaces, en

particulier si aucune grossesse n'est désirée: hystérectomie, éventuellement précédée
par un traitement médicamenteux (p. ex., par les agonistes de la GnRH)

Points clés

 Les fibromes se produisent chez environ 70% des femmes de 45 ans, mais ne
provoquent pas toujours des symptômes.
 Si nécessaire, confirmer le diagnostic par l'imagerie, l'échographie en général
(parfois avec une échographie avec perfusion de solution physiologique) ou
une IRM.
 Pour le soulagement temporaire des symptômes mineurs, envisager des
médicaments (p. ex., des agonistes de la GnRH, des progestatifs, SERMS
(modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes), la mifépristone,
l'acide tranexamique, le danazol).
 Pour un soulagement plus durable, envisager la chirurgie (p. ex., de nouvelles
procédures ou une myomectomie, en particulier si la fécondité est souhaitée;

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 53

 ESMA MZ: SF2

hystérectomie comme traitement radical).

7. Masses ovariennes bénignes

Les masses ovariennes bénignes peuvent être des kystes ou des tumeurs
fonctionnelles; la plupart sont asymptomatiques. Le traitement varie en fonction
du statut reproductif du patient.

Kystes fonctionnels

Il existe 2 types de kystes fonctionnels:

 Kystes folliculaires: les kystes folliculaires se développent à partir des follicules de

De Graaf matures.
 Kystes du corps jaune: ces kystes se développent à partir du corps jaune. Ils
peuvent saigner dans la cavité kystique, entraînant une distension de la capsule
ovarienne ou une rupture dans le péritoine.

La plupart des kystes fonctionnels mesurent < 1,5 cm de diamètre; quelques-uns

dépassent 5 cm. Les kystes fonctionnels guérissent habituellement spontanément après
plusieurs jours ou semaines. Les kystes fonctionnels sont peu fréquents après la
ménopause.

Le syndrome des ovaires polykystiques est défini généralement par un syndrome

clinique et non par la présence des kystes ovariens. Mais, typiquement, les ovaires
renferment de nombreux kystes folliculaires de 2 à 6 mm et parfois de plus gros kystes
qui contiennent des cellules de la granulosa.

Tumeurs bénignes

Les tumeurs ovariennes bénignes se développent habituellement lentement et

subissent rarement une transformation maligne. Elles comprennent ce qui suit:

 Tératomes kystiques bénins: ces tumeurs sont également appelées kystes

dermoïdes car, bien que dérivées de chacune des 3 couches de cellules germinales,
elles sont principalement constituées de tissu ectodermique.
 Fibromes: il s'agit de tumeurs du tissu conjonctif à croissance lente qui mesurent <
Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 54
 ESMA MZ: SF2

7 cm de diamètre.
 Cystadénomes: ces tumeurs sont le plus souvent séreuses ou mucineuses.

Symptomatologie des masses ovariennes bénignes

La plupart des kystes et des tumeurs bénignes fonctionnels sont

asymptomatiques. Parfois, ils provoquent des troubles menstruels. Les kystes
hémorragiques du corps jaune peuvent être accompagnés de douleurs ou de signes
péritonéaux, en particulier en cas de rupture. Une douleur abdominale sévère peut être
due à une torsion annexielle d'ovaire par un kyste ou une masse, habituellement de > 4
cm de diamètre.

Une ascite et rarement un épanchement pleural peuvent accompagner les

fibromes.

Diagnostic des masses ovariennes bénignes

 Échographie transvaginale
 Rarement, tests des marqueurs tumoraux

Les masses sont habituellement détectées fortuitement mais peuvent être

évoquées par la symptomatologie. Un test de grossesse est effectué pour exclure une
grossesse extra-utérine. L'échographie transvaginale peut habituellement confirmer le
diagnostic.

Les masses avec des caractéristiques rx du cancer (p. ex., des composants solides
et kystiques, des végétations, un aspect cloisonné, une forme irrégulière) nécessitent la
consultation d'un spécialiste et une exérèse.

Les tests de recherche de marqueurs tumoraux sont effectués si une masse

nécessite une exérèse ou si un cancer de l'ovaire est évoqué. Un test disponible dans le
commerce qui regroupe 5 marqueurs tumoraux (bêta-2-microglobuline, antigène du
cancer [CA] 125 II, apolipoprotéine A-1, préalbumine, transferrine) peut permettre de
déterminer la nécessité d'une chirurgie. Les marqueurs tumoraux sont
préférentiellement utilisés pour la surveillance de la réponse au traitement plutôt que
pour le dépistage, pour lesquels ils manquent de sensibilité, de spécificité et de valeurs
prédictives. Par exemple, les valeurs des marqueurs tumoraux peuvent être faussement
élevées chez les femmes qui ont une endométriose , des fibromes utérins , une péritonite,
une cholécystite , une pancréatite, une maladie inflammatoire de l'intestin, ou divers
cancers.

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 55

 ESMA MZ: SF2

Traitement des masses ovariennes bénignes

 Observation de kystes sélectionnés

 Parfois, chirurgie (cystectomie ou ovariectomie)

De nombreux kystes fonctionnels < 5 cm disparaissent sans traitement;

l'échographie en série n'est effectuée que pour documenter leur résolution. Dans le cas
de femmes asymptomatiques en âge de procréer porteuses de masses annexielles
kystiques simples à paroi mince de 5 à 8 cm de diamètre (habituellement folliculaires)
sans caractéristique de cancer, une prise en charge par échographie répétée est
appropriée. Les tumeurs bénignes nécessitent un traitement.

Les masses présentant des caractéristiques radiographiques du cancer sont

excisées par laparoscopie ou par laparotomie.

Si cela est techniquement possible, les chirurgiens visent à préserver les ovaires
(p. ex., par cystectomie).

L'ovariectomie est effectuée dans les cas suivants:

 Fibromes qui ne peuvent être enlevés

 Cystadénomes
 Tératomes kystiques > 10 cm
 Kystes qui ne peuvent être chirurgicalement dissociés de l'ovaire
 La plupart des kystes détectés chez la femme ménopausée et qui mesurent > 5 cm de
diamètre

Points clés

 Les kystes fonctionnels tendent à être de petite taille (habituellement < 1,5 cm
de diamètre), ils se produisent chez la femme avant la ménopause et
disparaissent spontanément.
 Les kystes et les tumeurs bénignes fonctionnels sont habituellement
asymptomatiques.
 Exclure une grossesse extra-utérine par un test de grossesse.
 Exciser les masses qui présentent les caractéristiques rx d'un cancer (p. ex.,
une composante solide et kystique, des excroissances à la surface, un aspect
multiloculaire, une forme irrégulière).

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 56

 ESMA MZ: SF2

 Exciser certains kystes et tumeurs bénignes, y compris les kystes qui ne se

résolvent pas spontanément.

8. Muscles pelviens féminins (sagittaux)

Muscles pelviens féminins (inférieurs)

Les facteurs contributifs communs comprennent:

 Accouchement (en particulier l'accouchement vaginal)
 Obésité
 Vieillissement
 Blessures (p. ex., due à une chirurgie périnéale)
 Constipation chronique
Les facteurs plus rares comprennent les malformations congénitales,
l'augmentation de la pression abdominale (p. ex., due à une ascite, à des tumeurs
abdominales ou à des affections respiratoires chroniques), les affections des nerfs sacrés

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 57

 ESMA MZ: SF2

et les troubles du tissu conjonctif.

Le prolapsus des organes pelviens affecte divers sites et comprend les suivants:
 Prolapsus de la paroi vaginale antérieure
 Prolapsus de la paroi vaginale postérieure
 Prolapsus apical (prolapsus de la voûte vaginale)
 Prolapsus utérin
Le prolapsus de la paroi vaginale permet aux organes environnants de faire saillie
dans l'espace vaginal; les termes couramment utilisés sont cystocèle, urétrocèle,
entérocèle et rectocèle, selon le site. La procidence est un collapsus des parois vaginales
antérieure et postérieure et un prolapsus apical. En général, le prolapsus apparaît à
plusieurs niveaux.
Prolapsus des organes pelviens

9. Prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure (Cystocèles,

urétrocèles, entérocèles et rectocèles)

Les prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure impliquent la

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 58

 ESMA MZ: SF2

protrusion d'un organe dans le canal vaginal. Le prolapsus de la paroi vaginale

antérieure est souvent appelé cystocèle ou urétrocèle (lorsque la vessie ou
l'urètre sont atteints). Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure est souvent
appelé entérocèle (lorsque l'intestin grêle et le péritoine sont impliqués) et
rectocèle (lorsque le rectum est impliqué). La femme peut ressentir une sensation
de pesanteur pelvienne ou vaginale. Le diagnostic est clinique. Le traitement
comprend une prise en charge conservatrice avec observation, pessaires,
exercices des muscles pelviens et parfois une intervention chirurgicale.

Les cystocèles, urétrocèles, entérocèles, et rectocèles sont très souvent associées.

Une urétrocèle est pratiquement toujours accompagnée d'une cystocèle (cysto-
urétrocèle).

Les cystocèles apparaissent le plus souvent lorsque le fascia du diaphragme

génito-urinaire est affaibli. L'entérocèle survient habituellement après une
hystérectomie. Des faiblesses du fascia rectovaginal et du fascia pubocervical favorisent
la descente de l'apex du vagin qui contient le péritoine et l'intestin grêle. Une rectocèle
résulte d'une dysfonction du muscle releveur de l'anus.

Les facteurs de risque du prolapsus de la paroi vaginale sont

 Âge
 Obésité
 Accouchement vaginal

La gravité du prolapsus de la paroi vaginale peut être évalué par le système de

Baden-Walker, qui est basé sur le niveau de protrusion:

 Grade 0: pas de prolapsus

 Grade 1: à mi-chemin de l'hymen
 Grade 2: à l'hymen
 Grade 3: à mi-chemin au-delà de l'hymen
 Grade 4: maximum possible

Bien que le système de Baden-Walker soit parfois utilisé, il s'agit d'un système de
classification plus ancien qui n'est pas reproductible; ainsi, les organisations
professionnelles recommandent le système Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-
Q). Le système POP-Q est un système de classification plus fiable et reproductible basé
sur des repères anatomiques prédéfinis:

 Stade 0: pas de prolapsus

 Stade I: la plupart des prolapsus distaux sont à plus d'1 cm au-dessus de l'hymen
 Stade II: le prolapsus le plus distal se situe entre 1 cm au-dessus et 1 cm au-dessous
de l'hymen
 Stade III: le prolapsus le plus distal est à plus d'1 cm sous l'hymen mais 2 cm plus
court que la longueur totale du vagin
 Stade IV: éversion complète

Symptomatologie du prolapsus de la paroi vaginale

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 59

 ESMA MZ: SF2

Une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale ou de descente d'organes est

fréquemment décrite. Il est possible que les organes fassent issue dans le canal vaginal
ou dans l'orifice vaginal (vulve), en particulier lors des efforts physiques ou de la toux.
Une dyspareunie peut survenir.

Les cas bénins peuvent ne pas causer de symptômes jusqu'à ce que les femmes
vieillissent.

L' incontinence urinaire d'effort peut accompagner un prolapsus des organes

pelviens.

Les entérocèles peuvent causer des douleurs lombaires. Une rectocèle peut
causer une constipation et une défécation incomplète; certaines patientes peuvent
devoir refouler avec leurs doigts la paroi postérieure du vagin pour déféquer.

Diagnostic du prolapsus de la paroi vaginale

Examen de la paroi antérieure ou postérieure du vagin alors que la patiente

pousse

Le diagnostic de prolapsus de la paroi vaginale est confirmé par l'examen.

On détecte les cystocèles et les cysto-urétrocèles en rétractant la paroi vaginale

postérieure de la patiente en position gynécologique à l'aide d'un spéculum. Lorsque la
patiente pousse ou tousse, les cystocèles ou les cysto-urétrocèles deviennent visibles ou
palpables sous forme de tuméfactions molles réductibles bombant la paroi vaginale
antérieure.

Les entérocèles et les rectocèles sont détectées en rétractant la paroi vaginale

antérieure en position gynécologique. Aux efforts de poussée ou à la toux, les
entérocèles et les rectocèles peuvent être visibles et palpables pendant l'examen
rectovaginal. Les patientes sont également examinées en position debout avec un genou
élevé (p. ex., sur un tabouret) et sous tension; parfois des anomalies sont détectées par
des manœuvres rectovaginales au cours de cet examen.

L' incontinence urinaire, si elle est présente, est également évaluée.

Traitement du prolapsus de la paroi vaginale antérieure

 Observation et parfois, pessaire et exercices de renforcement du plancher pelvien (p.

ex., exercices de Kegel)
 Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire

Le traitement du prolapsus de la paroi vaginale est individualisé, en fonction des

symptômes du patient, et vise à améliorer la qualité de vie. La prise en charge commence
par l'observation. Le traitement symptomatique peut consister en un pessaire, des
exercices du plancher pelvien et, dans les cas les plus graves, une réparation chirurgicale.

Pessaires

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 60

 ESMA MZ: SF2

Les pessaires sont des prothèses intravaginales maintenant en place les

structures prolabées. Les pessaires sont de formes et de tailles variées, certains sont
gonflables. Ils peuvent entraîner une ulcération vaginale si la taille n'est pas adéquate et
s'ils ne sont pas nettoyés régulièrement (au moins 1 fois/mois ou plus souvent). Les
pessaires peuvent être adaptés par les praticiens de soins de santé; dans certains pays,
les pessaires sont en vente libre.

Exercices du plancher pelvien

Les exercices du plancher pelvien (y compris les exercices de Kegel) peuvent être
recommandés. Les exercices de Kegel ont pour objectif de provoquer des contractions
isométriques du muscle pubo-coccygien. Ces muscles sont contractés fortement pendant
environ 1 ou 2 secondes, puis relâchés pendant environ 10 s. Graduellement, les
contractions sont maintenues pendant environ 10 s chacune. L'exercice est répété
environ 10 fois de suite. Faire les exercices plusieurs fois/jour est recommandé.

Les exercices peuvent être facilités par:

 Utilisation de cônes intravaginaux lestés (qui aident la patiente à se concentrer sur

le muscle à contracter)
 Dispositifs de biofeedback
 Stimulation électrique, qui provoque la contraction du muscle

Les exercices du plancher pelvien peuvent atténuer les symptômes gênants du

prolapsus et d'incontinence d'effort, mais ils ne semblent pas réduire la gravité du
prolapsus.

Réparation chirurgicale
La réparation chirurgicale peut soulager les symptômes graves ou qui ne
disparaissent pas avec un traitement non chirurgical. L'approche chirurgicale utilisée
dépend du type de prolapsus, de la situation clinique, de l'âge de la patiente et des
comorbidités. La chirurgie peut comprendre une (ou une association) des procédures
suivantes:

 Colporrhaphie antérieure ou postérieure (réparation vaginale)

 Suspension ou réparation de l'apex vaginal
 Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en
place [procédure de Le Fort])

La périnéorrhaphie (raccourcissement chirurgical et resserrement du périnée)

est traditionnellement effectuée, mais elle ne permet pas de résoudre le prolapsus des
organes pelviens.

La réparation chirurgicale du vagin est habituellement différée, si possible,

jusqu'à ce que la maternité ne soit plus souhaitée, car l'accouchement par voie vaginale
peut détruire la réparation. Après l'intervention, la patiente doit éviter de soulever des
objets lourds pendant au moins 6 mois.

Après une chirurgie de réparation d'une cystocèle ou d'une cysto-urétrocèle, un

cathéter urétral est posé pendant < 24 heures.
Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 61
 ESMA MZ: SF2

Points clés

 Une urétrocèle est pratiquement toujours accompagnée d'une cystocèle, qui

est susceptible de survenir en même temps qu'une urétrocèle, une entérocèle
et une rectocèle.
 Les facteurs de risque de prolapsus des organes vaginaux sont l'âge, l'obésité
et l'accouchement vaginal.
 Afin de détecter les cystocèles ou les cysto-urétrocèles, poser un spéculum à
lamelle unique sur la paroi vaginale postérieure de la patiente en position
gynécologique et lui demander de pousser.
 Pour détecter les entérocèles et les rectocèles, rétracter la paroi vaginale
antérieure alors que la patiente est en position gynécologique, lors d'un
examen rectovaginal, demander à la patiente de pousser.
 Recommander des pessaires et/ou des exercices du plancher pelvien mais,
s'ils sont inefficaces, envisager une réparation chirurgicale.

10. Prolapsus utérin et apical

Le prolapsus utérin est une descente de l'utérus vers la vulve, voire son
extériorisation. Le prolapsus apical est une descente du vagin ou du dôme vaginal
après une hystérectomie. Les symptômes sont une sensation de pesanteur
pelvienne ou vaginale. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend, la pose
d'un pessaire et la cure chirurgicale.

La gravité de ces troubles peut être évaluée par le système Baden-Walker qui est
basé sur le niveau de protrusion:

 Grade 0: pas de prolapsus

 Grade 1: à mi-chemin de l'hymen
 Grade 2: à l'hymen
 Grade 3: à mi-chemin de l'hymen
 Grade 4: maximum possible

Bien que le système de Baden-Walker soit parfois utilisé, il s'agit d'un système de
classification plus ancien qui n'est pas reproductible; ainsi, les organisations
professionnelles recommandent le système Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-
Q). Le système POP-Q est un système de classification plus fiable et reproductible basé
sur des repères anatomiques prédéfinis:

 Stade 0: pas de prolapsus

 Stade I: la plupart des prolapsus distaux sont à plus d'1 cm au-dessus de l'hymen
 Stade II: le prolapsus le plus distal se situe entre 1 cm au-dessus et 1 cm au-dessous
de l'hymen
 Stade III: le prolapsus le plus distal est à plus d'1 cm sous l'hymen mais 2 cm plus
court que la longueur totale du vagin
 Stade IV: éversion complète

Symptomatologie du prolapsus utérin et apical

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 62

 ESMA MZ: SF2

Les symptômes sont généralement minimes avec un prolapsus utérin du 1er

degré. Les prolapsus utérins de 2e ou de 3e degré sont souvent accompagnés d’une
sensation de plénitude, de pesanteur et de chute d’organes et d’une dyspareunie; le
symptôme le plus fréquent est un bombement vaginal. Une douleur lombaire peut se
développer. Un vidage incomplet de la vessie et de la constipation sont possibles.

Le prolapsus utérin du 3e degré se présente comme une tuméfaction ou une

protrusion du col ou du dôme vaginal, bien qu’une réduction spontanée puisse survenir
avant la consultation. La muqueuse vaginale peut s'assécher, s'épaissir, s'associer à une
inflammation chronique, secondairement s'infecter et s'ulcérer. L'ulcère peut être
douloureux ou saigner et peut parfois se présenter cliniquement comme un cancer
vaginal. La protrusion du col peut également entraîner une ulcération.

Prolapsus utérin

Les symptômes du prolapsus vaginal sont identiques. Une cystocèle ou une

rectocèle est habituellement associée.

Prolapsus vaginal

L' incontinence urinaire est fréquente. Les organes pelviens prolabés peuvent par
intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une
incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort. Une pollakiurie et
une incontinence par impériosité peuvent accompagner un prolapsus vaginal ou utérin.

Diagnostic du prolapsus utérin et apical

Examen pelvien

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 63

 ESMA MZ: SF2

Le diagnostic du prolapsus vaginal ou utérin est confirmé par un examen au

spéculum ou par un toucher pelvien bimanuel.

Rarement, les ulcères vaginaux nécessitent une biopsie pour exclure un cancer.

Une évaluation de l' incontinence urinaire associée est réalisée.

Traitement du prolapsus utérin et apical

 Pour le prolapsus symptomatique léger, pessaires

 Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire, habituellement elle
s'accompagne d'une hystérectomie

Prolapsus utérin
Les prolapsus asymptomatique ne nécessitent pas de traitement, mais les
patientes doivent être suivis cliniquement pour la progression.

Le prolapsus symptomatique peut être traité au moyen d'un pessaire si le

périnée peut structurellement en accueillir un pessaire; la réparation chirurgicale est
une option pour les femmes qui ne souhaitent pas utiliser un pessaire ou dont le périnée
ne permet pas de porter un pessaire.

La chirurgie du prolapsus utérovaginal peut être effectuée par le vagin ou par une
incision dans l'abdomen en utilisant diverses techniques. Les facteurs déterminant le
choix des techniques comprennent l'expérience du chirurgien et les souhaits du patient.
Les techniques peuvent comprendre l'une ou plusieurs des suivantes:

 Hystérectomie
 Réparation chirurgicale des structures de soutien pelviennes (colporrhaphie)
 Suspension de la partie supérieure du vagin (suture de la partie supérieure du vagin
à une structure stable à proximité)
 Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en
place [procédure de Le Fort])

En général, la chirurgie par voie vaginale entraîne moins de morbidité et un

temps de récupération plus rapide que la chirurgie abdominale. Quelle que soit la voie
chirurgicale, les symptômes récidivent souvent, en particulier le long de la paroi
vaginale antérieure.

La chirurgie est reportée jusqu'à ce que tous les ulcères soient guéris.

Prolapsus vaginal
Le prolapsus vaginal est traité de la même façon qu'un prolapsus utérin.

Le vagin peut être fermé (colpocléisie) si les femmes ne sont pas de bonnes
candidates à la chirurgie prolongée (p. ex., si elles ont des comorbidités graves). Les
avantages de la fermeture vaginale comprennent une courte durée de la chirurgie, avec
un faible risque de morbidité péri-opératoire, et un très faible risque de récidive du
prolapsus. Cependant, après une fermeture vaginale, les femmes ne peuvent plus avoir
Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 64
 ESMA MZ: SF2

de rapports sexuels.

L'incontinence urinaire nécessite un traitement simultané.

Points clés

 Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement

de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et
masquer une incontinence d'effort.
 Le prolapsus utérin du 3e degré (col hors de la vulve) peut se réduire
spontanément avant que la patiente consulte.
 Confirmer le diagnostic par l'examen.
 Traiter les femmes qui ont un prolapsus si elles ont des symptômes gênants.
 Traiter par un pessaire la femme symptomatique si le périnée peut soutenir
un pessaire.
 Traiter chirurgicalement si les femmes préfèrent la chirurgie au pessaire ou si
le périnée ne peut supporter un pessaire.

11. Torsion annexielle

La torsion d'annexe est une rotation de l'ovaire et parfois de la trompe de
Fallope qui peut gêner l'apport artériel et entraîner une ischémie.
Les torsions d'annexes sont rares et se produisent le plus souvent chez la femme
en âge de procréer. Elles témoignent habituellement d'une anomalie ovarienne.
Les facteurs de risque pour la torsion annexielle sont les suivants:
 La grossesse
 L'induction de l'ovulation
 L'augmentation de volume de l'ovaire > 4 cm (en particulier par des tumeurs
bénignes)
Les tumeurs bénignes sont plus susceptibles de se tordre que les malignes. La
torsion de l'annexe normale est rare, mais plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte.
Typiquement, un ovaire est impliqué, mais parfois la trompe de Fallope est
également atteinte. La torsion d'annexe peut provoquer une péritonite.
Symptomatologie de la torsion annexielle
La torsion des annexes entraîne une douleur pelvienne intense brutale et parfois des
nausées et des vomissements. Durant des jours et parfois des semaines avant
l'apparition de cette douleur soudaine, une douleur intermittente, type colique, peut être
observée, résultant probablement d'une torsion/détorsion qui guérit spontanément.
Une sensibilité lors de mobilisation utérine, une masse annexielle unilatérale sensible et
des signes péritonéaux sont habituellement présents.
Diagnostic de la torsion annexielle
 Bilan clinique
 Chirurgie exploratoire pour confirmer

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 65

 ESMA MZ: SF2

Une torsion d'annexe est suspectée sur des symptômes typiques (c'est-à-dire,
douleur pelvienne grave, intermittente) et des signes péritonéaux inexpliqués, plus une
douleur sévère à la mobilisation du col ou une masse annexielle. La douleur peut être
unilatérale. Les autres causes fréquentes de douleur pelvienne (p. ex., appendicite,
grossesse extra-utérine, maladie pelvienne inflammatoire, abcès tubo-ovarien) doivent
être exclues.
Le diagnostic clinique de torsion annexielle est confirmé par l'imagerie par
échographie transvaginale qui montre un ovaire augmenté de volume ou une masse
ovarienne. L'échographie Doppler couleur qui montre une diminution ou une absence
du flux sanguin dans l'ovaire apporte un soutien supplémentaire au diagnostic.
Si une torsion annexielle est suspectée, une chirurgie exploratoire est effectuée
immédiatement. La présence d'une torsion de l'ovaire confirme le diagnostic.
Traitement de la torsion annexielle
Chirurgie pour sauver l'ovaire
Si une torsion annexielle est suspectée, une laparoscopie ou une laparotomie sont
effectuées immédiatement pour confirmer le diagnostic et tenter de sauver l'ovaire et la
trompe de Fallope en les détordant. Une salpingo-ovariectomie peut être indiquée
devant des tissus non viables ou nécrosés.
Si un kyste ou une masse ovarienne sont présents et que l'ovaire peut être
récupéré, une cystectomie est effectuée. Sinon, une ovariectomie est nécessaire.
Points clés
 La torsion d'annexes, qui est rare, est plus susceptible de résulter de tumeurs
bénignes que de tumeurs malignes.
 La torsion provoque des douleurs pelviennes soudaines et sévères et parfois
des nausées et des vomissements; elle peut être précédée de jours ou parfois
de semaines de douleurs intermittentes, coliques, résultant
vraisemblablement d'une torsion intermittente.
 Suspecter une torsion annexielle en fonction des symptômes et de
l'échodoppler transvaginal; suivre immédiatement par une chirurgie
exploratoire pour confirmer le diagnostic et traiter.
 Si on diagnostique une torsion d'annexe, il faut essayer immédiatement de
sauver l'ovaire et la trompe de Fallope en les détordant par laparoscopie ou
laparotomie; si un tissu non viable ou nécrosé ou un kyste ou une masse
ovarienne sont présents, une ablation chirurgicale (salpingo-ovariectomie,
cystectomie) est nécessaire.
12. L’ENDOMÉTRIOSE

Définition de l’endométriose
L’endométriose est une affection gynécologique fréquente et complexe. Non
seulement elle perturbe le bien-être physique, mais elle peut également avoir des
conséquences psychologiques et affecter la relation avec le partenaire. Environ 10 à
15% des femmes en âge de procréer en sont atteintes. L’endométriose peut ne

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 66

 ESMA MZ: SF2

provoquer aucun symptôme ou être au contraire très invalidante. C’est une cause
fréquente d’infertilité et près de la moitié des femmes infertiles en sont atteintes.
Il s’agit d’une maladie parfois évolutive au cours de laquelle des îlots de
muqueuse utérine – appelée aussi « endomètre » –, s’implantent en dehors de l’utérus.
Ces derniers constituent des foyers d’endométriose et se situent le plus souvent dans le
basventre (sur le péritoine, membrane qui recouvre les intestins, dans les ovaires,
l’intestin ou la vessie) ou, plus rarement, sur d’autres organes (diaphragme, plèvre).
Comme la muqueuse utérine normale, les foyers d’endométriose réagissent de
façon cyclique et saignent, car ils sont sous l’influence du cycle menstruel.

L’endométriose est une affection gynécologique fréquente et complexe. Non

seulement elle perturbe le bien-être physique, mais elle peut également avoir des
conséquences psychologiques et affecter la relation avec le partenaire. Environ 10 à
15% des femmes en âge de procréer en sont atteintes. L’endométriose peut ne
provoquer aucun symptôme ou être au contraire très invalidante. C’est une cause
fréquente d’infertilité et près de la moitié des femmes infertiles en sont atteintes.

Il s’agit d’une maladie parfois évolutive au cours de laquelle des îlots de

muqueuse utérine – appelée aussi « endomètre » –, s’implantent en dehors de l’utérus.
Ces derniers constituent des foyers d’endométriose et se situent le plus souvent dans le
basventre (sur le péritoine, membrane qui recouvre les intestins, dans les ovaires,
l’intestin ou la vessie) ou, plus rarement, sur d’autres organes (diaphragme, plèvre).

Comme la muqueuse utérine normale, les foyers d’endométriose réagissent de

façon cyclique et saignent, car ils sont sous l’influence du cycle menstruel.

les causes de l’endomètre

Les causes de l’endomètriose sont multifactorielles. Des facteurs génétiques et des

substances toxiques de l’environnement, comme par exemple la dioxine, prédisposent à
son apparition. Un phénomène joue un rôle important dans sa survenue: il s’agit de la
«menstruation rétrograde». Pendant les règles, la majorité du sang s’écoule
habituellement de la cavité utérine vers le vagin et s’évacue vers l’extérieur. Toutefois,
chez la plupart des femmes, une partie du sang menstruel s’écoule aussi dans la cavité

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 67

 ESMA MZ: SF2

abdominale en remontant par les trompes. Ce sang contient des cellules de la muqueuse
utérine.
Quand ces cellules présentent une résistance accrue, elles peuvent survivre dans
la cavité abdominale, adhérer au péritoine voire s’implanter, et créer ainsi des foyers
d’endométriose.

Évolution

Sous l’influence des hormones féminines, les cellules de la muqueuse utérine qui
ont migré dans la cavité abdominale pénètrent dans d’autres organes et y constituent
des foyers d’endométriose. Pendant les règles, ces derniers saignent, ce qui peut
aggraver la maladie. Le plus souvent, l’endométriose se péjore au fil du temps car il se
forme sans cesse de nouveaux îlots de muqueuse.

Contrairement au sang menstruel qui s’écoule à chaque cycle vers le vagin, le

sang issu des foyers d’endométriose ne peut pas s’écouler vers l’extérieur; il s’accumule
donc dans la cavité abdominale. Les tissus avoisinants subissent aussi une inflammation.
Les tissus irrités évoluent ensuite vers la cicatrisation: ce qui peut provoquer des
adhérences. Plus rarement, des particules de muqueuse utérine sont transportées à
distance par les voies lymphatiques ou par les vaisseaux sanguins (par exemple vers les
poumons ou le nombril).

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 68

 ESMA MZ: SF2

Suite aux hémorragies cycliques, les foyers d’endométriose migrent et viennent se

greffer sur les organes voisins (intestin, uretère, vessie).
Les symptomes

Les symptômes sont multiples, tels que des douleurs, des troubles fonctionnels
des organes voisins. Parfois, aucun signe n’est ressenti et la maladie reste «silencieuse».
Au début de la maladie, les douleurs surviennent essentiellement:

 pendant les règles ou au moment de l’ovulation

 pendant ou après les rapports sexuels

 lors des mictions dans la région du sacrum, sous la forme d’une lombalgie profonde

 lors de la défécation pendant les règles

 lors de l’insertion d’un tampon.

 Des coliques et des douleurs du bas ventre diffuses sont aussi fréquentes. Puis,
lorsque des adhérences et des cicatrices apparaissent, les douleurs surviennent de
manière indépendante du

cycle. Comme différents organes peuvent être atteints, les symptômes varient beaucoup
d’une femme à l’autre.

Dans les premiers temps, l’endométriose entraîne des troubles assez légers qui,
au fil du temps, deviennent de plus en plus intenses, parfois même intolérables.
Toutefois, il n’existe pas toujours de lien entre l’intensité des troubles et le degré de
sévérité de la maladie. Quelques foyers d’endométriose peuvent parfois déjà

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 69

 ESMA MZ: SF2

occasionner de violentes douleurs.

Beaucoup de femmes présentent non seulement des douleurs au niveau des
foyers actifs d’endométriose, mais aussi des manifes

tations non spécifiques qui peuvent largement affecter leur état de

santé. Ces symptômes sont:

 une sensation de malaise général

 des douleurs abdominales diffuses

 une sensation de pesanteur abdominale

 un manque de dynamisme

 une morosité
 une fatigue chronique

 des fluctuations de l’humeur.

c o n s é q u e n c e s sur la fertilité

Un retentissement variable

La perturbation de la fertilité dépend le plus souvent du degré de sévérité de la

maladie. Il suffit toutefois de quelques foyers d’endométriose indolores et méconnus
pour conduire à une infertilité.

C’est pourquoi, lors de difficultés à concevoir un enfant, l’éventualité d’une

endométriose est toujours envisagée.
Des anomalies à plusieurs niveaux

Les anomalies peuvent siéger dans la région des ovaires, des trompes ou dans le
péritoine environnant. L’endométriose provoque une inflammation et une irritation des
tissus au rythme du cycle menstruel libérant des facteurs biochimiques qui perturbent la
maturation de l’ovule.
Si les ovaires sont le siège d’îlots d’endométriose, des kystes peuvent se former.
Ils perturbent directement la maturation des ovules, ce qui rend impossible une
ovulation normale. Leur contenu est constitué de sang qui ne peut pas s’écouler. Du fait
de leur
couleur, ils sont appelés kystes «chocolat».

Si des adhérences sont présentes au niveau des trompes ou des ovaires, l’ovule
peut ne pas être capté par la trompe et son trajet vers l’utérus être gêné. La réaction de
défense du système immunitaire contre les foyers d’endométriose peut aussi empêcher
l’implantation de l’ovule fécondé dans l’utérus.
Une forme particulière d’endométriose touchant le muscle utérin, appelée
adénomyose, peut aussi perturber l’implantation de l’ovule fécondé dans la cavité

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 70

 ESMA MZ: SF2

utérine.
Indépendamment de la sévérité de la maladie, les rapports sexuels peuvent être très
douloureux.

C o m m e n t l e d i a g n o s t i c est-il posé ?

Un diagnostic précoce et des soins adaptés sont les moyens de traiter les
douleurs et une infertilité. L’objectif est d’interrompre la progression et l’aggravation de
la maladie par la destruction des foyers d’endométriose.

Les étapes du diagnostic

Un entretien avec votre médecin constitue la base du diagnostic. L’examen
gynécologique et une échographie servent à: identifier d’éventuels kystes
d’endométriose siégeant sur les ovaires suspecter des foyers d’endométriose dans la
cavité abdominale. Dans certains cas, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire
peut aider au diagnostic.

Cependant, une échographie et une résonance magnétique normales n’excluent

pas la présence de la maladie.

La laparoscopie
La méthode la plus fiable est l’examen de la cavité abdominale à l’aide d’un
endoscope. Ce tube est muni d’un objectif et d’une source de lumière afin d’observer la
cavité abdominale et les organes internes en vision panoramique.
Cet examen, appelé laparoscopie, est le seul qui objective la maladie. Il s’agit

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 71

 ESMA MZ: SF2

d’une intervention réalisée sous anesthésie générale. Trois petites incisions cutanées
sont réalisées: une dans le nombril et deux au niveau du bas ventre. Le médecin
introduit dans le nombril l’endoscope. A l’aide de fins instruments passants dans le bas
ventre, il prélève soigneusement des échantillons de tissu qui sont ensuite analysés au
microscope pour confirmer le diagnostic.
Q u e l s t r a i t e m e n t s pour l’endométriose ?

Les options thérapeutiques varient selon les cas. C’est avant tout l’objectif
poursuivi qui conditionne le choix. S’agit-il de traiter une infertilité ou de lutter contre
les douleurs ? S’agit-il d’éliminer la maladie le plus radicalement possible et de diminuer
le risque de récidive ? Ces questions sont abordées lors d’un entretien avec votre
médecin afin de choisir un traitement spécifique, sur mesure.

Selon la situation, un ou l’association de différents traitements sont proposés.

Pour chaque femme, une solution individuelle au problème existe.
Le traitement pour lutter contre les douleurs

Les médicaments
On utilise essentiellement des antalgiques, appelés «anti-inflammatoires non
stéroïdiens»,pour diminuer les symptômes. Cependant, ces traitements ne permettent
pas d’obtenir une véritable guérison.
La chirurgie

Au cours de la laparoscopie qui confirme le diagnostic, on effectue habituellement

un traitement chirurgical. Le chirurgien élimine soigneusement tous les foyers visibles
d’endométriose, sans léser les tissus sains et les organes voisins. Cette technique
microchirurgicale est précise et délicate. Elle fait appel au laser ou au courant électrique.
Dans de rares cas, l’ablation de l’utérus, des trompes et des ovaires

est envisagée si: une maladie associée de l’utérus est présente le couple ne souhaite plus
avoir d’enfants toutes les autres possibilités ont été épuisées.

L’hormonothérapie
Les foyers d’endométriose sont stimulés par les hormones sexuelles féminines au
cours du cycle. Dans le but de les rendre inactifs, des traitements médicamenteux
(progestatifs ou pilule contraceptive) visent à réguler ou empêcher l’effet de ces
hormones. Si un blocage complet de la fonction ovarienne est nécessaire, la synthèse
d’œstrogènes est inhibée par des médicaments dits «analogues de la LH-RH». Ce
traitement assèche les foyers d’endométriose. On peut ainsi soulager les douleurs et
éviter la formation de nouveaux foyers.
L’emploi de ces traitements engendre temporairement un état comparable à la
ménopause, avec les troubles associés. Cependant, l’intensité des bouffées de chaleur, de
la diminution de la masse osseuse, des fluctuations de l’humeur, est très variable.
Si un traitement prolongé est nécessaire, on peut soulager les symptômes en
prescrivant un traitement hormonal spécial, avec de faibles doses d’œstrogènes. Si cette

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 72

 ESMA MZ: SF2

option thérapeutique est intéressante, elle est utilisée comme thérapie complémentaire
et pose néanmoins plusieurs problèmes: ce traitement ne fait pas disparaître la maladie
il est contraceptif

Le traitement de l’infertilité
Assuré par des spécialistes, il peut comporter aussi des interventions et des
traitements médicamenteux indispensables avant une possible fécondation in vitro.

Des interventions ciblées

Pour retirer les foyers d’endométriose tout en préservant les organes atteints, des
techniques chirurgicales particulières, non traumatisantes, sont nécessaires. Les
opérations effectuées avec précision sur les trompes et les ovaires traitent la maladie et
permettent souvent la survenue spontanée de grossesses. A l’heure actuelle, une telle
intervention est effectuée par la technique laparoscopique.
Des traitements médicamenteux

Ils sont un complément précieux. Ils soulagent rapidement les douleurs et font
disparaître une réaction inflammatoire avant et après une opération prévue. Le
traitement hormonal jusqu’au moment d’une grossesse désirée peut prévenir ou du
moins retarder la réapparition de foyers d’endométriose après une chirurgie.

La fécondation in vitro

Dans certains cas, seule la fécondation in vitro (FIV) est en mesure de traiter l’infertilité.
Après une stimulation médicamenteuse, plusieurs ovules sont prélevés dans les ovaires
à l’aide d’une aiguille, puis ils sont fécondés en dehors du corps de la femme au
laboratoire avant d’être réimplantés quelques jours après dans l’utérus.

La fécondation peut se faire naturellement au laboratoire selon la technique de la FIV ou

de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Dans ce cas, un seul
spermatozoïde est alors directement introduit par le biologiste dans l’ovule sous
microscope.
Les modifications hormonales survenant pendant la grossesse et l’allaitement peuvent
avoir un effet favorable et atténuer durablement l’endométriose.

il peut avoir des effets secondaires.

La médecine complémentaire
Les traitements validés scientifiquement peuvent être complétés par des approches de
médecine complémentaire. Toutes les méthodes stimulant les forces d’autoguérison
peuvent être utiles (homéopathie, médecine chinoise traditionnelle, acupuncture, etc.).

Rédigé par M.BOUKAR ABDOULKARIM BOUKAR, ISSGO/SG HRA AYOS 73