CARTOGRAPHIE PRE CHIRURGICALE
DR A RAVEL
POLE IMAGERIE VASCULAIRE CHU CLERMONT FERRAND
CARTOGRAPHIE PRE
CHIRURGICALE
Introduction
Délai optimum pour la création d’une FAV
Bilan avant réalisation d’une FAV
◦ Clinique
◦ Echo doppler:
◦ Technique
◦ Résultats
◦ Exploration des veines centrales
Conclusions
INTRODUCTION
Patients en hémodialyse:
Rein 2016 (réseau épidemio information néphrologie; données françaises), âge
moyen de l’initiation en hémodialyse : 71 ans
46% de diabétiques/ 60% de comorbidités cardiovasculaires/ 25% ont un IMC>30
kg/m2
Démarrage en urgence environ 30%, sur KT: 55%, DP 10.9%, hémodialyse 89.1%
Patients traités par plasmaphérèses chronique: Hypercholestérolémie familiale..
Délai optimum pour la création d’une FAV
L’insuffisance rénale se décompose en 5 grades:
◦ A partir du grade 4 DFG: 15-29ml/mn: information et préparation du patient au traitement de
suppléance
◦ A partir du grade 5: DFG< 15ml/mn: Création d’un abord vasculaire si possible en veine native anté
brachiale
◦ Début de la dialyse (DFG moy: 10.2 +/-5 ml/mn), lorsque le patient présente des signes cliniques
d’insuffisance rénale terminale
◦ Création de la FAV: Le bon timing: >3 mois et < 1 an avant l’initiation
de la dialyse
EMC: C Couchoud Traité de médecine AKOS 2015/ rein 2016
LA FISTULE IDEALE
FAV rapidement utilisable, ponction facile, permettant une dialyse adéquate (débit suffisant)
avec une perméabilité prolongée sans complication
La stratégie est de démarrer l’HD avec une FAV native ( perméabilité primaire> FAV
prothétique)
La plus distale possible: (moins d’ischémie , moins d’hyperdébit et d’insuffisance cardiaque,
capital veineux)
Sur le Bras non dominant
Et de la faire plus proximale en cas d’échec
Rectiligne sur 10cm ou 2 x5cm
◦ Vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the european society for vascular surgery
◦ S Edet SFICV Nimes 2019
Les FAV natives
Anastomose latéro terminale
Radio céphalique, ulno/radio céphalique
Brachio céphalique/ brachio basilique
Dr F Raynaud urologue
FAV prothétique:
Interposition d’un tube
Brachioaxillaire
Pontage antébrachial
Bilan avant réalisation d’une FAV
Clinique
◦ Dossier et interrogatoire du patient:
Antécédents: abords vasculaires précédents, KT jugulaires, sous claviers, fémoraux,
pace maker, stimulateur cardiaque, chambre implantable, cancer du sein,
hémiplégie, thrombophlébite
Facteurs de risques cardio vasculaires: diabète, artériopathie, tabac..
Clinique: droitier, gaucher, obésité, dermato
◦ TA aux 2 bras: sténose artérielle centrale
Echo doppler (en complément de l’examen clinique)
Zones d’implantations d’une fistule de dialyse Dr J Y Bosc SFAV 2019
Echo Doppler: Technique de réalisation d’une cartographie
Par opérateur entrainé
Patient torse nu, allongé ou assis
Patient détendu, (pas juste après une séance d’hémodialyse), prendre du temps
Pièce chaude, s’aider d’eau chaude ou tunnel à air chaud pour bras
Pas non plus si œdème ou hématome, doit éventuellement être refait
Epaule en adduction, poignet en supination , coussin sous l’avant bras , coude
légèrement fléchi
Opérateur du même coté
Avec et/ou sans garrot
Echo Doppler: Technique de réalisation d’une cartographie
technique
Sonde linéaire de 12 à 20MHz
Microconvexe de 4 à 8Mhz (troncs centraux)
Uni ou bilatéral
Doit étudier artère , veines, pression digitales
+/-Schéma
Conclusions
+/-marquage
Echo Doppler: Résultats
- Artères
Diamètre interne au niveau des sites anastomotiques:
Cut off: 2mm (Brescia Cimino) non défini pour l artère brachiale
Parois (calcifications), médiacalcose (art radiale+++) perte d’élasticité, défaut de
dilatation artérielle
Sténoses (rapport aux v nles)
Aspect spectral : Amplitude des flux
Manœuvre d’hyperhémie
A Jankovic / calcification in arteriovenous fistula blood vessels may
predict arteriovenous fistula failure: a 5 year follow –up
study int urol nephrol 2017
Echo Doppler: Résultats
- Artères
Variantes anatomiques: agénésie, hypoplasie, division haute de l’artère brachiale (9 à 14%), division haute de
l’artère radiale
Variabilité et Fonctionnalité des arcades palmaires: compression artère radiale distale et spectre sur interdigitale
P bugnon boulenger SFAV Nimes 2019
Artere radiale
Art brachiale
Tronc interosseux ulnaire
Echo Doppler: Résultats
- Artères: Prévenir l’ischémie tissulaire:
A partir des stades 2 et 3: (douleur intermittente ou permanente)
Détecter une anomalie artérielle proximale: aniso tension
Axe artériel distal unique fonctionnel
Prise de pression digitale: photo pléthysmographie
<50mm Hg risque d’ischémie après création d’un abord
<40mmHg: pression critique
Schanzer A Vasc Med 2006
Echo Doppler: Résultats:
V ss clav
V axill
Veines du bras
Calibre interne au niveau des sites anastomotiques: V ceph
Cutt off: 2mm (Brescia Cimino) V bas
2mm: mauvaise V med bas
>2mm: belle veine
V bas antébrach
Perméabilité: veine souple dépressible V ceph anté brach
V mediane
Profondeur: <6mm
antebrachiale
Lésions de fibrose ou dissection pré existantes
Drainage jusqu’à la crosse
Exploration du tronc brachio céphalique difficile par ED
A Kordzadeh: cephalique vein and radial arterydiameter in formation of radiocephalic
arteriovenous fistula: a systematic reviewJ V Access 2015
V cep bifurc à 6cm poignet
Exploration des veines centrales
Indications:
signes cliniques de sténose proximale: œdème, CVC..
antécédent de KT, échec d’un premier abord
sinon ED suffit mais environ 10% de sténoses centrales
idiopathiques
Technique:
Phlébographie au CO2 chez les patients non dialysés
(opacification faible)
Angiographie avec PDC dilué
Compte rendu
CR clair (+/-schéma/ marquage)
Dimensions de chaque veine et artère
Variantes de la normale
Possibilité de création d’une FAV native, niveau de l’anastomose
Prévoir un deuxième temps (superficialisation : v profonde)
Prévenir l’ischémie
CONCLUSIONS
L’écho doppler avant création d’un abord :
simple, peu couteux ,bonne étude anatomique
◦ Optimisation du choix de l’anastomose
◦ Limites sont :veines centrales, opérateur dépendant
