ECOLE DE SAGE HOPITAL DU CLUZEAU 23, avenue Dominique Larrey U.ER de MEDECINE DE LIMOGES 87042 Limoges Cedex i EVALUATION DES CONNAISSANCES DES SAGES-FEMMES SUR L’EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTETRICAL MEMOIRE DE FIN D’ETUDE EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLOME DE SAGE-FEMME PRESENTE PAR : LAURUOL Valérie Née le 30 octobre 1986 PROMOTION 2006-2011 Maitre de mémoire : Dr EYRAUT Jean-Luc Année universitaire 2010-2011INTRODUCTION PREMIERE PARTIE : GENERALITES.....0000+ a sesesaeeeeesnneeessnanel 1.1. LE BASSIN OSSEUX ELEMEN IDAMENTAL POUR L?ACCOUCHEMENT 1.2- ANATOMIE DU BASSIN OBSTETRICAL ET MECANIQUE OBSTETRICALE..1 A- DESCRIPTION DU PETIT BASSIN.. 1- Ledétroit supérieur a- Limits... b- Forme et orientation c- Mécanique obstétricale, d- Diamatres e- Anomalie au niveau du détroit supérieur et conséquences obstétricales, aan fo 2. Liexcavation pelvienne, a- Limites b- Forme et orientation. BND b- Forme et orientation. c Mo obstétricale. a e- Anomalies au niveau du détroit inférieur et conséquences obstétricales........... ae ei 6 4- Les différents morphotypes de bassi 6 3- LYEXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTETRICAL....... A- LA PELVIMETRIE EXTERNE. 1- Lediametre pré-pubien de Trillat 2- Lelosange de MICHAELIS 3+ Lediamatte bi-ischiatique. 4- L’appréciation des part B- LA PELVIMETRIE INTERNE. 1- Conditions de examen. 2. Exploration du détroit supérieur....... 3- Exploration de l'excavation pelvienne et du détroit moyen. 4- Exploration du détroit inférieur......... se i INTERETS DE L’EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN.. LA PRATIQUE DE L°EXAMEN DU BASSIN.. “He L?APPRENTISSAGE. B- LA PRATIQUE. soveseesneed 8 DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DE L’ETUDE. I. JUSTIFICATION DE L’ETUDE. 1.1 Constat initial.1.2 Problématiqu Il. OBJECTIF PRINCIPAL.. 1, HYPOTH) IV. CRITERE, V. INTE Vi VIS PLOITATION DES DONNE! TROISIEME PARTIE : PRESENTATION DES RESULTATS. 1. NOMBRE DE QUESTIONNAIRE RECUEILLIS. Il, DESCRIPTION DE LA POPULATION GLOBAL! IN. RESULTATS SUR es CONCERNANT L’EXAMEN DU BASSIN. I1L.1 Concernant la pelvimétrie extern 111.2 Concernant la pelvimétrie intern QUATRIEME PARTIE : ANALYSE ET DISCU! I. CARACTERISTIQUES DE LA RECHERCH. LI Les points faibles. 1.2 Les points forts, IL. VERIFICATION DE L’HYPOTHES ILI Peu de sages-femmes ont des connaissances suffisantes sur l'examen clinique du bassi T.2 Oise IL PROPOSITIONS. 11.1 Reprise de hal je la pratique. II1.2 Favoriser Papprentissage.. CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIE ANNEXES:INTRODUCTIONINTRODUCTION Lors de ces dernigres années, la prise en charge dle la femme enceinte a subi de nombreux remaniements, principalement dus & la mise en place de Pobstétrique moderne. L’essor de la paraclinique a modifié Ia prise en charge du suivi de la grossesse et de ’'accouchement. De ce fait certaines pratiques ont été abandonnées, comme examen clinique du bassin, Or, selon la Haute Autorité de Santé, il est recommandé de le réaliser, chez toutes les femmes, lors de la consultation du huititme mois de grossesse, Cet examen fait partie intégrante des compétences des sages-femmes. Il parait donc intéressant d’évaluer les connaissances des sages-femmes de 'HME de Limoges sur cette pratique. Apres la description de lanatomie du bassin et la présentation de son intérét, je détaillerai les différentes étapes de la réalisation de cet examen. J*exposerai ensuite la méthodologie utilisée pour réaliser mon étude. Les résultats obtenus m’ont permis de dégager des propositions pour favoriser l'exploitation de cet outil.PREMIERE PARTIE : GENERALITESPREMIERE PARTIE, L1-___LE__BASSIN _OSSEUX :ELEMEN' L’ACCOUCHEMENT, FONDAMEN’ Lraccouchement est ensemble des phénoménes mécaniques et dynamiques permettant ta sortie du faetus et des annexes hors des voies génitales maternelles. Ces phénoménes sont dépendants de l'adaptation du mobile feetal (plus particuligrement de la présentation) au bassin osseux. Le bassin mou (parties molles musculaires et aponévrotiques) ainsi que les contractions utérines participent également & la mécanique obstétricale Pour s‘assurer que le bassin osseux dune femme va permettre un accouchement par la voie basse, le clinicien proctde & un examen obstétrical spécifique: examen du_ bassin, Particuligrement important chez Ia primipare, il a pour objectif de dépister d’éventuelles anomalies anatomiques qui pourraient avoir une influence sur la mécanique du travail. 12.__ANATOMIE _DU__BASSIN OBSTETRICAL ET _ MECANIQUE Le bassin obstétrical ou petit bassin est le cadre rigide de la filiére que doit traverser le foetus lors de l'accouchement. Test séparé du grand bassin ou bassin abdominal par les lignes innomines. Selon les anomalies du bassin, on distingue les bassins symétriques et les bassins asymétriques. A - DESCRIPTION DU PE! BASSIN Crest un anneau ostéo ligamentaire en forme de tore tronqué et concave & l’avant composé par Ia réunion des deux os iliaques, du sacrum et du coccyx.-2- Ce canal est divisé en trois parties : le détroit supérieur, une excavation avec le détroit moyen et I- Le déwoit supérieur (DS) a- Limites Le détroit supérieur est constitué : = en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et des corps cles pubis, les crétes peetingales et les éminences ilio- pectinées, = latéralement, par les lignes innominées et le bord antérieur des ailerons sacrés, ‘dre, par le promontoire (articulation L5 81). b- Forme et orientation Sa forme est ovalaire A grand axe transversal. Tl fait avec I'horizontale un angle de 60 ° quand la femme est debout et un angle de 45° quand la femme est allongée. Sa partie antérieure est réguliére, sa partie postérieure est marquée par la saillie du promontoire et de deux dépressions latérales, les sinus sacro iliaques. Ce rétrécissement postérieur donne au détr supérieur une forme en cccur de carte & jouer. (annexe I) e- Mécanique obstétricale Crest par ce détroit que s’effectue engagement de Ia présentation. Il se fera dans Pun des diamatres obliques du détroit supérieur. d- Diametres (annexe 4) Les dliametres obstétricaux - le diamétre transverse médian (TM= 12 ,5 em) ~ les diametres obliques (12 em) ~ le diamétre promonto rétro pubien (PRP= 10,5 cm)* Les bas e- Anomalies au niveau du détroit supérieur et conséquences obstétricales s asymétriques présentent une inégalité entre les diamétres obliques et un aceouchement par la voie basse s'avére compliqué. Dans les bassins asymétriques modérés, le diamétre oblique est parfois praticable. L’engagement est possible au prix d’une hyperflexion et dune rotation difficile de la téte fortale. * Les bassins symétriques : les bassins transversalement rétrécis (BTR) sont les plus fréquents ( 56% des cas) avec un TM inférieur & 11,5 cm. L’engagement de la téte foetale s’effectue dans un diamétre oblique. L'aire postérieure étant plus vaste, la fréquence des variétés postérieures est plus élevée. les bassins généralement rétrécis (16% des cas) avec un PRP inférieur 4 10,5 cm et un ‘TM inférieur 4 11,5 cm. L’engagement de la téte foetale s’effectue dans un diamétre oblique mais nécessite Phypertlexion de cette demigre. les bassins aplatis avec un PRP inférieur & 10,5 cm. L’engagement s’effectue dans un diam@tre avec une hyperflexion de la téte feetale, Le franchissement du DS nécessite un asynclitisme car la bosse pariétale de la téte foetale butte sur le DS. (2) 2- Lexcavation pelvienne (annexe 2) a- Limites Son orifice d’entrée correspond au détroit supérieur, son orifice de sortie au détroit inférieur. Cotte excavation peut étre comparge a un cylindre fortement coudé puisque la paroi antérieure formée par la face postérieure de la symphyse pubienne, ne mesure que 345 cm, alors que la paroi postérieure formée par la face antérieure du sacrum et le coccyx, mesure 10a 12 cm. Latéralement I’excavation est limitée par le petit ligament sacro- sciatique.Le sacrum présente une coneavité antéro-inférieure dont la corde (promonto- sacrée) mesure en moyenne I lem. Les parois antérieure et postérieure sont en général (rés Iggerement divergentes. Les épines sciatiques sont au niveau d’un petit rétrécissement transversal généralement peu. accentué qui correspond au détroit moyen. b- Forme et orientation 11 s‘agit dun canal en forme de segment de tore. De forme régulitre, excavation accueille facilement une téte feetale. Lacomme disait que tout ce qui a franchi le détroit supérieur peut facilement y descendre et y tourner 8 l'aise, ¢- Mécanique obstétricale C’est I’espace dans lequel s’effectuent la descente et la rotation de la présentation. Deux grands axes le caractérisent: axe ombilico coceygien perpendiculaire au détroit supérieur et axe de dégagement du foetus, quasi horizontal, perpendiculaire au détroit inférieur (axe de dégagement du foetus) (annexe 2), Tl y a deux phases dans Ia descente, La premire compléte le mouvement d’engagement, la deuxitme commence celui du dégagement. d- Diamatres (Annexe 4) ~ le diam@tre mi-sacro-pubien ( 12. em) = le diamdtre bi-sciatique (10,8 em) e- Anomalies au niveau de I’excavation et conséquences obstétricales ~ Anomalie de la face antérieure du sacrum ( saerum atrophique, sacrum avec une courbure exagérée ou diminuée, existence d’un faux promontoire ($1-S2))- Anomalie de la forme des parois latérales ( parois « en entonnoir ») - Rétrécissements transversaux du détroit moyen ( DM) ( diamétre bi sciatique < 9,5 cm), qui sont souvent associés & des anomalies du DS, ou a des anomalies de courbure du sacrum, Les rétrécissements isolés du DM sont rares. Selon la symétrie ou non de ces anomalies Maccouchement par les voies naturelles est laborieux voire impossible : = Avec les bassins asymétriques, I’enclavement est fréquent au niveau des épines sciatiques. = Avec les hassins symétriques, In descente de la présentation dépend de ta courbure sacrée pour les bassins aplatis et du bi épineux pour les bassins transversalement rétrécis. Elle nécessite une hyperflexion et un asynclitisme de la t8te feetale. L’enclavement est possible et est souvent masqué par une bosse séro-sanguine. (2) 3-_Le détroit inférieur ( DI) (annexe 3) a- Limites 11 est constitué en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, en artidre par la pointe du coccyx et latéralement d’avant en arritre par Je bord inférieur des branches ischio- pubiennes limitant l'ogive pubienne et le bord inférieur de la tubérosité ischiatique. La limite latérale postérieure est fibreuse, elle est constituée des ligaments sacro-sciali b- Forme et orientation Son plan est oblique en bas et en avant ; il forme un angle de 11° sur l'horizontale quand la femme est debout et un angle presque vertical chez, la femme couchée, Son axe du promontoire & anus est presque horizontal chez la femme couchée, c- Mécanique obstétricale Crest par ce détroit que s"effectue le dégagement. Il comprend deux phases. La premidre est celle de l’achvement de la descente et de la rotation de la présentation, La seconde est celle de expulsion au cours de laquelle la présentation en pivotant autour du bord inférieur de la symphyse pubienne balaie la concavité sacrée pour se dégager.L’ampliation du périnée postérieur puis antérieur ainsi que ta rétropulsion de la pédale coceygienne sont nécessaires au dégagement, Dans les bassins symet a iambtres (Annexe 4) ledi metre sous-cocey-sous-pubien (8,5 cm) (avec la rétro pulsion du coceyx = 11,5 em) le sous-sacro-sous-pubien (11,5 em) le bi-ischiatique (11 em) latéralement [ogive pubienne avec un angle de 85 a 90° e- Anomalies au niveau du détroit inférieur et conséquences obstétricales ques le dégagement est ralenti ou empéché par : ‘Une courbure exagérée du sacrum qui diminue le diamatre de dégagement, Une rétro pulsion impossible du coccyx (post fracture): une soudure antérieure du coceyx due & une fracture peut géner le dégagement de la présentation. Un diamétre bi ischiatique inférieur 4 8 cm ‘Une ogive pubienne fermée qui abaisse le niveau A partir duquel la présentation peut pivoter autour de la symphyse La tonicité des parties molles influe également sur les phénoménes mécaniques de Faccouchement (orientation, dégagement). 4- Les différents morphotypes de bassin (2) CALDWELL et MOLOY ont décrit différents types de bassins, classés selon leur forme (annexe 5) : - Le bassin de type gynécoide (50% des cas) dont le détroit supérieur est plus large transversalement qu’en antéro- postérieur, l'excavation spacieuse, les échancrures et les arcades pubiennes larges. Il permet un accouchement par la voie basse.~ Le bassin de type androide ou triangulaire (25% des cas) dont l'are antérieur est fermé. Il présente un allongement du diam@tre promonto-rétro-pubien et une diminution du diamétre transverse médian). L’engagement est souvent impossible et grand nombre de ces bassins sont incompatibles avec un accouchement par les voies naturelles. ~ Le bassin de type platipelloide ou plat cont le diamétre antéro- postérieur est tres diminué par rapport aux transverses, 4 Parcade pubienne large et des échancrures sciatiques réduites. L’aplatissement antéro- postétieur favorise un engagement de la présentation en transverse. La rotation en occipito- pubien se fait souvent en partie basse de l’excavation. ~ Le bassin de type anthropoide ou ovale (25% des cas) dont le diamatre antéro- postérieur est supérieur au transverse. L'engagement se fait dans un diamétre antéro- postérieur. De plus Pogive pubienne fermée. 3- L'EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTETRICAL (3) L’examen clinique du bassin obstétrical permet d'apprécier ses mensurations et d’évaluer sa perméabilité au regard du volume foetal, Tl commence par une investigation clinique et paraclinique qui recherche des informations pouvant orienter vers le dépistage d = L'interrogatoire recherche : - Une petite taille ( Unique) 40.4% 38.3% 14.0% 6.4% ° 1 2 3 Pourcentage du nombre de réponses de justes sur 3 concernant le diamétre de Trillat Nous pouvons remarquer que pour 40% des sages-femmes trois de justes. . ily a une ou deux réponses sur22 ‘Réponses justes % Réponses erronées Repares du losange :sommer pli {fessier/ apophyse | epineuse Lf fossertes ccutanesffosses lombaives/eoceyx 33 sur 47 70,2 14 Diagonales mesurent : Lem pr horizontale! 10 em pr verticale ‘Srhauteur diminuée : bassin ‘plat bassin asymétvique 22 sur 47 % 29,8 33,2 39 sur 47 Bi. Bvalliation globale des Gonnaiseances sur fesange Pourcentage de I'état des connaissances des sages-femmes sur le Josange de Michaclis Les connaiss inces des sages-femmes sur le losange de Michaelis sont non valides & 55,3%.a 221. nombre do réponses ok surle nombre de questions sur losange (Num -> Unique) Pourcentage du nombre de réponses de justes sur 3 concernant le losange de Michaelis Nous pouvons remarquer que dans 44,7% des cas, la totalité des réponses sur le losange de Michaelis sont justes. Réponses justes [% ‘Réponses % jerronées_ | I mesure: ds/ | 24 sur 47 cay 23 sur 47 48,9 dmfdi_ Méthode Tarnier | 14 sut 47 29,8 33 sur 47 70,2 énoncée : vrai Haus. Méthode Tarnier [37 sur47 787 10 sur a7 23 et mesure bi- isch: vrai/ faux Méthode de [32 sur47 68,1 15 sur 47 319 Greenhill : yrai/faux24 31, évaluation globale connaissances du diamdtre bi ischiatique 97.9% | | 2.1% ‘conneissances valdes ‘connaissances non valdes Pourcentage de I’état des connaissances des sages-femmes sur le diamétre bi-ischia Les connaissances de sages-femmes sur le diametre bi-ischiatique sont non valides & 97,9%. 32R1. nombre de réponses ok sur le nombre de questions sur le diamétre (Num -> Unique) 46,8% 36.2% 10.6% 43% Pourcentage du nombre de réponses de justes sur 4 concernant le diamétre bi-ischiatique Nous pouvons remarquer que dans 46,8% des cas, il y a deux réponses sur quatre de justes,25 + Exploration des parties molles Réponses justes |% Réponses % erronées Enoncé 33 sur 47 70,2 | 14 sur 47 29,8 appréciation parties | lles Distance infa6 [40 sur 47 85,1 49 cm normale : owi/ non | 37. evaluation globale des connaissances sur parties molles | 61.7% 209% connaissances valides connaissances non valides: | parties molles Pourcentage de l'état des ies molles sont valides & ation des pa Les connaissances des sages-femmes sur I’appr 61,7%.28 ‘3BR1. nombre de réponses ok sur le nombre de questions posées sur part (Num -> Unique) 6.4% Pourcentage de réponses justes sur 2 concernant les parties molles 61.7% Nous pouvons remarquer que pour la majorité, soit 61,7% des cas, Ia totalité des réponses sur les parties molles sont justes, 111.2 Concernant la pelvimétrie interne © Le détroit supérieur Réponses justes % Réponses erronées ‘Modality pratgues position gynécofvessie Wide rect vide poingsfermés sous les LYesses |Ssur 47 10,6 42 sur 47 89,4 Elements recherches pour dude ds Dourvelet past symphyselexéte pectndale ignes Vnnominges! échancrures seiatiques/épines seiatiques/ sacrum pédale cocevgienne 14 sur47 29.8 33 sur 47 70,2 Explo ignes innominges plus des | 215 ant noma: it [30 sur47 63,8 7 36,2 J Sinus ssero-ilisques normalement insccessbles ‘Rayon are ant [bassin : 4/6/8em 28 sur 47 34 sur 47 59,6 723 19 sur 47 13 sur 47 40,4 272 uation globale connaissances sur DS 100.0% connaissances valides ‘connaissances non valides Pourcentage de I’état des c: wnces des ages-femmes sur le détroit supérieur Les connaissances des sages-femmes sur le détroit supérieur sont non valides dans la totalité | SORT. Nombre de réponse sok sure ne de questions posées pour DS (Num > Unique) 26.2% 62% 19,1% 5% 2 Pourcentage du nombre de réponses justes sur cing sur le détroit supérieur Mais nous pouvons noter que pour la majorité, soit 36,2% elles ont au moins deux réponses de justes sur quatre posées.Biginenisvochorshds pour étude dm bourreler post symplyse/eréte pectinéatel gues Innomindes! seiatiques/ épines seiatigques! sacrum’ pédale coceygienne Eclianerure seatique lange: 2 doigis/Adojgue moyen Réponses justes 18 sur 47 25 sur47 26 383 Réponses fausses 29 sur 47 22 sur 47 617 46.8 Mesure distanes entce Jes 2 épinessciatiques 38 sur 47 sur 47 19,1 Enoneé ur appréciation courbure socrum : vrai/fan Rectum vide pour ialiser examen cuifnon 43 sur 47 28 sur 47 4 sur 47 19 sur 47 BS 404 Promonioire aie 44 sur 47 3 sur 47 64 64. évaluation globale connaissances sur DM 54% connaissances valdes ‘connaissances non valides, 93.6% Pourcentage de |’état des connaissances des sages-femmes sur le détroit moyen Les connaissances des sages-femmes sur le détroit moyen sont non valides dans la grande majorité c’est-a-dire dans 93,6%des cas.29 SRI. nombre de réponses Ok Sur Te nombre de questions posées sur DM (Num > Unique) 511% 170% 100% 1.0% 06 mor “9 2 3 a 5 6 Pourcentage du nombre de sponses de justes sur 6 concemmant Je déizoit moyen Nous remarquons que pour la moitié (51,1%), il y a cing bonnes réponses sur six de posées. © Le détroit inférieur Réponses justes Réponses erronées Bigiments recherehés pour étude di bourrelet post symphyse/ crete pectinéale/ lignes innominées! échancrures sciatiques/ épines sciatiques! sacrum’ pédale coceygienne 18 sur 47 38,3 29 sur 47 617 ‘Angle de Parcade pubienne : vrai/ faux 22 sur 47 478 24 sur 47 52,2) Fiabilité mesure iam’tre cocey- sous-pubien ouidnon 31 sur47 66 16 sur 47, 3473. évaluation globale connaissances sur DI 87.2% ‘connaissances valides ‘connaissances non valides Pourcentage sur I’état des connaissances des say femmes concermant le détroit inférieur Les connaissances de s cas, 38.3% 36.2% 12.8% ARI, nbre de réponses ok sure nbré de questions posées sur DI (Num > Unique) ‘ages-femmes sur le détroit inférieur sont non valides dans 87,2% des 12.0% Pourcentage du nombre de réponses de justes sur 3 concernant le détroit inférieur Nous pouvons noter que dans ta globalité, les sag juste (36,2%) ou deux réponse sur trois de justes (38,3%). femmes ont soit une réponse sur trois deQUATRIEME PARTIE : ANALYSE ET DISCUSSIONst QUATRIEME PARTIE : ANALYSE ET DISCUSSION I. CARACTERISTIQUES DE LA RECH 1.1 Les points faibles CHE Les questionnaires distribuées aux sages-femmes de consultation ont bien été récupérés mais n’ont pas été remplis. Ceux distribués 4 ensemble des gynécologues-obstétriciens n’ont pu tre recueillis. Il est possible que cette étude ait été mal pergue. Un échange direct & ce sujet avec les personnes concernées aurait peut étre amélioré la compréher ion des objectifs de cette étude, . Cet La population étudiée ne représente que 78 % de la population des sages-femm« « échantillon » biaisé (& cause du refus) n'est peut étre pas représentatif de lensemble des SF. 1.2. Les points forts Les questionnaires étaient en général correctement remplis par des SF qui semblent étre intéressées par la démarche I. _Vérification de Phypothése TL.1_Peu_de_sages-femmes_ont_des connaissances _suffisantes sur Mexamen clinique du bassin Dans notre étude, il y a en tout quatorze questions pour les items évaluant les connaissances sur le détroit supérieur, le détroit moyen ef le détroit inférieur Notre hypothése se trouve infirmée car aucune sage-femme n'a répondu correctement 2 toutes les questions se rapportant aux items concernant la pelvimétrie interne. Ce résultat est du uniquement au fait qu’il n’y a pas de sage-femme ayant 5 réponses justes aux 5 questions concernant le DS. Cependant nous avions un niveau dexigence assez élevé dans notre étude.2 Si l'on considere les réponses se rapportant au DS, 21 sages-femmes ont au moins 3 réponses justes sur les cing questions posées, soit 44%, Si ’on considre les réponses sur ensemble des items se rapportant au DS, DM et DI, 13 sages-femmes ont au moins 10 réponses justes sur les quatorze posées. Le pourcentage reste tout de méme faible. 85,1% des sages-femmes ne pratiquent pas l'examen du bassin. Chez les 7 sages- femmes qui le pratiquent (14,9%), 1a plupart ont des connaissances insuffisantes : ~ une seule sage-femmme valide les modalités de la pratique, ~ une seule sage-femme valide les connaissances sur le DM, ~ aucune ne valide les connaissances sur le DI, ~ une seule a au moins 8 réponses justes sur les quatorze items concernant le DS, DMet DI. Sur les 15 sages-femmes travaillant au bloc de naissance, seulement 3 pratiquent cet examen. Le pourcentage des sages-femmes ayant des connaissinces justes moyennes reste faible, Le pourcentage de sages-femmes qui pratique l’examen est dérisoire (15%). 11.2 Oi se situent les besoins ? Notre étude nous a fait remarquer que le manque de connaissance des sages-femmes est général et concerne aussi bien la procédure de réalisation de Pexamen que la pelvimé interne et exter, Chez les 11 sages-femmes qui ont en au plus, une réponse juste aux 5 questions concernant le Ds: ~ 3 sont au bloc de naissance, ~ la majorité a obtenu son diplome entre 1985 et 1995, = aucune n’a validé les connaissances sur le DM mais 5 ont donné 5 réponses justes sur les 6 questions, = aucune n’a validé les connaissances sur le DI et 6 n’avaient qu’une seule réponse juste pour les 3 questions, ~ une seule sage-femme pratique l’examen du bassin,33 it le DS, - 5 sages-femmes ont répondu correctement a la moitié des questions concer Je DMet le DI. Apparemment les connaissances manquent de solidité & tous les niveau. Les besoins concernent : = tous les sectours activité intéressés par la pratique de examen du bassin, ~ les sages- femmes qui ont entre 15 et 25 ans d’ancienneté, - ensemble des connaissances liées a la pratique de 'examen. D’un point de vue général, exploration du DM est I’item le mieux maitrisé : ~ 17 sages-femmes sur les 21 qui ont au moins 3 réponses justes sur le DS ont au moins 4 réponses justes sur les 6 questions concernant le DM, ~ les 13 sages-femmes ayant aur moins 10 réponses justes sur les 14 items DS, DM et DI ont au moins 5 réponses justes sur le DM. Il. PROPOSITIONS ILL.1_ Reprise de Phabitude de la pratique Le manque d’implication en ce qui concerne la pratique de l'examen pourrait étre lié au défaut des connaissances qui s'est installé au fur et A mesure que la pratique a été abandonnée, A l'HME de Limoges trés peu d’obstétriciens et de sages-femmes la réalisent. S'ils Veffectuent, ils ne la consignent pas dans les dossiers dune part et ils n’échangent pas & ce sujet d’autre part. Il faudrait encourager la pratique, échanger et effectuer des transmissions sur examen du bassin et réintroduire cet élément pronostic dans les réflexions des professionnels, el Des planches, des mémos d’acc8s visuel aisé, pourraient rappeler les bases de la pratique et les références théoriques. La pratique de examen pourrait étre inscrite dans les projets de formation continue.IIL.2 Favoriser Vapprentissage Le cercle vici salle rapidement lorsqu’il_ y a peu de comportements modéles pour les apprenants. Sur les 21 sages-femmes maitrisant les connaissances sur le DS, la majorité a principalement moins de 25 ans (7) ou plus de 35 ans (8). Elles sont 9 & avoir un dipléme relativement récent ( postéricur 2005). Il faudrait donc s’appuyer sur ’expérience des plus anciennes diplomées et sur Ia «frafcheur» des connaissances des nouvelles diplémées pour favoriser Vapprentissage des étudiants. Lors de leur encadrement les sages-fermmes pourraient encourager la formulation de comptes rendus de l’examen du bassin,CONCLUSIONCONCLUSION Notre étude réalisée auprés des sages-femmes de I’ HME de Limoges, nous a permis de mettre en évidence un manque de connaissances de ces dernitres sur lexamen ique du bass qui pourrait étre la cause de l’abandon de cette pratique. Susciter l'intérét des professionnels pour cet examen améli rerait le niveau de connaissances et permettrait le développement d’une prise en charge cohérente et rigoureuse de V’accouchement.REFERENCESRéférences bibliographiques (1) CD rom GUIGUOZ, lanatomie fonctionelle du bassin. 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Disponible sur http://www cnsf.asso.frANNEXESANNEXE 1 FIG. 7, Massin osseue femnnta + diamtrs du dirt supriqar (ue antirc-npéiour) (aris Paraben) ties 3, dame transverse 5 dint sacr-copioidion —&, os cel i anu & diamaire oblige malian 9. lige terminal du pbs 4. diamdie ansverse médlan 7. arculation sacro-igue 10. mnplyseprubinne Plans et axes du bassin Figure plans et axes 1 = plan du doit supérieur 2 plan cr dtrait mayen 1s plan da sve nrour 1 axe du dot spe sxe dy deo nicoFigure 10: Foxe de excavation es figueé par une ligne brie Figure 11: fave de Fexcavation est figuré par une ligne coutbe La perpenciculaire au détroit supéricur abaissée par ombilic coupe le coccyx a sa pointe. Par contre, laANNEXES 3 Orifice inférieur = DI : enavant + ji Axe:du promontoire 4 ’anus : 11°/horizontale chez femme jdebout Presque horizontal chez femme | couchée | vertical en décubitus dorsal.ANNEXE 4 Faccouchement par voie basse es conditionné par Ta) forme et les dimensions du bassin maternel Les valeuss moyennes des différents cliamatres clu bassin matemel sont les suivantes | Détvoit supérieur promonto-rétro-pubien (PRP}105 mm ' 2 transverse médian (TM)...125 mm. 3 transverse maximun 135 mm 4 obliques Get D 120 mm sacro-cotyloidiens Get D..90 mm. Excavation et détroit moyen 6 promoniosus publen 110mm 7 asacro;pbien 120mm transverse bi coy 120 mm 1 bisciatque 100 min 12 conde sacrée 95 mn 13 Miche sate 27 mm Détroit inférieur 8 sous-s3e0 005-publen au T15 mm 9 sous-cocqys0us-pubien ....85 mm 10 biischiatique 10 mmANNEXE 5 Formes de bassin aplatissement,ANNEXE 6 ‘a1, a2, Topographie des détroits supérieur (Ds), ‘moyen (Dm), inéreur (Di Plan postérieur b, Stude du detroit supérieur; mensuration du dia miétre antéro-postérieur. Re ©. Exploration du sacrum. La zone hachut 4. Examon du dét ormalement inaccessible au dolgt. Que [a limite de co it supérieur. Le ligne alee indl- "on peut percevotr.ANNEXE 7 ih antérieur {Exploration de Wars symphysaire. re bi-iechistique,ANNEXE 8: EN-TETE QUESTIONNAIRE Je suis une étudiante sage-femme et mon mémoire porte sur l'examen clinique du bassin obstétrical L'étude que je réalise se fait sous la forme d'une évaluation de la pratique professionnelle : c’est un questionnaire auquel vous devrez. répondre en entourant vos bonnes réponses. Cela | restera bien stir anonyme, Votre participation m’est indispensable pour la réalisation de mon mémoire. Merci d’avance, Valérie LauruolANNEXE 9: QUESTIONNAIRE La pelvimeétrie externe 1) Le diamétre pré- pubien de Trillat : a) Se mesure sur une patiente en position : Debout Assise Allongée b) La mesure considérée comme normale est de : 11a 120m 12a 13cm 14215 em ©) Le triangle pré- pubien est normalement isocdle : Oui Non 2) Le losange de MICHAELIS : a) Selon vous quels sont ses repdres - le sommet du pli fessier - l'apophiyse épineuse de L5 - les fossettes cutanées en regard des épines iliaques postéro supérieures ~ les fosses lombaires - le coceyx b) Les diagonales de ce losange : - mesurent [1 em pour ’horizontale: Oui Non = mesurent 10 em pour la verticale Oui Non ©) Si la hauteur est diminuée, on considére que le bassin est : Aplati Asymétrique 3) Le diamétre bi- ischiatique a) I donne une appréciation des mesures du détroit ~ supérieur = moyen = inférieur b) Dans la méthode de TARNIER, le ruban métrique qui permet de mesurer le bi- ischiatique est maintenu par les deux pouces appliqués sur la face externe des ischions Vrai Faux©) Dans la méthode de TARNIBR, la mesure du diamdtre distance séparant les deux pouces augmentée de 3 cm : ischiatique correspond & la Vrai Faux d) La méthode de GREENHILL consiste & placer fe poing serré au contact du périnée. Si introduction de ce dernier entre les deux tubérosités ischialiques est impossible la mesure est considérée comme normale : Vrai Faux 4) Exploration des parties molles : a) L’appréciation des parties molles se fait par la mesure de la distance ano- pubienne : Vrai Faux. b) Une distance inférieure & 6 cm est normak Oui Non 5) La pelvimétrie interne 5-1) Le détvoit supérieur a) Quelles sont les modalités pratiques de la pelvimétrie interne selon vous ? ~ patiente en position gynécologique - vessie vide - rectum vide - poings fermés sous les fesses b) Quels sont les éléments recherchés pour I’étude du détroit supérieur : - le bourrelet postérieur de la symphyse - la créte pectinéale ~ les 2/3 antérieurs de la ligne innominée - les échancrures sciatiques - les épines sciatiques fe sacrum, - la pédale coccygienne ¢) L'exploration des lignes innominées sur plus des 2/3 antérieurs est considérée comme normale : Oui Non 4) Les sinus sacto- iliaques sont normalement inaccessibles : Oui Non©) Dans un bassin normal, arc antérieur de Ia symphyse a A peu prds la forme d'un are de cercle de rayon : dem 6om 8em 5-2) Le détroit moyen 8) Quels sont les éléments recherchés pour étude du détroit moyen ~ Ie bourvelet postérieur de la symphyse - laciéte pectingale = les 2/3 antérieurs de Ia ligne innominée - les échancrures sciatiques - les épines sciatiques ~ Ie sacrum lu pédale coceygienne b) L'échancrure sciatique est dite large quand elle peut admettre 2 doigts 3 doigts ©) La distance entre les deux épines sciatiques ne peut se mesurer, le doigt ne fait que recherchet Ja saillie des épines sciatiques Oui Non 4d) Lors de I'appréciation de la courbure du sacrum, les doigts sont dirigés en ditection de a derniére vertébre sacrée et du coccyx et remontent vers le promontoire : Vrai Faux e) Fautil nécessairement que le rectum soit vide pour réaliser cet examen : Oui Non f) Normalement le promontoire est atteint : Oui Non 5-3) Le détroit inférieur : a) Quels sont les éléments recherchés pour |’étude du détroit inférieur : - le bourrelet postérieur de la symphyse - la créte pectinéale - les 2/3 antérieurs de 1a ligne innominée - les échancrures sciatiques ~ les épines sciatiques - Je sacrum - la pédale coccygienneb) L’arcade pubienne fait un angle de 85.4 80°: Vrai Faux ©) La mesure du diamétre coccy-sous-pubien est fiable : Oui Non 6) Pratiquez. vous cet examen Oui Non 1) Quel dige aver, vous 8) En quelle année avez vous été formé(e) ? 9) Dans quel secteur travaillez vous & "HME ? 10) Vous ates : Sage- femme Gynécologue- obstétricienLAURUOL Valérie ‘Titre du mémoire : Evaluation des connaissances sur I’examen clinique du bassin obstétrical 34 pages Mémoire de fin d’études — Ecole de sages-femmes de Limoges- 2011 Résumé : A Vhopital mare - enfant de Limoges, l’examen clinique du bassin obstétrical n'est pas réalisé systématiquement lors de la consultation du 8" mois ou lors de I'admission au bloc daccouchement. La Haute Autorité de Santé recommande de le pratiquer, mais son compte rendu n’apparait pas dans les dossiers. Pourtant cet examen fait partie intégrante des compétences des sages-fermmes. Ce mémoire évalue done les connaissances des sages-femmes de I’HME sur cette pratique. Mots clés : Connaissances des sages-femmes — pratique de l’examen — intérét- apprentissage.