Traumatismes abdominaux

Dr: M.CHADLI

OBJECTIF
 Savoir faire le diagnostic du traumatisme abdominal dans ces diverses formes.
 Connaitre les mécanismes lésionnels du traumatisme abdominal dans ces différents aspects.
 Connaitre la prise en charge pré-hospitalière et hospitalière du traumatisme abdominal.

I. DEFINITION-GENERALITES (A)
 Le traumatisme abdominal se définit comme un traumatisme intéressant la région comprise entre
le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas, quel que soit le point d’impact.
 Celui-ci peut être direct, par traumatisme pénétrant alors associé à une effraction du péritoine, ou
indirect, par choc ou onde de choc.
 Les traumatismes abdominaux concernent 20 à 30 % des lésions observées en traumatologie.
 Mortalité élevée, de l’ordre de 10 % (lésions associées chez les patients polytraumatisés),
L’existence d’un choc hémorragique augmente fortement la mortalité qui peut alors dépasser les
40 %.
 En extrême urgence, c’est la présence d’un hémopéritoine, reconnu en échographie, qui signe la
présence de lésions abdominales et impose une laparotomie en urgence.
 Il est probable qu’une prise en charge chirurgicale « écourtée » type damage control doit être
appliquée chez ces patients.
 En l’absence de choc hémorragique, le scanner abdominal injecté permet de réaliser un bilan
lésionnel exhaustif.
 Les traumatismes abdominaux peuvent être séparés en deux cadres nosologiques distincts : les
traumatismes fermés et les traumatismes pénétrants.

II. RAPPEL ANATOMIQUE (A)

 La cavité abdominale est limitée en haut par le diaphragme, en bas par le pelvis et les os du
bassin, en avant par les derniers arcs costaux et les muscles abdominaux, en arrière par le rachis
dorso-lombo-sacré et le bassin, et latéralement de haut en bas par les derniers arcs costaux, les
muscles abdominaux et dorsolombaires et les crêtes iliaques.
 Les organes pleins (foie, rate, pancréas, reins) bénéficient d’une protection relative et partielle de
la cage thoracique.
 -Les organes contenus dans le tiers inférieur de l’abdomen (vessie, sigmoïde, rectum, utérus)
bénéficient d’une protection relative par les os du bassin.
 Le tiers moyen de l’abdomen est le moins protégé (protection musculaire et non osseuse). Il
contient les anses grêles en avant et les gros axes vasculaires en arrière.
 Le rétropéritoine est une sous-région de l’abdomen. Il est limité en haut par le diaphragme, en bas
par les os du bassin, en avant par le péritoine pariétal postérieur et en arrière par le rachis dorso-
lombo-sacré.
 Le rétropéritoine contient l’aorte abdominale, la veine cave inférieure, la plus grande partie du
duodénum, le pancréas, les reins, les uretères . Les lésions de ces organes peuvent être difficiles à
détecter à l’examen physique parce qu’ils sont loin de la paroi abdominale.

III. TRAUMATISMES FERMÉS

A-Mécanismes lésionnels:
 Les causes principales des traumatismes abdominaux graves sont les accidents de la circulation
(75 à 80 %) suivis par les chutes de grande hauteur (10 %).
 les accidents sportifs, les accidents du travail, les tentatives d’autolyse, les catastrophes
naturelles et les attentats.
 Mécanismes:
o Traumatisme direct,
o Décélération brutale,
o Blast.
a- Choc direct:
 Provoquent une contusion des organes en regard de la zone de percussion ou des lésions de
contrecoup pour les organes plus à distance.
 Les chocs antéropostérieurs ou latéraux sont responsables de contusion des organes pleins (foie,
rate, rein, pancréas) et plus rarement des organes creux, plus compliants.
 Les chocs obliques peuvent entraîner un arrachement des organes pédiculés (foie, rate, rein,
intestin grêle).
 Les compressions violentes peuvent entraîner des lésions intra-abdominales hémorragiques par
lésion tissulaire délabrante ou par lésion des gros axes vasculaires
 L’existence de lésions intra- et rétro péritonéales simultanées est fréquente en cas de choc
antéropostérieur (20 %).
b-La décélération :
 Entraîne un déplacement inertiel intra-abdominal asynchrone d’autant plus important que les
organes sont pleins, lourds et pédiculés.
 Ces mouvements provoquent des ondes de cisaillement qui peuvent entraîner une traction sur les
pédicules jusqu’à la rupture.
 Les ondes d’étirement agissent à distance en étirant la paroi des organes creux, provoquant des
suffusions pariétales à l’origine de perforations secondaires.
c-Les lésions primaires causées par une explosion ( BLAST ) correspondent aux lésions
causées par l’onde de choc.
 Qui naît d’un pic de pression provoqué par la libération d’une grande quantité d’énergie et la
production d’un grand volume de gaz en un temps extrêmement bref.
 Elles touchent surtout les organes à contenu gazeux par un mécanisme de surpression pouvant
provoquer des perforations.
 Les lésions secondaires (projections d’objets divers) ou tertiaires (projection de la victime ou
effondrement de structures adjacentes)
 Etude rétrospective; 154 patients victimes de blast; (47,8 %) avaient des lésions digestives
(l’intestin grêle); autres : la rate (22,7 %), le foie (19,5 %) et les reins (6,5 %).

B-Diagnostic:

a-Anamnèse et examen clinique:

 la victime est consciente : préciser le contexte et le mécanisme de l’accident (ceinture, airbag,
lieu d’impact, type de sol pour la chute, objet contondant, signes de blast, etc.)
 la victime est inconsciente :préciser le mécanisme lésionnel, la présence d’hématome pariétal ou
de plaie abdominale, l’état hémodynamique et l’examen abdominal.
b-L ’examen abdominal:
 L’inspection recherche une ecchymose, témoin d’un impact abdominal. La constatation d’une
ecchymose sur le trajet de la ceinture de sécurité multiplie par huit la probabilité de lésion intra-
abdominale et surtout intestinale.
 Douleur abdominale avec défense ou contracture est d’une spécificité limitée.
 La percussion recherche alors une matité des flancs ou une disparition de la matité pré
hépatique.
 L’existence d’un traumatisme thoracique avec des fractures de côtes basses doit faire rechercher
une lésion hépatique ou splénique.
L’examen clinique:
 Les patients atteints de fractures fémorales complexes ont une plus grande incidence de lésions
intestinales.
 L’examen clinique est difficile si le patient présente des lésions associées graves (traumatisme
crânien , thoracique ou des troubles de conscience par intoxication (alcoolique, médicamenteuse,
toxique, fumées, etc.).
 La mobilisation du bassin recherche une instabilité (horizontale ou verticale) potentiellement à
l’origine d’un saignement rétro péritonéal (contention pelvienne par ceinture ou drapage).
L’examen du périnée et les touchers pelviens:
 Recherche de douleur ou de protrusion osseuse lors de l’examen hospitalier.
  Urétrorragie associée à un globe doit faire suspecter une atteinte urétrale et contre indiquer en
première intention un sondage urétral.
 Fracture du bassin s’associe dans 5 % des cas à une rupture de l’urètre membraneux chez
l’homme.

C-Imagerie:

C1- Téléthorax:
 Présence d’un pneumothorax ou d’un hémothorax compressif à drainer en urgence.
 Elargissement du médiastin faisant suspecter une dissection aortique.
 Positionnement de la sonde d’intubation, et contusion pulmonaire expliquant une désaturation.
C2-Radiographie du bassin: en cas de choc hémorragique (rétrohémopéritoine) ou suspicion de
fracture de bassin.
C3-Échographie abdominale (FAST écho):
 L’échographie abdominale de type FAST ( focus assessment with sonography for trauma ) est
initialement décrite pour répondre à une question : « hémopéritoine ? Oui/Non ».
 Sensibilité de 62 à 89 % et une spécificité voisine de 95 à 98 %.
 En dehors de l’abdomen, l’échographie est de plus en plus utilisée pour compléter l’examen
clinique et rechercher un hémothorax, un pneumothorax, un épanchement péricardique.
 Au niveau abdominal, la seule question pertinente pour la FAST est : « y a-t-il un épanchement
intrapéritonéal ? ».
C4-Tomodensitométrie (TDM):
 Le scanner permet une étude précise et exhaustive des épanchements et des lésions des organes
pleins ou creux intra- et rétro péritonéaux, il est bien admis que ses performances sont
supérieures pour les lésions d’organes pleins.
d- Ponction lavage péritonéale(PLP)
 La PLP constitue encore un moyen diagnostique très utilisé dans certains pays et notamment aux
États-Unis, avec une sensibilité de l’ordre de 95 % et une spécificité de 99 % pour le diagnostic
des hémopéritoines.
 Cependant, les performances quasi équivalentes et l’innocuité de la FAST échographie ont
relégué la PLP au deuxième plan.
C- Stratégie thérapeutique
 -La Société française de médecine d’urgence (SFMU) a proposé une classification en trois
catégories de la gravité clinique des blessés Elle repose sur la sévérité de l’atteinte
hémodynamique (Tableau 1

Stratégie thérapeutique
Arbre décisionnel. Prise en charge des traumatismes abdominaux en fonction de l’état hémodynamique.

IV. TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS

A-Généralités:
 Avec l’augmentation de la violence urbaine, on a observé une nette augmentation de l’incidence
des traumatismes pénétrants, notamment abdominaux.
 En France, ils ne représentent que 10 à 15 % des traumatismes abdominaux alors qu’aux États-
Unis, ils constituent 40 % des traumatismes abdominaux dont plus de 50 % sont dus à des plaies
par balle.
 Les organes les plus souvent atteints sont l’intestin grêle (50 %), le colon (30 %) et le foie ( 15 %)
 Plaie thoracique concomitante à la plaie abdominale dans quasiment la moitié des cas.
 Lésions vasculaires existent dans 5 % des plaies par arme blanche, mais peuvent atteindre 25 %
en cas de plaies par arme à feu
 La mortalité résultante de ces traumatismes vasculaires reste de l’ordre de 50 %.
B. Mécanismes lésionnels
 Il convient de dissocier les plaies par arme blanche et les plaies par arme à feu dont les
mécanismes lésionnels et la gravité sont très différents.
 Plaies causées par une arme blanche dépendent de la taille de la lame (longueur et largeur) et du
trajet de celle-ci.
 Les lésions sous-jacentes peuvent être suspectées en fonction de ces éléments.
 Plaies par arme à feu dépendent de l’énergie cinétique de la balle, du type de munitions (taille,
composition, capacité à se fragmenter);
 Elles dépendent du trajet (point d’entrée et l’éventuel point de sortie) et du type de tissus
rencontrés (ricochets, fragments osseux secondaires, etc.).
 Les munitions à haute vélocité pouvant créer une explosion interne seront responsables de
lésions secondaires dites de cavitation (à distance du trajet primaire).
 L’incidence des lésions viscérales est plus importante en cas de plaies par arme à feu (70 %) que
lors de plaies par arme blanche (30 à 60 %)
 La mortalité associée aux plaies par arme à feu est également significativement plus importante
que celle observée en cas de traumatismes par arme blanche (12 à 18 % vs 1 à 2 %)

C. Prise en charge
C1-Anamnèse et examen clinique:
 La prise en charge de patients victimes d’un traumatisme pénétrant abdominal doit être la plus
courte possible.
  L’orientation de ces patients vers des centres de traumatologie de référence, Cependant, en cas
de grande instabilité hémodynamique, l’évacuation vers le centre hospitalier le plus proche
 L’anamnèse précise les caractéristiques de l’objet pénétrant:
o Le type d’arme (longueur de lame, calibre, type de munitions, etc.)
o le nombre de coups reçus, le nombre de coups entendus
o la distance et la position de l’assaillant par rapport au patient
C2-Examen clinique:
 L’examen clinique recherche les signes de choc hémorragique ou d’irritation péritonéale qui
orientent vers la nécessité d’une laparotomie en urgence.
 L’inspection repère le nombre de plaies ou de trous de balle, les points d’entrée et points de
sortie, la profondeur, l’existence d’une éviscération.
 La palpation est à la recherche des signes de péritonisme (contracture, irritation) et d’emphysème
sous-cutané.
 L’examen cardiopulmonaire ne doit pas être négligé compte tenu de l’association fréquente des
lésions abdominales et thoraciques
C3-Imagerie:
 La place des examens d’imagerie en cas de traumatisme pénétrant ne se conçoit que pour des
patients à hémodynamique stable et sans signe clinique de péritonisme.
 Téléthorax: recherche épanchement liquidien ou gazeux intra thoracique(traumatismes des
régions abdominales hautes et les traumatismes balistiques).
 L’apport de l’échographie abdominale dans les traumatismes pénétrants est moins évident que
pour les traumatismes fermés.
 En cas de traumatisme ouvert, une TDM thoracoabdominale semble donc indispensable chez les
patients stables pouvant éventuellement bénéficier d’un traitement conservateur.
C4. Stratégie de prise en charge pré-hospitalière
 Le choc hémorragique est le facteur pronostic principal des plaies pénétrantes de l’abdomen.
 L’objectif est d’obtenir une hémostase dans les délais les plus brefs possibles.
 Ni le remplissage, ni les catécholamines ne permettront de réaliser l’hémostase nécessaire au
contrôle de l’hémorragie.
 Les objectifs de pression artérielle systolique sont de l’ordre de 80 à 90 mm Hg et le remplissage
initial doit être limité pour éviter la majoration du saignement et la dilution des facteurs de
coagulation.
C5. Stratégie de prise en charge hospitalière

Arbre décisionnel. Prise en charge d’un traumatisme abdominal pénétrant en l’absence d’instabilité hémodynamique. TDM :
tomodensitométrie.
C6. Antibiothérapie
 L’antibiothérapie au cours des traumatismes pénétrants devra cibler les entérobactéries et tenir
compte de la présence ou de l’absence d’une perforation digestive (classification d’Altemeier).
 En cas de chirurgie dans les 12 heures du traumatisme et de la plaie du tube digestif, une
antibiothérapie de 24 heures est suffisante
Classification d’ALTEMEIER

V. TRAUMATISMES SPÉCIFIQUES
A-TRAUMATISMES HÉPATIQUES:
A1-Généralités:
 le foie est le premier ou le second organe abdominal à être atteint lors des traumatismes
abdominaux fermés,
 Le foie droit, le plus lourd, est le plus fréquemment lésé lors des traumatismes par décélération,
en particulier le secteur postérieur.
 Les atteintes par écrasement sont volontiers plus centrales avec des lésions des segments IV, V et
VIII.
 La mortalité des traumatismes hépatiques est de l’ordre de 4 % dans les lésions de grade 3
jusqu’à 12,5 % dans les grades 5 . Les lésions de la veine cave et des veines sus-hépatiques ont
une mortalité de 60 à 100 % selon les séries.
A2. Classification des lésions hépatiques selon l’American Association for the Surgery
of Trauma (Classification de Moore).
A3. Stratégie thérapeutique
 Le développement du traitement radiologique du traumatisme hépatique combinant
surveillance scanographique et artérioembolisation. (taux de succès rapportés sont de 80 à
100 %).
 En cas de chirurgie, les modalités du traitement chirurgical en urgence sont guidées par les
principes de la chirurgie de damage control .
 La laparotomie écourtée permet de privilégier une intervention rapide avec hémostase par
packing et évitant toute résection.
 Ceci permet d’arrêter le saignement dans 80 % des cas et peut être complété par une artério-
embolisation.
Stratégie thérapeutique
 En effet, passée la phase du choc hémorragique, survient la phase des complications biliaires
et septiques d’autant plus fréquentes que le traumatisme hépatique est sévère.
 Passée la phase initiale, il faut être extrêmement attentif à la survenue de ces complications qui
justifient une laparotomie en urgence.
 La chirurgie consiste à un lavage et un drainage de la fistule biliaire.
 La combinaison avec des techniques endoscopiques de drainage biliaire par sphinctérotomie et/
ou par drainage biliaire externe permet le traitement définitif le plus souvent.
B. TRAUMATISMES SPLÉNIQUES
B1- Généralités
 La rate est classiquement l’organe abdominal le plus fréquemment lésé en cas de traumatisme
abdominal fermé.
 La classification la plus utilisée est celle de l’American Association for the Surgery of Trauma ou
classification de Moore .
 Marmery et al. ont proposé de rajouter à cette classification anatomique l’existence de lésions
vasculaires (extravasation de produit de contraste, faux anévrisme) qui constituent des
facteurs d’échec du traitement conservateur.
 L’instabilité hémodynamique et les lésions de grade 5 sont des indications à la laparotomie pour
splénectomie
B2- Les conditions d’un traitement conservateur :
 Patient stable hémodynamiquement sans suspicion de péritonite par perforation d’organe creux ;
 Lésion splénique isolée ;
 Possibilité de bilan initial par scanner avec un opérateur entraîné ;
 Lésions spléniques de grades 1, 2 ou 3 au scanner ;
 Indication de traitement conservateur posée par un chirurgien viscéral pouvant à tout moment
décider et réaliser sans délai une laparotomie ;
 Possibilité de surveiller le patient en réanimation avec une équipe médicale rôdée à la
traumatologie

Arbre décisionnel. Prise en charge d’un traumatisme splénique isolé.

B3- Classification des lésions spléniques selon l’American Association for the Surgery
of Trauma (Classification de Moore).
B4- Stratégie thérapeutique
 Le succès du traitement conservateur est variable selon les études, allant de 60 à 98 %.
 Selon la littérature, Les critères prédictifs de réussite du traitement conservateur :
 Pression artérielle et un hématocrite conservés,
 Lésions de gravité moyenne ou faible avec un Injury Severity Score (ISS) bas, un score de Glasgow
élevé, un grade lésionnel splénique au scanner inférieur ou égal à 3 et un hémopéritoine de faible
abondance.
 A contrario, les facteurs d’échec du traitement conservateur:
 Présence d’extravasation de produit de contraste ou l’existence d’un faux anévrisme splénique,
les lésions de grade 3 avec hémopéritoine abondant et de grade 4 et la présence d’un
traumatisme crânien.
Stratégie thérapeutique
 Actuellement, l’artériographie splénique avec embolisation de l’artère splénique pourrait
compléter cette prise en charge conservatrice.
L’embolisation est un traitement d’appoint qui pourrait permettre d’élargir les indications du
traitement non chirurgical et d’augmenter le taux de réussite de non-intervention.
 Par ailleurs, l’artérioembolisation splénique est associée à des complications : échec du contrôle
vasculaire (11 %), abcès spléniques (4 %).
 Il est recommandé de vacciner les patients splénectomisés contre le pneumocoque et Hemophilus
influenzae et antibioprophylaxie pendant une durée de deux ans.
 Surveillance d’une contusion splénique non opérée est d’environ 15 jours.
C. TRAUMATISMES PANCRÉATICODUODÉNAUX
C1- Généralités:
 Les traumatismes pancréatiques sont relativement rares et concernent environ 12 % des lésions
observées en cas de traumatisme abdominal.
 Le diagnostic de traumatisme pancréatique peut s’avérer difficile. L’augmentation du taux sérique
des enzymes pancréatiques (lipase et amylase) est fréquente.
 La TDM permet le diagnostic des lésions duodéno-pancréatiques (sensibilités 50 à 76% des cas).
C2- Modalités thérapeutiques
 La prise en charge de ces traumatismes a également évolué vers un traitement conservateur plus
fréquent.
 Dans une série comportant 230 traumatismes pancréaticoduodénaux, 40 % de ces lésions,
(lésions de grade 1 ou 2), ont reçu un traitement conservateur.
 60% des patients ont été opérés. Un quart d’entre eux a développé des complications et 15 %
sont décédés.
 L’existence d’une rupture canalaire avec fistule pancréatique justifie d’un drainage chirurgical et
parfois d’une résection (pancréatique gauche) .
 Un traumatisme sévère de la tête du pancréas peut justifier une duodénopancréatectomie
céphalique, geste cependant grevé d’une mortalité élevée.
CONCLUSION
 La gravité immédiate des traumatismes abdominaux est liée à l’existence d’un choc
hémorragique.
 Pour les patients stables, l’imagerie (FAST, scanners multi barrettes ou artériographie) a une place
diagnostique centrale dans leur prise en charge.
 Les attitudes thérapeutiques sont de plus en plus conservatrices, du fait de la fiabilité des
examens scanographiques et des potentialités thérapeutiques de l’artérioembolisation.
 En cas de lésion abdominale hémorragique, l’urgence thérapeutique est l’hémostase. Elle peut
être chirurgicale ou endovasculaire (artériographie embolisation).